МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
17.01.2005 N 23
{ Наказ втратив чинність на підставі НаказуМіністерства охорони здоров'я
N 590 ( v0590282-20 ) від 28.02.2020 }
Про затвердження окремих протоколів наданнямедичної допомоги за спеціальністю "Урологія"
На виконання доручення Президента України від 06.03.2003
N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних
стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування (абзац
другий, стор. 1), доручення Прем'єр-міністра України від
12.03.2003 N 14494 (п. 2), з метою поліпшення якості надання
медичної допомоги населенню Н А К А З У Ю:
1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим:
1.1. з сечовими каменями при шистосоматозі (додається);
1.2. на туберкульоз нирки (додається);
1.3. на туберкульоз сечового міхура (додається);
1.4. на туберкульоз сечоводу (додається);
1.5. на туберкульоз чоловічих статевих органів (додається).
2. Українському інституту громадського здоров'я
(Пономаренко В.М.) організувати тиражування і розповсюдження
протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Урологія"
серед лікувально-профілактичних закладів.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської державних адміністрацій, Головного управління охорони
здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної
адміністрації організувати впровадження та забезпечувати
дотримання протоколів надання медичної допомоги в підпорядкованих
лікувально-профілактичних закладах.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра Загороднього В.В.
В. о. Міністра В.В.Загородній
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі
(більгарциозі)" N 22.0
Протокол підготовлений з метою забезпечення виконання
доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 (абзац
другий, стор. 1), щодо розробки клінічних протоколів.
1. Область застосування
"Протокол лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі
(більгарциозі)" призначений для застосування в системі охорони
здоров'я України.
2. Позначення та скорочення
У цьому протоколі використані наступні позначення та
скорочення: ОУ - оглядова урограма ЕУ - екскреторна урограма УЗД - ультразвукове дослідження РРГ - радіоізотопна ренографія
3. Загальні положення
"Протокол лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі
(більгарциозі)" розроблений для рішення наступних завдань: - установлення однакових вимог до порядку профілактики,
діагностики і лікування хворих із сечовими каменями при
шистосоматозі (більгарциозі); - уніфікації розробок базових програм обов'язкового медичного
страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із сечовими
каменями при шистосоматозі ( більгарциозі). - забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості мед.
допомоги, які пропонуються пацієнту в мед. закладах у рамках
державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної мед.
допомогою. Область поширення протоколу - лікувально-профілактичні
заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані
урологічні заклади (відділення). Вимоги дійсного протоколу можуть бути застосовані до
пацієнтів із сечовими каменями при шистосоматозі (більгарциозі).
4. Ведення "Протоколу лікування хворих.Сечові камені при шистосоматозі (більгарциозі)"
Ведення "Протоколу лікування хворих. Сечові камені при
шистосоматозі (більгарциозі)" здійснюється Інститутом урології АМН
України, відділом сечокам'яної хвороби: Завідуючий відділом СКХ - доктор медичних наук, професор
Дзюрак Валерій Семенович, тел. 216-89-36, м. Київ, вул. Юрія
Коцюбинського 9а; Головний науковий співробітник відділу СКХ -д.м.н. Черненко
Василь Васильович, тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія
Коцюбинського 9а; Провідний науковий співробітник відділу СКХ - к.б.н.
Желтовська Наталія Ігорівна, тел. 216-57-59, м. Київ, вул. Юрія
Коцюбинського 9а; Старший науковий співробітник відділу СКХ - к.м.н. Савчук
Володимир Йосипович, тел. 216-57-59; тел. 216-57-59, м. Київ,
вул. Юрія Коцюбинського 9а;
5. Загальні питання
Шистосоматоз сечового міхура (більгарциоз) - глистне
захворювання, яке поширене в країнах Африки та Близького Сходу,
особливо в Іраку, Єгипті, в долинах річок Тигр та Євфрат. В
країнах СНД шистосоматоз не зустрічається, що пояснюється
відсутністю в цих регіонах природно кліматичних умов для
завершення біологічного циклу шистосом. Захворювання реєструється
у іноземців та осіб які перебували в ендемічних районах.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
Збудником захворювання є трематода Schistosoma haematobium,
яка паразитує в кровоносній системі людини. Цикли розвитку
шистосом протікають зі зміною господарів. Статевозрілі форми
живуть у венах кишковика сечового міхура та в портальній вені
свого кінцевого господаря - людини. Личинки (мірацидії)
розвиваються з яєць гельмінтів і проникають в проміжних господарів
(прісноводних молюсків), в печінці яких проходить їх подальший
розвиток, який закінчується виходом в воду церкаріїв. Останні
проникають в шкіру людей, які знаходяться в забрудненій воді.
Також можливе зараження при питті інфікованої води. По кровоносним
та лімфатичним судинам шистосомули потрапляють в судини печінки,
звідки проти току крові вони пересуваються по мезентеріальним
венам до органів малого тазу. Тут самка відкладає яйця, які
проникають через стінку сечового міхура, а при його скороченнях
виходять в порожнину міхура. Відкладання яєць в підслизовому шарі
проявляється утворенням на слизовій оболонці шистосоматозних
бугорків та поліпоїд них утворень (більгарциома). Більшість яєць
не в стані вийти в порожнину міхура, гине, кальцифікується і
призводить до фіброзу стінки з порушенням кровопостачання.
Трофічні розлади, а також приєднання вторинної інфекції призводить
до утворення обширних виразок, які в подальшому ведуть до
зморщування сечового міхура. Часто зустрічаються стріктури нижніх
третин сечоводів (іноді двостороннім) з подальшим розвитком
уретерогідронефрозу, хронічної ниркової недостатності. Цьому
можуть сприяти камені, які утворюються над стріктурами сечоводів.
Рідше камені утворюються в сечовому міхурі. Слизова оболонка
сечового міхура, вражена шистосоматозом, схильна до ракового
переродження. Крім сечової системи вражаються статеві органи,
легені, печінка, селезінка.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Проникнення церкаріїв проходить непомітно, іноді з незначними
шкірними реакціями, схожими на алергічне подразнення. На протязі
декількох днів до тижня і більше хворі скаржаться на загальну
слабкість, втрату апетиту, болі в суглобах, алергічну висипку,
лихоманку, які супроводжуються збільшенням печінки та селезінки. Через 2-6 місяців після інвазії виявляється ранній і типовий
симптом хвороби - гематурія, яка посилюється при
фіз. навантаженнях та прийомі гострої їжі, з часом інтенсивність
гематурії знижується. При приєднанні вторинної інфекції,
сечовиділення стає частим та болючим. При стріктурах термінальних
відділів сечоводів виникають ниючі болі, іноді кольки.
ДІАГНОСТИКА
- виявлення в анамнезі у пацієнта з гематурією факту
перебування в ендемічному для шистосоматозу районі; - в загальному аналіз сечі - еритроцитурія, лейкоцитурія,
яйця шистосом; - овоскопія - виявлення в осаді сечі яєць шистосом; - в загальному аналізі крові - лейкоцитоз, еозінофілія,
прискорене ШОЄ; - цистоскопія - блідо-жовта слизова оболонка сечового міхура
з малою кількістю витончених судин, різноманітні деформації вічок
та "піщані плями" (скопичення в підслизовій оболонці яєць та
сечового піску), шистосоматозні бугорки та поліпоїдні розростання
переважно по задній стінці, верхівці та в області вічок сечоводів; - ендовізікальна біопсія виявляє в підслизовому та слизовому
шарах стінки міхура живі та кальцифіковані яйця шистосом; - оглядова урографія, яка показує підвищено чіткі контури
органів сечовидільної системи - патогномонічна для хронічного
шистосоматозу ознака, пов'язана з кальцифікацією шистосом в
підслизовій оболонці органів сечової системи; - ЕУ - вказує на наявність стріктур нижньої третини
сечоводу (іноді двостороннім) з розвитком уретерогідронефрозу,
формування мікроцисту; - УЗД - виявляє ущільнення стінки сечового міхура, зменшення
його об'єму, розширення порожнинних систем нирок та початкових
відділів сечоводів.
ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯСЕЧОВИХ КАМЕНІВ ПРИ ШИСТОСОМАТОЗІ
Специфічне лікування шистосоматозу сечового міхура
проводиться препаратами трьохвалентної сурми, тіоксантинових
сполук (мірацил Д), амбільгар (нірідазол). При приєднанні
вторинної інфекції додають уросептики та антибіотики згідно
посівам сечі. Хірургічне лікування ускладнень шистосоматозу
проводять після попереднього курсу хіміотерапії. Найчастіше
застосовують резекцію нижньої третини сечоводу з видаленням
наявних над ним каменів та подальшою його пересадкою в верхівку
сечового міхура. Уретеролітоекстракція неможлива через наявність
стріктур. При зморщуванні сечового міхура та профузних кровотечах
виконують екстирпацію сечового міхура з наявними в ньому каменями
та інтестінальною пластикою чи уретерокутанеостомією, або з
двосторонньою нефростомією у випадках двосторонніх
уретерогідронефрозів.
ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИКАМЕНІВ СЕЧОВОГО МІХУРА
- запобігання контакту з інфікованою личинками шистосом водою
та її вживання; - лікування всіх хворих шистосоматозом, не допускаючи
контакту інфікованої сечі з навколишнім середовищем; - профогляди; - диспансеризація.
6. Характеристика вимог до протоколу ведення хворих
6.1. Модель клінічного випадку: Хвороба - сечові камені при шистосоматозі. Ускладнення - Код по МКХ - 28/1 6.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта: Клінічні симптоми: гематурія, часте болюче сечовиділення,
піурія, алергічні реакції, гепато-лієнальний синдром. 6.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу: - пацієнти з сечовими каменями при шистосоматозі. - стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики
даної моделі пацієнта. 6.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:
------------------------------------------------------------------ | Назва |Кратність виконання | |-------------------------------------------+--------------------| |Збір анамнезу, скарг та огляд хворого | Одноразово | |-------------------------------------------+--------------------| |ОУ | Одноразово | |-------------------------------------------+--------------------| |УЗД | Одноразово | |-------------------------------------------+--------------------| |Загальний аналіз крові | Одноразово | |-------------------------------------------+--------------------| |Глюкоза крові | Одноразово | |-------------------------------------------+--------------------| |Загальний аналіз сечі | Одноразово | |-------------------------------------------+--------------------| |Сечовина та креатінін крові | Одноразово | |-------------------------------------------+--------------------| |Вимір артеріального тиску | Одноразово | ------------------------------------------------------------------
6.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання
амбулаторно-поліклінічної діагностики. - фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд
хворого; - загальний аналіз сечі - еритроцитурія, лейкоцитурія, яйця
шистосом; - загальний аналіз крові - лейкоцитурія, еозінофілія,
підвищення ШОЕ; - алгоритм ОУ: визначає підвищено чіткі контури органів
сечовидільної системи; - овоскопія - виявлення в осаді сечі яєць шистосом; - УЗД - ущільнення стінки сечового міхура, зменшення його в
об'ємі, розширення порожнинних систем нирок та початкових відділів
сечоводів, збільшення розмірів печінки та селезінки. 6.1.5. Вимоги до амбулаторно - поліклінічного лікування. У випадку підозри на шистосоматоз, або його верифікацію
хворого направити для дообстеження та лікування в багатопрофільну
лікарню. 6.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики.
------------------------------------------------------------------ | Назва | Кратність виконання | |-----------------------------------------+----------------------| |Збір анамнезу, скарг та огляд хворого |1 раз | |-----------------------------------------+----------------------| |УЗД |за потребою | |-----------------------------------------+----------------------| |Оглядова й екскреторна урографія |за потребою | |-----------------------------------------+----------------------| |Загальний аналіз крові |1 раз та за потребою | |-----------------------------------------+----------------------| |Загальний аналіз сечі |1 раз | |-----------------------------------------+----------------------| |Глюкоза крові |1 раз та за потребою | |-----------------------------------------+----------------------| |Овоскопія |3-5 разів | |-----------------------------------------+----------------------| |Сечовина та креатинін крові |1 раз та за потребою | |-----------------------------------------+----------------------| |Вимір АТ |1 раз та за потребою | |-----------------------------------------+----------------------| |Посів сечі на чутливість до антибіотиків |1 раз | |-----------------------------------------+----------------------| |Цистоскопія |Одноразово | |-----------------------------------------+----------------------| |Ендовезікальна біопсія |Одноразово | ------------------------------------------------------------------
6.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання
стаціонарної діагностики. - фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд
хворого; - загальний аналіз сечі - еритроцитурія, лейкоцитурія, яйця
шистосом; - загальний аналіз крові - лейкоцитурія, еозінофілія,
підвищення ШОЕ; - алгоритм ОУ: визначає підвищено чіткі контури органів
сечовидільної системи; - овоскопія - виявлення в осаді сечі яєць шистосом; - УЗД - ущільнення стінки сечового міхура, зменшення його в
об'ємі, розширення порожнинних систем нирок та початкових відділів
сечоводів, збільшення розмірів печінки та селезінки; - ЕУ - вказує на наявність стріктур нижніх третин сечоводів з
розвитком уретерогідронефрозу, формування мікроцистул; - цистоскопія - бліда слизова з малою кількістю витончених
судин, шистосоматозні бугорки та поліпоїдні розростання, обширні
виразки, деформація вічок сечоводів та "піщані плями"; - ендовізікальна біопсія - виявляє в підслизовому та
слизовому шарах живі та кальцифіковані яйця шистосом. 6.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування. Після поступлення хворого в урологічний стаціонар проводиться
необхідне дообстеження, яке з певних причин не могло бути виконано
на амбулаторно-поліклінічному етапі. Вирішується питання про вид
лікування, який показаний кожному, окремо взятому хворому. Після
попереднього курсу хіміотерапії проводять в залежності від виду
ускладнень уретероцистонеостомію з резекцією стріктур нижніх
третин сечоводів та видалення каменів, екстирпацію сечового міхура
з каменями та уретерокутанеостомією чи інтестінальною пластикою,
або двосторонню нефростомію. При виявленні ознак ракового
переродження слизової сечового міхура - дообстеження і визначення
тактики подальшого лікування в онкоурологічному відділенні. 6.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації. - диспансеризація; - лікування ускладнень шистосоматозу; - при необхідності подальша хіміотерапія; - адекватна антибактеріальна терапія, згідно посівам сечі. 6.1.10. Критерії ефективності лікування хворих. - відсутність тіней каменів в проекті сечових шляхів при
ренгенологічному ультразвуковому та цистологічному дослідженнях; - відсутність яєць шистосом в аналізі сечі та підслизовому
шарі сечових шляхів; - нормалізація аналізів крові та сечі. 6.1.11. Додаткова інформація для пацієнта і членів його
родини. Додаткової інформації немає. 6.1.12. Правила зміни вимог до виконання протоколу. - при відсутності ознак сечових каменів при шистосоматозі (за
даними проведених діагностичних досліджень) формується нова
діагностична концепція; - при виявлені ознак іншого захворювання, що вимагає
проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності
сечових каменів при шистосоматозі пацієнт переходить до Протоколу
ведення хворих з відповідним виявленим захворюванням чи синдромом. 6.1.13. Вартісні характеристики протоколу Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог
нормативних документів.
7. Моніторування
Критерії і методологія моніторингуі оцінки ефективності виконання протоколу
Моніторування проводиться на всій території України. Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування,
визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування.
Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в
перелік по моніторуванню письмово. Моніторування включає: - збір інформації: про ведення пацієнтів з сечовими каменями
при шистосоматозі в лікувально-профілактичних закладах усіх
рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення); - аналіз отриманих даних; - складання звіту про результати проведеного аналізу; - представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в
Український інститут громадського здоров'я МОЗ України. Вихідними даними при моніторуванні є: - медична документація - карти пацієнта; - тарифи на медичні послуги; - тарифи на лікарські препарати. При необхідності при моніторуванні можуть бути використанні
історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з сечовими каменями
при шистосоматозі та інші документи. Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених
переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних
10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад,
з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за
моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення
зазначеного терміну. Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом
випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинне бути не менше
500 у рік. В аналізовані в процесі моніторингу показники входять:
критерії включення й виключення з Протоколу, переліки медичних
послуг обов'язкового і додаткового асортименту, переліки
лікарських засобів обов'язкового і додаткового асортименту,
наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по
Протоколу та ін.
Принципи рандомізації
У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань,
пацієнтів і т.д.) не передбачена.
Порядок оцінки і документування побічних ефектіві розвитку ускладнень
Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в
процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті
пацієнта.
Порядок виключення пацієнта з моніторингу
Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні
на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться і
випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад,
неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний
за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з
Протоколу.
Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу
Оцінка виконання проводиться 1 раз на рік за результатами
налізу зведень, отриманих при моніторуванні. Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання
інформації: а) про наявність вимог, що наносять втрату здоров'ю
пацієнтів; б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін
вимог Протоколу обов'язкового рівня. Рішення про зміни приймається групою розроблювачів. Введення
змін вимог здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.
Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу
Для оцінки якості життя пацієнта з сечовими каменями при
шистосоматозі при виконанні Протоколу використовують аналогову
шкалу.
Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості
Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог
нормативних документів.
Порівняння результатів
При моніторуванні щорічно проводиться порівняння результатів
вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності
від сечових каменів при шистосоматозі), показників діяльності
медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з сечовими
каменями при шистосоматозі).
Порядок формування звіту
У щорічний звіт про результати моніторування включаються
кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їхній
якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу. Звіт представляється в Українському інституті громадського
здоров'я МОЗ України.
ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:
1. Газымов М.М. Мочекаменная болезнь. - Чебоксары, 1993. -
180 с.
2. Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл.-кор.
АМН Украины А.В. Люлько. Київ. "Здоров'я". - 1996 р. - 286 с.
3. Игнашин Н.С. Ультросонография в диагностике и лечении
урологических заболеваний. - М., 1997. - 112 с.
4. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. -
СПб: Издательство "Питер", 2000. - 384 с.
5. Руководство по клинической урологии. Под. ред. чл.-кор.
АМН СССР А.Я. Пытеля. Москва. "Медицина", 1970 р. - т. 2, 648 с.
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва. "Медицина". -
1976 р. - 487 с.
В.о. директора Департаменту
організації медичної
Допомоги населенню В.М.Таран
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
лікування хворих. Туберкульоз нирки" (N 29.1)
I. Область застосування
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки" призначається
для застосування на 2-му та 3-му рівнях медико-санітарної допомоги
(районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні, туберкульозні
відділення центральних туберкульозних лікарень, обласні відділення
позалегеневого туберкульозу) системи охорони здоров'я України.
II. Нормативні посилання
В цьому стандарті використані посилання на наступні
документи: наказ МОЗ України від 14.02.1996 N 26 ( v0026282-96 )
"Про удосконалення протитуберкульозної служби". - Київ, 1996;
наказ МОЗ України від 29.07.1996 N 233 ( z0536-96 ) "Про
затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги
хворим на туберкульоз". - Київ, 1996; Указ Президента України "Про
невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом" від 11.05.2000
N 679/2000 ( 679/2000 ), м. Київ.
III. Умовні позначення й скорочення
МБТ - мікобактерії туберкульозу; HRS - ізоніазид + рифампіцин + стрептоміцин; HRE - ізоніазид + рифампіцин + етамбутол; HRES - ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + стрептоміцин; HRZS - ізоніазид + рифампізин + піразінамід + стрептоміцин; ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я.
IV. Загальні положення
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки" розроблений з
метою поліпшення спеціалізованої медичної допомоги населенню
України, комплексної профілактики, діагностики та лікування хворих
на туберкульоз сечової системи та її ускладнень, впровадження
сучасних медичних технологій; - оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз сечової
системи; - забезпечення оптимальних обсягів діагностичних та
лікувальних заходів хворим на туберкульоз сечової системи. В цьому стандарті використана шкала переконливості доказів
даних, підтверджуючих туберкульоз нирки: а) докази переконливі; б) докази відносні; в) доказів достатньо немає; г) докази відсутні.
V. Ведення стандарту "Протокол лікування хворих.Туберкульоз нирки"
Ведення стандарту "Протокол лікування хворих. Туберкульоз
нирки" здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом
запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих
статевих органів: головний науковий співробітник - доктор
мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел. 216-67-31.
VI. Загальні відомості про туберкульоз нирок
Розповсюдженість: неослабна зацікавленість клініцистів до
проблеми туберкульозу сечостатевих органів пов'язана не тільки із
збереженням на високому рівні розповсюдженості, а і соціальної її
значимості. Питома вага хворих віком 20-40 років складає 45-50%. В
останнє десятиріччя відмічається тенденція до збільшення
розповсюдженості туберкульозу сечостатевих органів серед старшого
вікового складу населення України. Ця патологія дуже рідко
зустрічається серед дітей та підлітків - 1-2 випадки на всю
Україну за рік. В Росії нирковий туберкульоз у дітей, підлітків та
молодшого віку складає 10% захворюваності туберкульозом
сечостатевих органів. На думку членів комісії "Внелегеневий
туберкульоз" (Москва, 1990), у хворих на туберкульоз легень має
місце неспецифічного ураження нирок (інфекційно-токсична нирка,
інтерсцитіальний нефріт та ін.), симулюючих туберкульоз нирок. За
останнє десятиріччя туберкульоз став головною проблемою
першочергової важливості в країнах співдружності, в тому числі і в
Україні. В зв'язку із значним погіршенням епідеміологічної
ситуації по туберкульозу 2-й з'їзд фтизіатрів Росії, 2-й (1998) та
3-й (2003) з'їзди фтизіатрів України оцінили її як епідемію, що
вийшла з-під контролю і покращення поки ще не спостерігається. В
структурі захворюваності внелегеневого туберкульозу, який складає
10% від легеневого, туберкульоз сечостатевої системи становить
29,5% та займає друге місце після кісткового туберкульозу (31,5%)
(Ю.И. Фещенко, 1998). Порівняльний аналіз показників
захворюваності за два періода показав, що за 5 років
(1988-1992 рр.) спостерігалось зниження рівня захворюваності
населення України з 1,70 до 1,2 на 100 тис., в той час як в
послідуючі 5 років (1993-1997) він стабілізувався і не
перевершував 1,0 на 100 тис. населення. Таким чином, якщо кількість хворих на туберкульоз легень з
кожним роком збільшується, то показники розповсюдженості та
захворюваності сечостатевим туберкульозом серед населення України
після років стабілізації мають тенденцію до збільшення за останні
5 років (1998-2000). Враховуючи етіологію і патогенез даного
захворювання, ми передбачаємо погіршення цих показників в наступні
роки по всій Україні.
ЕТІОЛОГІЯ
Туберкульозний процес визивається мікобактеріями туберкульозу
(МБТ). Проникнення МБТ в організм людини являється обов'язковою
умовою, хоча являється далеко не еквівалентом для виникнення
туберкульозного запалення. У більшості людей первинне інфікування
протікає безсимптомно і завершується без будь-яких наслідків.
Міліарне ураження нирки спостерігається при
гематогенно-дісімінірованому туберкульозі легень при наявності
певних умов (недостатність імунокомпетентної системи, порушення
кровообігу в нирці та ін.). Гематогенний шлях заносу МБТ в нирку
являється не тільки підставою для її ураження, а і обов'язковою
умовою розвитку туберкульозного процесу.
ПАТОГЕНЕЗ
Проникнення у внутрішню зону мозкового прошарку нирки МБТ
мають добрі умови для фіксації в тканині та їх розмноження, що
приводить до прогресування запального процесу. Вказані зміни
відповідають початковій формі туберкульозу нирки, тобто
туберкульозу ниркової паренхіми. Важливим етапом в розвитку
специфічного ураження нирки є перехід туберкульозного процесу на
сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур, сечовивідник, котрий
являється вирішальним для прогнозу захворювання.
КЛІНІЧНА СИМПТОМПАТОЛОГІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ НИРОК
Туберкульоз нирки не має клінічних проявів, характерних
виключно для даного захворювання. Це дає підставу клініцистам
рахувати його "одним із самих частих містіфікаторів серед
патологічного стану сечових шляхів". Значно більша частина хворих
на туберкульоз нирки пред'являє скарги на тупі або приступоподібні
болі в поперековій ділянці, часті позиви на сечовипускання,
макрогематурію. Для сучасної клініки туберкульозу нирки характерна
перевага місцевих симптомів над загальними. У 10% вперше виявлених
хворих на туберкульоз нирки зовсім відсутні скарги. Як у жіночої,
так і чоловічої статі туберкульоз виявляється порівну,
однобічний - у 80%, двобічний - у 20%.
КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
В Україні застосовується слідуюча класифікація: 1) туберкульоз ниркової паренхіми; 2) туберкульоз ниркового сосочка (папіліт); 3) кавернозний туберкульоз; 4) фіброзно-кавернозний туберкульоз; 5) туберкульозний піонефроз. Фаза процесу: інфільтрації, розпаду, розсмоктування,
рубцювання, звапнення. Критерії підтвердження діагнозу: МБТ (+), МБТ (-) -
підтверджений та непідтверджений бактеріологічно; МБТ (о) -
дослідження не проводилось; ГІСТ (+), ГІСТ (-), ГІСТ (о) -
підтверджений гістологічно, не підтверджено та не проводилось
гістологічне дослідження.
ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ НИРКИ.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
Проблема діагностики туберкульозу сечових органів, в
особливості початкової стадії захворювання, до цього часу зберігає
свою актуальність. Задача клініциста в сучасних умовах не
вичерпується встановленням туберкульозної етіології запального
процесу в нирці. Не менш значимим являється вияснення ступеню
анатомічних і функціональних змін ураженої туберкульозом нирки,
фази активності туберкульозного процесу. Тому в комплексному
обстеженні хворих на туберкульоз нирки находить своє застосування
практично весь діагностичний арсенал сучасної уронефрології та
фтизіатрії. Не всі застосовані методи дослідження володіють
однаковою клінічною значимістю. Одні із них дозволяють запідозрити
запальний процес в органах сечової системи, другі - достовірно
встановити етіологію його, треті - визначити ступінь активності та
розповсюдженості туберкульозного процесу. Крім того, під час
динамічного спостереження за хворими, котрим проводиться лікування
протитуберкульозними препаратами, ступінь інформативності
діагностичних тестів змінюється. Методи дослідження, котрі мали
першочергове значення для постановки діагнозу, поступово
відступають на другий план, напроти, клінічне значення
неспецифічних показників ступеню активності запального процесу
зростає. Тому для отримання достовірної інформації про стан хворих
туберкульозом нирки на різних етапах перебігу хвороби необхідне
комплексне та цілеспрямоване використання загальноклінічних,
лабораторних, спеціальних мікробіологічних,
рентген-радіонуклідних, сонографічних, комп'ютерної томографії,
біохімічних та морфологічних досліджень туберкулінової та
туберкуліно-провокаційної проб.
ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ НИРКИ. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ
Сучасна фтизіоурологія володіє 50-літнім досвідом
використання протитуберкульозних препаратів для консервативного
лікування туберкульозу нирки. Підсумком багатолітніх
науково-дослідницьких робіт стало вироблення основних принципів
консервативного лікування хворих на сечостатевий туберкульоз,
передбачаючих тривалість, непреривність та послідовність на всіх
етапах його застосування. Прогрес хіміотерапії туберкульозу
сечових органів, пов'язаний з появою високоефективних препаратів -
рифампіцина і етамбутола, застосування більш раціональних режимів
лікування (внутрішньовенне та експресне введення
протитуберкульозних препаратів, збільшення їх кількості)
дозволяють суттєво поліпшити фармакінетичні параметри. Для консервативного лікування туберкульозу нирки
рекомендуються найбільш дієві протитуберкульозні препарати 1-го
ряду: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразінамід.
Найбільш ефективна комбінація складається із цих препаратів для
лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз нирки (ІРС, ІРЕ,
ІРПС ІРЕС). Крім того, для лікування хворих на туберкульоз
використовуються протитуберкульозні препарати 2-го ряду (амікацин,
канаміцин, етіонамід, протіонамід та ін.) та фторхінолони при
мультирезистентному туберкульозі. Окрім протитуберкульозних
препаратів в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз
застосовуються: вітамінотерапія, гормонотерапія, імуностимулятори,
лазеротерапія та інші.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
При неефективності консервативного лікування
протитуберкульозними препаратами при розповсюдженому туберкульозі
нирки показані хірургічні засоби лікування: кавернотомія.
кавернектомія, видалення нирки.
VII. Характеристика вимог до протоколу ведення хворих
7.1. Модель клінічного випадку: Хвороба - туберкульоз нирки Код по МКХ-10 - А.18.1 + N 29.1 7.1.1. Ознаки і критерії діагностики захворювання. Клінічні прояви туберкульозу нирки: тупа біль в поперековій
ділянці, гематурія короткочасна, одноразова, туберкульоз легень в
анамнезі. Критерії діагностики: виявлення МБТ в сечі мікробіологічним
засобом (МБТ+); відсутність змін на екскреторній урограмі. З такою моделлю захворювання слід віднести: туберкульоз
ниркової паренхіми, МБТ (+) в стадії інфільтрації до вперше
виявленого захворювання та внести до протоколу. 7.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога Всі хворі з вперше виявленим туберкульозом органів
сечостатевої системи в обов'язковому порядку госпіталізуються в
районні тубдиспансери, районні туберкульозні лікарні,
туберкульозні відділення центральних туберкульозних лікарень,
відділення внелегеневого туберкульозу при обласних та городських
туберкульозних лікарнях. 7.1.3. Перелік та обсяг медичних послуг обов'язкового
асортименту На 2-му та 3-му рівнях медичної допомоги виконуються слідуючі
обов'язкові діагностичні дослідження: загальні аналізи сечі і
крові, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію, визначення
неспецифічної флори сечі та її чутливість до антибіотиків,
бактеріоскопія осаду сечі на МБТ, засів сечі на спеціальні
середовища на МБТ, при виявленні МБТ визначити їх чутливість до
протитуберкульозних препаратів, реакція Манту,
туберкуліно-провокаційна проба, біохімічні показники
функціонального стану нирки і печінки (питома вага сечі, креатинин
і сечовина крові, клубочкова фільтрація і реабсорбція води,
білірубін і холестерін крові, трансамінази), цистоскопія,
сонографія, оглядова рентгенографія сечових шляхів, екскреторна
урографія, при необхідності ретроградна пієлографія, флюорографія
або рентгенографія легень. 7.1.4. Перелік медичних послуг додаткового асортименту У складних випадках хвороби на 3-му рівні обов'язковий
перелік асортименту медичних послуг може бути доповнений
дослідженням сечі на ДНК МБТ полімеразною ланцюговою реакцією або
іншими засобами експресної діагностики фрагментів МБТ в крові,
біологічною пробою, компьютерною томографією чи ядерно-магнітним
резонансом. 7.1.5. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання
медичних послуг Мікробіологічні засоби дослідження сечі на МБТ мають важливе
значення в діагностиці туберкульозу нирки. Виявлені МБТ достовірно
указують на туберкульоз нирки. Наявність їх в сечі (МБТ+)
являється підставою для постановки правильного діагнозу, навіть
при відсутності рентгенологічних і лабораторних даних, котрі
указують на туберкульозне запалення в нирці. У первинних хворих на
туберкульоз нирки мікроскопічно виявляються МБТ у 10-15%,
бактеріологічно - у 60-70%. Туберкульоз ниркової паренхіми і
туберкульоз ниркового сосочка (папіліт) обов'язково повинні бути
підтверджені позитивним дослідженням сечі на МБТ (+). У хворих на
кавернозну форму нирки при відсутності збудника туберкульозу
(МБТ-) рентгенологічні специфічні признаки ураження
чашечно-мискової системи, характерні для туберкульозу, являються
альтернативною технологією асортименту медичних послуг. В
аналогічних випадках туберкульозну етіологію запалення нирки
підтверджують цими даними. Виявлені МБТ в сечі та рентгенологічні
признаки туберкульозу нирки відносяться до переконливих доказів. Крім того, різко позитивна реакція Манту доповнена змінами
показників неспецифічного запалення на фоні
туберкуліно-провокаційної проби можна віднести до відносних
доказів туберкульозного запалення. До відносних показників доказів
туберкульозу нирки відносяться екстраурогенітальний туберкульоз в
анамнезі, стійка неясного генезу лейкоцитурія, субфебрильна
температура тіла. Інші дані переліку обсягу медичних послуг,
включених до обов'язкового та додаткового асортименту, не дають
достатніх доказів для винесення підтвердження туберкульозу нирки,
так як вони являються неспецифічними показниками анатомічного та
функціонального стану нирки. Згідно рекомендації ВООЗ "Лечение туберкулеза" (Женева, 2003)
діагноз внелегеневого туберкульозу встановлюється на підставі
слідучих показників: 1) позитивний ріст МБТ (+) + рентгенологічні признаки
туберкульозу, або; 2) гістологічне підтвердження туберкульозу в одному із
уражених органів, або Гіст(+) 3) Є заключення лікаря або лікарської комісії про наявність
признаків активності позалегеневого туберкульозу і прийнято
рішення розпочати повний курс лікування протитуберкульозними
препаратами. Загальний підхід до лікування туберкульозу нирки. Згідно рекомендації ВООЗ лікування хворих на туберкульоз
складається із 2-х фаз: початкової (інтенсивної) і фази
продовження лікування. У вперше виявлених хворих на туберкульоз
початкова фаза лікування здійснюється 4-ма протитуберкульозними
препаратами протягом 2-х місяців. За нею слідує фаза продовження
лікування 2-ма препаратами протягом 4 місяців. В клініці
урогенітального туберкульозу Інституту урології АМН України з
1975 року застосовується слідуюча схема антибактеріальної терапії
первинно виявлених хворих на сечостатевий туберкульоз, котра
включає 5 етапів: 1) ударний, 2 ) основний, 3) закріпляючий,
4) протирецидивний, 5) етап спостереження за хворим без
застосування медикаментозної терапії. Всі первинно виявлені хворі
в обов'язковому порядку госпіталізуються у внелегеневі відділення
туберкульозних лікарень не тільки з метою проведення
диференціальної діагностики, а і для проведення основного курсу
лікування, котрий продовжується до 6 місяців. Стаціонарний етап
включає всі види консервативного, а при необхідності і
оперативного лікування. Перевага стаціонарного лікування
заключається в можливості контролю за прийняттям
протитуберкульозних препаратів, своєчасного виявлення і усунення
побічних реакцій на препарати та ускладнень захворювання,
поєднання хіміотерапії з вітаміно- і гормонотерапією,
десенсибілізуючими та імуностимулюючими засобами, фізметодами. Ударна (початкова) фаза лікування нами (І.С. Камишан, 1987,
2003) продовжується 3 місяці з використанням 3-х або 4-х
протитуберкульозних препаратів основної групи, до яких відносяться
слідучі: ізоніазид (І), рифампіцин (Р), етамбутол (Е),
стрептоміцин (С), піразінамід (П). Після закінчення інтенсивного
курсу лікування проводиться контрольне обстеження в повному обсязі
з метою прослідкувати за перебігом туберкульозного запалення. Фаза
продовження лікування складає, по рекомендації ВООЗ, 4 місяці, по
нашим даним - 4-6 місяців з використанням 2-х протитуберкульозних
препаратів в залежності від форми туберкульозу нирки та його
ускладнень. При бездеструктивних формах лікування в умовах
стаціонару складає 6 місяців, при деструктивних - від 6 до
10 місяців. Пріоритет вибору індивідуальної схеми лікування
повинен належати тільки лікарю і він не повинен сліпо
використовувати ті чи інші рекомендації, що застосовуються при
легеневому туберкульозі.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
У частини хворих на кавернозну форму туберкульозу нирки
спостерігається відокремлення туберкульозного запалення в одному
із сегментів нирки та збереження в ньому різного ступеню
активності, що потребує оперативного лікування: кавернотомії,
кавернектомії або видалення туберкульозної нирки. 7.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги Найбільш реальним засобом рішення даної проблеми являється
рання діагностика туберкульозу нирки, від якої повністю залежить
результат від наданої медичної допомоги. При бездеструктивних
формах захворювання (туберкульоз ниркової паренхіми, туберкульоз
ниркового сосочка, поодинокі каверни малих розмірів) після
інтенсивного курсу лікування покращується самопочуття, зменшується
або зникає больовий синдром, нормалізується температура тіла,
зменшуються або зникають дизурічні прояви, нормалізуються або
покращуються формула крові та сечі, у 90% досягається
абацилювання, наступає позитивна динаміка рентгенологічних змін.
Другий етап лікування закінчується стабілізацією туберкульозного
процесу та зміною фази процесу інфільтрації та розпаду на
розсмоктування та рубцювання. На цьому етапі закріплюється
досягнутий позитивний результат на першому етапі. Абацилювання
наступає у всіх хворих, як основного показника успішно проведеного
лікування. У випадках пізньої діагностики туберкульозу
(кавернозний, полікавернозний, піонефроз) запальний процес
розповсюджується на сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур. Після
проведеного початкового інтенсивного курсу лікування та проведення
контрольного обстеження в повному обсязі виробляється подальша
тактика лікування: продовження подальшого консервативного
лікування чи підключити хірургічне лікування (кавернотомія,
кавернектомія, видалення туберкульозної нирки, пластика сечоводу). 7.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату
лікування Результати, отримані при лікуванні хворих на туберкульоз
сечових органів в умовах стаціонару, не являються кінцевими, а
відносяться до проміжних: 1) відсутність жалоб; 2) припинення виділення МБТ; 3) досягнення розсмоктування та рубцювання туберкульозного
запального процесу при початкових формах туберкульозу; 4) відокремлення туберкульозного процесу в одному із
сегментів нирки або повне виключення нирки. 7.1.8. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності,
надання медичної допомоги хворому. Продовження лікування в амбулаторних умовах під контролем
протитуберкульозного диспансера, якщо термін лікування недостатньо
проведений у внелегеневому відділенні туберкульозної лікарні. 7.1.9. Вимоги до дієтичного призначення і обмежень. Немає. 7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування,
реабілітації. При стабілізації туберкульозного запалення вимоги до режиму
праці та відпочинку являються загальними. В подальші роки
диспансерного спостереження рекомендується: а) щорічні профілактичні курси лікування протитуберкульозними
препаратами протягом 2-3 років в амбулаторних чи стаціонарних
умовах; б) санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя
Криму (санаторій "Сонячний") або в м. Одеса (санаторій "Аркадія"). 7.1.11. Вимога до інформованої згоди пацієнта на виконання
протоколу. Лікар повинен поінформувати кожного хворого на туберкульоз
нирки про необхідність виконання протоколу надання медичної
допомоги в умовах відділення позалегеневого туберкульозу
туберкульозної лікарні з метою проведення правильного і в повному
обсязі лікування, що дозволить не тільки вилікуватись, а і усунути
можливість розвитку ускладнень та інвалідності. 7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта та членів його
родини. Медичний працівник повинен пояснити хворому: 1) що він являється джерелом можливої інфікованості для
оточуючих його членів родини; 2) як передається туберкульоз від людини до людини; 3) яке лікування призначено і на який термін; 4) чому важливо проведення повного курсу лікування; 5) які побічні дії протитуберкульозних препаратів; 6) який можливий кінцевий варіант лікування. 7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу. - при відсутності признаків туберкульозу нирки по результатах
проведеного обстеження в повному обсязі; - при виявленні чи підозрі на друге захворювання нирки, котре
потребує діагностично-лікувальних заходів в інших відділеннях,
хворі переходять в другий протокол ведення згідно виявленому
захворюванню. 7.1.14. Вартісна характеристика протоколу. Вартісна характеристика протоколу визначається згідно
нормативних документів.
В.о. директора Департаменту
організації медичної
допомоги населенню В.М.Таран
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура"
(N 33.0)
I. Область застосування
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура"
призначається для застосування на 2-му та 3-му рівні (районні
тубдиспансери та туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення
центральних туберкульозних лікарень, обласні відділення
внелегеневого туберкульозу) системи охорони здоров'я України.
II. Нормативні посилання
В цьому стандарті використані посилання на слідуючі
документи: - наказ МОЗ України N 26 ( v0026282-96 ) від 14.02.1996 "Про
удосконалення протитуберкульозної служби".- Київ, 1996 р.; - наказ МОЗ України N 233 ( z0536-96 ) від 29.07.1996 "Про
затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги
хворим на туберкульоз". - Київ, 1996 р.; - Указ Президента України "Про невідкладні заходи щодо
боротьби з туберкульозом" N 679/2000 ( 679/2000 ) від
11.05.2000 р., м. Київ.
III. Загальні положення
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура"
розроблений з метою поліпшення спеціалізованої медичної допомоги
населенню України, комплексної профілактики, діагностики та
лікування хворих на туберкульоз сечостатевої системи та її
ускладнень, впровадження сучасних медичних технологій; - оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз сечової
системи; - забезпечення оптимальних об'ємів діагностичних та
лікувальних заходів хворим на туберкульоз сечостатевих органів.
IV. Ведення стандарту
Ведення стандарту "Протокол лікування хворих. Туберкульоз
сечового міхура" здійснюється Інститутом урології АМН України,
відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та
чоловічих статевих органів: головний науковий співробітник -
доктор мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел. 216-67-31.
V. Загальні відомості про туберкульозсечового міхура
Розповсюдженість: у первинних хворих на туберкульоз нирок
признаки туберкульозного враження сечового міхура, по даним
Т.П. Мочалової (1976), виявлялись у 80%, по даним І.С. Камишана
(2003) - у 70% з послідуючим розвитком мікроцистіса у 11% та 6%
відповідно. На сьогодні вже відомо, що в сечовій системі в першу
чергу вражається туберкульозним процесом нирка, потім сечовід і
сечовий міхур. Туберкульоз сечового міхура - це враження слизової
оболонки міхура, котре розповсюджується із нирки по лімфатичній
системі нисхідним шляхом на сечовід, потім на сечовий міхур.
Доказом цього факту являється те, що туберкульозні бугорки
розташовуються біля вічка сечоводу на стороні враженої нирки.
КЛІНІЧНА СИМПТОМАТОЛОГІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОГО МІХУРА
Туберкульоз сечового міхура має виражену симптоматологію:
часті з больовим синдромом сечовипускання як в день, так і уночі
протягом довготривалого часу, нетримання або неутримання сечі,
больовий синдром в області сечового міхура.
КЛАСИФІКАЦІЯ РОЗВИТКУ (ПЕРЕБІГУ) ТУБЕРКУЛЬОЗУ:
1) інфільтративно-бугорковий; 2) бугорково-виразковий; 3) виразково-рубцьовий. Перебіг туберкульозного запалення протікає без порушення
резервуарної функції, з порушенням її, спастичний сечовий міхур,
мікроцистіс.
ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОГО МІХУРА.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
В зв'язку з тим, що туберкульоз сечового міхура являється
вторинним по відношенню до нирки, в комплексному обстеженні таких
хворих находить застосування всього комплексу сучасної урології та
фтизіатрії. Діагностичне значення цистоскопії різні автори
оцінюють по-різному. Патологічні зміни слизової оболонки сечового
міхура виявлені І.С. Камишаном (2003) у 70% випадків. Очагову
гіперемію, дифузну гіперемію, виразки різного ступеню вираженості,
патологічні зміни вічка сечоводу на стороні враження нирки.
Кількість виявлення хворих з туберкульозними бугорками за останні
15 років різко зменшилась і складає 2,0-2,5% випадків, в той час
як з виразками значно збільшилась. В складних випадках
диференціації туберкульозу та пухлин рекомендуються застосовувати
аналіз сечі на атипові клітини та пункційну біопсію патологічного
процесу сечового міхура.
ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОГО МІХУРА.ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ
Консервативне лікування. Принципи консервативного лікування
туберкульозу являються загальноприйнятими у фтизіатрії та
пов'язані з лікуванням туберкульозу нирки. Вибір методу місцевого
лікування туберкульозу сечового міхура залежить від фази розвитку
патологічного процесу в ньому та його функціонального стану. Для
місцевого лікування туберкульозних циститів застосовують велику
кількість різних антисептиків та протитуберкульозних препаратів
(розчин метиленової синьки, колларгола, масла обліпіхи, шипшини,
введення антибіотиків, гормонів), озвучення сечового міхура
ультразвуком, ендовезікальне лазерне опромінення,
фізіотерапевтичні процедури. Більш складна проблема виникає при
лікуванні спастичного посттуберкульозного сечового міхура - від
застосування атропіну, альфа-адреноблокаторів до гідравлічного
збільшення його ємкості.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Вибір методу хірургічного лікування при мікроциститі
посттуберкульозної етіології являє складну задачу і залежить від
професійної підготовки лікаря - нефростомії, уретерокутанеостомії,
або цистостомії, видалення виразки, кишкової пластики.
VI. Характеристика протоколу ведення хворих
6.1. Модель клінічного випадку: туберкульоз сечового міхура. Код МКХ-10: А 18.1 + 33.0 6.1.1. Ознаки і критерії діагностики захворювання: - клінічні прояви туберкульозу сечового міхура: часті позиви
на сечовипускання як в день, так і уночі протягом довготривалого
часу; - одночасне враження туберкульозним процесом нирки; - туберкульоз легень в анамнезі; - ознаки туберкульозного запалення сечового міхура при
цистоскопії (бугоркові висипання). З такою моделю захворювання слід віднести: туберкульоз
сечового міхура в фазі бугоркового висипання. 6.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: всі
хворі з вперше виявленим туберкульозом сечостатевої системи
госпіталізуються в районні тубдиспансери, районні туберкульозні
лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних
лікарень, відділення внелегеневого туберкульозу при обласних та
міських туберкульозних лікарнях. 6.1.3. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового
асортименту. На 2-му та 3-му рівні медичної допомоги виконується повний
обсяг діагностичних засобів, притаманних туберкульозу нирки. 6.1.4. Перелік медичних послуг додаткового асортименту. У складних диференціально-діагностичних випадках необхідно
виконати аналіз сечі на атипові клітини та пункційну біопсію
сечового міхура. 6.1.5. Характеристика алгоритмів і особливості виконання
медичних послуг. До переконливих доказів туберкульозу сечового міхура
відносяться: - виявлення МБТ в сечі; - наявність туберкульозного запалення нирки; - наявність туберкульозних ознак сечоводу; - наявність туберкульозних ознак сечового міхура; - морфологічні признаки туберкульозу сечового міхура. До відносних показників туберкульозного запалення сечового
міхура відносяться: - перенесений туберкульоз інших органів (легень, кісток,
лімфатичних вузлів); - дизурічні прояви; - виявлені ознаки хронічного неспецифічного запалення
сечового міхура при цистоскопії; - зниження резервуарної функції сечового міхура. Інші дані переліку обсягу медичних послуг, включених до
обов'язкового та додаткового асортименту, не дають достатніх
доказів для внесення до протоколу "Туберкульоз сечового міхура",
так як вони являються неспецифічними показниками анатомічного та
функціонального стану сечового міхура.
Загальний підхід до лікування туберкульозу сечового міхура. Консервативне лікування проводиться у всіх з вперше виявленим
туберкульозом сечової системи на загальних підставах з доповненням
вищеприведених місцевих засобів лікування. Лікування проводиться
протягом довготривалого часу в залежності від виявлених змін
патологічного процесу в нирці та анатомічних змін в сечовому
міхурі.
Хірургічне лікування. При загрозі розвитку мікроцистіса можливе застосування
хірургічних методів лікування: від нефректомії враженої
туберкульозом нирки, електрокоагуляції та видалення виразки
сечового міхура до відведення сечі методом нефростомії,
уретерокутанеостомії і кишкової пластики сечового міхура. 6.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги. Найбільш реальним засобом рішення даної проблеми являється
рання діагностика туберкульозу сечостатевих органів. Передбачити
можливі результати консервативного лікування можна тільки при
початковій формі враження туберкульозним процесом сечового міхура.
Після проведення курсу антибактеріального лікування
протитуберкульозними препаратами досягається повне вилікування без
залишкових явищ. Інші форми туберкульозу сечового міхура ускладнюються
посттуберкульозними анатомічними і функціональними змінами, котрі
приводять хворих до інвалідізації різного ступеню. 6.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату
лікування: - відсутність скарг; - досягнення розсмоктування туберкульозного процесу в
сечовому міхурі без залишкових явищ; - зменшення резервуарної функції сечового міхура різного
ступеню аж до мікроцистіса. 6.1.8. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності,
надання медичної допомоги хворому: - проведення профілактичних курсів лікування
протитуберкульозними препаратами в осінньо-весняний період 2-3
роки; - продовження лікування в амбулаторних умовах під наглядом
лікарів протитуберкульозних диспансерів в разі необхідності. 6.1.9. Вимоги до дієтичного призначення та обмежень. Немає. 6.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування,
реабілітації. При стабілізації туберкульозного запалення без залишкових
явищ розладу функції сечового міхура вимоги до режиму праці та
відпочинку являються загальними. В подальші роки диспансерного
спостереження рекомендуються: а) санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя
Криму; б) при розвитку явищ мікроцистіса хворі не працездатні. 6.1.11. Вимога до інформованої згоди пацієнта на виконання
протоколу. Лікар повинен поінформувати кожного хворого на туберкульоз
сечового міхура про необхідність виконання протоколу надання
медичної допомоги в умовах відділення позалегеневого туберкульозу
з метою проведення правильного і в повному обсязі лікування, що
дозволить не тільки вилікуватись, а і усунути можливість розвитку
ускладнень та інвалідності. 6.1.12. Додаткова інформація для пацієнта та членів його
родини. Медичний працівник повинен пояснити хворому: - що він являється джерелом можливої інфікованості для
оточуючих його членів родини; - як передається туберкульоз від людини до людини; - яке лікування призначено і на який термін; - чому важливо проведення лікування в повному обсязі; - які побічні дії протитуберкульозних препаратів; - який можливий кінцевий варіант лікування. 6.1.13. Правила зміни вимог до використання протоколу: - при відсутності виявлення туберкульозу сечових органів; - при виявленні чи підозрі на друге захворювання, котре
потребує діагностично-лікувальних заходів в інших відділеннях,
хворі переходять в другий протокол ведення, згідно виявленому
захворюванню. 6.1.14. Вартісна характеристика протоколу. Вартісна характеристика протоколу визначається згідно
нормативних законів.
В.о. директора Департаменту
організації медичної
допомоги населенню В.М.Таран
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
лікування хворих. Туберкульоз сечоводу" (N 29.1)
I. Область застосування
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу"
призначається на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери та
туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення центральних
туберкульозних лікарень, обласні відділення внелегеневого
туберкульозу) системи охорони здоров'я України.
II. Нормативні посилання
В цьому стандарті використані посилання на наступні
документи: - наказ МОЗ України N 26 ( v0026282-96 ) від 14.02.1996 "Про
удосконалення протитуберкульозної служби". - К., 1996 р.; - наказ МОЗ України N 233 ( z0536-96 ) від 29.07.1996 "Про
затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги
хворим на туберкульоз". - К., 1996 р.; - Указ Президента України "Про невідкладні заходи щодо
боротьби з туберкульозом" N 679/2000 ( 679/2000 ) від
11.05.2000 р. м. Київ.
III. Позначення й скорочення
МБТ - мікобактерії туберкульозу; ІРС - ізоніазид + рифампіцин + стремптоміцин; ІРЕ - ізоніазид + рифампіцин + етамбутол
IV. Загальні положення
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу" розроблений
з метою поліпшення спеціалізованої медичної допомоги населенню
України, комплексної профілактики, діагностики та лікування хворих
на туберкульоз сечової системи та її ускладнень, впровадження
сучасних медичних технологій; - оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз сечової
системи; - забезпечення оптимальних об'ємів діагностичних та
лікувальних заходів хворим на туберкульоз сечової системи.
V. Ведення стандарту
Ведення стандарту "Протокол лікування хворих. Туберкульоз
сечоводу" здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом
запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих
статевих органів: головний науковий співробітник - доктор
мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел. 216-67-31.
VI. Загальні відомості про туберкульох сечоводу
Розповсюдженість: рентгенологічні признаки туберкульозу
сечоводу у хворих на туберкульоз сечоводу виявляються по даним
В.Д. Грунд (1975) - у 30%, по даним Т.П. Мочаловой (1976) - у
16-18%, по даним І.С. Камишана (2003) - у 25% випадків.
ЕТІОЛОГІЯ
Туберкульоз сечоводу завжди являється вторинним по відношенню
до туберкульозу нирки і його необхідно вважати не як ускладнення,
а як розповсюдження патологічного процесу на нижче розташовані
сечові органи, тобто на сечовод і сечовий міхур.
ПАТОГЕНЕЗ
Виявляються два варіанти туберкульозу сечоводу. В одних
випадках розвивається специфічне ураження слизового та
підслизового прошарків його стінки та реактивні параспецифічні
зміни в навколосечовідній клітковині з порушенням прохідності, в
інших - перевага явищ навколо сечоводу із збереженням його
прохідності. Найчастіше вражається туберкульозним процесом сечовід
в нижній третині.
КЛІНІЧНА СИМПТОМАТОЛОГІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОДУ
Туберкульоз сечоводу не має клінічних проявів, характерних
виключно тільки для його враження. Значна частина хворих
пред'являє скарги на тупі або приступообразні болі в поперековій
ділянці на стороні ураження сечоводу туберкульозним процесом.
КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОДУ
Згідно класифікації туберкульозу нирок в розвитку
туберкульозу сечоводу виділяють слідуючі фази перебігу
патологічного процесу: інфільтрації, розпаду, розсмоктування,
рубцювання та звапнення.
ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОДУ.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
Для діагностики туберкульозного процесу та вивчення
анатомічного та функціонального стану сечоводу у хворих на
туберкульоз нирки застосовуються слідуючі методи дослідження:
хромоцистоскопія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія,
пункційна чрезкожна антеградна пієлоуретерографія, радіоізотопна
ренографія, сонографія та рентгенотелескопія. Рентгенологічні
засоби являються основними в діагностиці туберкульозу сечоводу.
Екскреторна урографія дозволяє отримати чітке зображення
чашечно-мискової системи і сечоводу та відмовитись від
ретроградної уретеропієлографії та інших методів дослідження.
ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОДУ.ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ
Загальні принципи консервативного лікування туберкульозу
нирки являються невідкладною складовою лікування сечоводу.
Інволюція активних туберкульозних змін під впливом
протитуберкульозних препаратів в одних випадках супроводжується
розвитком неспецифічного запального процесу або його
розсмоктуванням, в других - склеротичною трансформацією сечоводу.
Антибактеріальна терапія завжди повинна супроводжуватись заходами
по профілактиці стріктур сечоводу: кортикостероїдні, гормональні,
препарати тканевої терапії, ферменти, застосування стентів,
балонної ділатації стриктур, фізіопроцедур.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
При неефективності консервативного лікування
протитуберкульозними препаратами протягом 3-х місяців та
збереження порушення уродинаміки показано хірургічне лікування:
1) органовидаляючі операції (нефректомія, нефруретеректомія);
2) паліативні (нефростомія, уретеростомія, уретерокутанеостомія);
3) реконструктивно-відновлюючі (пластика мисково-сечовідного
сегменту, калікоуретеропластика, уретеро-уретероанастомоз, пряма
або непряма уретероцистонеостомія; 4) пластичні (кишкова пластика
сечоводу або сечоводу і сечового міхура).
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ
7.1. Модель клінічного випадку: туберкульоз сечоводу. Код по МКХ-10: А.18.1 + N 29.1 7.1.1. Ознаки і критерії діагностики захворювання: - клінічні прояви туберкульозу сечоводу: тупа або
приступоподібна біль в поперековій області на стороні ураження
туберкульозним процесом нирки; - критерії діагностики: ураження туберкульозним процесом
нирки; - зміни сечоводу на екскреторній урограмі. З такою моделлю захворювання слід віднести: туберкульоз
сечоводу в стадії (фазі) інфільтрації чи рубцювання до вперше
виявленого захворювання та внести до протоколу. 7.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: всі
хворі з вперше виявленим туберкульозом сечової системи підлягають
госпіталізації в спеціалізовані туберкульозні відділення. 7.1.3. Перелік та обсяг медичних послуг обов'язкового
асортименту. Виконуються в повному обсязі, притаманні туберкульозу нирки. 7.1.4. Перелік медичних послуг додаткового асортименту. Відповідно обстеженню на туберкульоз нирки. 7.1.5. Характеристика алгоритмів і особливості виконання
медичних послуг. Туберкульоз нирки в анамнезі являється переконливим доказом
туберкульозу сечоводу при наявності рентгенологічних признаків
його враження. Інші дані переліку медичних послуг, включених до
обов'язкового та додаткового асортименту, не дають достатніх
доказів для підтвердження враження туберкульозом сечоводу.
Загальний підхід до лікування туберкульозу сечоводу. Лікування туберкульозу сечоводу проводиться
протитуберкульозними препаратами в загальноприйнятому режимі, як і
при туберкульозі нирки.
Хірургічне лікування. При неефективності лікування в зв'язку з порушенням
уродинаміки і зниженням функціонального стану нирки показані
хірургічні операції, обсяг котрих приведений вище. 7.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги: - перехід фази інфільтрації сечоводу в фазу розсмоктування
без порушення функції нирки; - перебіг фази інфільтрації сечоводу в фазу рубцювання з
порушенням уродинаміки та зниження функції нирки; - після проведеного початкового інтенсивного курсу лікування
протитуберкульозними препаратами та проведення контрольного
обстеження виробляється подальша тактика лікування: продовження
консервативного лікування чи відновити порушену уродинаміку
хірургічними засобами. 7.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату
лікування: - повне відновлення уродинаміки; - призупинення подальшого прогресування порушення
уродинаміки; - можливе подальше погіршення функціонального стану нирки в
зв'язку з прогресуванням порушення уродинаміки; - усунення постійних або приступоподібних болей на стороні
враження сечоводу. 7.1.8. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності,
надання медичної допомоги. Подальший нагляд за хворим проводиться в умовах
протитуберкульозного диспансера протягом 5-ти років з проведенням
протирецидивного лікування в перші 2 роки після закінчення
основного курсу лікування в стаціонарних умовах відділення по
внелегеневому туберкульозу. 7.1.9. Вимоги до дієтичного призначення і обмежень. Немає. 7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування,
реабілітації. Режим праці залежить від ступеню втрати ниркової функції. В
подальші роки диспансерного спостереження за хворим
рекомендуються: а) щорічні профілактичні курси лікування протитуберкульозними
препаратами; б) санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя
Криму. 7.1.11. Вимога до інформованої згоди пацієнта на виконання
протоколу. Лікар повинен поінформувати кожного пацієнта про необхідність
виконання протоколу надання медичної допомоги в умовах відділення
позалегеневого туберкульозу з метою проведення правильного і в
повному обсязі лікування, що дозволить не тільки вилікуватись, а і
усунути можливі ускладнення хвороби та інвалідності. 7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта та членів його
родини. Медичний працівник повинен пояснити хворому: 1) що він являється джерелом можливої інфікованості для
оточуючих його членів родини; 2) як передається туберкульоз від людини до людини; 3) яке лікування призначено і на який термін; 4) чому важливо проведення повного курсу лікування; 5) які побічні дії протитуберкульозних препаратів; 6) який можливий кінцевий варіант лікування. 7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу: - при відсутності признаків туберкульозу нирки після
проведеного обстеження в повному обсязі; - при виявленні чи підозрі на друге захворювання сечоводу,
котре потребує діагностично-лікувальних заходів в інших
відділеннях, хворі переходять в другий протокол ведення згідно
виявленому захворюванню. 7.1.14. Вартісна характеристика протоколу. Вартісна характеристика протоколу визначається згідно
нормативних законів.
В.о. директора Департаменту
організації медичної
допомоги населенню В.М.Таран
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
лікування хворих. Туберкульоз чоловічих
статевих органів" (N 51)
I. Область застосування
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз чоловічих статевих
органів" призначається для застосування на 2-му та 3-му рівні
(районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні, туберкульозні
відділення центральних лікарень, обласні відділення позалегеневого
туберкульозу) системи охорони здоров'я України.
II. Нормативні посилання
В цьому стандарті використані посилання на слідуючі
документи: - наказ МОЗ України N 26 ( v0026282-96 ) від 14.02.1996 "Про
удосконалення протитуберкульозної служби". - Київ, 1996 р.; - наказ МОЗ України N 233 ( z0536-96 ) від 29.07.1996 "Про
затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги
хворим на туберкульоз". - Київ, 1996 р.; - Указ Президента України "Про невідкладні заходи щодо
боротьбі з туберкульозом" N 679/2000 ( 679/2000 ) від
11.05.2000 р., м. Київ.
III. Загальні положення
"Протокол лікування хворих. Туберкульоз чоловічих статевих
органів" розроблений з метою поліпшення спеціалізованої медичної
допомоги населенню України, комплексної профілактики, діагностики
та лікування хворих на туберкульоз сечостатевих органів та його
ускладнень, впровадження сучасних медичних технологій; - оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз
чоловічих статевих органів; - забезпечення оптимальних об'ємів діагностичних та
лікувальних заходів хворим на туберкульоз чоловічих статевих
органів.
IV. Ведення стандарту
Ведення стандарту "Протокол лікування хворих. Туберкульоз
чоловічих статевих органів" здійснюється Інститутом урології АМН
України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів
та чоловічих статевих органів: головний науковий співробітник -
доктор мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел. 216-67-31.
V. Загальні відомості про туберкульозчоловічих статевих органів
Розповсюдженість. Туберкульоз чоловічих статевих органів
відноситься до розповсюджених захворювань. Серед первинних хворих
туберкульоз однієї нирки буває у 43,3%, двусторонній - у 12,2%,
туберкульоз придатка яєчка односторонній - у 21,1%, двусторонній -
у 10%, туберкульоз сечових та органів калитки - у 11,1% випадків.
По даним зведеної таблиці багатьох авторів, приведених в
монографії І.С. Камишана "Руководство по туберкулезу
урогенитальных органов" (2003), частота враження органів статевої
системи у чоловіків складає: придатка яєчка - 59%, яєчка - 33%,
передміхурової залози - 52%, сім'яних пухирців - 50%.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
Захворювання розвивається при попаданні в організм людини
МБТ. Туберкульозне запалення розвивається на фоні несприятливих
загальних або місцевих факторів, котрі сприяють генералізації
патологічного процесу. Гематогенний шлях проникнення МБТ в
чоловічі статеві органи являються не тільки підставою для їх
враження, а і обов'язковою умовою розвитку патологічного процесу.
КЛІНІЧНА СИМПТОМАТОЛОГІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
В клінічній практиці зустрічаються два варіанта перебігу
захворювання: гострий і хронічний, причому гострий варіант
спостерігається в декілька разів частіше, ніж хронічний. Гостра
форма захворювання чоловічих статевих органів виникає раптово і
протікає з больовим синдромом та збільшенням у розмірах органів
калитки на фоні високих показників температури тіла. Хронічна
форма протікає поступово, без значного збільшення органів калитки
і больового синдрому, а також без температури підвищення тіла. При
обстеженні 413 хворих на туберкульоз чоловічих статевих органів
найбільш розповсюдженими скаргами були: збільшення в об'ємі
органів калитки - у 63%, больовий синдром - у 45%, біль у паховому
каналі - у 33%, дизурічні явища - у 15%, біль в області
проміжності - у 21%, гемоспермія - у 3%.
КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Використовується наступна класифікація: 1) локалізація (туберкульоз придатка яєчка, передміхурової
залози, сім'яних пухирців, уретри); 2) форма (бугоркова, кавернозно-блокована або дренуюча); 3) перебіг (гострий, хронічний); 4) фаза (інфільтрації, деструкції, розсмоктування,
рубцювання, звапнення). Спосіб підтвердження: бактеріологічне - МБТ+, МБТ- (сеча,
гній із нориці, секрет передміхурової залози, еякулят);
гістологічне - ГІСТ+, ГІСТ-, ГІСТ о (не проводилось).
ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Комплекс діагностичних методів туберкульозу чоловічих
статевих органів складається із детально зібраного анамнезу
захворювання, візуального та пальцевого огляду зовнішніх та
внутрітазових статевих органів, загальноклінічних (аналізи крові,
сечі, секрету передміхурової залози, еякулята), мікроскопічні та
бактеріологічні пошуки МБТ в сечі, секреті передміхурової залози,
еякуляті, виділяємого із нориць калитки, операційному матеріалі,
патоморфологічне дослідження пункційного та операційного
матеріалу, туберкуліно-провокаційних проб, сонографії,
рентгенологічних досліджень (оглядової та екскреторної урографії,
уретроцистографії, везікулографії).
ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Консервативне лікування. Основним методом лікування
туберкульозу чоловічих статевих органів являється комбінований,
котрий складається із призначення 3-х або 4-х протитуберкульозних
препаратів на 3 місяці з послідуючим, при необхідності, видаленням
патологічного вогнища і продовженням консервативного лікування до
6-8 місяців.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Виконуються слідуючі операції: епідідімектомія, орхектомія,
резекція придатка яєчка та яєчка. Операції по видаленню
передміхурової залози при туберкульозі не виконуються. При
посттуберкульозній стриктурі сечовивідника - пластичні операції по
відновленню сечовипускання.
VI. Характеристика протоколу ведення хворих
6.1. Модель клінічного випадку: туберкульоз чоловічих
статевих органів. Код по МКХ-10: А 18.1 + N 51 6.1.1. Ознаки і критерії діагностики захворювання: - клінічні прояви туберкульозу чоловічих статевих органів:
гострий початок хвороби із збільшенням в розмірах органів калитки
з больовим синдромом та підвищенням температури тіла; - критерії діагностики: довготривалий латентний перебіг
хвороби; гнійна нориця в області калитки, збільшення в розмірах
придатка яєчка і яєчка, придаток яєчка спаяний з яєчком,
бугристість придатка яєчка та потовщення сім'явиносящого протоку,
позитивна реакція Манту, туберкульоз легень в анамнезі, можливе
одноразове враження туберкульозом нирки та чоловічих статевих
органів як зовнішніх, та і внутрішньотазових статевих залоз,
неефективність лікування неспецифічними антибактеріальними
препаратами, виявлення МБТ в сечі, соку передміхурової залози та
відділяємого із нориці калитки. З такою моделлю захворювання слід віднести: гострий або
хронічний туберкульоз придатка яєчка, кавернозно-дреніруюча форма
в фазі деструкції, МБТ+ (гній із нориці калитки), ГІСТ+
(операційний матеріал після видалення придатка яєчка). 6.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: всі
хворі з вперше виявленим туберкульозом чоловічих статевих органів,
госпіталізуються в районні тубдиспансери, районні туберкульозні
лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних
лікарень, відділення внелегеневого туберкульозу при обласних та
міських туберкульозних лікарнях. 6.1.3. Перелік та обсяг медичних послуг обов'язкового
асортименту. На 2-му та 3-му рівні медичної допомоги виконуються слідуючі
обов'язкові діагностичні дослідження: огляд зовнішніх та
внутрішньотазових чоловічих статевих органів, загальні аналізи
крові та сечі, бактеріоскопія та бактеріологічне дослідження на
МБТ сечі, соку передміхурової залози, еякулята та виділяємого із
нориці калитки, реакція Манту, функціональні показники нирки і
печінки, сонографія, оглядова та екскреторна урографія,
рентгенографія легень. 6.1.4. Перелік медичних послуг додаткового асортименту. У складних випадках перебігу хвороби обов'язковий перелік
медичних послуг доповнюється пункційною біопсією зовнішніх або
внутрішньотазових статевих органів з морфологічним дослідженням,
везікулографією. 6.1.5. Характеристика алгоритмів і особливості виконання
медичних послуг. До переконливих доказів туберкульозу чоловічих статевих
органів відносяться: - виявлення МБТ в сечі; - виявлення МБТ в соку передміхурової залози, еякуляті,
виділяємого із нориці калитки; - туберкульоз легень або нирки в анамнезі; - морфологічні ознаки туберкульозного запалення при
дослідженні біопсійного або операційного матеріалу. До відносних показників туберкульозу чоловічих статевих
органів відносяться: - перенесений туберкульоз інших органів (легень, кісток,
лімфатичних вузлів); - анатомічні зміни придатка яєчка; - довготривалий перебіг захворювання; - неефективність неспецифічних антибактеріальних препаратів; - наявність нориці в області калитки; - позитивна реакція Манту. Інші дані переліку обсягу медичних послуг, включених до
обов'язкового та додаткового асортименту, не дають достатніх
доказів для внесення захворювання до протоколу "Туберкульоз
чоловічих статевих органів", так як вони являються неспецифічними
показниками змін анатомічного та функціонального стану чоловічих
статевих органів.
Загальний підхід до лікування туберкульозу чоловічих статевих
органів. Консервативне лікування проводиться на початку захворювання в
інтенсивному режимі із застосуванням 3-х або 4-х
протитуберкульозних препаратів протягом до 3-х місяців з
послідуючою, при необхідності, операцією на статевих органах та
продовженням хіміотерапії до 6-8 місяців. При враженні
внутрішньотазових статевих залоз лікування може складати від 8 до
12 місяців.
Хірургічне лікування. При деструктивній фазі патологічного процесу виконуються
слідуючі операції: епідідімектомія, орхектомія, резекція головки
придатка яєчка і яєчка. 6.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги. Найбільш реальним засобом рішення даної проблеми являється
рання діагностика туберкульозу чоловічих статевих органів.
Передбачити можливі результати консервативного лікування можливо
тільки у випадках, коли туберкульозний процес находиться в фазі
інфільтрації. При проведенні консервативного лікування в повному
обсязі досягається розсмоктування патологічного процесу. При
деструктивній формі захворювання - показано хірургічне лікування. 6.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату
лікування: - відсутність скарг; - досягнення розсмоктування патологічного процесу; - зниження або повна відсутність сперматоозонів в еякуляті; - зниження потенції. 6.1.8. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності,
надання медичної допомоги. Продовження консервативного лікування протитуберкульозними
препаратами в амбулаторних умовах під наглядом тубдиспансера. 6.1.9. Вимоги до дієтичного призначення і обмежень. Немає. 6.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування,
реабілітації. При стабілізації туберкульозного запалення вимоги до режиму
праці та відпочинку являються загальними: - проведення профілактичних курсів лікування при подальшому
диспансерному нагляді тубдиспансера; - санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя
Криму. 6.1.11. Вимога до інформованої згоди пацієнта на виконання
протоколу. Лікар повинен поінформувати кожного хворого на туберкульоз
чоловічих статевих органів про необхідність виконання протоколу
надання медичної допомоги в умовах відділення позалегеневого
туберкульозу з метою проведення правильного та в повному обсязі
лікування, що дозволить не тільки вилікуватись, а і усунути
розвиток ускладнень. 6.1.12. Додаткова інформація для пацієнта та членів його
родини. Медичний працівник повинен пояснити хворому: - що він являється джерелом можливої інфікованості для
оточуючих його членів родини; - як передається туберкульоз від людини до людини; - яке лікування призначено і на який термін; - чому важливо проведення лікування в повному обсязі; - які побічні дії протитуберкульозних препаратів; - який можливий кінцевий варіант лікування. 6.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу: - при відсутності виявлення туберкульозу чоловічих статевих
органів; - при виявленні чи підозрі на друге захворювання, котре
потребує діагностично-лікувальних заходів в інших відділеннях,
хворі переходять в другий протокол ведення згідно виявленому
захворюванню. 6.1.14. Вартісна характеристика протоколу. Вартісна характеристика протоколу визначається згідно
нормативних протоколів.
В.о. директора Департаменту
організації медичної
допомоги населенню В.М.Таран
