МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
30.04.2004 N 227
Про внесення змін та доповненьдо наказу МОЗ України від 26.07.99 р. N 184
"Медична облікова документація, що використовується
в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів"
та затвердження форми галузевої статистичної
звітності
З метою упорядкування звітності про роботу державних та
комунальних закладів охорони здоров'я і державних наукових
установ, які мають право провадити діяльність пов'язану з
трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині та
у зв'язку з необхідністю приведення медичної облікової
документації МОЗ України у відповідність з документацією
Євротранспланта Н А К А З У Ю:
1. Затвердити:
1.1. Форму медичної облікової документації N 094-1/о "Карта
кандидата на трансплантацію" та Інструкцію щодо її заповнення
(додаються).
1.2. Форму галузевої статистичної звітності N 45-здоров "Звіт
про роботу Регіонального медичного центру (відділення)
трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів" та
Інструкцію щодо її заповнення (додаються).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам органів охорони здоров'я обласних держадміністрацій,
управління охорони здоров'я Севастопольської міської та Головного
управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської
міської держадміністрацій забезпечити впровадження форми медичної
облікової документації N 094-1/о "Карта кандидата на
трансплантацію" та галузевої статистичної звітності N 45-здоров
"Звіт про роботу Регіонального медичного центру (відділення)
трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів".
3. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ України
(Голубчиков М.В.) забезпечити Міністерство охорони здоров'я
Автономної Республіки Крим, органи охорони здоров'я обласних
держадміністрацій, управління охорони здоров'я Севастопольської та
Головне управління охорони здоров'я та медичного забезпечення
Київської міської держадміністрацій зразками зазначених форм
медичної облікової документації та галузевої статистичної
звітності.
4. Вважати такими, що втратили силу: наказ МОЗ України
від 26 липня 1999 р. N 184 ( v0184282-99 ) щодо затвердження форми
медичної облікової документації N 094/о "Листок очікування
реципієнтів на пересадку органів" та наказ МОЗ України від 3 липня
2001 р. N 258 ( v0258282-01 ) в частині затвердження Інструкції
щодо її заповнення.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра охорони здоров'я України Білого В.Я.
Міністр А.В.Підаєв
Код форми за ДКУД----------- Код закладу за ЄДРПОУ -------------
Міністерство охорони здоров'я МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу ФОРМА N 094-1/о -------------------- ЗАТВЕРДЖЕНАНаказ МОЗ України
30.04.2004 N 227
----------- Код закладу за ЄДРПОУ -------------
Міністерство охорони здоров'я МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу ФОРМА N 094-1/о -------------------- ЗАТВЕРДЖЕНАНаказ МОЗ України
кандидата на трансплантацію
Тільки для службового використання --- --- --- --- 1. --- Нирка --- Печінка --- Підшлункова залоза --- Серце --- --- --- Кістки і суглоби --- Клітини і тканини
------------------------------------------------------------------------ |2. Дата реєстрації: |Прізвище, ім'я, по-батькові: | |------------------------------|(для жінок вказати | | Номер обліку: |дівоче прізвище) | ------------------------------------------------------------------------
3. Місце проживання Почтовий індекс: Область, район: Населений пункт: ________________________________________________________________________ Вулиця, будинок, корпус, квартира: Телефон: ( ) _________________
4. Державні та комунальні заклади охорони здоров'я і державні наукові установи, в якому кандидат на трансплантацію перебуває на обліку (вписати адресу) _____________________________________________
------------------------------------------------------------------------ | --- | | | |5. --- Чоловік |Дата народження: |Вік: | | --- | ----------------- | | | --- Жінка | (число, місяць, рік)| | ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ |6. Група крові (ABO), Rh-фактор |Зріст (см): |Вага (кг): | ------------------------------------------------------------------------
7. Позначте (трудовий статус): --- --- 1). Пацієнт працює цілий робочий день; якщо дитина - відвідує школу або росте вдома.
--- --- 2). Пацієнт працює частково, частково непрацездатний;--- --- 2). Пацієнт працює частково, частково непрацездатний; якщо дитина - нездатна відвідувати школу у повномуобсязі, має відхилення від норми.
--- --- 3). Пацієнт утримується вдома, нездатний працювати,--- --- 3). Пацієнт утримується вдома, нездатний працювати, якщо дитина - не може відвідувати школу, потребуєдогляду в домашніх умовах.
--- --- 4). Пацієнт госпіталізований: --- --- Пацієнту інтенсивній терапії --- Так --- Ні --- --- Пацієнт на підтримці життєздатності --- Так --- Ні ------------------------------------------------------------------------ --- --- 8. Наявність попередніх трансплантацій органів --- Так --- Ні Якщо так, позначте усі органи, які використовувались і вкажіть кількість попередніх трансплантацій: --- ---
--- --- --- --- --- --- 1). Орган(и): --- Нирка --- Печінка --- Під- --- Серце --- Кістки --- Клітини шлункова і і залоза суглоби тканини
2). Кількість
трансплан-
тацій: ____ ____ ____ ____ ____ ____
9. Реципієнт HLA антиген 1). A: __ A: __ A: __ B: __ DR: __ DR: __
2). Полоса протидіючих антитіл реципієнта: В даний період: _____ Пік: ____
10. Дата заповнення: Зав. відділенням --------------------- трансплантації: __________________--- --- 4). Пацієнт госпіталізований: --- --- Пацієнту інтенсивній терапії --- Так --- Ні --- --- Пацієнт на підтримці життєздатності --- Так --- Ні ------------------------------------------------------------------------ --- --- 8. Наявність попередніх трансплантацій органів --- Так --- Ні Якщо так, позначте усі органи, які використовувались і вкажіть кількість попередніх трансплантацій: --- ---
--- --- --- --- --- --- 1). Орган(и): --- Нирка --- Печінка --- Під- --- Серце --- Кістки --- Клітини шлункова і і залоза суглоби тканини
2). Кількість
трансплан-
тацій: ____ ____ ____ ____ ____ ____
9. Реципієнт HLA антиген 1). A: __ A: __ A: __ B: __ DR: __ DR: __
2). Полоса протидіючих антитіл реципієнта: В даний період: _____ Пік: ____
10. Дата заповнення: Зав. відділенням --------------------- трансплантації: __________________ (число, місяць, рік) (прізвище, підпис)
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми медичної облікової
документації N 094-1/о "Карта кандидата
на трансплантацію"
Дана форма заповнюється державними та комунальними закладами
охорони здоров'я і державних наукових установ, які мають право
провадити діяльність, пов'язану з трансплантацією органів та інших
анатомічних матеріалів людині згідно Переліку, затвердженого
постановою Кабінету Міністрів України від 24 квітня 2000 р. N 695
( 695-2000-п ).
Форма заповнюється лікарем-статистиком Регіонального
медичного центру (відділення трансплантації) трансплантації
органів та інших анатомічних матеріалів за підписом відповідальної
особи з зазначенням дати заповнення.
У пункті 1 зазначається орган, який необхідний для пересадки
(підкреслити).
У пункті 2 відмічається дата реєстрації, номер обліку,
прізвище, ім'я, по-батькові, для жінок - дівоче прізвище.
У пункті 3 відмічається місце проживання, адреса, номер
телефону реципієнта.
У пункті 4 відмічається повна адреса державних та комунальних
закладів охорони здоров'я і державних наукових установ, в якому
кандидат на трансплантацію перебуває на обліку.
У пункті 5 зазначається стать (підкреслити), відмічається
дата, місяць та рік народження, вік.
У пункті 6 зазначається група крові кандидата, Rh-фактор,
зріст, вага, дані, які вносять після лабораторних проб, проведених
безпосередньо в державних та комунальних закладах охорони здоров'я
і державних наукових установах.
У пункті 7 кожного підпункту необхідно підкреслити трудовий
статус кандидата на трансплантацію на даний період.
У пункті 8 відмічається наявність попередніх трансплантацій
(підкреслити), у підпункті 1 відмічається, який орган пересаджено,
у підпункті 2 - їх кількість.
У пункті 9, у підпункті 1 відмічається наявність антигенів, у
підпункті 2 - наявність протидіючих антитіл.
У пункті 10 відмічається дата, місяць, рік заповнення, а
також підпис відповідальної особи.
Форма зберігається протягом 5 років державними та
комунальними закладами охорони здоров'я і державними науковими
установами, які мають право провадити діяльність, пов'язану з
трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині в
якому кандидат на трансплантацію перебуває на обліку.
Начальник Центру
медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми галузевої статистичної
звітності N 45-здоров "Звіт про роботу Регіонального
медичного центру (відділення) трансплантації органів
та інших анатомічних матеріалів" за 200_ рік
Дана форма галузевої статистичної звітності заповнюється
державними та комунальними закладами охорони здоров'я і державними
науковими установами, які мають право провадити діяльність,
пов'язану з трансплантацією органів та інших анатомічних
матеріалів людині згідно Переліку, затвердженого постановою
Кабінету Міністрів України від 24 квітня 2000 р. N 695
( 695-2000-п ).
Форма заповнюється лікарем-статистиком Регіонального
медичного центру (відділення) трансплантації органів та інших
анатомічних матеріалів з зазначенням дати заповнення.
Форму подають:
1. Державні та комунальні заклади охорони здоров'я і державні
наукові установи, які мають право провадити діяльність пов'язану з
трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині -
Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, органам
охорони здоров'я обласних держадміністрацій, Головному управлінню
охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської і управлінню
охорони здоров'я Севастопольської міських держадміністрацій -
до 15 січня.
2. Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
органи охорони здоров'я обласних держадміністрацій, Головне
управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської і
управління охорони здоров'я Севастопольської міських
держадміністрацій - Міністерству охорони здоров'я України
(Координаційному центру трансплантації органів, тканин і клітин
МОЗ України) - до 20 січня.
Таблиця 1000 Розподіл органних трансплантатів. У графі 1 зазначається порядковий номер запису. У графі 2 - найменування державних та комунальних закладів
охорони здоров'я і державних наукових установ, які вилучають
трансплантат. У графі 3 зазначається кількість вилучених органних
трансплантатів - на підставі форми N 059/о "Журнал обліку
вилучення донорських органів та тканин з метою подальшої
трансплантації". У графі 4 вноситься кількість трансплантатів, які
рекомендовані до трансплантації - на підставі форми N 033/о "Акт
про вилучення органів і тканин у донора-трупа для
трансплантації". У графі 5 вносять найменування державних та комунальних
закладів охорони здоров'я і державних наукових установ, які мають
право провадити діяльність пов'язану з трансплантацією органів та
інших анатомічних матеріалів людині, яким передано відповідний
трансплантат - на підставі форми N 059/0 "Журнал обліку вилучення
донорських органів та тканин з метою подальшої трансплантації". У графі 6 зазначається загальна кількість трансплантатів
певної категорії, розподілених (переданих) у державні та
комунальні заклади охорони здоров'я і державні наукові установи,
які мають право провадити діяльність пов'язану з трансплантацією
органів та інших анатомічних матеріалів людині - на підставі форми
N 059/0 "Журнал обліку вилучення донорських органів та тканин з
метою подальшої трансплантації". У графі 7 зазначається кількість трансплантатів, які не були
використані після вилучення - на підставі форми N 003/о "Медична
карта стаціонарного хворого". У графі 8 коротко зазначається підстава невикористання
трансплантатів на підставі форми N 003/о "Медична карта
стаціонарного хворого". Наприклад: виявлення інфекційних хвороб
при додатковому обстеженні.
Таблиця 1001 Використання донорських трансплантатів. У графі 1 зазначається порядковий номер запису. У графі 2 зазначається загальна кількість кандидатів на
трансплантацію, які були внесені в базу даних державних та
комунальних закладів охорони здоров'я і державних наукових
установ, які мають право провадити діяльність пов'язану з
трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині на
підставі форми N 094-1/0 "Карта кандидата на трансплантацію". У графі 3 зазначається кількість кандидатів на трансплантацію
з інших територій із загальної кількості хворих на підставі форми
N 094-1/0 "Карта кандидата на трансплантацію". У графі 4 вноситься кількість донорів, у яких вилучені
трансплантати на підставі форми N 059/о "Журнал обліку вилучення
донорських органів та тканин з метою подальшої трансплантації". У графі 5 вносяться дані про кількість трансплантатів
рекомендованих для використання у відповідних операціях на
підставі форми N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого".
Таблиця 1002 Кількість хворих із пересадженими органами, які
перебувають під наглядом на кінець року у державних та комунальних
закладах охорони здоров'я і державних наукових установах
діяльність, яких пов'язана з трансплантацією органів та інших
анатомічних матеріалів людині, в тому числі прооперованих в інших
закладах. У графі 1 зазначається загальна кількість хворих із
пересадженим органом, які перебувають на обліку під наглядом на
кінець року у державних та комунальних закладах охорони здоров'я і
державних наукових установах, діяльність яких пов'язана з
трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині на
підставі форми N 094-1/о "Карта кандидата на трансплантацію". У графі 2 зазначається кількість хворих із пересадженим
органом, прооперованих в інших закладах, які перебувають (на
обліку) під наглядом на кінець року у державних та комунальних
закладах охорони здоров'я і державних наукових установах,
діяльність яких пов'язана з трансплантацією органів та інших
анатомічних матеріалів людині на підставі форми N 094-1/0 "Карта
кандидата на трансплантацію".
Таблиця 1003 Трансплантація органів. У графі 1 зазначається порядковий номер запису. У графі 2 вноситься прізвище, ім'я та по-батькові пацієнтів,
яким було проведено операцію з приводу трансплантації органу на
підставі форми N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого". У графі 3 зазначається повна адреса постійного місця
проживання пацієнта - на підставі форми N 003/о "Медична карта
стаціонарного хворого". У графі 4 зазначається в залежності від результатів операції
- збереження функцій органних трансплантатів на кінець року
на підставі форми N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого"
(так, ні). У графі 5 в разі не збереження функції пересадженого
органу - зазначається повернення реципієнта на подальше лікування
у державні та комунальні заклади охорони здоров'я і державні
наукові установи, діяльність яких пов'язана з трансплантацією
органів та інших анатомічних матеріалів людині на підставі форми
N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого". У графі 6, в разі не збереження функції пересадженого органу
зазначається причина смерті хворого на підставі форми N 066/о
"Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" або форми
N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого". Форма після заповнення засвідчується підписом керівників
державних та комунальних закладів охорони здоров'я і державних
наукових установ, діяльність яких пов'язана з трансплантацією
органів та інших анатомічних матеріалів людині та завіряється
печаткою цих закладів.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ГАЛУЗЕВА СТАТИСТИЧНА ЗВІТНІСТЬ------------------------------------------------------------------------------------------ | КОДИ | |----------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | |---------+----------+------+------+-------+------+--------+----------+--------+----+----| |форми |органі- |тери- |Галузі|виду |форми |органі- |міністер- |органі- | | КС | |документа|зації- |торії |за |еконо- |влас- |заційно-|ства, |зації | | | |за ДКУД |складача -|за |ЗКГНГ |мічної |ності |правової|іншого |вищого | | | | |іденти- |КОАТУУ| |діяль- |за КФВ|форми |централь- |рівня - | | | | |фікацій- | | |ності | |господа-|ного |іденти- | | | | |ний код | | |за КВЕД| |рювання |органу |фікацій-| | | | |за ЄДРПОУ | | | | |за КОПФГ|виконавчої|ний | | | | | | | | | | |влади |код за | | | | | | | | | | |за СПОДУ |ЄДРПОУ | | | |---------+----------+------+------+-------+------+--------+----------+--------+----+----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ------------------------------------------------------------------------------------------
Кому подається (назва і поштова адреса Форма N 45-здоров
одержувача) __________________________ ЗАТВЕРДЖЕНО ______________________________________ Наказ Міністерстваохорони здоров'я України Ким подається (назва і поштова адреса 30.04.2004 N 227
закладу) _____________________________
Форма власності ______________________ Поштова - річна
Подають:1. Державні та комунальні заклади охорони
здоров'я і державні наукові установи, діяльність яких пов'язана з трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині зведений звіт - Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, органам охорони здоров'я обласних держадміністрацій, Головному управлінню охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської та управлінню охорони здоров'я Севастопольської міської держадміністрацій - здоров'я і державні наукові установи, діяльність яких пов'язана з трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині зведений звіт - Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, органам охорони здоров'я обласних держадміністрацій, Головному управлінню охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської та управлінню охорони здоров'я Севастопольської міської держадміністрацій - до 15 січня.
2. Міністерство охорони здоров'я Автономної
Республіки Крим, органи охорони здоров'я обласних держадміністрацій, Головне управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської та управління охорони здоров'я Севастопольської міської держадміністрацій зведений звіт - Міністерству охорони здоров'я України (Координаційному центру трансплантації органів, тканин і клітин МОЗ України) - Республіки Крим, органи охорони здоров'я обласних держадміністрацій, Головне управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської та управління охорони здоров'я Севастопольської міської держадміністрацій зведений звіт - Міністерству охорони здоров'я України (Координаційному центру трансплантації органів, тканин і клітин МОЗ України) - до 20 січня.
(адреса: М.Київ, вул. М.Грушевського, 7, кімн. N 7).
ЗВІТпро роботу Регіонального медичного центру
(відділення) трансплантації органів та інших
анатомічних матеріалів за 200_ рік
I. Розподіл органних трансплантатів
Табл. 1000
------------------------------------------------------------------ | N |Назва |Перелік |з них |Розподіл |Не використано| |п/п|закладу,|органних |рекомен- |трансплантатів |трансплантатів| | |який |трансплан-|довано до|(передано) | | | |вилучає |татів |транс- |---------------+--------------| | |Транс- |та їх |план- |наймену-|кіль- |кіль- |Причини| | |плантат |кількість |тації |вання |кість |кість | | |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| | |Разом | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | N |Назва |Перелік |з них |Розподіл |Не використано| |п/п|закладу,|органних |рекомен- |трансплантатів |трансплантатів| | |який |трансплан-|довано до|(передано) | | | |вилучає |татів |транс- |---------------+--------------| | |Транс- |та їх |план- |наймену-|кіль- |кіль- |Причини| | |плантат |кількість |тації |вання |кість |кість | | |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| |---+--------+----------+---------+--------+------+------+-------| | |Разом | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
-
скопійовано
-
