open
  • PDF
  • DOC
  • Копіювати скопійовано
  • Надіслати
Чинний

                    КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

П О С Т А Н О В А

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Київ

Про затвердження зразків актових записів

цивільного стану, описів та зразків бланків

свідоцтв про державну реєстрацію

актів цивільного стану

Відповідно до частини третьої статті 9 та частини першої
статті 18 Закону України "Про державну реєстрацію актів
цивільного стану" ( 2398-17 ) Кабінет Міністрів України
п о с т а н о в л я є:

1. Затвердити такі, що додаються:

зразки актових записів цивільного стану;

описи та зразки ( 1025а-2010-п ) бланків свідоцтв про
державну реєстрацію актів цивільного стану.

2. Установити, що:

наявний залишок бланків свідоцтв про державну реєстрацію
актів цивільного стану, зразки яких затверджено постановою
Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367
( 1367-2002-п ) "Про затвердження зразків книг реєстрації актів
цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний
вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775), використовується
органами державної реєстрації актів цивільного стану в повному
обсязі;

свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану,
видані до набрання чинності цією постановою, є дійсними і обміну
не підлягають.

3. Визначити серії бланків свідоцтв про державну реєстрацію
актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації
актів цивільного стану, згідно з додатком.

4. Визнати такими, що втратили чинність:

постанову Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р.
N 1367 ( 1367-2002-п ) "Про затвердження зразків книг реєстрації
актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний
вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775);

постанову Кабінету Міністрів України від 12 березня 2003 р.
N 316 ( 316-2003-п ) "Про внесення змін до постанови Кабінету
Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник
України, 2003 р., N 11, ст. 484);

постанову Кабінету Міністрів України від 28 липня 2003 р.
N 1169 ( 1169-2003-п ) "Про внесення змін до постанови Кабінету
Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник
України, 2003 р., N 31, ст. 1624).

Прем'єр-міністр України М.АЗАРОВ

Інд. 31

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ N _______

від ___ ____________ ____ року

-------------------------------------------------------------------------------
| Відомості про дитину |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|1. Прізвище |2. Ім'я |
|-------------------------------------+---------------------------------------|
|3. По батькові |4. Стать |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|5. Дата народження ___ ____________ ____ року |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|6. Місце народження: держава __________________ область ___________________ |
| район ______________ місто, селище (село) _____________ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|7. Народилося дітей |8. Живонароджена чи мертвонароджена |
| |(необхідне пікреслити) |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену |
|(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених) |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|10. Документ, що підтверджує факт народження дитини |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Відомості про батька | Відомості про матір |
|-------------------------------------+---------------------------------------|
|11. Прізвище | |
|-------------------------------------+---------------------------------------|
|12. Ім'я | |
|-------------------------------------+---------------------------------------|
|13. По батькові | |
|-------------------------------------+---------------------------------------|
|14. Дата народження ___ ____________ |___ ____________ ____ року |
|____ року | |
|-------------------------------------+---------------------------------------|
|15. Громадянство | |
|-------------------------------------+---------------------------------------|
|16. Місце: держава ________________ | держава ___________________________ |
|проживання: область ________________ | область ___________________________ |
| район __________________ | район _____________________________ |
| місто, селище (село) ____| місто, селище (село)_______________ |
| вул. ______ буд. __ кв._ | вул. _______________ буд. ___ кв. _ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|17. Підстава запису відомостей про батька |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|18. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано |
|паспорт, дата його видачі та підпис заявника |
| |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|19. Видано свідоцтво серія ________ N ___________________ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|20. Для відміток |
| |
-------------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу

державної реєстрації

актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу

державної реєстрації

актів цивільного стану,

яка склала актовий

запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ N ________

від ___ ____________ ____ року

---------------------------------------------------------------------------------------
|1. Прізвище |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Ім'я |3. По батькові |4. Стать |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Громадянство |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Дата смерті ___ _______ __ року Помер(ла) у віці _________________________ років |
| |
| Для дітей віком до одного року |
| зазначити _____ місяців і _____ днів |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Місце смерті: держава __________________________ область ______________________ |
| район ____________________________ місто, селище (село) _________ |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Причина смерті |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Дата та держава ________________________________________ |
| місце область ________________________________________ |
| народження __ ________ ___ року район __________________________________________ |
| місто, селище (село) ___________________________ |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Місце держава ______________________ область ____________________________ |
| проживання район ________________________ місто, селище (село) _______________ |
| померлої вул. _____________________________ буд. ____________ кв. __________ |
| особи: |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Документ, що підтверджує факт смерті |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|12. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, |
|дата його видачі та підпис заявника |
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|13. Видано свідоцтво серія _____________ N ______________________________ |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|14. Для відміток |
| |
---------------------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу

державної реєстрації

актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу

державної реєстрації

актів цивільного стану,

яка склала актовий

запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ N _____

від ___ ____________ ____ року

---------------------------------------------------------------------------------------
| Відомості про осіб, які реєструють шлюб |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
| Наречений | Наречена |
|-------------------------------------------------+-----------------------------------|
|1. Прізвище до державної | |
|реєстрації шлюбу | |
|-------------------------------------------------+-----------------------------------|
|2. Прізвище після державної | |
|реєстрації шлюбу | |
|-------------------------------------------------+-----------------------------------|
|3. Ім'я | |
|-------------------------------------------------+-----------------------------------|
|4. По батькові | |
|-------------------------------------------------+-----------------------------------|
|5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року |
|-------------------------------------------------+-----------------------------------|
|6. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ |
|народження: |область ________________________ |область __________________________ |
| |район __________________________ |район ____________________________ |
| |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________ |
|---------------+---------------------------------+-----------------------------------|
|7. Громадянство| | |
|---------------+---------------------------------+-----------------------------------|
|8. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ |
|проживання: |область ________________________ |область __________________________ |
| |район __________________________ |район ____________________________ |
| |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________ |
| |вул. _____________ буд. __ кв. _ |вул. _____________ буд. __ кв. ___ |
|---------------+---------------------------------+-----------------------------------|
|9. Сімейний |у шлюбі не перебував, вдівець, |у шлюбі не перебувала, вдова, |
|стан |розлучений |розлучена |
|(необхідне | | |
|підкреслити) | | |
|---------------+---------------------------------+-----------------------------------|
|10. Серія, | | |
|номер, ким | | |
|видано паспорт,| | |
|дата видачі | | |
|---------------+---------------------------------+-----------------------------------|
|11. Підписи | | |
|осіб, які | | |
|зареєстрували | | |
|шлюб | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|12. Видано свідоцтво серія _________ N _________________ |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|13. Для відміток |
| |
---------------------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу

державної реєстрації

актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу

державної реєстрації

актів цивільного стану,

яка склала актовий

запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ N ________

від ___ ____________ ____ року

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Відомості про осіб, які розривають шлюб |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Чоловік | Дружина |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|1. Прізвище до розірвання шлюбу | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|2. Прізвище після розірвання шлюбу | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|3. Ім'я | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|4. По батькові | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|6. Громадянство | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|7. Місце |держава ________________________________ |держава ________________________________________________ |
|проживання: |область ________________________________ |область ________________________________________________ |
| |район __________________________________ |район __________________________________________________ |
| |місто, селище (село) ___________________ |місто, селище (село) ___________________________________ |
| |вул. __________________ буд. ____ кв. __ |вул. ________________________________ буд. ____ кв. ____ |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|8. Перебували у шлюбі: | |
| (першому, другому тощо) | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у _________________________________________________________________________ |
| (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану) |
| актовий запис N ________________ від ___ ____________ ____ року |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу __________________________________________________________________ |
| _________________________________________________________________________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Кількість спільних неповнолітніх дітей __________________________________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|12. Відомості про сплату державного мита: | |
| сума ____________ гривень, |сума ____________ гривень, |
| квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________ |квитанція від ___ ____________ ____ року N _____________ |
| _______________________________________________________ |________________________________________________________ |
| (найменування фінансової установи) | (найменування фінансової установи) |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|14. Підписи осіб, які розривають шлюб | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|15. Видано свідоцтво серія ___________ N __________________ |серія ___________ N __________________ |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
|16. Для відміток | |
| | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу

державної реєстрації

актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу

державної реєстрації

актів цивільного стану,

яка склала актовий

запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ N _____

від ___ ____________ ____ року

------------------------------------------------------------------------
| До зміни | Після зміни |
|------------------------------------+---------------------------------|
|1. Прізвище | |
|------------------------------------+---------------------------------|
|2. Власне ім'я | |
|------------------------------------+---------------------------------|
|3. По батькові | |
|----------------------------------------------------------------------|
|4. Дата народження ___ ____________ ____ року |
|----------------------------------------------------------------------|
|5. Місце держава ________________ область ____________________ |
| народження: район __________________ місто, селище (село) _______ |
|----------------------------------------------------------------------|
|6. Номер і дата складання актового запису про народження, найменування|
|органу державної реєстрації актів цивільного стану |
|----------------------------------------------------------------------|
|7. Громадянство |
|----------------------------------------------------------------------|
|8. Місце держава ________________ область ____________________ |
| проживання: район __________________ місто, селище (село) _______ |
| вул. ____________________ буд. ___________ кв. ______ |
|----------------------------------------------------------------------|
|9. Відомості про сплату сума ______________ гривень, |
| державного мита: квитанція від __ _________ ___ р. N _______ |
| ___________________________________________ |
| (найменування фінансової установи) |
|----------------------------------------------------------------------|
|10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
|11. Підпис заявника |
|----------------------------------------------------------------------|
|12. Видано свідоцтво серія ________ N _________________ |
|----------------------------------------------------------------------|
|13. Для відміток |
| |
------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу

державної реєстрації

актів цивільного стану ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу

державної реєстрації

актів цивільного стану,

яка склала актовий

запис ________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
------------------------------------------------------------------
| УКРАЇНА |
| |
| (Державний Герб України) |
| |
| СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ |
| |
| Прізвище _____________________________________________________ |
| ім'я ___________________________ по батькові _________________ |
| народився(лася) ______________________________________________ |
| (число, місяць і рік |
| ______________________________________________________________ |
| цифрами та словами) |
| Місце народження _____________________________________________ |
| (держава, |
| ______________________________________________________________ |
| область, |
| ______________________________________________________________ |
| район, |
| _____________________________________________________________, |
| місто, селище (село) |
| |
| про що _____ числа _____________ місяця ________ року складено |
| |
| відповідний актовий запис N __________________________________ |
| |
| БАТЬКИ |
| Батько _______________________________________________________ |
| (прізвище, |
| ______________________________________________________________ |
| ім'я, по батькові) |
| ______________________________________________________________ |
| (громадянство) |
| Мати _________________________________________________________ |
| (прізвище, |
| ______________________________________________________________ |
| ім'я, по батькові |
| ______________________________________________________________ |
| (громадянство) |
| |
| Місце державної реєстрації ___________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав |
| свідоцтво ____________________________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Дата видачі ___ ____________ ____ року |
| |
| М.П. |
| |
| Керівник органу державної |
| реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| |
| Серія Х-ХХ N ХХХХХХ |
------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
------------------------------------------------------------------
| УКРАЇНА |
| |
| (Державний Герб України) |
| |
| СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ |
| |
| Прізвище _____________________________________________________ |
| |
| ім'я ________________________ по батькові ____________________ |
| |
| помер(ла) ____________________________________________________ |
| (число, місяць і рік |
| ______________________________________________________________ |
| цифрами та словами) |
| |
| у віці ______________________________________________________, |
| |
| про що ________ числа _____________ місяця _____ року складено |
| |
| відповідний актовий запис N __________________________________ |
| |
| Місце смерті _________________________________________________ |
| (держава, |
| ______________________________________________________________ |
| область, |
| ______________________________________________________________ |
| район, |
| ______________________________________________________________ |
| місто, селище (село) |
| |
| Місце державної реєстрації ___________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав |
| свідоцтво ____________________________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Дата видачі ___ ____________ ____ року |
| |
| М.П. |
| |
| Керівник органу державної |
| реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| |
| Серія Х-ХХ N ХХХХХХ |
------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
------------------------------------------------------------------
| УКРАЇНА |
| |
| (Державний Герб України) |
| |
| СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ |
| |
| Прізвище _____________________________________________________ |
| |
| ім'я _________________________ по батькові __________________, |
| |
| який народився _________ ___________________________ ____ року |
| ______________________________________________________________ |
| (місце народження - держава, область, район, |
| _____________________________________________________________, |
| місто, селище (село) |
| ______________________________________________________________ |
| (громадянство) |
| |
| Прізвище _____________________________________________________ |
| |
| ім'я _________________________ по батькові __________________, |
| |
| яка народилася _________ ___________________________ ____ року |
| ______________________________________________________________ |
| (місце народження - держава, область, район, |
| _____________________________________________________________, |
| місто, селище (село) |
| ______________________________________________________________ |
| (громадянство) |
| |
| зареєстрували шлюб ___________________________________________ |
| (число, місяць і рік |
| _____________________________________________________________, |
| цифрами та словами) |
| |
| про що ______ числа ____________ місяця ________ року складено |
| |
| відповідний актовий запис N __________________________________ |
| |
| Прізвище після державної реєстрації шлюбу: |
| |
| чоловіка ____________________________________________________, |
| |
| дружини ______________________________________________________ |
| |
| Місце державної реєстрації ___________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав |
| свідоцтво ____________________________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Дата видачі ___ ____________ ____ року |
| |
| М.П. |
| |
| Керівник органу державної |
| реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| |
| Серія Х-ХХ N ХХХХХХ |
------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
------------------------------------------------------------------
| УКРАЇНА |
| |
| (Державний Герб України) |
| |
| СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ |
| |
| Шлюб між чоловіком ___________________________________________ |
| (прізвище, |
| ______________________________________________________________ |
| ім'я, по батькові) |
| і дружиною ___________________________________________________ |
| (прізвище, |
| ______________________________________________________________ |
| ім'я, по батькові) |
| |
| розірвано, про що ____ числа _______ місяця ____ року складено |
| |
| відповідний актовий запис N __________________________________ |
| |
| Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється |
| прізвище: |
| |
| йому ________________________________________________________, |
| |
| їй ___________________________________________________________ |
| |
| Місце державної реєстрації ___________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав |
| свідоцтво ____________________________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Свідоцтво видано _____________________________________________ |
| (прізвище, |
| ______________________________________________________________ |
| ім'я, по батькові) |
| |
| Дата видачі ___ ____________ ____ року |
| |
| М.П. |
| |
| Керівник органу державної |
| реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| |
| Серія Х-ХХ N ХХХХХХ |
------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок
------------------------------------------------------------------
| УКРАЇНА |
| |
| (Державний Герб України) |
| |
| СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ |
| |
| Прізвище _____________________________________________________ |
| |
| власне ім'я _________________ по батькові ___________________, |
| |
| що народився(лася) ______ ______________________ ________ року |
| ______________________________________________________________ |
| (місце народження - держава, область, район, |
| _____________________________________________________________, |
| місто, селище (село) |
| |
| змінив(ла) ім'я, про що ______ числа _________ місяця ___ року |
| |
| складено відповідний актовий запис N _________________________ |
| |
| Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації |
| зміни імені: _________________________________________________ |
| (прізвище, власне ім'я, по батькові) |
| |
| Місце державної реєстрації ___________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав |
| свідоцтво ____________________________________________________ |
| (найменування органу державної |
| ______________________________________________________________ |
| реєстрації актів цивільного стану) |
| |
| Дата видачі ___ ____________ ____ року |
| |
| М.П. |
| |
| Керівник органу державної |
| реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| |
| Серія Х-ХХ N ХХХХХХ |
------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про народження

Бланк свідоцтва про народження має вигляд аркуша розміром
180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального
тонованого паперу блакитного кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого
Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО
ПРО НАРОДЖЕННЯ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для
внесення таких відомостей про дитину:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно згори донизу, розміщені:

напис "народився(лася)" та поля для внесення відомостей про
дату народження;

напис "Місце народження" та поля для внесення відповідних
відомостей.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для
внесення відомостей про актовий запис про народження:

"про що ______ числа ______________ місяця _______ року
складено актовий запис N ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Батьки" з вирівнюванням по центру (по ширині);

напис "Батько" та поля для внесення відомостей про батька;

напис "Мати" та поля для внесення відомостей про матір;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення
найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що
видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу
державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року,
напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного
стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та
прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому
"Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської
цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка
свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє
підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені
до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка

свідоцтва про народження

( 1025а-2010-п )

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про смерть

Бланк свідоцтва про смерть має вигляд аркуша розміром
180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального
тонованого паперу темно-сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого
Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО
ПРО СМЕРТЬ".

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для
внесення таких відомостей про померлу особу:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "помер(ла)" та поля для внесення відомостей про число,
місяць, рік смерті;

напис "у віці" та поле для внесення віку.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для
внесення відомостей про актовий запис про смерть:

"про що ______ числа _______________ місяця _______ року
складено відповідний актовий запис N ____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Місце смерті" та поля для внесення відповідних
відомостей про місце смерті;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення
найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що
видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу
державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року,
напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного
стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та
прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому
"Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської
цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка
свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє
підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені
до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка

свідоцтва про смерть

( 1025а-2010-п )

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про шлюб

Бланк свідоцтва про шлюб має вигляд аркуша розміром
180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального
тонованого паперу рожевого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого
Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО
ПРО ШЛЮБ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для
внесення таких відомостей про нареченого:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "який народився", поля для внесення відомостей про дату
народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для
внесення таких відомостей про наречену:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "яка народилася", поля для внесення відомостей про дату
народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство;

напис "зареєстрували шлюб" та поля для внесення відомостей
про число, місяць, рік державної реєстрації шлюбу.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для
внесення відомостей про актовий запис про шлюб:

"про що _______ числа _____________ місяця ________ року
складено відповідний актовий запис N ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Прізвище після державної реєстрації шлюбу";

напис "чоловіка" та поле для внесення відомостей про прізвище
чоловіка після державної реєстрації шлюбу;

напис "дружини" та поле для внесення відповідних відомостей
про прізвище дружини після державної реєстрації шлюбу;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення
найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що
видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу
державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року,
напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного
стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та
прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому
"Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з римської цифри,
тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка
свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє
підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені
до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка

свідоцтва про шлюб

( 1025а-2010-п )

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про розірвання шлюбу

Бланк свідоцтва про розірвання шлюбу має вигляд аркуша
розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із
спеціального тонованого паперу сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого
Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО
ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Шлюб між чоловіком" та поля для внесення відомостей
про прізвище, ім'я, по батькові чоловіка;

напис "і дружиною" та поля для внесення відомостей про
прізвище, ім'я, по батькові дружини.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для
внесення відомостей про актовий запис про розірвання шлюбу:

"розірвано, про що ______ числа ___________ місяця _______
року складено відповідний актовий запис N _____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Після державної реєстрації розірвання
шлюбу присвоюється прізвище";

напис "йому" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "їй" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення
найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що
видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу
державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Свідоцтво видано" та поля для внесення відомостей про
прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видано свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року,
напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного
стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та
прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому
"Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської
цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка
свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє
підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені
до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка

свідоцтва про розірвання шлюбу

( 1025а-2010-п )

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про зміну імені

Бланк свідоцтва про зміну імені має вигляд аркуша розміром
180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального
тонованого паперу жовтого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого
Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО
ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються такі назви полів
для внесення відомостей:

"Прізвище";

"власне ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "що народився(лася)" та поля для внесення числа, місяця
і року, напис "року";

поля для внесення відомостей про місце народження.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для
внесення відомостей про актовий запис про зміну імені:

"змінив(ла) ім'я, про що ____ числа ____________ місяця
________ року складено відповідний актовий запис N ____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Прізвище, власне ім'я, по батькові після
державної реєстрації зміни імені" та поля для внесення відповідних
відомостей;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення
найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що
видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу
державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі" та поля для внесення числа, місяця і
року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного
стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та
прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому
"Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської
цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка
свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє
підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені
до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка

свідоцтва про зміну імені

( 1025а-2010-п )

Додаток

до постанови Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

СЕРІЇ БЛАНКІВ

свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану,

що видаються органами державної реєстрації

актів цивільного стану Автономної Республіки Крим,

областей, мм. Києва та Севастополя


------------------------------------------------------------------
| Найменування |Серія бланків свідоцтв |
| адміністративно-територіальної | |
| одиниці | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Автономна Республіка Крим | АП |
|----------------------------------------+-----------------------|
| Область: | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Вінницька | АМ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Волинська | ЕГ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Дніпропетровська | КИ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Донецька | НО |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Житомирська | ТП |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Закарпатська | ФМ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Запорізька | ЖС |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Івано-Франківська | НМ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Київська | ОК |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Кіровоградська | ОЛ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Луганська | ЕД |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Львівська | СГ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Миколаївська | ФП |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Одеська | ЖД |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Полтавська | КЕ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Рівненська | ГЮ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Сумська | БП |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Тернопільська | ИД |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Харківська | ВЛ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Херсонська | КГ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Хмельницька | БВ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Черкаська | СР |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Чернівецька | МИ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Чернігівська | ЕЛ |
|----------------------------------------+-----------------------|
|м. Київ | БК |
|----------------------------------------+-----------------------|
|м. Севастополь | АС |
------------------------------------------------------------------


  • Друкувати
  • PDF
  • DOC
  • Копіювати скопійовано
  • Надіслати
скопійовано Копіювати
Шукати у розділу