МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 344 від 15.12.2000
Про затвердження методичних рекомендаційудосконалення організації медичної
допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
Загострення епідситуації з ВІЛ-інфекції/СНІДу, яке має місце
упродовж останніх років в Україні, - актуальна проблема, яку слід
віднести до пріоритетних та вирішувати на державному рівні. За період 1987 - 2000 рр. офіційно зареєстровано понад 35
тис. ВІЛ-інфікованих громадян України, з них близько 26 тис.
вводять наркотичні речовини внутрішньовенно. Серед ВІЛ-інфікованих
дітей близько 90% - діти раннього віку, які народилися від
ВІЛ-інфікованих матерів, захворіли на СНІД - 1 тис. 814 дорослих
та 58 дітей. Відсутність впевненості в отриманні медичної допомоги у
повному обсязі і збереженні лікарської таємниці змушує
ВІЛ-інфікованих звертатися по неї у невідкладних станах,
приховуючи діагноз, що при недотриманні належного
санітарно-протиепідемічного режиму може призвести до поширення
внутрішньолікарняної інфекції. Зростання кількості ВІЛ-інфікованих осіб, а відтак, і хворих
на СНІД потребує суттєвого перегляду організаційних та
лікувально-діагностичних заходів. З метою поліпшення надання
медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД Н А К А З У Ю:
1. Затвердити: 1.1. Методичні рекомендації з удосконалення надання медичної
допомоги дорослим, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (додаються). 1.2. Методичні рекомендації з удосконалення надання медичної
допомоги дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (додаються). 2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій: забезпечити ознайомлення медичних працівників з методичними
рекомендаціями з надання медичної допомоги дорослим і дітям,
хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД, та застосування їх у практичній
роботі. До 01.02.01. 3. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника
Головного управління організації медичної допомоги населенню Гойду
Н.Г. та начальника управління профілактики соціально небезпечних
хвороб, СНІДу та формування здорового способу життя Бочкову Л.В.
Міністр В.Ф.Москаленко
ЗатвердженоНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
15.12.2000 N 344
Методичні рекомендаціїз удосконалення надання медичної допомоги
дорослим, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
До ВІЛ-інфікованих належать особи, в яких, незалежно від
клінічних проявів хвороби, при лабораторному дослідженні виявлені
ознаки наявності вірусу імунодефіциту людини. ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається в результаті
довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в
лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини, і
характеризується повільно прогресуючою дисфункцією імунної
системи. Синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) - кінцева стадія
ВІЛ-інфекції, перебігає з ураженням імунної та нервової систем і
проявляється розвитком тяжких вірусних, бактеріальних,
паразитарних уражень і/або злоякісних новоутворень, які призводять
до смерті хворого.
Діагностика ВІЛ-інфекції
Основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції є
виявлення антитіл вірусу за допомогою імуноферментного аналізу
(ІФА), який виявляє сумарний спектр антитіл проти антигенів ВІЛ.
Антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95% інфікованих протягом трьох
місяців після інфікування, у 5-9% - через 6 місяців від моменту
інфікування і у 0,5-1% - в більш пізній термін. В термінальній
фазі СНІД кількість антитіл може значно знижуватись, аж до повної
відсутності. Серологічна діагностика ВІЛ за допомогою твердофазного ІФА
прийнятна для скринінгових досліджень. У випадку позитивного
результату аналіз в лабораторії проводиться двічі (з тою ж
сироваткою) і при отриманні хоча б одного позитивного результату
сироватка направляється на тест-підтвердження. Підтверджуючий
лабораторний тест на ВІЛ-інфекцію є метод імунного блотингу (ІБ),
згідно з рекомендаціями ВООЗ. Методом імунного блотингу (ІБ)
здійснюється виявлення антитіл до окремих білків вірусу. ІБ є
метод більш специфічний і менш чутливий за ІФА. Допускається серологічне підтвердження ВІЛ-інфекції за
допомогою декількох тест-систем для твердофазного ІФА, які
розрізняються між собою по складу антигенів. Актуальним є введення в практику методів виявлення інших
вірусологічних маркерів: - ВІЛ-антигенемія (р24); - ВІЛ-віремія в плазмі, клітинах; - ВІЛ РНК і провірус ВІЛ ДНК якісно і кількісно в плазмі
методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Ці методи набувають особливого значення в стадіях ВІЛ, коли
антитіла можуть бути відсутні, при ускладненнях інтерпретацій
серологічних досліджень, і в наукових цілях. Діагноз ВІЛ-інфекції не може бути установлений тільки на
основі лабораторних досліджень. Для винесення діагностичного
заключення необхідно враховувати епідеміологічні дані, результати
клінічного обстеження, результати імунологічних тестів (найбільш
інформаційне є визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій,
насамперед Т-клітинної ланки імунітету: кількості СД4 (хелпери),
СД8 (супресори) та їх співвідношення). Також важливі методи
кількісного виявлення рівня р24 антитіл, рівня р24 антигенемії,
неоптерина, бета-2-мікроглобуліна, фактора некрозу пухлин та інших
цитокінів. В останні роки вирішальне значення для прогнозу і тяжкості
ВІЛ-інфекції має визначення "вірусного навантаження" (viral load)
- визначення кількості копій РНК ВІЛ в плазмі методом полімеразної
ланцюгової реакції. Згідно з положенням ВООЗ від 1988 року (Weekly
Epidemiological Record -1988- Vol.63; N 1-2) і доповненням від
1993 року, достовірний діагноз СНІДу у пацієнта встановлюється за
умови виявлення в нього антитіл до ВІЛ та хоча б одного з нижче
перелічених СНІД-індикаторних захворювань.
Перелік СНІД-індикаторних захворювань, що входять до Європейського визначення випадку СНІДу для реєстраціїта епіднагляду (з доповненнями 1993 року)
А. Опортуністичні інфекції
1. Бактеріальні інфекції у дітей, молодших 13 років, множинні
чи рецидивуючі. 2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів. 3. Кандидоз стравоходу. 4. Кокцидіомікоз, поширений або позалегеневий. 5. Криптококоз, позалегеневий. 6. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад місяць. 7. Цитомегаловірусна інфекція у хворих віком понад один
місяць, з ураженням внутрішніх органів, крім печінки, селезінки чи
лімфатичних вузлів. 8. Цитомегаловірусний ретиніт з втратою зору. 9. Герпетична інфекція з хронічними виразками, що не
виліковуються протягом одного місяця, або з ураженням бронхів,
легень, стравоходу у пацієнтів віком більше місяця. 10. Гістоплазмоз, поширений або позалегеневий. 11. Ізоспороз з діареєю понад один місяць. 12. Інфекції, викликані M.kansasii, поширені або
позалегеневі. 13. Легеневий туберкульоз у дорослих або підлітків, старших
13 років. 14. Позалегеневі форми туберкульозу. 15. Інші захворювання, спричинені мікобактерією, крім
M.tuberculosis, поширені або позалегеневі. 16. Пневмонія, спричинена P.carinii. 17. Повторні пневмонії. 18. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія. 19. Сальмонельозна септицемія, рецидивуюча (крім спричиненої
S.typhy murium). 20. Токсоплазмоз мозку у пацієнтів віком понад 1 місяць.
Б. Інші хвороби
21. Цервікальний інвазивний рак. 22. Енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ. 23. Саркома Капоші. 24. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей, молодших за
13 років. 25. Лімфома Беркита. 26. Лімфома імунобластна. 27. Лімфома мозку (первинна). 28. Синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слім-хвороба,
схуднення).
В. Індикаторні хвороби з недостатньою інформацією(використовуються тоді, коли отримати
детальну інформацію неможливо)
29. Опортуністичні інфекції невстановленої етіології. 30. Лімфома невстановленого походження.
Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції.Характеристика стадій хвороби.
Найбільш зручною для використання є класифікація ВООЗ, згідно
якої виділяється 5 стадій захворювання: - стадія гострого захворювання; - стадія безсимптомного носійства; - стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (далі
ПГЛ); - СНІД - асоційований комплекс (далі СНІД-АК). - СНІД. Стадії гострого захворювання, безсимптомного носійства і ПГЛ
можна віднести до первинних проявів ВІЛ-інфекції.
Стадія гострого захворювання
Після періоду інкубації, що продовжується від 2-х тижнів до
3-х місяців, (а в окремих випадках - до року), у третини
інфікованих розвивається стадія гострого захворювання. Вона
супроводжується підвищенням температури, явищами фарингіту,
лімфаденопатією, збільшенням печінки та селезінки, диспептичними
розладами, нестійкими та різноманітними (уртикарними,
папульозними) висипаннями. Можливі менінгіальні явища.
Спостерігається мононуклеароподібний симптомокомплекс. Стадія гострого захворювання часто супроводжується транзи
торним зниженням рівня СД4-лімфоцитів, розвитком клінічних проявів
вторинних захворювань (кандидози, герпетична інфекція та ін.). Ці
прояви, як правило, слабо виражені, короткочасні та добре
піддаються терапії. В цю стадію пацієнт вже може інфікувати інших
під час незахищених статевих контактів або через кров. Не у всіх
хворих на початку стадії гострого захворювання можливо виявити
антитіла до ВІЛ, частіше по завершенню його. Найбільш надійно
виявляти р24 антиген ВІЛ. Тривалість клінічних проявів гострої
інфекції варіює від декількох днів до декількох місяців, але
частіше складає 1-6 тижнів, після чого захворювання переходить в
одну із двох наступних стадій первинних проявів - безсимптомної
інфекції або персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ).
Іноді гостра інфекція може зразу перейти в стадію СНІДу, минуючи
стадію безсимптомного носійства і ПГЛ.
Стадія безсимптомного носійства
Характеризується відсутністю клінічних проявів захворювання.
В окремих випадках спостерігається помірне збільшення лімфовузлів.
В крові у хворих з безсимптомною інфекцією визначаються антитіла
до антигенів ВІЛ. В крові можливо виявлення ізолятів ВІЛ, як
наслідок повільної реплікації. Визначення імунологічних
показників, виявлення їх зниження має значення для прогнозу
прогресії, але більш надійним є визначення рівня віремії
(вірусного навантаження). У цей час інфікований почуває себе добре, веде звичайний
спосіб життя. Однак протягом усього цього періоду є вірусоносієм і
може інфікувати інших під час незахищених статевих контактів або
через кров. В цілому стадія безсимптомної інфекції характеризується
"відносною рівновагою між імунною відповіддю організму та дією
вірусу. Тривалість цієї стадії - від 2 до 10 років і залежить від
цілого ряду факторів, природа яких ще мало вивчена. Стадія
безсимптомного носійства може переходити в СНІД-АК або СНІД,
минаючи стадію ПГЛ.
Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ)
Характеризується збільшенням лімфатичних вузлів у двох різних
групах (виключаючи пахові лімфовузли у дорослих) до розмірів
більше 1 см, у дітей більше 0,5 см в діаметрі, яке зберігається
протягом не менше 3-х місяців. ПГЛ може спостерігатись і на
наступних стадіях ВІЛ-інфекції, однак на цій стадії вона є єдиним
клінічним проявом. Збільшені лімфоузли можуть зменшуватися і знову
збільшуватися в розмірах. При прогресуванні захворювання у пацієнтів визначається
зниження рівня СД4 лімфоцитів, виявляються нові клінічні симптоми,
що свідчить про поглиблення ураження імунної системи та перехід у
наступну стадію - СНІД-асоційований симптомокомплекс (СНІД-АК).
СНІД-асоційований симптомокомплекс (СНІД-АК)
Характеризується наявністю таких ознак та симптомів: діарея
неясної причини, нездужання, втомлюваність та сонливість,
анорексія, лихоманка, нічна пітливість, головний біль,
спленомегалія. З'являються неврологічні порушення, які призводять
до втрати пам'яті та прояви периферійної нейропатії, герпес
оперізуючий, рецидівуючі кандидозні висипання на слизових
оболонках ротової порожнини, "волосата" лейкоплакія язика,
рецидивуючий простий герпес, чисельні фолікуліти, себорейні
дерматити, контагіозний молюск, паротит ЦМВ, гепатоспленомегалія.
Втрата ваги тіла відмічається у більшості хворих і, як правило,
прогресує. Лабораторно-діагностичні ознаки стадії СНІД-АК: - зменшення рівня СД4 лімфоцитів в крові - менше 500
клітин/мкл (норма більше 500 клітин/мкл); - зниження показника співвідношення СД4/СД8 нижче 1,0 (норма
1,5-2,0); - анемія, і/або лейкопенія, і/або тромбоцитопенія, і/або
лімфопенія; - підвищення вмісту імуноглобулінів А та G в сироватці крові
(норма Ig A - 2,1 +, - 0,1 г/л, Ig G 9,8 +, - 0,6 г/л); - підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (норма 35,4 +, - 4,9 од. опт. щільності); - анергія шкіри в реакції гіперчутливості сповільненого типу. Діагноз СНІД-АК встановлюється при наявності двох клінічних
симптомів та не менш як двох лабораторно-діагностичних ознак, що
відповідають наведеним вище критеріям СНІД-АК. Іноді хвороба зі стадії первинних проявів досить швидко
переходить до стадії СНІДу без попередньої стадії СНІД-АК.
Імовірність швидкого переходу від ПГЛ до СНІДу суттєво
збільшується при появі у пацієнта одного з наступних симптомів: - нічні поти; - спленомегалія; - неодноразові загострення оперізуючого герпесу; - лихоманка. Прогнозуюче значення мають рівень СД4, рівень р24 антитіл,
р24 антигена. Однак вирішальне прогнозуюче значення має рівень
вірусного навантаження.
СНІД
СНІД є кінцевою стадією клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На
перший план виступає картина опортуністичних інфекцій і/або
пухлин. Їх поява пов'язана з дефіцитом клітинного імунітету,
чинником якого є ВІЛ. Сам термін "опортуністичні" інфекції
підкреслює той факт, що ці інфекційні процеси практично не
реєструються у осіб з нормальним рівнем імунної відповіді і
розвиваються тільки у випадках глибокої імунодепресії. При лабораторному дослідженні на цій стадії в сироватці крові
пацієнтів, як правило, виявляється антиген р24, знижується рівень
антитіл до ВІЛ (можливо їх зникнення), має місце значне зниження
СД4-лімфоцитів, лейкопенія, лімфоцитопенія, анемія.
З інших класифікацій ВІЛ-інфекції заслуговує на увагу
найбільш поширена класифікація центру по контролю за інфекційними
захворюваннями (CDC) в США, яка переглянута в 1993 році та
враховує не тільки клінічні категорії, але і рівень СД4 клітин. У
відповідності з класифікацією CDC, діагноз СНІДу установлюється
особам, які мають рівень СД4 лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл крові,
навіть при відсутності СНІД-індикаторних хвороб.
Класифікація ВІЛ-інфекції CDC (Центра по контролю зазахворюваннями), США, 1993 рік
---------------------------------------------------------------- | | Клінічні категорії | | Рівень СД4 |----------------------------------------------| | клітин | A | B | C | | | Безсимптомна, | Маніфесна, але | СНІД- | | | гостра | ні A | індикаторні| | |(первинна) ВІЛ-| ні C | стани | | | інфекція | | | | | або ПГЛ | | | |---------------+---------------+-----------------+------------| |1) >500/мкл | A1 | B1 | C1 | |---------------+---------------+-----------------+------------| |2) 200-499/мкл | A2 | B2 | C2 | |---------------+---------------+-----------------+------------| |3) Стадія СНІДу.
Категорія А включає безсимптомних ВІЛ-серопозитивних осіб,
осіб з периферійною генералізованою лімфаденопатією (ПГЛ), а також
гострою первинною ВІЛ-інфекцією. Категорія В включає різні синдроми. Найважливішими з них є
орофарінгеальний кандидоз, рецидивуючий кандидозний вульвовагиніт,
бацилярний ангіоматоз, цервікальна дисплазія, цервікальна
карцинома; загальноінфекційні симптоми (лихоманка або діарея
більше місяця); "волосиста" лейкоплакія язика, оперізуючий герпес,
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, запальні захворювання
органів малого тазу, периферійна нейропатія, лістеріоз та ін. Категорія С - тяжка симптоматика (СНІД-індикаторні хвороби,
стани, що визначають діагноз СНІДу). При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції в категорії В її
рекомендується зберігати, навіть якщо досягнуто успіхів у
лікуванні. Разом з тим, якщо є підстави підтвердження діагнозу
категорії С, згідно з переліком СНІД-індикаторних хвороб, що
входять до Європейського визначення випадку СНІДу (Бюл. ВООЗ
1988 р. з доповненнями 1993 р.), треба це робити негайно.
Обгрунтування клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції
Клінічний діагноз ВІЛ-інфекції грунтується на: 1. Виявленні антитіл до ВІЛ в сироватці крові при
лабораторному дослідженні (ІФА, ІБ). 2. Епідеміологічних даних (належність до груп підвищеного
ризику поведінки, сексуальний контакт з ВІЛ-інфікованим,
реципієнція крові, народження від ВІЛ-інфікованої матері). 3. Відповідних клінічних симптомах. Клінічна стадія захворювання визначається за її характерними
ознаками. Наприклад: 1. На підставі виявлення антитіл до ВІЛ при лабораторних
дослідженнях (ІФА, ІБ), епідеміологічного анамнезу (статевий
контакт з ВІЛ-інфікованим або вживання наркотиків ін'єкційним
шляхом) та наявності генералізованої лімфаденопатії встановлюється
діагноз: ВІЛ-інфекція, ПГЛ. 2. На підставі виявлення антитіл до ВІЛ при лабораторних
дослідженнях (ІФА,ІБ), епідеміологічного анамнезу та наявності в
анамнезі повторного оперізуючого лишаю (що є ознакою стадії
СНІД-АК) ставиться діагноз: ВІЛ-інфекція, стадія СНІД-АК.
Терапія ВІЛ-інфекції
Основними принципами терапії хворих на ВІЛ-інфекцію є: - максимально ранній початок етіотропної терапії з вибором
необхідного мінімуму лікарських препаратів; - рання діагностика вторинних захворювань та їх своєчасне
лікування; - створення відповідного психологічного режиму; - попередження або віддалення розвитку уражень, які
загрожують життю. Стратегією і тактикою комплексної терапії передбачена
первинна та вторинна профілактика опортуністичних інфекцій.
Імунодефіцит потребує первинної профілактики пневмоцистної
пневмонії, туберкульозу, криптококової та іншої грибкової
інфекції, герпес вірусних інфекцій. Етіотропні препарати з цією
метою призначаються при рівні CD4-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл.
Вторинна профілактика опортуністичних інфекцій проводиться
етіотропними засобами для попередження рецидивів хвороби.
Принципи терапії 1. Протиретровірусна терапія. 2. Лікування опортуністичних інфекцій. Первинна профілактика (при CD4 нижче 200 в мкл.). Вторинна профілактика (для попередження рецидиву).
Протиретровірусна терапія Метою призначення протиретровірусної терапії є пригнічення
реплікації вірусу (ВІЛ) та попередження прогресування інфекції.
Вона обов'язково призначається хворим в стадіях клінічних проявів:
гострій, СНІД-АК, СНІД; та в інших стадіях, в залежності від
імунного статусу та вірусного навантаження. Рекомендується
починати антиретровірусну терапію при концентрації РНК-ВІЛ в
плазмі більше 10 000 - 20 000 копій в 1 мл, рівні СД4 - лімфоцитів
нижче 500/мкл. Застосовується дві категорії терапевтичних препаратів: 1) інгібітори зворотньої транскриптази - нуклеозидні - зидовудин (ретровір), ламівудин (епівір),
відекс (діданозін), ставудін (зерит); - ненукліозидні - невірапін (вірамун) та інші; 2) інгібітори протеаз - індинавіра сульфат (криксиван) та інші. В разі відсутності клінічної симптоматики протиретровірусна
терапія проводиться при рівні СД4навантаженні більше 10 000 - 20 000 копій РНК ВІЛ в мл,
обов'язково за безперервною схемою. Дуже важливим є дисциплінованість пацієнта та інформованість
про необхідність суворо по годинам у визначеному ритмі приймати
призначені препарати. Для підсилення терапевтичного ефекту та попередження розвитку
резистентності вірусу рекомендується як початкова ("стартова")
комбінована високоактивна антиретровірусна терапія. Найбільш
ефективна є потрійна комбінація двох інгібіторів зворотньої
транскриптази та одного інгібітора протеаз (наприклад
зидовудин+ламівудин+індинавіра сульфат. В комбінації оптимальні дози кожного препарату: - зидовудин - 500-600 мг на добу; - ламівудин - 150-300 мг на добу; - індинавіра сульфат - 800 мг кожні 8 годин. Вказані препарати зареєстровані в Україні. В останній час з'явились дані про використання ненуклеозідних
інгібіторів зворотньої транскриптази в комбінації з нуклеозидними
інгібіторами зворотньої транскриптази та інгібіторами протеаз, що
повинно призупинити розвиток резистентності до цих препаратів. Найбільш інформативним для контролю відповіді на
антиретровірусну терапію є моніторинг вірусного навантаження.
Також рекомендовано моніторинг клінічного та імунологічного (СД4)
стану хворого. Метою антиретровірусної терапії є зниження
вірусного навантаження нижче порогу визначення, що є показником її
ефективності, разом з припиненням прогресії (або регресією)
клінічних проявів та ростом рівня СД4.
Терапія опортуністичних інфекцій*
Значне місце в лікуванні хворих на СНІД займає терапія
вторинних інфекцій, серед яких частіше всього зустрічаються
пневмоцистна пневмонія, кандидоз, туберкульоз, токсоплазмоз,
герпесвірусні інфекції.
Лікарські засоби, які найчастіше використовуються. 1. Ко-тримоксазол (септрин, бісептол). 2. Флуконазол (дифлюкан, нізорал)ю 3. Ацикловір (зовіракс). 4. Валацикловір (вальтрекс). 5. Ганцикловір (цимевен). 6. Піриметамін. 7. Ізоніазід, рифампіцин. 8. Роферон-А (інтерферон альфа). 9. Антибіотики: цефалоспорини III генерації, глікопептиди
(ванкоміцин), макроліди (азитроміцин, кларітроміцин),
фторхінолони, лінкозаліди (кліндаміцин), ацилуреоідопеніциліни
(мезлоцилін, азлоцилін).
Пневмоцистна пневмонія зустрічається приблизно у 85% хворих
на СНІД. Вона нерідко закінчується летально. Для лікування призначається внутрішньовенно чи перорально
триметоприм по 15-20 мг/кг на добу разом з сульфометоксазолом по
75-100 мг/кг на добу (синоніми: ко-тримоксазол, септрін, оріприм).
Добову дозу дають за 4 прийоми. Курс лікування триває 21-24 доби.
При цьому іноді хворі скаржаться на нудоту, лихоманку,
спостерігається гепатотоксична дія препаратів, пригнічення
гемопоезу. При такому стані призначається пентамідин по 4 мг/кг на
добу, препарат вводять повільно внутрішньовенно протягом години і
більше. Можливі побічні ефекти: гіпотензія, лихоманка, гіпо- та
гіперглікемія, анемія, нейтропенія, панкреатит, нефротоксичність,
аритмія. Схема резерву: кліндаміцин 900 мг в/в кожні 8 годин
протягом 21 дня в сполуці з примахіном в дозі 30 мг перорально 1
раз на добу протягом 21 дня. При важкому перебігу пневмоцистної
пневмонії призначають кортикостероїди по 30 мг внутрішньовенно два
раз на добу протягом 5 днів, а потім 15-20 мг внутрішньовенно
протягом всього періоду антимікробної терапії. Кортикостероїди
попереджують розвиток дихальної недостатності.
Грибкові інфекції. До них належить кандидоз, який частіше за
все викликають Candida albicans. Уражуються слизові оболонки
порожнини рота, стравоходу. Лікування кандидозу: ністатин -
призначають по 3 млн од. на день та/або клотримазол - по 30-50 мг
на день; кетоконазол - по 200-400 мг на день при орофарингеальній
локалізації та по 600-800 мг при локалізації в стравоході. Слід
передбачити несумісність цього препарату з антацидами та
антигістамінними середниками. Флуконазол (дифлюкан) - антигрибковий препарат 3-го
покоління, активний проти різних видів грибів, особливо при
системних мікозах, 70% його проникає через гематоенцефалічний
бар'єр з накопиченням в тканинах мозку. При кандидозі стравоходу
призначається : в перший день - 200-400 мг, надалі протягом 3-х
тижнів по 100-200 (400) мг на день. Висока ефективність дифлюкану
та низька частота побічних ефектів спостерігається при лікуванні
криптококового менінгіту, препарат призначається у дозах 200 - 400
мг на добу протягом 6-8 тижнів. Препарат резерву є амфотеріцин В.
Туберкульоз. В 70-100% випадків туберкульозу у хворих на
СНІД, туберкульоз спочатку розвивається як легеневий процес, а при
подальшому прогресуванні імунодефіциту в 25-70% випадків
виявляються позалегеневі вогнища. Всім ВІЛ-інфікованим необхідно проводити рентгенологічне
обстеження органів грудної клітки. При виявленні у ВІЛ-інфікованих
туберкульозних змін в легенях неясної активності їх слід
розцінювати як хворих на туберкульоз і проводити
лікування протитуберкульозними препаратами
(ізоніазид+рифампіцин+піразинамід+етамбутол) протягом 6 місяців.
При появі легеневої симптоматики (кашель, фебрильна чи
субфебрильна температура тіла, кровохаркання та інші) необхідна
рентгенограма грудної клітки в динаміці і активна
протитуберкульозна терапія. У виявленні хворих з поширеними десимінованими формами
туберкульозу легень, казеозної пневмонії, деструктивним
туберкульозом ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД необхідна
багатомісячна (12 і більше місяців) стаціонарна терапія і ізоляція
від інших хворих. Лікування таких хворих проводять 4 або 5
протитуберкульозними препаратами, які призначають одночасно в
повній добовій дозі. Показане постійне застосування піридоксину
0,005 г та тиаміну 0,01 г на добу. У хворих на СНІД часто визначаються ускладнені форми
туберкульозу при негативних туберкулінових пробах. Вражаються
бронхи з формуванням свіщів, плевра, перікард, лімфовузли. У
деяких хворих спостерігається гострий перебіг захворювання з
розвитком міліарних вогнищ в різних органах.
Токсоплазмоз. У осіб з імунодефіцитом латентна токсоплазмова
інфекція може реактивуватися з розвитком дисимінованих форм. Таким
чином всі пацієнти серопозитивні одночасно по ВІЛ і Т.gondii
повинні розглядатись з самого початку під ризиком захворювання
токсоплазмовим енцефалітом. Тосоплазмова інфекція у хворих на СНІД
проявляється в більшості випадків у тяжкій формі енцефаліту, яка
загрожує життю хворго. Дисимінований токсоплазмоз у хворих на
СНІД, крім токсоплазмового енцефаліту, проявляється також іншими
ураженнями органів (як правило при рівні СД4 лімфоцитів менше
150/мкл): токсоплазмова пневмонія, міокардит, токсоплазмоз органу
зору, токсоплазмовий орхіт. Лікування токсоплазмозу проводять протимікробними
хіміопрепаратами - сульфадіазином перорально чи в/в в дозах 4-8 г
на день за 4 прийоми та піриметаміном, починаючи з дози 200 мг на
день, за цим 50-70 мг на день перорально. Обидва препарати досить
токсичні для людини і викликають побічні ефекти: пригнічення
гемопоезу, лейкопенію, лихоманку, висипку, можлива
нефротоксичність. Можлива комбінація кліндаміцину 2400 - 3600 мг
на день та периметаміну 75 мг на день. До терапії обов'язково додають фолінову кислоту (лейковорин)
5-15-50 мг на добу, застосовують дексаметазон по схемі. При будь якій схемі лікування токсоплазмового енцефаліту
симптоми покращання з'являються на 8-10 день, але лікування
повинно продовжуватись протягом 6-9 тижнів, а наступним є
профілактика рецидивів. Для лікування токсоплазмового енцефаліту
почали застосовувати нові макроліди (роксітроміцин, азітроміцин,
кларітроміцин).
Герпесвірусні інфекції при СНІДі. На фоні імунодефіциту
частіше всього маніфестують або генералізуються наступні герпес
вірусні інфекції: спричинені Herpes simplex virus,
Cytomegalovirus, Varicella zoster virus. - Herpes simplex virus у хворих на СНІД уражує не тільки
слизові оболонки та шкіру, а й викликає специфічний енцефаліт. При даній патології ефективні ацикловір по 800-1000 мг. на
добу перорально або валацикловір по 1000-2000 мг на добу. У важких
випадках зовіракс вводять парентерально по 15 мг/кг на день в три
прийоми внутрішньовенно крапельно протягом 1 години, курс
лікування - мінімум 10 днів. Надалі проводиться підтримуюча
терапія по 400-600 мг на день. При герпесі слизових оболонок губ,
герпетичних кератитах, генітальному герпесі ацикловір
застосовується також місцево у вигляді 5% емульсії. - Varicella zoster virus викликає оперізуючий лишай, який
може бути маніфестним проявом ВІЛ-інфекції. Призначають ацикловір
перорально в дозах по 4000 мг на добу (800 мг 5 разів на день)
протягом 7-10 днів, або (краще) валацикловір по 3000 мг на добу
(1000 мг 3 рази на день) протягом мінімум 7-10 днів. - Cytomegalovirus уражає очі (хоріоретиніти), центральну
нервову систему (енцефаліт), легені (пневмонії), шлунково-кишковий
тракт (виразкові коліти). Для лікування застосовується ганцикловір
внутрішньовенно крапельно в дозах 5-10 мг/кг на добу 2 порціями.
Курс лікування - 2-3 тижні. Для подальшого підтримуючого лікування
ганцикловір вводять 5-7 разів на тиждень (6 мг/кг в/в/1 год, 1 раз
на добу).
Профілактика опортуністичних захворювань
Профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться хворим на
ВІЛ-інфекцію з рівнем СД4 лімфоцитів менше 200 клітин/мкл
(первинна профілактика) та хворим, які раніше перенесли
пневмоцистну пневмонію (вторинна профілактика). При невідомому
рівні СД4 профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться хворим
на СНІД-АК при наявності легеневої патології, а також всім хворим
в стадії СНІДу. Препаратом вибору є ко-тримоксазол (бісептол 480
або септрин для дорослих); для первинної профілактики - щоденно
протягом 3-х днів на тиждень по 1 пігулці протягом всього життя,
дітям - зі зменшенням дози відповідно до ваги. Для вторинної профілактики протягом 4 тижнів після закінчення
курсу лікування на стадії гострого процесу препарат приймають
щоденно по 1 таблетці, потім при відсутності негативної клінічної
та рентгенологічної динаміки переходять на схему первинної
профілактики. При наявності ознак активації пневмоцистної інфекції
(поява або посилення задухи, збільшення інтерстиціальних змін в
легенях) призначають щоденний прийом препарату. Якщо хворий погано
сприймає бісептол, застосовується дапсон по 0,05 г на добу
щоденно.
Профілактика грибкових інфекцій.
У хворих на ВІЛ-інфекцію найчастіше зустрічається грибкове
ураження кандидозної етіології. Для профілактики застосовують один
з перелічених препаратів: - ністатин 2,0 на добу щоденно; - флуконазол (дифлюкан) 0,15 один раз на тиждень; - флуконазол 0,05 щоденно.
Профілактика туберкульозу.
ВІЛ-інфікованим з позитивною туберкуліновою пробою, особам,
які мали контакт з хворими на відкриту форму туберкульозу, хворим
з рівнем СД4ізоніазиду 300 мг на день протягом 12 місяців; при рівні СД4клітин/мкл - ріфампіцин по 0,3-0,6 на добу протягом 12 місяців. * Додатково звертатись до відомчої інструкції МОЗ України
"Организация и проведение мероприятий по диагностике, лечению и
профилактике опортунистических паразитозов при СПИД". Київ 1990 р.
Диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД
Термін "диспансеризація" при ВІЛ-інфекції визначає систему
комплексних лікувально-профілактичних, соціально-психологічних і
гігієнічних заходів, що спрямовані на подовження активного періоду
життя та працездатності людей, які інфіковані ВІЛ, шляхом
активного виявлення ознак прогресування захворювання, профілактики
і своєчасного лікування опортуністичних інфекцій та
психосоціальної підтримки. Мета диспансеризації - подовжити життя людини, ураженої ВІЛ,
зробити його соціально змістовним і економічно продуктивним. Завданням диспансеризації є: - динамічний нагляд за ВІЛ-позитивними особами та хворими на
СНІД; - своєчасне виявлення ознак прогресування ВІЛ-інфекції; - надання комплексної лікувально-профілактичної
допомоги; попередження розвитку опортуністичних інфекцій (як
кофакторів прогресування ВІЛ-інфекції); - психологічна підтримка, допомога в соціальній адаптації та
психологічне консультування ВІЛ-інфікованих, їх рідних та
близьких. Принципи диспансеризації: Добровільність - диспансерний нагляд здійснюється на
добровільних засадах. Конфіденційність - право пацієнта зберегти таємницю діагнозу
(нерозголос інформації про ВІЛ-позитивність, зведення до мінімуму
кількості людей, які повідомлені про факт інфікування).
Недодержання медичними працівниками принципу конфіденційності є
найбільш частим механізмом, що "запускає" протиправні дії відносно
інфікованої ВІЛ людини, а іноді непоправно руйнує її особисте і
соціальне життя. Доступність - максимальне наближення усіх видів медичної
допомоги до людини. Багатопрофільність - широкий діапазон медичної допомоги, яка
надається в амбулаторних умовах. Надання психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на
СНІД. Одним з головних чинників охорони суспільства від подальшого
розповсюдження вірусу імунодефіциту людини є дотримання здоровими
та ВІЛ-інфікованими особами соціально-відповідального способу
життя, що обмежує поширення ВІЛ-інфекції. Умовою дотримання ВІЛ-інфікованими такого способу життя є
надання ВІЛ-позитивним особам та хворим на СНІД, їх рідним та
близьким необхідного обсягу психологічної підтримки. Психологічну підтримку ВІЛ-інфікованим в умовах
лікувально-профілактичних закладів надають лікарі: - психотерапевти; - психологи; - лікарі інших спеціальностей, які здійснюють диспансерний
нагляд і лікування таких пацієнтів та мають відповідну професійну
підготовку. Метою психологічної підтримки є надання цим пацієнтам: - безпосередньої емоційної, психологічної підтримки; - сприяння корекції їх з негативної, руйнівної поведінки щодо
себе, оточення та суспільства на позитивну, життєстверджуючу; - роз'яснень їх прав та обов'язків, ознайомлення із заходами
індивідуальної профілактики для запобігання інфікуванню контактних
осіб, можливостей медичного і соціального нагляду; - інформації - попередження про обов'язкову відмову від
донорства крові та (чи) її компонентів і кримінальну
відповідальність за завідоме поставлення в небезпеку зараження та
зараження іншої особи (осіб) ВІЛ. ВІЛ-інфікована особа зобов'язана
письмово засвідчити факт одержання зазначеної інформації та
попередження. Інформація про захворювання, шляхи інфікування, форми
поведінки, яких повинна дотримуватись інфікована особа, має
викладатись зрозумілою пацієнтові мовою (без зловживання науковою
термінологією) і бути об'єктивною, конкретною, логічною та
послідовною. Лікар має висловлюватись дуже відповідально, оскільки
практично постійно при роботі з ВІЛ-інфікованими та їх близькими
виникає необхідність обговорювати питання їх прав та обов'язків, а
також інші юридичні проблеми.
Патолого-анатомічні зміни в органах при СНІДі
Патологія печінки.
Найбільш типові патологічні процеси: 1. Інфекції: атипічна мікобактеріальна інфекція, криптококоз,
цитомегаловірусна інфекція та вірусний гепатит; 2. Саркома Капоші; 3. Неспецифічні зміни. Атипічна мікобактеріальна інфекція характеризується
скупченням гістіоцитів як по ходу портальних трактів, так і в
середині часточок. Якщо утворюються гранульоми, то вони також
складаються із гістіоцитів, лімфоцитарна реакція слабка або
відсутня. Гістіоцити мають світлу гранулярну цитоплазму,
ШИК-позитивні і їх можна переплутати з такими при хворобі Унпла.
При фарбуванні по Ціль-Нільсену в цих клітинах виявляються M.
avium intracellulare. Криптококова інфекція може тяжко уражати всю печінку. Грибки
виявляються в синусоїдах (одиночні або у вигляді скупчень),
запальна реакція дуже слабка. Приблизно в 25% випадків СНІДу зустрічається вірусний гепатит
В. Діагноз підтверждується імуноморфологічним виявленням антигену
вірусу гепатиту В. Саркома Капоші може уражати печінку, осередки локалізуються в
ділянці воріт печінки і по ходу портальних трактів. Неспецифічні зміни в печінці у хворих на СНІД виникають в
результаті масивної терапії антибіотиками, цитостатиками і
кортикостероїдами.
Ураження стравоходуУ хворих на СНІД ураження слизової оболонки стравоходу звично
обумовлено кандидомікозом, мікобактеріями, вірусами герпесу або
цитомегаловірусом.Шкіра та слизові оболонки
Порожнина рота, глотки, зовнішніх геніталій часто уражаються
саркомою Капоші. Характерні також кандидозні виразки, некротичний
гінгівит, здебільшого герпетичний; зустрічається себорейний
дерматит, а також інші шкірні синдроми: псоріаз, оперізуючий
лишай, герпес, контагіозний молюск, сифіліс.Для саркоми Капоші при СНІДі характерні
інфільтративно-бляшкові блідо-червоні вогнищеві ураження, які
розташовані не тільки на нижніх кінцівках, й на обличчі, зовнішніх
геніталіях та інших ділянках шкірного покриву. Вузлуваті утворення
бувають дуже рідко.При гістологічному дослідженні виявляються осередки
хаотичного ангіогенезу з утворенням тонкостінних судинних
порожнин, розростання веретеноподібних клітин,
лімфоїдно-плазмоклітинна і макрофагальна інфільтрація,
гемосидероз, еритрофагія.
Ураження сітківкиЧасто розвиваються як алергічна реакція при пневмоцистній
пневмонії або спричинені цитомегаловірусом.
Патологія серця при СНІДіУ хворих на СНІД зустрічається епікардіальна форма саркоми
Капоші і лімфосаркоми; крововиливи у перикард, міокардит і
перикардит часто викликані опортуністичною вірусно-бактеріальною,
грибковою або протозойною інфекцією.Більш ніж у 60% розтинів померлих від СНІДу виявлено
хронічний гістіоцитарний ("ідіопатичний") міокардит.
Патологія нирок при СНІДіНайбільш частим проявом ВІЛ-асоційованої нефропатії є
фокальний сегментарний гломерулосклероз з депозитами імунних
комплексів в клубочках, мікрокістоз канальців,
лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація строми, що характерно для,
так званого, тубінтерстиціального нефриту. При електронній
мікроскопії структури, які нагадують вірусні частинки, виявляються
в ендотелії клубочків і клітинах стромального інфільтрату. Нирки
впродовж всієї хвороби майже до розвитку уремії не зменшуються в
розмірах. Диспропорція зміни нефронів і виявлення
інтерстиціального фіброзу може пояснювати збереження нормальних
розмірів нирок.
ЛімфаденопатіяМорфологічні зміни в лімфатичних вузлах при ВІЛ-інфекції
спостерігаються на всіх етапах - від моменту первинного
інфікування ВІЛ до розвитку СНІДу. Вони включають широкий спектр
проявів - від фолікулярної гіперплазії до виснаження лімфоїдної
тканини.Виділяють наступні варіанти морфологічних змін лімфатичних
вузлів при інфікуванні ВІЛ:1. Персистуючі лімфаденопатії: типу 1А - з переважанням фолікулярної гіперплазії; типу 1В - схожі на мультицентричний синдром Кастльмана. 2. Лімфаденопатія з псевдоангіоімунобластною дифузною
гіперплазією. 3. Атрофія та фіброз лімфатичних вузлів з глибоким
виснаженням лімфоїдної тканини та гіперплазією судин. 4. Пухлини лімфатичних вузлів: злоякісні В-клітинні лімфоми (імунобласні, лімфобласні, типу
Беркитта); саркома Капоши. 5. Морфологічні зміни лімфатичних вузлів, обумовлені
опортуністичними інфекціями. При фолікулярній гіперплазії фоликули дуже великі,
неправильної форми, іноді розповсюджуються майже на весь вузел.
Гіперплазовані герминативні центри оточені мантійними зонами, які
часто мають вигляд переривчастих і втрачають характерне
концентричне розташування лімфоцитів, останні можуть проникати в
герминативні центри. По мірі ущільнення фоликулів в середині
герминативних центрів збільшується кількість центробластів,
мітозів. Дослідження за допомогою моноклональних антитіл виявляє
зростання субпопуляції Т8 лімфоцитів-супресорів. В
парафолікулярних синусах багато моноцитозних клітин з слабо
еозинофільною цитоплазмою. Електронномікроскопічні та
імуноморфологічні дані показують, що дендритні клітини і Т4
лімфоцити в герминативних центрах інфіковані ВІЛ, в них
виявляються ознаки активації і накопичення вірусної РНК. Паракортикальна зона також звичайно гіперплазована,
представлена переважно малими лімфоцитами, імунобластами,
зустрічаються нейтрофільні лейкоцити. Лімфатичні вузли при СНІДі можуть масивно уражатися
різноманітними опортуністичними інфекціями, саркомою Капоші,
злоякісними лімфомами. Саркома Капоши у дітей частіше виникає до
10 років життя, чим молодша дитина, тим частіше виникають ураження
лімфовузлів та менше шкіри. При опортуністичних інфекціях часті
гранульоматозні процеси. Інфекції вкрай агресивні, швидко
генералізуються, стійкі до терапії.
Методичні рекомендації "Про удосконалення організації
медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД" розроблені
фахівцями Київского НДІ епідеміології та інфекційних хвороб
ім.Л.В.Громашевського за участю головних позаштатних спеціалістів
МОЗ під загальною редакцією проф. А.М. Щербінської. Автори: д.м.н. А.Д. Вовк, д.м.н. Н.Г. Гойда, С.М. Антоняк,
Л.В. Бочкова, Р.М. Дегтярева, д.м.н., проф. Д.Ф. Кириченко, О.П.
Пурик, к.м.н. М.Д. Андрєєв.
Начальник Головного управління
організації медичної допомоги населенню Н.Г.Гойда
ЗатвердженоНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
15.12.2000 N 344
Методичні рекомендації
з удосконалення надання медичної допомоги дітям, хворим наВІЛ-інфекцію/СНІД
Особливості діагностики та перебігу ВІЛ-інфекції у дітей
У відповідності з шляхами інфікування виділяють три групи
дітей: - діти, народжені від ВІЛ-інфікованих або хворих на СНІД
матерів; - діти, інфіковані при парентеральних маніпуляціях (ін'єкції,
гемотрансфузії, медичні маніпуляції з порушенням цілісності шкіри
та слизових оболонок); - діти і підлітки, інфіковані статевим шляхом та при
використанні ін'єкційних наркотиків. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей старших 18 місяців
аналогічна діагностиці цієї інфекції у дорослих. Основний шлях інфікування у дитячому віці - перинатальна
трансмісія ВІЛ, яка здійснюється трансплацентарно, в пологах та
постнатально при вигодовуванні грудним молоком. Складність діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених
серопозитивними матерями, обумовлена наявністю в сироватці крові
дитини материнських антитіл (імуноглобуліни G), які передаються
через плаценту. Звичайно, що такі діти серопозитивні при
народженні, хоча лише 15-30% з них є справді інфікованими. У
неінфікованих дітей ці антитіла через 6-12 місяців можуть вже не
визначатись, однак є випадки, коли вони ідентифікуються до 18
місяців після народження. Тактика досліджень повинна базуватися на максимально ранньому
тестуванні новонароджених дітей протягом перших 48 годин після
народження. Сучасна діагностика ВІЛ-інфекції у дітей до 18 місяців
життя включає: - визначення вірусних нуклеїнових кислот методом полімеразної
ланцюгової реакції (ПЛР); - виділення культури ВІЛ. У світовій практиці діагноз вважається достовірним при
позитивному результаті обох названих тестів або повторному
позитивному результаті одного з цих досліджень. ПЛР дозволяє виявити геномні послідовності вірусної РНК і
провірусної ДНК, це високочутливий та специфічний метод.
Удосконалення технології ПЛР дає можливість використовувати її не
тільки для якісної діагностики ВІЛ-інфекції, а також для
визначення кількості копій вірусної РНК в плазмі та клітинах
крові, що важливо при призначенні та моніторингу антиретровірусної
терапії у дітей та дорослих. При неможливості виявлення ВІЛ у дитини віком до 18 місяців
за допомогою вказаних методів, її обстежують на анти-ВІЛ антитіла. ВІЛ-інфікованими слід вважати дітей, що мають позитивні:
ВІЛ-культуру, або ПЛР, або р24 антиген або позитивний результат
дослідження на антитіла до ВІЛ, визначені методами ІФА та
підтверджені імуноблотом. В обстеження дитини також входить обов'язкове визначення
кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, насамперед СД4+ у віці
1 міс., потім кожні 3 місяці. Оцінка показників СД4+ проводиться з
урахуванням їх вікової кількості. Дані загальноприйнятих
лабораторних досліджень неспецифічні. При ранніх проявах
ВІЛ-інфекції найчастіше виявляється поліклональна
гіпергамаглобулінемія, тромбоцитопенія, лейкопенія з нейтропенією,
анемія. У деяких дітей підвищується рівень трансаміназ. Показаний
моніторинг біохімічних показників крові, зокрема, білірубіну,
трансаміназ, креатинину.
Класифікація ВІЛ-інфекції у дітейКласифікація ВІЛ-інфекції у дітей має свої відмінні
особливості. Останнім часом у світі використовується класифікація,
розроблена в 1994 році центром по контролю за інфекційними
захворюваннями (CDC) в США. Вона базується на клінічних симптомах
та визначенні імунного статусу дитини за рівнем клітин СД4+.
Залежність клінічних симптомів відімунологічного статусу
--------------------------------------------------------------- | Імунологічні| Клінічні категорії | | категорії | | |-------------+-----------------------------------------------| | | N - | A - | B - | C - | | | без | зі слабо | з | симптоми| | | симптомів| виражен. | помірними | СНІДу | | | | симптомами| клінічними| | | | | | симптомами| | |-------------+-------------+-----------+-----------+---------| |Без | N1 | A1 | B1 | C1 | |імуносупресії| | | | | |-------------+-------------+-----------+-----------+---------| |Помірна | N2 | A2 | B2 | C2 | |імуносупресія| | | | | |-------------+-------------+-----------+-----------+---------| |Тяжка | N3 | A3 | B3 | C3 | |імуносупресія| | | | | ---------------------------------------------------------------
Класифікація імуносупресії при ВІЛ-інфекції у дітей
--------------------------------------------------------------------- | Імунологічні | | |критерії (СД4+Т-| Вік дітей | | лімфоцити) |--------------------------------------------------| | | до 12 міс | 1 - 5 років | 6 - 12 років| | |----------------+------------------+--------------| | | абс. | % | абс. | % |абс. | % | |----------------+------+---------+----------+-------+------+-------| |Немає даних за |>1500 | >25 | >1000 | >25 |>500 | >25 | |імуносупресію | | | | | | | |----------------+------+---------+----------+-------+------+-------| |Помірна |750 - | 14 - 24 | 500 - 999|15 - 29|200 - |15 - 24| |імуносупресія | 1499 | | | |499 | | |----------------+------+---------+----------+-------+------+-------| |Тяжка | Клінічні категорії ВІЛ-інфекції
Категорія N - немає симптомів або один із категорії А. Категорія А - мало виражені симптоми. Ця категорія включає 2 або більше нижче перерахованих
симптомів: - лімфаденопатію (більше ніж у 2 областях збільшені
лімфовузли понад 0,5 см,); - гепатомегалію; - спленомегалію; - дерматити; - паротит; - рецидивуючу респіраторну інфекцію, отит, синусит Категорія В - помірно виражені симптоми. Ця категорія
включає: - анемію, тромбоцитопенію і/або нейтропенію (більше 30 днів); - бактеріальну пневмонію, менінгіт, сепсис (один епізод); - орофарингеальний кандидоз, персистуючий більше 2 міс. у
дітей старше 6 міс.; - кардіоміопатію; - цитомегаловірусну інфекцію у дитини старше 1 міс.; - діарею рецидивуючу або хронічну; - гепатит; - герпесвірусний стоматит рецидивуючий (більше 2 епізодів на
рік); - герпесвірусний бронхіт, пневмонію, езофагіт з початком не
раніше 1 міс.; - герпес оперізуючий (два або більше епізодів); - лейоміосаркома; - лімфоїдну інтерстиціальну пневмонію (ЛІП) або гіперплазію
прикореневих лімфовузлів; - нефропатію; - нокардіоз; - персистуючу лихоманку більше 1 міс.; - токсоплазмоз у дитини 1 міс. і старше; - вітряну віспу дисеміновану. Категорія С - тяжка симптоматика (СНІД індикаторні хвороби,
за виключенням ЛІП), стани, що визначають діагноз СНІДу: - серйозні бактеріальні інфекції, численні або рецидивуючі,
не менше двох разів за 2-річний період, які підтверджені
гемокультурою, у вигляді септицемії, пневмонії, менінгіту,
остеомієліту, абсцесів різних органів і порожнин (за виключенням
отиту, поверхневого шкірно-слизового абсцесу, інфекції,
обумовленої катетером у магістральних судинах); - кандидозний езофагіт або легеневий кандидоз (бронхів,
трахеї, легенів); - кокцидіомікоз дисемінований; - позалегеневий криптококоз; - криптоспоридіоз або ізоспороз з діареєю більше місяця; - ЦМВ-хвороба у дитини старше 1 міс., за виключенням
ізольованих уражень печінки, легенів або лімфовузлів; - енцефалопатії: наявність прогресуючих симптомів більше двох
місяців при відсутності інших захворювань, за винятком
ВІЛ-інфекції: а) затримка розвитку мозку або набута мікроцефалія, атрофія
мозку, яка підтверджена комп'ютерною томографією або ЯМР у дитини
старше 2 років. Порушення інтелекту, яке підтверджене
нейрофізіологічними тестами; б) набуті моторні порушення, два або більше: парез,
патологічні рефлекси, атаксія або порушення ходи; - герпесвірусна інфекція з шкірно-слизовими виразками,
персистуюча більше місяця, або бронхіт, пневмонія, або езофагит у
дитини старше 1 міс.; - дисемінований гістоплазмоз; - саркома Капоші; - первинна лімфома головного мозку; - лімфома Беркітта; - лімфома В-клітинна; - туберкульоз, дисемінований або позалегеневий; - мікобактеріоз дисемінований атиповий з ураженням декількох
органів; - мікобактеріум-авіум-комплекс, або мікобактеріоз Канзасі
дисемінований; - пневмоцистна пневмонія; - прогресуюча лейкоенцефалопатія; - сальмонельозна септицемія рецидивуюча; - токсоплазмоз головного мозку у дитини старше 1 міс.; - "вастинг-синдром" - при відсутності захворювань, подібних
до ВІЛ-інфекції: - стійка втрата маси (більше 10%), - хронічна діарея (не менше як 2-разові рідкі випорожнення на
добу на протязі 30 днів), - документована лихоманка (більше 30 днів), інтермітуюча або
постійна.
Клініка ВІЛ-інфекції у дітей
Клінічні особливості ВІЛ-інфекції у дітей залежать від шляху
інфікування, вікової реактивності, імунної відповіді. При трансплацентарному зараженні ВІЛ (в ранні терміни
вагітності) значно порушується фізичний розвиток плода,
розвивається дизморфний синдром (ВІЛ-ембріопатія). Клінічно у
новонародженого виявляються виражена гіпотрофія або затримка
внутрішньоутробного розвитку, мікроцефалія, черепно-лицьовий
дизморфізм (гіпертелоризм - ненормально велика відстань між очима,
широкий плосковиступаючий лоб, короткий ніс, запала спинка носу),
блакитні склери, яскраво червона кайма губ. Дитина частіше
народжується недоношеною, відстає в психомоторному розвитку. Однак частина перинатально інфікованих народжуються без
виражених клінічних проявів хвороби. Подальший розвиток
інфекційного процесу може іти двома шляхами. Серед дітей,
ВІЛ-інфікованих внаслідок перинатальної трансмісії від матерів, у
14% діагностується СНІД протягом першого року життя. В середньому
до 4 років у 54% інфікованих дітей діагностується СНІД. Швидкий
розвиток імуносупресії супроводжується приєднанням тяжкої
інфекційної патології (бактеріального сепсису) та пневмоцистної
пневмонії, які є основними причинами смерті дітей на першому році
життя. У частини дітей імунодефіцитний стан розвивається повільніше,
клінічний перебіг поєднує рецидивуючу інфекційну патологію з
ознаками генералізованої лімфоїдної гіперплазії. ВІЛ-інфекція
перебігає у них менш бурхливо, тривалість життя може досягати 6 -
10 років і більше. Клінічною особливістю ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку є
висока частота бактеріальних інфекцій, менша частота
опортуністичних інфекцій та винятковість пухлин. Бактеріальні
інфекції з тяжким, хронічним або рецидивуючим перебігом у дітей
віднесені до СНІД-"індикаторних" захворювань. Їх викликають
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Salmonella spp., Pseudomonas, E.coli. Найбільш часто
спостерігаються гнійний отит, менінгіт, тяжкі пневмонії з
абсцедуванням та залученням плеври; тяжкі гнійні ураження шкіри
при супутній екземі, бактеріальні ураження суглобів, кісток,
неодноразові епізоди бактеріального сепсису. В той же час опортуністичні інфекції у дітей зустрічаються
рідше, ніж у дорослих. Вони характерні для пізньої стадії
захворювання, яка супроводжується вираженою імуносупресією.
Найбільш частою є пневмоцистна пневмонія, на долю якої припадає до
30% всіх СНІД-індикаторних хвороб у дітей. Пік захворюваності цією
пневмонією - 3-6 місяців життя; летальність у цьому віці - 40-70%.
Клінічно пневмоцистна пневмонія характеризується гострим початком,
лихоманкою, сухим стійким кашлем, тахіпное, прогресуючою
гіпоксією, рентгенологічно - ознаками інтерстиціальної пневмонії.
Підвищується рівень лактатдегідрогенази в крові. Діагноз
підтверджується знаходженням цист в бронхо-легеневому аспіраті. Друге місце серед опортуністичних інфекцій займає кандидозна
інфекція. Найбільш характерним є кандидоз слизових оболонок
ротової порожнини з переходом на слизову оболонку глотки та
стравоходу. Спостерігаються також системні форми кандидозу,
особливо при наявності центральних венозних катетерів. Серед вірусних інфекцій треба відмітити групу герпес-вірусних
інфекцій. Герпетична інфекція характеризується великими рецидивуючими
ураженнями (рецидивуючий герпетичний стоматит, ураження шкіри,
легенів та ЦНС - енцефаліт). Цитомегаловірусна інфекція перебігає у вигляді дисемінованого
захворювання, інтерстиціальної пневмонії, енцефаліту, гепатиту,
хоріоретиніту. Вірус Епштейна-Барр (ВЕБ) асоціюється з волосяно-клітинною
лейкоплакією, розвитком лімфопроліферативного синдрому, можлива
лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія (ЛІП). Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія - унікальна патологія
дитячого СНІДу, яка вражає половину дітей. Гістологічно
характеризується наявністю перибронхіальних та інтерстиціальних
інфільтратів, які складаються з лімфоцитів та плазматичних клітин.
Клінічний спектр проявів різний: від безсимптомних форм з
рентгенологічними змінами до тяжкого дифузного ураження легенів з
вираженою дихальною недостатністю. Однак, на відміну від
пневмоцистної пневмонії, початок захворювання часто непомітний,
перебіг поступовий, повільно прогресуючий. Хворих турбує сухий
кашель, задишка, сухість слизових оболонок. При об'єктивному огляді часто виявляють "барабанні палички",
"годинникове скло". Етіологічним фактором цих уражень вважають ВЕБ
або ВІЛ. Не виключається можливість неспецифічного запалення,
пов'язаного з імунною відповіддю організму на ВІЛ-інфекцію. Дуже тяжко перебігають у ВІЛ-інфікованих дітей кір та вітряна
віспа, які можуть бути причиною смерті. Атипові мікобактеріальні інфекції діагностуються у 10%
інфікованих дітей у пізній стадії захворювання, коли кількість
СД4+ втрата маси тіла, діарея, лімфаденопатія, гепатомегалія. Різноманітність збудників кишкових інфекцій приводить до
розвитку тяжких хронічних діарей у ВІЛ-інфікованих дітей. Серед
них Rotavirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Salmonella,
Shigella, Campilobacter, Clostridium difficile. Прогресуюча неврологічна симптоматика (втрата інтелекту,
порушення руху, патологічні рефлекси, парези) спостерігаються у
дітей частіше, ніж у дорослих - від 10 до 30% ВІЛ-інфікованих
дітей. При внутрішньоутробному інфікуванні неврологічні симптоми
розвиваються у період від 2 місяців до 5 років. На комп'ютерній
томографії виявляються кальцифікати у базальних гангліях, атрофія
кори головного мозку. Вторинні інфекції ЦНС (токсоплазмоз,
цитомегаловірусний, герпетичний енцефаліт) у дітей зустрічаються
рідше, ніж у дорослих. Пухлини як СНІД-індикаторні захворювання у дітей бувають
рідко (до 2%). Найчастіше зустрічаються неходжкінські лімфоми з
локалізацією поза лімфатичними вузлами (у кістках,
шлунково-кишковому тракті, печінці, легенях); первинні В-клітинні
лімфоми ЦНС; саркома Капоші зустрічається рідко. Серед особливостей СНІДу у дітей слід визначити рецидивуючі
паротити (до 20% ВІЛ-інфікованих), які не зустрічаються у
дорослих. Рецидивуючі паротити часто поєднуються з лімфаденопатією
та лімфоїдною інтерстиціальною пневмонією. Частою патологією у дітей є кардіопатії (аритмії, серцева
недостатність) та множинні артеріопатії. Реєструються гострі
гепатити, викликані вірусами гепатиту та ВЕБ. Ураження нирок
перебігає у вигляді нефротичного синдрому з протеїнурією, нирковою
недостатністю. У дітей старшого віку, інфікованих шляхом гемотрансфузії,
більш тривалий період до розвитку СНІДу (5-7 років). Самий довгий
період розвитку клінічних проявів становив 12 років. Пневмоцистна
пневмонія є рідкою патологією у цих дітей, значно частіше
спостерігається ЛІП, яка перебігає більш доброякісно. Більш типові
такі вторинні інфекційні захворювання, як кандидозний стоматит,
езофагіт, інфекція ВЕБ, вторинні інфекційні захворювання ЦНС.
Антиретровірусна терапія у дітей
Загальними принципами терапії ВІЛ-інфекції у дітей, як і у
дорослих є попередження прогресування хвороби, для цього
призначають антиретровірусну терапію, профілактику та лікування
опортуністичних інфекцій. Лікуванню підлягають усі діти з наявністю клінічних проявів
ВІЛ-інфекції (A, B, C згідно з класифікацією CDC) або з доказом
імуносупресії категорії 2, 3 (див. класифікацію імуносупресії при
ВІЛ-інфекції у дітей) Лікування у дітей треба проводити якомога раніше та більш
"агресивно", тобто призначати комплекс з 2-3 антиретровірусних
препаратів. Але таке лікування повинно враховувати токсичність,
ризик розвитку резистентності вірусу, віддалені ефекти у дітей.
Крім клінічної оцінки ефективності використовується моніторинг
кількості CD4+ та, по можливості, ВІЛ РНК. Дитина обов'язково обстежується до лікування, через 4 тижні
після початку курсу та у процесі лікування кожні 4 міс. До комплексу антиретровірусної терапії у дітей включають 1-2
інгібітори зворотної транскриптази та інгібітор протеаз. Оптимальне поєднання інгібіторів зворотньої транскриптази: зидовудин + ламівудин зидовудин + диданозин ставудин + диданозин ставудин + ламівудин Антиретровірусна монотерапія у дітей останнім часом не
рекомендується. Як допоміжна терапія при гіпогамаглобулінемії або при тяжких
інтеркуррентних інфекціях у ВІЛ-інфікованої дитини, незважаючи на
антибіотикотерапію, показане введення імуноглобулінів в/в 400
мг/кг кожні 28 днів. При лімфоїдній інтерстиціальній пневмонії
призначають кортикостероїди як при лікуванні пневмоцистної
пневмонії (див. лікування опортуністичних інфекцій).
Методичні рекомендації "Про удосконалення організації
медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД" розроблені під
загальною редакцією проф. Щербінської А.М.. Автори: д.м.н. Чернишова Л.І., д.м.н. Крамарєв С.О., д.м.н.
Вовк А.Д., д.м.н. Гойда Н.Г., Моісеєнко Р.О., Бочкова Л.В., к.м.н.
Богатирьова С.О., к.м.н. Волоха А.П., Антоняк С.М.
Начальник Головного управління
організації медичної допомоги населенню Н.Г.Гойда
