МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
12.12.2003 N 580
Про удосконалення лікування хворихна ВІЛ-інфекцію та СНІД
З метою впровадження ефективної антиретровірусної терапії
хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД згідно з рекомендаціями ВООЗ
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити:
1.1. Клінічний протокол антиретровірусної терапії
ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (додається);
1.2. Клінічний протокол антиретровірусної терапії
ВІЛ-інфекції у дітей (додається).
1.3. Клінічний протокол лікування опортуністичних інфекцій у
хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД (додається);
1.4. Методичні рекомендації щодо лабораторного моніторингу за
ВІЛ-інфекцією та антиретровірусною терапією (додаються);
2. Міністру охорони здоров'я Автономної республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської держадміністрацій та Головного управління охорони здоров'я
та медичного забезпечення Київської міської держадміністрації
довести до відома медичних працівників лікувально-профілактичних
закладів, що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД,
зазначені клінічні протоколи та методичні рекомендації та
забезпечити їх виконання.
Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра О.В.Лапушенко
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖУЮПерший заступник Міністра
охорони здоров'я України
О.В.Лапушенко
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛантиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції
у дорослих та підлітків
2003 рік
Доказованість: А, В
Розробники: Зав. відділенням СНІДу Інституту епідеміології та інфекційних
хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України Антоняк С.М. Директор Українського Центру профілактики і боротьби зі
СНІДом д.м.н., професор Щербінська А.М.
Консультант: Лапушенко О.В., д.м.н., професор Вовк А.Д.
Рецензент: Зав. кафедрою інфекційних хвороб КМАПО, д.м.н., професор
Гебеш В.В.
Відповідальний редактор: к.м.н. Круглов Ю.В.
Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції
дорослих та підлітків розроблений на основі "Scaling up
Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Settings". Guidelines
for a public health approach. World Health Organization. June,
2002 та "Consultation for the development of protocols for HIV
care for Ukraine and other Commonwealth Independent States
countries, WHO HQ, May 5-8, 2003".
ЗМІСТ
Список прийнятих скорочень
ВСТУП
ОСНОВНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ Етіологія та деякі епідеміологічні характеристики Життєвий цикл ВІЛ Розлад імунних функцій при ВІЛ-інфекції Розвиток ВІЛ-інфекції без антиретровірусної терапії (АРТ) Первинні клінічні прояви ВІЛ-інфекції та гострий ретровірусний синдром Сучасна термінологія, яка стосується нелікованого хронічного захворювання, викликаного ВІЛ Класифікація, визначення стадій ВІЛ-інфекції Використання аналізів вмісту cd4+ T-лімфоцитів та рівня ВІЛ РНК при прийнятті терапевтичних рішень ПІДХОДИ ДО АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ
Мета терапії
Стратегія і тактика АРТ
Чинники, що впливають на вірогідність тривалої супресії вірусу Характеристика антиретровірусних препаратів та принципи комбінацій груп препаратів для ВААРТ ВИБІР ТА ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ЛІКУВАННЯ
Показання для призначення антиретровірусної терапії
Первинний огляд
Дотримання ВААРТ ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ПЕРШОГО РЯДУ
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ В ОКРЕМИХ ГРУПАХ НАСЕЛЕННЯ Підходи до АРТ жінок у зв'язку з вагітністю Підходи до АРТ у хворих з активною формою туберкульозу Підходи до АРТ споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН) МОНІТОРИНГ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ
Контроль ефективності здійснюваного лікування
Визначення неефективності АРТ
Контроль несприятливих реакцій, побічні клінічні ефекти ВААРТ
Моніторинг дотримання режиму лікування ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО РЯДУ
ПЕРЕРИВАННЯ АРТ
СИСТЕМА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ НА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими ВИЗНАЧЕННЯ СТІЙКОСТІ ЩОДО ЛІКІВ
ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ
ПОСТКОНТАКТНА ПРОФІЛАКТИКА Основні положення Універсальні запобіжні заходи Технічні засоби захисту і дотримання техніки безпекиВСТУП
ОСНОВНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ Етіологія та деякі епідеміологічні характеристики Життєвий цикл ВІЛ Розлад імунних функцій при ВІЛ-інфекції Розвиток ВІЛ-інфекції без антиретровірусної терапії (АРТ) Первинні клінічні прояви ВІЛ-інфекції та гострий ретровірусний синдром Сучасна термінологія, яка стосується нелікованого хронічного захворювання, викликаного ВІЛ Класифікація, визначення стадій ВІЛ-інфекції Використання аналізів вмісту cd4+ T-лімфоцитів та рівня ВІЛ РНК при прийнятті терапевтичних рішень ПІДХОДИ ДО АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ
Мета терапії
Стратегія і тактика АРТ
Чинники, що впливають на вірогідність тривалої супресії вірусу Характеристика антиретровірусних препаратів та принципи комбінацій груп препаратів для ВААРТ ВИБІР ТА ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ЛІКУВАННЯ
Показання для призначення антиретровірусної терапії
Первинний огляд
Дотримання ВААРТ ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ПЕРШОГО РЯДУ
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ В ОКРЕМИХ ГРУПАХ НАСЕЛЕННЯ Підходи до АРТ жінок у зв'язку з вагітністю Підходи до АРТ у хворих з активною формою туберкульозу Підходи до АРТ споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН) МОНІТОРИНГ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ
Контроль ефективності здійснюваного лікування
Визначення неефективності АРТ
Контроль несприятливих реакцій, побічні клінічні ефекти ВААРТ
Моніторинг дотримання режиму лікування ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО РЯДУ
ПЕРЕРИВАННЯ АРТ
СИСТЕМА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ НА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими ВИЗНАЧЕННЯ СТІЙКОСТІ ЩОДО ЛІКІВ
ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ
ПОСТКОНТАКТНА ПРОФІЛАКТИКА Основні положення Універсальні запобіжні заходи Технічні засоби захисту і дотримання техніки безпеки Рекомендації для адміністративних працівників медичних установ Постконтактна профілактика Застосування ПКП у клінічній практиці
ДОДАТКИ
Додаток 1. Гострий ретровірусний синдром: ознаки і симптоми
(очікувана частота) (Ann Intern Med 2002;137:381) Додаток 2. Визначення випадку СНІДу для підлітків та
дорослих, прийняте в системі охорони здоров'я США: CDC, 1993 Додаток 3. СНІД-індикаторні стани (дорослі) - 1997 Додаток 4. Кореляція ускладнень з рівнем CD4 (див. Arch
Intern Med 1995;155:1537) Додаток 5. Вірогідність розвитку СНІД-визначальної ОІ у межах
3 років при відсутності антиретровірусної терапії на підставі
початкового показника CD4 та вірусного навантаження. Дані взято з
MACS (багатоцентрового когортного дослідження СНІДу) (Ann Intern
Med 1997; 126:946; доповнено та виправлено у червні 2002 А.
Муносом) Додаток 6. Кореляція між дотриманням режиму лікування та
вірусологічною відповіддю на ВААРТ (Ann Intern Med 2000; 133:21) Додаток 7. Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази,
зареєстровані в Україні Додаток 8. Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази,
зареєстровані в Україні Додаток 9. Інгібітори протеази, зареєстровані в Україні Додаток 10. Рекомендації ВООЗ по застосуванню АРТ для
лікування дорослих і підлітків з підтвердженою ВІЛ-інфекцією для
територій з обмеженими ресурсами (квітень 2002) Додаток 11. Схема первинного огляду ВІЛ-інфікованого
пацієнта Додаток 12. Вступне обстеження пацієнта Додаток 13. Рекомендовані лікувальні схеми АРТ першого ряду
для дорослих і підлітків з документально підтвердженою
ВІЛ-інфекцією. Керівні принципи ВООЗ для територій з обмеженими
ресурсами (квітень 2002) Додаток 14. Переваги і недоліки антиретровірусних препаратів
і комбінацій Додаток 15. Терапевтичний контроль: моніторинг кількості CD4+
і ВН при початку ВААРТ чи зміні схеми лікування Додаток 16. Рекомендації зі зміни схеми лікування через
класову токсичність препаратів Додаток 17. Графік диспансерного спостереження
ВІЛ-інфікованого пацієнта при початку та продовженні ВААРТ Додаток 18. Рекомендації у відношенні аналізів на
резистентність до лікарських препаратів АРТ Додаток 19. Ліки, що не слід застосовувати з ІП чи ННІЗТ* Додаток 20. Лікарські взаємодії, що вимагають модифікації доз
або обережності Додаток 21. Препарати з токсичними ефектами, що
перекриваються, застосовувані при ВІЛ-інфекції
Список прийнятих скорочень
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АРТ - антиретровірусна терапія
АСТ - аспартатамінотрансфераза
АТ - антитіла
ВААРТ - високоактивна антиретровірусна терапія
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
ВІЛ-інфекція - захворювання, викликане ВІЛ
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота
ЗКЛ - загальна кількість лімфоцитів (TLC)
ЗПСШ - захворювання, які передаються статевим шляхом
ЗТ-ПЛР - зворотна транскрипція - полімеразная ланцюговареакція ІП - інгібітор протеази
і-РНК - інформаційна рибонуклеїнова кислота
ІТП - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
КІЗ - кабінет інфекційних захворювань
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛЖВ - люди, що живуть з ВІЛ
НІЗТ - нуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази
ННІЗТ - ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази
ОЦК - об'єм циркулюючої крові
ПМЛ - прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія
РНК - рибонуклеїновая кислота
СІН - споживачі ін'єкційних наркотиків
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
СНІД-АК - СНІД-асоційований комплекс
ТАМ - тимідинаналогові мутації
ЦМВ - цитомегаловірус
ЦНС - центральна нервова система
ШВЛ - штучна вентиляція легенів
3TC - ламівудин
AZT - зидовудин
CD4+ - (Claster Designation 4+) клітина, що міститьна поверхні таку молекулу CDC - Центр контролю за захворюваннями
CMV - цитомегаловірус
core - серцевина вірусу
CTL - цитотоксична реакція Т-клітин
d4T - ставудин
ddI - диданозин
DOT - (Directly observed therapy), безпосередньоспостережувана терапія EBV - Епштейна-Барра вірус
EFV - іфавіренц
EtOH - етиловий спирт
GAZT - глюкуронид- AZT
HPV - людський папіломавірус
IDV - індинавір
IDV/rtv - комбінація препаратів, що містить індинавір,посилений ритонавіром IL-6 - інтерлейкін-6
LPV - лопінавір
LPV/rtv - комбінований препарат, що містить лопінавір,посилений ритонавіром (калетра) NFV - нелфінавір
NVP - невірапін
rev - регуляторний ген ВІЛ
RTV - ритонавір
SQV - саквінавір
SQV/rtv - комбінація препаратів, що містить саквінавір,посилений ритонавіром tat - регуляторний ген ВІЛ, що кодує білок, який
прискорює транскрипцію TDF - тенофовір
TNF-альфа - фактор некрозу пухлин
ВСТУП
ВІЛ-інфекція - тривала інфекційна хвороба, що розвивається
внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та
характеризується прогресуючим ураженням імунної системи. Неліковане захворювання, викликане ВІЛ, починається з
інфікування, після якого часто виникає "гострий ретровірусний
синдром", після чого захворювання прогресує до пізньої стадії
поширеної ВІЛ-інфекції. У дорослих цей процес триває в середньому
біля 10 років. Почавши з моменту інфікування, вірус неперервно й
швидко реплікується та мутує, унаслідок чого збільшується
різноманітність вірусу, він підлягає еволюції у результаті
природнього відбору. В осіб, заражених ВІЛ, часто має місце
тривалий період клінічної латентності, однак вірус ніколи не
перебуває в дійсно латентному стані, а активно розмножується.
Вірусне навантаження є найвищим у лімфатичних вузлах та інших
органах, що мають лімфоїдну тканину. З інфікування також
починається ураження імунної системи. Повільно, але неухильно
руйнуються незамінні компоненти імунної системи господаря, і на
певному етапі виключається розвиток ефективної імунної відповіді
не лише щодо ВІЛ, але й щодо інших збудників. Настає фаза
опортуністичних інфекцій та злоякісних пухлин, які характеризують
"синдром набутого імунодефіциту" (СНІД). У результаті ускладнень,
спричинених опортуністичними інфекціями та/або злоякісними
захворюваннями настає смерть зараженої ВІЛ людини. Антиретровірусна терапія (АРТ) дає можливість відновити
функцію імунної системи, знизити захворюваність та смертність,
пов'язану з ВІЛ-інфекцією, продовжити життя ВІЛ-інфікованих,
підвищити якість життя. АРТ повинна стати невід'ємним компонентом
програми надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим,
поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій і
паліативною допомогою. Політика щодо АРТ дорослих та підлітків в Україні базується
на таких принципах: - Лікування слід надавати усім пацієнтам, які потребують його
за медичними показаннями та висловили бажання лікуватися, у тому
числі споживачам ін'єкційних наркотиків, працівникам комерційного
сексу та іншим соціальним групам населення. На прийняття рішення
про проведення антиретровірусної терапії не повинні впливати
політичні або соціальні фактори. - Спостереження за ВІЛ-інфікованими дорослими та підлітками
здійснюється спеціалістами з ВІЛ-інфекції/СНІДу з Центрів
профілактики та боротьби зі СНІДом (діагностика ВІЛ-статусу,
моніторинг імунного статусу, проведення АРТ),
лікарями-інфекціоністами інфекційних стаціонарів та КІЗів. Поряд
із цим слід розробити діючу систему скерувань пацієнтів до різних
служб медичної допомоги, щоб надати ВІЛ-інфікованим пацієнтам
можливість отримати усі необхідні види допомоги в межах місцевої
системи охорони здоров'я. - Початок та проведення АРТ у ВІЛ-інфікованих дорослих та
підлітків повинно здійснюватися у відповідності із затвердженим
МОЗ України Клінічним протоколом. Необхідним є забезпечення
навчання лікарів, які проводять лікування хворих на ВІЛ-інфекцію
та організація консультативної допомоги клініцистами, що мають
досвід проведення АРТ. - Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків базується на
рекомендаціях ВООЗ, враховує специфічні особливості системи
охорони здоров'я, спектр антиретровірусних препаратів,
зареєстрованих в Україні (оригінальні запатентовані препарати й
генерики, з підтвердженою біоеквівалентністю оригінальним
препаратам, прекваліфіковані ВООЗ), можливості контролю за
проведенням терапії. З появою нових науково обґрунтованих даних
про препарати, схеми лікування та моніторингу, при реєстрації
нових ліків АРТ, при покращенні матеріально-технічних можливостей,
протокол АРТ повинен переглядатися й удосконалюватися. - Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів включає широкий спектр
видів допомоги. Покращення стану пацієнтів, які поки що не готові
приймати антиретровірусні препарати або не потребують їх на даний
момент, можливо домогтися з допомогою профілактики опортуністичних
інфекцій, спостереження за протіканням та лікування інших
хронічних захворювань, а також надання психо-соціальної допомоги. - Слід проводити індивідуальну оцінку готовності кожного
пацієнта до дотримання режиму АРТ, виявляти перешкоди строгому
дотриманню режиму прийому препаратів та розробляти оптимальні
способи їх подолання. - Вкрай важливо забезпечити неперервність антиретровірусного
лікування пацієнтів, що базується на складанні детальних заявок
про потреби в медикаментах та своєчасній закупівлі й постачанні
ефективних лікарських засобів. - Найбільш пріоритетними заходами з точки зору забезпечення
ефективності лікування є: навчання пацієнтів, контроль дотримання
режиму прийому препаратів та допомога пацієнтам у дотриманні
режиму лікування. - Програми антиретровірусного лікування споживачів
ін'єкційних наркотиків (СІН) повинні обов'язково містити надання
наркологічної допомоги, оскільки без наркологічного лікування, у
тому числі проведення заміщувальної терапії, практично неможливо
вирішити проблему дотримання режиму антиретровірусної терапії у
СІН. - Залучення людей, що живуть з ВІЛ (ЛЖВ) до підтримки
високого рівня прихильності до АРТ, до навчання інших
ВІЛ-інфікованих, до організації догляду й підтримки є вкрай
важливим для забезпечення ефективності лікування
ВІЛ-інфекції/СНІДу. Метою даного документа є створення єдиної стандартизованої
системи надання допомоги інфікованим ВІЛ особам, яка базується на
дотриманні послідовності та координації зусиль медичних
працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим особам з
використанням для цього найбільш економічно ефективних способів. У документі наводяться дані про антиретровірусні лікарські
препарати, дозволені до застосування в Україні.
ОСНОВНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ
Етіологія та деякі епідеміологічні характеристики
Збудник. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) належить до
підродини лентивірусів з родини ретровірусів. Визначають два типи
вірусу, які відрізняються структурою геному та серологічними
характеристиками: ВІЛ-1, ВІЛ-2. Типи ВІЛ поділяють на субтипи,
позначувані латинськими літерами. Поширеність. ВІЛ-інфекція є широко поширеною, найчастіше
визначається серед вразливих контингентів населення з високим
ризиком інфікування, до яких належать споживачі ін'єкційних
наркотиків (СІН); чоловіки, що вступають у статевий зв'язок з
чоловіками (ЧСЧ); особи, що часто змінюють статевого партнера.
Однак, у зв'язку з розвитком в Україні епідемії, ВІЛ-інфекцію
можна виявити також в осіб, що формально не належать до вразливих
контингентів. У зв'язку з особливостями передачі, ВІЛ-інфекція
вражає переважно осіб у молодому віці. У випадку переважання на
території заражених ВІЛ СІН або ЧСЧ серед інфікованих осіб за
статевою ознакою кількісно переважають чоловіки. При залученні до
епідеміологічного процесу гетеросексуального населення,
співвідношення статей серед заражених контингентів вирівнюється. Більш ніж 80% ВІЛ-інфікованих проживає у країнах, що
розвиваються, де у 80% випадків ВІЛ передається статевим шляхом
(70% - в результаті гетеро- та 10% - гомосексуальних контактів). Джерело - заражена людина на всіх стадіях захворювання. Шляхи передачі ВІЛ. Існує три основні шляхи передачі ВІЛ: - статевий; - парентеральний: при переливанні інфікованої крові та її
препаратів, використанні контамінованого ВІЛ медичного
інструментарію та/або розчинів, у тому числі при ін'єкційному
споживанні наркотиків, трансплантації органів ВІЛ-інфікованого
донора; - перинатальний: від інфікованої матері до дитини під час
вагітності та пологів (вертикальний), а також під час грудного
вигодування від інфікованої матері до дитини (горизонтальний). Описано випадки зараження від інфікованої дитини
матері-годувальниці.
Життєвий цикл ВІЛ
Проникнення ВІЛ у клітини. Звичайно інфекція починається
тоді, коли частинка ВІЛ, що містить дві копії ВІЛ РНК,
зустрічається з клітиною, на поверхні якої знаходиться структура
під назвою група 4 (Claster Designation 4 = CD4). Клітина, що
містить на поверхні таку молекулу, має назву CD4-позитивної
(CD4+). Одна або декілька молекул gp120, що входять до складу
вірусу, міцно пов'язуються з молекулою (або молекулами) CD4.
Мембрани вірусу та клітини зливаються, цей процес, імовірно,
відбувається за участі gp41 вірусу та іншої молекули, яка є
"кофактором злиття" і знаходиться на поверхні клітини (виявлено
два кофактори злиття для різних типів штамів ВІЛ). Після злиття
вірусна РНК, білки й ферменти потрапляють у клітину. Хоча CD4+
Т-лімфоцити є головною мішенню для ВІЛ, інші клітини імунної
системи, що містять молекули CD4 на своїй поверхні, також
інфікуються. До цих клітин належать довгоживучі клітини (моноцити
й макрофаги), які можуть накопичувати велику кількість вірусу;
таким чином, вони виступають резервуарами ВІЛ. ВІЛ може також
інфікувати клітини, які не містять CD4 на своїй поверхні,
використовуючи для цього інші контактні молекули. Наприклад,
клітини центральної нервової системи можуть інфікуватися через
рецептор під назвою галактозил цераміду. Роль кофакторів злиття
ВІЛ у цьому процесі зараз є об'єктом інтенсивних досліджень.
Поширення ВІЛ від клітини до клітини може відбуватися також за
рахунок здійснення за допомогою CD4 злиття інфікованої клітини з
неінфікованою клітиною в результаті взаємодії gp120-CD4, при цьому
утворюються гігантські багатоядерні клітини та синцитій. Зворотна транскрипція. У цитоплазмі клітини зворотна
транскриптаза ВІЛ здійснює перетворення вірусної РНК у ДНК.
Порушення саме цієї стадії життєвого циклу ВІЛ викликають
антиретровірусні препарати двох класів: нуклеозидні інгібітори
зворотньої транскриптази (НІЗТ), а саме зидовудин, диданозин,
ставудин, ламівудин, абакавір та ненуклеозидні інгібітори
зворотньої транскриптази (ННІЗТ) - невірапін, іфавіренц,
зареєстровані в Україні для лікування хворих на ВІЛ-інфекцію. Інтеграція. Новоутворена ВІЛ ДНК транспортується в клітинне
ядро, де вона вбудовується у ДНК клітини хазяїна з допомогою
ферменту ВІЛ інтегрази. Геном ВІЛ ДНК, включений у геном клітини
хазяїна, має назву "провірусу". В організмі людини, інфікованої
вірусом імунодефіциту людини, ВІЛ ДНК можуть містити мільярди
клітин. Транскрипція. Для утворення нових вірусів необхідно, щоб на
матриці ДНК провірусу відбувався синтез копій РНК, які надалі
використовуються для утворення вірусних білків за рахунок дії
клітинних механізмів синтезу білків. Ці копії називаються
інформаційними РНК (іРНК), а процес утворення іРНК має назву
транскрипції. У транскрипції бере участь велика кількість власних
ферментів клітини-господаря. Цей процес контролюється вірусними
генами разом з механізмами клітини: вірусний ген tat, наприклад,
кодує білок, який прискорює транскрипцію. Цитокіни (білки, що
беруть участь у нормальному регулюванні імунної відповіді) можуть
ініціювати транскрипцію. Такі молекули, як фактор некрозу пухлин
(TNF-альфа) та інтерлейкін (IL-6), що виробляються у підвищеній
кількості клітинами ВІЛ-інфікованих, можуть сприяти активації
провірусів ВІЛ. Інші інфекції, наприклад, спричинені Mycobacterium
tuberculosis, також можуть зініціювати транскрипцію ВІЛ РНК. Трансляція. Вірусна іРНК транспортується у цитоплазму.
Вирішальну роль у цьому процесі відіграють білки ВІЛ. Наприклад,
білок, який кодується геном rev, дає можливість іРНК, яка кодує
структурні білки ВІЛ, транспортуватися з ядра в цитоплазму. Без
білка rev структурні білки не утворюються. У цитоплазмі вірус
рекрутує білок-синтезуючу систему клітини-хазяїна для утворення
великої кількості вірусних білків та ферментів з використанням ВІЛ
РНК як матриці. Цей процес має назву трансляції. Збирання та відгалуження. Новоутворені серцевинні (core)
білки ВІЛ, ферменти та РНК зустрічаються безпосередньо на
зовнішньому боці клітинної мембрани, тоді як білки вірусної
оболонки агрегують у самій мембрані. При цьому утворюється незріла
вірусна частинка, яка відгалужується від клітини. Вона має
оболонку, яка містить як клітинні білки, так і білки ВІЛ, що
прийшли з клітинної мембрани. Під час цієї фази життєвого циклу
вірусу серцевинна частинка вірусу є незрілою, і вірус ще не є
інфекційним. Довгі ланцюги білків та ферментів, які входять до
складу незрілого вірусного серцевинного компонента, розщеплюються
тепер на менші фрагменти за допомогою вірусного ферменту, який
називається протеаза. Цей етап призводить до утворення зрілих
вірусних частинок. Лікарські препарати, що мають назву інгібіторів
протеази (ІП), пригнічують цей етап життєвого циклу вірусу. Ряд
препаратів цієї групи, зокрема саквінавір, ритонавір, індинавір,
нелфінавір, лопінавір з ритонавіром дозволено застосовувати в
Україні.
Розлад імунних функцій при ВІЛ-інфекції
Порушення імунних функцій під впливом ВІЛ полягає у
виснаженні субпопуляції клітин CD4+, пригніченні їх реакції на
антигени та інших порушеннях їхніх функцій. В основі імунодефіциту при ВІЛ-інфекції лежить прогресуюче
зменшення кількості CD4+ T-лімфоцитів, що є результатом їх
постійного руйнування та недостатнього поповнення їх кількості з
клітин-попередників. Середня тривалість півжиття вірусу та
інфікованих клітин у циркуляції становить менш ніж 2 доби. Щодня з
інфікованих клітин вивільняється 10 в степені 9-10 в степені 10
вірусних частинок і така ж кількість нових клітин підлягає
інфікуванню ВІЛ та гине. Втрачається здатність цитотоксичних Т-клітин до
ВІЛ-специфічної відповіді. При цьому зростає кількість активованих
та ареактивних Т-клітин CD8+, зростає вміст бета-2-мікроглобуліну
й неоптерину в сироватці, відбувається поліклональна В-клітинна
активація, зростає утворення аутоантитіл та імунних комплексів.
Розвиток ВІЛ-інфекціїбез антиретровірусної терапії (АТР)
Розвиток нелікованої ВІЛ-інфекції ділиться на такі стадії:2-3 тиж. 2-3 тиж.
зараження вірусом --------> гострий ретровірусний синдром ------->
відновлення + сероконверсія ---------------> безсимптомна хронічна серед. 8 років сер. 1,3 років
ВІЛ-інфекція -------------> симптоматична ВІЛ-інфекція/СНІД ----->
смерть.
Гострий ретровірусний синдром супроводжується різким падінням
кількості клітин CD4, високою плазмовою віремією (що відбивається
у високій концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові). Кількісний рівень
РНК ВІЛ у плазмі крові зазвичай визначають терміном "вірусне
навантаження" (ВН). Клінічне відновлення супроводжується зниженням
рівня плазмової віремії внаслідок розвитку цитотоксичної реакції
T-клітин (CTL). Кількість клітин CD4 різко зменшується через загибель клітин,
викликану ВІЛ. Зниження кількості числа CD4 клітин пов'язано із
зростанням ВН в крові. Концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові
спочатку вибухоподібно зростають в гострому періоді інфекції, а
потім знижуються до певного стабільного показника в результаті
сероконверсії та розвитку імунної відповіді. У міру прогресування інфекції рівень РНК ВІЛ поступово
зростає. Пізня стадія захворювання характеризується кількістю
CD4 < 200 кл/мм.куб. та розвитком опортуністичних інфекцій, певних
видів пухлин, дистрофією і неврологічними ускладненнями. Середня
тривалість життя нелікованого пацієнта після падіння рівня CD4
нижче 200 кл/мм.куб. (3,7 років; середній показник CD4 при
настанні першого СНІД-визначального (СНІД-індикаторного)
ускладнення становить 60-70 кл/мм.куб.; середня тривалість життя
після появи першого СНІД-визначального ускладнення - 1,3 роки.
Первинні клінічні прояви ВІЛ-інфекціїта гострий ретровірусний синдром
Після зараження ВІЛ у 30-90% інфікованих через 2-3 тижні
розвивається клініка "гострої інфекції", яка може виявлятися
лихоманкою, фарингітом, збільшенням лімфовузлів, печінки й
селезінки, розладами кишківника, різноманітними шкірними
висипаннями; можливий розвиток менінгеального синдрому (додаток
1). На стадії гострої інфекції, внаслідок транзиторного зниження
рівня CD4+ T-лімфоцитів можуть розвиватися клінічні прояви
вторинних захворювань (кандидози, герпетична інфекція та ін.). Ці
прояви, як правило, слабо виражені, короткочасні, добре піддаються
терапії, але можуть бути й важкими. Початок періоду гострої
інфекції, як правило, випереджує сероконверсію, тобто появу
антитіл до ВІЛ. Діагноз ВІЛ-інфекції на даній стадії
встановлюється на підставі епідеміологічних даних і лабораторно
може підтвердитися виявленням у сироватці крові антигена p24,
виявленням РНК ВІЛ у плазмі (дослідження ВН)*. Тривалість клінічних проявів гострої інфекції від декількох
днів до кількох місяців (переважно становить 2-3 тижні), після
чого захворювання переходить у безсимптомну інфекцію або стадію
персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ). Гостра інфекція (гострий ретровірусний синдром), безсимптомна
інфекція, ПГЛ є первинними клінічними проявами ВІЛ-інфекції,
оскільки вони пов'язані головним чином з активністю ВІЛ. В одиничних випадках гостра інфекція може переходити в стадію
вторинних захворювань.
_______________* Діагноз ВІЛ-інфекції, встановлений на підставі визначення
ВІЛ РНК, повинен бути підтверджений стандартними методами
(серологічний аналіз із використанням Western Blot через 2-4
місяці після початкового тесту, який дав невизначений або
негативний результат).
Сучасна термінологія, яка стосується нелікованогохронічного захворювання, викликаного ВІЛ
БІ (Безсимптомна ВІЛ-інфекція) Характеризується відсутністю будь-яких клінічних проявів
захворювання. У хворих з БІ в крові визначаються антитіла до
антигенів ВІЛ. Рівень РНК ВІЛ у крові на протязі тривалого часу
часто залишається низьким, маскуючи дуже швидкі темпи реплікації
вірусу та його руйнування у лімфоїдній тканині. У період клінічної
латентності вірус ніколи не перебуває в дійсно латентному стані. У
цей період відзначається поступове зниження рівня CD4+
T-лімфоцитів, у середньому із швидкістю 0,05-0,07 х (10 в степені
9)/л на рік.
ПГЛ (Персистуюча генералізована лімфаденопатія) Під ПГЛ маємо на увазі збільшення не менш ніж 2-х лімфовузлів
у двох різних групах (за винятком пахових) у дорослих до розмірів
більше 1 см у діаметрі, яке утримується на протязі не менше 3-х
місяців. Синдром ПГЛ є типовим проявом ВІЛ-інфекції на ранніх та
середніх стадіях захворювання, однак не має прогностичного
значення. Доведено, що у ВІЛ-інфікованих хворих з ПГЛ прогресія до
стадії СНІДу (за визначенням CDC) відбувається так само, як і в
хворих без ПГЛ-синдрому. Синдром ПГЛ залишається важливим
клінічним проявом ВІЛ-інфекції і як синдром, що повинен
диференціюватися від лімфаденопатії, спричиненої іншими
захворюваннями або процесами, зокрема інфекційними захворюваннями
(включно з туберкульозом) та лімфомами.
СНІД-АК (комплекс, пов'язаний зі СНІДом) Термін СНІД-АК більше не використовується. Зараз ми знаємо,
що симптоми, що позначалися цим терміном, є виявом середньої
стадії захворювання, викликаного ВІЛ. Слід відзначити, що й
насправді поняття СНІД-АК, означає наявність симптоматичної
ВІЛ-інфекції, яка, однак, не відповідає визначенню СНІДу,
сформульованому CDC. Оскільки термін СНІД-АК не допомагає
визначити місце хворого у періоді середньої стадії захворювання,
що триває роками, він не становить жодної цінності ані в клінічній
практиці, ані у звітності, ані при клінічних дослідженнях.
СНІД Термін СНІД продовжує використовуватися для позначення
пізньої стадії ВІЛ-інфекції, коли імунодефіцит стає дуже
вираженим, хоча назва "поширена стадія ВІЛ-інфекції" більшою мірою
відповідає змісту. Визначення випадку СНІДу, дане CDC у 1987 році,
доповнене в 1993 році (додаток 2), продовжує залишатися цінним
інструментом для встановлення кінцевого критерію в клінічних
дослідженнях та для епідеміологічної звітності, яка допомагає
кількісно оцінити зростання епідемії ВІЛ-інфекції. Захворювання й
стани, наявність яких у хворих дає можливість встановити діагноз
СНІДу, називають СНІД-визначальними або СНІД-індикаторними
(додаток 3). Однак, для клінічної практики є несуттєвим, відповідає той чи
інший хворий критеріям СНІДу за визначенням CDC, хоча це може
певним чином емоційно вплинути на хворого, а також може бути
важливим при включенні у певні соціальні програми та для отримання
пільг. Концепція СНІДу як термінальної стадії імунодефіциту
виявилася дещо нечіткою в результаті успіхів АРТ.
Класифікація, визначення стадій ВІЛ-інфекції
Для опису прогресування ВІЛ-інфекції необхідною є
номенклатура та класифікація з описом захворювання у стандартних
загальноприйнятих термінах; такий опис може використовуватися для
класифікації клінічних форм, для епідеміологічної звітності та для
опису прогресії захворювання в процесі лікування або при клінічних
дослідженнях. В Україні для характеристики хронічної ВІЛ-інфекції
пропонується Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції в дорослих
та підлітків, розроблена експертами ВООЗ (2002 р.)
( v0173282-03 ).
I клінічна стадія 1. Безсимптомна 2. Персистуюча генералізована лімфаденопатія
Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомне
протікання, нормальний рівень повсякденної активності
Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомне
протікання, нормальний рівень повсякденної активності
II клінічна стадія 3. Втрата ваги менше 10% від початкової 4. Мінімальні ураження шкіри та слизових (себорейний
дерматит, почесуха, грибкові ураження нігтів, рецидивуючі виразки
слизової оболонки ротової порожнини, ангулярний хейліт) 5. Епізод оперізуючого лишаю на протязі останніх п'яти років 6. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (наприклад,
бактеріальний синусит)
Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2:
симптоматичне протікання, нормальний рівень повсякденної
активності
Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2:
симптоматичне протікання, нормальний рівень повсякденної
активності
III клінічна стадія 7. Втрата ваги більше 10% від початкової 8. Немотивована хронічна діарея, яка триває більше 1 місяця 9. Немотивоване підвищення температури тіла, яке триває
більше 1 місяця (постійно або періодично) 10. Кандидоз ротової порожнини (молочниця) 11. Волосата лейкоплакія слизової порожнини рота 12. Туберкульоз легенів, що розвинувся на протязі року, що
передував оглядові 13. Важкі бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія,
піоміозит)
Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: на протязі
місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у постелі менше
50% денного часу
Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: на протязі
місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у постелі менше
50% денного часу
IV клінічна стадія 14. Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції згідно
з визначенням CDC (а) 15. Пневмоцистна пневмонія (збудник Pheumocystis carinii) 16. Церебральний токсоплазмоз 17. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця 18. Позалегеневий криптококоз 19. Цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів,
крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів 20. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу з ураженням
внутрішніх органів або хронічним (більше 1 місяця) ураженням шкіри
та слизових оболонок 21. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія 22. Будь-який диссемінований ендемічний мікоз (наприклад,
гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз) 23. Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів 24. Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами
мікобактерій 25. Сальмонельозна септицемія (крім Salmonella thyphi,
збудника черевного тифу) 26. Позалегеневий туберкульоз 27. Лімфома 28. Саркома Капоші 29. ВІЛ-енцефалопатія згідно з визначенням CDC (b)
Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта: на протязі 1
місяця, що передував оглядові, пацієнт проводив у постелі більше
50% денного часу.
Примітки: Допустимі як кінцевий, так і здогадний діагноз.Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта: на протязі 1
місяця, що передував оглядові, пацієнт проводив у постелі більше
50% денного часу.
Примітки: Допустимі як кінцевий, так і здогадний діагноз. (а) Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції:
втрата ваги більше 10% від початкової та/або немотивована хронічна
(більше місяця) діарея, або хронічна слабкість у поєднанні з
тривало (більше 1 місяця) немотивованопідвищеною температурою
тіла. (b) ВІЛ-енцефалопатія: клінічні симптоми когнітивних та/або
рухових порушень, що викликають інвалідність хворого, знижують
можливість хворого виконувати повсякденні обов'язки і прогресують
на протязі тижнів і місяців за відсутності супутніх захворювань
або станів, відмінних від ВІЛ-інфекції, які могли б спричинити
дані порушення.
Використання аналізів вмісту CD4+ Т-лімфоцитівта рівня ВІЛ РНК при прийнятті терапевтичних рішень
Для характеристики захворювання у даного конкретного хворого,
визначення прогнозу, планування терапії та оцінки її ефективності
клініцист повинен знати: наскільки далеко зайшло захворювання і
наскільки швидко воно прогресує. У випадку нелікованого
захворювання, викликаного ВІЛ, перший із вказаних параметрів
найбільш інформативно виражається у вмісті CD4+ T-лімфоцитів, а
другий - у кількості ВІЛ РНК у плазмі крові, що зазвичай називають
вірусним навантаженням (ВН). Кількість CD4+ T-лімфоцитів
відображає уже розвинутий ступінь ураження імунної системи, а
рівень ВН - швидкість розвитку такого ураження, або швидкість, з
якою прогресує захворювання - що дорівнює ризику в будь-який
момент прогресії щодо наступного періоду. У свою чергу, швидкість
прогресії відбиває швидкість реплікації ВІЛ в організмі. Існує кореляція ускладнень з рівнем CD4+ T-лімфоцитів
(додаток 4). Визначення кількості CD4+ T-лімфоцитів, проведене в
динаміці дає можливість з високою точністю оцінити ризик розвитку
опортуністичних інфекцій та інших станів, спричинених
ВІЛ-інфекцією, оцінити ефективність проведення АРТ. Чинники, що впливають на рівень CD4+: аналітична
варіативність (відбиває той факт, що показник клітин CD4+ залежить
від трьох змінних: 1 - показника кількості лейкоцитів, 2 -
відсотка лімфоцитів, 3 - відсотка клітин, що несуть рецептор CD4);
сезонні й добові захворювання, деякі випадкові (інтеркурентні)
захворювання й лікування кортикостероїдами. У зв'язку з тим, що при деяких гострих інфекціях та значних
хірургічних операціях спостерігається зниження кількості CD4+,
дослідження CD4+ з метою характеристики протікання ВІЛ-інфекції
рекомендується проводити через 4 тижні після такого епізоду. ВН корелює із швидкістю падіння кількості CD4+, служить
важливим прогностичним показником і критерієм ефективності АРТ.
Ефективність багатьох препаратів АРТ залежить від початкового
рівня ВН. Вірогідність передачі ВІЛ при будь-якому виді контакту
безпосередньо корелює з ВН. Чинники, що збільшують ВН: прогресія захворювання, невдале
антиретровірусне лікування, активні інфекції (активний туберкульоз
підвищує ВН у 5-160 разів), щеплення (наприклад, щеплення від
грипу). Аналізи ВН у пацієнтів слід брати в періоди клінічної
стабільності, як мінімум через 4 тижні після щеплень та
інтеркурентних інфекцій, із використанням однієї і тієї ж
лабораторії та однієї і тієї ж технології. Одночасне дослідження вмісту CD4+ T-лімфоцитів та рівня ВН, а
також в динаміці, дає можливість найбільш точно прогнозувати
протікання ВІЛ-інфекції (додаток 5) та оцінювати ефективність АРТ.
ПІДХОДИ ДО АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ
Мета терапії
Клінічна мета: Продовження життя та покращення його якості. Імунологічна мета: Імунна реконституція, як кількісна
(показник вмісту CD4 в нормі), так і якісна (патоген-специфічна
імунна відповідь). Вірусологічна мета: Максимально можливе зменшення вірусного
навантаження (найкраще < 20-50 копій/мл РНК ВІЛ) на якомога
триваліший термін для того, щоб: - зупинити прогресію захворювання; - не допустити або затримати появу резистентності вірусу. Схеми лікування, яке частково пригнічує вірус, дають менш
тривалий ефект і призводять до появи резистентного до ліків
вірусу. Терапевтична мета: Раціональне планування лікарських режимів
для досягнення клінічних, вірусологічних та імунологічних цілей і
при цьому: - зберегти можливості терапевтичного вибору; - звести до мінімуму побічні ефекти та токсичність
препаратів; - максимізувати прихильність пацієнта до режиму лікування. Епідеміологічна мета: Знизити частоту передачі ВІЛ.
Стратегія і тактика АРТ
Для ефективності терапії антиретровірусні препарати слід
приймати неперервно, оскільки вони не виліковують хворого, не
елімінують ВІЛ з організму, а лише пригнічують реплікацію вірусу. Рекомендується до застосування високоактивна
антиретровірусна терапія (ВААРТ) - призначення кількох (як мінімум
трьох) препаратів одночасно. ВААРТ забезпечує можливість зниження
ВН до невизначального рівня, зменшує ризик розвитку стійкості щодо
лікарських препаратів. Не рекомендується застосовувати монотерапію - лікування одним
антиретровірусним препаратом призводить до швидкого розвитку
стійкості ВІЛ щодо лікарських препаратів. Для ефективності терапії вкрай важливим є її своєчасне
призначення та вибір оптимальної за ефективністю та переносимістю
схеми. Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею
пов'язується найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії
вірусу. Надзвичайно важливо максимально уникати будь-яких порушень
прийому ліків. Слід враховувати можливість і бажання пацієнта проводити
лікування у строгій відповідності з призначеною схемою.
Чинники, що впливають на вірогідністьтривалої супресії вірусу
Дотримання режиму лікування: Надзвичайно важливо й необхідно
чітко дотримуватися режиму лікування, оскільки існує сильна
кореляція між вірусологічною відповіддю та дотриманням пацієнтом
режиму лікування (додаток 6). Дотримання режиму лікування > 95%
(прийом пацієнтом > 95% призначеної річної дози препаратів АРТ)
дає можливість досягти супресії вірусу в 80% випадків. Частота
вірусологічної невдачі при дотриманні режиму < 95% становила >
50%. Початкове вірусне навантаження: Більшість досліджень
демонструє безпосередню кореляцію між початковим вірусним
навантаженням і вірогідністю досягнення вірусної супресії до < 50
копій/мл або < 500 копій/мл. Винятками є EFV або LPV/rtv плюс 2
НІЗТ, які є однаково ефективними для пацієнтів з початковим
вірусним навантаженням > 100 000 копій/мл у порівнянні з випадками
нижчих вірусних навантажень. Початкове вірусне навантаження також
визначає час, необхідний для досягнення рівня невизначального
вірусу. Історія лікування антиретровірусними препаратами: Початкова
схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею пов'язана
найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії вірусу.
Клінічні спостереження демонструють зворотну кореляцію між
вірусологічною відповіддю (ефективністю лікування) та кількістю
застосовуваних раніше препаратів, кількістю їх класів і тривалістю
лікування. За даними Швейцарського Когортного дослідження (Swiss
Cohort study) вірогідність зменшення вірусного навантаження до <
500 копій/мл при ВААРТ становила 91% серед пацієнтів, що не
лікувалися раніше, і лише 75% серед пацієнтів з попереднім
досвідом лікування. Серед пацієнтів, що досягли рівня
невизначальності вірусу, імовірність збереження вірусного
навантаження < 500 копій/мл через 2 роки становила 80% для
пацієнтів, які не лікувалися раніше, та 62% для пацієнтів з
досвідом лікування. Найменше значення вірусного навантаження: Численні
дослідження показують, що надир (найменше значення) вірусного
навантаження дає можливість прогнозувати тривалість вірусологічної
відповіді і насправді є єдиним найважливішим прогностичним
чинником довгочасної відповіді. Швидкість зменшення вірусного навантаження: Траєкторія
реакції вірусного навантаження на терапію дає можливість
прогнозувати найменше значення рівня РНК ВІЛ у плазмі та,
відповідно, тривалість відповіді ВІЛ. Оптимальна і тривала
вірусологічна відповідь у пацієнтів, що отримують ВААРТ і не
лікувалися раніше, повинна відбиватися на показниках вірусного
навантаження наступним чином: - зменшення на 0.7-1.0 log10 копій/мл через 1 тиждень
лікування;- зменшення на 1.5-2.0 log10 копій/мл до < 5 000 копій/мл
через 4 тижні; - зменшення до < 500 копій/мл через 8-16 тижнів та до < 50
копій/мл через 16-24 тижні. - зменшення на 1.5-2.0 log10 копій/мл до < 5 000 копій/мл
через 4 тижні; - зменшення до < 500 копій/мл через 8-16 тижнів та до < 50
копій/мл через 16-24 тижні. Якщо не вдалося досягти таких показників, це може означати: - недостатню антиретровірусну ефективність застосовуваних
препаратів; - недотримання пацієнтом режиму лікування; - формування резистентності вірусу; - неадекватні концентрації препаратів, викликані взаємодією
ліків, поганою абсорбцією і т.д. Чинники, що визначають клінічну прогресію (СНІД-визначальний
діагноз або смерть) після початку ВААРТ: Наступні чинники є
прогностичними щодо прогресії захворювання після початку ВААРТ:- вірусне навантаження > 100 000 копій/мл до початку
лікування; - вірусне навантаження > 100 000 копій/мл до початку
лікування; - вік > 50 років; - вживання ін'єкційних наркотиків; - гемоглобін < 14 г% (чоловіки) або < 12 г% (жінки).
Характеристика антиретровірусних препаратівта принципи комбінацій груп препаратів для ВААРТ
На сьогодні для специфічної АРТ ВІЛ-інфекції як агенти, що
впливають на ВІЛ, засто
совуються препарати 3-х класів:- нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ);совуються препарати 3-х класів:
- нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ); - ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ
(ННІЗТ); - інгібітори протеази ВІЛ (ІП).
Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ)
------------------------------------------------------------------ Механізм дії НІЗТ - НІЗТ є видозміненими нуклеозидами, якіконкурують з природними нуклеозидами в процесі
зворотньої транскрипції ВІЛ.
- Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛ і зупиняють
її подальший синтез ------------------------------------------------------------------ Лікарські - Абакавір (GW 1592U89, Ziagen тм, ABC)
препарати класу - Диданозин (Videx(R), Videx ЕС(R), ddI)*
НІЗТ - Зальцитабін (HIVID(R), ddC)- Зидовудин (Retrovir(R), ZDV, AZT)*
- Ламівудин (Epivir(R), 3TC)*
- Ставудин (Zerit(R), d4T)* ------------------------------------------------------------------ Комбіновані - Зидовудин + Ламівудин (Комбівір, ZDV/3ТС)*
препарати класу - Зидовудин + Ламівудин + Абакавір (Тризивір,
НІЗТ ZDV/3ТС/АВС)* ------------------------------------------------------------------ Тенофовір - Нуклеотидний інгібітор зворотньої
(Viread(R), транскриптази - новий препарат
Tenofovir
disoproxil
fumarate, TDF) ------------------------------------------------------------------
_______________* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна
інформація про препарати даного класу в додатку 7.
Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (ННІЗТ)
------------------------------------------------------------------ Механізм дії - Молекули ННІЗТ, які мають різноманітну складну
ННІЗТ структуру, безпосередньо пов'язуються зактивним центром зворотньої транскриптази і
блокують процес зворотньої транскрипції ВІЛ ------------------------------------------------------------------ Лікарські - Невірапін (Viramun(R), NVP)*
препарати - Іфавіренц (Stocrin(R), Sustiva тм, DMP-266, EFV)*
класу ННІЗТ - Делавірдін (Rescriptor(R), DLV) ------------------------------------------------------------------ Особливості - До препаратів ННІЗТ може швидко розвинутися
препаратів резистентність, якщо вони використовуються як
класу ННІЗТ монотерапія або у складі схеми комбінованоїтерапії, яка недостатньо пригнічує реплікацію
ВІЛ ------------------------------------------------------------------
_______________* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна
інформація про препарати даного класу в додатку 8.
Інгібітори протеази (ІП)
------------------------------------------------------------------ Механізм дії ІП - ІП блокують протеазу ВІЛ, протидіють розділунезрілих довгих ланцюгів білків серцевинної
частини вірусу (наприклад, р17, р24, р7) на
менші фрагменти
- Утворюються дефектні незрілі віріони, нездатні
інфікувати нові клітини ------------------------------------------------------------------ Лікарські - Ампренавір (Agenerase тм, APV)
препарати - Індинавір (Crixivan(R), IDV)*
класу ІП - Лопінавір/Рітонавір (Kaletra тм, ABT378,LPV/rtv)*
- Нелфінавір (Viracept(R), NFV)*
- Рітонавір (Norvir(R), RTV)*
- Саквінавір (Invirase тм, Fortovase тм, SQV)* ------------------------------------------------------------------
_______________* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна
інформація про препарати даного класу в додатку 9.
Рекомендовано застосовувати лікарські препарати та їх форми
випуску, зареєстровані в Україні та прокваліфіковані (такі, що
пройшли оцінку) ВООЗ.
Таблиця 1. Антиретровірусні препарати, зареєстровані в
Україні для лікування дорослих та підлітків
------------------------------------------------------------------ | Міжнародна |Скорочена| Торгова | Форма випуску | | генерична назва | назва | назва | | | препарату | |препарату | | |----------------------------------------------------------------| |Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ) | |----------------------------------------------------------------| |Зидовудин | AZT |Ретровір |капс. 100 мг, N 100 | |------------------+---------+----------+------------------------| |Ламівудин | 3TC |Епівір |табл. 150 мг, N 60 | |------------------+---------+----------+------------------------| |Зидовудин + |AZT + 3TC|Комбівір |табл. 300 мг/150 мг, | |Ламівудин | | |N 60 | |------------------+---------+----------+------------------------| |Зидовудин + |AZT + 3TC|Тризивір |табл. 300 мг/150 мг/300 | |Ламівудии + | + ABC | |мг, N 60 | |Абакавір | | | | |------------------+---------+----------+------------------------| |Ставудин | d4T |Зерит |капс. 40 мг, N 56 | |------------------+---------+----------+------------------------| |Диданозин | ddI |Відекс |табл. 100 мг, N 60 | |----------------------------------------------------------------| |Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ) | |----------------------------------------------------------------| |Іфавіренц | EFV |Стокрин |капс. 200 мг, N 90 | |------------------+---------+----------+------------------------| |Невірапін | NVP |Вірамун |табл. 200 мг, N 60 | |----------------------------------------------------------------| |Інгібітори протеази (ІП) | |----------------------------------------------------------------| |Нелфінавір | NFV |Вірасепт |табл. 250 мг, N 270 | |------------------+---------+----------+------------------------| |Лопінавір + | LPV/rtv |Калетра |капс. лопінавір 133,3 | |Ритонавір | | |мг/ ритонавір 33,3 мг, | | | | |N 180 (90х2) | |------------------+---------+----------+------------------------| |Індинавір | IDV |Криксиван |капс. 400 мг, N 180 | |------------------+---------+----------+------------------------| |Ритонавір | RTV |Норвір |капс. 100 мг, | | | | |N 336 (84х4) | |------------------+---------+----------+------------------------| |Саквінавір | SQV |Фортоваза |капс. 200 мг, N 180 | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Режими дозування антиретровірусних препаратів для
дорослих та підлітків
------------------------------------------------------------------ |Клас антиретровірусних |Доза | |препаратів/ препарат | | |----------------------------------------------------------------| |Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ) | |----------------------------------------------------------------| |Зидовудин (AZT) |300 мг 2 рази на день | |------------------------+---------------------------------------| |Ставудин (d4T) |40 мг 2 рази на день (30 мг 2 рази на | | |день, при масі тіла < 60 кг) | |------------------------+---------------------------------------| |Ламівудин (3TC) |150 мг 2 рази на день | |------------------------+---------------------------------------| |Диданозин (ddI) |200 мг 2 рази на день (250 мг один раз | | |на день, при масі тіла < 60 кг) | |------------------------+---------------------------------------| |Абакавір (ABC) |300 мг 2 рази на день | |------------------------+---------------------------------------| |Комбівір (AZT+3TC) |300 мг/150 мг 2 рази на день | |----------------------------------------------------------------| |Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ) | |----------------------------------------------------------------| |Іфавіренц (EFV) |600 мг один раз на день | |------------------------+---------------------------------------| |Невірапін (NVP) |200 мг один раз на день на протязі 14 | | |днів, потім 200 мг 2 рази на день | |----------------------------------------------------------------| |Інгібітори протеази (ІП) | |----------------------------------------------------------------| |Нелфінавір (NFV) |1250 мг 2 рази на день | |------------------------+---------------------------------------| |Індинавір/Рітонавір |800 мг/100 мг 2 рази на день | |(IDV/rtv) | | |------------------------+---------------------------------------| |Лопінавір/Рітонавір |400 мг/100 мг 2 рази на день (якщо | |(LPV/rtv) |призначається у поєднанні з іфавіренцом| | |или невірапіном, то 533 мг/133 мг | | |2 рази на день) | |------------------------+---------------------------------------| |Саквінавір/Рітонавір |1000 мг/100 мг 2 рази на день | |(SQV/rtv) | | ------------------------------------------------------------------
Принципи комбинацій груп препаратів для ВААРТ
Як правило, комбінують: - 2 НІЗТ* + 1 ІП +- мала доза Ритонавіру** - 2 НІЗТ + 1 ННІЗТ - 3 НІЗТ У деяких випадках: - 1 ІП (+- мала доза Ритонавіру) + ННІЗТ +- 1-2 НІЗТ
_______________* Допустимі комбінації НІЗТ-AZT/3TC; d4T/3TC; d4T/ddI;
AZT/ddI. Недопустимі комбинації НІЗТ-AZT/d4T (антагонізм та посилення
токсичності). ** На даний час більшість препаратів ІП застосовують разом з
ритонавіром, який діє виключно як фармакокінетичний підсилювач ІП,
забезпечує стійкі концентрації ІП, високий індекс інгібірування
(IQ). IQ - сурогатний маркер вираженості і тривалості пригнічення
реплікації ВІЛ. IQ = Ctrough/EC50, де Ctrough - концентрація
препарату в плазмі перед черговим прийомом, EC50 - концентрація
препарату, необхідна для 50% пригнічення реплікації ВІЛ.
ВИБІР ТА ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ЛІКУВАННЯ
Перед початком АРТ слід провести обстеження, здійснити
індивідуальну оцінку готовності пацієнта до дотримання режиму АРТ,
встановити перешкоди для строгого дотримання режиму прийому
препаратів та розробити оптимальні способи їх подолання. В обстеженні та виборі кандидатур до початку АРТ беруть
участь лікар-спеціаліст з ВІЛ-інфекції, кваліфікована медична
сестра, психолог-консультант та соціальний працівник-консультант.
Соціальними працівниками можуть бути вивчені представники НПО,
перевага надається ЛЖВ та їх близьким.
Показання для призначення антиретровірусної терапії
Рекомендації базуються на симптоматиці, показникові CD4
(бажане визначення), загальній кількості лімфоцитів та ВН (якщо
можливо визначити). Припускається, що пацієнт готовий і хоче
розпочати терапію і усвідомлює критичну важливість дотримання її
режиму.
Критерії відбору хворих для проведенняантиретровірусної терапії
АРТ проводиться хворим за наявності одного з наступних
клінічних або лабораторних показників, у відповідності до
класифікації ВООЗ:
Стадія |Кількість лімфоцитів |Рівень РНК |Проведення ВІЛ-інфекції |або CD4 в 1 мм.куб. |ВІЛ копій/мл |АРТ | крові | | ----------------+---------------------+-------------+------------- I-безманіфестне |не визначалось |не |не носійство та ПГЛ| |визначалось |проводиться ----------------+---------------------+-------------+------------- I, II та III |CD4 350-200 |Вище 55 000* |пропонується ----------------+---------------------+-------------+------------- I, II та III |CD4 менше 200 |Незалежно |проводиться ----------------+---------------------+-------------+------------- II та III |лімфоцитів менше 1200|Незалежно |проводиться ----------------+---------------------+-------------+------------- IV, СНІД |Незалежно |Незалежно |проводиться
_______________* Дані приведені для визначення ВН методом зворотньої
транскрипції-полімеразної ланцюговоїреакції (ЗТ-ПЛР).
Якщо у хворого спостерігаються симптоми активного
туберкульозу або гострих опортуністичних інфекцій, рекомендується
спочатку провести лікування активного туберкульозу або гострої
опортуністичної інфекції, після чого перейти до АРТ. Показання до АРТ базуються на рекомендаціях ВООЗ із
застосування АРТ для лікування дорослих та підлітків з
підтвердженою ВІЛ-інфекцією для територій з обмеженими ресурсами
(додаток 10). Показання до початку антиретровірусної терапії розділені на
дві категорії у залежності від того, існує можливість визначення
показника CD4+ чи ні. Замість показника CD4+ може
використовуватися загальна кількість лімфоцитів (TLC), хоча це не
рекомендується для безсимптомних пацієнтів, оскільки загальна
кількість лімфоцитів відносно погано корелює з кількістю CD4+.
Порог для початку терапії з використанням показника CD4+ - 200
кл/мм.куб. При використанні ЗКЛ рекомендується починати лікування,
коли цей показник потрапляє в межі 1000-1200 кл/мм.куб. в пацієнта
з клінічними симптомами ВІЛ-інфекції. - CD4 відомий. АРТ призначається таким категоріям хворих:- ВООЗ стадія IV (СНІД-визначальний діагноз)
- ВООЗ стадія I-III при CD4 < 200 кл/мм.куб. - CD4 невідомий. АРТ призначається таким категоріям хворих:
- ВООЗ стадія IV
- ВООЗ стадія II або III при ОЧЛ < 1000-1200 кл/мм.куб.
(не включаються асимптоматичні пацієнти незалежно від
ЗКЛ) Згідно з рекомендаціями ВООЗ, пацієнти з вираженими
клінічними проявами ВІЛ-інфекції (СНІД; розгорнута III стадія та
IV стадія ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ для дорослих) повинні
отримувати антиретровірусну терапію незалежно від кількості CD4+
лімфоцитів. Лікування також рекомендується призначати пацієнтам з
ранніми клінічними проявами ВІЛ-інфекції (II і III стадії) та при
безсимптомному протіканні захворювання (I стадія), якщо кількість
CD4+ лімфоцитів наближається до рівня 200 клітин/мм.куб. або
опускається нижче, або якщо процентний вміст CD4+ лімфоцитів нижче
15%.
Первинний огляд
Проведенню первинного огляду повинно передувати
консультування з питань ВІЛ-інфекції та лабораторне обстеження,
яке підтверджує діагноз ВІЛ-інфекції. Консультування повинно
проводитися підготовленим спеціалістом: вивченими медичною сестрою
і/або соціальним працівником-консультантом, і/або психологом,
тобто не обов'язково лікарем. Після підтвердження діагнозу
ВІЛ-інфекції консультування проводиться спеціалістом з вищою
медичною освітою, бажано лікуючим лікарем. Метою клінічного обстеження є: - підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції; - визначення стадії захворювання; - виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань для
визначення тактики подальшого ведення; - психологічна підтримка; - допомога у соціальній адаптації. Схему первинного обстеження пацієнта див. у додатку 11. При первинному обстеженні, окрім огляду лікуючого лікаря,
який включає збір анамнезу та фізикальне обстеження (додаток 12),
рекомендується проводити лабораторне обстеження пацієнта.
Лабораторне обстеження (крім обстеження на антитіла до ВІЛ)
рекомендується проводити або повторювати не більш, ніж за два
тижні до початку АРТ. Перелік лабораторних досліджень: - дослідження на антитіла до ВІЛ з метою уточнення діагнозу; - загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну,
еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, абсолютної
кількості лейкоцитів та лімфоцитів); - біохімічий аналіз крові (білірубін та його фракції, АЛТ,
АСТ, креатинін, глюкоза, ЛДГ, амілаза або ліпаза); - встановлення кількості CD4+ - лімфоцитів (при можливості); - при можливості проводиться визначення ВН; - дослідження крові на сифіліс; - загальний аналіз сечі; - дослідження калу на яйця глистів та найпростіші. Також проводяться: - шкірно-алергічна проба (туберкулінова), якщо не проводилася
у найближчі 6 місяців; - рентгенографія органів грудної клітини, якщо не проводилася
у найближчі 6 місяців; - при необхідності огляд спеціалістів (фтизіатра, гінеколога,
невропатолога, окуліста, дерматолога, отоларинголога, психіатра). При встановленні у даного хворого клінічного діагнозу
ВІЛ-інфекції слід обґрунтувати діагноз ВІЛ-інфекції на підставі
епідеміологічних, клінічних та наявних лабораторних даних, потім
визначити стадію захворювання, вказавши її характерні прояви. Якщо у хворого встановлено гостре протікання опортуністичної
інфекції або іншого захворювання, що супроводжується
декомпенсацією функцій органів або систем, то в першу чергу слід
провести етіотропне і патогенетичне лікування цих захворювань,
стабілізувати стан і лише після цього розпочинати АРТ. Рівень CD4+ Т-лімфоцитів необхідно дослідити після зникнення
симптомів гострого інфекційного захворювання (як правило через 4
тижні). При наявності відповідних показань пацієнту слід
запропонувати наркологічне консультування і лікування,
психіатричну допомогу. Невід'ємною складовою початкового етапу надання допомоги
ВІЛ-інфікованим повинна стати просвітницька робота з пацієнтами,
яким слід розповісти про природу й особливості їхнього
захворювання, про способи запобігання передачі інфекції іншим
людям та про те, які можливості лікування ВІЛ-інфекції існують
сьогодні, що є надзвичайно важливим для забезпечення прихильності
АРТ.
Дотримання ВААРТ
Згідно даного посібника пацієнти повинні лікуватися за схемою
ВААРТ тривалий час, практично все життя. Для успішного лікування
важливо, щоб пацієнт строго дотримувався режиму лікування і
виконував усі призначення лікаря. Доведено, що при ретельному
дотриманні схеми лікування імовірність встановлення стійкого
контролю за вірусом зростає, і навпаки, погане дотримання режиму
лікування підвищує вірогідність негативного в вірусологічному
плані результату, розвитку резистентності до ліків, що обмежує
ефективність лікування. Дотримання (прихильність) терапії означає, що пацієнт: - вчасно приймає ліки; - приймає їх у необхідній, призначеній лікарем дозі; - дотримується рекомендацій щодо дієти. Для оптимального пригнічення розмноження вірусу за схемою
ВААРТ необхідно суворо та чітко дотримуватися призначеного режиму;
у ряді досліджень показано, що для досягнення оптимального
результату хворий повинен прийняти 90-95% призначених доз, а
нижчий рівень прийому препаратів частіше пов'язується з невдалим
вірусологічним результатом. Причини пропуску доз: забудькуватість, завелика зайнятість,
поїздки, сон, депресивний стан, наявність побічних ефектів,
почування себе занадто хворим або, навпаки, здоровим. Чинники, за якими можна передбачити недостатнє дотримання
лікування: - незадовільні стосунки між лікарем та хворим; - активне вживання наркотиків та алкоголю; - психічні захворювання в активній фазі, зокрема депресія; - самооцінка хворого недостатньо передбачає вірогідність
дотримання, однак низька самооцінка має більше значення і до цього
слід поставитися серйозно (звернутися за допомогою до психолога); - низький рівень грамотності та нездатність розібратися у
призначених ліках; - відсутність надійного доступу до первинної медичної
допомоги або до лікарського препарату. До вагомих чинників нестабільності, які можуть вплинути на
дотримання лікування, також відносяться насильство в домашніх
умовах та дискримінація. Дотримання лікування може погіршуватися
через побічні ефекти препаратів, страх або пережитий досвід
відомих побічних ефектів ВААРТ. Хворим, у яких виявлені чинники ризику поганого дотримання
лікування, пропонується тимчасово відкласти початок ВААРТ.
Наприклад, хворому, який зловживає наркотиками або страждає від
психічного захворювання, може бути, корисно почати з лікування у
психіатра або нарколога. На протязі 1-2 місяців, потрібних для
лікування даних станів, можна обмежитися профілактикою
опортуністичних інфекцій за показаннями та симптоматичним
лікуванням станів, пов'язаних з відміною наркотиків і
детоксикацією або симптомів психічного захворювання. Крім того,
під час цього періоду можна оцінити готовність хворого до ВААРТ і
провести навчання, яке стосується важливості дотримання
призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити
інші проблеми, які є джерелом нестабільної поведінки хворих,
наприклад, проблему бездомності. Хворих слід поінформувати і вони
повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний
обмежений термін. Слід знати, що такі фактори як стать, раса,
соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків
у минулому, не є надійними прогностичними факторами поганого
дотримання лікування. І навпаки, базуючись на більш високому
соціально-економічному статусі та рівні освіти, відсутності
зловживання наркотиками в минулому, не можна розраховувати на
адекватне дотримання лікування. Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з
кандидатів на антиретровірусну терапію тільки тому, що деякі
особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися
підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування. Прогностичні чинники чіткого дотримання лікування: - наявність емоційної і практичної підтримки; - здатність хворих включити прийом ліків у режим свого
повсякденного життя; - усвідомлення того, що недотримання лікування призводить до
резистентності щодо ліків; - усвідомлення важливості прийому всіх доз препарату; - відсутність відчуття незручності при прийомі ліків у
присутності сторонніх людей; - регулярне дотримання графіка відвідування клініки. Прихильність ВААРТ на початковому етапі лікування залежить
від: - рівня стресу, який відчуває пацієнт та ефективності його
подолання; - віри в ефективність терапії; - стан балансу між відчутною перевагою від прийому терапії та
наявністю обмежень, які накладає її прийом; - наявність соціально-психологічної підтримки. Використовуючи консультування, можна впливати на всі
складові, від яких залежить дотримання терапії. Підготовка до ВААРТ включає консультування пацієнта лікуючим
лікарем (а також бажано медичною сестрою, психологом, соціальним
працівником-консультантом, підготовленими у питаннях АРТ). Питання для обговорення при консультуванні: - мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів; - щоденна схема прийому препаратів; - правила прийому препаратів (взаємозв'язок з їжею, іншими
препаратами); - правила зберігання препаратів; - негативні наслідки порушення режиму і дозування
антиретровірусних препаратів; - організація прийому препаратів, якщо пацієнт працює; - правила і режим отримання антиретровірусних препаратів у
лікувально-профілактичному закладі. Лікар зобов'язаний дати пацієнту в письмовій формі щоденну
схему лікування, із вказанням назви кожного препарату, його дози,
кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому,
співвідношення прийому препаратів з прийомом їжі, можливих
побічних ефектів, імовірних порушень стану, при яких слід
терміново звернутися до медичного працівника, дати особливі
вказівки щодо використання та зберігання ліків.
Шляхи покращення прихильності АРТ
Шляхи покращення прихильності АРТ: хворий та схема лікування
------------------------------------------------------------------ - Сформувати готовність до прийому препаратів перед призначенням
АРТ - Обговорити зрозумілу для хворого стратегію лікування, якої він
готовий дотримуватися - Не поспішаючи, під час відвідин лікаря, під час повторних
зустрічей (звичайно треба 2-3 візити до лікаря), проінформувати
хворого про специфіку лікування, пояснити мету лікування та
необхідність дотримання призначеної схеми - По можливості вибрати схему лікування з меншою частотою прийомів
доз та кількістю таблеток (капсул) - Перевага надається схемам лікування з простішими дієтологічними
вимогами - Уникати негативної взаємодії ліків
- Розробити конкретний план для конкретної схеми лікування,
зв'язок з прийомами їжі, з розпорядком дня, побічними ефектами
- Проінформувати хворого про побічні ефекти, бути готовим до їх
появи, лікувати побічні ефекти - Дати в письмовому вигляді графік прийому ліків, надати (якщо
такі є) пам'ятки з ілюстраціями лікарських препаратів,
спеціальні коробочки для таблеток, розраховані на день або на
тиждень, рекомендувати для використання годинник з дзвінком для
нагадування, пейджер - Заручитися допомогою сім'ї та друзів щодо плану лікування
хворого - Створити групи підтримки прихильності або включити ці питання в
регулярні плани роботи груп підтримки - Встановити зв'язок з місцевими НПО (ВІЛ-сервісними,
організаціями ЛЖВ) в питаннях дотримання АРТ, проводячи
інформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію ------------------------------------------------------------------
Шляхи покращення прихильності лікуванню: медичний заклад та
група супроводу АРТ
------------------------------------------------------------------ - Створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри,
відкритості; дотримання конфіденційності - Лікареві виступати джерелом інформації, надавати постійну
підтримку та здійснювати моніторинг - Надати хворому номер телефону лікуючого лікаря, щоб контакт
хворого з лікарем у питаннях та проблемах, що цікавлять
пацієнта, не припинявся під час перерви між регулярними візитами
- Здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування;
підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильності
(наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання
ресурсів сім'ї/друзів, скерування у психіатричну або
наркологічну службу) - Аналізувати дію нових діагнозів, які ставляться хворому, на його
прихильність (мова йде про депресію, захворювання печінки,
схуднення, рецидиви наркоманії) та застосувати втручання, яке
стосується прихильності, у лікування таких хворих - Створювати групи супроводу АРТ для всіх хворих, для проблемних
хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад,
використовувати консультантів з числа ровесників для підлітків
або осіб, що відносяться до цієї ж групи, наприклад, для СІН) - Реалізовувати програми навчання медичних сестер, консультантів з
членів спільнот, адміністраторів, консультантів з питань,
пов'язаних з наркотиками, асистентів лікаря, добровольців,
сестер-практиканток, лаборантів-дослідників для закріплення
інформації, яка стосується прихильності - Забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності АРТ
- Організувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами
підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ
хворих до послуг таких організацій, за рахунок контактів с ними
або забезпечення спільної роботи НПО та лікувального закладу - ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих,
організаціям ЛЖВ розвивати напрямки роботи, які стосуються
підвищення прихильності АРТ, у т.ч. навчання, інформаційна
підтримка, консультування за принципом "рівний-рівному",
психологічна та емоційна підтримку, організацію груп підтримки
АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, ЧСЧ,
підлітки та ін.), інформаційно-консультативну допомогу по
телефону, догляд вдома, соціальну підтримку, паліативна допомога
(вдома та в хоспісах), забезпечуючи правило неперервності
догляду за хворими. ----------------------------------------------------------------
ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ПЕРШОГО РЯДУ
------------------------------------------------------------------ - Створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри,
відкритості; дотримання конфіденційності - Лікареві виступати джерелом інформації, надавати постійну
підтримку та здійснювати моніторинг - Надати хворому номер телефону лікуючого лікаря, щоб контакт
хворого з лікарем у питаннях та проблемах, що цікавлять
пацієнта, не припинявся під час перерви між регулярними візитами
- Здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування;
підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильності
(наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання
ресурсів сім'ї/друзів, скерування у психіатричну або
наркологічну службу) - Аналізувати дію нових діагнозів, які ставляться хворому, на його
прихильність (мова йде про депресію, захворювання печінки,
схуднення, рецидиви наркоманії) та застосувати втручання, яке
стосується прихильності, у лікування таких хворих - Створювати групи супроводу АРТ для всіх хворих, для проблемних
хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад,
використовувати консультантів з числа ровесників для підлітків
або осіб, що відносяться до цієї ж групи, наприклад, для СІН) - Реалізовувати програми навчання медичних сестер, консультантів з
членів спільнот, адміністраторів, консультантів з питань,
пов'язаних з наркотиками, асистентів лікаря, добровольців,
сестер-практиканток, лаборантів-дослідників для закріплення
інформації, яка стосується прихильності - Забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності АРТ
- Організувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами
підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ
хворих до послуг таких організацій, за рахунок контактів с ними
або забезпечення спільної роботи НПО та лікувального закладу - ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих,
організаціям ЛЖВ розвивати напрямки роботи, які стосуються
підвищення прихильності АРТ, у т.ч. навчання, інформаційна
підтримка, консультування за принципом "рівний-рівному",
психологічна та емоційна підтримку, організацію груп підтримки
АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, ЧСЧ,
підлітки та ін.), інформаційно-консультативну допомогу по
телефону, догляд вдома, соціальну підтримку, паліативна допомога
(вдома та в хоспісах), забезпечуючи правило неперервності
догляду за хворими. ----------------------------------------------------------------
ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ПЕРШОГО РЯДУ
Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею
пов'язана найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії
вірусу. Схеми лікування першого ряду (початкової, стартової АРТ),
рекомендовані в Україні, базуються на керівних принципах ВООЗ для
територій з обмеженими ресурсами (квітень, 2002 р.) (додаток 13).
Таблиця 3. Схеми АРТ першого ряду, рекомендовані в Україні
------------------------------------------------------------------ |Схеми |Коментарі* | |лікування | | |----------------------------------------------------------------| |Схеми, що базуються на ННІЗТ | |----------------------------------------------------------------| |EFV/AZT/3TC/ |Перевагами даних схем лікування є: | |або |- невелика кількість таблеток, що приймаються на| |NVP/AZT/3TC/ | протязі доби | | |- хороша клінічна ефективність | | |- обмежений спектр побічних ефектів | | |- помірна вартість лікування зберігає можливості| | |вибору та застосування ІП | | |- немає залежності від прийомів їжі | | |- для EFV рівна ефективність у пацієнтів з | | | початково високою ВН | | |- для NVP переважно добре переноситься при | | | вагітності | | | | | |Недоліками EFV є: | | |- можливості розвитку психоневрологічних порушень| | | (головокружіння, тривожність, пригнічений | | | настрій, кошмари) | | |- можливість появи висипки (менш виражена, ніж на| | | фоні прийому NVP) | | |- гепатит | | |- протипоказаний при вагітності або потенійній | | | вагітності | | |- одна мутація дає резистентність до всього класу| | | препаратів | | |- взаємодія з метадоном у випадку проведення | | | заміщуючої терапії у СІН | | | | | |Недоліками NVP є: | | |- висипка, у тому числі з вираженим ураженням | | | шкірних покривів | | |- рідко - синдром Стівенса-Джонсона | | |- рідко - медикаментозний гепатит з фульмінантним| | | протіканням | | |- може бути менш ефективним, ніж EFV | |----------------------------------------------------------------| |Схеми, що базуються на ІП | |----------------------------------------------------------------| |NFV/AZT/3TC |Переваги даної схеми лікування: | | |- переважно добре переноситься | | |- великий досвід застосування | | |- немає перехресної резистентності до ІП при | | | мутації D30N | | |- великий досвід, який доводить безпечність | | | застосування при вагітності | | |- зберагіє можливості вибору та застосування | | | ННІЗТ | | |Цю схему краще призначати: | | |1. Пацієнтам, здатним приймати велику кількість | | | таблеток | | |2. Пацієнтам, які не переносять жодної схеми | | | лікування, яка містить ННІЗТ | | |3. Жінкам, які хочуть завагітніти і не переносять| | | NVP | | | | | |До недоліків NFV відносяться: | | |- діарея та інші розлади ШКТ | | |- необхідність прийому великої кількості таблеток| | |- залежність дії від їжі (абсорбція покращується | | | при прийомі їжі) | | |- перехресна резистентність при мутації L90M | | |- можлива знижена ефективність при початково | | | високій ВН | | |- класова токсичність ІП | | |- вища вартість лікування | ------------------------------------------------------------------
_______________* Докладно про переваги та недоліки даних та інших
антиретровірусних препаратів та комбінацій у додатку 14.
Якщо пацієнт вже отримує яку-небудь схему ВААРТ і немає ознак
її неефективності, рекомендується продовжувати розпочату раніше
схему ВААРТ.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇВ ОКРЕМИХ ГРУПАХ НАСЕЛЕННЯ
Підходи до АРТ жінок у зв'язку з вагітністю
Жінкам, які можуть завагітніти та вагітним протипоказано
приймати іфавіренц, оскільки існує небезпека тератогенної дії на
плід. Жінки, яким призначається АРТ, повинні мати доступ до
ефективних методів контрацепції для зменшення вірогідності
небажаної вагітності. Важливо відзначити, що деякі антиретовірусні
препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із застосуванням RTV) можуть
знижувати концентрацію оральних контрацептивів у крові, тому
необхідним є застосування додаткової або альтернативної
контрацепції для запобігання небажаній вагітності. Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітних
такі ж, як і в інших ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, за
єдиним винятком - прийом антиретровірусних препаратів не слід
розпочинати у першому триместрі вагітності. Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати, як
правило, не повинні припиняти прийом препаратів при настанні
вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ для жінки є
важливішими, ніж будь-який потенційний ризик для плоду. Також враховуються поширені побічні ефекти деяких комбінацій
АРТ, які не рекомендується приймати вагітним (наприклад, d4T +
ddI, як нуклеозидний компонент ВААРТ через підвищений ризик
молочного ацидозу), крім випадків відсутності альтернативи.
Підходи до АРТ у хворих з активною формою туберкульозу
Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які страждають на
туберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випадках, коли
ВІЛ-інфекція та активна форма туберкульозу діагностуються
одночасно, розпочинати АРТ краще за все після завершення курсу
протитуберкульозного лікування, щоб запобігти посиленню токсичної
дії препаратів на печінку та негативним ефектам взаємодії
антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів, особливо при
застосуванні рифампіцину. Таким хворим призначають курс
протитуберкульозної терапії, що включає рифампіцин; лікування
проводять у протитуберкульозному закладі під строгим контролем
медичного персоналу. Пацієнтам з високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції та
високим ризиком летального кінця можна розпочати АРТ до завершення
протитуберкульозного лікування, залучаючи лікаря-консультанта з
ВІЛ-інфекції. Рекомендації щодо вибору схеми лікування: необхідно
враховувати, що більшість ІП є несумісними з рифампіцином
(рифабутин у меншій мірі взаємодіє з ІП та препаратами класу
ННІЗТ, тому його можна призначати замість Рифампіцину). При виборі
схеми ВААРТ краще орієнтуватися на препарати класу ННІЗТ або
трикомпонентну схему НІЗТ (AZT/3ТС/ABC).
Таблиця 4. Антиретровірусна терапія при супутній інфекції
туберкульозу
------------------------------------------------------------------ |Клінічна ситуація |Рекомендації | |----------------------------+-----------------------------------| |Туберкульоз легенів, при |Розпочати протитуберкульозну | |цьому кількість CD4+ |терапію. Після того, як буде | |лімфоцитів < 50 кл/мм.куб., |досягнуто хорошої переносимості | |або позалегеневий |протитуберкульозних препаратів, | |туберкульоз |призначити один з наступних режимів| | |АРТ: | | |- AZT/3TC/EFV (збільшити дозу EFV | | | до 800 мг на добу) | | |- можливо AZT/3TC/ABC | | |- можливо AZT /3TC SQV/rtv | |----------------------------+-----------------------------------| |Туберкульоз легенів, при |Розпочати протитуберкульозну | |цьому кількість CD4+ |терапію. Через 2 місяці від початку| |лімфоцитів 50-200 кл/мм.куб.|протитуберкульозного лікування | | |визначити кількість CD4+ лімфоцитів| | |(якщо можливо) і якщо кількість | | |CD4+ лімфоцитів не зросла > 200 | | |кл/мм.куб., призначити один з | | |наступних режимів АРТ: | | |- AZT/3TC/EFV (збільшити дозу EFV | | | до 800 мг на добу) | | |- можливо AZT/3TC/ABC | | |- можливо AZT/3TC SQV/rtv | |----------------------------+-----------------------------------| |Туберкульоз легенів, при |Лікувати туберкульоз. Завершити | |цьому кількість CD4+ |курс протитуберкульозної терапії. | |лімфоцитів > 200 кл/мм.куб. |Регулярно визначати кількість CD4+ | | |лімфоцитів (якщо можливо). | | |Розпочати АРТ після завершення | | |курсу лікування туберкульозу при | | |відповідних показаннях - або при | | |зниженні CD4+ лімфоцитів до < | | |200/мм.куб., або при наявності | | |інших показань для призначення АРТ | | |(згідно цього протоколу) | ------------------------------------------------------------------
Підходи до АРТ споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН)
СІН, яким необхідна АРТ, слід забезпечити доступ до цієї
терапії для врятування життя. Фактори, що вимагають особливого
розгляду для цієї групи населення, включають: - необхідність поєднувати достатньо хаотичний спосіб життя з
умовами строгого дотримання прийому лікарських засобів; - потенційну взаємодію антиретровірусних препаратів з
речовинами заміщувальної терапії (наприклад, метадоном). Хворим, активним СІН внаслідок ризику поганого дотримання
лікування пропонується тимчасово відкласти початок ВААРТ. Хворому,
який зловживає наркотиками може бути корисно розпочати лікування у
психіатра або нарколога. На протязі 1-2 місяців, необхідних для
лікування даних станів, можна обмежитися профілактикою
опортуністичних інфекцій за показаннями і симптоматичним
лікуванням станів, пов'язаних з відміною наркотиків; провести
детоксикацію або лікування психічних розладів. Крім цього, під час
даного періоду, можна оцінити готовність хворого до ВААРТ і
провести навчання, яке стосується важливості дотримання
призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити
інші проблеми, які є джерелами нестабільної поведінки хворих,
наприклад, проблеми стосунків у сім'ї, подальшої реабілітації,
заміщувальної терапії і т.п. Хворих слід поінформувати, і вони
повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний
обмежений час. Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з
кандидатів на антиретровірусну терапію тільки тому, що деякі
особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися
підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування. Необхідно розробляти програми, які поєднують лікування
наркоманії та ВІЛ-інфекції. У таких умовах можна застосувати такі
підходи, як терапія під безпосереднім наглядом (Directly observed
therapy=DOT), коли хворий приймає ліки під наглядом медичного
працівника (АРТ і заміщувальну терапію). У даному випадку важливим
є вибір схем ВААРТ, які передбачають можливо мінімальну кількість
прийомів доз препаратів, мінімальну кількість таблеток (капсул).
МОНІТОРИНГ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ
Моніторинг АРТ включає контроль: - ефективності лікування - несприятливих реакцій - дотримання лікування
Контроль ефективності здійснюваного лікування
Критерії ефективності АРТ Клінічні критерії: - покращення клінічного стану; - зменшення частоти або відсутність опортуністичних інфекцій. Імунологічні критерії:
Спостереження за кількістью CD4+ лімфоцитів у динаміці
----------------- --------------------- ------------ |Визначити |Не підви- |Оцінити дотримання |Не підви- |Перейти на| |кількість CD4+ |щується |режиму лікування і |щується |схему | |лімфоцитів |--------->|визначити кількість|--------->|лікування | |через 3 місяці | |CD4+ лімфоцитів | |другого | | | |через 6 місяців | |ряду | | | |після початку | | | | | |терапії | | | ----------------- --------------------- ------------ | |Є відповідь на |проведене лікування | V ------------------------- |Якщо кількість CD4+ | |лімфоцитів зросла, | |повторювати дослідження| |CD4+ кожні 3 місяці | -------------------------
Вірусологічні критерії: При можливості дослідження ВН. Очікується тривала супресія
вірусу; мета - досягти невизначальної кількості ВН (< 50 копій/мл
або < 400 копій/мл, у залежності від меж чутливості тест-системи)
через 16-24 тижні АРТ. У даний час в Україні ця методика для планової оцінки
ефективності здійснюваного лікування не використовується. При
впровадженні в Україні кількісних методик визначення вірусного
навантаження ця ситуація зміниться. Контроль CD4+ і ВН у динаміці див. додаток 15
Визначення неефективності АРТ
При вирішенні питання про повну заміну схеми
антиретровірусної терапії через її неефективність спершу треба
визначити, що ми розуміємо як "неефективність" проведеної терапії.
Неефективність лікування можна визначати за характером динаміки
клінічних, імунологічних або вірусологічних показників. Клінічна неефективність визначається як прогресування
клінічних симптомів хвороби із розвитком опортуністичних інфекцій
і/або злоякісних новоутворень на фоні лікування, здійснюваного
достатньо довго для відновлення імунної системи до рівня, який
може забезпечити захисний ефект від цих інфекцій. Цей стан слід
відрізняти від синдрому відновлення імунної системи, який може
розвинутися у перші кілька тижнів після початку прийому
антиретровірусних препаратів, якщо у хворого на момент початку АРТ
якась інфекція протікала субклінічно. Хоча лікування синдрому
відновлення імунної системи є достатньо важким завданням, зміна
режиму АРТ у цьому випадку не рекомендується. Імунологічна неефективність терапії виражається у зниженні
кількості CD4+ Т-лімфоцитів більш, ніж на 30% від максимально
досягнутого на фоні терапії значення, або повернення до рівня,
який був у пацієнта до початку терапії, або якщо кількість CD4+
Т-лімфоцитів знижується ще більше. Визначення імунологічної
неефективності, яке базується на іншому імунологічному показнику,
не існує, тому при неможливості підрахунку CD4+ лімфоцитів не
можна про неї говорити. Вірусологічна неефективність. Якщо у пацієнта рівень ВН через
24 тижні лікування зберігається на кількісно визначуваному рівні,
то це вказує на недостатнє пригнічення реплікації вірусу. Причини вірусологічної невдачі: - недостатньо строге дотримання пацієнтом режиму лікування; - понижена ефективність обраної схеми лікування; - фармакологічна недостатність через поганий доступ
лікувального агента (через погану абсорбцію, зв'язування білків
або взаємодію ліків); - резистентність вірусу. Більшість випадків вірусологічної невдачі в перші 24 тижні
застосування ВААРТ у пацієнтів, які не лікувалися раніше,
спричинена недостатнім дотриманням режиму лікування або
недостатньою ефективністю ліків, а більшість випадків невдачі на
пізніших етапах лікування, після того, як вдалося досягти хорошої
вірусологічної відповіді, викликана розвитком резистентності
вірусу.
Контроль несприятливих реакцій.Побічні клінічні ефекти ВААРТ
Важливою у спостереженні за хворим, що отримує АРТ, є
реєстрація несприятливих реакцій, що виникають у процесі
лікування. Під несприятливими реакціями маються на увазі всі
негативні зміни в стані пацієнта або результатах його
фізикального, лабораторного, інструментального обстеження,
незалежно від того, чи пов'язані вони, на думку лікаря чи
пацієнта, із проведеною терапією, тому що цей зв'язок може бути
виявлений пізніше. При виникненні несприятливих реакцій може бути
проведене позапланове чи додаткове обстеження хворого для
з'ясування причини. Застосування стандартизованих схем АРТ
дозволяє лікарю і пацієнту бути готовим до виникнення найбільш
типових несприятливих реакцій, обумовлених побічними ефектами АРТ.
Пацієнту необхідно надати інформацію про найбільш поширені та
найбільш небезпечні побічні ефекти тих препаратів, що він приймає.
Його варто проінструктувати, що робити при появі тих чи інших
симптомів. У більшості випадків досить заспокоїти пацієнта і
призначити симптоматичне лікування. Це стосується найбільш
поширених побічних ефектів, наприклад, нудоти і діареї. У деяких
випадках необхідна заміна препаратів АРТ. При виникненні важких і загрозливих для життя ускладнень
(наприклад, реакції гіперчутливості, гострого панкреатиту, некрозу
печінки) потрібно негайне скасування АРТ і госпіталізація пацієнта
для проведення патогенетичної і синдромної терапії.
Таблиця 5. Тактика ведення пацієнтів при виникненні поширених
побічних ефектів препаратів ВААРТ, що застосовуються в схемах 1 і
2 ряду
------------------------------------------------------------------- |Препарат|Побічні ефекти|Примітки |Дії | |--------+--------------+------------------+----------------------| | AZT |Супресія |Контроль |При вираженій анемії | | |кісткового |загального аналізу|(Hb норми в 6-8| | | | |разів, необхідно | | | | |тимчасово припинити | | | | |прийом всіх | | | | |антиретровірусних | | | | |препаратів, почекати, | | | | |доки АЛТ не знизиться | | | | |до прийнятного рівня, | | | | |потім розпочати нову | | | | |схему АРТ | | |--------------+------------------+----------------------| | |Висипка |Виникає в 15-30% |Пояснити причину та | | | |випадків. Відміна |розповісти про | | | |потрібна в 7% |особливості цього | | | |випадків. Рідкісні|побічного ефекту. При | | | |випадки синдрому |появі макульозної, | | | |Стівенса-Джонсона |папульозної висипки | | | | |або сухого лущення | | | | |шкіри прийом NVP слід | | | | |продовжувати, але не | | | | |збільшувати дозу до | | | | |зникнення висипки При | | | | |появі пухирців, | | | | |виразок, мокнучих | | | | |ділянок з лущенням або| | | | |вогнищ ураження | | | | |слизових слід | | | | |припинити прийом NVP, | | | | |заміна NVP на EFV або | | | | |NFV | |--------+--------------+------------------+----------------------| | NFV |Діарея |Звичайно рідкі |Приймати достатньо | | | |випорожнення 1-3 |рідини, не допускати | | | |рази на день |зневоднення, | | | | |антидіарейні препарати| -------------------------------------------------------------------
Таблиця 6. Важкі побічні ефекти антиретровірусних препаратів,
при розвитку яких виникає необхідність припинення прийому
препарату: клінічні прояви, діагностика і тактика ведення
пацієнтів
------------------------------------------------------------------------ | Побічний | Препарат(и), | Клінічні прояви | Тактика ведення | | ефект |які викликають| | пацієнта | | |такий побічний| | | | | ефект | | | |-----------+--------------+-------------------+-----------------------| |Гострий |NVP; |Жовтуха, збільшення|- Регулярно визначайте | |гепатит |рідше EFV; |печінки, симптоми |рівень АЛТ, АСТ, | | |ще рідше AZT, |зі сторони ШКТ, |білірубіну | | |ddI, d4T |втомлюваність, |- Необхідно припинити | | |( Таблиця 7. Контроль несприятливих реакцій
------------------------------------------------------------------ | Несприятливі реакції | |----------------------------------------------------------------| |Токсичність |Рутинні аналізи |Коментар | |---------------+---------------------+--------------------------| |Молочно-кислий |Відсутні |- Лактат сироватки тільки | |ацидоз | |при наявності симптомів. | | | |Для гарантії якості варто | | | |брати аналіз з дотриманням| | | |строгих методик | |---------------+---------------------+--------------------------| |Гіперліпідемія |Натще загальний, |- Викликається | | |альфа-липопротеїни |інгібіторами протеази, | | |низкої і високої |особливо рітонавіром | | |щільності, |(дозозалежна) | | |холестерин, |- Розглянути можливість | | |тригліцериди при |переходу до схеми без ІП | | |першому звертанні + | | | |кожні 3-6 місяців | | |---------------+---------------------+--------------------------| |Несприйнятливі-|Цукор крові при |- Пов'язано з інгібіторами| |сть до інсуліну|першому звертанні + |протеази | | |кожні 3-6 місяців |- Аналіз на переносимость | | | |глюкози при першому | | | |звертанні не показаний | | | |- Лікувати гіперглікемію, | | | |бажано | | | |інсулін-сенсибілізуючими | | | |препаратами, чи перейти до| | | |схеми, що не містить ІП | |---------------+---------------------+--------------------------| |Нагромадження |Немає скринінгових |- Найкращий контроль: | |жиру і |тестів |вимір обхватів талії чи | |ліпоатрофія | |талії/стегон і грудей | | | |- Можлива зміна препаратів| | | |(перехід від схеми, що | | | |містить ІП, до не | | | |утримуючої ІП у випадках | | | |нагромадження жирової маси| | | |і зміни схеми НІЗТ при | | | |ліпоатрофії), див. | | | |додаток 16 | |---------------+---------------------+--------------------------| |Гепатит |Регулярний моніторинг|- NVP: при першому | | |трансміназ (усі |звертанні, через 2 тижні, | | |схеми) NVP: більш |потім 1 раз у 4 тижні | | |ретельно |протягом 3 місяців після | | |відслідковувати |початку терапії, потім 1 | | |гепатотоксичність |раз у 3 місяці | | |(див. табл. 5) | | ------------------------------------------------------------------
Моніторинг дотримання режиму лікування
Варто установити готовність пацієнта (і/чи підготувати його)
до початку лікування. Необхідно вирішити загальні проблеми: знання і розуміння
процесів, що відбуваються і зв'язаних з цим питань, уміння
справлятися з несприятливими реакціями на ліки, проблемами
харчування, прийому великої кількості ліків з визначеною частотою. Лікар повинний строго розраховувати кількість кожного
препарату на 4 тижні. У початковий період АРТ препарати доцільно видавати на 4
тижні. Якщо пацієнт строго дотримується режиму лікування протягом 6
місяців, препарати АРТ можна видати на 12 тижнів. Необхідно рекомендувати пацієнту приносити із собою препарати
і їхні упакування на кожен візит до лікаря. Необхідно оцінювати якість виконання призначень при кожному
візиті пацієнта (підрахунок таблеток). Якість виконання призначень
можна оцінити за формулою:
(A - B) : A x 100%,
де А - кількість таблеток, який необхідно було прийняти за 4тижні; В - кількість прийнятих таблеток за 4 тижні.
Оцінка: дотримання режиму на 95% і більше вважається гарним. Дотримання режиму на 80% і менше вважається поганим, тому що
швидко приводить до розвитку лікарської резистентності. Використовувати підтримку інших: формувати комплексні команди
(медичні сестри, інші пацієнти чи потенційні пацієнти і т.д.),
співробітничати з НПО. Рекомендувати пацієнту використовувати допоміжні засоби і
пристрої: спеціальні контейнери для таблеток і капсул, картинки,
календарі, пейджери, сигналізатори.
ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО РЯДУ
Показання до застосування схем лікування другого ряду: - Неефективність АРТ першого ряду, що визначається
клінічними, імунологічними чи вірусологічними критеріями. - Непереносимість або токсичність препаратів (препарату) АРТ
першого ряду. - Виникнення в пацієнта захворювань не пов'язаних з
ВІЛ-інфекцією і АРТ (наприклад, вірусний гепатит В та ін.), що
вимагає зміни АРТ. Рішення про зміну АРТ приймає лікар, що лікує хворого на
підставі: - Аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження; - Результатів визначення кількості CD4+* у динаміці; - Результатів ВН* (якщо проводиться);
_______________* Показники CD4+ і ВН, що є підставою для зміни терапії
повинні бути визначені двічі з інтервалом у 2 тижні.
Принципи заміни препаратів АРТ при непереносимості: - Припустимо замінити препарат схеми лікування першого ряду,
що пацієнт не переносить, на інший препарат того ж класу (ІП-ІП,
НІЗТ-НІЗТ, ННІЗТ-ННІЗТ), але який не має подібних побічних
ефектів. - Не слід скасовувати один препарат і залишати пацієнта на
бі- чи монотерапії. - У випадку виникнення реакції гіперчутливості чи синдрому
Стівенса-Джонсона, препарат, що викликав цю реакцію, необхідно
скасувати і повторно ніколи не призначати. - У випадку зміни схеми терапії через токсичність, обумовлену
класом препарату, варто дотримувати рекомендацій, зазначених у
додатку 16.
Принципи заміни препаратів АРТ при неефективності: - Якщо зміна АРТ обумовлена неефективністю терапії, доцільно
замінити всі препарати схеми (особливо в умовах неможливості
визначення, до якого препарату схеми розвинулася резистентність). - При неефективності схеми лікування, яка базується на ННІЗТ
рекомендовано ІП у сполученні з новими препаратами класу НІЗТ.
------------------------------------------------------------------ | Схема лікування першого ряду | Схема лікування другого ряду | |-------------------------------+--------------------------------| | AZT/3TC/EFV чи AZT/3TC/NVP | ddI/d4T/NFV чи ddI/d4T/LPV/rtv | ------------------------------------------------------------------
При неефективності схеми лікування, що базується на ІП (NFV)
рекомендовано ННІЗТ у сполученні з новими препаратами класу НІЗТ.
------------------------------------------------------------------ | Схема лікування першого ряду | Схема лікування другого ряду | |-------------------------------+--------------------------------| | AZT/3TC/NFV | ddI/d4T/EFV чи ddI/d4T/NVP | ------------------------------------------------------------------
З приводу пацієнтів, у яких схеми лікування другого ряду
виявилися неефективними, варто звертатися в Український центр
профілактики і боротьби зі СНІДом, щоб розглянути можливість
індивідуалізованого підходу до лікування пацієнта. Український
центр профілактики і боротьби зі СНІДом буде мати можливість
проводити лікування комбінованими препаратами (LPV/rtv, SQV/rtv,
IDV/rtv), абакавіром, а також проводити контроль імунологічної і
вірусологічної ефективності лікування, визначення лікарської
стійкості (резистентності).
ПЕРЕРИВАННЯ АРТ
Клінічні критерії переривання АРТ: Розвиток важких побічних ефектів АРТ, таких як реакція
гіперчутливості, важка форма висипки, синдром Стівенса-Джонсона,
токсичний гепатит, гострий панкреатит, лактат-ацидоз, важкий
ступінь периферичної нейропатії. Якщо існує необхідність перервати застосування тієї чи іншої
схеми АРТ, пацієнт повинен бути проінформований про теоретичні
переваги припинення прийому всіх антиретровірусних компонентів
схеми одночасно у порівнянні з ситуацією, коли продовжується
лікування одним чи двома препаратами; ця рекомендація зменшує
імовірність появи резистентних форм вірусу.
СИСТЕМА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ НА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ
Медична допомога хворим на ВІЛ-інфекцію регламентована
наказом N 120 ( z0819-00 ) МОЗ України від 25.05.2000 року "Про
удосконалення організації медичної допомоги хворим на
ВІЛ-інфекцію/СНІД".
Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими
Метою диспансерного спостереження за ВІЛ-інфікованими
пацієнтами є надання своєчасної медичної допомоги, у тому числі
психологічної підтримки. Метою планового обстеження ВІЛ-інфікованого в період
диспансерного спостереження є своєчасне виявлення загрози
прогресування хвороби і призначення відповідного лікування. Диспансерне спостереження здійснюється лікарями Центрів
профілактики і боротьби зі СНІДом або КІЗів, інфекційних
стаціонарів. Доцільно медичне обслуговування ВІЛ-інфікованих організувати
таким чином, щоб вони одержували первинну медичну допомогу в одній
установі. Повинно дотримуватися право пацієнта спостерігатися в
медичній установі за власним вибором. Пацієнту можуть знадобитися допомога психосоціальних служб,
лікування супутніх захворювань, розладів, викликаних прийомом
препаратів. Відповідно до діючого законодавства, обстеження пацієнта в
рамках диспансерного спостереження повинні проводитися з його
добровільної згоди. Рекомендується активне запрошення ВІЛ-інфікованих осіб на
періодичні обстеження, але при цьому не повинно порушуватися їхнє
право на відмову від обстеження і лікування. Планові обстеження проводять 1 раз у 6 місяців, а хворих на
пізніших стадіях ВІЛ-інфекції (стадії III і IV відповідно до
класифікації ВООЗ ( v0173282-03 ) 1 раз у 3 місяці, а також у
зв'язку з клінічною ситуацією. Якщо відомо, що рівень CD4+-лімфоцитів менше 350
клітин/мм.куб., планові обстеження проводяться 1 раз у 3 місяці. Повторні обстеження проводяться за тією ж схемою, що і при
первинному обстеженні (за винятком обстеження на антитіла до ВІЛ). Консультації вузьких фахівців проводяться при наявності
показань. Рентгенографію органів грудної клітини рекомендується
проводити в плановому порядку, не частіше 1 разу на 6 місяців, не
рідше 1 разу на рік. Додаткові обстеження, крім вищевказаних, проводяться за
клінічними показниками, тобто з появою клінічних ознак
прогресування захворювання. Після початку АРТ при диспансерному спостереженні проводиться
контроль ефективності терапії і токсичних ефектів
антиретровірусних препаратів. Після початку ВААРТ пацієнтів необхідно оглядати згідно з
графіком (додаток 17).
ВИЗНАЧЕННЯ СТІЙКОСТІ ЩОДО ЛІКІВ
Визначення стійкості ВІЛ до антиретровірусних препаратів є
раціональним додатковим інструментом при виборі схеми
антиретровірусної терапії. У поєднанні з детальною історією
попередньої лікарської терапії та із зусиллями, спрямованими на
максимальне дотримання призначеного режиму лікування, аналізи на
стійкість щодо ліків можуть сприяти підвищенню переваг
антиретровірусної терапії. Численні дослідження, проведені на
хворих з історією застосування лікарських препаратів,
продемонстрували сильну кореляцію між наявністю стійкості до ліків
(визначеної за допомогою генотипного і фенотипного аналізу на
резистентність) і вірусологічною неефективністю антиретровірусної
терапії. Генотипні аналізи дозволяють визначити мутації стійкості
до ліків, присутні в генах вірусу (а саме, у гені зворотньої
транскриптази і протеази). Деякі генотипні аналізи включають
визначення послідовності всього гену зворотньої транскриптази і
протеази, інші аналізи використовують зонди для виявлення окремих
мутацій, що призводять до формування стійкості до ліків. Генотипні
аналізи можуть виконуватися відносно швидко, так що результати
можуть бути отримані в межах 1-2 тижнів після одержання проби
крові від хворого. Інтерпретація отриманих результатів вимагає
оцінки набору мутацій, що селектуються різними антиретровірусними
препаратами, а також можливості перехресної резистентності до
інших лікарських препаратів, що викликається деякими з таких
мутацій. Для кращої інтерпретації результатів генотипного
тестування рекомендується проконсультуватися з
лікарем-лабораторним фахівцем з стійкості ВІЛ до лікарських
засобів. Фенотипні аналізи базуються на визначенні здатності вірусів
до реплікації в присутності різних концентрацій антиретровірусних
препаратів. У даний час налагоджено комерційний випуск наборів для
автоматизованого фенотипного аналізу рекомбінантів, що дозволяють
одержувати результати в межах 2-3 тижнів; однак, як правило,
фенотипні аналізи є дорожчими в порівнянні з генотипними
аналізами. При рекомбінантному фенотипному аналізі в структуру
лабораторного клону ВІЛ шляхом клонування чи рекомбінації in vitro
уставляють фрагменти генів зворотньої транскриптази і протеази,
отриманих з ВІЛ РНК, виділеної з плазми крові хворого. Розмноження
рекомбінантного вірусу при різних концентраціях препарату
визначається шляхом експресії гену-репортера і порівнюється з
розмноженням еталонного штаму ВІЛ. Розраховується концентрація
препаратів, що пригнічують розмноження вірусу на 50 і 90% (тобто,
IC50 і IC90), і відношення IC50 для досліджуваного вірусу й
еталонного вірусу розраховується як коефіцієнт збільшення IC50 чи
як коефіцієнт стійкості. Інтерпретація даних за фенотипним
аналізом стійкості ускладнюється недостатністю даних щодо
специфічного рівня стійкості (коефіцієнт збільшення IC50),
зв'язаного з неефективністю різних препаратів; у цьому випадку для
інтерпретації результатів аналізу також може виявитися корисною
консультація з фахівцем. До інших недоліків генотипного і фенотипного аналізу на
стійкість відноситься відсутність єдиної гарантії якості для всіх
наборів для аналізів, що існують в даний час, відносно висока
вартість і нечутливість для невеликих популяцій вірусу; якщо в
зразках присутні віруси, стійкі до лікарських препаратів, але
їхній зміст складає менш 10-20% популяції вірусу в кровотоці,
вони, імовірно, не будуть виявлені за допомогою існуючих у даний
час аналітичних методів. Це обмеження є особливо важливим, коли
проводиться інтерпретація даних по чутливості до лікарських
препаратів, які хворий приймав у минулому, але які не входять у
схему лікування, застосовувану на момент проведення аналізу. При
розвитку лікарської стійкості до препарату, що у подальшому був
відмінний, стійкий до такого препарату вірус може складати
незначний, мінорний компонент, оскільки він утратив переваги у
відношенні росту. Відповідно, аналізи на стійкість повинні
проводитися, коли хворий застосовує свою схему антиретровірусної
терапії, а дані, що свідчать про відсутність стійкості, повинні
інтерпретуватися з обережністю, з огляду на схеми лікування, що
застосовувалися раніше.
Використання аналізу нарезистентність у клінічній практиці
Аналізи на резистентність можуть бути корисними в контексті
вірусологічно неефективної антиретровірусної терапії. Як правило, не рекомендується проводити аналіз на
резистентність перед початком антиретовірусної терапії при
хронічній інфекції. Хоча описано факт передачі штамів ВІЛ, що
володіють лікарською резистентністю. Рекомендації щодо використання аналізу на резистентність у
клінічній практиці див. у додатку 18.
ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ
При проведенні ВААРТ необхідно враховувати взаємодії
лікарських препаратів з іншими препаратами. Пацієнт повинен
радитися з лікарем, що проводить ВААРТ, щодо будь-якого
лікарського засобу, рекомендованого йому іншими лікарями, на
предмет сумісності з препаратами АРТ. Ліки, що не слід застосовувати з ІП чи ННІЗТ наведені в
додатку 19. Лікарські взаємодії, що вимагають модифікації доз або
обережності наведені в додатку 20. Препарати, застосовувані при ВІЛ-інфекції, які мають токсичні
ефекти, що перекриваються, наведені в додатку 21.
ПОСТКОНТАКТНА ПРОФІЛАКТИКА
Основні положення
Постконтактна профілактика (ПКП) являє собою короткостроковий
курс антиретровірусних препаратів для зниження імовірності
розвитку ВІЛ-інфекції після контакту з біологічними рідинами,
сполученого з ризиком інфікування ВІЛ (що відбулося на робочому
місці, при статевих зносинах або при уколі голкою). Для медичних
працівників ПКП повинна бути включена в комплексний універсальний
перелік заходів щодо попередження інфікування медичних працівників
на робочому місці. Ризик небезпечного контакту з ВІЛ при уколі голкою та в інших
ситуаціях існує в багатьох медичних установах, що погано
забезпечуються захисними засобами, особливо якщо поширеність
ВІЛ-інфекції серед пацієнтів, що відвідують ці установи, висока.
Можливість одержання ПКП може знизити частоту випадків розвитку
ВІЛ-інфекції в медичних працівників, що заразилися на робочому
місці. Припускають, що наявність можливості одержати ПКП зменшить
небажання медичних працівників обслуговувати ВІЛ-інфікованих
пацієнтів, а для медичних працівників, що побоюються ризику
інфікування ВІЛ на робочому місці і подумують про звільнення за
власним бажанням, послужить аргументом проти звільнення. ПКП необхідно також проводити особам, що укололися (чи були
уколоті) голкою не на робочому місці (наприклад, жертвам
насильства). Вона також проводиться споживачам внутрішньовенних
наркотиків при випадковому контакті з ВІЛ. ПКП необхідно також
проводити жертвам сексуального насильства, якщо мав місце статевий
контакт.
Універсальні запобіжні заходи
У медичних установах ПКП повинна бути однією зі складових
цілісного підходу до профілактики інфікування на робочому місці
збудниками, що передаються з кров'ю. Необхідно, щоб цей підхід
ґрунтувався на застосуванні універсальних запобіжних заходів.
Універсальні запобіжні заходи - це міри інфекційного контролю, що
рекомендуються, що знижують ризик передачі інфекційних збудників
між пацієнтами і медичними працівниками через контакт із кров'ю й
іншими біологічними рідинами. Беручи до уваги неможливість
виявлення всіх людей, інфікованих збудниками, що передаються з
кров'ю, в основу опублікованого посібника із захисту медичних
працівників від ВІЛ і вірусів гепатиту було покладено наступний
принцип: із усіма пацієнтами необхідно поводитися так, начебто
вони заражені інфекціями, що передаються з кров'ю. Виконання універсальних запобіжних заходів має на увазі, що
варто відноситися до будь-якого контакту з кров'ю й іншими
біологічними рідинами як до небезпечного і уживати відповідних
заходів захисту, а не покладатися на власну проникливість щодо
віднесення того чи іншого пацієнта до групи "високого ризику". Ризику зараження на робочому місці піддаються медичні
працівники (наприклад, медичний персонал державних і недержавних
медичних установ, у тому числі лабораторій, співробітники бригад
швидкої допомоги, студенти медичних навчальних закладів) і
співробітники служб суспільної безпеки (міліціонери, співробітники
виправних установ, члени рятувальних бригад, добровольці і т.д.),
яким за родом своєї діяльності доводиться контактувати з людьми чи
кров'ю й іншими біологічними рідинами. Імовірність контакту з
кров'ю й іншими біологічними рідинами на робочому місці існує й у
людей інших професій, тому принципи дотримання універсальних
запобіжних заходів і постконтактної профілактики повинні бути
впроваджені також у роботу установ немедичного профілю. До контактів, пов'язаних з ризиком інфікування ВІЛ на
робочому місці (чи небезпечним контактом), відносяться ушкодження
шкіри інструментом, що міг бути інфікований (наприклад, укол
голкою чи поріз гострим інструментом); зіткнення слизових оболонок
або ушкоджених шкірних покривів із тканинами, кров'ю й іншими
біологічними рідинами; тривале (кілька хвилин і більше) або
обширне за площею зіткнення неушкодженої шкіри з тканинами, кров'ю
й іншими біологічними рідинами. Кров та інші біологічні рідини, що представляють собою
джерело інфекції. Необхідно дотримуватися універсальних запобіжних заходів при
контакті на робочому місці з кров'ю й іншими біологічними
рідинами, у тому числі: - спермою - вагінальними виділеннями - будь-якими рідинами з видимою домішкою крові - культурами або середовищами, що містять ВІЛ, при контакті з
якими були зареєстровані випадки інфікування ВІЛ, а також: - синовіальної, - цереброспинальної, - плевральної, - перитонеальної, - перикардіальної, - амніотичною рідинами, для яких ступінь їхньої небезпеки у
відношенні передачі ВІЛ поки що не встановлено. Універсальні запобіжні заходи не відносяться до: - калових мас, - виділень з носа, - мокротиння, - поту, - сліз, - сечі. - блювотних мас. - слини (за винятком стоматологічних маніпуляцій, під час
яких до слини часто домішується кров). Універсальних запобіжних заходів варто дотримуватися при
контакті з будь-якими людськими тканинами чи органами, крім
неушкодженої шкіри і патологоанатомічних зразків, фіксованих
спеціальними розчинами; при роботі з тканинами й органами
експериментальних тварин, заражених інфекційними збудниками, що
передаються з кров'ю, а також з будь-якою біологічною рідиною,
якщо важко визначити, що це за рідина. Усі медичні установи і всі особи, що піддаються ризику
інфікування на робочому місці, повинні дотримуватися цих правил.
Рекомендації Намагайтеся не піддаватися небезпеки інфікування збудниками,
що передаються з кров'ю, уникаючи: - випадкових травм інфікованими голками або іншими гострими
інструментами; - контакту слизової ротової порожнини, очей чи носа,
ушкоджених ділянок шкіри (порізи, подряпини, дерматит, вугрі) з
інфікованою кров'ю й іншими біологічними рідинами; - доторкнувшись до забрудненої інфікованим матеріалом
поверхні, торкатися ділянки ушкодженої шкіри чи слизових оболонок
очей, носа або рота. Необхідно дотримуватися техніки безпеки при виконанні
професійних обов'язків, у тому числі використовувати на робочому
місці різні засоби захисту і захисних пристосувань: - Використовувати пристосування, за допомогою яких можна
ізолювати предмети, що представляють собою джерела інфекцій, що
передаються з кров'ю, (наприклад, використовувати міцні,
герметичні контейнери для гострих інструментів, що розміщаються
поруч з місцем їхнього використання і вчасно заміняються, щоб не
допустити їхнього переповнення), чи виключити зіткнення з ними під
час маніпуляцій (наприклад, використовувати безпечні голки і
безголкові системи для внутрішньовенних інфузій); - Удосконалити правила техніки безпеки для медичних
працівників (наприклад, заборонити надягати ковпачки на
використані голки, згинати, чи ламати їх, робити ще що-небудь з
використаними голками); - Використовувати індивідуальні засоби захисту, у тому числі
рукавички, непромокальні халати, засоби захисту обличчя й очей
(захисні екрани, окуляри).
Технічні засоби захисту і дотримання техніки безпеки
Технічні засоби захисту (наприклад, контейнери для утилізації
гострих інструментів) ізолюють предмети, що представляють
небезпеку як джерела інфекції, чи виключають зіткнення з
інфікованими інструментами в процесі лікувально-діагностичних
маніпуляцій. Вони відносяться до першої лінії захисту від
інфікування на робочому місці. Дотримання правил техніки безпеки
при виконанні професійних обов'язків також знижує ризик
інфікування. Роботодавець повинен забезпечити своїх працівників
засобами захисту й інформувати їх про правила техніки безпеки, але
відповідальність за використання захисних засобів і дотримання
правил техніки безпеки цілком лежить на самих працівниках. Для того щоб запобігти зараженню збудниками, що передаються з
кров'ю, медичний працівник повинен дотримуватися наступних
запобіжних заходів: - З кров'ю й іншим потенційно інфікованим матеріалом слід
поводитися акуратно, уникаючи їх розбризкування; - Після зняття рукавичок або інших засобів індивідуального
захисту потрібно негайно (чи за першої ж нагоди) вимити руки; - Після контакту з кров'ю або іншим потенційно інфікованим
матеріалом необхідно негайно (чи за першої ж нагоди) вимити руки
(та інші ділянки шкіри, на які потрапив інфікований матеріал)
водою з милом, слизові оболонки слід промити водою; - Мийте руки з милом проточною водою. Якщо проточної води
немає, використовуйте антисептичний розчин для рук і чисті рушники
або антисептичні серветки, після чого з першою ж нагодою вимийте
руки звичайним чином; - Якщо виникає абсолютна необхідність перемістити використану
голку або надягти на неї ковпачок, використовуйте механічні
пристосування для захисту чи рук зробіть це однією рукою (найбільш
безпечним методом); - Негайно (чи за першої ж нагоди) поміщайте забруднені
інструменти багаторазового використання, що ріжуть і колють в
міцні, вологонепроникні (дно і бічні стінки), марковані чи
позначені визначеним кольором контейнери для подальшої обробки; - Установіть контейнери для інструментів, що ріжуть і колють
так, щоб ними було зручно користуватися і вони не могли
перекинутися. - Регулярно заміняйте контейнери для інструментів, що ріжуть
і колють, не допускаючи їхнього переповнення. - Перед тим, як пересувати контейнер з використаними
інструментами, що ріжуть і колють, необхідно його ретельно
закрити. Якщо контейнер протікає, помістіть його усередину іншого
контейнера. - Поміщайте потенційно інфіковані зразки біологічних рідин у
герметичні контейнери з відповідним маркуванням. Якщо контейнер зі
зразками забруднений чи проколотий, помістіть його усередину
іншого контейнера. - Перед технічним обслуговуванням медичного устаткування або
його упакуванням продезінфікуйте все устаткування, що було
забруднене кров'ю або іншими потенційно інфікованими біологічними
рідинами. Якщо устаткування продезінфікувати неможливо, додайте до
нього листок з описом, які елементи устаткування забруднені. - Поміщайте усі використані одноразові матеріали у
вологонепроникні контейнери, що закриваються. - Необхідно звести до мінімуму зіткнення із забрудненою
білизною, поміщайте її в марковані мішки або контейнери. Вологу
білизну варто перевозити в непромокальних мішках або контейнерах. Крім того, не можна: - Приймати їжу, курити, накладати макіяж, чи знімати
(надягати) контактні лінзи на робочих місцях, де ймовірний контакт
з інфікованою кров'ю або іншими біологічними рідинами. - Зберігати їжу і напої в холодильниках або інших місцях, де
зберігаються зразки крові й інших потенційно інфікованих
біологічних рідин. - Насмоктувати у піпетки кров та інші потенційно інфіковані
біологічні рідини ротом. - Піднімати руками осколки скла, що можуть бути забруднені
біологічними рідинами. - Надягати ковпачок на використані голки, згинати чи ламати,
переміщати використані голки й інші використані колючі чи різальні
інструменти, якщо можна цього не робити, чи це не обумовлено
необхідністю проведення медичної маніпуляції. - Вручну відкривати чи спорожняти, мити багаторазові
контейнери для колючих і різальних інструментів.
Індивідуальні засоби захисту (ІЗЗ) Якщо небезпека інфікування на робочому місці після
впровадження загальних технічних засобів захисту і правил техніки
безпеки зберігається, то роботодавець зобов'язаний також надати
своїм працівникам індивідуальні засоби захисту. Ці засоби захисту
повинні зберігатися в легко доступному місці і повинні надаватися
безкоштовно. Рукавички (включаючи рукавички з особливих матеріалів, якщо в
медичного працівника алергія на матеріал, з якого зроблено
звичайні медичні рукавички). Дуже важливо, щоб медичний працівник завжди надягав рукавички
перед контактом із кров'ю й іншими потенційно небезпечними
біологічними рідинами або забрудненими ними поверхнями. Не можна
використовувати повторно одноразові рукавички або ушкоджені
багаторазові рукавички. Не застосовуйте зволожувачі на вазеліновій
основі, оскільки вони ушкоджують латекс, з якого зроблено
рукавички.
Халати, захисний одяг для персоналу лабораторії. В умовах небезпеки й інфікування на робочому місці необхідно
надягати медичний одяг поверх повсякденного. Надягайте хірургічні
ковпаки чи шапочки, бахіли поверх взуття або спеціальні черевики,
тільки якщо можливе потрапляння великої кількості крові й інших
потенційно небезпечних біологічних рідин на голову або ноги.
Захисні екрани для обличчя, маски, захисні окуляри для очей. Надягайте захисні екрани, що прикривають обличчя до
підборіддя, чи маски в сполученні з захисними окулярами для очей з
бічними щитками у всіх випадках, коли існує небезпека появи бризок
крові й інших потенційно небезпечних біологічних рідин під час
маніпуляцій. Носіння звичайних окулярів не забезпечує достатнього
рівня захисту від інфекційних збудників, що передаються з кров'ю. При правильному їх використанні засоби індивідуального
захисту охороняють робочий і звичайний одяг, нижню білизну, шкірні
покриви, очі, рот і інші слизові оболонки від забруднення чи
контакту з кров'ю й іншими потенційно небезпечними біологічними
рідинами. Якщо захисний одяг просякнув кров'ю або іншими потенційно
небезпечними біологічними рідинами, його варто зняти якнайшвидше.
Промийте ділянки шкіри, де відбувся контакт із кров'ю під захисним
одягом, водою з милом. Перед тим, як залишити робоче місце,
зніміть усі ІЗЗ і помістіть їх у виділену для цього тару. За
очищення, прання, ремонт, заміну й утилізацію використаних
індивідуальних засобів захисту несе відповідальність роботодавець.
Рекомендації для адміністративнихпрацівників медичних установ
Забезпечення дотримання універсальних запобіжних заходів Усвідомлення медичним персоналом необхідності дотримання
універсальних запобіжних заходів. Працівники медичних установ повинні бути поінформовані про
професійний ризик інфікування і повинні усвідомлювати необхідність
дотримання універсальних запобіжних заходів при роботі з усіма
пацієнтами, у будь-яких ситуаціях, незалежно від діагнозу. Весь
персонал медичних установ (як медичний, так і немедичний) повинен
регулярно проходити інструктаж з техніки безпеки на робочому
місці. Крім того, усі медичні працівники повинні проходити
інструктаж з техніки безпеки (у тому числі по універсальних
запобіжних заходах, які запобігають інфікуванню) при прийнятті на
роботу. Знизити кількість інвазивних маніпуляцій. Варто намагатися знизити пропозицію та попит на інвазивні
маніпуляції. По-перше, необхідно знизити кількість інвазивних маніпуляцій.
Медичним працівникам варто навчитися уникати переливань крові
(наприклад, для відновлення ОЦК переливати розчини електролітів),
ін'єкцій (наприклад, призначаючи ці ж лікарські препарати
перорально), накладення швів (наприклад, намагаючись уникати
епізіотомій) та інших інвазивних маніпуляцій у випадках, коли для
їхнього проведення немає абсолютних показань. Рекомендовані
стандарти лікування захворювань повинні включати лікарські форми
препаратів для прийому усередину в усіх можливих випадках. По-друге, необхідно замовляти нове одноразове обладнання для
виконання ін'єкцій та інфузій, а також збільшувати замовлення
пероральних форм лікарських препаратів. Забезпечити медичні установи необхідним устаткуванням. Навіть в умовах обмежених ресурсів медичні установи повинні
бути забезпечені необхідним устаткуванням і видатковими
матеріалами у відповідності зі стандартами інфекційного контролю.
Нормою для всіх медичних установ повинна стати наявність
одноразових шприців і систем для інфузій у кількості й
асортименті, що відповідає потребам конкретної установи в
ін'єкціях та інфузіях, наявність дезінфектантів і контейнерів для
колючих і ріжучих медичних інструментів. Особливу увагу варто
приділити забезпеченню медичних установ засобами захисту і
постачанню їх водою. (Якщо в медичній установі немає водопроводу,
необхідно організувати постійне постачання його достатньою
кількістю води). Прийняти інструкції і стандарти, прийнятні для умов
конкретної медичної установи Необхідно відмовитися від використання багаторазових шприців
і систем для інфузій, оскільки дослідження показали, що складно
забезпечити контроль їхньої правильної стерилізації. Варто
розробити плани утилізації відходів медичних установ на державному
рівні. В інструкціях і стандартах, що діють у конкретній медичній
установі, необхідно відбити правила використання устаткування,
порядок проходження персоналом інструктажу і порядок здійснення
перевірок. Регулярні перевірки в медичних установах сприяють
дотриманню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику
інфікування на робочому місці. Після небезпечного контакту з
ВІЛ-інфікованим матеріалом медичному працівнику необхідно
забезпечити консультування, хіміопрофілактику, подальше
спостереження й інші необхідні види допомоги.
Постконтактна профілактика
Постконтактна профілактика У всіх медичних працівників, що працюють у медичних
установах, де є ризик інфікування ВІЛ на робочому місці, повинна
бути можливість одержати ПКП. Для цього необхідно створити запас комплектів
антиретровірусних препаратів для хіміопрофілактики і надати
медичним працівникам можливість негайної консультації
кваліфікованого фахівця. Регіональні Центри профілактики і боротьби з ВІЛ/СНІДом
повинні надавати консультативну допомогу медичним установам з
питань ПКП, а також проводити ПКП особам, що контактували з ВІЛ не
на робочому місці (після ризикованих статевих зносин та інших
випадків, пов'язаних з ризиком інфікування ВІЛ).
Ризик інфікування на робочому місці Після контакту рани з ВІЛ-інфікованою кров'ю імовірність
інфікування ВІЛ у середньому становить приблизно 0,3% (95%
довірчий інтервал (ДІ): 0,2-0,5%). Ризик інфікування після
потрапляння ВІЛ-інфікованої крові на неушкоджені слизові оболонки
становить приблизно 0,09% (95% ДІ: 0,006-0,5%). Ризик інфікування
після контакту неушкодженої шкіри з ВІЛ-інфікованою кров'ю або
контакту з іншими біологічними рідинами, що містять вірус, не
встановлений. Існують фактори, що підвищують ризик інфікування. Регулярні перевірки в медичних установах сприяють дотриманню
техніки безпеки персоналом і зниженню ризику інфікування на
робочому місці. Після небезпечного контакту з ВІЛ-інфікованим
матеріалом медичному працівнику необхідно забезпечити
консультування, хіміопрофілактику, подальше спостереження й інші
необхідні види допомоги. Постконтактна хіміопрофілактика може
знизити ризик розвитку ВІЛ-інфекції.
Показання до проведення ПКП Ушкодження шкіри гострим предметом (укол голкою, поріз
гострим краєм голки або осколком скла), забрудненим кров'ю,
рідиною з видимою домішкою крові або іншим потенційно інфікованим
матеріалом або голкою з вени чи артерії хворого. Укус медичного працівника з ушкодженням шкіри ВІЛ-інфікованим
пацієнтом, у якого є кровотеча в роті. Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або
іншого потенційно інфікованого матеріалу на слизові оболонки (рот,
ніс, очі). Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або
іншого потенційно інфікованого матеріалу на ушкоджену шкіру
(наприклад, при наявності дерматиту, ділянок обвітреної шкіри,
потертостей чи відкритої рани).
Заходи після контакту з ВІЛ на робочому місці Відразу після контакту з кров'ю й іншими біологічними
рідинами, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, необхідно промити
забруднені ділянки шкіри (у тому числі ушкоджені) водою з милом, а
забруднені слизові оболонки промити чистою водою. Необхідно оцінити ризик інфікування ВІЛ, пов'язаний з
контактом, що відбувся (врахувати вид біологічної рідини й
інтенсивність контакту). ПКП ВІЛ-інфекції повинна проводитися після контакту з
біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта (чи пацієнта з
високою імовірністю наявності ВІЛ-інфекції). Необхідно обстежувати особу, з біологічними рідинами якої
відбувся небезпечний контакт, на ВІЛ. Обстеження таких осіб
проводиться тільки після одержання інформованої згоди; воно
повинно включати консультування і скерування на одержання
допомоги. Необхідно дотримуватися конфіденційності. Варто
використовувати стандартний експрес-тест на антитіла до ВІЛ і
якнайшвидше з'ясувати результати обстеження. Клінічне обстеження й обстеження на ВІЛ постраждалого
медичного працівника слід проводити тільки після одержання
інформованої згоди. Консультант повинен провести бесіду про зниження ризику
інфікування на робочому місці, проаналізувавши разом з
постраждалим медичним працівником послідовність подій, що
передували небезпечному контакту. Бесіду слід вести делікатно, в
жодному разі не засуджуючи потерпілого. Необхідно підготувати звіт про випадок небезпечного контакту
з ВІЛ.
Постконтактна хіміопрофілактика антиретровірусними
препаратами У залежності від результатів обстеження на ВІЛ слід почати
наступні дії: Якщо в пацієнта (можливого джерела інфекції) отримано
негативний результат обстеження на ВІЛ, то медичний працівник не
має потреби в подальшій постконтактній профілактиці. Якщо в медичного працівника виявлено антитіла до ВІЛ, то в
подальшій постконтактній профілактиці він не має потреби, але його
варто направити до фахівців для подальшого консультування й
одержання необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо в медичного працівника результат обстеження на ВІЛ
негативний, а в можливого джерела інфекції - позитивний, то
медичному працівнику варто призначити чотиритижневий курс
антиретровірусної хіміопрофілактики, під час якого відстежувати
появу можливих побічних ефектів препаратів; повторити обстеження
на ВІЛ через 3 і 6 місяців після первинного обстеження. Якщо в
медичного працівника за цей період відбудеться сероконверсія, то
йому необхідно надати необхідну допомогу, у тому числі
консультування, скерування до фахівця з ВІЛ-інфекції і тривале
лікування з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо протягом півроку після
контакту сероконверсія не відбувається, повідомте медичному
працівнику, що в нього немає ВІЛ-інфекції. Якщо визначити ВІЛ-статус пацієнта (можливого джерела
інфекції) неможливо, то він вважається ВІЛ-інфікованим. При цьому
варто виконати всі рекомендації, викладені в попередньому пункті. Попередьте медпрацівника про необхідність використання
презервативів протягом 6 місяців після контакту, пов'язаного з
ризиком інфікування ВІЛ. З'ясуйте імунний статус медичного працівника у відношенні
гепатиту В; якщо він не імунізований, проведіть пасивну й активну
імунопрофілактику гепатиту В за показниками.
Профілактика після статевих зносин,пов'язаних з інфікуванням ВІЛ
Ризик зараження ВІЛ при статевому контакті оцінюється як
0,1-3% для пасивного партнера при анальних зносинах, 0,1-0,2% для
жінки і 0,03-0,09% для чоловіка при вагінальному контакті.
Результати недавно проведених досліджень показали, що ризик може
бути навіть нижчим, особливо у випадках, коли у ВІЛ-інфікованого
статевого партнера низьке вірусне навантаження. Поки не отримано достатню кількість даних, які свідчать про
необхідність проведення хіміопрофілактики після випадкового
статевого контакту. Однак у ситуації, коли мало місце спокушання
або зґвалтування, рекомендується, щоб жертва насильства пройшла
постконтактну профілактику згідно з викладеними вище
рекомендаціями для медичних працівників, які піддалися ризику
інфікування на робочому місці. Дуже важливо спробувати установити
ВІЛ-статус ґвалтівника. Якщо це неможливо, то вважається, що
ґвалтівник був ВІЛ-інфікований, і жертві проводиться лікування
відповідно до рекомендацій, викладених у наступному розділі. У випадку зґвалтування дуже важливо, щоб по відношенню до
жертви була здійснено необхідну підтримку і проведено
консультування, у тому числі з питань ЗПСШ, вагітності а також з
юридичних питань. Якщо в особи-передбачуваного джерела інфекції отримано
негативний результат обстеження на ВІЛ, чи у випадку, якщо в
медичного працівника (чи жертви насильства) були виявлені антитіла
до ВІЛ, то хіміопрофілактику антиретровірусними препаратами
припиняють, а медичного працівника (чи жертву насильства)
направляють до фахівців для подальшого консультування й одержання
необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо в
медичного працівника (чи жертви насильства) результат обстеження
на ВІЛ негативний, а в передбачуваного джерела інфекції -
позитивний чи невідомий, то проводять повний чотиритижневий курс
хіміопрофілактики антиретровірусними препаратами. Профілактика після контакту з ВІЛ не на робочому місці
(випадку, сполученого з високим ризиком інфікування ВІЛ). У визначених ситуаціях може відбутися одиничний контакт,
сполучений з високим ризиком інфікування ВІЛ. Наприклад, сюди
відноситься ситуація випадкових чи навмисних уколів голками,
забрудненими кров'ю. У таких ситуаціях також необхідно надати
постраждалому постконтактну профілактику згідно з викладеними вище
рекомендаціями для медичних працівників, які піддалися ризику
інфікування на робочому місці.
Застосування ПКП у клінічній практиці
Рекомендації ПКП антиретровірусними препаратами необхідно почати якомога
раніше, найкраще в перші 2 години після контакту, але не пізніше,
ніж через 72 години. Лікар, що призначає хіміопрофілактику повинен
забезпечити свого пацієнта комплектом антиретровірусних
препаратів, розрахованим на повний курс хіміотерапії. Найкраще призначати для постконтактної хіміопрофілактики одну
зі схем ВААРТ. При виборі високоактивної комбінації
антиретровірусних препаратів необхідно враховувати, які
антиретровірусні препарати приймав пацієнт-джерело інфекції, а
також можливу перехресну резистентність антиретровірусних
препаратів. Вибір антиретровірусних препаратів також залежить від
наявності того чи іншого препарату в конкретній медичній установі.
Якщо є показання до ПКП, необхідно організувати консультацію
фахівця з ВІЛ-інфекції чи фахівця з професійних хвороб, що має
досвід проведення ПКП.
I. Показання до проведення постконтактної профілактики А. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризиком
інфікування ВІЛ, на робочому місці В. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризиком
інфікування ВІЛ, що відбувся не на робочому місці 1. Одиничний контакт із біологічними рідинами, сполучений з
високим ризиком інфікування ВІЛ, у попередні 72 години 2. Статевий контакт із ВІЛ-інфікованим партнером або
партнером з групи високого ризику
II. Тактика ведення: Хіміопрофілактика* А. Починати в перші години після контакту (не пізніше, ніж
через 72 години) В. Комбінована терапія трьома препаратами протягом 4 тижнів 1. Перші два препарати: AZT і 3TC (або Комбівір)а. Зидовудин (AZT) 300 мг 2 рази на день перорально і
b. Ламівудин (3TC) 150 мг 2 рази на день перорально 2. Третій препарат (на вибір)
а. Нелфінавір (Вірасепт) 750 мг 3 рази на день перорально,
абоb. Нелфінавір (Вірасепт) 1250 мг 2 рази на день
перорально абос. Лопінавір/Ритонавір (комбінований препарат Калетра) по
3 капсули 2 рази на день перорально абоd. Іфавіренц** (Сустива) 600 мг 1 раз на день, або
е. Індинавір/Ритонавір (IDV/r) 800 мг/100 мг 2 рази на
день перорально абоf. Індинавір (IDV) 800 мг 3 рази на день перорально або
g. Саквінавір-МЖК (Фортоваза, SQV-SGS) 1200 мг 3 рази на
день перорально абоh. Саквінавір-МЖК/Ритонавір 1000/100 мг 2 рази на день
перорально, абоi. Невірапін** (Вірамун) 200 мг 1 раз на день перорально
протягом 2 тижнів, потім 200 мг 2 рази на день протягом 2 тижнів. 3. Альтернативні препарати:а. замість AZT можна призначити, Ставудин (Зерит, d4T):
40 мг перорально 2 рази на день, якщо вага тіла перевищує
60 кг, чи 30 мг перорально 2 рази на день, якщо вага тіла
не перевищує 60 кг
b. замість 3TC можна призначити Диданозин (Відекс, dd):
400 мг перорально 1 раз на день, якщо вага тіла перевищує
60 кг, або 250 мг перорально 1 раз на день, якщо вага тіла
не перевищує 60 кг. С. Визначити вихідні лабораторні показники для своєчасного
виявлення побічних ефектів антиретровірусних препаратів 1. Тест на вагітність 2. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і
кількістю тромбоцитів 3. Показники функції печінки
а. Аспартат-амінотрансфераза
b. Аланін-амінотрансфераза
с. Лужна фосфатаза
d. Загальний білірубін
_______________* Якщо відомо, що людина, з біологічною рідиною якої відбувся
контакт, є ВІЛ-інфікованою, при виборі схеми для ПКП необхідно
враховувати, які антиретровірусні препарати вона приймала раніше і
приймає зараз, дані про її вірусне навантаження, генотипну й
фенотипнй резистентність (якщо є). Необхідно проконсультуватися з
лікарем-фахівцем з ВІЛ-інфекції. ** Препарати класу ННІЗТ варто призначати тільки в наступних
випадках: 1. медичний працівник не переносить Нелфінавір,
Лопінавір/Ритонавір (комбінований препарат Калетра) та Індинавір; 2. якщо медичний працівник контактував з біологічними
рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта з установленою резистентністю
ВІЛ до визначених антиретровірусних препаратів, але зі збереженою
чутливістю до ННІЗТ.
Недавно було опубліковано повідомлення про гепатогоксичну дію
Невірапіну в людей, що одержували ПКП, що привело до появи
рекомендації призначати Невірапін тільки у випадках, коли НІЗТ чи
ІП з тих чи інших причин застосовувати не можна. Настійно
рекомендується проконсультуватися з фахівцем з ВІЛ-інфекції. Якщо
медичний працівник вирішує приймати Невірапін після розгляду всіх
ризиків і переваг, необхідно ретельно спостерігати за його станом,
щоб вчасно виявити розвиток побічних ефектів. Зокрема, варто
визначити активність ферментів печінки перед прийомом препаратів,
через 2-4 тижні після початку прийому препаратів, а також з появою
виражених загальних симптомів, у тому числі підвищення
температури, висипки, утрати апетиту або болів у животі. Іфавіренц
призначають тільки особам, нездатним до зачаття, оскільки при
експериментах на тваринах було встановлено виражений тератогенний
ефект цього препарату, також були зареєстровані одиничні випадки
пороків розвитку плоду в людей. Токсична дія Іфавіренца на
центральну нервову систему, що часто спостерігається в початковий
період його прийому пацієнтами, може знизити їхню здатність до
виконання своїх професійних обов'язків.
Тактика ведення медичних працівників після контакту,сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, на робочому місці
Рекомендації: Медичному працівнику після контакту, сполученого з ризиком
інфікування ВІЛ, необхідно рекомендувати: (1) статеве утримання
або використання презервативів, щоб запобігти можливому подальшому
поширенню інфекції; (2) використовувати методи контрацепції; (3)
не бути донором крові і її похідних, сперми або органів; (4)
припинити годівлю грудьми на період хіміопрофілактики. Оскільки схеми хіміопрофілактики досить складні, і до того ж
прийом антиретровірусних препаратів може супроводжуватися
розвитком побічних ефектів, потерпілий медичний працівник повинен
перебувати під наглядом фахівця з ВІЛ-інфекції, або фахівця з
професійних хвороб, ознайомленого з поточними рекомендаціями з
ПКП. В іншому випадку його лікуючий лікар повинен постійно
консультуватися з такими фахівцями. Обстеження на ВІЛ (конфіденційне) повинно бути проведене
відразу ж після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, і
через 1, 3 і 6 місяців після контакту, навіть якщо постраждалий
медичний працівник відмовився від ПКП. Якщо результат обстеження
позитивний, то діагноз ВІЛ-інфекції необхідно підтвердити методом
вестерн-блота. Підвищення температури в постраждалого медичного
працівника в сполученні з появою інших симптомів гострого
інфекційного захворювання (наприклад, висипка, лімфаденопатія,
міалгія, біль в горлі) вказує на можливість сероконверсії (появи
антитіл до ВІЛ) і служить показанням до негайного обстеження на
ВІЛ. У цьому випадку медичного працівника необхідно скерувати на
консультацію до фахівця з ВІЛ-інфекції для підбору оптимальної
тактики діагностичного обстеження і лікування. Протягом першого місяця після контакту, сполученого з ризиком
інфікування ВІЛ, медичний працівник повинен щотижня відвідувати
лікаря. Під час відвідувань оцінюється рівень дотримання режиму
ПКП, розвиток побічних ефектів АРТ, зміни самопочуття й емоційного
стану за період після попереднього обстеження. При виявленні
яких-небудь психологічних проблем рекомендується направити
медичного працівника на консультацію до психіатра чи психолога. Побічні ефекти, пов'язані з прийомом якого-небудь
антиретровірусного препарату, що входить у схему ПКП, варто
лікувати відповідно до існуючих рекомендацій (табл. 5, табл. 6
даного Протоколу).
Таблиця 8. Основні побічні ефекти антиретровірусних
препаратів, призначуваних для ПКП
------------------------------------------------------------------ |Клас препаратів / препарат |Основні побічні ефекти | |----------------------------------------------------------------| |Нуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази (НІЗТ) | |----------------------------------------------------------------| |Зидовудин (РетровірТМ; ZDV; AZT) |анемія, нейтропенія, нудота, | | |головний біль, безсоння, | | |міалгії, слабість | |---------------------------------+------------------------------| |Ламівудин (ЕпівірТМ; 3ТС) |Болі в животі, нудота, діарея,| | |висипка, панкреатит | |---------------------------------+------------------------------| |Ставудин (ЗеритТМ; d4T) |Периферична нейропатія, | | |головний біль, діарея, нудота,| | |безсоння, анорексія, | | |панкреатит, підвищення | | |активності печінкових | | |ферментів і білірубіну, | | |анемія, нейтропенія | |---------------------------------+------------------------------| |Диданозин (ВідексТМ; ddI) |Панкреатит, лактацидоз, | | |нейропатія, діарея, біль у | | |животі, нудота | |----------------------------------------------------------------| |Ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази (ННІЗТ) | |----------------------------------------------------------------| |Невірапін (ВірамунТМ; NVP) |Висипка (включаючи випадки | | |розвитку синдрому | | |Стівенса-Джонсона), підвищення| | |температури, нудота, головний | | |біль, підвищення активності | | |печінкових ферментів і | | |білірубіну, токсична дія на | | |печінку (може привести до | | |летального результату) | |---------------------------------+------------------------------| |Іфавіренц (СтокринТМ; IFV) |Висипка (включаючи випадки | | |розвитку синдрому | | |Стівенса-Джонсона), безсоння, | | |сонливість, запаморочення, | | |порушення концентрації уваги і| | |патологічні сновидіння | |----------------------------------------------------------------| |Інгібітори протеази (ІП) | |----------------------------------------------------------------| |Індинавір (КриксиванТМ; IDV) |Нудота, болі в животі, | | |нефролітіаз, підвищення рівня | | |непрямого білірубіну | |---------------------------------+------------------------------| |Нелфінавір (КриксиванТМ; NFV) |діарея, нудота, біль у животі,| | |слабість, висипка | |---------------------------------+------------------------------| |Лопінавір/Ритонавір (КалетраТМ |діарея, стомлюваність, | |LPV/rtv) |головний біль, нудота, | | |підвищений рівень холестерину | | |і тригліцеридів | |---------------------------------+------------------------------| |Саквінавір-МЖК (ФортовазаТМ; SQV)|Розлад ШКТ, головний біль, | | |токсична дія на печінку, | | |ліподистрофічний синдром | ------------------------------------------------------------------
БЛАНКінформованої згоди на проведення постконтактної
профілактики ВІЛ-інфекції
1. Я усвідомлюю, що препарати ____________________ призначені
для постконтактної профілактики (ПКП) ВІЛ-інфекції, заснованої на
рекомендаціях ___________________________________________________,
і необхідно строго дотримуватися запропонованого режиму прийому
цих препаратів. 2. Я усвідомлюю, що в даний час про застосування ПКП зібрано
мало інформації, і що ефективність хіміопрофілактики становить
менше 100%. 3. Я усвідомлюю, що дані препарати можуть викликати побічні
ефекти, у тому числі головний біль, стомлюваність, нудоту і
блювоту, діарею.4. Я обізнаний, що ___________________ постачить мене запасом
препаратів на 28 днів, і що мені необхідно самостійно звернутися
до мого лікуючого лікаря для подальшого обстеження і продовження
лікування.
_______________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
___________ __________
Підпис Дата
4. Я обізнаний, що ___________________ постачить мене запасом
препаратів на 28 днів, і що мені необхідно самостійно звернутися
до мого лікуючого лікаря для подальшого обстеження і продовження
лікування.
_______________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
___________ __________
Підпис Дата
Реєстрація випадку контакту, сполученого з ризикомінфікування ВІЛ на робочому місці
Звіт про контакт медичного працівника з потенційно
інфікованим матеріалом на робочому місці повинен включати: - дату і час контакту; - докладний опис маніпуляції, що виконувалася, із вказівкою
того, коли і як відбувся контакт; якщо відбувся контакт із гострим
інструментом, опишіть, яким чином і в який момент під час
маніпуляції з інструментом відбувся контакт; - докладні відомості про контакт, включаючи тип і кількість
біологічної рідини або матеріалу, глибину ушкодження й
інтенсивність контакту (наприклад, при контакті з ушкодженням
шкірних покривів - глибину ушкодження і факт потрапляння в рану
біологічної рідини; при контакті з шкірою чи слизовими; приблизний
об'єм інфікованого матеріалу, що потрапив на шкіру або слизові
оболонки і стан шкірних покривів у місці контакту (наприклад,
обвітрена, стерта, неушкоджена шкіра); - докладні відомості про пацієнта, з біологічними рідинами
якого відбувся контакт (наприклад, чи містив біологічний матеріал
ВІЛ, вірус гепатиту В чи C; якщо відомо, що пацієнт
ВІЛ-інфікований, вкажіть стадію захворювання, звіт про
антиретровірусну терапію, вірусне навантаження й інформацію про
резистентність до антиретровірусних препаратів, якщо така
інформація існує); - докладні відомості про медичного працівника, що піддався
ризику інфікування (наприклад, чи вакцинований він проти гепатиту
В, і наявність поствакцинального імунітету); - докладні відомості про консультування, постконтактну
хіміопрофілактику і диспансерне спостереження.
Звіт про контакт із потенційно інфікованим матеріаломна робочому місці (попередній варіант)
------------------------------------------------------------------ |Прізвище, ім'я, по |Адреса (за місцем праці): |Адреса | |батькові: | |(домашня): | |-------------------+---------------------------+----------------| |Дата |Стать:|Посада: |Стаж |Телефон: | |народження: | | |роботи: | | |------------+------------------------+--------------------------| |Дата/час |У якому приміщенні |Дії під час контакту: | |контакту: |відбувся: | | |----------------------------------------------------------------| |Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, | |забризкування): | |----------------------------------------------------------------| |Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним | |працівником, із вказівкою того, коли і як відбувся контакт: | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| |Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість | |біологічної рідини або матеріалу, глибину ушкодження й | |інтенсивність контакту: | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| |Докладні відомості про |Докладні відомості про медичного| |пацієнта, з біологічними |працівника, що піддався | |рідинами якого відбувся |небезпечному контакту: | |контакт: |Інфікований: вірус гепатиту В:| |Матеріал | вірус гепатиту С:| |містив: вірус гепатиту В: | ВІЛ: | | вірус гепатиту С: |Супутні захворювання: | | ВІЛ: | | |Якщо пацієнт ВІЛ-інфікований: | | |Стадія захворювання: |Вакцинація проти гепатиту: | |Вірусне навантаження: |Поствакцинальний імунітет: | |Відомості про антиретровірусну |Проведено консультування перед | |терапію: |обстеженням: | |Резистентність до | | |антиретровірусної терапії: | | |Проведено консультування перед | | |обстеженням: | | |-------------------------------+--------------------------------| |Результати досліджень: |Результати досліджень: | |ВГВ |ВГВ | |ВГС |ВГС | |ВІЛ |ВІЛ | |Проведено косультування після |Проведено косультування після | |обстеження: |обстеження: | |Скерування: |Скерування: | |-------------------------------+--------------------------------| | |Запропонована постконтактна | | |профілактика: | | |Отримано інформовану згоду: | | |Препарати: | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| |Розклад оглядів |Клінічний аналіз |Активність |Підпис | |після контакту, |крові з |ферментів | | |сполученого з |лейкоцитарною |печінки | | |ризиком інфікування |формулою | | | |ВІЛ: | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |1-ий тиждень | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |2-ий тиждень | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |3-ий тиждень | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |4-ий тиждень | | | | |----------------------------------------------------------------| |Результати обстеження на антитіла до ВІЛ: | | | |1 місяць | |3 місяці | |6 місяців | |----------------------------------------------------------------| |Підпис/Печатка |Дата: | ------------------------------------------------------------------
Звіт про контакт із потенційно інфікованим матеріаломне на робочому місці (попередній варіант)
------------------------------------------------------------------ |Прізвище, ім'я, по |Адреса (за місцем праці): |Адреса | |батькові: | |(домашня): | |-------------------+---------------------------+----------------| |Дата |Стать:|Посада: |Стаж |Телефон: | |народження: | | |роботи: | | |------------+------------------------+--------------------------| |Дата/час |У якому приміщенні |Дії під час контакту: | |контакту: |відбувся: | | |----------------------------------------------------------------| |Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, | |забризкування): | |----------------------------------------------------------------| |Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним | |працівником, із вказівкою того, коли і як відбувся контакт: | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| |Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість | |біологічної рідини або матеріалу, глибину ушкодження й | |інтенсивність контакту: | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| |Докладні відомості про особу, |Докладні відомості про особу, | |з біологічними рідинами якого |яка піддалася небезпечному | |відбувся контакт: |контакту: | |Матеріал |Інфікований: вірус гепатиту В:| |містив: вірус гепатиту В: | вірус гепатиту С:| | вірус гепатиту С: | ВІЛ: | | ВІЛ: |Супутні захворювання: | |Якщо пацієнт ВІЛ-інфікований: | | |Стадія захворювання: | | |Вірусне навантаження: |Вакцинація проти гепатиту: | |Відомості про антиретровірусну |Поствакцинальний імунітет: | |терапію: |Проведено консультування перед | |Резистентність до |обстеженням: | |антиретровірусної терапії: | | |Проведено консультування перед | | |обстеженням: | | |-------------------------------+--------------------------------| |Результати досліджень: |Результати досліджень: | |ВГВ |ВГВ | |ВГС |ВГС | |ВІЛ |ВІЛ | |Проведено косультування після |Проведено косультування після | |обстеження: |обстеження: | |Скерування: |Скерування: | |-------------------------------+--------------------------------| | |Запропонована постконтактна | | |профілактика: | | |Отримано інформовану згоду: | | |Препарати: | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| |Розклад оглядів |Клінічний аналіз |Активність |Підпис | |після контакту, |крові з |ферментів | | |сполученого з |лейкоцитарною |печінки | | |ризиком інфікування |формулою | | | |ВІЛ: | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |1-ий тиждень | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |2-ий тиждень | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |3-ий тиждень | | | | |--------------------+-------------------+-------------+---------| |4-ий тиждень | | | | |----------------------------------------------------------------| |Результати обстеження на антитіла до ВІЛ: | | | |1 місяць | |3 місяці | |6 місяців | |----------------------------------------------------------------| |Підпис/Печатка |Дата: | ------------------------------------------------------------------
Література:
1. Матеріали Національного інституту алергії й інфекційних
захворювань США (Original English text published by the National
Institute of Allergies and Infectious Diseases. Internet address:
www.niaid.nih.gov). 2. Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение
ВИЧ-инфекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины, 2003,
С.1. (John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H.,
Medical management of HIV infection, Johns Hopkins University
School of Medicine. 2003, p.1.). 3. (Директива Міністерства охорони здоров'я і соціального
забезпечення (DHHS) (Ann Intern Med 2002;137:381) 4. "Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии
в условиях ограниченных ресурсов". Руководство по применению
методов общественного здравоохранения. Всемирная организация
здравоохранения. Июнь 2002 года.("Scaling up Antiretroviral
Therapy in Resourse-Limited Settings". Guidelines for a public
health approach. World Health Organization. June, 2002). 5. ("Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited
Settings". Guidelines for a public health approach. World Health
Organization. June, 2002"). 6. ("Consultation for the development of protocols for HIV
care for Ukraine and other Commonwealth Independent States
countries, WHO HQ, May 5-8, 2003"). 7. (John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H.,
Medical management of HIV infection, Johns Hopkins University
School of Medicine. 2003, p.1.). 8. Керівні принципи ВООЗ
(http://www.who.int/hiv/topics/arv/ISBN9241545674.pdf) 9. "Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии
в условиях ограниченных ресурсов". Руководство по применению
методов общественного здравоохранения. Всемирная организация
здравоохранения. Апрель 2002 года. 10. Пособие по разработке протоколов лечения и профилактики
ВИЧ-инфекции для Украины и других стран СНГ, штаб-квартира ВОЗ,
5-8 мая 2003 года. 11. Методичні рекомендації щодо проведення антиретровірусної
терапії у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД. (Затверджено
наказом МОЗ України N 173 ( v0173282-03 ) від 15.04.2003 р.). 12. Про внесення змін до Методичних рекомендацій щодо
проведення антиретровірусної терапії у дорослих, хворих на
ВІЛ-інфекцію та СНІД (Наказ МОЗ України N 265 ( v0265282-03 ) від
12.06.2003 р.). 13. Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение
ВИЧ-инфекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины, 2003,
С.1.
Додаток 1
ГОСТРИЙ РЕТРОВІРУСНИЙ СИНДРОМ:ознаки і симптоми (очікувана частота)
(Ann Intern Med 2002;137:381)
------------------------------------------------------------------------------- |Висока температура - 96%|Міалгії - 54% |Гепатоспленомегалія - 14% | |------------------------+----------------------+-----------------------------| |Аденопатія - 74% |Діарея - 32% |Утрата ваги - 13% | |------------------------+----------------------+-----------------------------| |Фарингіт - 70% |Головний біль - 32% |Молочниця - 12% | |------------------------+----------------------+-----------------------------| |Висипка* - 70% |Нудота і блювота - 27%|Неврологічні симптоми** - 12%| -------------------------------------------------------------------------------
_______________* Висипка - еритематозна плямисто-вузликова висипка на
обличчі і тулубі, іноді на кінцівках, включаючи долоні і підошви.
У деяких буває виразка слизових, у тому числі рота, стравоходу чи
геніталій. ** Асептичний менінгіт, менінгоенцефаліт, периферична
нейропатія, лицьовий параліч, синдром Гійєна-Барре, брахіальний
неврит, когнітивні порушення або психоз.
Додаток 2
ВИЗНАЧЕННЯвипадку СНІДу для підлітків та дорослих,
прийняте в системі охорони здоров'я США: CDC, 1993
------------------------------------------------------------------ |Категорії CD4 |Клінічні категорії | | |------------------------------------------------| | |А |В |С* | | |-------------+---------------+------------------| | |Безсимптомна,|Симптоматична**|СНІД-індикаторний | | |або ПГЛ, |(ні А, ні С) |стан | | |або гостра | | | | |ВІЛ-інфекція | | | |---------------+-------------+---------------+------------------| |> 500/мм.куб. |А1 |В1 |С1 | |(>=29%) | | | | |---------------+-------------+---------------+------------------| |200-499/мм.куб.|А2 |В2 |С2 | |(14%-28%) | | | | |---------------+-------------+---------------+------------------| |< 200/мм.куб. |А3 |В3 |С3 | |( _______________* Усі пацієнти категорій А3, В3 і С3 вважаються хворими на
СНІД на підставі наявності СНІД-індикаторного стану (див. додаток
3) та/або рівня CD4 < 200/мм.куб. ** Симптоматичні стани, не включені до категорії С: а) можуть
бути викликаними ВІЛ-інфекцією або вказувати на дефект клітинного
імунітету; б) можуть мати протікання, ускладнене ВІЛ-інфекцією, як
і їх лікування. Приклади станів категорії В включають, але не
обмежуються наступними: бактеріальний ангіоматоз; кандидоз
ротоглотки; персистуючий, частий або такий, що погано піддається
лікуванню вульвовагінальний кандидоз; цервікальна дисплазія
(помірна або важка); цервікальна карцинома in situ;
загальносистемні симптоми, такі як висока температура (38,5
град. С) або діарея > 1 міс.; волосиста лейкоплакія; оперізуючий
лишай (не менше двох епізодів або більше одного дерматому);
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП); листеріоз;
гінекологічні запалення (особливо ускладнені абсцесом труб та
яєчників); периферична нейропатія.
Додаток 3
СНІД-ІНДИКАТОРНІ СТАНИ(дорослі) - 1997*
------------------------------------------------------------------ |Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів - 3,846 (16%) | |----------------------------------------------------------------| |Рак шийки матки, інвазивний*** - 144 (0,6%) | |----------------------------------------------------------------| |Кокцидіоз, екстрапульмонарний** - 74 (0,3%) | |----------------------------------------------------------------| |Криптококоз, екстрапульмонарний - 1168 (5%) | |----------------------------------------------------------------| |Криптоспоридіоз з діареєю > 1 міс. - 314 (13%) | |----------------------------------------------------------------| |ЦМВ будь-якого органу, у т.ч. очей (крім печінки, селезінки або | |лімфовузлів) - 1638 (7%) | |----------------------------------------------------------------| |Простий герпес з виразками слизових > 1 міс. або бронхіт, | |пневмоніт, езофагіт - 1250 (5%) | |----------------------------------------------------------------| |Гістоплазмоз, екстрапульмонарний** - 208 (0,9%) | |----------------------------------------------------------------| |ВІЛ-асоційована деменція**: когнітивна недієздатність та/або | |інші дисфункції, які перешкоджають у професійній або | |повсякденній діяльності - 1196 (5%) | |----------------------------------------------------------------| |ВІЛ-асоційована дистрофія**: мимовільна втрата ваги > 10% від | |початкової плюс хронічна діарея (>= 2 неоформлених випорожнень | |на день ( 30 днів) або хронічна слабкість та відзначувана | |підвищена температура незрозумілого походження | |(30 днів - 4212 (18%) | |----------------------------------------------------------------| |Ізопороз з діареєю < 1 міс.** - 22 (0,1%) | |----------------------------------------------------------------| |Саркома Капоші у пацієнтів віком молодших 60 років (або старших | |60 років)** - 1500 (7%) | |----------------------------------------------------------------| |Лімфома: Беркітта - 162 (0,7%), імунобластна - 518 (2,3%), | |ЦНС - 170 (0,7%) | |----------------------------------------------------------------| |Mycobacterium avium, диссемінований - 1124 (5%) | |----------------------------------------------------------------| |Mycobacterium tuberculosis, легеневий - 1621 (7%), позалегеневий| |- 491 (2%) | |----------------------------------------------------------------| |Пневмоцистна пневмонія - 9145 (38%) | |----------------------------------------------------------------| |Пневмонія, рекуррентно-бактеріальна | |(>= 2 епізодів за 12 міс.)*** - 1347 (5%) | |----------------------------------------------------------------| |Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія - 213 (1%) | |----------------------------------------------------------------| |Септицемія Salmonella (нетифоїдна), рецидивуюча** - 68 (0,3%) | |----------------------------------------------------------------| |Токсоплазмоз внутрішніх органів - 1073 (4%) | |----------------------------------------------------------------| |Дистрофічний синдром, пов'язаний з ВІЛ (як визначено вище - | |ВІЛ-асоційована дистрофія) (18%) | ------------------------------------------------------------------
_______________* Показує частоту СНІД-індикаторних станів серед 23527
відзначених випадків у дорослих (на 1997 рік). Діагноз СНІДу було
встановлено на підставі рівня CD4 ще в 36643 осіб (61% від
загальної кількості випадків - 60161). Числа сказують на загальну
кількість визначених та здогадуваних діагнозів. Числа в скобках
вказують на процент від усіх пацієнтів, у яких встановлено
СНІД-визначальний діагноз. В сумі вони не дають 100%, оскільки у
багатьох піцієнтів існували подвійні діагнози. ** Вимагає позитивної ВІЛ-серології. *** Додано до переглянутого визначення, 1993.
Додаток 4
КОРЕЛЯЦІЯ УСКЛАДНЕНЬз рівнем CD4 (див. Arch Intern Med 1995;155:1537)
----------------------------------------------------------------------- |Рівень клітин |Інфекційні ускладнення |Неінфекційні | |CD4* | |ускладнення** | | | | | |---------------+-----------------------------+-----------------------| |> 500/мм.куб. |Гострий ретровірусний синдром|Персистуюча | | |Грибковий вагініт |генералізована | | | |лімфаденопатія (ПГЛ) | | | |Синдром Гійєна-Барре | | | |Міопатія | | | |Асептичний менінгіт | |---------------+-----------------------------+-----------------------| |200-500/мм.куб.|Пневмококова та інші |Цервікальна | | |бактеріальні пневмонії |внутріепітеліальна | | |Туберкульоз легенів |неоплазія | | |Оперізуючий лишай |Рак шийки матки | | |Кандидоз ротоглотки |В-клітинна лімфома | | |(молочниця, афтозний |Анемія | | |стоматит, |Мононейрональний | | |кандидозний стоматит) |мультиплекс | | |Криптоспоридіоз, |Ідіопатична | | |самокупіруваний |тромбоцитопенічна | | |Саркома Капоші |пурпура | | |Волосиста лейкоплакія |Лімфома Ходжкіна | | | |Лімфоцитарний | | | |інтерстиціальний | | | |пневмоніт | |---------------+-----------------------------+-----------------------| |< 200/мм.куб. |Пневмоцистна пневмонія |Дистрофія | | |Диссемінований гістоплазмоз і|Периферична нейропатія | | |кокцидіоідомікоз |ВІЛ-асоційована | | |Міліарний/екстрапульмонарний |деменція | | |туберкульоз |Кардіоміопатія | | |Прогресуюча мультифокальна |Вакуолярна мієлопатія | | |лейкоенцефалопатія (ПМЛ) |Прогресуюча | | | |полірадикулопатія | | | |Неходжкінська лімфома | |---------------+-----------------------------+-----------------------| |< 100/мм.куб. |Диссемінований герпес простий| | | |Токсоплазмоз | | | |Криптококоз | | | |Криптоспоридіоз, хронічний | | | |Мікроспоридіоз | | | |Грибковий езофагіт (кандидоз | | | |стравоходу) | | |---------------+-----------------------------+-----------------------| |< 50/мм.куб. |Дисемінована |Лімфома центральної | | |цитомегаловірусна (ЦМВ) |нервової системи (ЦНС) | | |інфекція | | | |Диссемінований комплекс | | | |Mycobacterium avium | | -----------------------------------------------------------------------
_______________* Більшість ускладнень зустрічаються тим частіше, чим нижчим
є рівень клітин CD4. ** Деякі стани, перелічені як "неінфекційні", пов'язані з
інфекційними агентами. Наприклад, лімфома (вірус Епштейна-Барра
(EBV) і рак шейки матки (людський папіломавірус (HPV).
Додаток 5
ВІРОГІДНІСТЬ РОЗВИТКУСНІД-визначальної ОІ у межах 3 років при відсутності
антиретровірусної терапії на підставі початкового
показника CD4 та вірусного навантаження
Дані взято з MACS (багатоцентрового когортного дослідження
СНІДу) (Ann Intern Med 1997; 126:946; доповнено та виправлено у
червні 2002 А. Муносом)
------------------------------------------------------------------ Вірусне навантаження % СНІД-визначальних станів
(ЗТ-ПЛР)*, копії/мл ------------------------------------------------------------------ CD4 < 200 кл/мм.куб. n 3 роки 6 років 9 років ------------------------------------------------------------------ 7 000-20 000 7 14 29 64
20 000-55 000 20 50 75 90
> 55 000 70 84 98 100 ------------------------------------------------------------------
Вірусне навантаження
(ЗТ-ПЛР)*, копії/мл ------------------------------------------------------------------ CD4 201-350 кл/мм.куб. n 3 роки 6 років 9 років ------------------------------------------------------------------ 1 500-7 000 27 0 20 37
7 000-20 000 44 7 44 66
20 000-55 000 53 36 72 85
> 55 000 104 64 89 93 ------------------------------------------------------------------
Вірусне навантаження
(ЗТ-ПЛР)*, копії/мл ------------------------------------------------------------------ CD4 201-350 кл/мм.куб. n 3 роки 6 років 9 років ------------------------------------------------------------------ < 1 500 119 2 6 13
1 500-7 000 227 2 16 30
7 000-20 000 342 7 30 54
20 000-55 000 323 15 51 74
> 55 000 262 40 72 85 ------------------------------------------------------------------
_______________* Рівні РНК ВІЛ у плазмі в копіях/мл з використанням ЗТ-ПЛР
Додаток 6
КОРЕЛЯЦІЯміж дотриманням режиму лікування та вірусологічною
відповіддю на ВААРТ (Ann Intern Med 2000; 133:21)
------------------------------------------------------------------ | Дотримання ВААРТ* | Вірусне навантаження < 400 копій/мл | | | через 6 міс. | |---------------------+------------------------------------------| | > 95% | 78% | |---------------------+------------------------------------------| | 90-95% | 45% | |---------------------+------------------------------------------| | 80-90% | 33% | |---------------------+------------------------------------------| | 70-80% | 29% | |---------------------+------------------------------------------| | < 70% | 18% | ------------------------------------------------------------------
_______________* Кількість призначених доз/кількість прийнятих доз
Додаток 7
НУКЛЕОЗИДНІ ІНГІБІТОРИзворотньої транскриптази, зареєстровані в Україні
----------------------------------------------------------------------------------- |Лікарський |AZT, ZDV |ddI |d4T |3TC |ABC | |препарат | | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Торгова назва |Ретровір |Відекс |Зерит |Епівір |Зиаген | |оригінального | | | | | | |препарату | | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |У якому виді |- 100 мг у |- 100 мг у |- 15, 20, 30 |- 150 мг у |- ABC 300 мг| |постачається |капсулах і |буферованих|і 40 мг у |таблетках |+ AZT 300 мг| | |300 мг у табл.|табл. |капсулах |- 150 мг із |+ 3TC 150 мн| | |- 300 мг + 3TC| |- 1 мг/мл |AZT 300 мг |як Тризивір | | |150 мг як | |розчин для |як Комбівір |у табл. | | |Комбівір | |перорального |у табл. | | | |у табл. | |прийому |- 150 мг із | | | |- 300 мг + | | |AZT 300 мг і| | | |3TC 150 мг + | | |ABC 300 мг | | | |ABC 300 мг як | | |як Тризивір | | | |Тризивір у | | |у табл. | | | |табл. | | |- 10 мг/мл | | | |- 10 мг/мл, | | |розчин для | | | |розчин для | | |перорального| | | |перорального | | |прийому | | | |застосування | | | | | | |в педіатрії | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Дозування |- 300 мг два |- > 60 кг: |- > 60 кг: |- 150 мг два|- 300 мг | | |рази на день* |200 мг |40 мг 2 рази |рази на |2 рази на | | |(чи з 3TC як |2 рази |за день |день, 300 мг|день або з | | |Комбівір |на день. |- < 60 кг: |раз на день |AZT + 3TC | | |1 табл. 2 рази|- < 60 кг: |30 мг 2 рази |або з AZT як|як Тризивір | | |на день або з |125 мг |за день |Комбівір |(1 табл. | | |3TC + ABC як |2 рази | |(1 табл. |2 рази на | | |Тризивір |на день | |2 рази на |день) | | |1 табл. 2 рази| | |день) або | | | |на день) | | |з AZT + ABC | | | | | | |як Тризивір | | | | | | |(1 табл. | | | | | | |2 рази на | | | | | | |день) | | | | | | |- < 50 кг: | | | | | | |2 мг/кг | | | | | | |2 рази на | | | | | | |день | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Оральна |- 60% |- 30-40% |- 86% |- 86% |- 83% | |біодоступність| | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Вплив їжі |- Немає; |- Рівень |- Немає |- Немає |- Немає | | |переносимість |знижується | | |- Алкоголь | | |може |на 55% | | |збільшує | | |поліпшуватися |- Приймати | | |рівень ABC | | |при прийомі з |за 30 хв. | | |на 41% | | |їжею |до їжі або | | | | | | |через | | | | | | |2 години | | | | | | |після їжі | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Збереження |- При |- При |- При |- При |- При | | |кімнатній |кімнатній |кімнатній |кімнатній |кімнатній | | |температурі |температурі|температурі |температурі |температурі | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Період |- 11,1 години |- 1,6 |- 1,0 година |- 3-6 годин |- 1,5 години| |напівжиття в | |години | | | | |сироватці | | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Період |- 3 години |- 25-40 |- 3,5 години |- 12 годин |- 3,3 години| |напівжиття в | |годин | | | | |клітці | | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Пенетрація в |- 60% |- 20% |- 30-40% |- 10% |- 30% | |ЦНР (% від | | | | | | |рівня в | | | | | | |сироватці) | | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Виведення |- Метаболізує-|- Ниркова |- Ниркова |- Виводиться|- Метаболі- | | |ться до |екскреція |екскреція |через нирки |зується | | |глюкурониду |50% |50% |незміненим |- Ниркова | | |AZT (GAZT) | | | |екскреція | | |- GAZT | | | |метаболітів | | |виводиться | | | |82% | | |через нирки | | | | | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Основна |- Супресія |- Панкреа- |- Периферична|- Мінімальна|- Гіперчут- | |токсичність |кісткового |тит |нейропатия |токсичність |ливість | |Класова |мозку: анемія |- Перифе- |- Слід | |(2-5%) з | |токсичність** |і/чи |рична |уникати | |лихоманкою, | | |нейтропенія***|нейропатія |сполучення | |нудотою, | | |- Суб'єктивні |- Неперено-|з ddI при | |блювотою, | | |скарги: непе- |симість з |вагітності | |анорексією, | | |реносимість з |боку ШКТ - |**** | |кашлем, | | |боку ШКТ, |нудота, | | |диспное, | | |головний біль,|діарея | | |нездужанням,| | |безсоння, |- Слід | | |кореподібною| | |астенія |уникати | | |висипкою | | | |сполучення | | |- Повторне | | | |з d4T при | | |застосування| | | |вагітності | | |може | | | |**** | | |загрожувати | | | | | | |життю | |--------------+--------------+-----------+-------------+------------+------------| |Лікарські |- Рибавірин |- Метадон |- Метадон |- Немає |- Немає | |взаємодії |може |знижує |знижує | | | | |ингібувати |рівні ddI |рівні d4T | | | | |фосфориляцію |на 41%; |на 27%.; | | | | |AZT; по |можливо |модифікації | | | | |можливості |необхідне |дози не | | | | |уникати |збільшення |потрібно | | | | |сполучення |дози ddI |- Антагонізм | | | | |з ним |- Тенофовір|із AZT | | | | |- Антагонізм |збільшує | | | | | |із d4T |AUC ddI на | | | | | | |44%. При | | | | | | |сполученні | | | | | | |з TNF зас- | | | | | | |тосовувати | | | | | | |250 мг раз | | | | | | |на день | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
_______________* Корекція дози AZT потрібна при важкій нирковій
недостатності (добова доза 300-400 мг) та при енцефалопатії,
пов'язаній з ВІЛ (при лікуванні неврологічних дисфункцій,
пов'язаних з ВІЛ ефективність препарату в добовій дозі менше
1000 мг невідома). ** Молочно-кислий ацидоз, що супроводжується жировою
дегенерацією печінки - вид токсичності, що зустрічається нечасто,
але може загрожувати життю; може зустрічатися при прийомі
будь-якого препарату класу НІЗТ, але особливо d4T, ddI, AZT. *** При вираженій гранулоцитопенії чи анемії необхідно
призначати гранулоцитарний, гранулоцито-макрофагальний
колоніэстимулюючий фактор, еритропоетин. **** Комбінації d4T + ddI слід уникати при вагітності через
ризик молочно-кислого ацидозу і гепатотоксичності.
Додаток 8
НЕНУКЛЕОЗИДНІ ІНГІБІТОРИзворотньої транскриптази, зареєстровані в Україні
------------------------------------------------------------------ |Лікарський |NVP |EFV | |препарат | | | |---------------+---------------------+--------------------------| |Торгова назва |Вірамун |Стокрин | |оригінального | | | |препарату | | | |---------------+---------------------+--------------------------| |У якому виді |- Таблетки 200 мг |- Капсули 200 мг | |постачається |- Розчин для | | | |перорального | | | |прийому 50 мг/5 мл | | |---------------+---------------------+--------------------------| |Дозування |- 200 мг перорально |- 600 мг перорально раз на| | |раз на день х14 днів,|день перед сном | | |потім 200 мг | | | |перорально 2 рази на | | | |день | | |---------------+---------------------+--------------------------| |Оральна |- > 90% |- 42% | |біодоступність | | | |---------------+---------------------+--------------------------| |Вплив їжі |- Немає |- Приймати натще для | | | |мінімізації побічних | | | |ефектів | | | |- Абсорбція зростає | | | |на 50% при прийомі з | | | |жирною їжею; уникати | | | |прийому після жирної їжі | |---------------+---------------------+--------------------------| |Зберігання |- При кімнатній |- При кімнатній | | |температурі |температурі | |---------------+---------------------+--------------------------| |Період |- 25-30 годин |- 40-55 годин | |напівжиття в | | | |сироватці | | | |---------------+---------------------+--------------------------| |Виведення |- Метаболізується |- Метаболізується | | |цитохромом Р450 |ферментами цитохрому Р450 | | |(індуктор CYP3A4) |(змішаний інгібітор/ | | |- 80% виводиться із |індуктор CYP3A4) | | |сечею (метаболіти |- Від 14% до 34% | | |глюкуронидази, 5% |виводиться із сечею | | |незмінним), 10% з |(< 1% незміненим), | | |калом |від 16% до 61% з калом | |---------------+---------------------+--------------------------| |Основна |- Висипка (15-30% |- ЦНС: запаморочення, | |токсичність, |випадків); скасування|"незв'язність", | |Класова |потрібно в 7% |сонливість, безсоння, | |токсичність |випадків |анормальні сни, замішання,| | |- Рідко випадки |амнезія, ажитація, | | |синдрому |галюцинації, погана | | |Стівенса-Джонсона |концентрація - у 40-50%, | | |- Гепатит з некрозом |зазвичай проходить | | |печінки |протягом 2-3 тижнів | | |- Слід регулярно |(приймати ввечері) | | |робити аналізи |- Скасування EFV через | | |функції печінки |його токсичність для ЦНС -| | | |у 2,6% випадків | | | |- Висипка (5-10%); | | | |скасування потрібно в | | | |1-7% випадків | | | |- Рідко випадки синдрому | | | |Стівенса-Джонсона | | | |- Тератогенность | | | |(відзначається в | | | |дослідженнях на мавпах); | | | |слід уникати при | | | |вагітності, жінки повинні | | | |користуватися адекватними | | | |засобами контрацепції | | | |- Псевдопозитивні | | | |результати тесту на | | | |споживання каннабіноїдів -| | | |маріхуани | | | |- Гепатит | ------------------------------------------------------------------
Додаток 9
ІНГІБІТОРИ ПРОТЕАЗИ,зареєстровані в Україні
--------------------------------------------------------------------------------------- |Лікарський |IDV |RTV |SQV |NFV |LPV/rtv | |препарат | | | | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Торгова назва |Криксиван |Норвір |Фортоваза |Вірасепт |Калетра | |оригінального | | | | | | |препарату | | | | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |У якому |- 333; 400 мг у|- 100 мг у |- 200 мг у |- 250 мг у |- 133 мг LPV| |вигляді |капсулах |м'яких |капсулах |таблетках |+ 33 мг RTV | |постачається | |капсулах |(м'яко- |- 50 мг/м |у капсулах | | | |- 80 мг/мл |гелевих) |порошок для |- 80 мг LPV | | | |розчин для | |перорального|+ 20 мг | | | |перор. прийому| |прийому |RTV/мл | | | | | | |розчин для | | | | | | |перорального| | | | | | |прийому | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Дозування |- 800 мг кожні |- 600 мг |- 1200 мг |- 1250 мг |400/100мг | |(Звичайна не |8 годин |2 рази на |3 рази в день|2 рази на |(3 чи | |посилена |- Окремо буфер.|день* | |день або |капсули | |доза); |доза ddI з |- Окремо | |750 мг |або 5мл) 2 | |більшість ІП |інтервалом не |буфер. доза | |3 рази на |рази на | |підсилюються |менше 1 години |ddI у з | |день |день | |RTV | |інтервалом | | | | | | |не менше | | | | | | |2 годин | | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Оральна |- 65% (натще) |- Не визначена|- Не |- Від 20% |- Не | |біодоступність| | |визначена |до 80% |визначена | | | | |(прибл. у | | | | | | |13 разів | | | | | | |вище, ніж 4% | | | | | | |у Інвірази) | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Вплив їжі |- Рівень |- Рівень |- Рівень |- Рівень |- Жир | | |знижується на |зростає на 15%|зростає |зростає у |збільшує AUC| | |77% |- По можливос-|у 6 разів |2-3 рази |на 50-80% | | |- Приймати за |ті приймати з |- Приймати |- Приймати |- Приймати з| | |1 годину до їжі|їжею для |з великою |з їжею чи з |їжею | | |або через |поліпшення |кількістю |легкою | | | |2 години після |переносимості |їжі, якщо |закускою | | | |їжі | |приймається | | | | |- Можна | |без RTV | | | | |приймати з | | | | | | |невеликою | | | | | | |кількістю | | | | | | |нежирної їжі | | | | | | |чи знежиреним | | | | | | |молоком | | | | | | |- Їжа не | | | | | | |впливає, якщо | | | | | | |приймається | | | | | | |одночасно з | | | | | | |RTV | | | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Зберігання |- При кімнатній|- У холодиль- |- У холодиль-|- При |- У | | |температурі |нику |нику |кімнатній |холодильнику| | | |- Можливо при |- Можливо при|температурі |- Можливо | | | |кімнат. |кімнатній | |при | | | |температурі |температурі | |кімнатній | | | |до 30 діб |до 90 діб | |температурі | | | | | | |до 60 діб | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Період |- 1,5-2 години |- 3-5 годин |- 1-2 години |- 3,5-5 |- 5-6 годин | |напівжиття в | | | |годин | | |сироватці | | | | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Пенетрація |- Помірна |- Погана |- Погана |- Помірна |- Невідома | |ЦНС | | | | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Виведення |- Біліарний |- Біліарний |- Біліарний |-Біліарний |- Біліарний | | |метаболізм |метаболізм |метаболізм |метаболізм |метаболізм | | |цитохромом |цитохромом |цитохромом |цитохромом |цитохромом | | |Р450, |Р450, |Р450, |Р450, |Р450, | | |інгібітор |найбільш |інгібітор |інгібітор |інгібітор | | |CYP3A4 |могутній |CYP3A4 |CYP3A4 |CYP3A4 | | | |інгібітор | | | | | | |CYP3A4 | | | | |--------------+---------------+--------------+-------------+------------+------------| |Побічні ефекти|- Непереносимі-|- Неперено- |- Непереноси-|- Діарея |- Неперено- | | |сть з боку ШКТ |симість з боку|мість з боку |(10-30%) |симість з | | |(10-15% |ШКТ: нудота, |ШКТ (20-30%) |- Підвищений|боку ЖКТ: | | |випадків) |блювота, |- Змішані: |рівень |нудота, | | |- Нефролітіаз |діарея |головний |трансминаз; |блювота, | | |або нефротокси-|(20-40%) |біль, |- Див. несп-|діарея | | |чність (10-20% |- Оніміння |підвищений |риятливі |- Астенія | | |випадків), |навколо рота і|рівень |реакції на |- Гепатит | | |приймати |кінцівок (10%)|трансминаз, |препатати |- Розчин для| | |> 1,5 л рідини |- Порушення |гипогликемія |класу |перорального| | |на день |смаку (10%) |в діабетиків | |прийому | | |- Змішані: |- Лабораторні:|- Див. | |містить 42% | | |головний біль, |підвищені |несприятливі | |EtOH - | | |неясність зору,|рівні |реакції на | |можлива | | |тромбоцитопе- |тригліцеридів |препарати | |реакція | | |нія, гепатит, |(у 60% |класу | |дисульфіраму| | |астенія, |випадків), | | |- Див. | | |запаморочення, |трансміназ | | |несприятливі| | |висипка, |(10-15% | | |реакції на | | |присмак металу,|випадків), | | |препарати | | |ІТП, алопеція, |креатиніну, | | |класу | | |сухість шкіри, |фосфокінази | | | | | |обвітреність |і сечової | | | | | |губ, паронихія |кислоти | | | | | |- Лабораторні: |- Змішані: | | | | | |підвищений |астенія, | | | | | |рівень вільного|гепатит, | | | | | |білірубіну |розчин для | | | | | |- Див. |перорального | | | | | |несприятливі |прийому | | | | | |реакції на |містить EtOH, | | | | | |препарати класу|можлива | | | | | | |реакція | | | | | | |дисульфіраму | | | | | | |- Див. | | | | | | |несприятливі | | | | | | |реакції на | | | | | | |препарати | | | | | | |класу | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------
_______________* Нарощування дози для RTV: у 1-ий і 2-ий дні: 300 мг 2 рази
на день; з 3-го по 5-ий дні: 400 мг 2 рази на день; з 6-го по
13-ий дні: 500 мг 2 рази на день; на 14-ий день: 600 мг 2 рази на
день.
Додаток 10
РЕКОМЕНДАЦІЇ ВООЗпо застосуванню АРТ для лікування дорослих
і підлітків з підтвердженою ВІЛ-інфекцією
для територій з обмеженими ресурсами (квітень 2002)
------------------------------------------------------------------ |Якщо доступне тестування на кількість CD4--клітин: | |- Стадія IV відповідно до класифікації ВООЗ, незалежно від | |кількості CD4+ лімфоцитів | |- Стадія I, II чи III а) відповідно до класифікації ВООЗ, якщо | |кількість CD4+ лімфоцитів < 200 клітин/мм.куб. b) | |----------------------------------------------------------------| |Якщо недоступне тестування на кількість CD4-клітин: | |- Стадія IV відповідно до класифікації ВООЗ, незалежно від | |загальної кількості лімфоцитів | |- Стадія II чи III а відповідно до класифікації ВООЗ, при | |загальній кількості лімфоцитів (1200 клітин/мм.куб. с) | ------------------------------------------------------------------
_______________а) Антиретровірусне лікування також рекомендується проводити
пацієнтам із прогресуючою III стадією ВІЛ-інфекції згідно
класифікації ВООЗ, у тому числі страждаючим рецидивуючим чи
персистуючим кандидозом порожнини рота і рецидивуючими інвазивними
бактеріальними інфекціями, незалежно від кількості CD4+ лімфоцитів
або загальної кількості лімфоцитів. b) Поки не встановлено точний рівень CD4+ лімфоцитів, що
перевищує 200 клітин/мм.куб., при якому слід починати
антиретровірусну терапію, тому при рішенні питання про початок
терапії треба враховувати наявність клінічних симптомів і
швидкість зниження рівня CD4+ лімфоцитів (якщо є можливість виміру
цього показника). Кількість CD4+ лімфоцитів, рівних 200
клітин/мм.куб., приблизно відповідає 15-процентному вмісту CD4+
лімфоцитів.с) Загальне число лімфоцитів у кількості клітин/мм.куб. може бути використане замість числа клітин CD4+, у
тих випадках, коли останнє дослідження недоступне й існують
симптоми, пов'язані з ВІЛ (чи симптоми прогресування
ВІЛ-інфекції). Визначення загального числа лімфоцитів має менше
значення для безсимптомних пацієнтів. Таким чином, при відсутності
тестування кількості клітин CD4+ не слід починати лікування
безсимптомних ВІЛ-інфікованих хворих (стадія I відповідно до
класифікації ВООЗ), тому що в даний час не існує інших надійних
альтернативних маркерів в умовах надзвичайно обмежених ресурсів.
с) Загальне число лімфоцитів у кількості клітин/мм.куб. може бути використане замість числа клітин CD4+, у
тих випадках, коли останнє дослідження недоступне й існують
симптоми, пов'язані з ВІЛ (чи симптоми прогресування
ВІЛ-інфекції). Визначення загального числа лімфоцитів має менше
значення для безсимптомних пацієнтів. Таким чином, при відсутності
тестування кількості клітин CD4+ не слід починати лікування
безсимптомних ВІЛ-інфікованих хворих (стадія I відповідно до
класифікації ВООЗ), тому що в даний час не існує інших надійних
альтернативних маркерів в умовах надзвичайно обмежених ресурсів.
Додаток 11
СХЕМАпервинного огляду ВІЛ-інфікованого пацієнта
------------------------------------------------------------------ |Обстеження на ВІЛ-інфекцію (зазвичай на АТ до |+ | |ВІЛ) | | |----------------------------------------------+-----------------| |Загальний стан |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Скарги і симптоми на момент огляду |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Супутні захворювання |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Стан психіки і готовність до лікування |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Анамнез дійсного захворювання (коли було |+ | |встановлено діагноз ВІЛ-інфекції; які клінічні| | |прояви ВІЛ-інфекції є на момент огляду; яке | | |лікування ВІЛ-інфекції одержує в даний час; | | |госпіталізації з приводу ВІЛ-інфекції) | | |Перенесені захворювання (включаючи всі | | |серйозні захворювання, наприклад, туберкульоз,| | |і хірургічні втручання; госпіталізації; яке | | |лікування одержує в даний час) | | |----------------------------------------------+-----------------| |Фізикальний огляд |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Гінекологічний огляд |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Огляд невропатолога |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Огляд окуліста |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Огляд дерматолога |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Огляд оториноларинголога |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Огляд фтизіатра |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Огляд психіатра |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Визначення лабораторних показників |+ | |- Гемоглобін | | |- Еритроцити | | |- Тромбоцити | | |- Загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна| | |формула | | |- Загальний аналіз сечі | | |- Показники функції печінки (АЛТ, АСТ, | | |білірубін крові) | | |- Креатинін крові | | |- ЛДГ в крові | | |- Амілаза або ліпаза крові | | |- Глюкоза крові | | |----------------------------------------------+-----------------| |Кількість CD4+ лімфоцитів |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Серологічне обстеження на сифіліс |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Дослідження калу на яйця глистів і найпростіші|+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Рентгенографія грудної клітки |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Туберкулінова проба |+ | |----------------------------------------------+-----------------| |Тест на вагітність |При необхідності | |----------------------------------------------+-----------------| |Інші діагностичні дослідження в залежності від|При необхідності | |наявності конкретних скарг або симптомів | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 12
ВСТУПНЕ ОБСТЕЖЕННЯ----------- -----------
Вступне обстеження пацієнта
I. П.І.Б _________________________________________________________
II. Адреса _______________________________________________________ N телефону ___________________________________________________
III. ВІЛ (+) від (N аналізу ) ____________________________________
IV. Анамнестичні дані: ----------- -----------
Вступне обстеження пацієнта
I. П.І.Б _________________________________________________________
II. Адреса _______________________________________________________ N телефону ___________________________________________________
III. ВІЛ (+) від (N аналізу ) ____________________________________
IV. Анамнестичні дані: А. Загальний стан здоров'я
1. Симптоми ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Інші захворювання, госпіталізації (де, коли); інфекційні
захворювання, якими перехворів пацієнт у дитинстві, у зрілому
віці, лікування в інших центрах: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
травми голови ____________________________________________________
приступи епілепсії (після скасування) ____________________________
екзогенний психоз ________________________________________________
3. Щеплення (з урахуванням застосування імунних сироваток) _______ __________________________________________________________________
1. Симптоми ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Інші захворювання, госпіталізації (де, коли); інфекційні
захворювання, якими перехворів пацієнт у дитинстві, у зрілому
віці, лікування в інших центрах: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
травми голови ____________________________________________________
приступи епілепсії (після скасування) ____________________________
екзогенний психоз ________________________________________________
3. Щеплення (з урахуванням застосування імунних сироваток) _______ __________________________________________________________________
В. Застосування лікарських засобів
1. Ліки, призначені лікарем: ____________________________________
2. Інші ліки (не прописані лікарем:) _____________________________
3. "Альтернативне" лікування: ____________________________________
Історія залежності
1. Перший контакт зі збудливими засобами: рік ____________________
різновид збудливих засобів ___________________________________
2. Перше застосування опіатів: рік _______ тривалість ____________
3. К-сть госпіталізацій у детоксикаційних відділеннях ____________
у _________ рр. де _______________________ тривалість ____________
4. Перебування в реанімаційних центрах ___________________________
у _________ рр. де _______________________ тривалість ____________
5. Періоди абстиненції (мін/макс.) _______________________________
6. Періоди змушеної абстиненції __________________________________
7. Актуальний період систематичного вживання опіатів _____________
8. Актуальний період систематичного вживання лікарських засобів __ __________________________________________________________________
9. Інші речовини _________________________________________________
Частота доз (речовина) ________________________________________
Остання доза __________________________________________________
10. Шкідливі звички ______________________________________________
Паління (у, з якого часу) ____________________________________ Вживання алкоголю (у, з якого часу): _________________________
С. Секс
1. З.П.С.Ш _______________________________________________________
2. Орієнтація і сексуальна активність ____________________________
3. Акушерсько-гінекологічна співбесіда ___________________________
4. Протизаплідні засоби __________________________________________
5. Партнери ______________________________________________________
1. З.П.С.Ш _______________________________________________________
2. Орієнтація і сексуальна активність ____________________________
3. Акушерсько-гінекологічна співбесіда ___________________________
4. Протизаплідні засоби __________________________________________
5. Партнери ______________________________________________________
D. Ризик зараження опортуністичними хворобами
1. Робота ________________________________________________________
2. Непрофесійна діяльність _______________________________________
3. Туберкульоз (щеплення BCG, результати раніше проведених
аналізів на туберкульоз, рентгенографія грудної клітки; члени
родини\близькі (хворі), що лікувалися від туберкульозу ________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
E. Вірусний гепатитТип ______________________ , коли ___________________________
F. Інші дані (зайнятість, доходи, соціальні умови): _________ _____________________________________________________________
V. Об'єктивне обстеження: ___________________________________
1. вага, зріст _______________ температура тіла __________________
2. порожнина рота ________ кандидоз ________ зуби ________________
ясна ____________ язик _________ лейкоплакія _________________
3. ніс ___________________________________________________________
4. очне дно ______________________________________________________
5. шкіра _________________________________________________________
герпес (лабіаліс, генітальний) ________________________________
саркома Капоші ___________ молюск контагіозний _______________
6. лімфатичні вузли: _____________________________________________
задньопотиличні _______________ привушні ______________________
шийні ________ нижньощелепні ________ надключичні ____________
пахвові __________ надтрохантерні _________ пахові ____________
7. легені ________________________________________________________
8. серце _________________________________________________________
9. живіт __________________ асцит _______________________________
печінка ___________________ селезінка _________________________
10. сечостатева система __________________________________________
11. ректально-генітальний статус _________________________________
12. неврологічний статус: ________________________________________
рівновага _______________ координація _______________________ сила і напруга м'язів ________________________________________ чутливість поверхнева ________________________________________ чутливість глибока ______________ рефлекси __________________ порушення координації рухів ________________ мова ____________ оцінка інтелекту _____________________________________________
_______________ __________________дата підпис лікаря
_______________* Код пацієнта - постійний індивідуальний код пацієнта, що
привласнюється в спеціалізованій лікувальній установі (Центрі
профілактики і боротьби зі СНІДом). Код може використовуватися
замість прізвища пацієнта на титульному листі медичної
документації. Інформація відповідності індивідуального коду П.І.Б.
пацієнта із зазначенням адреси повинна бути відбита в спеціальному
журналі і зберігатися окремо в лікуючого лікаря і старшої сестри
відділення.
Тип ______________________ , коли ___________________________
F. Інші дані (зайнятість, доходи, соціальні умови): _________ _____________________________________________________________
V. Об'єктивне обстеження: ___________________________________
1. вага, зріст _______________ температура тіла __________________
2. порожнина рота ________ кандидоз ________ зуби ________________
ясна ____________ язик _________ лейкоплакія _________________
3. ніс ___________________________________________________________
4. очне дно ______________________________________________________
5. шкіра _________________________________________________________
герпес (лабіаліс, генітальний) ________________________________
саркома Капоші ___________ молюск контагіозний _______________
6. лімфатичні вузли: _____________________________________________
задньопотиличні _______________ привушні ______________________
шийні ________ нижньощелепні ________ надключичні ____________
пахвові __________ надтрохантерні _________ пахові ____________
7. легені ________________________________________________________
8. серце _________________________________________________________
9. живіт __________________ асцит _______________________________
печінка ___________________ селезінка _________________________
10. сечостатева система __________________________________________
11. ректально-генітальний статус _________________________________
12. неврологічний статус: ________________________________________
рівновага _______________ координація _______________________ сила і напруга м'язів ________________________________________ чутливість поверхнева ________________________________________ чутливість глибока ______________ рефлекси __________________ порушення координації рухів ________________ мова ____________ оцінка інтелекту _____________________________________________
_______________ __________________дата підпис лікаря
_______________* Код пацієнта - постійний індивідуальний код пацієнта, що
привласнюється в спеціалізованій лікувальній установі (Центрі
профілактики і боротьби зі СНІДом). Код може використовуватися
замість прізвища пацієнта на титульному листі медичної
документації. Інформація відповідності індивідуального коду П.І.Б.
пацієнта із зазначенням адреси повинна бути відбита в спеціальному
журналі і зберігатися окремо в лікуючого лікаря і старшої сестри
відділення.
Додаток 13
РЕКОМЕНДОВАНІ ЛІКУВАЛЬНІ СХЕМИАРТ першого ряду для дорослих і підлітків
з документально підтвердженою ВІЛ-інфекцією
Керівні принципи ВООЗ для територій з обмеженими ресурсами
(квітень 2002)
------------------------------------------------------------------ |Лікувальні схеми а),|Потрійна комбінація|Лікувальні схеми, | |засновані на |НІЗТ |засновані на ІП | |ННІЗТ (без ІП) |(без ІП і ННІЗТ) |(без ННІЗТ) | |--------------------+-------------------+-----------------------| |- AZT + 3TC + EFV |- AZT + 3TC + ABC |- AZT + 3TC + NFV | |- AZT + 3TC + NVP* | |- AZT + 3TC + ІП-rtv b)| ------------------------------------------------------------------
_______________a) Як початкову комбінацію 2-х НІЗТ представлені AZT + 3TC з
урахуванням ефективності, токсичності, клінічного досвіду і
наявності фіксованої комбінації. Інші прийнятні комбінації НІЗТ у
залежності від вибору конкретних країн: d4T/3TC, d4T/ddI** +
AZT/ddI. Ніколи не слід використовувати AZT/d4T у зв'язку з
підтвердженим антагонізмом. b) ІП-rtv включає: IDV/rtv, LPV/rtv і SQV/rtv, тобто ІП,
посилені ритонавіром. * NVP не рекомендується вагітним чи жінкам, що бажають мати
дітей. При прийомі NVP необхідне забезпечення ефективної
контрацепції. ** d4T/ddI не рекомендується вагітним з огляду на
токсичність.
Додаток 14
ПЕРЕВАГИ І НЕДОЛІКИантиретровірусних препаратів і комбінацій
--------------------------------------------------------------------- |Препарати |Переваги |Недоліки | |-------------------------------------------------------------------| |1 ІП + 2 НІЗТ | |-------------------------------------------------------------------| |Нелфінавір |- Зазвичай добре переноситься |- Діарея | | |- Великий досвід застосування |- Правильне дозування | | |- Немає перехресної |вимагає великої | | |резистентності до ІП при |кількості таблеток | | |мутації D30N |(до появи форми в | | |- Великий досвід, що доводить |таблетках по 625 мг) | | |безпеку застосування при |- Можлива знижена | | |вагітності |дієвість у порівнянні | | |- Зберігає можливості вибору |з іншими ІП | | |і застосування ННІЗТ |- Знижена ефективність | | | |при вірусному | | | |навантаженні > | | | |100 000 копій/мл | | | |- Залежність дії від їжі| | | |(абсорбція поліпшується | | | |при прийомі їжі) | | | |- Перехресна | | | |резистентність при | | | |мутації L90M | | | |- Класова токсичність ІП| |-----------+------------------------------+------------------------| |Індинавір |- Довгостроковий досвід |- Харчові обмеження | | |застосування, документований |- Вимагає великої | | |тривалий сприятливий ефект |кількості рідини | | |- Зберігає можливості вибору |- Прийом кожні 8 годин | | |і застосування ННІЗТ |- Викликає нефролітіаз | | | |- Впливає на | | | |шкіру/волосся | | | |- Знижена ефективність | | | |при вірусному | | | |навантаженні > | | | |100000 копій/мл | | | |- Перехресна | | | |резистентність до ІП | | | |- Класова токсичність ІП| |-----------+------------------------------+------------------------| |Саквінавір |- Зберігає можливості вибору |- Правильне дозування | |(Фортоваза)|і застосування ННІЗТ |вимагає великої | | | |кількості капсул | | | |- Погана переносимість | | | |з боку ШКТ | | | |- Харчові обмеження | | | |- Перехресна | | | |резистентність до ІП | | | |- Класова токсичність ІП| |-----------+------------------------------+------------------------| |Рітонавір |- Немає залежності від прийому|- Велика лікарська | | |їжі |взаємодія | | |- Зберігає можливості вибору |- Погана переносимость | | |і застосування ННІЗТ |з боку ШКТ | | | |- Правильне дозування | | | |вимагає великої | | | |кількості таблеток | | | |- Гіперліпідемія | | | |- Зростає | | | |гепатотоксичність | | | |- Перехресна | | | |резистентність до ІП | | | |- Класова токсичність ІП| |-------------------------------------------------------------------| |1 ІП - посилений RTV + 2 НІЗТ | |-------------------------------------------------------------------| |Саквінавір |- Великий досвід застосування |- Правильне дозування | | |- Можна застосовувати з |вимагає великої | | |рифампіцином |кількості капсул | | |- Немає залежності від |- Побічні ефекти з | | |прийому їжі |боку ШКТ | | |- Існує форма для прийому |- Класова токсичність ІП| | |раз на день (не схвалена FDA) | | | |- Зберігає можливості вибору | | | |і застосування ННІЗТ | | |-----------+------------------------------+------------------------| |Нелфінавір |- Зберігає можливості вибору |- Мінімальна | | |і застосування ННІЗТ |фармакологічна перевага,| | | |тому звичайно NFV | | | |використовується без | | | |посилення RTV | |-----------+------------------------------+------------------------| |Індинавір |- Немає залежності від |- Дозування 400/400: | | |прийому їжі |погана переносимость з | | |- Існує форма для прийому |боку ШКТ | | |двічі на день |- Дозування 800/100: | | |- Зберігає можливості вибору |зростає нефролітіаз | | |і застосування ННІЗТ |- Вимагає великої | | | |кількості рідини | | | |- Класова токсичність ІП| |-----------+------------------------------+------------------------| |Лопінавір |- Можливе ко-формулювання |- Нудота, діарея | | |(в одній лікарській формі) |- Залежність від їжі | | |- Документована висока |- Класова токсичність ІП| | |дієвість | | | |- Рівна дієвість при вірусному| | | |навантаженні > 100 000 | | | |копій/мл | | | |- Не дає перехресної | | | |резистентності до ІП при | | | |початковому неефективному | | | |лікуванні | | | |- Зберігає можливості вибору | | | |і застосування ННІЗТ | | |-------------------------------------------------------------------| |1 ННІЗТ + 2 НІЗТ | |-------------------------------------------------------------------| |Іфавіренц |- Документована висока |- Нейропсихіатрична | | |дієвість |токсичність | | |- Рівна дієвість при вірусному|- Висипка | | |навантаженні > 100 000 |- Протипоказаний при | | |копій/мл |вагітності або при | | |- Дозування 1 раз у день |потенційній вагітності | | |- Існує дозування 1 табл. у |- Одна мутація дає | | |день |стійкість до всього | | |- Немає залежності від |класу препаратів | | |прийому їжі |- Взаємодія з метадоном | | |- Зберігає можливості вибору |- Зменшує концентрації | | |і застосування ІП |ІП | |-----------+------------------------------+------------------------| |Невірапін |- Звичайно добре переноситься |- Гепатотоксичність аж | | |при вагітності |до летального некрозу | | |- Правильне дозування вимагає |печінки | | |невеликої кількості таблеток |- Часто викликає | | |- Зберігає можливості вибору |висипку аж до | | |і застосування ІП |гіперчутливості із | | |- Можливий прийом раз на день |загрозою для життя | | |(не схвалений FDA) |- Одна мутація дає | | |- Мінімальні зміни рівня |стійкість до всього | | |ліпідів |класу препаратів | | | |- Взаємодія з метадоном | | | |- Зменшує концентрації | | | |ІП | | | |- Може бути менш діючим,| | | |ніж іфавіренц | | | |- Може бути менш діючим | | | |при високих | | | |вихідних вірусних | | | |навантаженнях | |-------------------------------------------------------------------| |3 НІЗТ | |-------------------------------------------------------------------| |AZT/3TC/ABC|- Великий досвід застосування |- Знижена дієвість при | | |- Правильне дозування не |вірусних навантаженнях | | |вимагає великої кількості |> 100 000 копій/мл | | |таблеток/капсул |- Реакції | | |- Зберігає можливості вибору |гіперчутливості до ABC | | |і застосування ІП і ННІЗТ |- Ефекти AZT (див. | | |- Можливе ко-формулювання |AZT/3TC у 2НІЗТ) | | |(у складі однієї лікарської | | | |форми) | | |-------------------------------------------------------------------| |2 НІЗТ (як компонент схеми ВААРТ) | |-------------------------------------------------------------------| |AZT/3TC |- Великий досвід застосування |- Побічні ефекти (AZT) | | |- Правильне дозування не |- Анемія і нейтропенія | | |вимагає великої кількості |(AZT) | | |таблеток/капсул |- ТАМ* і перехресна | | |- Можливе ко-формулювання |стійкість до НІЗТ, що | | |(у складі однієї лікарської |приводить до тривалої | | |форми) |неефективності лікування| | |- Немає залежності від | | | |прийому їжі | | | |- Мутація M184V (3TC) | | | |сповільнює розвиток | | | |резистентності до AZT | | |-----------+------------------------------+------------------------| |ddI/d4T |- Великий досвід застосування |- Протипоказані при | | |- Правильне дозування не |вагітності | | |вимагає великої кількості |- Відносно часто | | |таблеток/капсул |викликають | | |- Існує форма для прийому |молочнокислий ацидоз, | | |раз на день |периферичну нейропатію, | | |(не схвалена FDA) |панкреатит і ліпоатрофію| | | |- Дія залежить від | | | |прийому їжі | | | |- Підвищений ризик ТАМ | | | |і мутацій | | | |мультинуклеозидної | | | |резистентності | | | |- Гіперліпідемія (d4T) | | | |- Висхідний моторний | | | |параліч (d4T) | |-----------+------------------------------+------------------------| |AZT/ddI |- Великий досвід застосування |- Побічні ефекти | | |- Правильне дозування не |- Анемія і нейтропенія | | |вимагає великої кількості |(AZT) | | |таблеток/капсул |- Підвищений ризик ТАМ | | | |і мутацій | | | |мультинуклеозидної | | | |резистентності | | | |- Складне дозування | | | |(AZT краще переноситься | | | |з їжею, ddI | | | |приймається натще) | |-----------+------------------------------+------------------------| |ddI/3TC |- Правильне дозування не |- Мінімальні дані | | |вимагає великої кількості |- Панкреатит | | |таблеток/капсул |- Нейропатія (ddI) | | |- Не піддані ТАМ |- Дія залежить від | | | |прийому їжі | | | |- Немає даних про | | | |резистентність після | | | |вірусологічної невдачі: | | | |ризик K65R з перехресною| | | |стійкістю до ABC і TDF | |-----------+------------------------------+------------------------| |d4T/3TC |- Добра короткострокова |- Молочнокислий ацидоз | | |переносимость |- Висхідний моторний | | |- Дія мало залежить від |параліч, нейропатія, | | |прийому їжі |ліпоатрофія, | | |- Правильне дозування не |гіперліпідемія (d4T) | | |вимагає великої кількості |- ТАМ і перехресна | | |таблеток/капсул |стійкість, що приводить | | |- Мутація M184V (3TC) |до тривалої | | |сповільнює розвиток |неефективності лікування| | |стійкості до d4T | | |-----------+------------------------------+------------------------| |ABC/3TC |- Немає залежності від |- Обмежені дані | | |прийому їжі |- Реакції | | |- Існує форма для прийому |гіперчутливості до ABC | | |раз на день (не схвалена FDA) |- Немає даних про | | |- Правильне дозування не |резистентність після | | |вимагає великої кількості |вірусологічної невдачі: | | |таблеток/капсул |ризик перехресної | | |- Добре переноситься |стійкості до TDF і ddI | | |- Не піддані ТАМ | | ---------------------------------------------------------------------
_______________* ТАМ - тимідинаналогові мутації, що дають перехресну
стійкість до препаратів класу НІЗТ
Додаток 15
ТЕРАПЕВТИЧНИЙ КОНТРОЛЬ:моніторинг кількості CD4+ і ВН при
початку ВААРТ чи зміні схеми лікування
------------------------------------------------------------------ |Вимірювані |Терміни |Коментарі | |показники |визначення | | |---------------+---------------+--------------------------------| |Вірусне |До початку | | |навантаження |лікування | | | |(вихідна) | | |---------------+---------------+--------------------------------| |Після початку |12 тижнів |- Передбачається зниження більш | |або зміни | |ніж на 1 log10, тобто в 10 разів| |терапії | |від вихідного рівня, через 12 | | | |тижнів лікування; якщо цього не | | | |спостерігається, можна | | | |підозрювати стійкість вірусу, | | | |нестроге дотримання режиму | | | |лікування або неадекватний вплив| | | |ліків. | | |---------------+--------------------------------| | |24 тижні |- Ціль - досягти значення | | | |вірусного навантаження < 50 | | | |копій/мл (чи < 400 копій/мл, у | | | |залежності від порога чутливості| | | |тест-системи) через 24 тижні; | | | |- Передбачається тривала | | | |супресія вірусу | |---------------+---------------+--------------------------------| |Триваюча |Кожні 24 тижні |- Підтвердити супресію вірусу | |терапія | |до < 50 копій/мл (чи < 400 | | | |копій/мл, у залежності від | | | |порога чутливості тест-системи) | | | |і потім вимірювати вірусне | | | |навантаження кожні 24 тижні | | | |- Епізодичні "сплески" вірусного| | | |навантаження до 50-200 копій/мл | | | |не означають вірусологічної | | | |невдачі і не повинні бути | | | |основою для зміни терапії, якщо | | | |вони не зберігаються постійно | |---------------+---------------+--------------------------------| |CD4 |До початку | | | |лікування | | | |(вихідна | | | |кількість) | | |---------------+---------------+--------------------------------| |Після чи |12 тижнів, |- Передбачається збільшення на | |початку зміни |24 тижні |>= 50 клітин/мм.куб. через | |терапії | |12 тижнів (за деякими | | | |непоясненими виключеннями | | | |незважаючи на хорошу вірусну | | | |супресію) | |---------------+---------------+--------------------------------| |Триваюча |Кожні 12 тижнів|- Передбачається додаткове | |терапія | |збільшення на 50-100 | | | |клітин/мм.куб./рік | | | |- У 20% випадків мають | | | |місце дискордантні | | | |результати для CD4 і вірусного | | | |навантаження | ------------------------------------------------------------------
Додаток 16
РЕКОМЕНДАЦІЇзі зміни схеми лікування через
класову токсичність препаратів
Рекомендації зі зміни схеми лікування через класову
токсичність препаратів: У випадку гіперліпідемії, викликаної інгібіторами протеази,
стан може покращитися при переході до схеми з ННІЗТ (особливо NVP)
чи третім НІЗТ. У випадку несприйнятливості до інсуліну або гіперглікемії
стан зазвичай поліпшується при переході від ІП до іншого класу
препаратів. Нагромадження жиру, викликане інгібіторами протеази: іноді
положення можна поліпшити шляхом переходу до іншого класу
препаратів, хоча дані з цього питання суперечливі. Ліпоатрофія, що викликається, зважаючи на все, препаратами
класу НІЗТ чи взаємодією НІЗТ із ІП, вважалася необоротною. Однак
попередні дані декількох досліджень говорять про те, що можлива
деяка реверсія при зміні НІЗТ (d4T чи AZT на ABC в одному
дослідженні, d4T на AZT чи ABC в іншому). Виходячи з впливу цих
препаратів на мітохондріальну ДНК, вважається, що ddC і d4T -
препарати, з найбільшою імовірністю викликають ліпоатрофію, за
ними йдуть AZT і ddI, а за ними ABC, 3TC і TDF. Гіперлактатемія і молочно-кислий ацидоз також можуть бути
наслідком мітохондріальної токсичності, індукованої НІЗТ.
Більшості пацієнтів з важким молочно-кислим ацидозом потрібно
тимчасове припинення прийому всіх антиретровірусних препаратів,
але тим, у кого менш важка гіперлактатемія, може допомогти перехід
до іншого НІЗТ, що обговорювалося вище. Гепатотоксичність може мати місце при прийомі препаратів
кожного з трьох класів. Серед ІП ритонавір з найбільшою
імовірністю викликає збільшення рівня трансміназ, а серед ННІЗТ
невірапін, зважаючи на все, викликає велику гепатотоксичність (у
тому числі швидкоплинний некроз печінки), ніж іфавіренц чи
делавірдін. Коли гепатотоксичність спостерігається в пацієнтів, що
приймають НІЗТ, особливо d4T, лікар повиннен узяти до уваги
можливість молочно-кислого ацидозу з жировою дегенерацією печінки. Посилену кровотечу в хворих на гемофілію приписують дії ІП,
але дані в підтримку цієї точки зору поодинокі й безладні. Остеопенія (з можливістю остеопорозу) і остеонекроз (з
можливістю безсудинного некрозу) відзначалися в пацієнтів, що
приймають ВААРТ, але причинно-наслідкові зв'язки тут не
встановлені. Ці процеси можуть бути наслідком застарілої хронічної
ВІЛ-інфекції, а не ВААРТ.
Додаток 17
ГРАФІКдиспансерного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта
при початку та продовженні ВААРТ
--------------- |початок ВААРТ| --------------- | ----------------------------|------------------------------------------- |Оцінка |тижня V місяці | |--------------------+-------------------------------------------------| | |-4|-2|0 |2 |4 |8 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12| |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Дотримання режиму |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х | |лікування | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Загальний стан |х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Супутні захворювання|х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Повний анамнез |х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |дійсного | | | | | | | | | | | | | | | | | |захворювання | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Фізикальний огляд |х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Визначення |х |х | |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |лабораторних | | | | | | | | | | | | | | | | | |показників: | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Гемоглобін | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Еритроцити | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Тромбоцити | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Загальна кількість| | | | | | | | | | | | | | | | | |лейкоцитів і | | | | | | | | | | | | | | | | | |лейкоцитарна формула| | | | | | | | | | | | | | | | | |- Загальний аналіз | | | | | | | | | | | | | | | | | |сечі | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Показники функції | | | | | | | | | | | | | | | | | |печінки (АЛТ,АСТ, | | | | | | | | | | | | | | | | | |білірубін) | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Креатинин ЛДГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Амілаза чи ліпаза | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Глюкоза | | | | | | | | | | | | | | | | | |- Кал на яйця | | | | | | | | | | | | | | | | | |глистів і | | | | | | | | | | | | | | | | | |найпростіші | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Кількість CD4+ |х |х | | | | |х | | |х | | |х | | |х | |лімфоцитів | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Гінекологічний огляд|х | | | | | | | | |х | | | | | |х | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Рентгенографія |х | | | | | | | | | | | | | | |х | |грудної клітки | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Туберкулінова проба |х | | | | | | | | |х | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Тест на | |х | | | | | | | | | | | | | | | |вагітність* | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Критерії початку АРТ|х | |х | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+-------------------------------------------------| |Інші діагностичні |При необхідності, за рішенням лікуючого лікаря | |дослідження і | | |консультації | | |фахівців (окуліста, | | |невропатолога, | | |дерматолога, | | |психіатра, | | |оториноларинголога, | | |фтизіатра) у | | |залежності від | | |наявності конкретних| | |скарг чи симптомів | | ------------------------------------------------------------------------
_______________* Тест на вагітність оптимально проводити не пізніше, ніж за
три доби до початку АРТ.
Хоча кількісні методи визначення ВН у крові дозволяють
найбільше точно оцінювати ефективність проведеного лікування і
визначати момент, коли воно стає неефективним, їхнє систематичне
застосування в хворих, що приймають антиретровірусні препарати, у
початкову програму збільшення масштабів застосування АРТ в Україні
включено не було. Надалі, при впровадженні в Україні кількісних
методик ВН ця ситуація зміниться.
Додаток 18
РЕКОМЕНДАЦІЇу відношенні аналізів на резистентність
до лікарських препаратів АРТ
Клінічний контекст/рекомендація Обґрунтування
Рекомендується ------------------------------------------------------------------ При вірусологічній Визначити роль резистентності в
неефективності під час ВААРТ неефективності лікарськогопрепарату і довести до
максимального число активних
препаратів у новій схемі, якщо
це виправдано
При субоптимальному пригніченні Визначити роль резистентності в
віремії після початку неефективності лікарського
антиретровірусної терапії препарату і довести домаксимального число активних
препаратів у новій схемі, якщо
це виправдано
Не рекомендується зазвичай
При хронічній ВІЛ-інфекції Відсутність визначеності в даних
перед початком терапії про поширеність резистентноговірусу. Наявні в даний час
методи визначення можуть не
виявляти резистентні форми
вірусу, якщо на них припадає
невеликий відсоток у загальній
популяції
Після припинення прийому Варіанти, що несуть мутації
препаратів резистентності до лікарськихпрепаратів, можуть ставати
мінорними під час відсутності
тиску відбору, обумовленого
лікарським препаратом. Наявні
методи визначення можуть не
виявляти резистентні форми
вірусу, якщо їх небагато в
загальній популяції.
Віремія в плазмі ВІЛ РНК можуть бути виконані надійночерез низьке число копій ВІЛ РНК ------------------------------------------------------------------
Додаток 19
ЛІКИ,що не слід застосовувати з ІП чи ННІЗТ*
----------------------------------------------------------------------------------------- |Категорія | IDV | RTV | SQV | NFV | LPV/r | EFV | |препарату** | | | | | | | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Серцеві |Немає |Аміодарон, |Немає |Немає |Флекаїнід, |Немає | | |взаємодії |енкаїнід, |взаємодії |взаємодії |пропафенон |взаємодії | | | |флекаїнід, | | | | | | | |пропафенон,| | | | | | | |хінідин | | | | | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Ліпідознижуючі |Симвастатин|Симвастатин|Симвастатин|Симвастатин|Симвастатин|Немає | | |ловастатин |ловастатин |ловастатин |ловастатин |ловастатин |взаємодії | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Антимікобакте- |Рифампіцин |Немає |Рифампіцин |Рифампіцин |Рифампіцин |Немає | |ріальні | |взаємодії | | | |взаємодії | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Блокатори Ca++ |Немає |Бепридил |Немає |Немає |Немає |Немає | |каналу |взаємодії | |взаємодії |взаємодії |взаємодії |взаємодії | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Антигістамінні |Астемізол, |Астемізол, |Астемізол, |Астемізол, |Астемізол, |Астемізол,| | |терфенадин |терфенадин |терфенадин |терфенадин |терфенадин |терфенадин| |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Шлунково-кишкові|Цизаприд |Цизаприд |Цизаприд |Цизаприд |Цизаприд |Цизаприд | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Нейролептики |Немає |Пімозид |Немає |Немає |Пімозид |Немає | | |взаємодії | |взаємодії |взаємодії | |взаємодії | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Психотропні |Мідазолам, |Мідазолам, |Мідазолам, |Мідазолам, |Мідазолам, |Мідазолам,| | |тріазолам |тріазолам |тріазолам |тріазолам |тріазолам |тріазолам | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Алкалоїди ріжка |Дигідроер- |Дигідроер- |Дигідроер- |Дигідроер- |Дигідроер- |Дигідроер-| |(сосудозвужуючі)|готамін, |готамін, |готамін, |готамін, |готамін, |готамін, | | |ерготамін |ерготамін |ерготамін |ерготамін |ерготамін |ерготамін | | |(різні |(різні |(різні |(різні |(різні |(різні | | |форми) |форми) |форми) |форми) |форми) |форми) | |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------| |Трави |Звіробій |Звіробій |Звіробій |Звіробій |Звіробій |Звіробій | -----------------------------------------------------------------------------------------
_______________* NVP. Примітка: NVP - немає, крім антимікобактеріальних
препаратів, дані про які недостатні. ** Альтернативи: Рифабутин (МАК) - кларитроміцин, етамбутол,
азитроміцин; антигістаміни - лоратадин, фексофенадин, сетиризин;
психотропні - темазепам, лоразепам; ліпідопонижуючі -
аторвастатин, правастатин.
Додаток 20
ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ,що вимагають модифікації доз або обережності
---------------------------------------------------------------------------- |Речовини |IDV |RTV |SQV* | |--------------------------------------------------------------------------| |Антигрибкові | |--------------------------------------------------------------------------| |Кетоконазол |- Рівень: IDV |- Кетоконазол зростає |- Рівень: SQV | | |зростає на 68% |у 3 рази |збільшує на 30% | | |- Доза: IDV 600 мг |- Застосовувати з |- Доза: | | |3 рази на день |обережністю; не |стандартна | | | |перевищувати | | | | |200 мг на день | | |--------------------------------------------------------------------------| |Антимікобактеріальні | |--------------------------------------------------------------------------| |Рифампіцин |- IDV зменшує на 89%|- RTV знижує на 35% |- SQV знижує | | |- Протипоказаний |- Може збільшити |84% | | | |гепатотоксичність |- Протипоказа- | | | | |ний, крім | | | | |випадку RTV + | | | | |SQV, у цьому | | | | |випадку | | | | |рифампіцин | | | | |600 мг щодня чи | | | | |2-3 рази на | | | | |тиждень | |-------------+--------------------+----------------------+----------------| |Рифабутин |- IDV знижує на 32% |- Рифабутин зростає |- SQV знижується| | |- Рифабутин зростає |у 4 рази |на 40%; | | |у 2 рази |- Рифабутин знижується|- SQV + RTV | | |- Рифабутин знижує |до 150 мг через день |рифабутин | | |до 150 мг щодня або |або доза 3 рази на |150 мг 3 рази | | |300 мг 2-3 рази на |тиждень |на тиждень | | |тиждень, IDV 1000 мг|- RTV стандартна доза |- Один SQV: | | |3 рази на день | |зміни дози | | | | |не потрібно | |-------------+--------------------+----------------------+----------------| |Кларитроміцин|- Кларитроміцин |- Кларитроміцин |- Кларитроміцин | | |зростає на 53% |збільшується на 77% |( на 45% | | |- Модификація дози |- Потрібна модифікація|- SQV збільшує | | |не потрібна |дози для випадку |на 177% | | | |ниркової недостатності|- Модифікації | | | | |дози не | | | | |потрібно, крім | | | | |випадку | | | | |ниркової | | | | |недостатності | | | | |- З RTV/SQV: | | | | |Кларитроміцин | | | | |150 мг 3 рази | | | | |на тиждень | |-------------+--------------------+----------------------+----------------| |Оральні |- Норетиндрон |- Етинілестрадіол |- Немає даних | |контрацептиви|зростає на 26% |знижуєтться на 40% | | | |- Етинілестрадіол |- Використовувати | | | |зростає на 24% |альтернативний метод | | | |- Модификація дози | | | | |не потрібна | | | | | | | | |-------------+--------------------+----------------------+----------------| |Ліпідопонижу-|- Уникати |- Уникати симвастатину|- Уникати | |ючі препарати|симвастатину і |і ловастатину |симвастатину і | | |ловастатину | |ловастатину | |-------------+--------------------+----------------------+----------------| |Протисудорож-|- Карбамазепин |- Невідомо |- Невідомо, але | |ні |значно знижує рівні |- Застосовувати з |можуть значно | |Фенобарбітал |IDV; |обережністю |знизити | |Фенитоїн |- Застосовувати |- Стежити за |рівень SQV | |Карбамазепин |альтернативну |концентрацією |- Стежити за | | |антиретровірусну |протисудорожних |концентрацією | | |схему або RTV + IDV;|засобів |протисудорожних | | |- Розглянути |- Розглянути |засобів | | |можливість |можливість |- Розглянути | | |застосування |застосування |можливість | | |вальпроїкової |вальпроїкової кислоти |застосування | | |кислоти | |вальпроїкової | | | | |кислоти | |-------------+--------------------+----------------------+----------------| |Метадон |- Рівні метадона |- Метадон знижується |- Немає даних | | |не змінюються |на 37% |- Невелике | | | |- Невелике зниження |зниження | | | |активного R ізомеру |активного | | | | |R ізомеру | |-------------+--------------------+----------------------+----------------| |Різні |- Грейпфрутовий сік |- Дезипрамін ( |- Грейпфрутовий | | |зменшує рівень IDV |на 145% |сік збільшує | | |на 26%; |- Зменшити дозу |рівні SQV; | | |- Силденафіл: |теофіліну на 47%, |- Дексаметазон | | |не перевищувати |стежити за рівнем |зменшує рівні | | |25 мг/48 год |теофіліну |SQV | | | |- Можливо багато |- Силденафіл: не| | | |взаємодій (див. |перевищувати | | | |вкладиш в упакуванні) |25 мг/48 год. | | | |- Силденафіл: | | | | |не перевищувати | | | | |25 мг/48 год. | | ----------------------------------------------------------------------------
_______________* Деякі дослідження лікарських взаємодій були проведені з
інвіразою. Результати необов'язково поширюються на фортовазу.
Додаток 21
ПРЕПАРАТИз токсичними ефектами, що перекриваються,
застосовувані при ВІЛ інфекції
------------------------------------------------------------------- |Пригнічення |Периферична |Панкреатит |Нейротоксичність| |кісткового мозку |нейротоксичність| | | |-----------------+----------------+-------------+----------------| |Цидофовір |Диданозин |Котримоксазол|Адефовір | |Котримоксазол |Ізоніазид |Диданозин |Аміноглікозиди | |Цитотоксична |Ставудин |Пентамидин |Амфотерицин В | |Хіміотерапія |Залцитабін |Рітонавір |Цидофовир | |Дапсон | |Ставудин |Фоскарнет | |Флуцитозин | | |Індинавір | |Ганцикловір | | |Пентамидин | |Гидроксисечрвина | | | | |Інтерферон-альфа | | | | |Примаквін | | | | |Піриметамін | | | | |Рибавірин | | | | |Рифабутин | | | | |Сульфадіазин | | | | |Триметрексат | | | | |Зидовудин | | | | |-----------------+----------------+-------------+----------------| |Гепатотоксичність|Висипка |Діарея |Порушення зору | |-----------------+----------------+-------------+----------------| |Делавірдін |Абакавір |Диданозин |Диданозин | |Іфавіренц |Ампренавір |Клиндаміцин |Етамбутол | |Флуконазол |Котримоксазол |Нелфінавір |Рифабутин | |Ізоніазид |Дапсон |Ритонавір |Цидофовір | |Ітраконазол |ННІЗТ |Лопінавір | | |Кетоконазол |Сульфадіазин |Ритонавір | | |Невірапін | | | | |НІЗТ | | | | |ІП | | | | |Рибафутин | | | | |Рифампіцин | | | | -------------------------------------------------------------------
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖУЮПерший заступник Міністра
охорони здоров'я України
О.В.Лапушенко
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛантиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей
2003 рік
Доказованість: А, В
Розробники: доцент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології
Одеського державного медичного університету, к.м.н. Котова Н.В. асистент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології
Одеського державного медичного університету, к.м.н. Старець О.О.
Консультант: д.м.н., член-кор. АМН України Аряєв М.Л.
Рецензент: консультант Американського Міжнародного Союзу Охорони
Здоров'я, д.м.н., професор Нізова Н.М.
Відповідальний редактор: к.м.н. Круглов Ю.В.
Клінічний протокол щодо проведення антиретровірусної терапії
у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД розроблений на основі
"Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings".
Guidelines for a public health approach. World Health
Organization. June, 2002 та "Consultation for the development of
protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth
Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003".
ЗМІСТ
Перелік умовних позначень
Вступ
Загальний опис стану проблеми Особливості клініки ВІЛ-інфекції у дітей Оцінка ступеня імуносупресії та визначення ризику прогресування ВІЛ-інфекції
Підходи до антиретровірусної терапії
Відбір і підготовка хворих для лікуванняПідходи до антиретровірусної терапії
Відбір і підготовка хворих для лікування Оцінка стану здоров'я дитини та здатності сім'ї виконувати режим АРТ Критерії відбору дітей для початку антиретровірусної терапії Підготовка осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, і самої дитини до початку АРТ
Вибір схеми лікування першого ряду
Моніторинг антиретровірусної терапіїВибір схеми лікування першого ряду
Моніторинг антиретровірусної терапії Моніторинг ефективності антиретровірусної терапії Моніторинг дотримання режиму прийому препаратів Моніторинг резистентності до антиретровірусних препаратів
Ускладнення антиретровірусної терапії та їх лікування
Вибір схеми лікування другого ряду
Система спостереження за хворими
Резюме
Додатки
Ускладнення антиретровірусної терапії та їх лікування
Вибір схеми лікування другого ряду
Система спостереження за хворими
Резюме
Додатки
Перелік умовних позначень
АРТ - антиретровірусна терапія
ВААРТ - високоактивна антиретровірусна терапія
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ШВЛ - штучна вентиляція легень
ІП - інгібітори протеази
ІФА - імуноферментний аналіз
КІЗ - кабінет інфекційних захворювань
ЛІП/ЛЛГ - лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія і легеневалімфоїдна гіперплазія ЛПЗ - лікувально-профілактичний заклад
НІЗТ - нуклеозидні інгибітори зворотної транскриптази
ННІЗТ - ненуклеозидні інгибітори зворотної транскриптази
ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
3TC - ламівудин
ABC - абакавір
APV - ампренавір
CD4+-, CD8+-T-лімфоцити чи CD4+-клітини - клітини, що маютьвідповідні CD-рецептори d4T - ставудин
ddC - зальцитабін
ddI - диданозин
DLV - делавирдин
EFV - іфавіренц
IDV - індинавір
LPV/r - лопінавір/ритонавір
NFV - нельфінавір
NVP - невірапін
RTV - ритонавір
SQV - саквінавір
TDF - тенофовір
ZDV - зидовудин (син. азидотимідин - AZT)
Вступ
Поширення ВІЛ-інфекції в Україні прийняло епідемічний
характер, починаючи із середини 90-х років ХХ століття. В
епідемічний процес, насамперед, утягнуті люди молодого віку. В
зв'язку зі зростанням кількості випадків ВІЛ-інфекції серед жінок
репродуктивного віку збільшується число ВІЛ-інфікованих дітей,
народжених ними. Безумовно, профілактичний напрямок є пріоритетною стратегією
в боротьбі з ВІЛ-інфекцією і СНІДом. Важливо проводити первинну
профілактику зараження ВІЛ у популяції в цілому, а також виявляти
ВІЛ-інфікованих вагітних і за допомогою антиретровірусних
препаратів і раціональних способів ведення пологів попереджати
перинатальну передачу ВІЛ. Однак, не менше значення має
попередження розвитку у ВІЛ-інфікованих клінічних ознак СНІДу,
поліпшення якості їхнього життя, підтримка їхнього здоров'я,
віддалення смерті. Єдиним можливим способом продовження життя і поліпшення її
якості при ВІЛ-інфекції є проведення високоактивної
антиретровірусної терапії (ВААРТ), як мінімум, трьома
антиретровірусними препаратами. З огляду на тривалість епідемії
ВІЛ-інфекції в Україні, питання про специфічне лікування стає усе
більш актуальним. Збільшується число людей, для яких
антиретровірусна терапія (АРТ) є життєво необхідною. Лікування
ВІЛ-інфікованих дітей є пріоритетним. Політика у відношенні АРТ у дітей в Україні базується на
наступних принципах: - Лікування антиретровірусними препаратами повинне бути
доступним і входити до складу стандартного пакета допомоги
ВІЛ-інфікованим дітям. - Пакет допомоги дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками,
повинний включати проведення профілактики перинатальної передачі
ВІЛ, спостереження за ними до уточнення їхнього ВІЛ-статусу,
диспансерне спостереження і лікування ВІЛ-інфікованих дітей. - Спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми здійснюють як
педіатри (стандартне спостереження), так і фахівці з
ВІЛ-інфекції/СНІДу (моніторинг ВІЛ-статусу, проведення АРТ). - Початок і проведення АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей повинні
здійснюватися відповідно до затвердженого МОЗ України Клінічного
протоколу. - Клінічний протокол АРТ у дітей базується на рекомендаціях
ВООЗ, враховує специфічні особливості національної системи охорони
здоров'я, доступність ліків, можливості контролю проведення
терапії. З появою нових науково обґрунтованих даних про препарати,
схеми лікування і моніторингу, при зміні матеріальних і технічних
можливостей протокол АРТ у дітей повинний переглядатися й
удосконалюватися. - Забезпечення якісними антиретровірусними препаратами у
достатній кількості. - АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей може бути успішною лише завдяки
спільним зусиллям фахівців (медичних працівників різних
спеціальностей, психологів, соціальних працівників) та осіб, які
здійснюють догляд за дитиною. Задача створення даного Клінічного протоколу полягає у
забезпеченні усіх медичних працівників, що проводять АРТ дітям,
системою знань, необхідних для проведення стандартизованого
лікувального процесу в лікувально-профілактичному закладі.
Загальний опис стану проблеми
Захворювання, яке викликане вірусом імунодефіциту людини
(ВІЛ), називається ВІЛ-інфекцією. У фінальній стадії ВІЛ-інфекції
розвивається синдром набутого імунодефіциту (СНІД).
Етіологія - Збудник захворювання належить до класу ретровірусів.На підставі будови вірусу, розрізняють ВІЛ-1 і ВІЛ-2.
- Геном ВІЛ представлений одноланцюговою РНК. У ході
життєвого циклу ВІЛ фермент зворотна транскриптаза
каталізує синтез провірусної ДНК, що вбудовується в
геном клітини-хазяїна. Цей інтегрований провірус може
знаходитися як у латентному стані, так і активно брати
участь у транскрипції РНК і синтезі нових віріонів.
- Навіть при відсутності клінічних симптомів
ВІЛ-інфекції відбувається реплікація вірусу.
Патогенез - Основною мішенню ВІЛ у периферичній крові єT-лімфоцити, що несуть на своїй поверхні
CD4+-рецептори - CD4+-T-лімфоцити.
Крім T-хелперів, CD4+-рецептори, що обумовлюють
сприйнятливість клітин до ВІЛ, розташовані також на
поверхні моноцитів і макрофагів. До зараження ВІЛ
сприйнятливі фолікулярні дендритичні клітини,
мегакаріоцити, еозинофіли, астроцити, олігодендроцити,
клітини мікроглії, CD8+-T-лімфоцити, В-лімфоцити,
ЕК-лімфоцити, епітеліальні клітини ниркових канальців
і шийки матки, клітини слизової оболонки травного
тракту, гепатоцити, фібробласти легень, кардіоміоцити,
епітеліальні клітини слинних залоз, клітини
пігментного епітелію сітківки, простати, яєчок,
надниркових залоз та інші.
Імуно- - В основі важкого імунодефіциту при ВІЛ-інфекції
патогенез лежить прогресуюче зниження кількостіCD4+-T-лімфоцитів, що є, з одного боку, результатом їх
постійного руйнування, з іншого - недостатнього
поповнення їхньої кількості з клітин-попередників.
- Руйнування CD4+-T-лімфоцитів і порушення їхньої
функції відбувається під дією прямих і непрямих
механізмів. Основним імунологічним наслідком, що
виникає в результаті ВІЛ-інфекції, є втрата організмом
хворого CD4+-клітин, унаслідок чого виникає дефіцит
клітинної ланки імунітету.
- У дітей, на відміну від дорослих, вже на ранніх
стадіях ВІЛ-інфекції виникає недостатність гуморальної
ланки імунітету, що призводить до розвитку важких
рецидивуючих бактеріальних інфекцій, викликаних
широким спектром збудників.
Шляхи - Зараження ВІЛ відбувається тільки від інфікованої
передачі людини.
ВІЛ Існують три основні шляхи передачі ВІЛ:1) статевий;
2) через кров та інші біологічні рідини, забруднені
ними голки й інструменти, при трансплантації органів;
3) перинатальний - від матері дитині під час
вагітності і пологів (вертикальний) і при грудному
вигодовуванні (горизонтальний).
- Зараження дітей ВІЛ, як правило, відбувається
перинатальним шляхом.
Особливості клініки ВІЛ-інфекції у дітей
Класифікації ВІЛ-інфекції
Закономірності перебігу ВІЛ-інфекції як хронічного
прогресуючого інфекційного процесу із широким спектром клінічних
проявів і ускладнень відображені в класифікації ВООЗ (2002), що
рекомендуються для використання в Україні (додаток 1). Захворювання та стани, віднесені до III стадії ВІЛ-інфекції
за класифікацією ВООЗ (2002), називають СНІД-індикаторними.
Інфекційні захворювання, викликані умовно патогенними чи
патогенними збудниками, що проходять нетипово у хворих з
порушенням функції імунної системи, називаються опортуністичними.
Клініка ВІЛ-інфекції у дітей
Природний - У частини ВІЛ-інфікованих дітей з перинатальним
перебіг шляхом зараження клінічні прояви виникають рано,
ВІЛ-інфекції захворювання швидко прогресує на першому році
у дітей життя. Смерть від СНІДу чи пов'язаних з ним станівможе наступити ще до лабораторного уточнення
ВІЛ-статусу дитини.
- У частини ВІЛ-інфікованих дітей симптоми СНІДу не
проявляються до шкільного чи навіть підліткового
віку.
Період - У ВІЛ-інфікованих жінок діти частіше народжуються
ново- недоношеними і (або) із затримкою
народженості внутрішньоутробного розвитку, тобто з нижчою масоютіла, ніж у неінфікованих жінок. Причиною
недоношеності та (або) затримки
внутрішньоутробного розвитку у дітей, народжених
ВІЛ-інфікованими жінками, можуть бути, крім
ВІЛ-інфекції, шкідливі звички, ускладнений перебіг
вагітності та інші гострі чи хронічні інфекції під
час вагітності.
- У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками,
частіше можуть спостерігатися інші інфекції,
зараження якими відбулося в перинатальний період
(сифіліс, гепатити В, С, герпес-інфекція,
цитомегаловірусна інфекція та ін).
Збільшення - Збільшення периферичних лімфатичних вузлів - є
лімфатичних одним з ранніх симптомів ВІЛ-інфекції у дітей.
вузлів - Основні ознаки генералізованої лімфаденопатії приВІЛ-інфекції:
- збільшення одного чи більше периферичних
лімфатичних вузлів розміром приблизно 0,5-1 см у
двох групах чи білатерально в одній групі;
- лімфатичні вузли безболісні при пальпації, не
спаяні з навколишніми тканинами, шкіра над ними
звичайного кольору і температури;
- збільшення лімфовузлів носить стійкий характер,
триває 3 місяці та більше і не пов'язано з
гострими запальними процесами.
Збільшення - Збільшення розмірів печінки і селезінки - ранній
печінки і симптом ВІЛ-інфекції, що найчастіше
селезінки спостерігається. Це пов'язано з безпосереднімвпливом ВІЛ.
- Ознаки гепато- і спленомегалії при ВІЛ-інфекції:
- збільшення печінки і селезінки триває протягом 3
місяців і більше;
- печінка і селезінка можуть виступати з-під краю
реберної дуги на 2-5 см;
- край печінки і селезінки еластичний, безболісний
при пальпації;
- при біохімічних дослідженнях у ВІЛ-інфікованих
часто відзначають значне збільшення показників
тимолової проби (можливо, і рівнів трансаміназ);
- наявність гіпербілірубінемії не характерна для
ВІЛ-інфекції і свідчить скоріше про наявність
гепатиту.
Порушення - Порушення збільшення маси тіла та зниження темпів
темпів росту при ВІЛ-інфекції пов'язано:
фізичного - з частими інфекційними захворюваннями;
розвитку - з підвищеними енергетичними витратами організму;- з порушенням всмоктування живильних речовин у
кишках (синдром мальабсорбції);
- з різними соціальними причинами.
Синдром - Синдром виснаження (вастинг-синдром) при
виснаження ВІЛ-інфекції належить до діагностичних критеріївСНІДу і визначається як:
- втрата більше 10% маси тіла;
- підвищення температури тіла постійного чи
інтермітуючого характеру протягом 30 днів і
більше;
- хронічна діарея (дворазові та більше рідкі
випорожнення) протягом 30 днів і більше.
Ураження - Ураження шкіри часто спостерігають при
шкіри ВІЛ-інфекції у дітей.- Поряд з частими інфекційними ураженнями шкіри
(грибковими, бактеріальними, вірусними) при
ВІЛ-інфекції у дітей спостерігають себорейний чи
атопічний дерматит, коросту, контагіозний молюск,
васкуліт, плямисто-папульозний висип.
Паротит - При ВІЛ-інфекції у дітей може відзначатьсяприпухлість привушних слинних залоз.
- При пальпації слинні залози еластичні, безболісні,
шкіра над ними незмінена.
Ураження - Ураження органів дихання при ВІЛ-інфекції у дітей
дихальної може бути обумовлено бактеріальними збудниками, а
системи також опортуністичними інфекціями.- Опортуністичною інфекцією, що спостерігається
найчастіше у дітей, є пневмоцистна пневмонія.
Пневмоцистна пневмонія - це опортуністична
інфекція, що спостерігається у 30-40% дітей із
клінічною маніфестацією ВІЛ-інфекції у віці між 3
і 6 міс. при швидкому прогресуванні захворювання,
або старше 1 року при тяжкій імуносупресії
(CD4+-T-лімфоцити - менш ніж 15%). Пневмоцистна
пневмонія є СНІД-індикаторним захворюванням.
- Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія/легенева
лімфоїдна гіперплазія (ЛІП/ЛЛГ) - це специфічний
для ВІЛ-інфекції у дітей стан. ЛІП/ЛЛГ
діагностують у дітей віком від 1 року, частіше в
2,5-3 роки при повільному прогресуванні
захворювання.
Ураження - Ураження серцево-судинної системи, зокрема серцева
серцево- недостатність, найчастіше спостерігається у
судинної ВІЛ-інфікованих дітей з клінічними проявами СНІДу
системи і (або) важким ступенем імуносупресії.
Ураження - Ураження травного тракту у ВІЛ-інфікованих дітей
травного зустрічається дуже часто, що може бути обумовлено
тракту інфекціями, синдромом мальабсорбції, токсичнимвпливом лікарських препаратів.
- Клінічні прояви:
- зниження апетиту;
- нудота і блювання; хронічна діарея (тривалістю
більше 1 місяця);
- збільшення живота, обумовлене здуттям кишок і
збільшенням розмірів печінки і селезінки;
- випадання прямої кишки.
Нефропатія - Порушення функції нирок у ВІЛ-інфікованих дітейможе бути обумовлено інфекційними захворюваннями,
порушеннями водно-електролітного балансу,
токсичним впливом лікарських препаратів, гострим
тубулярним некрозом та інтерстиціальним нефритом.
- Клінічними ознаками нефропатії є:
- протеїнурія;
- нефротичний синдром;
- ниркова недостатність.
Ураження ЦНС - Ураження ЦНС зустрічається більш ніж у половинидітей у стадії СНІДу.
- Причинами є:
- безпосередній вплив ВІЛ на клітини нервової
системи, що розвивається;
- опортуністичні інфекції і пухлини;
- токсичний вплив медикаментів.
ВІЛ- - ВІЛ-енцефалопатія - СНІД-індикаторне захворювання,
енцефалопатія виникає при безпосередньому впливі ВІЛ на клітининервової системи.
- Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум, один з
перерахованих нижче симптомів наявний протягом 2-х
місяців і більше при відсутності інших
захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що пояснюють ці
симптоми):
а) порушення уваги чи втрата навичок
інтелектуальних функцій, що виявляються при
стандартному неврологічному обстеженні чи за
допомогою нейрофізіологічних тестів;
б) порушення росту головного мозку або набута
мікроцефалія, що виявляється при вимірюванні
окружності голови, або атрофія головного мозку, що
виявляється при комп'ютерній чи
магнітно-резонансній томографії;
в) набуті симетричні рухові розлади: парези,
патологічні рефлекси, атаксія й ін.
Зміни в - У більшості дітей при ВІЛ-інфекції відзначають
аналізі крові зміни в загальному аналізі крові.
Анемія - Частота і важкість анемії прямо пропорційні стадіїзахворювання і ступеню імуносупресії.
- Причинами анемії є:
- безпосереднє ураження кісткового мозку ВІЛ;
- інфекційний токсикоз;
- геморагічний синдром;
- порушення надходження в організм дитини
інгредієнтів харчування (заліза, вітамінів,
білків) у результаті інфекційного і неінфекційного
ураження травного тракту;
- токсична дія лікарських препаратів
(антиретровірусні, протигрибкові препарати,
сульфаніламіди, антибіотики, ацикловір).
Лейкопенія - У ВІЛ-інфікованих дітей, що не одержують АРТ,часто спостерігають зниження кількості лейкоцитів
менш 3000 у 1 мкл крові, зниження кількості
нейтрофільних гранулоцитів менше 1000 у 1 мкл.
Лімфопенія характерна для більшості дітей у стадії
СНІДу.
- Причинами лейкопенії є:
- пригнічення функції кісткового мозку в
результаті безпосереднього впливу ВІЛ чи інших
збудників;
- токсична дія лікарських препаратів;
- утворення аутоімунних антинейтрофільних антитіл;
- дефіцит цинку.
Тромбоцито- - При ВІЛ-інфекції спостерігається зниження
пенія кількості тромбоцитів менш ніж 100 000 в 1 мклкрові.
- Причинами тромбоцитопенії є:
- аутоімунні процеси;
- безпосередній вплив ВІЛ на кістковий мозок;
важкі інфекційні процеси;
- токсичний вплив лікарських препаратів
(ганцикловір, ZDV, ddI).
Опортуні- - Серед опортуністичних інфекцій у дітей найчастіше
стичні спостерігають:
інфекції - пневмоцистну пневмонію;- мікози (кандидоз, криптококоз, кокцидіоїдоз);
- бактеріальні інфекції, у тому числі туберкульоз
і атипові мікобактеріози;
- захворювання, обумовлені групою герпес-вірусів;
- паразитози (токсоплазмоз, криптоспоридіоз).
- Для ВІЛ-інфікованих дітей характерні часті гострі
респіраторні вірусні інфекції, важкі бактеріальні
інфекції з тенденцією до затяжного, рецидивуючого
перебігу і генералізації.
- Бактеріальні інфекції у ВІЛ-інфікованих дітей
перебігають важко, зі схильністю до рецидивування.
Найчастіше спостерігають гнійний отит, синусит,
менінгіт, пневмонію з абсцедуванням і захопленням
плеври, гнійні ураження шкіри при супутній екземі,
бактеріальні ураження суглобів, кісток,
багаторазові епізоди бактеріального сепсису,
діареї.
- СНІД-індикаторними захворюваннями є серйозні
бактеріальні інфекції, множинні чи рецидивуючі, не
менше 2 разів за 2-річний період, підтверджені
гемокультурою, у виді септицемії, пневмонії,
менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і
порожнин (крім отиту, поверхневого
шкірно-слизового абсцесу, інфекції, обумовленої
катетером у центральній вені).
Пухлини - Пухлинні процеси у ВІЛ-інфікованих дітей виникаютьрідко. Найбільший ризик виникнення новоутворень у
III стадії захворювання (стадія СНІДу).
- Основними причинами розвитку пухлин є:
- дефіцит імунних факторів, що контролюють розвиток
пухлин;
- канцерогенний вплив вірусу Епштейна-Барр, вірусу
герпесу 8-го типу;
- вплив лікарських препаратів, які використовувалися
протягом внутрішньоутробного і неонатального
періодів.
Оцінка ступеня імуносупресії та визначення ризикупрогресування ВІЛ-інфекції
Оцінка - Для оцінки стану імунної системи після уточнення
ступеня інфекційного статусу дитини, народженої
імуносупресії ВІЛ-інфікованою жінкою (ступеня імуносупресії),визначають абсолютну кількість і процентну частку
CD4+-T-лімфоцитів.
- Визначення CD4+-T-лімфоцитів, проведене в
динаміці, дозволяє з високою точністю прогнозувати
подальший перебіг ВІЛ-інфекції, оцінити ризик
розвитку опортуністичних інфекцій та інших станів,
обумовлених ВІЛ-інфекцією, оцінити ефективність
проведеної АРТ.
- Класифікація ступеня імуносупресії залежно від
віку дитини додається (додаток 2).
Вірусне - Вірусне навантаження - кількість копій РНК ВІЛ у 1
навантаження мл плазми крові, визначене методом ПЛР.- Показники вірусного навантаження складно
інтерпретувати у дітей першого року життя,
оскільки найчастіше вони однотипні як при
швидкому, так і повільному прогресуванні
захворювання. Прогностичне значення одного
окремого кількісного дослідження ПЛР РНК ВІЛ для
кожної конкретної дитини незначне.
- При визначенні вірусного навантаження у
конкретного хворого рекомендують використовувати
ту саму методику аналізу.
- Одночасне дослідження CD4+-T-лімфоцитів і
вірусного навантаження, а також їхньої динаміки
дозволяє як найточніше прогнозувати перебіг і
результат ВІЛ-інфекції у дітей.
Підходи до антиретровірусної терапії
Мета АРТ - Максимально можливе пригнічення розвитку вірусу ворганізмі протягом якомога тривалішого періоду
часу;
- збереження чи відновлення імунітету (кількості
CD4+-T-лімфоцитів);
- зменшення захворюваності та ризику смерті,
обумовлених СНІДом;
- поліпшення якості життя ВІЛ-інфікованої людини.
Стратегія і - Для одержання клінічного ефекту антиретровірусні
тактика АРТ препарати потрібно приймати довічно, оскільки вонине виліковують людину цілком, не елімінують ВІЛ з
організму хворого, а лише пригнічують реплікацію
ВІЛ.
- Рекомендується до застосування високоактивна
антиретровірусна терапія (ВААРТ) - призначення
декількох (як мінімум, трьох) препаратів
одночасно. ВААРТ знижує вірусне навантаження до
невизначуваного рівня, зменшує ризик розвитку
лікарської резистентності.
- Не рекомендується до застосування монотерапія -
лікування одним антиретровірусним препаратом
приводить до швидкого розвитку резистентності ВІЛ
до ліків.
Антиретровірусні препарати
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)
Механізм дії - НІЗТ являють собою видозмінені нуклеозиди, що
НІЗТ конкурують із природними нуклеозидами в процесізворотної транскрипції.
- Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛ і припиняють
подальший її синтез.
Препарати - Абакавір (ABC)
групи НІЗТ - Диданозин (ddI)
(додаток 3) - Ламівудин (3TC)- Ставудин (d4T)
- Зальцитабін (ddC)
- Зидовудин (ZDV, AZT)
Комбіновані - Комбівір - ZDV/TC
препарати - Тризивір - ZDV/TC/ABC.
групи НІЗТ
Комбінація - Найбільший клінічний досвід накопичений щодо
двох НІЗТ застосування комбінації ZDV + 3TC.
входить до - Інші можливі комбінації 2 препаратів групи НІЗТ:
більшості ZDV + ddI, d4T + 3TC, d4T + ddI та ddI + 3TC.
протоколів - Не можна використовувати поєднання ZDV + d4T, бо
АРТ доведений антагонізм цих препаратів.- Не рекомендують поєднувати ddC + ddI, ddC + d4T,
ddC + 3TC.
Тенофовір - Нуклеотидний інгібітор зворотної транскриптази -
(Tenofovir новий препарат; застосування у дітей вивчається.
disoproxil
fumarate, TDF)
Ненуклеозидні інгібіторизворотної транскриптази (ННІЗТ)
Механізм дії - Молекули ННІЗТ безпосередньо з'єднуються з
ННІЗТ активним центром зворотної транскриптази іблокують процес зворотної транскрипції.
Препарати - Невірапін (NVP)
групи ННІЗТ - Іфавіренц (EFV)
(додаток 3) - Делавірдин (DLV) - у дітей не застосовують.
Особливості - До препаратів групи ННІЗТ може швидко розвинутися
препаратів резистентність, якщо вони застосовуються як
групи ННІЗТ монотерапія чи у складі комбінованої терапії, щонедостатньо пригнічує реплікацію ВІЛ.
Інгібітори протеази (ІП)
Механізм дії - ІП блокують протеазу ВІЛ, перешкоджають поділу
ІП специфічних білків (наприклад, р17, р24, р7),утворюють дефектні віріони, що не здатні
інфікувати нові клітини.
Препарати - Ампренавір (APV)
групи ІП - Індинавір (IDV)
(додаток 3) - Лопінавір/ритонавір (LPV/r)- Нельфінавір (NFV)
- Ритонавір (RTV)
- Саквінавір (SQV)
Відбір і підготовка хворих до лікування
Перед початком АРТ необхідно провести обстеження дитини,
оцінити стан її здоров'я та здатність батьків (опікунів)
виконувати призначення. В обстеженні дитини та виборі кандидатур до початку АРТ
беруть участь лікар-педіатр чи дитячий інфекціоніст, фахівець з
ВІЛ-інфекції, кваліфікована медична сестра, психолог і соціальний
працівник. Осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, необхідно
готувати до початку АРТ. Це дуже важливо, оскільки пропуски в
прийманні ліків, недотримання часу їх приймання, зниження їхньої
дози призводять до розвитку резистентності ВІЛ до препарату,
неефективності АРТ, погіршення стану пацієнта. При резистентності
до одного з антиретровірусніх препаратів може знизитися
сприйнятливість ВІЛ до окремого або всіх препаратів цієї групи, що
значно обмежує вибір і погіршує ефективність схем АРТ другого
ряду.
Оцінка стану здоров'я дитини та здатності сім'ївиконувати режим АРТ
Персональні - Медична сестра вносить у медичну карту дату
дані народження дитини, стать, адресу, який дитячийзаклад відвідує, дані про людей, що доглядають за
дитиною.
Антропо- - Медична сестра вимірює антропометричні показники
метричні дитини - масу тіла, ріст та окружність голови (у
показники дітей до 2 років); заносить їх у медичну картудитини в абсолютних числах та у вигляді крапки на
графіках зростання антропометричних показників,
потім з'єднує крапки в криву лінію кожного
показника.
- Динаміку фізичного розвитку за короткий період
спостереження оцінюють за співвідношенням маси
тіла і росту.
- Динаміку фізичного розвитку за тривалий період
спостереження дозволяє оцінити крива маси тіла
залежно від віку.
- Динаміку фізичного розвитку за дуже тривалий
період спостереження дозволяє оцінити крива росту
в залежності від віку.
- На графіках фізичного розвитку відзначається дата
вимірювання.
- Точність вимірювань дуже важлива.
Оцінка - Медична сестра чи лікар (можливо, за участю
харчування соціального працівника) оцінює харчовий раціондитини за попередні огляду 24 години, або харчовий
щоденник за 3 доби (якщо батьки його ведуть).
- Відомості про тривалість годування, апетит,
будь-які порушення жування, ссання та ковтання,
випадки нудоти, блювання, діареї, біль у животі,
випадки відмови від їжі, непереносимості харчових
продуктів, харчової алергії та дані про швидку
стомлюваність вносять до медичної карти.
- При виявленні ознак недостатнього харчування
потрібно з'ясувати причину цього стану (як
медичну, так і соціальну).
Оцінка - Медична сестра і (або) соціальний працівник
соціального з'ясовує, хто доглядає за дитиною, та відвідує
статусу дитину вдома.- Під час відвідування потрібно оцінити житлові
умови, рівень гігієни, наявність води, що
відповідає санітарним нормам, і холодильника.
- Необхідно з'ясувати характер взаємин у родині й
оцінити здатність людини, що доглядає за дитиною,
виконувати режим її лікування.
- Усі дані необхідно записати в медичну карту
дитини; вони враховуються при ухваленні рішення
про початок АРТ.
- Якщо при відвідуванні вдома були виявлені будь-які
проблеми, необхідно запропонувати шляхи їхнього
розв'язання.
Оцінка - Психолог або лікар, який здійснює нагляд за
психологіч- дитиною, повинен оцінити потребу в допомозі
ного статусу людині, що доглядає за дитиною.- Для осіб, що доглядають за ВІЛ-інфікованими
дітьми, проводять індивідуальні або групові
бесіди, мета яких полягає в психологічній
підтримці.
- Необхідно направляти батьків (інших осіб, що
доглядають за дитиною) в групи підтримки осіб,
які отримують АРТ.
Оцінка схем - Необхідно з'ясувати, які антиретровірусні
профілактики препарати одержувала мати під час вагітності і
передачі ВІЛ пологів.
від матері - Якщо мати приймала антиретровірусні препарати підчас вагітності (для профілактики перинатальної
передачі ВІЛ чи для лікування ВІЛ-інфекції), існує
імовірність того, що своїй дитині вона передала
резистентний штам вірусу.
- Особливо швидко розвивається резистентність до NVP
чи 3TC. Якщо жінка приймала ці препарати, то їх не
слід призначати її ВІЛ-інфікованій дитині.
Обстеження дитини перед початком АРТ
Клінічне - Обстеження (не раніше ніж за 5-7 днів перед
обстеження початком АРТ) робить лікар, що здійснює
дитини диспансерне спостереження за дитиною та будеконтролювати проведення АРТ.
- Обстеження включає:
- оцінку фізичного розвитку;
- оцінку нервово-психічного розвитку;
- оцінку функціонального стану органів і систем.
- До медичної карти необхідно внести дані про
перенесені опортуністичні інфекції, супутні
захворювання (якщо вони є), контакт з інфекційними
хворими.
- Слід оцінити ризик захворіти на туберкульоз і при
необхідності обстежити дитину для виключення
туберкульозу.
- Лікар повинен визначити клінічну стадію
ВІЛ-інфекції.
- Лікар повинен проаналізувати можливу взаємодію
обраних антиретровірусних препаратів з лікарськими
засобами, що приймає пацієнт у зв'язку з іншими
захворюваннями і станами, оцінити можливість
їхнього поєднання, виключити імовірність посилення
токсичних ефектів чи зниження ефективності.
- Лікар повинен оцінити здатність дитини приймати
запропоновані лікарські форми.
Параклінічне - В медичній карті повинні бути результати
обстеження лабораторних тестів, що підтверджують діагноз
дитини ВІЛ-інфекції та показання до АРТ.- Лабораторне обстеження для оцінки функціонального
стану органів і систем дитини проводять не більш
ніж за 2 тижні до початку АРТ.
- Перелік досліджень:
- загальний аналіз крові (з підрахунком
лейкоцитарної формули та кількості лімфоцитів і
тромбоцитів, гематокриту); загальний аналіз сечі;
- біохімічні дослідження крові (білірубін, АлАТ і
АсАТ, глюкоза, загальний білок, креатинін);
- дослідження імунологічного статусу шляхом
визначення рівня CD4+- і CD8+-T-лімфоцитів і
співвідношення CD4+/CD8+ T-лімфоцитів;
- вірусне навантаження (якщо є можливість).
- За клінічними показаннями з урахуванням стану
дитини лікар призначає додаткові дослідження.
Якщо в дитини виявлено гострий перебіг опортуністичної
інфекції або будь-які інші захворювання, що супроводжуються
декомпенсацією функцій органів чи систем, то, у першу чергу, варто
провести етіотропне і патогенетичне лікування цих захворювань,
стабілізувати стан дитини, і тільки після цього почати АРТ. Рівень
CD4+-T-лімфоцитів треба досліджувати після зникнення симптомів
гострого інфекційного захворювання.
Критерії відбору дітей для початкуантиретровірусної терапії
Відбір дітей для початку АРТ здійснюють з урахуванням віку,
наявності результатів діагностичних тестів, клінічної стадії
ВІЛ-інфекції, рівня CD4+-T-лімфоцитів.
------------------------------------------------------------------ | Вік |Діагностичні тести ВІЛ | Показання для початку | | | | лікування | |----------------------------------------------------------------| |Якщо визначення CD4+-T-лімфоцитів можливо | |----------------------------------------------------------------| |Молодше 18 |Позитивні вірусологічні|Стадія III (СНІД) за | |місяців |тести (1) |класифікацією ВООЗ | | | |(2002), | | | |незалежно від | | | |процентного вмісту | | | |CD4+-T-лімфоцитів (2). | | | |Стадія I чи II при рівні | | | |CD4+-T-лімфоцитів менше | | | |20% (3) | |--------------+-----------------------+-------------------------| | |Вірусологічні тести |Стадія III (СНІД) за | | |провести неможливо, але|класифікацією ВООЗ (2002)| | |дитина серопозитивна чи|при рівні | | |народжена |CD4+-T-лімфоцитів менш | | |ВІЛ-інфікованою матір'ю|20% | | |(визначення антитіл до | | | |ВІЛ необхідно повторити| | | |у 18 місяців для | | | |уточнення діагнозу) | | |--------------+-----------------------+-------------------------| |18 місяців і |Результат дослідження |Стадія III (СНІД) за | |старше |на антитіла до ВІЛ |класифікацією ВІЗ (2002) | | |позитивний (дитина |незалежно від процентного| | |серопозитивна) |вмісту CD4+-T-лімфоцитів.| | | |Стадія I або II при рівні| | | |CD4+-T-лімфоцитів менше | | | |15% (3) | |----------------------------------------------------------------| |Якщо визначення CD4+-T-лімфоцитів неможливо | |----------------------------------------------------------------| |Молодше 18 |Позитивні вірусологічні|Стадія III (СНІД) за | |місяців |тести (1) |класифікацією ВООЗ | | | |(2002) (2) | |--------------+-----------------------+-------------------------| | |Вірусологічні тести |Терапія не | | |провести неможливо, але|рекомендується (4) | | |дитина серопозитивна чи| | | |народжена | | | |ВІЛ-інфікованою матір'ю| | |--------------+-----------------------+-------------------------| |18 місяців і |Результат дослідження |Стадія III (СНІД) за | |старше |на антитіла до ВІЛ |класифікацією ВООЗ (2002)| | |позитивний (дитина |(2) | | |серопозитивна) | | ------------------------------------------------------------------
Примітки: (1) Визначення ДНК ВІЛ чи РНК ВІЛ методом ПЛР, виявлення
антигену р24 у дисоційованих імунних комплексах, культури ВІЛ. (2) Початок терапії в дітей, що мають виражені прояви, які
відповідають стадії II за класифікацію ВІЛ-інфекції у дітей ВООЗ
(2002), включаючи, наприклад, важкий рецидивуючий чи персистуючий
оральний кандидоз після неонатального періоду, втрату маси тіла,
лихоманку чи важкі бактеріальні інфекції, незалежно від
процентного вмісту CD4+-T-лімфоцитів, також можна обговорювати (3) Для ухвалення рішення про початок АРТ потрібно
враховувати ступінь зменшення процентного вмісту CD4+-T-лімфоцитів
(якщо визначення можливе). (4) Багато клінічних симптомів, що характерні для стадії II і
III за класифікацію ВІЛ-інфекції в дітей ВООЗ (2002), не є
специфічними тільки для ВІЛ-інфекції, тому при відсутності
вірусологічних тестів і неможливості визначення CD4+-T-лімфоцитів,
питання про призначення антиретровірусної терапії дітям,
народженим ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього
ВІЛ-статусу у віці молодше 18 місяців не повинне обговорюватися
без урахування наявності симптоматики.
Підготовка осіб, на піклуванні яких знаходитьсядитина, і самої дитини до початку АРТ
Консультування - Підготовка включає бесіди лікаря (консультанта),
з питань АРТ у підготовленого з питань АРТ і консультування, з
дітей особами, на піклуванні яких знаходиться дитина.- Обговорювані питання:
- мета АРТ, механізм дії антиретровірусних
препаратів;
- щоденна схема прийому препаратів;
- правила застосування препаратів (взаємозв'язок
прийому препаратів з їжею, з іншими препаратами);
- способи зменшення неприємних смакових якостей
препаратів;
- правила збереження препаратів;
- негативні наслідки недотримання режиму і
зниження дозування антиретровірусних препаратів;
- організація прийому ліків, якщо батьки працюють
чи дитина відвідує школу;
- механізм і режим одержання антиретровірусних
препаратів у лікувально-профілактичному закладі.
- Лікар повинен надати батькам (опікунам) у
письмовому вигляді щоденну схему лікування з
указівкою назви кожного препарату, його дози,
кількості таблеток (сиропу) на 1 прийом, часу
приймання, співвідношення приймання препарату з
вживанням їжі, можливі побічні дії, особливі
вказівки щодо застосування і зберігання.
- Батьків (опікунів, персонал закладів, де
знаходяться діти на державному піклуванні)
навчають методиці давання ліків дітям.
Консультування - Медична сестра чи лікар проводять бесіди з
з інших питань питань:- харчування дітей;
- профілактики інфекцій, у тому числі
пневмоцистної пневмонії, туберкульозу;
профілактичних щеплень;
- вірогідних порушень стану дитини, при яких
потрібно негайно звернутися до медичних
працівників.
Навчання дітей - Дітей віком від 3 років навчають приймати ліків(таблетки і капсули).
- Дітям віком від 3 років у доступній їм формі
пояснюють механізм дії ліків, необхідність
виконання призначень.
Фактори, що - Чітке визначення особи, яка даватиме дитині ліки.
сприяють Ця людина повинна мати можливість щодня давати
дотриманню дитині препарати в один і той же час, регулярно
режиму водити дитину на обстеження, 1 раз на місяць
приймання одержувати в лікувальному закладі
препаратів антиретровірусні препарати.- Наявність у батьків (опікунів) листа призначень,
у якому чітко написані назви препаратів,
кількість таблеток чи об'єм сиропу на кожен
прийом, час приймання, співвідношення приймання
препаратів та їжі, особливі інструкції з
приймання і зберігання препарату.
- Обговорення проблем, пов'язаних з життям дитини
(режим сну і приймання їжі, відвідування школи,
пріоритети в їжі й ін.) і визначення оптимального
шляху їхнього розв'язання.
- Орієнтування батьків (опікунів) на виконання
призначень.
- Пояснення механізму дії ліків в організмі.
- Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться
дитина, техніці давання ліків дитині.
- Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться
дитина, прийомам зниження неприємних смакових
ефектів від ліків.
- Інформування дитини (у доступній їй формі) про
необхідність приймати ліки, механізм їхньої дії,
важливість дотримання режиму приймання
препаратів.
- Навчання дитини віком від 3 років приймати ліки.
- Наявність групи підтримки (телефони й адреси
осіб, що можуть подати допомогу у проведенні
АРТ).
- Технічні пристосування:- листи призначень на кожен тиждень, у яких є
графа, де слід відзначати виконання призначень;
- ігри, книжки для дітей про ВІЛ і ВААРТ;
- спеціальні коробочки, у яких чітко розкладені
таблетки на кожен прийом протягом 1 тижня;
- будильники, запрограмовані подавати сигнал під
час кожного приймання медикаментів.
Вибір схеми лікування першого ряду
Що потрібно - Наявність окремих препаратів на тривалий термін.
враховувати - Можливість комбінації цих препаратів.
при виборі - Можливість і здатність дітей приймати ці
стартової препарати і їхні лікарські форми.
схеми АРТ - Можливість дотримуватися запропонованого режимуАРТ.
- Схему проведеної профілактики передачі ВІЛ від
матері дитині.
- ВААРТ у дітей повинна включати 3 препарати (як
мінімум, 2 препарати з групи НІЗТ).
- Монотерапія неприпустима.
Терапія - ZDV + 3TC + NVP призначають ВІЛ-інфікованим
першого ряду дітям, яким не проводили профілактику передачі
включає 2 ВІЛ від матері за допомогою NVP і їхні матері не
препарати з одержували ВААРТ із NVP під час вагітності.
групи НІЗТ і - Проведення профілактики передачі ВІЛ від матері
1 препарат із дитині ZDV не є протипоказанням для призначення
групи ННІЗТ цієї схеми АРТ дитині.- Протипоказанням для призначення NVP є порушення
функції печінки з підвищенням рівня трансаміназ у
5 і більше разів.
- Замість NVP (при наявності до нього
протипоказань) з 2 препаратами групи НІЗТ можна
призначати EFV (у дітей віком від 3 років) чи 1
препарат із групи ІП (NFV чи LPV/r).
- Призначення ZDV протипоказане при анемії:
- Hb нижче 70 г/л у дітей у віці 6 місяців - 6
років;
- Hb нижче 80 г/л у дітей у віці 7-12 років;
- Hb нижче 90 г/л і Ht менш 30% у віці від 12
років.
- У разі неможливості застосувати ZDV призначають
комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ
(d4T + ddI, d4T + 3TC, і ddI + 3TC) з NVP.
2 препарати - Якщо дитині проводили профілактику передачі ВІЛ
групи НІЗТ і 1 від матері за допомогою NVP, то стартова схема
препарат групи включає: ZDV + 3TC + NFV.
ІП - У разі неможливості застосувати ZDV призначаютькомбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ
(d4T + ddI, d4T + 3TC, і ddI + 3TC) з NFV.
АРТ при - АРТ починають, як мінімум, через 2 місяці після
туберкульозі початку протитуберкульозної терапії; ще кращепочати АРТ після завершення повного курсу
протитуберкульозної терапії. Ранній початок АРТ
на фоні протитуберкульозної терапії можливий
тільки у дітей з тяжким ступенем імуносупресії
або тяжкими проявами ВІЛ-інфекції.
- Стартова схема АРТ включає поєднання 3 препаратів
групи НІЗТ: ZDV + 3TC + ABC чи ZDV + 3TC + EFV.
Моніторинг антиретровірусної терапії
Що потрібно - Ефективність лікування
моніторувати - Безпеку лікування- Дотримання режиму приймання препаратів
Параметри, що - Динаміка росту і маси тіла дитини
дозволяють - Динаміка нервово-психічного розвитку дитини
оцінити - Клінічний стан дитини
ефективність - Захворюваність дитини
і безпеку АРТ - Лабораторні показники (загальноклінічнілабораторні дослідження крові і сечі, біохімічні
показники крові)
- Імунний статус (рівень CD4+-T-лімфоцитів)
- Вірусне навантаження
Порядок - Через 2 тижні після початку лікування - перше
оглядів і відвідування лікаря: антропометрія, клінічний
лабораторного огляд, проведення загальних аналізів крові та
обстеження сечі, дослідження АлАТ, АсАТ.- Через 4 тижні після першого обстеження (6 тижнів
від початку АРТ) - наступне клініко-лабораторне
обстеження дитини (антропометрія, клінічний
огляд, проведення загальних аналізів крові та
сечі, дослідження АлАТ, АсАТ).
- Далі клініко-лабораторне обстеження проводять 1
раз у 12 тижнів. Рівень CD4+-T-лімфоцитів і
вірусне навантаження (якщо є можливість)
визначають 1 раз у 12 тижнів, якщо немає показань
для частіших досліджень.
- Залежно від клінічного стану дитини лікар може
призначити додаткові дослідження.
При проведенні ВААРТ кожні 12 тижнів потрібно перераховувати
дозу антиретровірусних препаратів, призначених дитині, виходячи з
отриманих результатів антропометрії. При ефективності АРТ дитина
росте і додає масу тіла, тому дозу препаратів потрібно
збільшувати, роблячи перерахування на фактичну масу тіла чи площу
поверхні тіла на момент огляду.
Моніторинг ефективності антиретровірусної терапії
Критерії - Позитивна крива росту і маси тіла дитини.
ефективності - Прогресивний нервово-психічний розвиток дитини,
застосовуваної поліпшення когнітивної функції мозку.
схеми АРТ - Поліпшення клінічного стану.- Зменшення частоти чи відсутність бактеріальних і
опортуністичних інфекцій.
- Збільшення абсолютної кількості чи процентного
вмісту CD4+-T-лімфоцитів.
- Динаміка декількох досліджень вірусного
навантаження. У дітей не можна судити про
ефективність АРТ, орієнтуючись на одиничне
дослідження вірусного навантаження.
Клінічні - Прогресуюче погіршення функції ЦНС (зареєстроване
критерії при оглядах і підтверджене 2 чи більше ознаками:
неефективності порушення росту головного мозку, погіршення
АРТ когнітивної функції на підставі психометричноготестування чи клінічні ознаки порушення рухової
функції).
- Затримка в рості (постійне відхилення від норми
співвідношення маса тіла/ріст, чи плоска крива
росту, незважаючи на адекватне харчування і
відсутність інших несприятливих факторів або
захворювань).
- Прогресування захворювання, що може проявлятися
виникненням нових СНІД-індикаторних захворювань.
Однак варто враховувати, що розвиток нових
опортуністичних інфекцій у пацієнтів з важким
ступенем імуносупресії в перші місяці після
початку лікування не свідчить про неефективність
АРТ, а є результатом порушення імунітету.
Імунологічні - Зміна імунної категорії. Однак мінімальні зміни
критерії процентного вмісту CD4+-T-лімфоцитів, що можуть
неефективності привести до зміни імунної категорії (від 26% до
АРТ 24% чи від 16% до 14%) менш значимі, ніж різке ізначне зниження навіть у межах однієї і тієї ж
категорії (зниження від 35% до 25%).
- Зниження на 5% і більше вмісту CD4+-T-лімфоцитів
у дітей з імунною категорією 3 (від 15% до 10% чи
від 10% до 5%).
- Різке і значне зниження абсолютної кількості
CD4+-T-лімфоцитів (більше 30% протягом менше 6
міс.).
- Імунологічні критерії неефективності АРТ можна
вважати достовірними, якщо зниження кількості чи
відсотка CD4+-T-лімфоцитів виявлено двічі з
інтервалом, як мінімум, в 1 тиждень.
Вірусологічні - У дітей, що одержують 2 НІЗТ + 1 ІП через 8-12
критерії тижнів лікування, спостерігається зниження
неефективності базового рівня вірусного навантаження приблизно у
АРТ 10 разів (1,0 log10), а в дітей, що одержуютьменш сильнодіючу АРТ, зниження вірусного
навантаження менш, ніж у 5 разів (0,7 log10) у
порівнянні з базовим рівнем.
- Через 4-6 місяців після початку АРТ вірусне
навантаження не знижується до рівня, що не
проявляється.
- Після періоду рівня вірусного навантаження, що не
проявляється, РНК ВІЛ визначається в плазмі
крові.
- У дітей у віці від 2 років спостерігається
підвищення вірусного навантаження більш ніж у 3
рази (більш 0,5 log10), а у дітей віком до 2
років підвищення вірусного навантаження більш ніж
у 5 разів (більш 0,7 log10).
Моніторинг дотримання режиму приймання препаратів
Організація - Лікар повинен ретельно розраховувати кількість
видачі кожного препарату на 4 тижні.
антиретро- - У початковий період АРТ препарати доцільно
вірусних видавати на 4 тижні.
препаратів - Якщо особи, на піклуванні яких знаходитьсядитина, ретельно виконують призначення протягом 6
місяців, дитина добре переносить АРТ, препарати
можна видавати на 12 тижнів.
Оцінка якості - Якість виконання призначень (дотримання режиму)
виконання можна оцінити за наступною формулою:
призначень(А - В) : А х 100% ,
де А - кількість таблеток, які необхідно булоприйняти за 4 тижні;
В - кількість залишених таблеток за 4 тижні.
- Дотримання режиму на 95% і більше вважаєтьсягарним.
- Дотримання режиму на 80% і менше, вважається
поганим, оскільки швидко призводить до
резистентності до ліків.
Моніторинг резистентності до антиретровірусних препаратів
Резистентність - Резистентність до антиретровірусних препаратів -
до можливість ВІЛ проходити свій життєвий цикл і
антиретро- продукувати нові копії в присутності цього
вірусних препарату - одна з основних причин неефективності
препаратів АРТ.- Проявляється:
- клінічним прогресуванням захворювання;
- затримкою в рості (плоска крива росту);
- прогресуванням ураження ЦНС та затримкою
нервово-психічного розвитку;
- наростанням імуносупресії;
- наростанням вірусного навантаження.
- Швидко розвивається при:
- монотерапії;
- недотриманні режиму прийманні препаратів;
- зменшенні дози препаратів.
Визначення - Визначення мутації ВІЛ, виявлення змін його
генотипної генів, що кодують ферменти, зворотну
резистентності транскриптазу, протеазу.- Цей тест виявляє резистентність тільки
домінантних різновидів вірусу в організмі (більше
20%). Тривалість дослідження - 1-2 тижні.
Недостатній досвід технічного проведення цього
тесту може вплинути на результат. При вірусному
навантаженні менше 1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл
плазми крові дослідження неможливе.
- Трактування результату засноване на знанні типів
мутацій, що виявляються при резистентності до
окремих препаратів, і потенційної перехресної
резистентності до інших препаратів.
Перехресна - Вироблення стійкості до одного препарату створює
резистентність резистентність і до інших препаратів з тієї жгрупи.
Визначення - Оцінка можливості ВІЛ проходити свій життєвий
фенотипної цикл при різних концентраціях антиретровірусних
резистентності препаратів.- Це дослідження відображає загальний ефект
резистентності, включаючи множинні мутації. При
цьому дослідженні визначають концентрацію
препарату, що пригнічує реплікацію вірусу
(inhibitory concentration - IC50 чи IC90).
Співвідношення величин IC50, отриманих у цьому
тесті й у референтних вірусів, називають ступенем
резистентності. При інтерпретації результату
необхідна допомога фахівця. Тест технічно менш
складний, але більш тривалий (приблизно 3 тижні)
і дорогий, ніж визначення генотипної
резистентності. Виявляє резистентність тільки
домінантних різновидів вірусу (більше 20%).
Проведення дослідження неможливо при вірусному
навантаженні менше 500-1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл
плазми крові.
Показання для - Резистентність досліджують при неефективності АРТ
дослідження перед вибором нової схеми лікування.
резистентності
Протипоказан- - Дослідження лікарської резистентності не
ня для проводять:
дослідження - до початку першого курсу терапії;
резистентності - якщо після відміни АРТ пройшло більше 2 тижнів.
Ускладнення антиретровірусної терапіїта їх лікування
Приймаючи антиретровірусні препарати, у пацієнтів можуть
виникати побічні ефекти терапії (додатки 3, 4). Особи, на
піклуванні яких знаходиться дитина, повинні бути готові до їх
появи. При підготовці до початку АРТ і консультуванні в процесі
лікування осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, інформують: які побічні ефекти можуть бути; як можна допомогти дитині; у якому випадку потрібно негайно звернутися по допомогу до
лікаря. Батьків (опікунів) і дітей потрібно попередити, що всі
антиретровірусні препарати в початковий період лікування можуть
викликати нудоту, блювання, діарею, але через 4-6 тижнів ці
побічні дії АРТ зникають. У цей період (при блюванні та діареї)
необхідно давати дитині достатній об'єм рідини для профілактики
дегідратації. При виникненні важких і загрозливих для життя і здоров'я
людини ускладнень лікувальний препарат (препарати) відмінять
негайно (наприклад, реакція гіперчутливості, синдром
Стівена-Джонсона, гострий панкреатит, токсичний гепатит,
лактат-ацидоз, периферична нейропатія тяжкого ступеня), а пацієнта
госпіталізують для проведення патогенетичної та синдромної
терапії.
Характеристика можливих побічних дій АРТ
Лактат-ацидоз - Може виникати при використанні НІЗТ (ризик 1,3 на
і стеатоз 1000 випадків).
печінки - Фактори ризику: ожиріння, тривале використанняпрепарату.
- Патогенез: токсична дія лікарських препаратів на
фермент, що відповідає за синтез мітохондріальної
ДНК.
- Клініка: стомлюваність, слабість, зниження
апетиту аж до анорексії, нудота, блювання, біль у
животі, збільшення печінки, зниження маси тіла,
м'язова слабість, міалгія, парестезія.
- Лабораторні зміни: гіперлактатемія, підвищення
рівнів трансаміназ, креатиніну, фосфокінази, ЛДГ,
ліпази й амілази.
- Тактика ведення: при виявленні лактат-ацидозу АРТ
припиняють до зникнення симптомів, у другій лінії
препарати групи НІЗТ не використовують (за
винятком АВС).
- Лікування: призначають тіамін і рибофлавін;
патогенетична та синдромна інтенсивна терапія
(ШВЛ при вираженій дихальній недостатності,
інфузійна терапія, бікарбонат натрію,
гемодіаліз).
Токсичне - Проявляється збільшенням рівня трансаміназ у
ураження сироватці крові в 3-5 разів.
печінки - Лабораторні зміни не супроводжуються будь-якоюклінічною симптоматикою.
- У деяких випадках показники нормалізуються
мимовільно без відмини препаратів або зміни схеми
АРТ.
- При прийманні NVP ураження відзначають у 12,5%
випадків.
- Препарати групи ІП (RTV чи SQV + RTV частіше, ніж
IDV, NFV, SQV) можуть викликати ураження у
будь-який період лікування. При наявності в
пацієнта вірусного гепатиту В чи С ризик
гепатотоксичої дії ІП зростає.
- При прийомі препаратів групи НІЗТ (ZDV, ddI, d4T)
ураження відзначають в 1% випадків.
Токсичний - Спостерігають у 1,1% пацієнтів, що приймають NVP.
гепатит - Клінічні прояви маніфестують у перші 12 тижнівприйманні NVP.
- Можливий блискавичний розвиток некрозу печінки з
несприятливим результатом: швидко прогресують
гепатомегалія, жовтяниця, печінкова
недостатність, порушення з боку травного тракту,
грипоподібний синдром.
- Призначення NVP у половинній дозі протягом перших
2 тижнів дозволяє знизити ризик розвитку
токсичного гепатиту.
- При прийомі NVP контроль клінічного стану, рівня
трансаміназ і білірубіну в плазмі крові
здійснюють:
- протягом першого місяця
- кожні 2 тижні;
- у перші 12 тижнів - 1 раз у 4 тижні;
- потім 1 раз у 12 тижнів.
- Якщо приймання NVP ускладнюється токсичним
гепатитом, його варто відмінити і не призначати
надалі.
Гострий - Може розвиватися при прийманні ddI, d4T, 3TC
панкреатит (рідко)- Клініка: нудота, блювання, біль у животі.
- Лабораторні дослідження: вміст амілази і ліпази в
сироватці крові.
- При встановленні діагнозу гострого панкреатиту
всі антиретровірусні препарати відміняють до
зникнення симптомів.
- Препаратами вибору другої лінії є ZDV або ABC.
Гіперглікемія, - Спостерігаються в 3-17% пацієнтів, що одержують
цукровий ВААРТ із препаратами групи ІП.
діабет - Рівень глюкози в крові підвищується в середньомучерез 2 місяці після початку лікування ІП.
- При відміні препаратів порушення метаболізму
зникають.
- Якщо необхідно продовжити АРТ, то рівень глюкози
знижують препаратами для лікування цукрового
діабету, включаючи інсулін.
- Пацієнтів варто інформувати про можливість
виникнення гіперглікемії і цукрового діабету,
розповісти про їхні клінічні прояви.
- Потрібно контролювати рівень глюкози в крові
кожні 12 тижнів протягом 1-го року лікування ІП.
Досліджувати толерантність до глюкози недоцільно.
Гіперліпідемія - Характеризується підвищенням у крові рівняхолестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів низької
щільності.
- Виникає при прийомі окремих препаратів із групи
ІП і ННІЗТ.
- При АРТ в осіб, що входять до групи ризику щодо
розвитку захворювань серцево-судинної системи,
потрібно контролювати показники ліпідного обміну.
Ліподистрофія - Спостерігається в 25-75% пацієнтів, що одержуютьІП, а також НІЗТ (при тривалому застосуванні
d4T), як у чоловіків, так і в жінок (як правило,
у дорослих).
- Клініка: перерозподіл підшкірної жирової
клітковини, відкладення жиру в ділянці шиї ("горб
буйвола", "дорзоцервікальне ожиріння"), грудей,
живота й атрофія підшкірної жирової клітковини на
обличчі, кінцівках, сідницях.
- Часто поєднується з метаболічними порушеннями -
гіперглікемією, гіперліпідемією, лактат-ацидозом.
- Діагностика: розрахунок співвідношення окружності
талії й окружності стегон. У нормі цей показник у
жінок більше 0,85, у чоловіків - більше 0,95.
- Ефективного лікування ліподистрофії немає. При
відміні препаратів тільки в окремих пацієнтів
спостерігається поліпшення, позитивний ефект може
дати застосування соматотропного гормону.
Остеонекроз, - У дітей частіше спостерігають некроз шийки стегна
остеопенія, (хвороба Пертеса) і ураження хребта.
остеопороз - Клініка: біль в ураженій ділянці.- Безсимптомне ураження кісток виявляють у 5%
ВІЛ-інфікованих.
- Діагностика заснована на даних рентгенографії та
комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії.
- Ризик збільшується при прийманні
глюкокортикоїдів, при гіперліпідемії, підвищенні
згортання крові.
- Для профілактики і лікування первинного
остеопорозу рекомендують дієту, що містить
достатню кількість кальцію і вітаміну D.
- При остеопорозі й у випадку перелому призначають
кальцитонін.
Реакції - Частіше виникають при застосуванні ННІЗТ.
гіперчут- - У більшості випадків висипання легкого або
ливості і середнього ступеня тяжкості з'являються протягом
висипання 1 тижня прийому препаратів. При цьому немає
на шкірі необхідності відміняти препарати, доситьпризначити антигістамінні засоби.
- При ураженні шкіри тяжкого ступеня (синдром
Стівенса-Джонсона, токсичний епідермоліз)
антиретровірусні препарати одразу відміняють.
- NVP може викликати DRESS syndrome (drug rash with
eosinophilia and systemic symptoms syndrome) -
поява висипки супроводжується еозінофілією та
системним ураженням.
- Якщо при прийманні NVP у перші 14 днів з'явилася
висипка, не слід підвищувати дозу препарату до її
зникнення.
- Ефективність профілактичного призначення
глюкокортикоїдів і антигістамінних препаратів у
початковий період приймання NVP не доведена.
- При виникненні реакції гіперчутливості тяжкого
ступеня не слід призначати пацієнту надалі
будь-які препарати групи ННІЗТ.
- Поява на шкірі висипки легкого або середнього
ступеня тяжкості при прийомі одного з препаратів
групи ННІЗТ не є протипоказанням до призначення в
майбутньому іншого препарату цієї групи.
- При прийманні АВС у 5% пацієнтів розвивається
генералізована реакція гіперчутливості
(підвищення температури тіла, виразки слизових
оболонок порожнини рота і стравоходу, збільшення
лімфатичних вузлів, задишка, біль у животі і
горлі, лімфопенія, підвищення рівня кретиніну) як
з висипкою на шкірі, так і без неї. Препарат слід
одразу відмінити і більше не призначати, оскільки
тому що це може привести до летального наслідку.
- При прийманні APV у 1% пацієнтів з'являються
висипання на шкірі.
Периферична - Може виникати як ускладнення прийманні ddI, d4T,
нейропатія 3TC (рідко).- Клініка: біль, поколювання, парестезія, втрата
чутливості в дистальних відділах кінцівок,
м'язова слабість, зниження рефлексів.
- З появою симптоматики перераховані препарати
відміняють. Симптоми, як правило, зникають через
2-3 тижні.
- Надалі комбінацію ddI + d4T можна замінити однією
з наступних комбінацій: ddI + ZDV чи d4T + 3TC.
Пригнічення - При лікуванні ZDV часто спостерігаються анемія,
кровотворної гранулоцитопенія (нейтропенія).
функції - При важкій анемії призначають еритропоетин,
кісткового філграстим.
мозку - При відсутності ефекту від такої терапії ZDVзамінюють на d4T.
Вибір схеми лікування другого ряду
Підстави для 1. Неефективність протоколу, що виявляється в
заміни схеми прогресуванні захворювання, погіршенні клінічних,
АРТ імунологічних чи вірусологічних показників.2. Токсичність чи непереносимість призначених
препаратів.
3. Виникнення в пацієнта захворювань, не пов'язаних
з ВІЛ-інфекцією і прийомом препаратів (наприклад,
вірусного гепатиту В та ін.).
4. Поява нових, більш ефективних препаратів і схем
лікування.
Рішення про - Рішення приймає комісія на підставі:
заміну схеми - аналізу результатів клінічного обстеження
АРТ - 2 результатів визначення вмістуCD4+-T-лімфоцитів (при неефективності АРТ);
- оцінки дотримання режиму прийому препаратів;
- можливості вибору нової схеми АРТ з урахуванням
можливих наслідків прийому нових препаратів (їхні
побічні дії, взаємодія з іншими препаратами й
ін.).
Якщо заміну схеми АРТ обумовлено неефективністю терапії та не
можна визначити, до якого препарату розвинулася резистентність,
доцільно відмінити всі антиретровірусні препарати і призначити 3
інших антиретровірусних препарати.
Схеми другої - Схему з препаратами групи ННІЗТ замінюється на
лінії схему з препаратами групи ІП або, навпаки
препаратів, що (препарат з групи ІП замінюється на препарат з
призначають групи ННІЗТ), а 2 препарати з групи НІЗТ
при замінюють на 2 інші препарати з цієї ж групи.
неефективності Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP замінюють на
першої лінії схему d4T +ddI + NFV чи LPV/r. Дітям, здатним
препаратів ковтати капсули, також можна призначити іншіпрепарати з групи ІП: SQV/r, IDV/r.
- Якщо була неефективна схема з ННІЗТ, не слід
призначати інший препарат із групи ННІЗТ,
оскільки до препаратів цієї групи часто виникає
перехресна резистентність.
- Схему ZDV + 3TC + NFV замінюють на схему d4T +
ddI + NVP чи EFV. Схему з NFV також можна
замінити на іншу, що включає, крім 2 препаратів
групи НІЗТ, препарати з групи ІП (наприклад,
LPV/r).
Якщо виявлена непереносимість (несприйнятливість) чи
токсичність препарату, його замінюють на інший з тієї ж групи, але
без подібних побічних дій. Не слід відміняти однин препарат і
залишати пацієнта на моно- чи бітерапії.
Схеми - При розвитку анемії тяжкого ступеня чи
препаратів гранулоцитопенії, непереносимості ZDV препарат
другої лінії, замінюють d4T. Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP
що замінюють на схему d4T + 3TC + NVP, а схему ZDV
призначаються +3TC + NFV - на d4T +3TC + NFV.
у випадку - При непереносимості 3ТС, розвитку захворювань
побічної дії підшлункової залози препарат замінюють на ddI.
одного з - При гіперчутливості до NVP чи наявності до нього
препаратів у інших протипоказань у дітей у віці до 3 років
схемах першої його замінюють на NFV, у дітей віком від 3 років
лінії - на EFV або препарати групи ІП.- Якщо при застосуванні ddI + d4T розвинулася
периферична нейропатія, то можна замінити 1
препарат, змінивши комбінацію на ddI + ZDV чи
d4T + 3TC.
- Якщо в пацієнта виникла реакція гіперчутливості
тяжкого ступеня, то препарат, що викликав цю
реакцію, потрібно відмінити і надалі не
призначати.
Критерії відміни антиретровірусної терапії
Клінічні - Розвиток тяжких побічних ефектів
критерії антиретровірусних препаратів, таких як реакціягіперчутливості, висипання на шкірі тяжкого
ступеня, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний
гепатит, гострий панкреатит, лактат-ацидоз,
тяжкий ступінь периферичної нейропатії.
Соціальні - Особи, на піклуванні яких знаходиться дитина, не
критерії водять дитину для клініко-лабораторногообстеження (пропущено більше 3 відвідувань); за
даними медичного (соціального) працівника, який
здійснює патронаж чи диспансерне спостереження,
не дотримується режиму приймання препаратів, при
цьому немає інших осіб, які б могли здійснювати
догляд та давати дитині препарати.
Система спостереження за хворими
Диспансерне - Існуючі диспансерні відділення Українського й
спостереження обласних (міських) центрів профілактики і
за ВІЛ- боротьби зі СНІДом.
інфікованими - Кабінети інфекційних захворювань (КІЗ) поліклінік
дітьми за місцем проживання пацієнтів.
здійснюють - У випадку відсутності таких - дільничні педіатричи дитячі лікарі-інфекціоністи стаціонару.
Диспансерне - Здійснюється за згодою його законних
спостереження представників, що можуть бути присутніми при
неповнолітніх огляді пацієнта.
(до 18 років) - У випадку встановлення опікунства надВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД диспансерне
спостереження проводиться за згодою опікунів.
Мета - Надання комплексної лікувально-профілактичної
диспансерного допомоги;
спостереження - Своєчасне виявлення ознак прогресування
за ВІЛ- захворювання;
інфікованими - Профілактика розвитку опортуністичних інфекцій як
дітьми кофакторів прогресування ВІЛ-інфекції;- Консультування батьків (опікунів) дитини з питань
догляду та харчування;
- Психологічна підтримка, допомога в соціальній
адаптації.
Порядок вибору - Показання до початку АРТ визначають лікарі, що
дітей для здійснюють диспансерне спостереження за дітьми,
початку народженими ВІЛ-інфікованими жінками, та дітьми з
лікування чи ВІЛ-інфекцією.
зміни схеми - Призначення АРТ або зміну схеми лікування
АРТ здійснює комісія, затверджена наказомрегіонального центру профілактики і боротьби зі
СНІДом, на підставі представлених даних
клінічного, лабораторного, імунологічного
обстеження дитини.
- До складу комісії, що призначає АРТ, входять
педіатр (лікар-інфекціоніст дитячий), що здійснює
диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими
дітьми, фахівець з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу в
дітей, заступник головного лікаря по
поліклінічній або лікувальній роботі та інші
фахівці центру профілактики і боротьби зі СНІДом.
Порядок диспансерного спостереження за дітьми
Діти, - Огляд лікаря-педіатра на першому місяці життя -
народжені кожні 2 тижні, у віці з 1 до 12 місяців -
ВІЛ- щомісяця, потім до уточнення ВІЛ-статусу - 1 раз
інфікованими у 3 місяці.
жінками, до - Під час планового огляду необхідно:
уточнення - провести діагностику розповсюджених захворювань
їхнього і призначити відповідне лікування;
ВІЛ-статусу - перевірити, чи є неспецифічні симптоми, щоможуть бути проявами ВІЛ-інфекції;
- провести тестування на ВІЛ (при необхідності);
- оцінити динаміку фізичного та
нервово-психічного розвитку дитини;
- переглянути карту вакцинації дитини та виконати
необхідні щеплення;
- призначити, проконтролювати чи скасувати
хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії;
- провести скринінгове обстеження на туберкульоз;
- дати матері (чи особам, що доглядають за
дитиною) рекомендації з догляду, вигодовування
(харчування) дитини.
- Діагностику ВІЛ-інфекції за допомогою ПЛР ДНК ВІЛ
або ПРЛ РНК ВІЛ здійснюють у віці 48 годин - 4
місяців, при обмежених можливостях - за
клінічними показаннями. Визначення ВІЛ-статусу
дитини методом дослідження антитіл до ВІЛ у ІФА
(з підтвердженням позитивного результату імунним
блотом) - у віці 18 місяців.
- Диспансерний нагляд дітей, народжених
ВІЛ-інфікованими матерями, слід здійснювати у
віці до 18 місяців, незалежно від їх ВІЛ-статусу
в зв'язку з підвищеним ризиком захворюваності та
смертності. Зняття дітей, народжених
ВІЛ-інфікованими жінками, з обліку як
неінфікованих ВІЛ здійснюють на підставі
серологічних тестів у віці 18 місяців і старше.
- Розгорнутий клінічний аналіз крові на першому
році життя 1 раз у 3 місяці або за клінічними
показаннями.
- Контроль ступеня імуносупресії в 1 і 4 місяці,
потім до уточнення ВІЛ-статусу залежно від
наявності клінічних показань.
I стадія - Огляд педіатра чи дитячого інфекціоніста 1 раз у
ВІЛ-інфекції 3-6 місяців.
за - При кожному клінічному обстеженні необхідно
класифікацією зробити вимірювання маси тіла і росту дитини; у
ВООЗ, 2002 дітей у віці до 2 років також вимірюютьокружність голови. На підставі отриманих
результатів антропометрії в історії розвитку
дитини слід будувати криві маси тіла, росту й
окружності голови.
- При кожному клінічному обстеженні необхідно
оцінити нервово-психічний розвиток дитини (у
дітей перших 3 років життя за таблицями розвитку
моторних і психічних навичок; у дітей віком від 3
років - за допомогою тестів для оцінки
когнітивної функції).
- При кожному огляді лікар відзначає в медичній
документації:
- стан шкіри і слизових оболонок;
- розміри лімфатичних вузлів;
- розміри привушних слинних залоз;
- стан дихальної, серцево-судинної і травної
систем, ЦНС;
- розміри печінки і селезінки.
- У медичній документації лікар також повинен
відзначити перенесені захворювання, підвищення
температури тіла, епізоди блювання, розрідження
випорожнень, кровотечі, що були в дитини в період
між оглядами.
- Лабораторне обстеження 1 раз у 6 місяців.
- Обсяг обстеження:
- розгорнутий загальний аналіз крові (з
підрахунком кількості лімфоцитів, тромбоцитів,
гематокриту);
- загальний аналіз сечі;
- аналіз калу на яйця гельмінтів;
- біохімічні дослідження крові (білірубін, АлАТ і
АсАТ, глюкоза, загальний білок і білкові
фракції);
- рівень CD4+-, CD8+-T-лімфоцитів та їхнє
співвідношення;
- вірусне навантаження (якщо можливо);
- скринінг на туберкульоз.
- Необхідність у додаткових дослідженнях і
консультаціях фахівців визначає лікар, що
здійснює диспансерне спостереження за дитиною, на
підставі виявленої в дитини патології.
II стадія - Клінічний огляд педіатра чи дитячого
ВІЛ-інфекції інфекціоніста 1 раз у 3 місяці.
за - Контрольно-діагностичні обстеження 1 раз у 3-6
класифікацією місяців.
ВООЗ, 2002 - Обсяг клінічного, лабораторного йінструментального обстеження такий же, як у
першій групі.
- Якщо в пацієнта виявлений важкий ступінь
імуносупресії (рівень CD4+-T-лімфоцитів менш
15%), повторне дослідження проводять через 1
місяць.
III стадія - Частота спостереження педіатром чи
ВІЛ-інфекції лікарем-інфекціоністом дитячим, а так само
за частота лабораторного й інструментального
класифікацією обстеження залежать від клінічної ситуації.
ВООЗ, 2002 - При опортуністичних інфекціях показанестаціонарне лікування до досягнення стану
ремісії.
- При тяжкій імуносупресії огляд лікаря-педіатра на
ділянці 1 раз на місяць.
- Обсяг клінічного, лабораторного й
інструментального обстеження такий же, як у
перших двох групах.
Резюме
Призначення антиретровірусної терапії дітям визначається
клінічними проявами ВІЛ-інфекції та ступенем імуносупресії з
урахуванням їх віку.
1. Критерії відбору дітей для антиретровірусної терапії: - ВІЛ-серопозитівні діти до 18 місяців життя з позитивним
результатом вірусологічного тесту (ПЛР ДНК ВІЛ, ПЛР РНК ВІЛ,
антиген р24) і III стадією ВІЛ-інфекції відповідно до класифікації
ВООЗ, 2002. - ВІЛ-серопозитівні діти до 18 місяців життя при відсутності
результатів вірусологічних тестів з III стадією ВІЛ-інфекції та
рівнем CD4+-T-лімфоцітів - Діти віком від 18 місяців життя, що мають I або II стадію
ВІЛ-інфекції та рівень CD4+-T-лімфоцітів ВІЛ-інфекції незалежно від кількості CD4+-T-лімфоцітів.
2. Комбінована антиретровірусна терапія у дітей. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, дітям призначають комбінацію з
трьох антиретровірусних препаратів.
Схеми антиретровірусної терапіїдля ВІЛ-інфікованих дітей
-------------------------------------------------------------------------- | Схема | Препарати | Разова | Число | Тактика ведення | | | | доза |прийомів| хворого | | | | | за добу| | |------------------------------------------------------------------------| | Перша лінія | |------------------------------------------------------------------------| |Схема з NVP: |Зидовудин |180 мг/м.кв. |2 |Призначають дітям, | |ZDV + 3TC + NVP |(ZDV, AZT) +| | |яким не проводили | | |------------+-------------+--------|профілактику | | |Ламівудин |4 г/кг |2 |перинатальної | | |(3TC) + | | |трансмісії ВІЛ з | | |------------+-------------+--------|використанням NVP, | | |Невірапін |150-200 |1 |за умови, що | | |(NVP) |мг/м.кв. | |трансамінази не | | | |14 днів, | |перевищують норму | | | |потім | |більш ніж у 5 | | | |150-200 |2 |разів | | | |мг/м.кв. | | | |----------------+------------+-------------+--------+-------------------| |Схема з NFV: |Зидовудин |180 мг/м.кв. |2 |Призначають дітям, | |ZDV + 3TC + NFV |(ZDV, AZT) +| | |яким проводили | | | | | |профілактику | | |------------+-------------+--------|перинатальної | | |Ламівудин |4 г/кг |2 |трансмісії ВІЛ з | | |(3TC) + | | |використанням NVP | | |------------+-------------+--------| | | |Нельфінавір |55-60 мг/кг |2 | | | |(NFV) | | | | |------------------------------------------------------------------------| | Друга лінія препаратів, яку призначають при неефективності | | (резистентності) першої лінії | |------------------------------------------------------------------------| |Схема з NVP |Ставудин |1 мг/кг при |2 |Якщо немає | |(ZDV + 3TC + |(d4T) + |масі тіла | |можливості | |NVP) | |< 30 кг, | |визначити, до якого| |замінюється на | |30 мг при | |препарату є | |d4T + ddI + NFV | |масі тіла | |резистентність, | |або LPV/r | |30-60 кг, | |замінюють всі | | | |40 мг при | |компоненти схеми | | | |масі тіла | | | | | |> 60 кг | | | | |------------+-------------+--------| | | |Диданозин |120 мг/м.кв. |2 | | | |(ddI) + | | | | | |------------+-------------+--------| | | |Нельфінавір |55-60 мг/кг |2 | | | |(NFV) | | | | | |------------+-------------+--------| | | |або |Від 230 |2 | | | |Лопінавір/ |мг/м.кв./ | | | | |ритонавір |57,5 мг/м.кв.| | | | |(LPV/r) |до 400 мг/ | | | | | |100 мг | | | |----------------+------------+-------------+--------+-------------------| |Схему з NFV |Ставудин |1 мг/кг при |2 | | |(ZDV + 3TC + |(d4T) + |масі тіла | | | |NFV) | |< 30 кг, | | | |замінюють на | |при масі тіла| | | |d4T + ddI + NVP | |30-60 кг, | | | |або EFV, або | |40 мг при | | | |LPV/r | |масі тіла | | | | | |> 60 кг | | | | |------------+-------------+--------| | | |Диданозин |120 мг/м.кв. |2 | | | |(ddI) + | | | | | |------------+-------------+--------| | | |Невірапін |150-200 |1 | | | |(NVP) |мг/м.кв. | | | | | |14 днів, | | | | | |потім 150-200|2 | | | | |мг/м.кв | | | | |------------+-------------+--------| | | |або |15 мг/кг |1 | | | |Іфавіренц | | | | | |(EFV) | | | | | |------------+-------------+--------| | | |або |Від 230 |2 | | | |Лопінавір/ |мг/м.кв./ | | | | |ритонавір |57,5 мг/м.кв.| | | | | |до 400 мг/ | | | | | |100 мг | | | |------------------------------------------------------------------------| | Друга лінія препаратів, яку призначають у разі побічної дії | | одного з препаратів у схемах першої лінії | |------------------------------------------------------------------------| |При |Зидовудин |180 мг/м.кв. |2 |Призначають при | |протипоказаннях |(ZDV, AZT) +| | |розладах | |або токсичності |------------+-------------+--------|підшлункової залози| |3TC |Диданозин |120 мг/м.кв. |2 |- панкреатиті | |Схему |(ddI) + | | | | |ZDV + 3TC + NVP |------------+-------------+--------| | |замінюють на |Невірапін |150-200 |1 | | |ZDV + ddI + NVP |(NVP) |мг/м.кв. | | | | | |14 днів, | | | | | |потім 150-200|2 | | | | |мг/м.кв. | | | |----------------+------------+-------------+--------+-------------------| |Схему |Зидовудин |180 мг/м.кв. |2 | | |ZDV + 3TC + NFV |(ZDV, AZT) +| | | | |замінюють на |------------+-------------+--------| | |ZDV + ddI + NFV |Диданозин |120 мг/м.кв. |2 | | | |(ddI) + | | | | | |------------+-------------+--------| | | |Нельфінавір |55-60 мг/кг |2 | | | |(NFV) | | | | |----------------+------------+-------------+--------+-------------------| |При |Ставудин |1 мг/кг при |2 |Призначають при | |протипоказаннях |(d4T) + |масі тіла | |розвитку анемії, | |або токсичності | | 60 кг | | | | |------------+-------------+--------| | | |Ламівудин |4 г/кг |2 | | | |(3TC) + | | | | | |------------+-------------+--------| | | |Невірапін |150-200 |1 | | | |(NVP) |мг/м.кв. | | | | | |14 днів, | | | | | |потім 150-200|2 | | | | |мг/м.кв. | | | |----------------+------------+-------------+--------+-------------------| |Схему |Ставудин |1 мг/кг при |2 | | |ZDV + 3TC + NFV |(d4T) + |масі тіла | | | |замінюють на | |< 30 кг, | | | |d4T + 3TC + NFV | |30 мг при | | | | | |масі тіла | | | | | |30-60 кг, | | | | | |40 мг при | | | | | |масі тіла | | | | | |> 60 кг | | | | |------------+-------------+--------| | | |Ламівудин |4 г/кг |2 | | | |(3TC) + | | | | | |------------+-------------+--------| | | |Нельфінавір |55-60 мг/кг |2 | | | |(NFV) | | | | |----------------+------------+-------------+--------+-------------------| |При |Зидовудин |180 мг/м.кв. |2 |Призначають при | |протипоказаннях |(ZDV, AZT) +| | |непереносимості NVP| |чи токсичності |------------+-------------+--------|або протипоказаннях| |NVP |Ламівудин |4 г/кг |2 |до нього дітям | |Схему |(3TC) + | | |віком до 3 років | |ZDV + 3TC + NVP |------------+-------------+--------|призначають NFV; | |замінюють на |Нельфінавір |55-60 мг/кг |2 |дітям віком від 3 | |d4T + 3TC + NFV |(NFV) | | |років призначають | |або EFV |------------+-------------+--------|ЕFV | | |або |15 мг/кг |1 | | | |Іфавіренц | | | | | |(EFV) | | | | --------------------------------------------------------------------------
Додаток 1
КЛАСИФІКАЦІЯВІЛ-інфекції у дітей (ВООЗ, 2002)
------------------------------------------------------------------ | Стадія | Пояснення | |------------+---------------------------------------------------| |I |1. Асимптомна | | |2. Генералізована лімфаденопатія | |------------+---------------------------------------------------| |II |3. Непояснена хронічна діарея | | |4. Тяжкий персистуючий чи оборотний кандидоз після | | |неонатального періоду | | |5. Зниження маси тіла чи відставання в рості | | |6. Персистуюча лихоманка | | |7. Тяжкі бактеріальні інфекції, які часто | | |повторюються | |------------+---------------------------------------------------| |III |8. СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції: | | |- кандидозне ураження стравоходу чи | | |бронхо-легеневої системи; | | |- кокцидіоїдоз поширений; | | |- криптококоз позалегеневий; | | |- криптоспоридіоз чи ізоспороз з діареєю | | |тривалістю понад 1 місяць; | | |- цитомегаловірусна інфекція у дитини віком | | |від 1 місяця (крім цитомегаловірусного ураження | | |печінки, селезінки, лімфатичних вузлів); | | |- ураження шкіри, викликане вірусом простого | | |герпесу, персистуюче понад 1 місяць чи бронхіт, | | |пневмонія, езофагіт, викликані вірусом простого | | |герпесу у дитини віком від 1 місяця; | | | |- гістоплазмоз поширений; | | |- поширені чи позалегеневі форми туберкульозу; | | |- інфекції, викликані атиповими мікобактеріями; | | |- пневмоцистна пневмонія; | | |- токсоплазмоз мозку з появою симптомів у | | |віці від 1 місяця | | |9. Значне відставання в рості при відсутності | | |захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що можуть бути | | |причиною: | | |а) втрати понад 10% маси тіла; | | |б) хронічної діареї (дворазові і більше рідкі | | |випорожнення протягом 30 днів і довше); | | |в) документованої лихоманки (інтермітуючої чи | | |постійної протягом 30 днів і довше) | | |10. Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум, один з | | |перерахованих нижче симптомів присутній протягом | | |2 місяців і довше при відсутності інших | | |захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що пояснюють | | |ці симптоми): | | |а) порушення уваги чи втрата навичок | | |інтелектуальних функцій, що виявляються при | | |стандартному неврологічному обстеженні чи за | | |допомогою нейрофізіологічних тестів; | | |б) порушення росту головного мозку чи набута | | |мікроцефалія, що виявляється при вимірюванні | | |окружності голови, або атрофія головного мозку, | | |що виявляється при комп'ютерній або | | |магнітно-резонансній томографії; | | |в) набуті симетричні рухові розлади: парези, | | |патологічні рефлекси, атаксія й ін. | | |11. Злоякісні новоутворення: | | |- саркома Капоші; | | |- лімфома мозку чи первинна лімфома; | | |- лімфома Беркита | | |12. Рецидивуюча септицемія | ------------------------------------------------------------------
Додаток 2
КЛАСИФІКАЦІЯімуносупресії при ВІЛ-інфекції
у дітей віком до 13 років
------------------------------------------------------------------- |Імунологічні | Вік | |критерії |---------------------------------------------------| |(CD4+-T- | До 12 міс. |1 рік - 5 років | 6-12 років | |лімфоцити) | | | | | |----------------+----------------+-----------------| | |Абс. число| % |Абс. число| % |Абс. число| % | | |в 1 мкл | |в 1 мкл | |в 1 мкл | | | |крові | |крові | |крові | | |-------------+----------+-----+----------+-----+----------+------| |Немає |> 1500 |> 25 |> 1000 |> 25 |>500 |> 25 | |імуносупресії| | | | | | | |-------------+----------+-----+----------+-----+----------+------| |Помірна |750-1499 |15-24|500-999 |15-24|200-499 |15-24 | |імуносупресія| | | | | | | |-------------+----------+-----+----------+-----+----------+------| |Тяжка |< 750 |< 15 |< 500 |< 15 |< 200 |< 15 | |імуносупресія| | | | | | | -------------------------------------------------------------------
Додаток 3
ХАРАКТЕРИСТИКАантиретровірусних препаратів
Характеристика нуклеозидних інгібіторівзворотної транскриптази (НІЗТ)
-------------------------------------------------------------------------------- |Генерична та | Рекомендації з | Рекомендації з | Основні токсичні | |торгова назва | дозування | прийому | ефекти | |(скорочення | | | | | назви). | | | | |Форми випуску | | | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Зидовудин |- Новонародженим і |- Можна приймати під |- Поширені: | |(азидотимідин)|дітям у віці до |час їжі, але краще |пригнічення функції | |Ретровір(R) |до 90 днів: |за 30 хв. до або |кісткового мозку, | |(ZDV, AZT) |внутрішньо по |через 1 годину після |включаючи | |(1), (2) |2 мг/кг кожні |їжі |гранулоцитопенію й | |Капсули по |6 годин, у вену по |- Діти старшого віку |анемію; нудота, | |100 мг, |1,5 мг/кг кожні |погано переносять |блювання, головний | |таблетки по |6 годин. |великий об'єм сиропу |біль, порушення сну, | |300 мг, |- Недоношеним: |- У пацієнтів з |астенія | |розчин |1,5 мг/кг кожні |вираженим |- Менш поширені: | |для введення |12 годин від |порушенням функції |міопатія, міозит і | |у вену по |народження до |нирок потрібно |токсичний вплив на | |1 мл, |2 тижнів; 2 мг/кг |зменшувати дозу |печінку | |сироп для |кожні 8 годин |- При |- Рідко: | |прийому |після 2 тижнів. |ВІЛ-енцефалопатії |лактат-ацидоз, | |внутрішньо по |- Педіатричні дози:|потрібно збільшити |виражена | |10 мг у 1 мл |внутрішньо |дозу в 2 рази |гепатомегалія зі | | |360 мг/м.кв. на |- При вираженій |стеатозом печінки | | |добу в 2 прийоми; |гранулоцитопенії чи | | | |у вену (струминно) |анемії призначати | | | |по 120 мг/м.кв. |еритропоетин, | | | |кожні 6 годин; |філграстим | | | |у вену (краплинно) |- Не застосовувати | | | |по 20 мг/м.кв. за |разом з d4T | | | |1 годину | | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Диданозин |- Новонародженим і |- Приймати за 30 хв. |- Поширені: діарея, | |Відекс(R) або |дітям у віці до |до їжі або через |біль у животі, | |Відекс ЕС(R) |90 днів: по |2 години після їжі |нудота і блювання | |(ddI). |50 мг/м.кв. кожні |- Прийом їжі зменшує |- Менш поширені: | |Жувальні |12 годин. |усмоктування на 55% |периферична | |таблетки з |- Педіатрична доза:|- Розчин перед |нейропатія | |буфером по 25,|внутрішньо 120 |вживанням збовтувати |(виникнення залежить | |50, 100, 150, |мг/м.кв. 2 рази на |- Розчин зберігати |від дози), | |200 мг; |добу. Діапазон |в холодильнику |електролітні | |порошок з |доз 90-150 мг/м.кв.|- Розчин придатний |порушення й уремія; | |буфером для |кожні 12 годин |до вживання протягом |лактат-ацидоз, | |розчинів, що |(вищі дози можуть |30 діб |виражена | |приймають |бути призначені |- При прийомі |гепатомегалія зі | |внутрішньо, |при ураженні ЦНС) |жувальних таблеток |стеатозом печінки | |по 100, 167, |- Дітям старшого |для забезпечення |- Рідко: панкреатит | |250 мг; |віку: при масі тіла|належної дії буфера |(виникнення залежить | |капсули з |більше 60 кг: |потрібен прийом |від дози, менш | |ентеросо- |по 200 мг 2 рази |щонайменше |розповсюджений у | |любильною |на добу (таблетки),|2 таблеток (тобто, |дітей, ніж у | |оболонкою |по 250 мг 2 рази |якщо доза для дітей |дорослих), | |по 400 мг |на добу (порошок), |50 мг, слід приймати |підвищений рівень | | |по 400 мг 1 раз на |2 таблетки по 25 мг, |ферментів печінки і | | |добу (таблетки або |а не 1 таблетку по |депігментація | | |капсули); при масі |50 мг) |сітківки | | |тіла менше 60 кг: | | | | |по 125 мг 2 рази | | | | |на добу | | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Зальцитабін |- Доза для |- Приймати за |- Поширені: головний | |ХИВІД(R) |новонароджених |1 годину до їжі чи |біль, порушення з | |(ddC). |невідома |через 2 години |боку травного | |Таблетки по |- Педіатрична доза:|після їжі |тракту, нездужання | |0,375; 0,75 мг|по 0,01 мг/кг |- Застосування у |- Менш поширені: | | |кожні 8 годин |поєднанні з ddI |периферична | | |- Дітям старшого |підвищує ризик |нейропатія, | | |віку: по 0,75 мг |периферичної |панкреатит, токсичне | | |3 рази на добу |нейропатії |ураження печінки, | | | |- При порушенні |виразки слизової | | | |функції нирок |оболонки порожнини | | | |зменшувати дозування |рота і стравоходу, | | | | |пригнічення | | | | |кровотворення, | | | | |висипання на шкірі; | | | | |лактат-ацидоз, | | | | |виражена | | | | |гепатомегалія зі | | | | |стеатозом печінки | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Ставудин |- Доза для |- Можна приймати |- Більш поширені: | |Зерит(R) |новонароджених |під час їжі |головний біль, | |(d4T). |вивчається |- При порушенні |нудота, блювання, | |Капсули по 15,|- Педіатрична доза:|функції нирок |висипання на шкірі. | |20, 30, 40 мг,|по 1 мг/кг кожні |зменшувати дозу |- Менш поширені: | |розчин для |12 годин при масі |- Не застосовувати |периферична | |приймання |тіла менше 30 кг; |разом з ZDV |нейропатія; | |внутрішньо по |по 30 мг 2 рази на |- Розчин перед |панкреатит; | |1 мг у 1 мл |добу при масі тіла |уживанням збовтувати |лактат-ацидоз, | | |30-60 кг; по 40 мг |- Розчин зберігати |виражена | | |2 рази на добу при |в холодильнику |гепатомегалія зі | | |масі тіла більше |- Розчин залишається |стеатозом печінки | | |60 кг |стабільним протягом |- Рідко: підвищення | | | |30 діб |рівня ферментів | | | | |печінки | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Ламівудин |- Доза для |- Можна приймати |- Токсичність | |Епівір(R) |новонароджених: |під час їжі |мінімальна | |(3TC) (1), (2)|по 2 мг/кг 2 рази |- Розчин для |- Поширені: головний | |Таблетки по |добу |застосування |біль, утома, нудота, | |150 мг, |- Педіатрична доза:|внутрішньо слід |діарея, висипання на | |розчин для |по 4 мг/кг 2 рази |зберігати при |шкірі, біль у животі | |приймання |на добу; при масі |кімнатній |- Менш поширені: | |внутрішньо по |тіла 50 кг і |температурі |панкреатит | |10 мг у 1 мл |більше - 150 мг |- При порушенні |(спостерігається у | | |2 рази на добу |функції нирок |дітей при прийманні | | | |зменшувати дозу |декількох | | | | |препаратів), | | | | |периферична | | | | |нейропатія, | | | | |гранулоцитопенія, | | | | |підвищення рівня | | | | |ферментів печінки, | | | | |лактат-ацидоз, | | | | |виражена | | | | |гепатомегалія зі | | | | |стеатозом печінки | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Абакавір |- Не застосовувати |- Вживання не |- Поширені: нудота, | |Зіаген тм |у дітей віком до |залежить від |блювання, висока | |(ABC) (2) |3 місяців |прийому їжі |температура, | |Таблетки по |(вивчають дозу |- Алкоголь збільшує |головний біль, | |300 мг, |по 8 мг/кг 2 рази |рівень АВС в |діарея, висип і | |розчин для |рази на добу) |організмі на 41% |анорексія, | |приймання |- Педіатрична доза:|- Батьків треба |стомлюваність | |внутрішньо по |по 8 мг/кг 2 рази |попередити про |- Менш поширені: | |10 мг у 1 мл |на добу, |можливість реакції |реакція | | |максимальна доза - |гіперчутливості |гіперчутливості | | |300 мг 2 рази на |- У разі виникнення |(в 1-5% пацієнтів у | | |добу |реакції |перші 6 тижнів | | | |гіперчутливості |приймання препарату),| | | |приймання препарату |можливо з летальним | | | |відмінити і ніколи |наслідком; симптоми: | | | |не відновлювати |гіпертермія, втома, | | | | |нездужання, нудота, | | | | |блювання, діарея, | | | | |біль у животі, | | | | |горлі, кашель, | | | | |задишка, виразки | | | | |слизових оболонок, | | | | |висип на шкірі, | | | | |порушення функції | | | | |печінки, підвищення | | | | |рівня | | | | |креатинфосфокінази, | | | | |креатиніну і | | | | |лімфопенія. | | | | |- Рідко: | | | | |лактат-ацидоз, | | | | |виражена | | | | |гепатомегалія зі | | | | |стеатозом печінки, | | | | |панкреатит, | | | | |підвищений рівень | | | | |ферментів печінки, | | | | |глюкози, | | | | |тригліцеридів | --------------------------------------------------------------------------------
Примітки: (1) Комбівір містить 300 мг ZDV і 150 мг 3TC. (2) Тризивір містить 300 мг ZDV, 150 мг 3TC і 300 мг ABC. Ці препарати дозволені для застосування у підлітків і
дорослих, але не рекомендують застосовувати у дітей віком до 12
років, оскільки їхнє дозування розраховане на дорослих.
Характеристика ненуклеозидних інгібіторівзворотної транскриптази (ННІЗТ)(1)
-------------------------------------------------------------------------------- |Генерична та | Рекомендації з | Рекомендації з | Основні токсичні | |торгова назва | дозування | приймання | ефекти | |(скорочення | | | | | назви). | | | | |Форми випуску | | | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Невірапін |- Доза для дітей |- Можна приймати під |- Поширені: висип (2)| |Вірамун(R) |від 0 до 2 місяців |час їжі |на шкірі (іноді | |(NVP). |вивчається: по |- Суспензію |сильно виражений, | |Таблетки по |5 мг/кг чи по |збовтувати перед |може бути стан, що | |200 мг, |120 мг/м.кв. 1 раз |уживанням |загрожує життю, | |розчин для |на добу протягом |- Суспензію зберігати|включаючи синдром | |застосування |14 діб, потім по |при кімнатній |Стівенса-Джонсона, | |внутрішньо по |120 мг/м.кв. кожні |температурі |токсичний | |10 мг у 1 мл |12 годин протягом |- Контролювати |епідермоліз), | | |14 діб, потім по |функцію печінки |гіпертермія, | | |200 мг/м.кв. кожні |- Батьків треба |нудота, головний | | |12 годин. |попередити про |біль і порушення | | |- Педіатрична доза:|можливість висипу |функції печінки | | |по 150-200 мг/м.кв.|на шкірі |- Менш поширені: | | |кожні 12 годин. |- Не підвищувати |токсичний гепатит, | | |Починати терапію з |дозу, якщо є висип |загальне | | |дози |на шкірі |нездужання | | |150-200 мг/м.кв. |- Якщо в пацієнта | | | |1 раз на добу |з'являється сильне | | | |протягом 2 тижнів. |висипання чи висип | | | |Через 2 тижні |супроводжується | | | |збільшити дозу до |високою | | | |150-200 мг/м.кв. |температурою, | | | |кожні 12 годин, |ураженням слизових | | | |якщо немає висипки |оболонок рота, | | | |чи інших |кон'юнктивітом чи | | | |несприятливих |пухирями на шкірі, | | | |ефектів |NVP потрібно | | | | |відмінити | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Іфавіренц |- Немає даних про |- Жирна їжа збільшує |- Поширені: висип(2),| |Сустива тм |дозу для немовлят |концентрацію EFV в |порушення з боку | |(EFV). |і дітей віком до |крові: капсул - на |ЦНС (сонливість, | |Капсули |3 років |39%, таблеток на - |безсоння, зниження | |по 50, 100, |- Педіатрична доза:|79% |уваги, порушення | |200 мг, |15 мг/кг 1 раз на |- EFV можна приймати |пам'яті, депресія, | |таблетки |добу або при масі |під час їжі, але |галюцинації, | |по 600 мг |тіла: |потрібно уникати |ейфорія); | | |10-14,9 кг - 200 мг|приймання з дуже |збільшення рівня | | |15-19,9 кг - 250 мг|жирною їжею через |трансаміназ; | | |20-24,9 кг - 300 мг|загрозу підвищеної |тератогенний вплив | | |25-32,9 кг - 350 мг|абсорбції |(доведений у мавп) | | |33-39,9 кг - 400 мг|- Вміст капсул можна | | | |40 кг і більше - |додавати в питво чи | | | |600 мг |їжу | | | | |- Має перцевий смак, | | | | |для його маскування | | | | |використовують | | | | |виноградне желе | | | | |- Протягом перших | | | | |2-4 тижнів терапії | | | | |для зниження | | | | |побічного впливу на | | | | |ЦНС рекомендують | | | | |приймати на ніч | | --------------------------------------------------------------------------------
Примітки: (1) DLV - схвалений для застосування в підлітків і дорослих,
але не рекомендується для дітей до 12 років. (2) При проведенні досліджень препаратів групи ННІЗТ була
відзначена поява висипки в 7-20% пацієнтів, що приймали NVP, у
1,7% пацієнтів, що приймали EFV; синдром Стівенса-Джонсона
відзначався рідко.
Характеристика інгібіторів протеази (ІП)
-------------------------------------------------------------------------------- |Генерична та | Рекомендації | Рекомендації | Основні токсичні | |торгова назва | щодо дозування | щодо приймання | ефекти | |(скорочення | | | | | назви). | | | | |Форми випуску | | | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Індинавір |- У немовлят не |- Приймати за |- Поширені: нудота | |Криксиван(R) |застосовують |1 годину до їжі або |біль в животі, | |(IDV). |- Педіатрична доза:|через 2 години після |головний біль, | |Капсули по |вивчають по |їжі (або можна |металевий смак, | |200, 333, |500 мг/м.кв. |приймати з легкою |запаморочення і | |400 мг |кожні 8 годин. |їжею) |безсимптомна | | |Для дітей з малою |- Приймати окремо |гіпербілірубінемія | | |площею поверхні |від ddI з буфером з |(10%) | | |тіла - по 300-400 |інтервалом в 1 |- Менш поширені: | | |мг/м.кв. кожні |годину; з відексом |нефролітіаз (4%), | | |8 годин |ЕС приймати разом |загострення | | | |- Для зниження ризику|хронічних | | | |нефролітіазу - слід |захворювань печінки | | | |пити велику кількість|- Рідко: спонтанні | | | |рідини, за винятком |кровотечі в хворих | | | |мінеральної води |на гемофілію, | | | |- При печінковій |гіперглікемія, | | | |недостатності |кетоацидоз, | | | |знижувати дозу |цукровий діабет, | | | |- Зберігати при |гемолітична анемія | | | |кімнатній | | | | |температурі | | | | |- Капсули чутливі до | | | | |вологи - зберігати у | | | | |фабричному | | | | |упакуванні з | | | | |речовиною, що осушує | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Ритонавір |- Доза для |- Приймати з їжею. |- Поширені: нудота, | |Норвір(R)(RTV)|новонароджених |Їжа збільшує рівень |блювання, діарея, | |Капсули по |вивчається |RTV на 15% |головний біль, біль | |100 мг, розчин|- Педіатрична доза:|- Інтервал між |у животі й анорексія | |для приймання |по 400 мг/м.кв. |прийомами з ddI |- Менш поширені: | |внутрішньо по |кожні 12 годин. |2 години |парестезія навколо | |600 мг у |Для зменшення |- Для підвищення |порожнини рота, | |7,5 мл |нудоти і (або) |переносимості RTV |підвищення рівня | | |блювання почати з |перед прийманням: |печінкових ферментів | | |дози по 250 мг/м.кв|а) змішувати розчин |- Рідко: спонтанні | | |кожні 12 годин, |для застосування |кровотечі в хворих | | |поступово |внутрішньо з молоком,|на гемофілію, | | |збільшувати дозу до|какао, пудингом або |панкреатит, | | |повної через 5 днів|морозивом; |підвищені рівні | | |у міру |б) ссати лід, |тригліцеридів і | | |переносимості |морозиво, частково |холестерину, | | | |заморожений |гіперглікемія, | | | |апельсиновий або |кетоацидоз, | | | |виноградний сік; |цукровий діабет і | | | |в) захищати порожнину|гепатит | | | |рота арахісовою | | | | |олією; після | | | | |приймання дати сир | | | | |чи жувальну гумку. | | | | |- Зберігати капсули | | | | |в холодильнику; | | | | |розчин для приймання | | | | |внутрішньо - при | | | | |кімнатній | | | | |температурі протягом | | | | |30 діб | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Нельфінавір |- Новонародженим: |- Приймати з жирною |- Поширені: діарея | |Вірасепт(R) |по 40 мг/кг |їжею |- Менш поширені: | |(NFV) |кожні 12 годин |- Приймати за 2 |астенія, біль у | |Таблетки |- Педіатрична доза:|години до або через |животі, висипка і | |по 250 мг, |45 мг/кг кожні |1 годину після ddI |загострення хронічних| |порошок для |8 годин; |- Порошок можна |захворювань печінки | |приймання |для дітей віком |змішувати з водою, |- Рідко: спонтанні | |внутрішньо |старше 6 років по |молоком, морозивом |кровотечі в хворих | |50 мг у 1 мл |55-60 мг/кг 2 рази |чи молочною сумішшю |на гемофілію, | | |на добу |(термін зберігання |гіперглікемія, | | | |до 6 годин). |кетоацидоз і | | | |- Не змішувати з |цукровий діабет | | | |кислою їжею або | | | | |соком, виходить | | | | |поганий смак | | | | |- Не наливати воду в | | | | |пляшку з порошком; | | | | |порошок погано | | | | |розчиняється | | | | |- Таблетки легко | | | | |розчиняються у воді | | | | |і змішуються з | | | | |молоком або какао; | | | | |таблетки також можна | | | | |подрібнювати і | | | | |приймати з їжею | | | | |- Зберігати при | | | | |кімнатній | | | | |температурі | | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Саквінавір (1)|- Доза для |- Приймати з |- Поширені: діарея, | |Фортоваза тм |немовлят: невідома |основними прийомами |головний біль, | |(SQV) |- Педіатрична доза:|їжі |нудота, парестезія | |Капсули |вивчають по |- Їжа збільшує рівень|і шкірна висипка | |по 200 мг |50 мг/кг кожні |SQV у 6 разів |- Менш поширені: | | |8 годин як єдиний |- Зберігати в |загострення хронічних| | |препарат групи ІП; |холодильнику або |захворювань печінки | | |по 33 мг/кг кожні |при кімнатній |- Рідко: кровотечі в | | |8 годин при |температурі не більш |хворих на гемофілію, | | |призначенні у |3 місяців |гіперглікемія, | | |поєднанні з NFV |- Приймання підвищує |кетоацидоз, | | | |фоточутливість шкіри |цукровий діабет | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Ампренавір |- Не рекомендують |- Не приймати з |- Поширені: блювання,| |Агенераза тм |дітям віком до |жирною їжею |нудота, діарея, | |(APV) |3 років |- Приймати за |парестезія навколо | |Капсули по 50,|- Педіатрична доза:|2 години до або через|рота, висипання на | |150 мг, розчин|при масі тіла менше|1 годину після ddI |шкірі | |для приймання |50 кг: розчин для |- Розчин для |- Менш поширені: | |внутрішньо по |приймання |приймання внутрішньо |тяжкий висип, | |15 мг у 1 мл |внутрішньо по |містить |включаючи синдром | | |22,5 мг/кг 2 рази |пропиленгліколь і |Стівенса-Джонсона | | |на добу в денні |високу дозу вітаміну |в 1% пацієнтів | | |години або по |Е (46 МЕ в 1 мл); |- Рідко: підвищення | | |17 мг/кг |- Розчин |рівня холестерину, | | |3 рази на добу |протипоказаний |виникнення цукрового | | |(максимальна |вагітним жінкам і |діабету, | | |доза 2800 мг); |дітям до 3 років, а |гіперглікемія, | | |капсули по 20 мг/кг|також при порушенні |загострення раніше | | |2 рази на добу або |функцій печінки і |наявного цукрового | | |по 15 мг/кг 3 рази |нирок і при прийомі |діабету, гемолітична | | |на добу |метронідазолу |анемія, спонтанні | | |(максимальна |- Зберігати при |кровотечі у хворих | | |доза 2400 мг) |кімнатній температурі|на гемофілію | |--------------+-------------------+---------------------+---------------------| |Лопінавір/ |- Немає даних про |- Жирна їжа підвищує |- Поширені: діарея, | |Ритонавір |дозування в дітей |засвоєння: капсул - |головний біль, | |Калетра тм |віком від |на 48%, розчину - на |астенія, нудота і | |(LPV/r) |0 до 6 місяців |80% |блювання | |Капсули |- Педіатрична доза |- Приймати з їжею |- Менш поширені: | |містять LPV |(6 місяців- |- Приймати за 2 |гіперліпідемія, | |по 133,3 мг, |12 років) для осіб,|години до або через |висипання на шкірі | |RTV по |що не приймають |1 годину після ddI |при прийманні з | |33,3 мг; |одночасно NVP чи |- Розчин для |іншими | |розчин для |EFV: 7-14,9 кг - |приймання внутрішньо |антиретровірусними | |приймання |12 мг/кг LPV/ |містить 42% алкоголю |препаратами. | |внутришньо |3 мг/кг RTV кожні |- Зберігати в |- Рідко: спонтанні | |містить LPV |12 годин, |холодильнику - весь |кровотечі в хворих | |по 80 мг, |15-40 кг - 10 мг/кг|термін придатності, |на гемофілію, | |RTV по 20 мг |LPV/2,5 мг/кг RTV |при кімнатній |панкреатит, | |у 1 мл |кожні 12 годин. |температурі - |гіперглікемія, | | |Більше 40 кг - |до 2 місяців |кетоацидоз, | | |400 мг LPV/100 мг | |цукровий діабет, | | |RTV (3 капсули чи | |гепатит | | |5 мл) кожні 12 год.| | | | |Чи 230 мг/м.кв. | | | | |LPV /57,5 мг/м.кв. | | | | |RTV кожні 12 годин,| | | | |максимум 400 мг | | | | |LPV/100 мг RTV. | | | | |- Педіатрична доза | | | | |(6 місяців- | | | | |12 років) для тих, | | | | |хто приймає LPV | | | | |разом з NVP чи | | | | |EFV): 7-14,9 кг - | | | | |13 мг/кг LPV | | | | |/3,25 мг/кг RTV | | | | |кожні 12 годин | | | | |15-50 кг - 11 мг/кг| | | | |LPV / 2,75 мг/кг | | | | |RTV кожні 12 годин,| | | | |Більше 50 кг - | | | | |533 мг LPV /133 мг | | | | |RTV (4 капсули чи | | | | |6,5 мл) кожні | | | | |12 годин з їжею. | | | | |Чи 300 мг/м.кв. | | | | |LPV /75 мг/м.кв. | | | | |RTV кожні | | | | |12 годин, | | | | |максимальна доза | | | | |533 мг LPV / | | | | |133 мг RTV | | | --------------------------------------------------------------------------------
Примітка: (1) Саквінавір Інвіраза тм у дітей не застосовують.
Додаток 4
ТОКСИЧНІ ЕФЕКТИ
антиретровірусних препаратів та тактика ведення пацієнтів
Тактика ведення пацієнтів при виникненні розповсюджених
побічних ефектів АРТ
------------------------------------------------------------------ |Препа-|Побічні ефекти | Примітки | Дії | | рат | | | | |------+---------------+-------------------+---------------------| |ZDV |Розлади |Розлади травневого |Пояснити причину і | | |травневого |тракту легкого |розповісти про | | |тракту: нудота,|ступеня |особливості цього | | |блювання, |розвиваються досить|побічного ефекту | | |діарея |часто, але майже |дитині та особі, що | | | |завжди після |доглядає за ним | | |Розлади ЦНС: |першого місяця | | | |головний біль, |приймання препарату|Якщо пацієнт не може | | |міалгія, |стан пацієнта |їх переносити, слід | | |стомлюваність, |поліпшується |замінити ZDV на d4T | | |безсоння | | | | | |90% пацієнтів |Не надавати цьому | | |Потемніння |здатні переносити |значення | | |нігтевих |ці побічні ефекти | | | |пластинок | | | | | |Немає ураження | | | | |шкіри | | |------+---------------+-------------------+---------------------| |3TC |Добре | | | | |переноситься | | | |------+---------------+-------------------+---------------------| |d4T |Добре | | | | |переноситься | | | |------+---------------+-------------------+---------------------| |EFV |Розлади ЦНС: |Ці побічні ефекти |Приймання препарату | | |запаморочення, |рідко |перед сном | | |безсоння, |спостерігаються в | | | |патологічні |дітей | | | |сновидіння, | | | | |зміни | | | | |особистості | | | |------+---------------+-------------------+---------------------| |NVP |Токсична дія на|Визначите рівень |Збільшення початкової| | |печінку |АлАТ через 2 тижні |дози після перших | | | |та через місяць |двох тижнів | | | |після початку | | | | |терапії, надалі |Якщо АлАТ >200 МО, | | | |кожні 3 місяці |необхідно тимчасово | | | | |припинити приймати | | |Висип |При появі |всі антиретровірусні | | | |макулезної, |препарати, почекати, | | | |папулезної висипки |доки АлАТ не | | | |чи сухої шкіри, що |знизиться до | | | |лупиться, приймання|прийнятного рівня, | | | |NVP слід |потім почати нову | | | |продовжувати, але |схему АРТ, що включає| | | |не збільшувати дозу|EFV | | | |до зникнення змін | | | | |шкіри. З появою |Пояснити причину | | | |пухирців, виразок, |і розповісти про | | | |ділянок, що |особливості цього | | | |мокнуть, або |побічного ефекту | | | |ураження слизових |дитині та особі, що | | | |оболонок слід |доглядає за нею | | | |припинити приймати | | | | |NVP і замінити його| | | | |на EFV | | |------+---------------+-------------------+---------------------| |NFV |Діарея |Рідкі випорожнення |Давати дитині досить | | | |1-3 рази на добу |рідини, не допускати | | | | |зневоднювання | ------------------------------------------------------------------
ТЯЖКІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИантиретровірусних препаратів, при розвитку
яких виникає необхідність припинення
прийому препарату: клінічні прояви,
діагностика і тактика ведення пацієнтів
----------------------------------------------------------------------- | Побічний |Препарат(и),| Клінічні прояви | Тактика ведення | | ефект | що | | пацієнта | | |викликають | | | | | такий | | | | | побічний | | | | | ефект | | | |-----------+------------+--------------------+-----------------------| |Гострий |NVP; рідше |Жовтяниця, |- Слід регулярно | |гепатит |EFV; ще |збільшення печінки, |визначати рівень АлАТ, | | |рідше AZT, |симптоми з боку |АсАТ, білірубіну | | |ddI, d4T |травневого тракту, |- Необхідно припинити | | |(
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖУЮПерший заступник Міністра
охорони здоров'я України
О.В.Лапушенко
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛлікування опортуністичних інфекцій
у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД
2003 рік
Доказованість: А,В
Розробники: Зав. відділенням вірусних гепатитів і СНІДу Інститута
епідеміології та інфекційних хвороб ім. Громашевського Л.В. АМН
України д.м.н. професор Вовк А.Д. Зав. відділенням ВІЛ-інфікованих МЦ СНІДу м. Києва
Пузанова Л.М.
Консультанти: Лапушенко О.В., д.м.н. професор Щербинська А.М.
Рецензент: Головний інфекціоніст МОЗ України д.м.н. Руденко А.О.
Відповідальний редактор: к.м.н. Круглов Ю.В.
Клінічний протокол лікування опортуністичних інфекцій у
хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД розроблено на основі "Scaling up
Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Settings". Guidelines
for a public health approach. World Health Organization. June,
2002 та "Consultation for the development of protocols for HIV
care for Ukraine and other Commonwealth Independent States
countries, WHO HQ, May 5-8, 2003".
ЗМІСТ
Перелік умовних позначень Вступ Основна частина 1. Бактеріальні інфекції 1.1. Бактеріальні респіраторні інфекції 1.2. Бактеріальні інфекції шлунково-кишкового тракту 1.2.1. Сальмонельоз 1.2.2. Шигельоз 1.3. Атипові мікобактеріози 2. Грибкові захворювання 2.1. Кандидоз 2.2. Пневмоцистна пневмонія 2.3. Криптококоз 2.4. Гістоплазмоз 2.5. Кокцидіоїдоз 3. Вірусні інфекції 3.1. Герпесвірусні захворювання 3.1.1. Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом простого
герпесу 3.1.2. Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом
оперізуючого лишаю 3.1.3. Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом
Епштейна-Барр 3.1.4. Цитомегаловірусні захворювання 3.1.5. Захворювання, викликані вірусом герпесу 4. Паразитарні захворювання 4.1. Токсоплазмоз 4.2. Кріптоспорідіоз 4.3. Мікроспорідіоз 4.4. Ізоспороз 4.5. Лейшманіоз 5. Інші захворювання 5.1. Саркома Капоші 5.2. Неходжкінська лімфома 5.3. Захворювання, викликані папіломавірусом 5.4. СНІД-дементний комплекс 5.5. Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцелофалопатія Висновки Література
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АСТ - аспартатамінотрансфераза
в/в - внутрішньовенно
ВГЛ - вірус герпесу людини
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
в/м - внутрішньом'язево
ВПГ - вірус простого герпесу
ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція
ДВЗ-синдром - дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота
EBV - вірус Епштейна-Барр
ЕКГ - електрокардіограма
ЕЕГ - електроенцефалограма
ІФА - імуноферментний аналіз
КТ - комп'ютерна томографія
КУО - колоніє утворюючі одиниці
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛФ - лужна фосфатаза
МАК - M.avium-complex
МРТ - магнітно-резонансна томографія
ПБЛ - прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія
п/о - перорально
ПП - пневмоцистна пневмонія
ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція
РНК - рибонуклеїнова кислота
СК - саркома Капоші
CMV - цитомегаловірус
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
СНІД-ДК - СНІД-дементний комплекс
ТЕ - токсоплазмовий енецефаліт
УЗД - ультразвукове дослідження
ЦНС - центральна нервова система
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
IgA - імуноглобуліни класу A
IgG - імуноглобуліни класу G
IgM - імуноглобуліни класу M
ВСТУП
ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається у результаті
довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) у
лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини і
характеризується повільним прогресуванням дисфункції імунної
системи. Синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) - кінцева стадія
ВІЛ-інфекції, що перебігає з ураженням імунної та нервової систем
і проявляється розвитком тяжких вірусних, бактеріальних,
паразитарних уражень або злоякісних новоутворень, які спричинюють
смерть хворого.
Діагностика ВІЛ-інфекції
Основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції є
твердофазовий імуноферментний аналіз (ІФА), який виявляє сумарний
спектр антитіл проти антигенів ВІЛ. Антитіла до ВІЛ з'являються у
90-95% інфікованих протягом трьох місяців після інфікування, у
5-9% - через 6 місяців і у 0,5-1% - пізніше. В термінальній фазі
СНІД кількість антитіл може значно знижуватись, можлива їх повна
відсутність. Серологічна діагностика ВІЛ за допомогою ІФА застосовується у
скринінгових дослідженнях. У випадку позитивного результату аналіз
в лабораторії проводиться двічі (з цією ж сироваткою), і при
отриманні хоча б одного позитивного результату сироватка
направляється на тест підтвердження. Підтверджуючим лабораторним
тестом є метод імунного блотингу (ІБ), при якому здійснюється
виявлення антитіл до окремих білків вірусу. ІБ є методом більш
специфічним і менш чутливим, ніж ІФА. Допускається проведення
серологічного підтвердження ВІЛ-інфекції за допомогою декількох
тест-систем для твердофазового ІФА, які розрізняються між собою за
складом антигенів. Актуальним є введення в практику методів виявлення інших
вірусологічних маркерів: - ВІЛ-антигенемія (білок р24); - ВІЛ в плазмі, клітинах; - ВІЛ-РНК і провірус ВІЛ-ДНК якісно-кількісно в плазмі
методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Ці методи набувають особливого значення при діагностиці таких
стадій ВІЛ-інфекції, коли антитіла можуть бути відсутні, а також
при ускладненнях інтерпретацій серологічних досліджень та у
наукових цілях. Проте, діагноз ВІЛ-інфекції не може бути встановлено лише на
основі цих лабораторних досліджень: необхідно враховувати
епідеміологічні дані, результати клінічного обстеження, результати
імунологічних тестів (визначення кількості лімфоцитів та їх
субпопуляцій, насамперед, Т-клітин, кількості CD4 (хелпери), CD8
(супресори) а також їхнього співвідношення). Важливими є також
методи кількісного виявлення рівня р24 антитіл, рівня антигену
р24, неоптерину, бета-2-мікроглобуліну, фактора некрозу пухлин та
інших цитокінів. В останні роки вирішальне значення для визначення прогнозу і
важкості ВІЛ-інфекції має визначення "вірусного навантаження"
(viral load) - вимірювання кількості копій РНК ВІЛу у плазмі
методом ПЛР. Згідно з положенням ВООЗ від 1988 року (Wkly Epidmiological
Rcord-1988-Vol.63; N 1-2) і доповненням від 1993 року, достовірний
діагноз СНІДу встановлюється за умови виявлення у пацієнта антитіл
до ВІЛ та хоча б одного з нижче перелічених СНІД-індикаторних
захворювань.
Перелік СНІД-індикаторних захворювань, що входить до
Європейського визначення випадку СНІДу для реєстрації та
епіднагляду (з доповненнями 1993 року)
А. Опортуністичні інфекції 1. Бактеріальні інфекції у дітей віком, молодше 13 років:
множинні чи рецидивуючі. 2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів. 3. Кандидоз стравоходу. 4. Кокцидіомікоз: поширений або позалегеневий. 5. Криптококоз: позалегеневий. 6. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю перебігу більше
місяця. 7. Цитомегаловірусна інфекція у хворих, термін перебігу якої
понад один місяць, з ураженням внутрішніх органів, крім печінки,
селезінки чи лімфатичних вузлів. 8. Цитомегаловірусний ретиніт із втратою зору. 9. Герпетична інфекція з хронічними виразками, що не
виліковуються протягом одного місяця, або з ураженням бронхів,
легень, стравоходу у пацієнтів віком більше місяця. 10. Гістоплазмоз поширений або позалегеневий. 11. Ізоспороз з діареєю, яка продовжується понад один місяць. 12. Інфекції, викликані M.kansasii: поширені або
позалегеневі. 13. Легеневий туберкульоз у дорослих або дітей старше 13
років. 14. Позалегеневі форми туберкульозу. 15. Інші захворювання, спричинені мікобактерією (крім
M.tuberculosis): поширені або позалегеневі. 16. Пневмонія, спричинена Pneumocysta carinii (пневмоцистна
пневмонія). 17. Повторні пневмонії. 18. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія. 19. Сальмонельозна септицемія, рецидивуюча (крім спричиненої
S.thyphy murium). 20. Токсоплазмоз мозку у пацієнтів віком понад 1 місяць.
Б. Інші хвороби 21. Цервікальний інвазивний рак. 22. Енцефалопатія, що пов'язана з ВІЛ. 23. Саркома Капоші. 24. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей, молодше 13
років. 25. Лімфома Беркитта. 26. Лімфома імунобластна. 27. Лімфома мозку (первинна). 28. Синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (slim-хвороба,
схуднення).
В. Індикаторні хвороби з недостатньою інформацією
(використовуються тоді, коли отримати детальну інформацію
неможливо) 29. Опортуністичні інфекції невстановленої етіології. 30. Лімфома невстановленого походження.
Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції.Характеристика стадій хвороби
Найбільш зручною для використання у практичній діяльності є
класифікація ВООЗ, згідно якої виділяється 5 стадій захворювання: - стадія гострого захворювання; - стадія безсимптомного носійства; - стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ); - СНІД-асоційований комплекс (СНІД-АК); - СНІД Стадії гострого захворювання, безсимптомного носійства і ПГЛ
можна віднести до первинних проявів ВІЛ-інфекції.
Стадія гострого захворювання
Після періоду інкубації, що триває від 2-х тижнів до 3-х
місяців (в окремих випадках - до року), у третини ВІЛ-інфікованих
розвивається стадія гострого захворювання. Вона супроводжується
лихоманкою, фарингітом, лімфоденопатією, гепатоспленомегалією,
диспепсією. Можливі менінгіальні явища, мононуклеароподібний
синдром. Відмічається також транзиторне зниження рівня
CD4-лімфоцитів, розвиток вторинних захворювань (кандидози,
герпетична інфекція та ін.), які можуть бути слабо вираженими,
короткочасними та добре піддаватись терапії. У цієї стадії можлива
передача інфекції під час незахищених статевих контактів або через
кров. Проте, не у всіх хворих на початку стадії гострого
захворювання відзначаються антитіла до ВІЛ, частіше-по завершенні
її. Найбільш ефективно у цій стадії виявляти р24-антиген ВІЛ.
Тривалість клінічних проявів гострої інфекції варіює від декількох
днів до декількох місяців, але частіше складає 1-6 тижнів, після
чого наступає стадія безсимптомної інфекції або стадія
персистуючої генералізованої лімфоденопатії (ПГЛ). Іноді стадія
гострого захворювання може одразу перейти до стадії СНІДу.
Стадія безсимптомного носійства
Клінічні прояви захворювання відсутні, в окремих випадках
спостерігається помірне збільшення лімфовузлів. В крові у хворих
визначаються антитіла до антигенів ВІЛ. Визначення імунологічних
показників має значення для прогнозу прогресії, але більш надійним
є визначення рівня віремії (вірусного навантаження). У цей час
інфікований почуває себе добре, веде звичайний спосіб життя, є
вірусоносієм і може інфікувати інших. В цілому стадія
характеризується відносною рівновагою між дією вірусу та імунною
відповіддю організму. Тривалість цієї стадії - від 2 до 10 років.
Стадія безсимптомного носійства може переходити в СНІД-АК або
СНІД, минаючи стадію ПГЛ.
Стадія персистуючої генералізованоїлімфаденопатії (ПГЛ)
Стадія ПГЛ характеризується збільшенням лімфатичних вузлів
двох різних груп (виключаючи пахвові лімфовузли у дорослих)
розміром більше 1 см, у дітей - більше 0,5 см, такий стан може
продовжуватись протягом 3-х та більше місяців. Збільшені
лімфовузли можуть змінюватися у розмірах. Прояви, які характерні
для стадії ПГЛ, можуть бути і на наступних стадіях ВІЛ-інфекції.
Однак, на цій стадії генералізована лімфоденопатія є єдиним
проявом хвороби. При прогресуванні захворювання у пацієнтів
визначається зниження рівня CD4-лімфоцитів, виявляються нові
клінічні симптоми, що свідчить про поглиблення ураження імунної
системи та перехід у наступну стадію - СНІД-асоційований
симптомокомлекс (СНІД-АК).
СНІД-асоційований симптомокомплекс (СНІД-АК)
Характеризується наявністю діареї неясного генезу,
нездужання, втомлюваності та сонливості, анорексії, лихоманки,
надмірного виділення поту вночі, головного болю. З'являються
неврологічні порушення, які призводять до втрати пам'яті та
периферійної нейропатії, оперізуючий лишай, рецидивуючі кандидозні
висипання в ротовій порожнині, волосата лейкоплакія язика,
рецидивуючий простий герпес, чисельні фолікуліти, себорейні
дерматити, контагіозний молюск, CMV-паротит, гепатоспленомегалія,
прогресуюче схуднення. Лабораторно-діагностичні ознаки стадії СНІД-АК: - зменшення рівня CD4-лімфоцитів крові - менше 500 кл/мкл (у
нормі - більше 500 кл/мкл); - зниження показника співвідношення CD4/CD8 нижче 1,0 (у
нормі - 1,5-2); - анемія і/або тромбоцитопенія, і/або лімфопенія; - підвищення вмісту імуноглобулінів A та G в сироватці крові
(у нормі - IgA - 2,1+-0,1 г/л, IgG 9,8+-0,6 г/л); - підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (у нормі -
35,4+-4,9 од. опт. щільності); - алергія шкіри за реакцією гіперчутливості сповільненого
типу. Діагноз СНІД-АК встановлюється при наявності двох клінічних
симптомів та не менш двох вищенаведених лабораторно-діагностичних
ознак. Іноді хвороба зі стадії первинних проявів досить швидко
переходить до стадії СНІДу без попередньої стадії СНІД-АК.
Імовірність швидкого переходу від ПГЛ до СНІДу суттєво
збільшується при появі у пацієнта одного з наступних симптомів:
нічний піт, спленомегалія, неодноразові загострення оперізуючого
лишаю, лихоманка. Прогностичне значення мають рівень CD4, р24-антитіл,
р24-антигена, вирішальне - рівень вірусного навантаження.
СНІД
СНІД є кінцевою стадією клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На
перший план виступає клінічна картина опортуністичних інфекцій
і/або пухлин. Термін "опортуністичні інфекції" підкреслює, що вони
майже не реєструються у осіб з нормальною імунною відповіддю і
розвиваються і розвиваються лише у випадках наявності глибокої
імунодепресії. В сироватці крові пацієнтів, як правило, виявляється антиген
p24, знижується рівень антитіл до ВІЛ (можливе їх зникнення), та
рівень CD4-лімфоцитів, відмічається лейкопенія, лімфоцитопенія,
анемія. З інших класифікацій ВІЛ-інфекції заслуговує на увагу
найбільш поширена класифікація центру по контролю за інфекційними
захворюваннями (CDC) в США (перегляд 1993 р.), яка враховує не
лише клінічні категорії, а й рівень CD4-клітин. У відповідності з
класифікацією CDC, діагноз СНІДу встановлюється особам, які мають
рівень CD4-лімфоцитів нижче 200 кл/мкл крові, навіть при
відсутності СНІД-індикаторних хвороб.
Класифікація ВІЛ-інфекції CDC (США, 1993 р.)
------------------------------------------------------------------ | Клінічні категорії | |----------------------------------------------------------------| |Рівень СД4-клітин|А |В |С | | |Безсимптомна, |Маніфестна,|СНІД-індікаторні| | |гостра (первинна)|але ні-А, |стани | | |ВІЛ-інфекція |ні-С | | | |або ПГЛ | | | |-----------------+-----------------+-----------+----------------| |> 500 кл/мкл |А1 |В1 |С1 | |-----------------+-----------------+-----------+----------------| |200-499 кл/мкл |А2 |В2 |С2 | |-----------------+-----------------+-----------+----------------| |< 200 кл/мкл |А3 |В3 |С3 | ------------------------------------------------------------------
До категорії А належать ВІЛ-серопозитивні особи із
безсимптомним перебігом хвороби, особи з ПГЛ, а також з гострою
первинною ВІЛ-інфекцією. Категорія В включає різні синдроми.
Найважливішими з них є орофарінгеальний кандидоз, рецидивуючий
кандидозний вульвовагініт, бацилярний ангіоматоз, цервікальна
дисплазія, оперізуючий лишай, ідіопатична тромбоцитопенічна
пурпура, запальні захворювання органів малого тазу, периферична
нейропатія, лістеріоз та ін. Категорія С - тяжка симптоматика
(СНІД-індикаторні хвороби, стани, що визначають діагноз СНІДу). Наслідки ВІЛ-інфекції в значній мірі залежать від можливого
приєднання опортуністичних інфекцій. При дефіциті гуморального
імунітету переважають бактеріальні інфекції, при дефіциті
клітинного - вірусні, протозойні та грибкові. Термінальну стадію ВІЛ-інфекції супроводжують опортуністичні
інфекції, які визначають як "СНІД-індикаторні" або
"СНІД-асоційовані". До переліку СНІД-індикаторних включено 13
інфекцій.
Збудники СНІД-індикаторних інфекцій
------------------------------------------------------------------ | Найпростіші | Гриби | Бактерії | Віруси | |------------------+-------------+--------------+----------------| |Toxoplasma |Candida |Salmonella |Herpes simplex | |gondii |albicans | | | | | |Mycobacterium |Cytomegalovirus | |Ysospora bell. |Cryptococcus |avium complex |hominis | | |neoformans | | | |Cryptosporidium | |Mycobacterium | | |spp |Histoplasma |tuberculosis | | | |capsulatum | | | | | | | | | |Coccidioides | | | | |immitis | | | | | | | | | |Pneumocystis | | | | |carinii | | | ------------------------------------------------------------------
Особливості перебігу СНІД-асоційованих інфекцій: - інфекціям властива небезпечна для життя пацієнта гострота; - притаманна дисемінація збудника з визначенням його в різних
органах і тканинах; - слабо піддаються специфічній терапії, часто рецидивують, що
притаманно пневмоцистозу, токсоплазмозу, кріптоспорідіозу,
атиповим мікобактеріозам; - слабка специфічна імунна відповідь на опортуністичний
збудник. Основним преморбідним фоном для СНІД-асоційованих інфекцій є
дефіцит клітинного імунітету. Найбільш чутливими до послаблення
імунного захисту організму є вірус оперізуючого лишаю, кандиди,
вірус Епштейна-Барр, туберкульозна паличка. На ранній стадії СНІДу активується пневмоциста, гістоплазма,
кріптокок, токсоплазма, вірус простого герпесу, криптоспоридії. На
пізній стадії СНІДу, коли кількість CD4-лімфоцитів падає до
мінімуму, активуються CMV і атипові мікобактерії, які є
передвісниками фатального наслідку.
Опортуністичні інфекції при ВІЛ-інфекції/СНІДі
--------------------------------------------------------------------------- | Бактеріальні | Грибкові | Вірусні | Паразитарні | Інші | | інфекції | інфекції | інфекції | інфекції | захворювання | |--------------+-------------+-------------+---------------+--------------| |Туберкульоз |Кандидози |Захворювання,|Токсоплазмоз |Саркома | | | |викликані | |Капоші | |Бактеріальні |Кріптококоз |вірусом |Кріптоспорідіоз| | |респіраторні | |простого | |Неходжкінська | |інфекції |Гістоплазмоз |герпесу |Мікроспорідіоз |лімфома | | | | | | | |Бактеріальні |Пневмоцистна |Захворювання,|Ізоспорідіоз |Цервікальний | |кишкові |пневмонія |викликані | |рак | |інфекції | |вірусом |Лейшманіоз | | | |Кокцідіомікоз|оперізуючого | |Енцефалопатія | |Атипові | |лишаю | | | |мікобактеріози| | | |Прогресуюча | | | |CMV- | |мультифокальна| | | |захворювання | |лейкоенцефало-| | | | | |патія | | | |Захворювання,| | | | | |викликані | | | | | |вірусом | | | | | |герпесу | | | | | |8 типу | | | | | | | | | | | |Інфекції, | | | | | |викликані | | | | | |папілома- | | | | | |вірусом | | | ---------------------------------------------------------------------------
Найбільш часто у хворих в Україні зустрічаються туберкульоз,
бактеріальні інфекції, пневмоцистна пневмонія, герпетичні інфекції
(оперізуючий герпес, HSV-1/2, CMV, EBV), кандидози, кріптококовий
менінгіт, токсоплазмоз. При лікуванні цих інфекцій проводиться
оцінка здоров'я хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД.
Первинна оцінка здоров'я ВІЛ-інфікованихта хворих на СНІД, які потребують
лікування опортуністичних інфекцій
------------------------------------------------------------------ |Оцінка загального стану здоров'я. | |Оцінка супутніх захворювань та їх лікування. | |Оцінка психічного здоров'я (зокрема, наявність наркоманії). | |Аналіз перенесених захворювань (зокрема, туберкульозу). | |Тривалість ВІЛ-інфекції. | |----------------------------------------------------------------| |Огляд хворого. | |----------------------------------------------------------------| |Гінекологічний огляд. | |----------------------------------------------------------------| |Лабораторне обстеження: | |загальний аналіз крові; | |загальний аналіз сечі; | |біохімічний та імунологічний аналізи крові: АЛТ, АСТ, білірубін,| |креатинін (при підвищенні рівня печінкових ферментів або | |наркоманії в анамнезі - маркери вірусних гепатитів: HBsAg, | |анти-HBcor IgM, анти-HBcor IgG, анти-HCV IgG, анти-HCV IgM), | |тести на ВІЛ, визначення CD4-лімфоцитів. | |----------------------------------------------------------------| |Рентгенографія органів грудної клітини | |----------------------------------------------------------------| |Тест на вагітність (за показаннями) | |----------------------------------------------------------------| |Інші тести (за показаннями) | ------------------------------------------------------------------
1. Бактеріальні інфекції
Респіраторні захворювання у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД
------------------------------------------------------------------ |Бактеріальні інфекції |Вірусні інфекції | |----------------------------+-----------------------------------| |Пневмококова пневмонія |Цитомегаловірусні | |Клебсіельозна пневмонія |Інфекції, викликані вірусом | |Стафілококова пневмонія |простого герпесу | |Туберкульоз |Лімфоцитарна інтерстиціальна | | |пневмонія | |----------------------------+-----------------------------------| |Можливі ускладнення |Грибкові інфекції | |----------------------------+-----------------------------------| |Абсцес легень |Кріптококоз | |Емпієма |Гістоплазмоз | |Ексудативний плеврит |Пневмоцистна пневмонія | |Ексудативний перикардит |Аспергільоз | |Пневмоторакс | | |----------------------------------------------------------------| |Інші захворювання: Саркома Капоші | ------------------------------------------------------------------
1.1. Бактеріальні респіраторні інфекції
Збудниками пневмонії у ВІЛ-інфікованих частіше всього бувають
S.pneumoniae, H.influenzae, Pseudomonas aeruginosa та інші
грамнегативні мікроорганізми, Staph. aureus, нокардії та інші.
Часто виникають бактеріальні, вірусо-бактеріальні асоціації. Ризик розвитку бактеріальних пневмоній вищий у хворих з
низьким рівнем CD4-лімфоцитів (< 200 кл/мкл), а також у тих, хто
вживає наркотики внутрішньовенно. У ВІЛ-інфікованих дуже часто
пневмонії з самого початку набувають важкого перебігу, що
супроводжується високою температурою, лихоманкою, кашлем із
виділенням гнійного харкотиння, задишкою, а також враженням
великої площини легеневої тканини. Пневмонія часто ускладнюється
абсцедуванням, плевритом, легеневою кровотечею, а також
притаманний атиповий перебіг, тривалий період розрішення. Діагноз пневмонії встановлюється на основі клінічних і
рентгенологічних даних. Обов'язковим є мікробіологічне дослідження
харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії. Вибір
лікарських засобів для терапії пневмонії проводиться із
урахуванням чутливості виділених збудників до антимікробних
препаратів.
Імовірні бактеріальні збудники тяжкихпневмоній у ВІЛ-інфікованих
---------------------------------------------------------- | Збудники | Групи препаратів, | | | що рекомендуються | |-------------------------+------------------------------| |Streptococcus pneumoniae |Макроліди | | | | |Haemophilus influenzae |Цефалоспорини III | | |генерації з антисинегнійною | |Legionella spp |активністю | | | | |Полімікробна флора |Карбапенеми | |(включаючи анаероби) | | | |Фторхінолони | |Аеробні грамнегативні | | |мікроорганізми | | ----------------------------------------------------------
Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії пневмонії у
ВІЛ-інфікованих - поєднання макролідів (спіраміцин, азитроміцин,
рокситромицин) з цефалоспоринами II-III генерації або
влактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, аугментин, амоксиклав).
При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з
рифампіцином. В лікуванні пневмонії, спричиненою анаеробною
флорою, застосовують метронідазол, кліндаміцин.
Антибактеріальні препарати, що використовуютьсядля лікування госпітальної пневмонії у ВІЛ-інфікованих
--------------------------------------------------- | Аміноглікозиди | Гентаміцин | | | Амікацин | | | Тобраміцин | | | Нетілміцин | |--------------------------------+----------------| | Антисинегнійні пеніциліни | Карбеницилін | | | Тикарциллін | | | Азлоцилін | | | Мезлоцилін | | | Пинерациелін | |--------------------------------+----------------| | Цефалоспорини III-го покоління | Цефтріаксон | | | Цефтазидім | | | Цефотаксім | |--------------------------------+----------------| | Монобактами | Азтреонам | |--------------------------------+----------------| | Карбапенеми | Іміпенем | |--------------------------------+----------------| | Фторхінолони | Ципрофлоксацин | | | Пефлоксацин | | | Офлоксацин | | | Норфлоксацин | ---------------------------------------------------
У хворих з невираженими клінічними проявами, проте із
значними вираженими деструктивними змінами в легенях та ризиком
розвитку септичних ускладнень, доцільним є призначення
карбапенемів (іміпенем, меропенем) та глікопептидів (ванкоміцин).
При проведенні інтенсивної терапії хворим до вищеназваних
лікарських засобів рекомендується додавати аміноглікозиди
(тобраміцин, амікацин, гентаміцин). При підозрі на нозокоміальну пневмонію рекомендується
визначити наявність і поширеність легеневих інфільтратів, зробити
посів крові для визначення гемокультури, оцінити важкість
функціональних порушень системи дихання і потребу в киснетерапії.
При наявності плеврального випоту необхідно провести діагностичний
парацентез із посівом матеріалу, здійснити мікроскопічне
дослідження мокроти за умови фарбування по Граму, посів секрету
дихальних шляхів. У пацієнтів із легким та середнім ступенем важкості
нозокоміальної пневмонії за умови раннього початку лікування,
можлива монотерапія цефалоспоринами II і III генерації;
бета-лактами/інгібіторами бета-лактаназ; фторхінолонами;
ін'єкційними макролідами. Проте, монотерапію бажано проводити
після визначення мікробного патогену. При поєднанні аеробної та анаеробної інфекцій призначається
іміпенем. Хворим з важким перебігом захворювання, які довго знаходяться
в стаціонарі у відділенні інтенсивної терапії, які приймали
антибіотики раніше, необхідно призначити комбіновану терапію:
аміноглікозид +- антипсевдомонадні пеніцилін або цефалоспорин +-
ванкоміцин; аміноглікозид +- іміпенем +- ванкоміцин. Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної
терапії пневмонії можливим є застосування лікарських засобів, що
покращують бронхіальний дренаж - стимуляторів сурфоктантної
системи легень (амброксол), муколітиків (ацетилцистеїн), лікування
супутніх захворювань.
Перелік антибіотиків, які застосовуютьсядля лікування бактеріальних пневмоній
у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях | | | | введення | введення | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Ампіцилін |0,5-1,0-2,0 г |3-4 р. на добу |в/м | | |------------------+----------------+-------------| | |0,5 г |4 р. на добу |в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Амоксіцилін |0,5-1,0 г |3 р. на добу |п/о | | |------------------+----------------+-------------| | |0,5-1,0 г |2-3 р. на добу |в/м, в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Амоксіцилін +|0,375-0,625 г |3 р. на добу |п/о | |Клавуланова |------------------+----------------+-------------| |кислота |1,2 г |3-4 р. на добу |в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Піперацилін |100-300 мг/кг |2-4 р. на добу |в/в, в/м | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Оксацилін |0,5 г |4-6 р. на добу |п/о, в/м, в/в| |--------------+------------------+----------------+-------------| |Карбеніцилін |20-30 г |12-6 р. на добу |в/в крапельно| |--------------+------------------+----------------+-------------| |Цефалоспоріни |0,5-2,0 г |3 р. на добу |в/м, в/в | |Цефазолін | | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Цефуроксім |0,75-1,5 г |3-4 р. на добу |в/м, в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Цефотаксім |1,0-2,0 г |2 р. на добу |в/м, в/в | | |------------------+----------------+-------------| | |максимально до |3-4 р. на добу |в/м, в/в | | |12 г на добу | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Цефтріаксон |1,0-2,0-4,0 г |1 р. на добу |в/м, в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Цефепім |1,0-2,0 г |2 р. на добу |в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Аміноглікозіди|80 мг |2 р. на добу |в/м, в/в | |Гентаміцин | | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Амікацин |10-15 мг/кг |2 р. на добу |в/м, в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Тобраміцин |3-5 мг/кг |3 р. на добу |в/м, в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Нетроміцин |2-3 мг/кг |2 р. на добу |в/в, в/м | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Макроліди |3,0 млн МО |2-3 р. на добу |п/о | |Роваміцин |------------------+----------------+-------------| |(спіраміцин) |1,5-3,0 млн МО |2-3 р. на добу |в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Кларитроміцин |250-500 мг |2 р. на добу |п/о | | |------------------+----------------+-------------| | |500 мг |1 р. на добу |п/о | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Рокситроміцин |300 мг |1 р. на добу |п/о | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Азитроміцин |500 мг 1 доба, в |1 р. на добу |п/о | | |подальшому по | | | | |250 мг з 2 по 5 | | | | |добу | | | | |------------------+----------------+-------------| | |по 500 мг 3 доби |1 р. на добу |п/о | | |(курс 1,5 г) | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Джозаміцин |200-500 мг |3 р. на добу |п/о | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Фторхіналони |400 мг |2 р. на добу |п/о, в/в | |Пефлоксацин | | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Ципрофлоксацин|500 мг |2 р. на добу |п/о, в/в | | |------------------+----------------+-------------| | |200-400 мг |2 р. на добу |в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Офлоксацин |200 мг |2 р. на добу |п/о | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Ломефлоксацин |0,4 г |1-2 р. на добу |п/о | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Тетрацикліни |200 мг 1 день, в |1 р. на добу |п/о | |Доксициклін |подальшому по | | | | |100 мг | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Монобактами |1,0-2,0 г |2-3 р. на добу |в/м | |Азтреонам | | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Беталактамні | | | | |антибіотики | | | | |Іміпенем |500 мг |3-4 р. на добу |в/м | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Тієнам |0,5 г |3-4 р. на добу |в/в | |(іміпенем, | | | | |циластатін) | | | | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Глікопептіди |0,5 г |2-3-4 р. на добу|п/о | |Ванкоміцин |------------------+----------------+-------------| | |0,5 г |2-4 р. на добу |в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Нітроімідазоли| | | | |Метронідазол |0,5 г |2-3 р. на добу |в/в | |--------------+------------------+----------------+-------------| |Лінкосаміди |0,15-0,6 г |4 р. на добу |п/о | |Кліндаміцин |------------------+----------------+-------------| | |0,3-0,9 г |3 р. на добу |в/в, в/м | ------------------------------------------------------------------
За умови частих рецидивів інфекцій, особливо, якщо вони
спричинені пневмококами або гемофільною паличкою, доцільно
проводити профілактичне лікування препаратами пеніцілінового ряду,
цефалоспорінами, бісептолом. Профілактика пневмоцистної пневмонії
бісептолом, яка проводиться всім хворим з рівнем CD4 < 200 кл/мкл,
є профілактикою багатьох бактеріальних інфекцій.
1.2. Бактеріальні інфекціїшлунково-кишкового тракту
До опортуністичних бактеріальних інфекцій шлунково-кишкового
тракту, належать сальмонельоз, шигельоз, криптоспорідіоз,
мікроспорідіоз.
1.2.1. Сальмонельоз
Характеризується важким гострим перебігом з інтоксикацією і
діареєю, частими рецидивами та генералізацією, яка нерідко
переходить в сепсис. При цьому діарейний синдром відходить на
другий план і, взагалі, може бути відсутнім. Ведучим є
загальнотоксичний синдром (лихоманка, надмірне виділення поту,
відсутність апетиту, прогресуюча слабкість, зниження маси тіла).
Захворювання часто має рецедивуючий характер. Генералізація
процесу часто супроводжується формуванням абсцесів у печінці,
легенях, нирках, оболонках мозку, петлях кишок.
Діагностика Виділення сальмонели з крові (позитивна гемокультура), калу,
сечі, жовчі з визначенням чутливості виділеного штаму до
антибактеріальних препаратів.
Лікування При наявності СНІДу етіотропне лікування призначається
обов'язково не лише хворим, але й носіям з метою попередження
бактеріємії та рецидивів захворювань.
Лікування генералізованої форми сальмонельозу
----------------------------------------------------------------- | Препарати | Разова | Частота | Шлях | Тривалість | | | доза | введення |введення| лікування | |--------------+---------+-------------+--------+---------------| |Цефтриаксон |1-4 г |1 р. на добу |в/в |До нормалізації| | | | | |температури | |---------------------------------------------------------------| | або | |---------------------------------------------------------------| |Цефотаксим |1,0-2,0 г|1 р. на добу |в/в, в/м|До нормалізації| | | | | |температури | |---------------------------------------------------------------| | або | |---------------------------------------------------------------| |Ципрофлоксацин|0,4 г |2 р. на добу |в/в |До нормалізації| | | | | |температури | -----------------------------------------------------------------
Лікування рецидивуючого сальмонельозу
----------------------------------------------------------------- | Препарати | Разова | Частота | Шлях |Тривалість | | | доза | введення |введення| лікування | |--------------+-----------+-------------+--------+-------------| |Ципрофлоксацин|0,5-0,75 г |2 р. на добу |п/о |7-14 днів | -----------------------------------------------------------------
1.2.2. Шигельоз
У хворих на СНІД шигельоз перебігає в гострій формі,
супроводжується інтоксикацією; у калі майже завжди виявляється
слиз і кров. Шигели виділяються майже у половини хворих на СНІД.
Часто розвиваються рецидиви захворювання.
Діагностика Діагноз грунтується на клінічних даних та підтверджується
бактеріологічним методом - виділенням копрокультури. Методом
експрес-діагностики шигельозів може бути люміністентна
мікроскопія, яка дозволяє підтвердити діагноз уже через 2-5
години.
Лікування шигельозу
----------------------------------------------------------------- | Препарати | Разова | Частота | Шлях |Тривалість| | | доза | введення |введення| лікування| |--------------+-----------+----------------+--------+----------| |Офлоксацин |0,2-0,4 г |2 р. на добу |п/о | 5 днів | |---------------------------------------------------------------| | або | |---------------------------------------------------------------| |Ципрофлоксацин|0,25-0,5 г |2 р. на добу |п/о | 5 днів | |---------------------------------------------------------------| | або | |---------------------------------------------------------------| |Норфлоксацин |0,4 г |2 р. на добу |п/о | 5 днів | |---------------------------------------------------------------| | або | |---------------------------------------------------------------| |Бісептол |960 мг |2-3 р. на добу |п/о | 5 днів | -----------------------------------------------------------------
Одночасно проводиться дезінтоксикаційна терапія - оральні
регідратаційні суміші або розчини "Ацесіль", "Трисіль",
"Квартасіль" та інші.
1.3. Атипові мікобактеріози
Основними етіологічними факторами атипових мікобактеріозів є
нетуберкульозні мікобактерії - M.avium і M.intracellulare, які
об'єднані в групу M.avium-complex (МАК). Атипові мікобактеріози не контагіозні для імунокомпетентних
хворих. Інфікування людини відбувається аерогенним шляхом, або
через шлунково-кишковий тракт чи пошкоджену шкіру. Найбільш
суттєвий показник, який свідчить про ризик розвитку МАК - рівень
CD4-лімфоцитів: вміст < 100 кл/мкл свідчить про високий ризик
виникнення захворювання. У більшості хворих МАК розвивається при
рівні CD4-клітин менше 50 кл/мкл. МАК-інфекція перебігає у вигляді
дисемінованого процесу, для якого найбільш характерними ознаками
є:
1) висока чи гіперпіретична лихоманка;
2) надмірне виділення поту вночі;
3) зменшення маси тіла;
4) діарея, болі в животі;
5) лімфаденопатія, гепатоспленомегалія;
6) анемія, зменшення показника гематокриту;
7) підвищення активності ЛФ.
1) висока чи гіперпіретична лихоманка;
2) надмірне виділення поту вночі;
3) зменшення маси тіла;
4) діарея, болі в животі;
5) лімфаденопатія, гепатоспленомегалія;
6) анемія, зменшення показника гематокриту;
7) підвищення активності ЛФ.
Діагностика Діагноз мікобатеріозів реєструється після виділення збудника
з харкотиння, крові, фекалій. Використання методу ПЛР дає
можливість протягом декількох годин диференціювати ДНК різних
мікобактерій.
Лікування З урахуванням резистентності атипових мікобактерій до
протитуберкульозних препаратів при збереженні бактерицидної дії на
них макролідів, використовують комплекс препаратів: 1) кларитроміцин 1 г/доб або азитроміцин 500 мг/доб; 2) етамбутол (15-25 мг/кг/доб); 3) рифампіцин (600 мг/доб), або рифамбутін (450-600 мг/доб),
або ципрофлоксацин.
Препарати першого ряду
------------------------------------------------------------------ | Назва |Добова доза| Частота |Шлях |Тривалість | | | | введення |введення |лікування | |---------------+-----------+--------------+---------+-----------| |Кларитроміцин |1000 мг |2 р. на добу |п/о |12 місяців | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Етамбутол |15 мг/кг |1 р. на добу |п/о |12 місяців | |----------------------------------------------------------------| | Препарати другого ряду | |----------------------------------------------------------------| |Азитроміцин |500 мг |1 р. на добу |п/о |12 місяців | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Етамбутол |15 мг/кг |1 р. на добу |п/о |12 місяців | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Рифампіцин |600 мг |1 р. на добу |п/о |12 місяців | ------------------------------------------------------------------
Клінічний ефект наступає через 4-6 тижнів. Бактеріємія не
зникає, тому лікування проводять до кінця життя.
2. Грибкові захворювання
2.1. Кандидоз
Кандидоз відноситься до числа найбільш розповсюджених
опортуністичних інфекцій: до 90% ВІЛ-інфікованих заражені грибами
роду Candida albicans: мікроорганізмами, що викликають
захворювання людини в основному при наявності різноманітних
захворюваннях та патологічних станів. Відомо 186 видів грибів роду
Candida, з них лише C.albicans, C.pseudotrpicalis, C.crusei та
деякі інші можуть викликати захворювання. Найбільш частим
збудником кандидозу з них (до 80%) є Candida albicans. Пригнічення функції Т-лімфоцитів, що властиве ВІЛ-інфекції -
основний фон розвитку всіх форм кандидозу. Реалізація патогенних
властивостей грибів визначається факторами агресії, до яких
відносяться адгезія грибкової клітини до біосубстрату, сукупність
літичних ферментів, які забезпечують інвазію елементів збудника в
живій тканини. Виділяють наступні форми кандидозу: - поверхневий, основним проявом якого є враження шкіри та
слизових оболонок; - інвазивний, характерними ознаками якого є кандидемія,
дисемінований кандидоз органів (гострий та хронічний), кандидозне
враження одного органу. Летальність при інвазивних мікозах
залишається високою. Фунгемії, викликана грибами роду
Candida, спричиняє смертність у 40-50% хворих.
Фактори ризику мікозів при ВІЛ-інфекції: 1. Хворі, які тривалий час повторно отримують антибіотики. 2. Новонароджені (25% смертності новонароджених від
інфекційних захворювань обумовлено грибами роду Candida).
Особливості діагностики мікозів: 1. Діагноз мікозу базується на виділенні збудника
лабораторними методами. 2. Більшість мікозів, які обумовлені умовно-патогенними
грибами, не мають патогномонічної клінічної картини. 3. При огляді хворого лише окремі ознаки можуть бути
підставою для припущення мікотичної природи захворювання. Найбільш
часто - це резистентність до звичайної терапії або, навіть,
погіршення стану хворого, особливо, при застосуванні
антибактеріальних засобів. 4. Рентгенологічні методи в діагностиці кандидозу
неспецифічні. 5. Ендоскопічні методи дозволяють визначити стан слизових
оболонок та взяти прицільну біопсію для мікологічного та
гістологічного досліджень.
Клінічні ознаки інвазивного кандидозу: - стійка лихоманка чи її рецидиви на тлі терапії
антибіотиками широкого спектру дії; - резистентність мікроорганізмів до звичайної терапії та
погіршення стану хворого на фоні терапії; - незначні клінічні ознаки при пневмонії - сухий кашель,
відсутність хрипів при аускультації; - ознаки кандидозного офтальміту - жовтувато-білі плями на
очному дні; - наявність шкірних вогнищ при дисемінованому кандидозі:
окремі рожево-червоні папули 0,3-0,6 см, в яких при гістологічному
чи культуральному дослідженні виявляються гриби.
Лабораторна діагностика інвазивного кандидозу: - виділення грибів роду Candida у 2 посівах та більше, які
взяті зі слизових оболонок, що не розташовані поруч; - виділення культури Candida з крові та інших стерильних
біологічних рідин; - виявлення псевдоміцелію в біоптатах; - позитивні серологічні тести (виявлення антигену Candida).
Допоміжні методи дослідження: - виявлення під час ультразвукового чи комп'ютерного
обстеження вогнищ деструкції розмірами до 2 см, в органах
(печінка, селезінка та ін.); - виявлення багаточисельних міліарних периферичних вогнищ при
комп'ютерній томографії легень.
Послідовність проведення мікологічних лабораторних методів: 1. Мікроскопія нативного матеріалу (зішкріб шкіри та слизових
оболонок ротової порожнини, мигдаликів, біоптати та промивні води
бронхів, харкотиння, виділення з ран, спиномозкова рідина та ін.).
Виявлення клітин, що брунькуються, а ще більш - міцелію та
псевдоміцелію, свідчить про активну вегетацію грибів, що є
підставою для діагностики мікозу. 2. Посів матеріалу на поживні середовища дозволяє визначити
не виявлені при мікроскопії колонієутворюючі одиниці (КУО),
визначити число КУО, а також ідентифікувати рід і штам збудника. 3. Серологічні дослідження з антигенами грибів мають у
діагностиці допоміжне значення. 4. Гістологічні та цитологічні дослідження тканин достовірні
лише за умови прицільного забору матеріалу.
Кандидоз органів травлення
Орофарингеальний кандидоз: характерний білий наліт на язику,
яснах, мигдаликах, язик набряклий, гіперемований. Хейліт.
Орофарингеальний кандидоз - одна з найбільш розповсюджених
грибкових інфекцій (зустрічається у 40-60% хворих). Розрізняють
псевдомембранозний, атрофічний, хронічний гіперпластичний
кандидоз, ангулярний хейліт. Псевдомембранозний кандидоз (молочниця) - це найбільш
розповсюджена форма враження слизових оболонок. Характерна поява
білих кремоподібних бляшок на гіперемованій слизовій оболонці
піднебіння, щік або язика. Еритематозний - плями або зливні
ділянки яскраво-червоного кольору. Гіперпластичний - зміни на
слизовій оболонці білого кольору, які неможливо видалити, проте
вони добре піддаються лікуванню. Ангулярний хейліт - еритема та
тріщини в кутах рота. Діагноз орофарингеального кандидозу виставляється на основі
клінічних симптомів і підтверджується даними огляду та
мікроскопічного дослідження матеріалу, отриманого з вражених
ділянок слизової оболонки. В інших випадках діагноз виставляється
при гістологічному дослідженні тканини (біопсія).
ЛікуванняПерша лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова | Частота | Шлях введення |Тривалість| | | доза | введення | |лікування | |-----------+-----------+-------------+---------------+----------| |Клотримазол|10 мг |5 р. на добу |п/о |14 днів | | | | |(розсмоктувати)| | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Ністатин |500 тис. ОД|4 р. на добу |п/о |14 днів | | | | |(розсмоктувати)| | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Кетоконазол|200 мг |1 р. на добу |п/о |7 днів | ------------------------------------------------------------------
Друга лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова доза| Частота | Шлях введення |Тривалість| | | | введення | |лікування | |-----------+-----------+-------------+---------------+----------| |Флюконазол |100 мг |1 р. на добу |п/о |14 днів | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Ітраконазол|100 мл |1 р. на добу |Полоскання |21 день | | | | |порожнини рота | | ------------------------------------------------------------------
Кандидоз стравоходу: характерний частіше всього безсимптомний
перебіг. Але може бути біль при ковтанні твердої (потім і рідкої)
їжі або симуляція кардіалгій, стенокардії. Перебіг тривалий, без
лікування може ускладнитися стриктурою стравоходу. Кандидозний
езофагіт спостерігається приблизно у 70% пацієнтів зі СНІДом, а у
11% з них є першим симптомом цього захворювання. Для діагностики
використовуються метод контрастної рентгенографії: виявляється
порушення перистальтики, спазм та набряк слизової оболонки
стравоходу, поодинокі або численні виразки стравоходу. При
ендоскопії виявляють дефекти слизової оболонки або плоскі бляшки
білого кольору.
ЛікуванняПерша лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова доза | Частота | Шлях |Тривалість | | | |введення | введення |лікування | |---------------+------------+----------+------------+-----------| |Флюконазол |400 мг, |1 р. на |п/о |14-21 доба | | |після |добу | | | | |зникнення | | | | | |болю 200 мг | | | | | |на добу | | | | ------------------------------------------------------------------
Друга лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова доза | Частота | Шлях |Тривалість | | | |введення | введення |лікування | |---------------+------------+----------+------------+-----------| |Кетоконазол |200 мг |2 р. на |п/о |2-3 тижні | | | |добу | | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Амфотерицин В |0,6-0,8 |1 р. на |в/в |2-3 тижні | | |мг/кг |добу | | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Ітраконазол |200 мг |1 р. на |п/о |2-3 тижні | | | |добу | | | ------------------------------------------------------------------
Довготривала підтримуюча терапія флюконазолом (100 мг 1 раз
на добу п/о), або ітраконазолом (100 мг 1 раз на добу п/о), або
кетоконазанолом (200 мг 1 раз на добу п/о) необхідна хворим, які
отримували лікування з приводу кандидозного езофагіту. За умови
неефективного лікування, слід виключати наявність Herpes simplex
або CMV. Необхідно провести езофагоскопію. Кандидоз шлунку зустрічається рідко, при гіпоацидності. Може
ускладнити виразку або рак шлунку. Кандидоз тонкої кишки та жовчовивідних шляхів: ізольовано
практично не зустрічається, може бути компонентом генералізованого
їжі кандидозу (сепсису). Кандидоз товстої кишки - одна з найбільш частих форм
захворювання. Характерні метеоризм, пронос, біль невизначеної
локалізації, непереносимість окремих видів їжі, зокрема на
дріжджовій основі (хліб, пиво). Кандидоз печінки та підшлункової залози можливий при
вираженому імунодефіциті на фоні пухлинних процесів та при
генералізованому кандидозі (при сепсисі).
Кандидоз органів дихання
Кандидоз трахеї може бути ізольованим або супроводжувати
кандидоз гортані. Характерний приступодібний малопродуктивний
кашель. При трахеоскопії у типових випадках видно білий наліт на
гіперемованій слизовій оболонці, про його може і не бути. Кандидоз бронхів, звичайно, виникає на фоні хронічного
бронхіту. Клініко-рентгенологічні дані малоінформативні,
застосування антибіотиків приводить до погіршення стану. Діагноз
грунтується на ендоскопічних (білий наліт) та лабораторних даних:
наявність в біосубстраті клітин, що брунькуються, псевдоміцелію,
або колонієутворюючих одиниць > 1000 в 1 мл харкотиння. Глибина
ураження органу оцінюється з урахуванням даних бронхоскопії та
гістологічного дослідження біоптату бронхів.
Кандидозне ураження легень (патогномонічних симптомів немає): - Гостра кандидозна пневмонія в постнатальному періоді. - Гострий кандидоз легень - може бути у вигляді вогнищевої
пневмонії з поодинокими та множинними вогнищами, в т.ч. зливними.
Можливий некроз вогнища з розпадом чи утворення хронічної форми -
кандидоми. - Хронічний дисемінований кандидоз легень - на фоні
лейкопенії, агранулоцитоза, пухлин, мієло- та лімфопроліферативних
хвороб, застосування кортикостероїдних гормонів, антибіотиків та
цитостатиків. - В легенях інколи можуть зустрічатися кандидогранульоми -
ізольовані грибкові інфільтрати з утворенням каверн,
проліферацією, цирротичними змінами, що нагадує важку форму мови
теберкульозу.
Лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза |Частота | Шлях |Тривалість| | | |введення |введення |лікування | |-------------+-------------------+---------+---------+----------| |Флюконазол |600 мг, при |1 р. на |в/в |2-3 тижні | | |нормальній |добу | | | | |температурі - | | | | | |400 мг | | | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Амфотерицин В|0,6-0,8 мг/кг |1 р. на |в/в |2-3 тижні | | | |добу | | | ------------------------------------------------------------------
Вагінальний кандидозПерша лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова | Частота | Шлях |Тривалість | | | доза | введення | введення | лікування | |-----------------+-------+--------------+-----------+-----------| |Флюконазол |100 мг |1 р. на добу |п/о |Разова доза| |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Клотримазол |500 мг |1 р. на добу |Вагінально |Разова доза| |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Міконазол |200 мг |1 р. на добу |Вагінально |3 дні | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Клотримазол |200 мг |1 р. на добу |Вагінально |3 дні | ------------------------------------------------------------------
Друга лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова |Частота введення| Шлях |Тривалість | | | доза | | введення |лікування | |---------------+-------+----------------+-----------+-----------| |Кетоконазол |200 мг |2 р. на добу |п/о |3 дні | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Кетоконазол |200 мг |1 р. на добу |п/о |7 днів | ------------------------------------------------------------------
Системний кандидоз
Основні фактори ризику розвитку системного кандидозу: - застосування декількох антибіотиків; - нейтропенія; - цукровий діабет; - висівання Candida з 2 і більше місць; - імуносупресія; - попереднє оперативне втручання (абдомінальне); - значні опіки (площа ураження > 50 %); - важкі травми.
Інші фактори ризику системного кандидозу: - судинна катетеризація; - уретральна катетеризація; - штучна вентиляція легень; - діарея; - парентеральне харчування; - гемотрансфузія; - гемодіаліз; - перебування у палаті інтенсивної терапії понад 7 діб; - новоутворення.
Діагностика системного кандидозу: - посів харкотиння (аспірат з трахеї, мазок з поверхні
глотки, посів виділень через дренажні отвори, ран, калу, сечі та
крові); - два посіви крові з інтервалом у 2 дні; - виключення інших причин підвищення температури; - діагностика станів, які свідчили б за гематогенне поширення
Candida: ендофтальміт, тромбофлебіт, кандидурія (>= 10) без
інструментальних методів обстеження колонізація штамами Candida в
>= 2 місцях.
Кандидемія може бути безсимптомною при вираженій
імуносупресії. Виділення грибів Candida хоч б в одному посіві
крові є показанням для антимікотичної терапії. Гострий дисемінований кандидоз - гематогенна інвазія
кандидами кількох органів (ендофтальміт, флебіт, ендокардит,
артрити великих суглобів; ЦНС частота інвазії (до 40%): енцефаліт,
менінгіт, абсцеси мозку). Факторами ризику є катетеризація
центральних вен, в/в введення наркотиків, протезовані клапани та
наявність на них вегетацій. Хронічний дисемінований кандидоз зустрічається при лейкозах,
та у реципієнтів кісткового мозку, при нейтропенії. В період
відновлення числа лейкоцитів при УЗД чи КТ внутрішніх органів
являються множинні вогнища деструкції (до 2 см) - частіше в
печінці, селезінці, рідше - в легенях і т. ін.
Лікування системного кандидозу
Арсенал антимікотичних засобів, що використовуються в
лікуванні інвазивних мікозів, невеликий: амфотерицин В,
флюконазол, ітраконазол, флюцитозін, ліпосомальний амфотерицин В.
Найбільш широкий спектр антимікотичної активності має амфотерицин
В, проте, йому властива висока токсичність (серед побічних ефектів
найважливіші електролітні порушення та нефротоксичність). Сумарна
доза амфотерицину В не повинна перевищувати 4-5 г. Токсичність
знижується при застосуванні ліпосомального амфотерицину В
(показаний при інвазивних мікозах, резистентних до звичайного
амфотерицину В: після дози 500 мг. У випадках, коли введення
звичайного засобу ускладнилося важкими побічними ефектами (кліренс
креатиніну < 25 мг/хв). Застосування ністатину та кетоконазолу
виправдано лише при поверхневих кандидозах (орофарингеальних). Альтернативою амфотеріцину В є флюконазол, який є активним у
відношенні до дріжджоподібних грибів, за виключенням C.crusei і
C.glabrata. Однак при інфекції, викликаній C.glabrata, флюконазол
можливо застосовувати у дозі 800 мг/добу. Токсичність препарату
мінімальна, і ефективність в лікуванні може бути підвищена за
рахунок збільшення добової дози. Ітраконазол застосовують для
підтримуючого лікування, після досягнення стабілізації
амфотерицином В.
Лікування кандидемії
1. Стан стабільний (C.krusei, C.glabrata не виявляються).
Перша лінія лікування
------------------------------------------------------------- | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях |Тривалість| | | | введення |введення|лікування | |-------------+--------------+----------+--------+----------| |Флюконазол |600 мг, при |1 р. на |в/в |2-3 тижні | | |нормальній |добу | | | | |температурі - | | | | | |400 мг | | | | |-----------------------------------------------------------| | або | |-----------------------------------------------------------| |Амфотерицин В| 0,6-0,8 мг/кг|1 р. на |в/в |2-3 тижні | | | |добу | | | -------------------------------------------------------------
Препарати відміняють через 2 тижні з моменту негативного
посіву крові. При виділенні C.Crusei, C.globrata застосовують
флюконазол 800 мг в/в 1 раз на добу протягом 2-3 тижнів.
2. Стан нестабільний (висока лихоманка з ознобами,
артеріальна гіпотензія):
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова | Частота | Шлях |Тривалість| | | доза | введення | введення |лікування | |--------------+-------------+-------------+----------+----------| |Амфотерицин В | 0,8-1 мг/кг |1 р. на добу | в/в |2-3 тижні | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Липосомальний | 1-3 мг/кг |1 р. на добу | в/в |2-3 тижні | |амфотерицин В | | | | | ------------------------------------------------------------------
Критерії відміни ті самі.
3. Стан не стабільний (підвищення рівня креатиніну):
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова | Частота | Шлях |Тривалість| | | доза | введення | введення |лікування | |--------------+-------------+-------------+----------+----------| |Липосомальний | 1-3 мг/кг |1 р. на добу | в/в | 2-3 тижні| |амфотерицин В | | | | | ------------------------------------------------------------------
Критерії відміни ті ж самі. В усіх випадках необхідно
видалити центральний венозний катетер.
Лікування менінгіту
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова | Частота | Шлях |Тривалість| | | доза | введення | введення |лікування | |--------------+-------------+-------------+----------+----------| |Амфотерицин В |0,8-1,0 мг/кг|1 р. на добу | в/в |Не менш | | | | | |4 тижнів | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Флюцитозин |25 мг/кг |4 р. на добу | п/о |Не мнеш | | | | | |4 тижнів | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Флюконазол |800-400 мг |1 р. на день | в/в |Не менш | | | | | |4 тижнів | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Флюцитозин |25 мг/кг |4 р. на добу | п/о |Не менш | | | | | |4 тижнів | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Липосомальний |1-3 мг/кг |1 р. на добу | в/в |Не менш | |амфотерицин В | | | |4 тижнів | ------------------------------------------------------------------
Можливе інтратекальне введення амфотерицину В. Критерії
відміни препарату - відсутність симптомів, негативні посіви
ліквору. Діагностику і лікування системних та органних уражень, в тому
числі патогенетичну терапію слід узгоджувати із фахівцем з даної
патології (невропатологом, урологом, кардіологом, окулістом).
Лікування кандидозу сечовивідних шляхів
Перша лінія лікування------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях |Тривалість| | | | введення | введення |лікування | |-------------+---------------+-----------+-----------+----------| |Флюконазол |400 мг до |1 р. на | п/о |7-14 днів | | |покращення, |добу | | | | |потім 200 мг | | | | ------------------------------------------------------------------
Друга лінія лікування ------------------------------------------------------------------ |Амфотерицин В|50 мг/л на добу|1-2 р. на |Інстилляції|14 днів | | | |добу |у сечовий | | | | | |міхур | | ------------------------------------------------------------------
За наявності сечового катетера, його слід видалити або
замінити. Критерії відміни - відсутність симптомів, відсутність
грибів у посівах при мікроскопії.
Лікування кандидозного ендокардиту
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення |введення| лікування | |--------------+-------------+-------------+--------+------------| |Амфотерицин В |0,7-0,8 мг/кг|1 р. на добу | в/в |Після | | | | | |оперативного| | | | | |лікування - | | | | | |6 тижнів та | | | | | |більше | |----------------------------------------------------------------| | В подальшому | |----------------------------------------------------------------| |Флюконазол | 200-400 мг |1 р. на добу | в/в |Після | | | | | |оперативного| | | | | |лікування - | | | | | |6 тижнів та | | | | | |більше | ------------------------------------------------------------------
Лікування кандидозного перитоніту, панкреатиту
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення |введення| лікування | |--------------+-------------+-------------+--------+------------| |Флюконазол |400 мг |1 р. на добу | в/в | 2-3 тижні | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Амфотерицин В |0,5-0,8 мг/кг|1 р. на добу | в/в | 2-3 тижні | ------------------------------------------------------------------
Критерій відміни - відсутність симптомів.
Лікування кандидозного остеомієліту, медіастиніту, артриту
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення |введення| лікування | |--------------+-------------+-------------+--------+------------| |Амфотерицин В |0,5-1 мг/кг |1 р. на добу | в/в | 6-10 міс. | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Флюконазол |600 мг |1 р. на добу |в/в або | 6-12 міс. | | | | | п/о | | ------------------------------------------------------------------
Лікування кандидозного ендофтальміту
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення |введення| лікування | |--------------+-------------+-------------+--------+------------| |Амфотерицин В |0,8-1,0 мг/кг|1 р. на добу | в/в |6-12 тижнів | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Флюцитозин | 25 мг |4 р. на добу | п/о |6-12 тижнів | |----------------------------------------------------------------| | далі | |----------------------------------------------------------------| |Флюконазол | 400 мг |1 р. на добу |п/о або |6-12 тижнів | | | | | в/в | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Липосомальний | 1-3 мг/кг |1 р. на добу | в/в |6-12 тижнів | |амфотерицин В | | | | | ------------------------------------------------------------------
Критерії відміни - відсутність симптомів.
Первинна профілактика кандидозу показана при
антибіотикотерапії у ВІЛ-інфікованих хворих за такими схемами:
N 1 Ністатин 2,0 г/добу щоденно;
N 2 Ністатин 4,0 г/добу щоденно (не більш 10 днів);
N 3 Кетоконазол 0,2 г щоденно;
N 4 Флюконазол 0,15 г 1 раз на тиждень;
N 5 Флюконазол 0,05 г щоденно.N 1 Ністатин 2,0 г/добу щоденно;
N 2 Ністатин 4,0 г/добу щоденно (не більш 10 днів);
N 3 Кетоконазол 0,2 г щоденно;
N 4 Флюконазол 0,15 г 1 раз на тиждень;
N 5 Флюконазол 0,05 г щоденно. Профілактику починають зі схеми меншого номеру, а за
відсутності чи втрати ефекту переходять до схеми за наступним
номером.
2.2. Пневмоцистна пневмонія
Пневмоцистоз - латентна респіраторна грибкова інфекція, яка у
імуноскомпрометованих осіб перебігає з важкою дихальною
недостатністю, вона також є причиною летальних наслідків у 65-85%
хворих на СНІД та відноситься до найбільш важких СНІД-індикаторних
інфекцій. Збудник пневмоцистозу - Pneumocystis carinii - позаклітинний
паразит, який відрізняється значним тропізмом до легеневої
тканини. Практично завжди відбувається реактивація латентної
пневмоцистної інфекції або можлива реінфекція при зниженні вмісту
CD4+Т-лімфоцитів у крові нижче 200 кл/мкл. Інкубаційний період пневмоцистозу складає 1-2 тижні. На
першій стадії, що триває 7-10 днів, домінують помірно виражені
явища інтоксикації, в другій (ателектатичній) стадії, яка
продовжується до 4 тижнів, виражені симптоми інтерстиціальної
пневмонії: задуха, коклюшоподібний малопродуктивний кашель, що
іноді супроводжується виділенням пінистого харкотиння. Фебрильна
або субфебрильна температура спостерігається у половини хворих.
Біль у грудній клітині може бути ознакою пневмотораксу. На
рентгенограмах можуть бути виявлені різні зміни - на ранніх
стадіях у прикорневих відділах легень визначається хмароподібне
зменшення прозорості, підсилення інтерстиціального малюнку,
дрібновогнещеві тіні, а у ряді випадків - рентгенологічні зміни
відсутні. Типова анемія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія. ШОЕ
збільшена до 40-60 мм/ч.Рівень CD4-лімфоцитів < 200 кл/мкл є показанням для
проведення специфічної первинної профілактики пневмоцистної
пневмонії (ПП).
Рівень CD4-лімфоцитів < 200 кл/мкл є показанням для
проведення специфічної первинної профілактики пневмоцистної
пневмонії (ПП).
Діагностика Діагноз грунтується на комплексі клінічних та лабораторних
даних. Основні клінічні ознаки - поєднання вираженої задухи і
мінімальних фізикальних змін. З лабораторних показників типовим є
підвищена активність ЛДГ та зменшення рО2 крові, що свідчить про
дихальну недостатність. Вирішальне значення для верифікації
діагнозу має виявлення збудника. Основний досліджуваний матеріал -
харкотиння, бронхіальний секрет, промивні води бронхів, шматочки
легеневої тканини при трансбронхіальній та відкритій біопсії.
Лікування пневмоцистної пневмонії
Перша лінія лікування------------------------------------------------------------------ | Препарат |Добова | Частота | Шлях |Тривалість | | | доза | введення | введення | лікування | |----------------+-------+--------------+-----------+------------| |Триметоприм |15-20 |Добова доза в |в/в або п/о| 21 день | | |мг/кг |3-4 прийоми | | | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Сульфаметоксазол|75-100 |Добова доза в |в/в або п/о| 21 день | | |мг/кг |3-4 прийоми | | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Пентамідин |4 мг/кг|1 р. на добу | в/в | 21 день | ------------------------------------------------------------------
Друга лінія лікування ------------------------------------------------------------------ | Препарат | Добова | Частота | Шлях |Тривалість | | | доза | введення | введення | лікування | |------------+-----------+--------------+-----------+------------| |Триметоприм |15-20 мг/кг|Добова доза в | п/о | 21 день | | | |3 прийоми | | | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Дапсон |100 мг | 1 р. на добу | п/о | 21 день | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Клиндаміцин |1,35-1,8 г |Добова доза в | п/о | 21 день | | | | 3 прийоми | | | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Примахін |15-30 мг | 1 р. на добу | п/о | 21 день | ------------------------------------------------------------------
За умови важкого перебігу пневмонії (набряк легень,
дистрес-синдром) доцільно призначати кортикостороїди - преднізолон
по 30-60 мг в/в двічі на добу 7 днів з наступною поступовою
відміною. Побічні ефекти фармакотерапії ПП: підвищення температури
тіла; висипка на спині і свербіж; збільшення печінки; лейкопенія,
тромбоцитопенія, агранулоцитоз; підвищення активності трансаміназ,
креатиніну. Профілактичне лікування ПП проводиться у хворих з вмістом
CD4-лімфоцитів < 200 кл/мкл (первинна профілактика) та у хворих,
які раніше перенесли ПП (вторинна профілактика). Для вторинної
профілактики застосовується бісептол або септрин (3 дні підряд
кожного тижня по 2 таблетки у дозі 480 мг для дорослих). Протягом
4 тижнів після закінчення лікування гострого процесу
рекомендується приймати щоденно по 1 таблетці препарату, а потім
при відсутності негативної динаміки необхідно перевести хворого на
схему первинної профілактики.
2.3. Криптококоз
Криптококоз - одна з найбільш важких та небезпечних для життя
інфекцій, що вражають хворих на СНІД; збудником є дріжджоподібний
гриб роду Cryptococcus. У хворих на СНІД виділяється здебільшого
C.neoformans Jar.Neoformans. Вхідними воротами інфекції частіше
всього є верхні дихальні шляхи. Криптококи, що проникли в легені,
утворюють первинне вогнища інфекції, потім збудники
розповсюджуються гематогенним шляхом. Клінічна картина
криптококозу залежить від локалізації вогнища та від стану імунної
системи. Інфекція частіше має генералізований характер. Збудник
вражає легені та шкіру, рідше - інші органи та системи (кістковий
мозок, лімфатичні вузли, печінку, нирки, надниркові залози,
суглоби, міокард, перикард, селезінку). Найбільш частою формою
криптококозу є менінгіт (до 90% всіх випадків криптококозу).
Симптоматика криптококозу легень: кашель з незначними виділеннями
харкотиння, біль в грудній клітині, лихоманка. Спостерігаються
випадки важого перебігу з вираженими симптомами легеневої
недостатності. Рентгенологічні прояви: дифузні або вогнищеві
інфільтрати в легенях, в деяких випадках - ексудативний плеврит. При криптококовому менінгіті у 80% хворих провідними
симптомами є головний біль та лихоманка; у 50% - нудота та
блювота. Приблизно у 30% хворих спостерігаються менінгеальні
симптоми, світлобоязнь, набряк зорового нерву, параліч VI пари
черепних нервів.
Лабораторна діагностика Виявлення збудника у крові, спиномозковій рідині та сечі. Виявлення антитіл та антигену криптококу у високих титрах
(ІФА, реакція непрямої імунофлюоресценції, реакція латекс -
аглютінації). При менінгіті у 95% випадках виявляється криптококовий
антиген у спиномозковій рідині.
Лікування криптококозу
Менінгіт
Терапія першої лінії------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова | Частота | Шлях | Тривалість | | |доза | введення | введення | лікування | |---------------+----------+-------------+----------+------------| |Амфотерицин В |0,7 мг/кг |1 р. на добу |в/в |14 днів | ------------------------------------------------------------------ В подальшому ------------------------------------------------------------------ |Флюцитозин |25 мг/кг |4 р. на добу |п/о |14 днів | ------------------------------------------------------------------ В подальшому ------------------------------------------------------------------ |Флюконазол |400 мг |1 р. на добу |п/о |8 тижнів | ------------------------------------------------------------------
Терапія другої лінії ------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях |Тривалість | | | | введення |введення |лікування | |--------------+-------------+-------------+---------+-----------| |Амфотерицин В |0,7-1,0 мг/кг|1 р. на добу |в/в |14 днів | ------------------------------------------------------------------ В подальшому ------------------------------------------------------------------ |Флюконазол |400 мг |1 р. на добу |п/о |8-10 тижн. | ------------------------------------------------------------------
Вторинну хіміопрофілактику необхідно проводити хворим на
СНІД, якщо рівень CD4 < 100 кл/мкл, флюконазолом по 200 мг або
ітраконазолом 200 мг перорально щоденно протягом всього життя
безперервно.
2.4. Гістоплазмоз
Збудником гістоплазмозу є діморфний гриб Histoplasma
capsulatum. У ВІЛ-інфікованих гістоплазмоз протікає у вигляді
субклінічного системного заворювання з неспецифічними проявами при
вираженому імунодефіциті (CD4-клітин < 100 кл/мкл). У більшості хворих спостерігається лімфаденопатія, слабкість,
надмірне виділення поту вночі, гіпертермія, задуха, кашель, болі в
животі, втрата маси тіла, гепатоспленомегалія. Вражені слизові
оболонки порожнини рота, шкіра (проявляються макулопапульозними
висипаннями або гранульоматозною енантемою з індурацією країв, які
локалізуються на язику, губах, яснах, твердому і м'якому
піднебінні). Ураження ЦНС проявляється психічними розладами і, рідше,
порушенням черепних нервів. Дисеминований позалегеневий
гістоплазмоз є одним із СНІД-індикаторних захворювань.
Діагностика Діагноз гістоплазмозу підтверджують виявлення в гнійних
виділеннях із виразок, із мокроти, із крові, із спиномозкової
рідини круглих клітин, що брунькуються, розташованих внутрішньо-
та позаклітинно. Посівом на спеціальні поживні середовища можливе
виділення культури гриба. В діагностиці захворювання допомагають
РЗК, РА та інші серологічні реакції.
Лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шляхи |Тривалість | | | | введення |введення | лікування | |--------------+-------------+------------+---------+------------| |Амфотерицин В |0,7-1 мг/кг |1 р. на добу|в/в |10 днів | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Ітраконазол |200 мг |2 р. на добу|п/о |10 днів | ------------------------------------------------------------------
Підтримуюча терапія: - Ітраконазол: по 200 мг 2 раза на добу п/о або - Флюконазол: по 200 мг 2 рази на добу п/о або - Амфотерицин В: по 1 мг/кг в/в протягом 4 тижнів. Для профілактики гістоплазмозу у ВІЛ-інфікованих з рівнем
CD4-лімфоцитів < 50 кл/мкл використовують ітраконазол по 200 мг
або діфлюкан 200 мг щоденно.
2.5. Кокцидіоїдоз
Кокцидіоїдоз - інфекційне захворювання, що викликається
грибом Coccidiodes immites. Людина інфікується при вдиханні
артроспор із пилом. Хвороба є ендемічною в Західній півкулі -
Північній та Латинській Америці, в Європі - поодинокі завезені
випадки. Найбільш властивим для кокцидіоїдозу є ураження легень. У
хворих на СНІД специфічна пневмонія нагадує туберкульоз
(лихоманка, кашель із слизово-гнійним харкотинням, кровохаркання;
на рентгенограмах картина пневмонії, при важкому перебігу -
каверни у верхівках легень). Наявність дисемінованого позалегеневого кокцидіоідозу є
маркером СНІДу; при тому вогнища некрозу, що обумовлені дією
грибів, виникають у шкірі (виразки), м'яких тканинах (абсцеси),
нирках, суглобах, лімфовузлах, селезінці та печінці, головному
мозку (гнійні менінгіти, абсцеси). Процес розвивається бурхливо,
смерть наступає за 1-1,5 місяці.
Діагностика Виявлення типових сферул в патологічному матеріалі (гній,
біоптати з уражених тканин); а при генералізації процесу - в
спиномозковій рідині, крові. Виділення культури гриба при посіві зараженого матеріалу на
середовище Сабура та ін. Серологічні реакції (РСК, реакція аглютинації та ін.).
Лікування дисемінованого, легеневого кокцидіоїдозу
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Разова доза | Частота | Шлях |Тривалість| | | | введення |введення |лікування | |--------------+-------------+--------------+---------+----------| |Амфотерицин-В |0,5-1,0 мг/кк|1 р. на добу |в/в |8 тижнів | ------------------------------------------------------------------ або ------------------------------------------------------------------ |Флюконазол |200 мг |1-2 р. на добу|п/о |8 тижнів | ------------------------------------------------------------------ або ------------------------------------------------------------------ |Ітраконазол |200 мг |2 р. на добу |п/о |8 тижнів | |----------------------------------------------------------------| | Підтримуюча терапія | |----------------------------------------------------------------| |Кетоконазол |400 мг |1-2 р. на добу|п/о |Щодня | ------------------------------------------------------------------ або ------------------------------------------------------------------ |Ітраконазол |200 мг |2 р. на добу |п/о |Щодня | ------------------------------------------------------------------ або ------------------------------------------------------------------ |Флюконазол |400 мг |1 р. на добу |п/о |Щодня | ------------------------------------------------------------------
3. Вірусні інфекції
3.1. Герпесвірусні інфекції
Згідно із сучасною класифікацією розрізняють 8 типів
герпесвірусної інфекції людини. Вірус герпесу людини 1 типу
(ВГЛ-1) викликає орофарінгеальне ураження; ВГЛ-2 - генітальний;
ВГЛ-3 - два самостійних захворювання - вітряну віспу та
оперізуючий лишай; ВГЛ-4 або вірус Епштейна-Барр є етіологічним
чинником інфекційного мононуклеозу, лімфоми Беркітта,
назофарингіальної карциноми, волосистої лейкоплакії язика; ВГЛ-5 -
спричиняє цитомегаловірусну інфекцію (CMV); ВГЛ-6 - етіологічний
чинник раптової екзантеми у дітей раннього віку та синдрому
хронічної втоми у дорослих (припускається його роль у виникненні
лімфогранулематозу, саркоїдозу, злоякісної В-клітинної лімфоми,
хвороб Шегрена та Крона, аутоімунного тиреоідиту); ВГЛ-7
асоціюється з лімфопроліферативними захворюваннями; ВГЛ-8 - з
саркомою Капоші. На фоні імунодефіциту частіше всього маніфестують або
виникають генералізовані форми герпесвірусної інфекції 1, 2, 3, 5
типів. До особливостей патології, яка спричинена вірусами цієї
групи, відноситься тривала латентна фаза після гострого періоду з
можливістю активації пізніше за клінічною картиною, специфічною
для кожного виду вірусу. Інфекційний процес, обумовлений вірусами
цієї групи часто буває безпосередньою причиною смерті хворих на
СНІД. Летальність при герпетичному енцефаліті сягає 85%.
3.1.1. Герпесвірусні захворювання, викликанівірусом простого герпесу
Вірус простого герпесу (Herpes simplex virus) передається
контактно-статевим, повітряно-крапельним і вертикальним шляхами,
вражає шкіру, слизові оболонки, ЦНС, очі та внутрішні органи.
Найбільш розповсюджені типи - ВГЛ-1 і ВГЛ-2, вони відзначаються
практично у всіх ВІЛ-інфікованих. Після зараження розвивається
первинна вірусемія, при тому ВГЛ може тривалий час персистувати у
лейкоцитах. Гематогенна дисемінація вірусу приводить до розвитку
генералізованого герпесу, особливо у осіб з імунодефіцитом. Після
вторинної вірусемії ВГЛ активно розмножуються в органах і
тканинах. Може уражатися будь-яка ділянка шкіри та слизових оболонок.
Типова локалізація простого герпесу - шкіра обличчя: навколо рота,
особливо кути, червона облямівка губ, крила носа, рідше уражається
шкіра щік, вушних раковин, чола, повік. Характерним елементом
ураження слизової оболонки порожнини рота є афта. Нерідко
спостерігається герпетична висипка на шкірі статевих органів та
сідниць, стегнах, попереку, пальцях рук. При герпетичних ураженнях
шкіри в процес залучаються регіонарні лімфатичні вузли. Найбільш
важкою формою герпетичної інфекції з ураженням шкіри та слизових
оболонок, яка може завершитись летально, є герпетиформна екзема
Капоші. Генітальний герпес проявляється гіперемією, набряком,
виразками різної величини, контактними кровотечами. При важкому
імунодефіциті процес набуває генералізованого характеру. Клінічна картина герпетичних захворювань очей різноманітна -
дерматит повік, блефарокон'юнктивіт, кон'юнктивіт, кератит, ірит,
іридоцикліт, хоріоретиніт, неврит зорового нерва. Первинна герпетична інфекція незалежно від клінічної форми і
локалізації супроводжується проникненням вірусу у ганглії
дорсальних корінців з розвитком гострої інфекції в них, наступною
персистенцією у нейронах. Герпетичні ураження ЦНС клінічно
проявляються менінгітом, енцефалітом, менінгоенцефалітом, які
перебігають важко, із втратою пам'яті, свідомості, розвитком
набряку мозку. Люмбальна пункція допомагає у диференційній
діагностиці: 1) при герпетичному енцефаліті у лікворі - лімфоцитарний
плеоцитоз (від декількох клітин до 1000 і більше в 1 мл); 2) наростання титру антитіл до вірусу у крові допомагає в
діагностиці, але більш достовірним є виявлення антитіл в
спиномозковій рідині (в нормі антитіла можуть бути у сироватці
крові, але їх не буває в лікворі). Вісцеральні форми герпесу - герпетичний гепатит, враження ШКТ
та респіраторного тракту. Клінічні прояви герпетичного гепатиту
мало відрізняються від таких, що спричинені іншою вірусною
інфекцією, проте до характерного розвитку стоматиту, лихоманки,
лейкопенії, пізніше приєднуються профузні кровотечі та розвиток
ДВЗ-синдрому. Ураження ШКТ: езофагіт, якому властиві крововиливи, ерозії,
некрози. Хворі скаржаться на печію, дисфагію, схуднення. Найбільш
небезпечними ускладненнями є кровотеча та перфорація стравоходу. Герпертичні ураження респіраторного тракту проявляються
вогнищевою та інтерстиціальною пневмонією: висока лихоманка,
продуктивний кашель, торакалгії, задуха, слабкість. Герпетична
пневмонія часто поєднується з трахеїтом, трахеобронхітом,
езофагітом.
Лабораторна діагностика захворювань,викликаних ВГЛ-1 та ВГЛ-2
------------------------------------------------------------------ |1 |Визначення методом ІФА специфічних антитіл класу IgG | |---+------------------------------------------------------------| |2 |Визначення методом ІФА специфічних антитіл класу IgM | |---+------------------------------------------------------------| |3 |Визначення методом ПЛР ДНК ВГЛ у різних біосубстратах (кров,| | |ліквор, сльоза, амніотична рідина, мазки-відбитки, зішкріби | | |епітеліальних клітин, секційний матеріал) | ------------------------------------------------------------------
В залежності від органо- та системопатології проводиться
рентгенографія органів грудної клітини, УЗД органів черевної
порожнини, ультразвукова допплерографія судин головного мозку,
ЕЕГ, МРТ головного та спинного мозку, офтальмоскопія.
Лікування
Лікування герпесвірусних інфекцій базується на хіміотерапії,
імунотерапії та їх комбінації. Етіотропне лікування. Серед противірусних препаратів при
лікуванні простого герпесу перше місце належить ацикловіру
(Зовіракс, віролекс, медовір, герпевір). Лікування ацикловіром
необхідно розпочинати при першій підозрі на ВГЛ-інфекцію.
Лікування станів, викликаних вірусом простого герпесу
Терапія першого ряду
------------------------------------------------------------------ | Препарати |Разова доза | Шлях | Кратність | Курс | | | | введення | введення | лікування | |------------+------------+------------+------------+------------| |Ацикловір |200 мг |п/о |5 р. на добу|10 днів | |------------+------------+------------+------------+------------| |Валацикловір|500 мг |п/о |2 р. на добу|10 днів | ------------------------------------------------------------------
Як терапію другого ряду застосовують ацикловір в/в
(0,015-0-0,03 г/кг/добу) або п/о - 4 г/добу (по 0,8 г 5 рази). Препарати для п/о і в/в введення обов'язково поєднують із
противірусними препаратами для місцевого застосування. Мазь та
крем починають застосовувати при появі перших ознак активації
інфекції і продовжують до епітелізації ерозії. Призначають одну із
наступних противірусних мазей або кремів: - Зовіракс - крем 5% 5 р. на день; - Алпізарин - мазь 2% 4-6 р. на день; - Оксолін - мазь 1%-2% 2-3 р. на день; - Теброфен - мазь 2%-3%-5% 1 р. на день; - Флореналь - мазь 0,5% 2-3 р. на день.
Патогенетичне лікуваннявнутрішньочерепної гіпертензії
Велике значення має патогенетична терапія внутрішньочерепної
гіпертензії. Застосовуються дегідратаційні препарати, які
вводяться під контролем осмолярності плазми. Введення манітолу у вигляді 20% розчину 1,0 г/кг в/в,
крапельно протягом 15-30 хвилин кожні 4-6 годин, знижує
внутрішньочерепний тиск, підвищує церебральний перфузійний тиск та
швидкість мозкового кровообігу. Манітол має також антиоксидантну
активність. Використовуються також нові препарати вітчизняного
виробництва: сорбілакт, реосорбілакт: спочатку струминно, потім
крапельно у дозі 5-10 мл/кг. Протипоказаннями для всіх осмотичних
діуретиків є виражена серцево-судинна недостатність, крововиливи у
мозок, гіпертонічна хвороба III ст,. гостра ниркова недостатність.
У таких випадках доцільно використовувати салуретики. Лазикс
(фуросемід) доцільно вводити при гіпернатріємії - в/в по 1-2 мг/кг
1-2 рази на добу. Суттєвим доповненням дегідратації є глюкокортикостероїди,
зокрема дексазон, який призначається у залежності від тяжкості
стану - 0,2-0,4 мг/кг/добу. При епілептичних нападах призначаються протисудомні
препарати: - діазепам: 0,25-0,4 мг/кг в/в зі швидкістю 1 мл/хв.; - тіопентал натрію: 5-10 мг/кг/год у вигляді 0,5% розчину,
при досягненні ефекту через 1-2 години дозу зменшують до 2-4
мг/кг/год протягом 24-48 год.; - оксибутірат натрію у дозі 50-100 мг/кг через 4-6 годин, до
того ж препарат має антигіпоксичний ефект. Доцільне призначення антагоністу кальцію - сірчанокислої
магнезії. Патогенетична терапія при герпетичному енцефаліті включає
вазотропні засоби, які спрямовані на покращення мозкового
кровообігу: пентоксифілін (трентал), актовегін, інстенон.
Пентоксифілін має антиагрегантну дію та пригнічує продукцію
фактору некрозу пухлин-альфа, він вводиться в/в 10-15 мг/кг.
Актовегін - антигіпоксант, який покращує клітинний обмін,
вводиться 2-5 мл в/в повільно на фізрозчині протягом 7-10 діб.
Пірацетам (ноотропіл), який позитивно впливає на мозкові обмінні
процеси та кровообіг, призначається у дозі 30-50 мг/кг/добу в 2-3
прийоми. Призначаються метаболіти - рибоксин, мілдронат в/в, вітаміни
А, С, Є, В в/м. Доцільно застосовувати антикоагулянти: гепарин
(20-40 тис. МО/добу за 4 прийоми) або фраксипарин (0,3-0,6 мл/доб
залежно від маси тіла). Показано використання антигістамінних
препаратів (дімедрол, діазолін, супрастін, тавегіл, кларитин). При
наявності геморагічного компоненту призначаються гемостатичні
засоби (вікасол, етамзілат натрію). При нашаруванні або загрозі бактеріальної інфекції
призначаються антибіотики відповідно до чутливості збудника та з
урахуванням здатності препаратів проникати через
гематоенцефалічний бар'єр.
3.1.2. Герпесвірусні захворювання, викликанівірусом оперізуючого лишаю
Частим проявом ВІЛ-інфекції є оперізуючий лишай, викликаний
ВГЛ-3. Основні симптоми хвороби - нестерпні невралгії, лихоманка,
свербіж, слабкість, головний біль. По ходу окремих нервів
(найчастіше - міжреберних) з'являються рожеві плями до 3-5 см в
діаметрі, які перетворюються в папулу, пухирці, а потім
підсихають. Збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Часто
уражається шкіра обличчя і голови, особливо гілки потрійного
нерву. Розвивається інтоксикація, підвищується температура
(гангліошкірна форма). У частини хворих постгерпетичні невралгії
можуть тривати місяцями. Гангренозна форма виникає у випадку
різкого пригнічення імунітету, характеризується глибоким ураженням
шкіри з наступним рубцюванням. При очній формі уражається гасерів вузол, тому висипання
локалізуються по ходу гілок потрійного нерву, на слизових очей,
носа, на шкірі обличчя. Можуть розвиватися виразковий кератит,
ірит, іридоцикліт, відшарування сітківки, глаукома. У частини
хворих спостерігається параліч лицьового нерва. Менінгоенцефаліт, викликаний ВГЛ-3, зустрічається рідко.
Відмічається лихоманка, постійний головний біль може виникнути ще
до висипання. Захворювання проявляються загальномозковими та
вогнищевими симптомами, летальність сягає 60%.
Лікування уражень, викликаних ВГЛ-3
------------------------------------------------------------------ | Препарати |Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення | введення | лікування | |----------------------------------------------------------------| | Перша лінія лікування | |----------------------------------------------------------------| |Ацикловір |10 мг/кг |5 р. на добу|в/в |7-10 днів | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Ацикловір | 800 мг |5 р. на добу|п/о | 7-10 днів | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Фоскарнет | 40 мг/кг |3 р. на добу|в/в | 14-26 днів | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Фоскарнет |60 мг/кг |2 р. на добу|в/в |12-26 днів | |----------------------------------------------------------------| | Друга лінія лікування | |----------------------------------------------------------------| |Ганцикловір |5 мг/кг |1 р. на добу|в/в |14-21 днів | ------------------------------------------------------------------
Побічні ефекти ганцикловіру - гемоцитопенія, діарея,
діспепсія, анорексія, шкірні висипання, зміни печінкових проб,
парестезії.
3.1.3. Герпесвірусні захворювання, викликанівірусом Епштейна-Барр
EBV - вірус герпесу людини тип 4 грає етіологічну роль в
інфекційному мононуклеозі, лімфомі Беркітта, назофорангіальний
карциномі і при деяких лімфомах у ВІЛ - інфікованих. Вірус тропний
до В-лімфоцитів, може довготривало персистувати в клітинах хазяїна
у вигляді латентної інфекції. Біля 50% населення переносить
інфекцію у підлітковому періоді; у ВІЛ-інфікованих реактивація EBV
може бути в любому віці. Для гострого типового початку захворювання (інфекційного
мононуклеозу) характерна гіпертермія з довготривалою лихоманкою,
генералізована лімфаденопатія, ангіни, гепатоспленомегалія,
помірний лейкоцитоз, різкий лимфомоноцитоз з появою атипових
мононуклеарів.
Клінічна класифікація інфекції,яка викликана вірусом Епштейна-Барр
------------------------------------------------------------------ | ПЕРВИННА | ВТОРИННА | |-------------------------------+--------------------------------| | Інфекційний мононуклеоз | Пухлини | |-------------------------------+--------------------------------| |- типовий; |- лімфома Беркіта; | |- атиповий; | | |- стертий |- носоглоточна карцинома; | |-------------------------------| | | За важкістю |- лейкоплакії; | |-------------------------------| | |- легка форма; |- В-клітинна лімфома | |- середньоважка форма; | | |- важка форма | | |-------------------------------+--------------------------------| | Нейроінфекційні враження | Нейроінфекційні враження | ------------------------------------------------------------------
Лабораторна діагностика гострої EBV-інфекціїз клінікою інфекційного мононуклеозу
- Виявлення атипових мононуклеарів у мазках крові (більше 10%
всіх лейкоцитів); - виявлення гетерофільних антитіл у сироватці крові в
діагностичному титрі або з діагностичним наростанням титру антитіл
при парному тестуванні сироваток. - визначення методом ІФА у сироватці крові IgM i IgG до
капсидного антигену (EBV-VCA) і антитіл Ig G до ядерного антигену
(EBV-EBNA); - визначення методом ІФА у спиномозковій рідині і/або у слизу
антіл IgG до EBV-VCA i EBV-EBNA; - визначення ДНК EBV методом ПЛР у крові та слині; за
індивідуальними показаннями додатково у слизу, спиномозковій
рідині, сечі, амніотичній рідині, вагінальному секреті, зразках
проб біопсійного та секційного матеріалів.
Лікування
При легких формах хвороби призначається симптоматична
терапія, вітаміни. При виражених некротичних змінах у зіві
використовуються антибіотики (пеніцилін, ампіцилін, оксацилін).
При обтурації дихальних шляхів, при гемолітичній анемії та
неврологічних ускладненнях необхідно призначати кортикостероїдні
препарати.
Лікування Епштейна-Барр вірусної інфекції
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення | введення | лікування | |------------+------------+------------+------------+------------| |Ацикловір |500 мг |2 р. на добу|в/в |7-14 днів | | | | |крапельно | | ------------------------------------------------------------------ в подальшому ------------------------------------------------------------------ |Валацикловір|500 мг |2 р. на добу|п/о |10-14 днів | ------------------------------------------------------------------ в подальшому ------------------------------------------------------------------ |Валацикловір|500 мг |1 р. на добу|п/о |8-10 тижнів | ------------------------------------------------------------------
3.1.4. Цитомегаловірусні захворювання
CMV-інфекція, викликана ВГЛ-5, - одна з найбільш важких
суперінфекцій СНІДу, що виявляється у 20-40% хворих та у кожного
п'ятого з них є безпосередньою причиною смерті. Клінічна картина
її поліморфна, часто не має специфічних рис і перебігає під маскою
інших захворювань. Вірус проникає в організм через верхні відділи
респіраторного тракту та слинні залози і зберігається в ньому
протягом всього життя, виділяючись з сечею та слиною. CMV-інфекцію класифікують на вроджену та набуту, локалізовану
та генералізовану. Як правило, хворі на СНІД - це особи, у яких уже є латентна
CMV-інфекція, і захворювання починається поступово, непомітно.
Серед притаманних CMV-інфекції ознак виділяють ураження сітківки і
судинної оболонки ока, ураження ШКТ (езофагіт, коліт, синдром
виснаження), нервової системи (мієліт, менінгіт) і легень
(пневмонія). Хоріоретиніти CMV-природи виявляються у хворих з глибоким
виснаженням імунної системи, при вмісті CD4+лімфоцитів < 50
кл/мкл. Характерним є ураження одного ока, при прогресуванні
процесу уражається і друге. Спочатку захворювання хворі скаржаться
на нечіткі окреслення предметів, ослаблення зору, "мурашки" перед
очима. Без лікування захворювання прогресує і закінчується
сліпотою. При офтальмологічному дослідженні вияляють зону некрозу
сітківки білого кольору з набряком, геморагіями оточуючої тканини
та інфільтраціею стінок судин. За декілька тижнів зона некрозу
розширюється на всю сітківку і викликає її атрофію, розриви і
сліпоту. Для хворих на СНІД з CMV-інфекцією характерно ураження ШКТ з
картиною езофагіту, ентероколіту, коліту. Найбільш типовими
клінічним проявом у таких хворих є лихоманка, діарея, схуднення,
анорексія. Проводиться диференціальний діагноз з
криптоспоридіозом, ізоспорозом, амебіазом, сальмонельозом,
дизентерією, кампілобактеріозом. При ректороманоскопії
визначаються підслизові геморагії і дифузні виразки кишки. Нерідко
виникають перфорації ШКТ, і хворі потребують невідкладного
хірургічного втручання. Клінічні та лабораторно-інструментальні дані при
CMV-пневмонії нагадують ПП (задуха, сухий непродуктивний кашель,
тахікардія, тахіпное; відсутність фізикальних змін, дифузні
інтерстиціальні інфільтрати, гіпоксемія). Часто ці два етіологічні
чинники пневмоній поєднуються. Ураження ЦНС CMV-природи у хворих на СНІД зустрічаються у
вигляді енцефаліту з наступною симптоматикою: головні болі, зміни
особистості, зниження концентрації уваги, симптоми дезорієнтації,
дефекти пам'яті, сомноленція, ознаки ураження стовбуру мозку.
Можливе виявлення вірусної ДНК у спиномозковій рідині. Перебіг менінгоенцефаліту більш агресивний - з гострим
початковим сильним головним болем, вираженими менінгеальними
симптомами, парезом лицьового нерва, швидко порушується
свідомість. КТ мозку виявляє неспецефічні порушення, проте можливе
виявлення досить характерних субепендимальних змін з
вентрикулітом. Склад спиномозкової рідини нормальний, але в ній
можна виявити вірус. Клінічний перебіг від початку первинних
симптомів і до смерті хворих розвиваються протягом місяця. Розвиток мієліту - прогностично несприятлива ознака. Хворі
помирають через 1-3 місяці. При патолого-анатомічному дослідженні
у спинному мозку виявляють вогнищеві некрози, крововиливи, ділянки
деміелінізації.
Лабораторна діагностика CMV-інфекції
------------------------------------------------------------------ |1 |Визначення методом ІФА специфічних антитіл класу IgG | |---+------------------------------------------------------------| |2 |Визначення методом ІФА специфічних антитіл класу IgM | |---+------------------------------------------------------------| |3 |Цитологічні дослідження (аналіз слини та сечі на | | |клітини-цитомегали) | |---+------------------------------------------------------------| |4 |Визначення методом ПЛР ДНК CMV в різних біосубстратах | | |(плазма крові, сеча, ліквор, сльоза, слина, амніотична | | |рідина) | ------------------------------------------------------------------
Лікування
Терапія CMV-інфекції у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД
потребує поєднаного застосування препаратів проти ВІЛ та CMV.
Терапія CMV-ретиніту, генералізованоїінфекції у ВІЛ-інфікованих
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення | введення | лікування | |-------------+------------+----------+------------+-------------| |Ганцикловір |5-10 мг/кг |3 р. на |в/в |14-21 день | | | |добу |крапельно | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Фоскарнет |60 мг/кг |3 р. на |в/в |10-14 днів | | | |добу |крапельно | | | | |упродовж | | | | | |2 год. | | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Ганцикловір |5 мг/кг |2 р. на |в/в |21-42 дні | | | |добу |крапельно | | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Фоскарнет |90 мг/кг |2 р. на |в/в |21-42 дні | | | |добу |крапельно | | | | | |упродовж 2 | | | | | |год. | | |----------------------------------------------------------------| | В подальшому підтримуюча терапія | |----------------------------------------------------------------| |Ганцикловір |5 мг/кг |1 р. на |в/в |Пожиттєво | | | |добу |крапельно | | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Фоскарнет |90 мг/кг |1 р. на |в/в |Пожиттєво | | | |добу |крапельно | | ------------------------------------------------------------------
Побічні ефекти ганцикловіру - гемоцитопенія, диспепсія,
підвищення активності трансаміназ, головні болі; фоскарнету -
азотемія, гіпокальцемія, нудота, анемія, нефропатія, діабет,
гіпокаліємія, судоми.
3.1.5. Захворювання, викликані вірусомгерпесу людини 6 типу
ВГЛ-6 викликає розвиток гепатитів, пневмоній, менінгітів,
менінгоенцефалітів. В результаті реактивації латентної інфекції
ВГЛ-6 розвивається синдром хронічної втоми - прогресуючої, та
такої, що триває не менш 6 місяців. Діагностика ВГЛ-6 грунтується на серологічних дослідженнях
(РСК, РІФ), які дозволяють виявити анти-ВГЛ-6. Найбільш достовірна
ідентифікація вірусу за допомогою ПЛР. Лікування ВГЛ-6-асоційованих захворювань поки що не
розроблене. Застосовують ганцикловір 2,5 мг/кг який інгібує
реплікацію ВГЛ-6.
4. Паразитарні захворювання
4.1. Токсоплазмоз
Токсоплазмоз - протозойна зоонозна інфекція. Токсоплазмоз
протікає в більшості випадків як безсимптомне носійство, рідше в
субклінічній і лише на фоні клітинного імунодефіциту може
проявлятись як клінічно виражена хвороба. Серед уражень ЦНС при
ВІЛ-інфекції особливе місце займає церебральний токсоплазмоз, для
якого характерне не тільки широке розповсюдження, але й можливість
успішного лікування.При падінні числа CD4-лімфоцитів < 100 кл/мкл може
розвиватись дисимінований токсоплазмоз із проявами енцефаліту та
ураженнями очей, легенів, міокарду, лімфатичних вузлів, печінки та
ін. Вони майже завжди супроводжуються симптомами генералізованого
процесу: висока температура, ознаки сепсису або септичного шоку з
ДВЗ-синдромом, мультиорганне ураження, порушення психіки. При падінні числа CD4-лімфоцитів < 100 кл/мкл може
розвиватись дисимінований токсоплазмоз із проявами енцефаліту та
ураженнями очей, легенів, міокарду, лімфатичних вузлів, печінки та
ін. Вони майже завжди супроводжуються симптомами генералізованого
процесу: висока температура, ознаки сепсису або септичного шоку з
ДВЗ-синдромом, мультиорганне ураження, порушення психіки. Токсоплазмовий енцефаліт розвивається внаслідок реактивації
латентної інфекції. Може перебігати з вогнещевими ураженнями
(геміпарез, геміплегія, мозжечковий тремор, звуження поля зору,
афазія, різкі головні болі, судоми) або дифузними (слабкість,
дезорієнтація, гострий психоз, сплутаність свідомості, кома). При
ураженні спинного мозку спостерігаються поперечний міеліт. Може
виникати пневмонія - характерне органне ураження у хворих на СНІД,
які інфіковані токсоплазмою. З'являється лихоманка, непродуктивний
кашель, швидко розвивається дихальна недостатність.
Ренгенологічно-двобічні інтерстиціальні інфільтрати, іноді з
прикореневою аденопатією. Ураження органу зору проявляється як вогнищевий некротизуючий
хоріоретиніт, іноді в поєднанні з васкулітом і папілітом, це
ураження може передувати або поєднуватись з ураженням ЦНС. При
офтальмоскопічному обстеженні виявляються одно, або двобічні
вогнищеві або дифузні некрози і крововиливи.
Діагностика При діагностиці токсоплазмового енцефаліту враховують
наявність вогнещевих змін у головному мозку. Важливу роль у
діагностиці токсоплазменого енцефаліту відіграють КТ і МРТ.
Практично у всіх хворих візуалізується набряк головного мозку,
відмічається наявність контрастного підсилення некротичних вогнищ.
Як правило, вони множинні, знаходяться в базальних гангліях, білій
речовині мозку. Для діагностики мають значення виявлення Toxoplasma gondi із
біологічних рідин (кров, СМР), визначення титру антитіл IgG (рідше
IgM) в сироватці та СМР; виявлення ДНК Toxoplasma gondi методом
ПЛР у різних біосубстратах.
Лікування
Лікування токсоплазмового енцефаліту проводять комбінацією
піриметаміну і сульфадіазину. Перша ударна доза використовується,
для забезпечення достатнього рівня його в крові. Якщо лікування не може бути продовженим по причині побічного
ефекту, піриметамін призначають (75 мг/добу) у комбінації з
кліндаміцином: 450 мг тричі на добу. З метою попередження рецидивів лікування ТЕ необхідно
продовжувати протягом 6-8 тижнів або до повного зникнення уражень
на комп'ютерній томограмі. Після цього переходять на пожиттєву
підтримуючу терапію піриметаміном (25-50 мг/добу) у поєднанні з
сульфадіазином (2-4 г/добу за 4 прийоми) двічі на тиждень.
------------------------------------------------------------------ | Препарати |Разова доза| Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення | введення | лікування | |----------------+-----------+-----------+----------+------------| |Триметоприм + |15-20 мг/кг|3-4 р. на |в/в або |28 днів | |сульфаметоксазол|75-100 |добу |п/о | | | |мг/кг | | | | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Піриметамін |200 мг |Ударна доза|п/о |Ударна доза | |----------------------------------------------------------------| | у подальшому | |----------------------------------------------------------------| |Піриметамін |50-100 мг |4 р. на |п/о |6-8 тижнів | | | |добу | | | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Сульфаметоксазол|2 г |4 р. на |п/о |6 тижнів | | | |добу | | | |----------------------------------------------------------------| | плюс | |----------------------------------------------------------------| |Фолієва кислота |10 мг |1 р. на добу|п/о |14 днів | ------------------------------------------------------------------
Для лікування токсоплазмозу застосовують макроліди: - Азітроміцин 1200 мг п/о 1 раз протягом 6 тижнів, а потім
600 мг п/о 1 раз на добу все життя; Або - Роваміцин 600 мг п/о 1 раз на добу протягом 6 тижнів, а
потім 300 мг п/о 1 раз на добу все життя; Або - Кларітроміцин 500 мг п/о 2 рази на добу протягом 6 тижнів,
а потім 500 мг п/о 1 раз на добу все життя. Побічні ефекти: головний біль, тошнота, рвота, діарея,
підвищення активності трансаміназ у сироватці крові, алергічні
реакції (висипання на шкірі). З метою попередження рецидивів токсоплазмового енцефаліту
лікування продовжується протягом 8-9 тижнів. Після цього
переходять на підтримуючу терапію все життя. Її проводять
тиндурином (25-50 мг/добу) в поєднанні з сульфадіазином
(2-4 г/добу за 4 прийоми) двічі на тиждень. Для попередження розвитку токсоплазмового енцефаліту
застосовується первинна хімпрофілактика. Застосовується за схемою
двічі на тиждень бісептол; тиндурин (50 мг/добу) + дапсон (50
мг/добу). Показанням для первинної хіміопрофілактики є наявність у
ВІЛ-інфікованих антитоксоплазмових IgG і кількість CD4 < 200
кл/мкл.
4.2. Криптоспорідіоз
Криптоспоридіоз - одна з найчастіших протозойних кишкових
інфекцій у хворих на СНІД, відноситься до СНІД-індикаторних
хвороб. Перебігає в гастроінтестінальній формі з порушенням
всмоктуючої функції кишковика і набуває тяжкої форми з тривалим
перебігом. Спостерігається висока температура, нудота, блювота і
водянисте "холероподібне" випорожнення кишечника з болями в
животі. Прогресуюча діарея з великою втратою рідини призводить до
схуднення. Можуть уражатись жовчний міхур, жовчовивідні шляхи,
легені.
Діагностика Діагностика грунтується на клінічних даних, виявленні ооцист
криптоспоридій у фекаліях. Використовуються серологічні методи -
ІФА. Нерідко при СНІДі криптоспоридіоз поєднується з кандидозом,
пневмоцистною пневмонією, цитомегаловірусною, токсоплазменою та
іншими інфекціями.
Лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарати |Разова доза | Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення | введення | лікування | |------------+------------+------------+------------+------------| |Азітроміцин |1200 мг |2 р. на добу|п/о |1 доба | |----------------------------------------------------------------| | в подальшому | |----------------------------------------------------------------| |Азітроміцин |1200 мг |1 р. на добу|п/о |4 тижні | ------------------------------------------------------------------
4.3. Мікроспорідіоз
Захворювання викликають мікроспорідії - спороутворюючі
паразити. Основні клінічні прояви - діарея, виразковий коліт. Можуть
уражатись печінка, нирки, наднирники, головний мозок, очі.
Мікроспоридіоз може проявлятись кератоконь'юнктивітом, бронхіти,
запаленням сечостатевих шляхів. Викликає генералізовану інфекцію. Загальні зміни крові виявляються рідко, частіше - помірна
гранульоматозна реакція з інфільтрацією макрофагами і лімфоцитами.
Діагностика До цього часу відсутні надійні методи виявлення мікроспоридій
в матеріалі, який отримано від хворого.
Лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарати |Разова доза| Частота | Шлях | Тривалість | | | | введення | введення | лікування | |-------------+-----------+------------+------------+------------| |Альмендазол |400 мг |1 р. на добу|п/о |4 тижні | |----------------------------------------------------------------| | або | |----------------------------------------------------------------| |Метронідазол |500 мг |1 р. на добу|п/о |10 днів | ------------------------------------------------------------------
4.4. Ізоспороз
Ізоспороз - протозойне антропонозне захворювання. Основний
механізм інфікування - фекально-оральний. Ізоспори вражають епітелій кишечника, ворсинки епітелію
атрофуються, утворюється ексудат, відбувається гіперплазія кріпт і
метаплазія ентероцитів. Основні клінічні прояви - діарея (ентерит або ентероколіт).
Діарея супроводжується нудотою, блюванням, спастичними болями в
животі, анорексією, лихоманкою. Тривала інвазія призводить до
значного зменшення маси тіла, розвитку слім-синдрому. В крові
спостерігається виражена єозинофілія.
Діагностика Діагностика грунтується на клінічних даних. Єдиним методом
лабораторної діагностики є виявлення ооцист ізоспор в фекаліях.
Лікування
Лікування ізоспорозу повинно бути комплексним і включати
патогенетичну (заміщення втраченої рідини) і етіотропну терапію.
------------------------------------------------------------------ | Препарати | Разова доза | Частота | Шлях |Тривалість| | | | введення |введення |лікування | |--------------+---------------+------------+---------+----------| |Піриметамін + |160 мг + 800 мг|4 р. на добу|п/о |10 днів | |Сульфадіазин | | | | | |----------------------------------------------------------------| | в подальшому | |----------------------------------------------------------------| |Піриметамін + |160 мг + 800 мг|2 р. на добу|п/о |21 день | |сульфадіазин | | | | | ------------------------------------------------------------------
4.5. Лейшманіози
Лейшманіози - група протозойних захворювань шкіри, слизових
оболонок та внутрішніх органів. Збудниками є найпростіші роду
Leishmania, які передаються москитами роду Phlebotomus
(лейшманіози Старого світу) та Lutzomyia (лейшманіози Нового
світу). З урахуванням особливостей клінічного перебігу виділяють: - Вісцеральний лейшманіоз; - Шкірний лейшманіоз; - Шкірно-слизовий лейшманіоз.
Вісцеральний лейшманіоз - природно-вогнищеве трансмісивне
захворювання. Викликають різні види лейшманій, для якого властивий
хронічний перебіг, періодична лихоманка, анемія, панцитолпенія,
кахексія. В ендемічних районах групу ризику становлять
ВІЛ-інфіковані, у яких лейшманіоз нерідко виникає як
опортуністична інфекція. Вогнища вісцерального лейшманіозу
збереглися та території колишніх союзних республік Середньої Азії,
Закавказзя, Дагестану, а також у Криму.
Особливості вісцерального лейшманіозу у ВІЛ-інфікованих: - Захворювання може перебігати без лихоманки; - можлива відсутність спленомегалії; - ефективність лікування нижча; - частіше виникають рецидиви, загострення; - вище летальність; - імунологічні тести, що використовуються для діагностики
лейшманіозу, можуть бути від'ємними; - достовірний метод діагностики лейшманіозу - кістковомозкова
пункція з виявленням збудників.
Критерії діагнозу лейшманіозу: - Знаходження в ендемічній по лейшманіозу місцевості; - тривала неправильна лихоманка, яка резистентна до
антибактеріальних засобів; - виражена гепатоспленомегалія; - прогресуюча кахексія; - прогресуюча анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія; - виражена гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія.
Специфічна діагностика лейшманіозу: Паразитологічний метод: 1. Виявлення збудників (амастігот) в біоптатах з первиного
афекту, лімфовузлів, печінки, кісткового мозоку, а при деяких
формах - регулярно в крові. 2. Виділення промастиготів при засіві матеріалу на середовище
Шнейдера чи NNN. Серологічні методи, шкірний тест Мотенегро мають допоміжне
значення.
Шкірний лейшманіоз - природно-вогнищеве трансмісивне
захворювання, що викликається різними видами трансмісивних
лейшманій та характеризується ураженнями шкіри з утворенням
виразок та їхнім подальшим рубцюванням. Шкірний лейшманіоз має
різні назви залежно від клінічних особливостей, зони
розповсюдження.
Шкірний лейшманіоз --------------------------- V VСтарого Світу Нового Світу ---------------- V V
антропонозний зоонозний лейшманії
(L.tropica) (L.major мексиканськогоL.aethiopica) та бразильського
комплексів
Критерії діагнозу шкірного лейшманіозу:
- Епідеміологічний анамнез (розвиток хвороби можливий через
багато років після перебування в несприятливому регіоні); - характерний вигляд виразки і динаміка її розвитку; - часто - відсутність болю в зоні ураження; - відсутність лихоманки; - відсутність виражених гематологічних змін; - відсутність органних (вісцеральних) уражень.
Лікування лейшманіозуПерша лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Добова доза | Частота | Шлях |Тривалість| | | | введення |введення |лікування | |--------------+----------------+-----------+---------+----------| |Пентостам |20 мг/кг в 5% - |Добова доза|в/в крап.|20 днів, | |(натрію |розчині глюкози |в 2 прийоми|повільно |при | |стібоглюконат)|в | |або в/м |еспундії | |або Глюконтим |співвідно-шенні | | |30 днів | |(меглюмін |1:10. | | | | |антимоніат) |Максимальна | | | | | |доза не повинна | | | | | |перевищувати | | | | | |850 мг | | | | ------------------------------------------------------------------
ЕКГ контроль 2-3 рази в тиждень. Протипоказання: туберкульоз
легень, тяжкі ураження печінки та нирок
Друга лінія лікування
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Добова доза | Частота | Шлях |Тривалість| | | | введення |введення |лікування | |--------------+--------------+-------------+---------+----------| |Амфотерицин В |0,25-1 мг/кг |1 р. на добу |в/в крап.|До 8 | | | | |повільно |тижнів | | | | |в 5%- | | | | | |розчині | | | | | |глюкози | | ------------------------------------------------------------------ або ------------------------------------------------------------------ |Солюсурмін |0,03-0,05 г/кг|Добова доза в|в/в, в/м |Щоденно 3| |5% розчин | |2 прийоми | |дні | ------------------------------------------------------------------ в подальшому ------------------------------------------------------------------ |Солюсурмін |0,1-0,15 г/кг |Добова доза в|в/в, в/м |З 4-го по | |5% розчин | |2 прийоми | |20-ий день| | | | | |щоденно | ------------------------------------------------------------------
Курсова доза солюсурміну - 1,4-1,6 г/кг. Максимальна курсова доза амфотерицину В - 1-2 г. Можливі
побічні дії та ускладнення - нудота, блювота, кишкові коліки,
сонливість, головний біль, нефротична дія, флебіт на місці
введення. Поступове збільшення дози дозволяє зменшити частоту
ускладнень. Проводити контроль функції нирок (креатинін, сечовина,
добова кількість сечі).
5. Інші захворювання
5.1. Саркома Капоші
Саркома Капоші (СК) - новоутворення ендотеліальних клітин,
частіше всього розвивається у хворих на ВІЛ/СНІД, особливо у
чоловіків-гомосексуалістів і бісексуалів. Входить в групу
СНІД-індикаторних захворювань і, на відміну, від саркоми
неепідемічного характеру, вражає осіб молодого віку і має
прогресуючий характер. Є припущення, що в пусковому механізмі
розвитку СК приймає участь вірус простого герпесу 8 типу. СК з'являється спочатку на шкірі у вигляді маленьких плям,
які поступово збільшуються до вузлів. Кількість елементів і їх
розміри можуть бути різними. Колір варіює від червоно-коричневого
до фіолетового. На обличчі СК часто локалізується на кінчику носа,
навколо очниці. У половині випадків уражається шлунково-кишковий
тракт, нерідко - трахея, бронхи, плевра, легені. Діагноз СК ставлять тільки при гістологічному дослідженні
біоптату шкіри, слизової оболонки та детальному огляді шкіри та
слизових.
Лікування
Включає місцеві методи (опромінення, кріотерапія, введення
безпосередньо цитостатиків і інтерферонів в елементи), так і
системну терапію - блеоміцин, вінкристин, вінбластин, адріаміцин,
проспідін і інтерферони у великих дозах. Застосування
цитостатиків, як правило, призводить до поглиблення імунодефіциту
і розвитку вторинних захворювань. Найбільш ефективним є терапія
ліпосомальним даунорубіцином.
5.2. Неходжкінська лімфома
Серед злоякісних форм враження лімфоїдної тканини виділяється
лімфогрануломатоз (хвороба Ходжкіна) і неходжинські лімфоми
(лімфосаркоми). Лімфома - пухлина, яка розвивається із лімфоїдної
тканини. За типом росту: нодулярні і дифузні, причому, часто
трансформуються в інші. Найбільший інтерес має лімфома Беркіта,
яка етіологічно пов'язана з вірусом Єпштейна-Барр, як і всі
бластні лімфоми, характерізуються злоякісним перебігом і швидкою
генералізацією. Лімфома - друга за частотою у хворих на СНІД і
приблизно 12-16% хворих в стадії СНІДу помирають від лімфоми. На
відміну від саркоми Капоші лімфома не пов'язана з якою-небудь
групою ризику. Пухлина формується в результаті тривалої стимуляції і
проліфереції В-клітин. Вона може бути індукована самим ВІЛ і
призводити до поліклональної гіпергамаглобулінемії, яка характерна
для ВІЛ-інфекцій. При генералізованій лімфаденопатії формується
В-клітинна гіперплазія. Найбільш імовірною першопричиною
імунобластної лімфоми є вірус Єпштейна-Барр, ДНК якого постійно
виявляють в клітинах пухлини. Факторами швидкого прогресування
лімфоми є число CD4 < 100 кл/мкл, вік старше 35 років, анамнез
ін'єкційної наркоманії. Ризик розвитку лімфоми у хворих на СНІД в
100 разів вище, ніж у популяції в цілому. Первинна лімфома ЦНС зустрічається у 1-3% хворих на СНІД і
розвивається, як правило, при кількості лімфоцитів < 50 кл/мкл. Клінічно при лімфомі Беркіта у половини хворих
спостерігається первинне враження периферійних, внутрішньогрудних,
зачеревних лімфатичних вузлів. Процес розвивається частіше в
мигдаликах, шлунково-кишковому тракті, шкірі, кістках та інших
органах. Захворювання перебігає з проявами інтоксикації, яка
проявляється лихоманкою схудненням, надмірним виділенням поту
вночі, локальним зудом. Характерні аутоімунна гемолітична анемія,
тромбоцитопемія, екзантема. При локалізації лімфоми на шиї або надключичній області
лімфатичні вузли збільшені у розмірах, ущільнені, рухомі, не
спаяні з оточуючою клітчаткою. При ураженні лімфатичних вузлів
межистіння розвивається синдром верхньої полої вени(розширення вен
передньої грудної стінки), при ураженні мигдаликів з'являється
відчуття стороннього тіла в горлі. Мигдалик швидко збільшується у
розмірах. При локалізації лімфом в шлунку клініка нагадує рак або
виразкову хворобу. Можливі ураження і паренхіматозних органів.
Лікування
Лікування лімфоми включає полівалентну хіміотерапію, навіть,
при відносно локалізованій формі. Комбіноване застосування інфузії
циклофосфаміда, доксірубіцина, етопозіда і активної
антиретровірусної терапії (саквінавір + ставудін + діданозін)
підвищує частоту побічних єфектів, проте значно зменшує
смертність.
5.3. Захворювання, викликані папілома вірусом
Вірус папіломи людини (ВПЛ) є етіологічним чинником раку
шийки матки: 95% таких плоскоклітинних раків містять ДНК ВПЛ. ВПЛ-інфекція тісно пов'язана з сексуальною поведінкою. Ризик
цервікальної неоплазії вищий серед жінок з великою кількістю
сексуальних партнерів, у жінок з раннім початком статевого життя.
Особлива роль серед кофакторів цервікального канцерогенезу
відводиться порушенням в імунній системі. Транзиторна
імуносупресія, що супроводжує вагітність, обумовлює підвищення
частоти генітальних кондилом. Ступінь розповсюдження ВПЛ вище
серед ВІЛ-інфікованих хворих, при чому перебіг папіломатозу у них
більш тяжкий, а ризик цервікальної неоплазії вищий. ВПЛ-інфекція
шийки матки супроводжується зниженням кількості лакто- та
біфідобактерій, збільшеним ростом умовно-патогенної флори, значною
контамінацією вагіни та шийки матки грибами роду Candida. Поряд з
вагінальними інфекціями у пацієнток з ВПЛ-епітеліальними
ураженнями виявляється висока частота цервіцитів хламідійного та
герпетичного походження. Клінічні прояви: кондиломи зовнішніх статевих органів,
вагіни, шийки матки. Розрізняють екзофітні та ендофітні кондиломи.
Екзофітні форми - гострокінцеві кондиломи - найбільш типовий прояв
інфекції, що обумовлені доброякісними типами вірусів - ВПЛ 6 і 11,
зустрічаються дуже рідко і являють собою лише "верхівку айзберга".
Ендофітні кондиломи можуть бути плоскими та інвентованими. Вони,
як правило знаходяться на шийці матки та мають вигляд плоских
бляшок. Ці види кондилом можуть бути наслідком інфікування
онкогенними типами вірусів. Ураження можуть регресувати,
персистувати або прогресувати. У жінок з латентною інфекцією
(відсутністю симптомів та негативними мазками) при поєднанні з
іншими кофакторами (імуносупресія, вагітність, ВІЛ) інфекція може
активуватися та є дуже контагіозною.
Діагностика 1) Цитодіагностика: матеріал для дослідження - зішкріб з
ектоцервіксу, зовнішнього зіву і зовнішньої третини цервікального
каналу. Наявність в мазку атипових клітин є показанням до
кольпоскопії і при необхідності прицільної біопсії. 2)
Кольпоскопія. 3) Гістологічний метод дослідження.
Лікування
Основними методами лікування плоскоклітинних
інтраепітеліальних уражень шийки матки є диструкція або ексцизія
атипового епітелію. Метод ексцизії: висічення ураження за
допомогою хірургічного скальпеля, електропетлі, ультрозвукового
скальпеля, СО2-лазера. Деструктивні методи: хімічна деструкція,
електрокоагуляція, кріодеструкція, лазервапоризація ураження. Лікування повинне бути комплексним, поряд з декструкцією
атипового епітелію включати використання імунотерапевтичних та
бактерійних препаратів в якості імунокоректора використовують
препарат лікопід, який призначають п/о по 20 мг щоденно протягом
10 днів (курсова доза - 200 мг) через 7 днів після
лазервапорізації. Для бактеріальної корекції рекомендується
еубіотик жлемик у формі вагінальних свічок (вміст 5х108 живих
мікробних клітин, по 1 свічці протягом 10 днів, до і через 14 днів
після лазервапоризації). Нагляд за хворими периодичний: 1 раз у 3
місяці протягом одного року і два рази на рік в наступному.
5.4. СНІД-дементний комплекс
СНІД-дементний комплекс (СНІД-ДК) - основний
симптомокомплекс, який розвивається внаслідок ураження головного
мозку. На ранніх стадіях порушується пізнавальна діяльність,
пам'ять, виконавча функція, здібність до сприйняття.
ВІЛ-енцефалопатія
Основні фактори її розвитку - опортуністичні інфекції,
пухлини та первинна дія ВІЛ. У результаті безпосередньої дії ВІЛ
розвиваються дистрофічні зміни в мозку - ВІЛ-енцефалопатія.
Характерні клінічні ознаки - надмірна втомлюваність, погіршення
пам'яті, потім - нестійка хода, зміни почерку, притуплення емоцій,
зниження інтелекту. Через декілька місяців розвивається важка
деменція, неутримання сечі і калу, парапарези та параплегії,
втрачається контакт з оточуючими та навички самообслуговування. При КТ виявляються ознаки атрофії кори головного мозку,
розширення шлуночків мозку та боріздок кори. На ЕЕГ - сповільнення
ритмів. При дослідженні спиномозкової рідини - помірний
лімфоцитарний плеоцитоз, збільшений вміст білка та знижений -
глюкози.
Діагностика Діагноз СНІД-ДК грунтується на трьох елементах: наявність
ВІЛ-інфекції, ознак набутих неврологічних порушень та виключення
інших можливих причин неврологічних або психічних дефектів. У більшості хворих СНІД-ДК розвивається, коли є глибокий
імунодефіцит. Перші симптоми пов'язані з порушенням пам'яті і
здібності до концентрації уваги. Поступово погіршується
неврологічний і психічний статус. Комп'ютерна томографія головного мозку фіксує характерні
розширення шлуночків мозку, виснаження білої речовини, хоча ці
зміни можуть спостерігатись і у хворих без деменції.
Лікування
Терапевтична стратегія включає антиретровірусну терапію і
патогенетичне лікування.
5.5. Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія
Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (ПМЛ)
відноситься до опортуністичних захворювань ЦНС, які викликані
одним із папіломавірусів (вірус поліоми тип GC). ПМЛ при ВІЛ
інфекції розвивається приблизно у 4-5% хворих, а клінічно
проявляється у четвертої частини. Основу хвороби складає
деміелінізація нейронів головного мозку. Основні зміни локалізуються в напівкулях головного мозку,
іноді мозочок та стовбур мозку, що клінічно проявляється у
порушенні психічного статусу, зниженням гостроти зору, іноді до
повної сліпоти, афазії, геміпарезів, атаксії й інших ознаках
вогнищевих вражень мозку. Головний біль, лихоманка і судоми на
відміну від церебрального токсоплазмозу і криптококового менінгіту
відсутні. Клінічна картина ПМЛ прогресує протягом декількох місяців і
закінчується смертю.
Діагностика Оптимальним методом інструментальної діагностики ПМЛ є
комп'ютерна томографія, яка дозволяє визначити вогнища
демієлінізації в напівкулях або в речовині мозку задньої черепної
ямки. Застосування магнітно-резонансної томографії дає більш чіткі
зображення цих вражень. Кінцевий діагноз може бути поставлений при мікроскопії
біоптатів головного мозку або на аутопсії.
Лікування
Специфічних препаратів для лікування ПМЛ не розроблено. За кордоном застосовують цитарабін внутрішньовенно в
комплексі з протиретровірусними препаратами.
ВИСНОВКИ
Опортуністичні інфекції при ВІЛ/СНІДі - унікальна група
захворювань, які розвиваються на фоні імунодефіцитного стану і
значно відрізняються від інших інфекційних хвороб. Унікальність
полягає в особливостях клінічних проявів та вимог до призначеної
терапії. Опортуністичні захворювання є основною причиною уражень і
летальних наслідків у хворих на СНІД. Їх розвиток і перебіг
визначають клінічну картину і тяжкість захворювання. Від
своєчасної діагностики опортуністичних захворювань залежить успіх
лікування і тривалість життя хворих, а також проведення
профілактичних заходів. Опортуністичні інфекції при ВІЛ/СНІДі -
група захворювань, що відрізняються по ряду властивостей від решти
інфекційних хвороб, що розвиваються при інших імунодефіцитних
станах. Ця унікальність заключена як в частоті тієї
опортуністичної інфекції, так і в особливості їх клінічного
перебігу, відношення до терапії, що проводиться. Враховуючи великий спектр опортуністичних захворювань,
необхідно приділяти значну увагу встановленню етіологічного
фактору хвороби. Схильність до поліорганних та системних уражень
потребує проведення диференціальної діагностики з використанням
сучасних методів досліджень, зокрема специфічних імунологічних та
серологічних. Терапія, яка призначається хворим на ВІЛ-інфекцію та СНІД, як
правило є багатокомпонентною. Імунодефіцитному стану у
ВІЛ-інфікованих пацієнтів притаманно мікст-інфекції, які
відмічаються певними особливостями клінічних проявів. Необхідно
врахувати взаємодію препаратів, їх токсичність, високий ризик
тяжких побічних ефектів. Ця проблема може бути вирішена шляхом
удосконалення схем призначення препаратів з врахуванням
особливостей перебігу захворювання у кожного пацієнта зокрема. Лікування опортуністичних захворювань повинно будуватися на
поєднанні тривалої етіатропної та антиретровірусної терапії і
забезпеченням ефективного моніторування соматичного та імунного
статусу пацієнта.
Література
1. Матеріали Національного інституту алергії і інфекційних
захворювань США [Original English text published by the National
Institute of Allergies and Infections Diseases. Internet address:
www.niaid.nih.gov]. 2. Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение
ВИЧ-инфекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины 2003,
С.І. [John G. Bartlett, M. D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H.,
Medical management of HIV infection, John Hopkins University
School of Medicine. 2003, p.1.]. 3. (Директива Міністерства охорони здоров'я і соціального
забезпечення [DHHS] [Ann Intern Med 2002; 137:381]) 4. "Увиличение масштабов применения антиретровирусной терапии
в условиях ограниченных ресурсов". Руководство по применению
методов общественного здравоохранения. Всемирная организация
здравоохранения. Июнь 2002 года. ["Scaling up Antiretroviral
Therapy in Resourse-Limited Settings".Guidelines for a public
health approach. World Health Organization. June, 2002]. 5. ["Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited
Settings". Guidelines for a public health approach. World Health
Organization. June, 2002]. 6. ["Consultation for the development of protocols for HIV
care for Ukraine and other Commonwealth Independent States
countries, WHO HQ, May 5-8, 2003"] 7. [John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H.,
Medical management of HIV infection, Johns Hopkins Universiti
School of Medicine. 2003, p.1.]. 8. Guidelines for clinical management of HIV infection and
HIV-related illnesses. Version 099 - March 2003 9. Кононенко В.В., Чепкий Л.П., Ярош О.О. та інші.
Цитомегаловірусний енцефаліт у дорослих імунокомпетентних хворих
(клініка, діагностика та інтенсивна терапія). - Методичні
рекомендації, К.-2002 - 20 с. 10. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавандовская М.В.,
Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания.
М., 1996 - 624 с.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖУЮПерший заступник Міністра
охорони здоров'я України
О.В.Лапушенко
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇщодо лабораторного моніторингу
за ВІЛ-інфекціїю та антиретровірусною терапією
2003 рік
Доказованість: А,В.
Розробники: Зав. клініко-діагностичної лабораторії Інституту
епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН
України, Заслужений лікар України Василенко Л.Г. Науковий співробітник лаб. загальної вірусології Інституту
епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН
України Кравченко О.М. Науковий співробітник лаб. загальної вірусології Інституту
епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН
України Люльчук М.Г.
Консультанти: д.м.н., професор Щербінська А.М., головний науковий
співробітник Інституту епідеміології та інфекційних хвороб
ім. Л.В.Громашевського АМН України, Директор Українського центру
профілактики і боротьби зі СНІД.
Рецензент: д.м.н., професор І.В.Дзюблік
Відповідний редактор: к.м.н. Круглов Ю.В.
Протокол лабораторного моніторингу за ВІЛ-інфекцією та
антиретровірусною терапією розроблено на основі "Scaling up
Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Setting". Guidelines
for a public health approach. World Health Organization. June,
2002 "Consultation for the development of protocols for HIV care
for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries,
WHO HQ, May 5-8, 2003".
Зміст
Вступ 1. Загальний стан проблеми 2. Лабораторний моніторинг 2.1. Діагностика вірусних інфекцій 2.2. Діагностика інфекцій, викликаних бактеріями 2.3. Інфекції, викликані найпростішими 2.4. Діагностика грибкових інфекцій 3. Лабораторний моніторинг за антиретровірусною терапією
хворих на ВІЛ/СНІД 3.1. Оцінка імунологічного стану 3.2. Кількісний вміст РНК ВІЛ-1 в плазмі крові (вірусне
навантаження) 3.3. Визначення резистентності до антиретровірусних
препаратів 3.4. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку Перелік посилань Додатки
Перелік скорочень
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АРТ - антиретровірусна терапія
АСТ - аспартатамінотрансфераза
АА - латексаглютинація
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ВААРТ - високоактивна антиретровірусна терапія
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
ВЕБ - вірус Епштейна-Барр
ВН - вірусне навантаження
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ВПГ - вірус простого герпесу
ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота
ЕДТА - етилендіамінтетраоцтова кислота
ІФА - реакція імуноферментного аналізу
МФА - метод флюоресцентних антитіл
НІЗІ - нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
ННІЗТ - ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
ЛПУ - лікувально-профілактична установа
ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція
РЗК - реакція зв'язування комплементу
РНГА - реакція непрямої гемаглютинації
РНК - рибонуклеїнова кислота
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
ЦМВ - цитомегаловірус
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
Вступ
ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається в результаті
довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в
лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини і
характеризується повільно прогресуючою дисфункцією імунної
системи. Обстеженню на ВІЛ-інфекцію підлягають особи, які мають
симптоми або клінічні ознаки ВІЛ-інфекції. Патогномонічних
симптомів ВІЛ-інфекція не має, але деякі ознаки можуть звернути
увагу на можливість інфікування ВІЛ. До них відносяться:
лихоманка, лімфаденопатія, висипка, міалгія, артралгія, виразки
слизових та шкіри, діарея на протязі місяця, втрата ваги.
I. Загальний стан проблеми
ВІЛ-1 належить до родини Retroviridae роду Lentivirus за
рахунок наявності ферменту зворотної транскриптази вірус
трансформує свій РНК-геном в ДНК, і в подальшому інтегрує в геном
клітини-хазяїна. Вірусна частка в діаметрі 100-120 нм сферичної
форми, зовнішня гліколіпідна оболонка двошарова має 72 виступи,
які утворені глікопротеїнами gp120 та gp41. Під зовнішньою
оболонкою вірусу розташований матриксний білок p17, який утворює
матриксну оболонку. В центрі вірусної частинки знаходиться
нуклеокапсид - ядро вірусної частинки (core), який утворюється
протеїном p24. В нуклеокапсиді розташовані вірусний геном,
представлений двома молекулами РНК, і ферменти - зворотна
транскриптаза, рибонуклеаза Н, інтеграза та протеаза. ВІЛ-1 інфікує клітини, на поверхні яких є рецептори, що мають
назву CD4+. Рецептори знаходяться на поверхні Т-залежних
лімфоцитів, макрофагів, клітин нервової системи та деяких інших.
Ця особливість призводить до того, що в процесі патогенезу вірус
уражає клітини імунної системи і поступово її виснажує.
Довготривалий процес розвитку імунного дефіциту сприяє активації і
розвитку чисельних опортуністичних інфекцій, саме які і призводять
до загибелі інфікованого організму. Для ВІЛ-інфекції характерний багаторічний перебіг хвороби,
клінічно пов'язаний з прогресуючим зниженням імунітету, яке згодом
призводить до розвитку тяжких форм опортуністичних захворювань. Період ВІЛ-інфекції, коли клінічно проявляються
опортуністичні інфекції, щільно пов'язаний з рівнем
СД4+-лімфоцитів. При рівні СД4+-лімфоцитів < 500 кл/мл
спостерігаються бактеріальні ураження, в тому числі пневмонії,
оперізуючий лишай, кандидоз слизових оболонок рота, туберкульоз
легень, криптоспоридіоз, волосиста лейкоплакія слизової рота,
саркома Капоші, анемія, рак шийки матки, В-клітинна лімфома,
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лімфоїдний інтерстиціальний
пневмоніт та інші, вказані в матеріалах ВООЗ. Зниження рівня СД4+-клітин до 200-50 кл/мл сприяє розвитку
пневмоцистної пневмонії, гострого та хронічного простого герпесу,
токсоплазмозу, криптококозу, дисемінованого гістоплазмозу,
кокцидіомікозу, хронічного криптоспоридіозу, мікроспоридіозу,
туберкульозу легень, позалегеневого туберкульозу, кандидозного
езофагіту. Цитомегаловірусна інфекція та інфекції, викликані атиповими
мікобактеріями (M.avium), розвиваються при зменшенні кількості
СД4+-лімфоцитів до 50 кл/мл і нижче [2, 8, 6, 7]. Опортуністичні захворювання - основна причина смерті хворих
на СНІД. Від їх розвитку і перебігу залежать клінічна картина і
тяжкість хвороби. Опортуністичні інфекції викликають віруси, бактерії, гриби,
найпростіші, гельмінти. Знання особливостей лабораторної
діагностики збудників опортуністичних інфекцій може кардинально
вплинути на їх лікування та профілактику (табл. 1, 2). Чільне місце серед вірусних опортуністичних інфекцій займає
цитомегаловірусна, герпесвірусні інфекції. Серед бактеріальних інфекцій велике значення має легеневий та
позалегеневий туберкульоз, захворювання шкіри, легень, мозку,
кишечнику, статевих органів, які спричиняють сальмонели,
стрептококи та стафілококи, синьогнійна паличка, гемофілюс
інфлюенца, умовно-патогенні ентеробактерії. Серед грибів - перше місце належить грибам із роду Candida,
які у ВІЛ-інфікованих викликають різноманітні ураження. Досить
часто ВІЛ-інфекція ускладнюється опортуністичними захворюваннями,
збудниками яких є гриби: криптококи, актиноміцети, аспергіли. До
ендемічних мікозів належать гістоплазмоз, кокцидіоїдоз. У хворих на ВІЛ-інфекцію важливе значення мають представники
найпростіших: токсоплазма, криптоспоридії, трипаносоми,
циклоспори, ізоспори, лейшманії [7, 8]. Серед найпростіших Pneumocystis carinii займає чільне місце,
оскільки за своєю частотою і летальністю пневмоцистна пневмонія
залишається найсерйознішою опортуністичною інфекцією. Захворювання шкіри, легень, мозку, кишечнику, статевих
органів тощо спричиняють сальмонели, золотистий стафілокок,
синьогнійна паличка, гемофілюс інфлюенца. Опортуністичні інфекції часто поєднуються, що посилює
тяжкість перебігу хвороби і значно ускладнює її діагностику. Серед злоякісних пухлин у ВІЛ-інфікованих перше місце
займають саркома Капоші та лімфома головного мозку. Спираючись лише на клінічні симптоми хвороби, важко
встановити діагноз. Визначити природу захворювань допомагають
лабораторні дослідження при лабораторному нагляді (табл. 1).
2. Лабораторний моніторинг
Після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, хворих ставлять на
диспансерний облік в Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом.
Незалежно, якою лікувальною установою виявлено ВІЛ-інфікованого,
нагляд здійснюють за місцем проживання інфікованого. Диспансерний нагляд при ВІЛ-інфекції спрямований на активне
виявлення ознак прогресування захворювання, контролю якості
антиретровірусної терапії, діагностики, профілактики та лікування
опортуністичних інфекцій. Обсяг та періодичність лабораторних досліджень при
диспансерному нагляді визначає Український центр профілактики та
боротьби зі СНІДом і здійснюють Центр профілактики та боротьби зі
СНІДом Автономної Республіки Крим, обласні, міські центри
профілактики та боротьби зі СНІДом, кабінети інфекційних
захворювань, ЛПУ за місцем проживання. При першому обстеженні
необхідно встановити об'єктивний стан здоров'я пацієнта на час
взяття його на диспансерний облік (табл. 3, 4).
ПЕРЕЛІКлабораторних досліджень при диспансерному
нагляді за ВІЛ-інфікованими
Обов'язкові лабораторні тести при первинномумедичному огляді і взятті на диспансерний облік
Обов'язкові лабораторні тести:
Загальний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, лейкоцити,тромбоцити, лейкоцитарна формула, ШОЕ.
Загальний аналіз сечі:
Біохімічні дослідження білірубін та його фракції,
крові: аланінамінотрансфераза (АЛТ),аспартатамінотрансфераза (АСТ), глюкоза,
сечовина, креатинін, лактатдегідрогеназа
(ЛДГ), загальний білок, альбуміни,
холестерин, альфа-амілаза крові,
тригліцериди крові.
Паразитологічні найпростіші, гельмінти - стронгілоїдоз,
дослідження: пневмоцисти, гриби.
Серологічні дослідження вірусні гепатити В і С, сифіліс.
крові:
Тести: тест на вагітність у жінок; шкірна пробана туберкульоз.
У подальшому перелік тестів та періодичність обстежень
визначає лікар відповідно до результатів первинного обстеження.
Лабораторні дослідженняпри наявності ознак опортуністичних інфекцій
Біохімічні холестерин, ліпіди, тригліцериди
дослідження
крові:
Бактеріологічні кандиди, криптококи, атипові мікози,
дослідження: туберкульоз, патогенні таумовно-патогенні ентеробактерії
(сальмонели, шигелли та ін.),
стрептококи, нейсерії, стафілококи,
гемофіли, аспергіли, актиноміцети
Серологічні антитіл маркерів вірусу гепатиту В - HbsAg;
дослідження HbcorAg - IgM, IgG, анти HbsAg;
крові на антитіл до вірусу гепатиту Д - IgM, IgG;
виявлення: антитіл до вірусу гепатиту С - IgM;антитіл до вірусу гепатиту А - IgM, IgG;
антитіл до вірусу простого герпесу - IgM, IgG;
антитіл до токсоплазмозу - IgM, IgG, IgA;
антитіл до цитомегаловірусу - IgM, IgG.
Імунологічні визначення кількості СД4+ та СД8+
дослідження: лімфоцитів
Вибіркові лабораторні дослідження
Серологічні дослідження антитіла до герпесу зостер; антитіла до
крові: вірусу Епштейна-Барр
Паразитологічні криптоспоридіоз, ізоспороз, лейшманіоз,
дослідження: амебіаз, коросту.
Бактеріологічні гістоплазмоз, бластомікоз, анаероби
дослідження на: (клостридії дефіциле), бактероїди.
Морфологічні біоптатів лімфовузлів та тканин мозку,
дослідження: легень, слизових кишечнику нацитомегаловірус, токсоплазми,
туберкульоз, пневмоцисти, патогенні
гриби, вірусні гепатити.
Молекулярно-біологічні визначення рівня РНК ВІЛ в плазмі крові
дослідження: (вірусне навантаження); визначеннянаявності генетичного матеріалу
збудників опортуністичних інфекцій за
методом ПЛР (вірусів, бактерій, грибів,
найпростіших).
Різноманітність нозологічних форм опортуністичних інфекцій
потребує знання спеціальних методів діагностики, коректне їх
використання, своєчасний збір біологічного матеріалу, доставка
його в лабораторію, оцінка одержаних результатів залежно від
стадії хвороби. Обов'язкові лабораторні тести включають визначення рівня
ферментів АЛТ, АСТ в сироватці крові з метою оцінки можливості
розвитку гепатитів та оцінки гепатотоксичності лікувальних
препаратів. Дослідження сечі і креатиніну призначають з метою
оцінки функції нирок, рівня глюкози - функції підшлункової залози. Визначення загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів,
тромбоцитів в динаміці дозволить стежити за побічною дією
препаратів антиретровірусної терапії та станом імуносупресії у
хворих. Лабораторні тести при наявності ознак симптомів
опортуністичних інфекцій включають великий набір показників, які
дозволяють вчасно визначити збудника опортуністичних інфекцій,
призначити лікування, вжити профілактичних заходів з метою
попередження розповсюдження інфекції. Якщо дозволяють ресурси, тестування на вірусне навантаження
та дослідження резистентності вірусів доцільно здійснювати в
лабораторіях, за якими закріплені відповідні функції.
Методи лабораторної діагностики опортуністичнихта інших інфекцій у ВІЛ-інфікованих
2.1. Діагностика вірусних інфекцій 2.1.1. Вірусний гепатит В
Матеріал для дослідження: кров, плазма. Серологічні методи дослідження: в діагностиці вірусного гепатиту В головне значення належить
визначенню комплексу маркерів гепатиту методом ІФА згідно з
інструкцією до діагностичних наборів.
Поверхневий антиген гепатиту В (HbsAg): поверхневий антиген гепатиту В у сироватці крові в нормі
відсутній. Виявлення поверхневого антигену гепатиту В в сироватці крові
підтверджує гостре або хронічне інфікування вірусом гепатиту В.
При гострому захворюванні HbsAg виявляється в останні 1-2 тижні
інкубаційного періоду і в перші 2-3 тижні перебігу хвороби.
Частота виявлення HbsAg залежить від чутливості методу
дослідження. Метод ІФА дозволяє виявити HbsAg у 90% хворих. В
гострому періоді виявляється зворотний зв'язок між концентрацією
HbsAg в сироватці і тяжкістю хвороби. При злоякісних
(фульмінантних) формах гепатиту В концентрація HbsAg низька або
зовсім не виявляється. Рівень HbsAg поступово знижується до
повного зникнення за час від 3 до 6 місяців реконвалесценції. Якщо HbsAg виявляється у практично здорових людей, то
необхідно зазначити інші маркери вірусного гепатиту В. Пацієнтів,
у яких протягом 3 місяців і довше виявляється HbsAg, відносять до
хронічних носіїв поверхневого антигену гепатиту В.
Антитіла до HBsAg гепатиту В у сироватці крові: Антитіла до HBsAg у сироватці в нормі відсутні. Антитіла до
HBsAg виявляються в кінці гострого періоду вірусного гепатиту В
або через 3 місяці від початку захворювання і зберігаються
протягом 5 років. Виявляються антитіла до HBsAg методом ІФА і
відносяться до імуноглобулінів. Наявність антитіл до HBsAg в
сироватці крові характеризує імунну відповідь конкретного хворого.
Служить критерієм ретроспективної діагностики вірусного
гепатиту В.
Загальні антитіла до ядерного антигену гепатиту В(анти-HBcAg) у сироватці
Антитіла до ядерного антигену гепатиту В у сироватці крові в
нормі відсутні. Ядерний антиген гепатиту В виявляється тільки у
гепатоцитах. У крові у вільному вигляді HBcAg не виявляється. Антитіла до
ядерного гепатиту В з'являються першими серед інших антитіл,
пов'язаних з гепатитом В. Загальні антитіла до ядерного антигену
гепатиту В складаються з імуноглобулінів класу M та G. Визначення
загальних антитіл до ядерного антигену гепатиту В використовується
лише для ретроспективної діагностики гепатиту В, якщо HBsAg не
виявляється. Для того щоб встановити, в якій стадії розвитку знаходиться
гепатит В, необхідно додатково виявити антитіла IgM та IgG.
Антитіла класу IgM - маркер активної реплікації вірусу, тобто
гострої інфекції, а антитіла IgG - перенесеної інфекції. Виявлення
анти-HBcAg IgM - переконливий доказ діагностики вірусного гепатиту
В, особливо якщо не визначається HBcAg, вони циркулюють в крові
протягом 2-5 місяців до періоду реконвалесценції, а потім
зникають, що розцінюється як ознака повного очищення організму від
вірусу гепатиту В.
Антитіла IgG до ядерного антигену гепатиту В(анти-HBcAg IgG) у сироватці
Антитіла HBcAg IgG в сироватці крові в нормі відсутні.
Анти-HBcAg IgG з'являються в гострий період гепатиту В і
зберігаються протягом усього життя. Анти-HBcAg IgG - провідний
маркер перенесеного гепатиту.
HBeAg антиген гепатиту В у сироватці
HBeAg-антиген в сироватці в нормі відсутній. HBcAg
визначається в крові хворих в гострому періоді, зникає раніше
HBsAg. Якщо HBeAg має високий рівень або визначається на протязі
більше 8 тижнів, то це дає підставу запідозрити хронічну інфекцію.
Наявність HBcAg в крові свідчить про присутність в організмі
хворого інфекції гепатиту В і визначається у випадку наявності в
крові HBs антигену. Наявність HBe антигену свідчить про
продовження реплікації вірусу і інфекційності хворого.
HBeAg-маркер гострої фази та реплікації вірусу гепатиту В.
Антитіла до HBeA гепатиту В (анти-HBeAg) у сироватці
Антитіла до HBeA гепатиту В у сироватці в нормі відсутні.
Виявлення антитіл свідчить про інтенсивне звільнення організму від
вірусу гепатиту В, вони знаходяться в організмі до 5 років після
перенесеної інфекції. При хронічному гепатиті анти-HBeA
виявляються в крові разом з HBsAg. Антитіла до HBeAg визначаються
методом ІФА, дослідження крові проводять в динаміці.
Молекулярно-біологічні методи досліджень:
виявлення генетичного матеріалу вірусу гепатиту В методом
полімеразної ланцюгової реакції. Методики ПЛР виконуються згідно з
інструкцією до набору.
виявлення генетичного матеріалу вірусу гепатиту В методом
полімеразної ланцюгової реакції. Методики ПЛР виконуються згідно з
інструкцією до набору.
2.1.2. Вірусний гепатит С Інфекція розповсюджується парентерально при спільному
користуванні голками та шприцами в середовищі наркоманів, при
переливанні крові, гемодіалізі, травмах або уколах, будь-яких
ушкодженнях шкіри або слизових і передачі вірусу від хворої
людини. Матеріал для дослідження: кров, плазма. Серологічні методи дослідження: методом ІФА визначають антитіла до вірусу гепатиту С. На
ранній стадії захворювання або у разі загострення хронічної
інфекції виявляються імуноглобуліни M; імуноглобуліни G
виявляються в період реконвалесценції і свідчать про перенесену
інфекцію (ретроспективна діагностика гепатиту С). Дослідження
проводять з парними сироватками. Молекулярно-біологічні методи досліджень: генетичний матеріал гепатиту С визначають методом ПЛР.
Методики ПЛР виконують згідно з інструкцією до набору.
2.1.3. Гепатит D (дельта-вірусна інфекція): в нормі в крові антитіл та
антигенів гепатиту немає. Виявляється тільки у пацієнтів з
гепатитом В. На гепатит D хворіють в основному наркомани, які
вводять наркотики у вену, їх статеві партнери, жінки із сфери
сексуальних послуг. Вірус гепатиту D виявляється у випадках
тяжкого гострого гепатиту В або коли у хворого на хронічний
вірусний гепатит В прогресує ураження печінки. Матеріал для дослідження: кров, плазма. Метод дослідження: методом ІФА визначають антитіла та антиген Дельта в сироватці
крові. Полімеразна ланцюгова реакція: генетичний матеріал гепатиту D визначають методом ПЛР.
Методики ПЛР виконуються згідно з інструкцією до набору.
2.1.5. Герпетична інфекція Матеріал для дослідження: кров, плазма. Серологічне дослідження: при серологічній діагностиці герпетичної інфекції виявляють
антитіла до простого герпесу 1, 2 (HSV-1; HSV-2). Антитіла до вірусу простого герпесу в сироватці крові
виявляють у 80-90% дорослого населення. Одноразове виявлення
антитіл не дає чіткого уявлення про стадію захворювання. Потрібне
дослідження крові на наявність IgM та IgG. При гострому
захворюванні рівень IgM зростає, пік рівня антитіл досягає на 4-6
тижні хвороби. При реінфекції рівень антитіл майже не змінюється,
навіть при вираженому клінічному перебігу хвороби. Антитіла до
герпетичної інфекції досліджують методом ІФА в динаміці. Для виявлення ДНК герпес-вірусів найбільша чутливість
характерна для ПЛР. Такі методи, як цитологічні, електронна
мікроскопія, малоінформативні, неспецифічні.
2.1.6. Інфекційний мононуклероз
- збудник вірус Епштейн-Барру - вірус герпесу людини 4 типу.Матеріал для дослідження:
кров, плазма, слина.
Серологічні дослідження:
при інфекційному мононуклеозі серологічні дослідження
визначають антитіла до вірусу Епштейн-Барр у сироватці крові. З
цією метою використовують реакцію Пауля-Буннеля, яка визначає
гетерофільні антитіла до еритроцитів барана. Методом ІФА
визначаються маркери EBV з кількісним визначенням IgM і IgG.
Інтерпретація результатів здійснюється відповідно до інструкції
для тест-системи.- збудник вірус Епштейн-Барру - вірус герпесу людини 4 типу.Матеріал для дослідження:
кров, плазма, слина.
Серологічні дослідження:
при інфекційному мононуклеозі серологічні дослідження
визначають антитіла до вірусу Епштейн-Барр у сироватці крові. З
цією метою використовують реакцію Пауля-Буннеля, яка визначає
гетерофільні антитіла до еритроцитів барана. Методом ІФА
визначаються маркери EBV з кількісним визначенням IgM і IgG.
Інтерпретація результатів здійснюється відповідно до інструкції
для тест-системи. Гематологічні дослідження: загальний аналіз крові, в якому виявляють лейкоцитоз,
лімфоцитоз, моноцитоз, атипові мононуклеари. Молекулярно-біологічні методи дослідження: генетичний матеріал ВЕБ визначають методом ПЛР. Методика
виконується згідно з інструкцією до діагностичного набору.
2.1.7. Цитомегаловірусна інфекція Матеріал для дослідження: сеча, слина, промивні води шлунка, мокротиння, промивні води
бронхів, вагінальний та цервікальний секрет, кров, грудне молоко. Світлова мікроскопія: з патогенного матеріалу готують нативні мазки, висушують на
повітрі, фіксують метиловим спиртом, фарбують азур-еозином.
Матеріал від хворих збирають у центрифужну пробірку, центрифугують
при швидкості 3000 об./хв. 20 хв. Видаляють надосадову рідину і з
осаду роблять мазки. Мазки висушують на повітрі, фіксують
метиловим спиртом і фарбують азур-еозином за загальноприйнятою
методикою. Результат: при мікроскопії виявляються великі клітини з гіперхромним
ядром. В ядрі знаходяться включення, ядро оточене світлою зоною. В
цитоплазмі виявляються включення, які надають клітині вигляд
"пташиного" або "совиного ока". Мікроскопічна експрес-діагностика (світловий мікроскоп): З метою експрес-діагностики ЦМВУ у вагітних досліджують
вагінальний або цервікальний секрет. Матеріал для дослідження
збирають ватним тампоном; вагінальний секрет із задньої стінки
піхви, а цервікальний секрет з каналу шийки матки. Матеріал, який
досліджують, розміщують на 3 предметних скельцях, розподілених на
дві половини. На одній половині мазок із вагінального секрету, на
другій - із цервікального. Мазки висушують на повітрі, фіксують в
суміші Нікіфорова, фарбують азур-еозином. Результат: в цитоплазмі клітин виявляють включення, які надають їм
вигляд, який образно називають "совине око". Серологічний метод: антитіла до цитомегаловірусу у сироватці крові в нормі
відсутні. В серологічній діагностиці ЦМВ застосовують переважно
інформативні методи, які виявляють антитіла, що належать до класу
імуноглобулінів - IgM та IgG. Виявлення IgM свідчить про гостре
захворювання або про загострення хронічного. Результат: Антитіла IgG з'являються в період реконвалесценції і
зберігаються у тих, хто перехворів у віці до 10 років. Дослідження рівнів IgM та IgG слід проводити в динаміці
(наростання, зниження, стабільність). Антитіла до ЦМВ досліджують методом імуноферментного аналізу,
згідно з інструкцією до набору. Методом ПЛР виявляють генетичний
матеріал цитомегаловірусу у клінічних зразках згідно з інструкцією
до діагностичного набору. Перевагу слід надавати кількісним
тест-системам для ІФА.
2.2. Діагностика інфекцій, викликаних бактеріями
2.2.1. Сальмонельоз, шигельоз, умовно-патогенні
ентеробактерії На ранніх стадіях СНІДу проходять як локалізовані інфекції, в
пізні - носять септичний характер. Матеріал для дослідження: кров, сеча, фекалії, жовч, промивні води шлунка, блювоти,
ліквор. Бактеріологічний метод дослідження: а) посів патогенного матеріалу на тверді поживні середовища.
Плоскірева, вісмут-сульфітний агар, ендо, Левіна, селективні
середовища (магнієва або селетинова). б) підозрілі колонії одсівають на комбіновані середовища
(Олькеницького, Кліглера, Ресселя) в) культуру вивчають за морфологічними, тинкторіальними,
ферментативними властивостями. Вивчають антигенну структуру в
реакції аглютинації на склі з О- і Н-аглютинуючими діагностичними
антисиворотками. За результатами культуральних, морфологічних, тинкторіальних,
біохімічних та серологічних властивостей вивчають вид культури. Серологічні дослідження: - Антитіла до сальмонел, шигел виявляють в РНГА та ІФА. - Генетичний матеріал виявляють методом ПЛР. - Для експрес-діагностики використовують методи МФА, РНГА з
імуноглобуліновим діагностикумом. - Методики ІФА, РНГА, МФА, ПЛР виконують згідно з інструкцією
до набору.
2.2.2. Інфекції, викликані умовно-патогенними бактеріями збудники Streptococcus pneumoniae, Hacmophilius influenzoe,
Legionella, Bacteroides, Pseudomonos aeruginosa, S. aureus, Sh,
foeccokis, Klostridia deficille, Матеріал для дослідження: кров, сеча, фекалії, жовч, промивні води шлунка, блювоти,
ліквор, змиви з слизових та шкіри, виділення зі статевих органів,
гній, біоптати лімфовузлів та тканин. Бактеріологічний матеріал: висів патологічного матеріалу на диференціально-діагностичні
поживні середовища з метою одержання чистих культур, з подальшим
вивченням морфологічних, тинкторіальних, біохімічних, серологічних
властивостей з метою ідентифікації до виду. Серологічні методи: - Антитіла до збудників інфекцій визначають методами МФА,
ІФА, РНГА, ЛА (латекс-аглютинації). - Антигени визначають методом РНГА з імуноглобуліновим
діагностикумом. - Наявність генетичного матеріалу визначають за методом ПЛР. - Методики виконуються згідно з інструкцєю до діагностичного
набору. Бактеріологічні, гематологічні, загальноклінічні, біохімічні
методи дослідження виконують згідно з методиками, затвердженими
наказами МОЗ України, уніфікованими методиками та методиками,
викладеними в спеціальній літературі. Схеми лабораторної діагностики, перелік та періодичність
дослідження лабораторних тестів залежно від етіології
опортуністичних інфекцій та стадії СНІДу представлені в таблицях
1, 2, 3, 4.
2.2.3. Туберкульоз легень та позалегеневих форм
- збудник Mycobacterium tuberculosisМатеріал для дослідження:
харкотиння, промивні води бронхів, секвестри тканин, сеча,
фекалії, кров, шкіра, слизові оболонки, мозок, печінка, нирки.- збудник Mycobacterium tuberculosisМатеріал для дослідження:
харкотиння, промивні води бронхів, секвестри тканин, сеча,
фекалії, кров, шкіра, слизові оболонки, мозок, печінка, нирки. Методи дослідження: мікроскопічне дослідження фарбованих мазків (світловий
мікроскоп): мазок фіксують над полум'ям пальника: через
фільтрувальний папір на мазок наливають карболовий фуксин Циля і
скло обережно підігрівають над полум'ям до появи пари (3 рази),
папір знімають, препарат промивають дистильованою водою; для
знебарвлювання фарбованого препарату опускають скло з мазком в
склянку з 10% сірчаною або 20% азотною кислотою на декілька
секунд; промивають водою і дофарбовують водним розчином
метиленового синього або синім розчином Лефлера 5 хв., змивають
водою, висушують.
1. Метод флотації: у матеріал вносять розчин NaOH, дистильовану воду і бензол
або ксилол в пропорції 1:1:1. Енергійно струшують 5-10 хв., піна,
яка утворилась, спливає і несе з собою мікобактерії, з неї роблять
мазки і фарбують за методом Циля-Нільсена. 2. Люмінесцентна мікроскопія (люмінесцентний мікроскоп): мазки патологічного матеріалу фарбують флюорохромом
(аурамінродоміном). Метод чутливий і дозволяє виявити навіть
незначну кількість мікобактерій, а також форми із зміненими
культуральними і тинкотиральними властивостями. Результат: в мазках, пофарбованих за Цилем-Нільсеном кислотостійкі
мікобактерії червоного кольору. При люмінесцентній мікроскопії
мікобактерії біло-жовтого кольору. Бактеріологічний метод дослідження: патологічний матеріал відмивають фізіологічним розчином і
засівають на тверде середовище Левенштайн-Йенсена. Ріст культури
триває 2-12 тижнів, що є значним недоліком методу, але метод дає
можливість ідентифікувати Mycobacterium tuberculosis від атипових
мікобактерій, оцінити вірулентність чистої культури, визначити
чутливість до лікувальних препаратів. Серологічний метод дослідження: використання серологічних методів дозволяє скоротити час
лабораторного підтвердження клінічного діагнозу. З цією метою
використовують метод ІФА для виявлення в сироватці крові антигенів
мікобактерій і антитіл до них. Метод ІФА активно використовується при діагностиці
позалегеневих форм туберкульозу. Аналізуючи результати дослідження
антитіл, необхідно слідкувати за динамікою рівня антитіл.
Виявлення антитіл не можна використовувати як єдиний доказ
діагнозу.
2.2.4. Атипові мікобактеріози: збудники M.avium та M.Kansasii викликають лімфаденіти шкіри,
легень, кишечнику. Мікроскопічний метод: при мікроскопії мазків, пофарбованих за методом
Циля-Нільсона, мікобактерії забарвлюються в червоний колір. Бактеріологічний метод: патологічний матеріал засівають на середовища
Леванштейна-Йенсена. Культуру одержують за 12-15 днів,
ідентифікують протягом 15-40 днів. На середовищі
Леванштейна-Йенсена колонії червоно-жовтого кольору. Метод ПЛР: дозволяє виявити атипові мікобактерії за 2-3 години. Методика
виконується згідно з інструкцією до діагностичного набору.
2.3. Інфекції, викликані найпростішими
2.3.1. Пневмоцистоз - збудник Pheumocystis carinii. Матеріал для дослідження: слиз із горла та трахеї, аспірат з бронхів, біоптат легеневої
тканини, харкотиння. Методи дослідження: дослідження пофарбованих препаратів слизу з гортані, горла,
аспірату бронхів, промивних вод бронхів, біоптатів легень,
харкотиння. Приготування мазка харкотиння: зразок харкотиння змішують з однаковим об'ємом муколітику 1%
р-ну NaOH (гідроокису натрію) або 2% р-ну димексиду в центрифужній
пробірці, суміш перемішують і інкубують 5-15 хв. при 37 град. С,
після чого розводять тотожною кількістю формалін-спирту (10%
формалін, 96% спирт 1:1), центрифугують протягом 10 хв. при
швидкості 1500 об/хв. З центрифугату готують 4-8 мазків на
предметних скельцях, висушують та фарбують. Приготування мазка промивних вод бронхів: промивні води змішують з рівним об'ємом 50% етилового спирту,
центрифугують 15 хв. при швидкості 1500 об/хв., осад розподіляють
на 4-8 предметних скельцях, висушують та фарбують. Матеріал
досліджується негайно. Методи фарбування: 1. Скринінгові методи фарбування. Фарбування за методами:
Романовського-Гімза; за Гремом; за Райтом - дають уявлення про
морфологію збудника. 2. Спеціальні методи фарбування дають змогу чітко
диференціювати стінки цист без чіткої уяви про клітинний вміст. 3. В 1989 р. Walker запропонував модифікований метод
фарбування Романовського-Гімза. Готовий мазок фіксуємо 10-15 хв. в
суміші оцтового реагенту (45 мл льодової оцтової кислоти, 15 мл
концентрованої сірчаної кислоти), повільно перемішують скляною
паличкою (контейнер з кислотами тримають у прохолодній воді).
Мазок промивають 5 хв. проточною водою і фарбують 10% фарбою
Романовського-Гімза у фосфатному буфері, рН - 7, 2, 30 хв. Мазки
висушують і досліджують в світловому мікроскопі.
Фарбування розчином кристалічного фіолетового за
М.В.Лавдовською 1. Мазок, зафіксований в суміші Нікіфорова, занурюють в
розчин концентрованої сірчаної кислоти (93,6-95,5%) на 10 хв. 2. Промивають проточною водою 10 хв., висушують на повітрі. 3. Скельця переносять в 1% водний розчин кристалічного
фіолетового на 1 хв. 4. Надмір фарби вилучають, мазки прополіскують 20% водним
розчином сульфату міді 10-20 сек. 5. Промивають мазки проточною водою 1 хв. 6. Пофарбовані мазки висушують на повітрі.
Фарбування розчином толуїдинового синього 1. Препарат фіксують 10-15 хв. в 10% формаліні, змивають
дистильованою водою. 2. Мазки занурюють в сульфатно-оцтовий реагент на 5 хв.,
потім реагент перемішують скляною паличкою і залишають в ньому ще
на 10 хв. 3. Підготовлені мазки фарбують 3 хв. 0,15% толуїдином синім
(75 мг толуідинового синього + 15 мл дистильованої води + 0,5 мл
концентрованої соляної кислоти + 35 мл абсолютного етилового
спирту). 4. Змивають проточною водою. 5. Дофарбовують 0,25% водним метаніловим жовтим - 2 хв.,
змивають водою, висушують на повітрі. Фарба придатна протягом одного року; сульфатно-оцтовий
реагент - один тиждень. Результат: при мікроскопічному дослідженні пофарбованих мазків -
оболонка цист інтенсивно фарбується в синьо-фіолетовий колір. Серологічні методи дослідження: антигени Pheumocystis carinii в харкотинні в нормі не
виявляються. Пневмоцисти - факультативні патогени, які знаходяться
в альвеолах легень тварин та хворої людини. Найбільша кількість їх
у промивних водах бронхів (лаваж) та в біоптатах, одержаних при
трансбронхіальній біопсії. З метою діагностики антигенів
пневмоцисти використовують метод прямої флюоресценції. Дослідження
промивних вод та біоптатів при прямій флюоресценції дає позитивний
результат у 90% пацієнтів, хворих на СНІД. Результат: при мікроскопічному дослідженні цисти синьо-фіолетового
кольору, тканинні елементи і фон - синьо-зелені.
2.3.2. Токсоплазмоз - збудник Toxoplasma gondii Матеріал для дослідження: кров, послід породіллі, біоптати лімфатичних вузлів, інших
органів, у тому числі мозку, або осад люмбального ліквору. Метод мікроскопічного дослідження: мікроскопія фарбованих мазків в світловому мікроскопі.
Знахідки паразитів в крові безперспективні, в біоптатах
лімфовузлів ідентифікація T.Gondii складна в зв'язку з малою
кількістю токсоплазм. Відносно легко ідентифікуються ооцисти і
трофозоїти T.Gondii в біоптатах мозку та люмбальному лікворі.
Фарбування за Романовським-Гімза, Райтом. Мікроскопія при збільшенні об. 90 ок. 7. Серологічні дослідження: використовують методи діагностики токсоплазмозу, які вказують
на наявність токсоплазмозних антитіл (РЗК, РНГА, ІФА тощо). На
жаль, серологічні методи малоінформативні при діагностиці
токсоплазмозу ЦНС-патології, яку викликає T.Gondii у хворих на
СНІД. Якщо в сироватці крові виявлено в низьких або середніх титрах
IgG до токсоплазм, це свідчить про стан інфікованості хворого. З діагностичної точки зору, важливо виявити антитіла до
токсоплазм у хворих на СНІД в люмбальному лікворі. Виявлення IgG в
крові і лікворі свідчить про свіжу токсоплазмозну інфекцію.
Виявлення IgG в крові і лікворі у високих титрах може свідчити про
токсоплазмоз. Серологічні дослідження необхідно проводити в
динаміці. T.Gondii в біологічних рідинах визначають методом ПЛР.
Токсоплазмозні імуноглобуліни M і G визначають методом ІФА.
Методики виконують згідно з інструкцією до діагностичних наборів. При токсоплазмозі необхідно виділяти токсоплазмозну інфекцію
(носійство) та токсоплазмоз (захворювання). Головним в
лабораторній діагностиці є не сам факт виявлення антитіл, а
уточнення стадії процесу - встановлення носійства чи хвороби.
Визначення антитіл імуноглобулінів класу IgM та IgG дозволяє
підтвердити або спростувати діагноз токсоплазмозу. Антитіла IgM до токсоплазм в сироватці крові в нормі
відсутні. Антитіла IgM до токсоплазм з'являються в гострому періоді
хвороби і можуть зберігатися до 2 років. Визначення IgM необхідно
для діагностики гострого періоду токсоплазмозної інфекції.
Антитіла IgG з'являються в період реконвалесценції, у перехворілих
IgG зберігаються до 10 років. Виявлення IgG необхідне для
встановлення періоду реконвалесценції токсоплазмозу та оцінки
рівня імунітету. Рівень антитіл IgM та IgG необхідно визначити в
динаміці з інтервалом 14-20 днів методом ІФА. Перевагу при
тестуванні методом ІФА для визначення імуноглобулінів класу G слід
віддавати тест-системам, що дозволяють визначити кількість антитіл
в міжнародних одиницях.
2.3.3. Криптоспоридіоз - збудник кокцидії роду
Cryptosporidium Матеріал для дослідження: фекалії, блювоти, харкотиння, промивні води бронхів, біоптати
слизової оболонки кишечнику, жовч. Метод дослідження: світлова мікроскопія. Консерванти для тривалого зберігання матеріалу: 10% розчин формаліну; 2,5% розчин біхромату калію; консервант
Турдієва (80 мл дистильованої води, 0,16 г азотнокислого натрію,
10 мл концентрованого формаліну, 2 мл гліцерину, 8 мл розчину
Люголя). Наявність формаліну у складі консерванту Турдієва
забезпечує безпеку роботи медпрацівників з патогенним матеріалом. Приготування мазка: На предметне скло наносять невелеку кількість матеріалу і
роблять тонкий мазок, висушують на повітрі, фіксують в суміші
Нікіфорова протягом 10-15 хв., тримають над полум'ям спиртівки або
в метанолі 2-3 хв., фарбують карболфуксином за Циль-Нільсеном в
модифікації: Приготування робочого розчину карбол фуксину: а) 10 г основного фуксину розчиняють в 100 мл абсолютного
спирту. б) 50 г фенолу нагрівають і розчиняють в невеликій кількості
дистильованої води. Після чого спиртовий розчин фуксину змішують
з розчином фенолу і доводять до 1 л дистильованої води. 2) Мазки фекалій фарбують 5-10 хв. 3) Промивають мазки водопровідною водою, а потім знебарвлюють
розчином (100,0 мл 95% етилового спирту, 1 мл концентрованої
соляної кислоти) 20-30 сек. 4) Промивають проточною водою. 5) Дофарбовують мазки в 0,25% розчині малахітового зеленого
30 сек. (3 г сухої фарби малахітового зеленого додають до 100,0 мл
дистильованої води). Зберігають довго в посуді з темного скла. Для
фарбування беремо: 1 мл 3% малахітового зеленого, 100,0 мл
гліцерину, 100,0 мл дистильованої води. 6) Мазки промивають проточною водою, висушують на повітрі. 7) Мікроскопія в світловому мікроскопі при збільшенні 100х10. Результат: Ооцисти криптоспоридія фарбуються в різні відтінки червоного
кольору, мають вигляд округлих утворень, діаметром біля 5 мк.
Супутня мікрофлора фарбується в зелений колір. Імунолюмінесцентна мікроскопія: діагностика захворювань заснована на виявленні антигенів
криптоспоридій у фекаліях. Антигени криптоспоридій, в матеріалі
який досліджується в нормі, відсутні. Фекалії хворих досліджують
методом імунофлюоресценції з метою виявлення ооцист мікроспоридій.
Метод чутливий та специфічний. При виявленні навіть однієї
флюоресцентної плями дослідження позитивне.
2.3.4. Ізоспоріоз - збудник кокцидії роду Isospora. Матеріал для дослідження: фекалії, жовч, біоптати слизової оболонки кишечнику. Методи дослідження - мікроскопічне дослідження. Мікроскопічне дослідження нативного мазка: 1. Метод збагачення за Фюлеборном. Приготування флотаційного
розчину, 400,0 г хлориду натрію розчиняють в 1,0 л води, питома
вага 1,2. Співвідношення фекалій і флотаційного розчину 1:20.
Поверхнева плівка знімається через 40-50 хв. і мікроскопію
здійснюють в світловому мікроскопі (7Х20). 2. Невеликий шматочок фекалій розміщують на предметному склі
в краплі дистильованої води або в розчині Люголя, покривають
покривним склом. Препарат повинен бути тонким, чим тонший
препарат, тим легше знайти в ньому ооцисти. Ооцисти дуже легкі,
внаслідок чого вони знаходяться біля краю покривного скла. Для
позитивного дослідження необхідно продивитись приблизно 10
препаратів. Мікроскопія. Об'єктив 40, окуляр х10 або х7, конденсор
опущений, діафрагма напівзакрита (7, 12)
2.4. Діагностика грибкових інфекцій
2.4.1. Кандидоз - збудник Canlida albicans. Діагностика поверхневого кандидозу побудована на виявленні
елементів грибів при мікроскопії пофарбованих препаратів або
виділення чистої культури грибів бактеріологічним методом
дослідження. Матеріал для дослідження: кров, харкотиння, слиз з рота, носа, гній, фекалії, промивні
води бронхів, шлунка, жовч, сеча, зскрібок зі шкіри, нігтів,
виділення з очей, вух, статевих органів, біоптати органів. Мікроскопічний метод дослідження: Патологічний матеріал можна вивчати в нефарбованих або
фарбованих препаратах. Для приготування нативних препаратів рідкий
матеріал поміщають в суміш спирту з гліцерином 1:1, додають 2
частини води. Шкірні часточки, зскрібки з нігтів попередньо
обробляють 10% лугом. При мікроскопії звертають увагу на наявність
справжнього міцелію (наявність перегородок) та псевдоміцелію,
морфологію спор. Фарбування матеріалу При фарбуванні мазків за Грамом, дріжджові клітини фарбуються
в темно-фіолетовий колір; фарбовані за Цилем-Нільсеном - дріжджові
клітини сині; за Романовським-Гімзом - рожево-фіолетові. Для
диференціювання дріжджоподібних клітин від справжніх дріжджів
використовують модифіковане фарбування за Цилем-Нільсеном: 1. Водний фуксин Пфейфера наливають на шматочок
фільтрувального паперу, яким покривають мазок, підігрівають до
появи пари. 2. Знімають фільтрувальний папір, надмір фарби (знімають)
змивають водою. 3. Капають на мазок 5% сірчану кислоту на 1-2 секунди. 4. Змивають кислоту водою. 5. Дофарбовують 1% малахітовим зеленим, або 1% метиленовим
синім водними розчинами 10-20 хв. Результат: світлова мікроскопія: справжні дріжджі забарвлюються в
рожевий колір. Бактеріологічний метод: найбільш достовірним методом діагностики кандидозу є
виділення культури Candida albicans. Матеріал для дослідження: мазок з слизової зіва, носа, статевих органів, очей, шкіри,
вух - забирають стерильним тампоном. Тампони вміщують в 10,0 мл
рідкого середовища Сабуро, струшують зі скляними кульками 5 хв.
Одержаний змив (0,1-0,2 мл) засівають на тверде поживне середовище
- Сабуро, або сусло-агар. Харкотиння гомогенізують стерильним фізіологічним розчином 10
в 6-му степені і засівають по 0,2 мл на тверде поживне середовище
- Сабуро, сусло-агар, поживний агар. Фекалії розводять стерильним фізіологічним розчином 10 в кубі
і засівають по 0,1 мл на тверде поживне середовище, оброблене
розчином антибіотика. Сечу центрифугують і засівають 0,1 мл осаду на тверде поживне
середовище - Сабуро, сусло-агар. Кров засівають на рідке середовище Сабуро у співвідношенні
1:10. Жовч засівають після центрифугування 0,1 осаду на тверде
поживне середовище. Поживні середовища: Сабуро, сусло-агар, поживний агар. Дослідження: після інкубації посівів патологічного матеріалу на середовище
Сабуро або сусло-агару при 37 град. С на протязі 48 год. вивчають
ріст колоній, їх кількість, підозрілі колонії досліджують. Основні відмінності сахароміцетів від дріжджоподібних грибів: 1. Справжні дріжджі утворюють аскоспори. 2. Сахароміцети не мають псевдоміцелію. 3. Сахароміцети не утворюють хламідоспор. Видову ідентифікацію дріжджоподібних грибів здійснюють шляхом
вивчення ферментативної активності. Тип філаментації вивчають на
картопляній воді або крохмале-рисовому відварі. Видову
диференційну діагностику грибів типу кандида проводять за
здатністю розщеплювати вуглеводи (глюкоза, сахароза, лактоза,
мальтоза). Серологічні дослідження: антитіла до грибів роду Candida (Candida albicans) в
сироватці в нормі не виявляються. Діагностичний титр 1:80. При
вісцеральних формах кандидоза велике значення мають серологічні
дослідження. Методом ІФА антитіла до Candida albicans визначаються
у 90% хворих у перші 2 тижні захворювання і зберігаються до 5
років. Для підтвердження діагнозу сироватки досліджують у
динаміці, збільшення рівня антитіл в 4 рази свідчить про гостру
стадію захворювання. Зниження рівня антитіл в 4 рази свідчить про
стадію реконвалесценції та успішну терапію захворювання.
Серологічна діагностика при поверхневому кандидозі малоефективна і
лише в тяжких випадках супроводжується підвищенням рівня антитіл,
доцільно використовувати її при діагностиці вісцеральних форм
кандидозу. Виявлення кандидозного антигену доцільно проводити у
хворих з інвазійним кандидозом.
2.4.2. Криптококоз збудник Cryptococcus neoformans. Матеріал для дослідження: харкотиння, ліквор, гній, сеча, біоптати уражених органів,
секційний матеріал. Мікроскопічне дослідження: кров і ліквор досліджують в нефарбованих препаратах,
виявляючи круглі або овальні клітини від 2 до 20 мкм. Для більш
чіткого виявлення капсули гриба краще готувати тушеві препарати з
осаду люмбального ліквору. Для цього туш розводять дистильованою
водою 1:4, центрифугують 10-15 хв. при 3000 об./хв. Надосадову
рідину збирають в окрему ємкість і стерилізують при 110 град. С
протягом 30 хв. Краплю ліквору змішують з краплею розведеної туші
на предметному склі, покривають покривним скельцем і мікроскопують
за допомогою імерсійного об'єктива при зменшеному освітленні. Якщо
грибів мало, то ліквор рекомендують центрифугувати і тушевий
препарат готують із осаду ліквору. Виявлені на темному фоні
дріжджоподібні клітини оточені світлим обручем (капсула) є доказом
етіологічного обґрунтування криптококозу. Товсту краплю крові
фарбують будь-яким барвником і шукають в препараті дріжджоподібні
клітини, оточені капсулою. Бактеріологічний метод: найбільш доказовий метод - метод бактеріологічного
дослідження матеріалу. З метою одержання чистих культур,
патогенний матеріал засівають на тверді поживні середовища.
Використовують середовище Сабуро та сусло-агар. Інкубація 37 град.
С. Колонії виростають на 2-3 день при t - 37 град. С, частину
чашок Петрі інкубують при t - 25 град. С (для непатогенних
криптококів). Колонії в перші дні випуклі, сметаноподібні, з часом
колір змінюється до інтенсивно коричневого. Для визначення
уреазної активності криптокока культуру висівають на середовище
Христіансена. Склад середовища Христіансена: 1 г пептону, 1 г глюкози, 5 г NaCl , 2 г дигідрофосфата
калію, 15 г агару, дистильована вода до 1 л, рН - 6,8. У готове
середовище додають 0,2% фенолового червоного в 50% етиловому
спирті. Розливають в пробірки по 4,5 мл, стерилізують при
температурі 115 град. С 10 хв. В кожну пробірку з розплавленим і
охолодженим до 40 град. С середовищем додають по 0,5 мл 20%
сечовини. Культуру засівають по поверхні середовища, інкубують при
25-27 град. С. Облік результатів через 2-3 доби. При наявності криптокока
неоформонс середовище забарвлюється в червоний колір. Для
ідентифікації Cryptococcus neoformans від непатогенних криптококів
використовується картопляно-морквяне середовище, 200 г лушпиння
картоплі та моркви кип'ятять в 1 л дистильованої води на протязі 1
години, фільтрують через марлю і доводять до 1 л дистильованою
водою, додають 5 г глюкози і 15 г агару. Стерилізують при
температурі 110 град. С протягом 15 хв. В охолоджене до 55 град. С
середовище додають 1 мл 6% тіаміну і 500 мг стрептоміцину. Посіви інкубують при 28 град. С. Колонії Cryptococcus
neoformans мають коричневий колір, сапрофіти не мають кольору. Серологічне дослідження: метод латекс-аглютинації для визначення антигену криптокока
виконуються згідно з вказівками інструкції до діагностичного
набору.
2.4.3. Аспергильоз - збудник гриби роду Aspergillus Матеріал для дослідження: харкотиння, промивні води бронхів, гайморових пазух, ліквору,
сечі, фекалій, плевральної рідини, шкірні та нігтьові часточки,
виділення з вуха, кров, біоптати тканин. Методи дослідження: світлова мікроскопія. Мікроскопічне дослідження нативного препарату: окремі патологічні частинки переносять на предметне скло,
покривають покривним скельцем і дивляться при малому та великому
збільшенні. Препарати з ліквору, крові, промивних вод, сечі і т.д.
центрифугують 1500 об./хв. 5 хвилин. Осад переносять на предметне
скло в краплю 10% гідроокису калію, покривають покривним склом і
мікроскопують. При мікроскопії нативного препарату виявляють ланцюжки
конідій, фрагменти міцелію, конідієносці. Мікроскопічне дослідження фарбованого препарату: з метою виготовлення пофарбованого мазка, матеріал
розподіляють тонким мазком на предметному склі, фіксують в суміші
Нікіфорова або над полум'ям пальника, фарбують за Грамом,
мікроскопують під імерсією в світлову мікроскопі. При мікроскопії
фарбованих препаратів виявляємо гіфи міцелію, конідієносці. В
гістологічних препаратах можна виявити розгалужений міцелій,
інколи конідії та конідієносці.
Бактеріологічне дослідження: патологічний матеріал засівають на мікологічні середовища:
Сабуро, сусло-агар з додаванням 100-200 од/мл пеніциліну,
стрептоміцину, левоміцетину. Засіяні чашки Петрі інкубують при
температурі 37 град. С 2-3 дні, передивляються і при виявленні
спороношення вивчають культуру гриба. Метод посіву: 1. Кров досліджують в 2-3 повторах. Засівають кров у
співвідношенні 1:10 на рідке середовище Сабуро. Інкубують при
температурі 37 град. С або 28 град. С протягом 10 днів. Перший
висів через 5 днів, другий через 10 днів. Для ідентифікації
використовують макроморфологічні культуральні властивості та
мікроморфологію грибів. Мікроморфологію вивчають по нативних
препаратах під малим та великим збільшенням світлового мікроскопа. 2. Фекалії розводять 1:10 фізіологічним розчином, відстоюють
і засівають надосадову рідину 0,1 мл на поверхню твердого
поживного середовища. 3. Виділення з вух, зіва, носа, статевих органів, взяті
стерильним тампоном, засівають, проводячи тампоном по поверхні
твердого середовища, обертаючи тампон з усіх боків. 4. Шкірні та нігтьові часточки засівають, притискуючи їх до
поверхні середовища. 5. Ліквор засівають на тверде поживне середовище по 0,1 мл і
1:5 на рідке середовище Сабуро (середовище збагачення), флакони з
засівом на середовище збагачення інкубують при температурі 28
град. С до 10 днів з висівом на 3-й, 7-й, 9-й день інкубації. 6. Біоптати тканин засівають на чашки, торкаючись відбитками
зрізів до поверхні твердого середовища. У роду Aspergillius конідієносці здебільше не розгалужені,
несептовоні і мають на кінцях здуття у вигляді куль, на поверхні
яких лежать тісним шаром циліндричні клітини-стеригми, кожна несе
на собі ланцюжок конідій (спор), за рахунок чого утворюється
кулеподібна голівка конідію. Голівка може бути радіальною, коли стеригми і ланцюжки
конідій розходяться радіально і не радіально, коли стеригми
знаходяться тільки на верхівці кулі, стиснуті догори. Міцелій та
конідієносці не мають кольору, конідії забарвлені у світлі тони,
колір колоній залежить від кольору маси конідій.
Характеристика деяких патогеннихгрибів роду Aspergillius
Aspergillius fumigftus колонії гладенькі, зелені з різними відтінками. Конідієносці
гладенькі, кінцеві здуття зворотно-пляшковидні, несучі стеригми
тільки у верхній половині. Кожна стеригма розділяє ланцюжок
конідій. Гриб термофільний, добре росте при температурі 37 град.С. Aspergillius niger колонії гладенькі, міцелій білий або жовтий, спороносна зона
колоній від темно-фіолетового до чорного кольору. Конідієносці
гладенькі, безбарвні, кулясті. Aspergillius flavus колонії жовто-зеленого кольору, конідієносці жовті, шорсткі.
Здуття кулеподібне, голівки не радіальні. Стеригми одноядерні в
малих голівках і двоядерні у великих голівках. Канідії
грушоподібні або круглі. Aspergillius nidulans колонії шовковисті, зворотний бік колоній має червоно-бурий
колір, конідієносці бурі, гладенькі. Вздуття грушоподібної форми.
Стеригми двурядні, конідії кулеподібні, гладенькі, зеленого або
оливкового кольору.
Серологічні методи дослідження (ІФА): антитіла до збудника аспергильозу в сироватці крові в нормі
не виявляють. При серологічному дослідженні методом ІФА антитіла
класу IgG до антигенів Aspergillius виявляються в сироватці крові
в більшості інфікованих і практично у всіх хворих, в легенях яких
при рентгенологічному дослідженні виявлено грибковий "шар"
(приблизно 90% випадків). Тест специфічний. Рівень антитіл
досліджується в динаміці. Для захворювання характерне наростання
рівня антитіл (7, 12, 16)
2.4.4. Гістоплазмоз - збудник Histoplasma capsulatum Матеріал для дослідження: харкотиння, біопунктати печінки, селезінки, шкіри,
лімфовузлів. Метод мікроскопічного дослідження: при фарбуванні мазка методом Романовського-Гімза гістоплазми
забарвлюються в синій колір, цитоплазма - в темно-синій колір. В
пофарбованих препаратах виявляються дрібні дріжджоподібні
утворення, розміщені в клітинах ретикуло-ендотеліальної системи і
поза ними. Культивування матеріалу проводять на мікологічні середовища - Сабуро,
сусло-агар. Для одержання міцелярної форми колоній культури
вирощують при t 25-30 град. С, ріст уповільнений (10-14 днів). На
середовищі виростають білі, пухнасті колонії, з часом стають
коричневими, по периферії плоскі. При мікроскопії виявляють тонкий
міцелій, мікроконідії, які сидять на тонкій ніжці. Конідії мають
вигляд грушоподібний або овальний. Серологічне дослідження: реакція зв'язування комплементу, реакція імунодифузії,
латексаглютинація з гістоплазміном і антигеном дріжджоподібних
клітин, шкірна проба. Виконуються згідно з інструкцією до набору.
3. Лабораторний моніторинг за антиретровирусноютерапією у хворих на ВІЛ/СНІД
Антиретровірусна терапія (АРТ) призначена для специфічного
лікування ВІЛ-інфекції і спрямована на максимальне пригнічення
реплікації ВІЛ в організмі. Як наслідок АРТ призводить до
відновлення клітин імунної системи, покращання клінічного стану
хворого та продовження тривалості життя. Проведення лабораторного моніторингу є невід'ємним
компонентом надання медичної допомоги людям з ВІЛ/СНІДом, яке
спрямоване на запобігання тяжким і загрозливим для життя
ускладненням. Антиретровірусну терапію призначають на основі лабораторних
або клінічних показників, відповідно до класифікації ВООЗ. До лабораторних показників відносяться: кількість
СД4+-клітин/мкл крові хворого або, якщо визначити її неможливо,
загальна кількість лімфоцитів, а також рівень вірусного
навантаження (ВН). До клінічних показників - клінічні прояви ВІЛ-інфекції у
формі розвитку опортуністичних інфекцій, уражень нервової системи,
онкологічні захворювання. При оцінці стану хворого на ВІЛ-інфекцію
перевага надається такому показнику, як кількість СД4+-лімфоцитів.
----------------------------------------------------------------------- | Стадія | Кількість | Загальна | Вірусне | Проведення | |ВІЛ-інфекції |СД4+-лімфоцитів| кількість |навантаження | АРТ | | | (клітин/мкл) | лімфоцитів | (РНК ВІЛ | | | | |(клітин/мкл)| копій/мл) * | | |-------------+---------------+------------+-------------+------------| |I - | незалежно | незалежно | незалежно | не | |безманіфестне| | | |проводиться | |носійство, | | | | | |ПГЛ | | | | | |-------------+---------------+------------+-------------+------------| |I, II, III | 350-200 | > 1200 | > 55000 |пропонується| | | | | | | |-------------+---------------+------------+-------------+------------| |I, II, III | < 200 | < 1200 | незалежно |проводиться | |-------------+---------------+------------+-------------+------------| |IV, СНІД | незалежно | незалежно | незалежно |проводиться | -----------------------------------------------------------------------
_______________* Визначення ВН методом ЗТ-ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція
з попереднім етапом зворотної транскрипції).
Моніторинг ефективності антиретровірусної терапії
здійснюється за такими показниками: - клінічне спостереження; - імунологічний стан (визначення кількості СД4+-лімфоцитів); - вірусологічна відповідь на АРТ (визначення рівня ВН). Основні рекомендовані тести проводяться для оцінки
ефективності антиретровірусної терапії і включають визначення
загальної кількості лімфоцитів, кількості СД4+-лімфоцитів;
моніторинг гепатотоксичності та оцінку ниркової функції.
Визначення кількості СД4+-лімфоцитів вважається пріоритетним, як
найкращий показник імунної реакції організму на терапію. Тестування на вірусне навантаження вважається необов'язковим
через труднощі, пов'язані з вартістю дослідження, але це важливий
показник, який дозволяє своєчасно оцінити ефективність
антиретровірусних препаратів і визначити ризик формування
резистентних форм вірусу.
3.1. Оцінка імунологічного стану ВІЛ-інфікованих
Оцінка імунологічного стану проводиться шляхом визначення
кількості СД4+-лімфоцитів в 1 мкл крові. Рівень СД4+-лімфоцитів
обумовлює ступінь розвитку імунодефіциту, стадію захворювання і,
таким чином, дозволяє прийняти рішення щодо початку
антиретровірусної терапії і профілактики опортуністичних інфекцій.
Цей показник також є імунологічним критерієм оцінки ефективності
АРТ. У разі неможливості визначення кількості СД4+-лімфоцитів,
слід визначати загальну кількість лімфоцитів (TCL) (альтернативний
тест). Кількість СД4+-лімфоцитів визначається методом проточної
цитометрії, який є максимально стандартизованим і дозволяє оцінити
імунний стан ВІЛ-інфікованого пацієнта. Основою методу є
специфічне зв'язування поверхневих антигенів клітин крові з
моноклональними антитілами, які кон'юговані з флуоресцентною
міткою. При застосуванні проточних цитометрів відкритого типу
використовують реагенти (моноклональні антитіла) будь-якого
виробника. Реагенти повинні мати сертифікат якості і бути
зареєстровані в Україні. Матеріал для дослідження: Для дослідження використовують цільну кров, яку відбирають
стерильно, в спеціальні системи для забору крові (вакутайнери,
моновети). При використанні гепарину як антикоагулянту, кров
придатна для проведення аналізу протягом 48 годин при її
зберіганні в умовах кімнатної температури. У разі використання К3
ЕДТА як антикоагулянту, кров придатна для аналізу протягом 4 годин
після її отримання. На пробірці позначають дату, час забору крові
і ідентифікаційний код пацієнта. Транспортування зразка: зберігання і транспортування зразка
здійснюють в температурному режимі 18-24 град. С. Збільшення
температури до 37 град. С призводить до клітинної деструкції і
робить неможливим подальші гематологічні і імунофенотипові
дослідження. Перелік необхідного обладнання: - центрифуга лабораторна на 3000 об./хв.; - струшувач типу "Вортекс"; - 1 комплект автоматичних дозаторів і наконечників до них: 0,5-10 мкл 1 шт; 5-50 мкл 1 шт; 50-200 мкл 1 шт; 200-1000 мкл 1 шт. - степпер-автоматичний дозатор, призначений для
багатократного дозування однакових об'ємів розчинів; - штативи для пробірок 12х75 мм; - штатив для дозаторів (на 5 місць); - комплект лабораторного мірного посуду; - дистилятор; - холодильник на +4 град. С; - бак для утилізації інфекційного матеріалу. Всі дослідження проводяться лише разовими наконечниками.
Панелі моноклональних антитіл для дослідження імунного
статусу ВІЛ-інфікованих пацієнтів: 1. Двоколірні панелі моноклональних антитіл CD45/CD14 - визначення лімфоцитів, моноцитів, гранулоцитів; CD3/CD4 - визначення CD4+-лімфоцитів; CD3/CD8 - визначення CD8+-лімфоцитів; CD3/CD19 - визначення CD19+-лімфоцитів.* 2. Триколірні панелі моноклональних антитіл CD3/CD4/CD45 - визначення CD4+-лімфоцитів; CD3/CD8/CD45 - визначення CD8+-лімфоцитів. CD3/CD19/CD45 - визначення CD19+-лімфоцитів.*
_______________* додатковий показник, який рекомендовано при обстеженні
дітей.
Результати дослідження отримують у відносних показниках. При
необхідності одержання абсолютних величин проводять перерахування
відносних значень відносно до показника загальної кількості
лімфоцитів, яка визначена попередньо в гематологічному
дослідженні. Альтернативні технології: Тест-система "CD4+ for count by manual" фірми "Coulter
Beckman". Кров на К3 ЕДТА інкубується з антитілами CD4+, які
кон'юговані з латексними мікросферами. Облік результатів
здійснюється в гемоцитометрі. Методом одноетапного ІФА з використанням тест-систем "TRAX
CD4", "Capcellia". Зразок суцільної крові змішують з суспензією
парамагнітних часток, покритих антитілами до рецептора CD3+. Суміш
вносять у лунки мікропланшета і встановлюють на магнітну рамку.
Після видалення залишків плазми і клітин, що не прикріпилися, у
лунки вносять мічені пероксидазою специфічні анти-CD4+ або
анти-CD8+ моноклональні антитіла. Облік результатів проводять на
спектрофотометрі при довжині хвилі 450-620 нм. Визначення СД4+-лімфоцитів методом люмінесцентної
мікроскопії. В умовах, коли неможливо визначити рівень СД4+-лімфоцитів як
критерій для призначення антиретровірусної терапії, використовують
показник загальної кількості лімфоцитів (TCL) - 1200 клітин/мкл.
Хоча встановлено, що загальна кількість лімфоцитів не завжди
корелює з кількістю СД4+-клітин, але в поєднанні з клінічними
симптомами цей показник є корисним маркером щодо прогнозу хвороби.
Для пацієнтів, які не мають клінічних проявів СНІДу, в першу чергу
визнається показник загальної кількості лімфоцитів. Якщо він менше
1200 клітин/мкл, кров пацієнта необхідно тестувати на визначення
кількості СД4+-лімфоцитів для підтвердження результату аналізу і
прийняття рішення щодо АРТ. Значення. Зниження або збільшення кількості СД4+-лімфоцитів вважається
достовірним, якщо різниця дорівнює 30% від початкового для
абсолютного показника і понад 3% від початкового рівня для
відносного числа клітин. При відсутності терапії кількість СД4+-лімфоцитів знижується
в середньому на 4% у рік на кожний log10 РНК ВІЛ. Періодичність тестування. Обстеження проводять кожні 6 місяців для пацієнтів, які
знаходяться на стадії вірусоносійства. При зниженні кількості
лімфоцитів до 350 клітин/мкл - кожні 3 місяці. Періодичність обстеження щодо визначення СД4+-лімфоцитів для
диспансерних пацієнтів
------------------------------------------------------------------ |Кількість СД4+-лімфоцитів клітин/мкл |Періодичність обстеження | |--------------------------------------+-------------------------| | > 500 | 1 раз на рік | |--------------------------------------+-------------------------| | 350-500 | 2 рази на рік | |--------------------------------------+-------------------------| | від 350 та нижче | 4 рази на рік | ------------------------------------------------------------------
Перед початком призначення АРТ проводиться визначення
СД4+-лімфоцитів, але не пізніше ніж за 2 тижні до початку
лікування. Пацієнтів, які знаходяться на антиретровірусній
терапії, обстежують кожні 3 місяці. В разі необхідності лікар може
призначити таке обстеження частіше.Рівень СД4+-лімфоцитів збільшується на >= 50 клітин/мкл через
4-8 тижнів після пригнічення реплікації вірусу за допомогою АРТ, а
потім на 50-100 клітин/мкл у рік для дорослих. При відміні терапії
рівень СД4+-лімфоцитів швидко знижується, до 100-150 клітин/мкл
через 12-16 тижнів. Рівень СД4+-лімфоцитів збільшується на >= 50 клітин/мкл через
4-8 тижнів після пригнічення реплікації вірусу за допомогою АРТ, а
потім на 50-100 клітин/мкл у рік для дорослих. При відміні терапії
рівень СД4+-лімфоцитів швидко знижується, до 100-150 клітин/мкл
через 12-16 тижнів. Якщо результати аналізу не відповідають попереднім
тенденціям, аналіз необхідно повторити. Відповідно до керівних принципів ВООЗ на початку терапії або
заміні схеми терапії рівень СД4+-лімфоцитів (як і вірусне
навантаження) рекомендують досліджувати через 4, 8-12 і 16-24
тижні від початку терапії. Фактори, що впливають на рівень СД4+-лімфоцитів: 1. Аналітична варіативність призводить до значної розбіжності
нормальних значень (приблизно 500-1400 кл/мкл), оскільки показник
СД4+-клітин залежить від трьох факторів: кількості білих кров'яних
тілець, відсотка лімфоцитів і відсотка клітин з рецептором СД4+. 2. Добові коливання з найменшим значенням о 12:30 і піковим
значенням о 20:30. 3. Незначне зниження рівня СД4+-лімфоцитів спостерігається
при значних хірургічних операціях та гострих інфекціях. 4. Призначення кортикостероїдів призводить до значного
зниження рівня СД4+-лімфоцитів з 900 клітин/мкл до 300 клітин/мкл. 5. Хибно високий рівень СД4+-лімфоцитів спостерігається при
коінфекції HTLV-1 та вилученій селезінці.
3.2. Кількісний вміст РНК ВІЛ у плазмі крові(вірусне навантаження)
Показником кількісного вмісту ВІЛ в плазмі крові є так зване
"вірусне навантаження", яке відображає активність реплікації ВІЛ в
організмі та пов'язану з нею швидкість руйнування лімфоцитів СД4+. Термін "вірусне навантаження" іноді використовується для
позначення кількості ВІЛ в усіх органах і рідинах організму. Однак
на практиці вірусне навантаження (ВН) частіше за все
використовується для позначення кількісного вмісту вірусу в плазмі
крові і визначається за допомогою підрахунку кількості копій РНК
ВІЛ в плазмі. Рівень ВН дозволяє оцінювати ризик прогресування
ВІЛ-інфекції. Підвищення рівня ВН є несприятливою ознакою перебігу
захворювання і потребує негайного призначення АРТ. У разі
підвищення рівня ВН у пацієнтів, які проходять лікування АРТ,
необхідно визначити резистентність штамів ВІЛ у такого пацієнта,
оскільки підвищення рівня ВН може бути пов'язано з формуванням
резистентних до препаратів штамів, що використовують для
лікування. ВН - це важливий лабораторний критерій для прийняття рішення
щодо початку АРТ, контролю її ефективності, та своєчасної зміни
схеми терапії. Саме тому визначення рівня ВН ВІЛ вважається важливим
показником при проведенні лікування ВІЛ-інфікованих і дозволяє
контролювати ефективність дії препаратів.
Методи визначення рівня вірусного навантаження 1. Визначення рівня вірусного навантаження за методом
полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Об'єктом дослідження є
плазма крові ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Кров відбирається
стерильно в спеціальні системи для забору крові (вакутайнери,
моновети) з використанням ЕДТА як антикоагулянту. Гепарин інгібує ПЛР, тому для забору крові його не
використовують (як наслідок - результат реакції може бути хибно
негативний). Полімеразна ланцюгова реакція є надзвичайно чутливим і
специфічним методом, який дозволяє виявляти геномні послідовності
вірусної РНК або провірусної ДНК. Висока чутливість методу вимагає
дотримання певних умов: обов'язково повинно бути наявні три окремі
приміщення, відмінна якість тест-систем, кваліфікований персонал. Необхідне обладнання для проведення ПЛР: - ампліфікатор; - ламінарна шафа з вертикальним потоком повітря, II класу
безпеки; - бокс для ПЛР; - лабораторна центрифуга до 3000 об./хв.; - центрифуга до 14 000 об./хв. для пробірок типу "Епендорф"; - мікроцентрифуги-вортекси (для перемішування реакційної
суміші); - автоматичні дозатори змінного об'єму 1-канальні: 0,5-10 мкл - 2 шт; 5-50 мкл - 3 шт; 50-200 мкл - 2 шт; 200-1000 мкл - 2 шт; 8-канальні дозатори на 50-200 мкл - 5 шт. - комплект обладнання для проведення імуноферментного аналізу
(використовується для реєстрації результатів ПЛР): інкубатор для мікропланшет; промивач для мікропланшет; спектрофотометр для мікропланшет (ридер); - штативи для автоматичних дозаторів, штативи для пробірок на
2,0 мл і 0,2 мл; - пробірки на 2,0 та 1,5 мл поліпропіленові, конічні, з
маркіровкою "оброблені проти РНК-аз та ДНК-аз"; - пробірки 0,2 мл; - наконечники для автоматичних дозаторів з фільтрами, різного
об'єму, оброблені проти РНК-аз; - дезінфікуючі засоби; - 70% етиловий спирт; - ізопропіловий спирт; - гумові рукавички;
Перший етап - виділення РНК з плазми крові. Другий етап - зворотна транскрипція з наступною ампліфікацією
(специфічне розмноження геномної послідовності вірусу). Облік результатів (третій етап) проводять імуноферментним
методом. Кількість копій РНК ВІЛ в 1 мл підраховується
співвідношенням оптичної щільності ампліфікату до оптичної
щільності внутрішнього стандарту.
Рівень вірусного навантаження визначають за допомогою
тест-системи фірми "Roche" "Amplicor HIV-1 Monitor Test", що мають
дві версії (1.0 та 1.5). Версія 1.0 переважно виявляє субтип В
ВІЛ-1, версія 1.5 виявляє всі субтипи ВІЛ-1. Об'єкт дослідження: плазма крові у кількості 0,2-0,5 мл. Цільну кров зберігають при температурі +2-8 град. С не більше
6 годин. Плазму отримують центрифугуванням при 800-1600 g протягом
20 хв. при кімнатній температурі; до проведення аналізу плазма
може зберігатись при +4 град. С до 24 годин. Транспортують плазму
при температурі +4 град. С 24 години, для тривалого зберігання
заморожують при -20 град. С. На пробірці позначають дату, час
забору крові і ідентифікаційний код пацієнта. Динамічний діапазон тест-системи (межі значень, в яких
дослідження проходить коректно) - 400-750000 копій/мл. У разі,
якщо отримане значення нижче ніж 400 копій/мл, результат
дослідження трактується як: < 400 копій/мл; при отриманні
значення, яке перевищує 750000 копій/мл, результат дослідження
трактується як: > 750000 копій/мл (так позначається результат
аналізу у довідці).
Примітка. Слід зазначити, що визначення рівня вірусного
навантаження з метою призначення антиретровірусної терапії,
моніторингу ефективності АРТ було затверджено Управлінням по
продуктах харчування і лікарських препаратах США (FDA) тільки з
використанням тест-системи "Amplicor HIV-1 Monitor Test версія
1.5" (фірма Roche).
Аналогічний підхід для кількісної оцінки вмісту РНК ВІЛ було
використано фірмою "Амплісенс" (Росія) у створенні набору
реагентів "ВИЧ-1 Монитор тест". Набір реагентів призначено для
науково-дослідних цілей. Вимоги для проведення дослідження
аналогічні попередньому пункту. Необхідний об'єм проби - 0,1 мл. Динамічний діапазон набору
реагентів: 400-750000 копій РНК ВІЛ/мл.
2. Гібридизація ДНК за допомогою розгалуженого зонда або bДНК
(Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay, Bayer;). Виявляє всі субтипи ВІЛ-1. Динамічний діапазон: 75-500000 копій/мл. Необхідний об'єм проби: 1 мл. Вимоги: кров відбирається в пробірки з ЕДТА. Плазма має
зберігатись не більше 4 годин при 4 град. С, перед
транспортуванням заморожується при мінус 20 град. С.
3. Послідовна ампліфікація на основі повного геному (NASBA)
(NucliSens HIV-1 QT "bioMerieux"). Виявляє всі субтипи ВІЛ-1. Може
використовуватися для аналізу вірусного навантаження в усіх
тканинах і рідинах організму. Динамічний діапазон: 176-3500000 копій/мл Необхідний об'єм проби: від 0,01 мл до 2 мл залежно від
матеріалу. Вимоги: використовується цільна кров, кров з ЕДТА та кров з
гепарином. Аналізуватись може будь-яка рідина організму. Сироватку
і плазму зберігають < 4 годин, перед транспортуванням заморожують
при мінус 20 град. С. Тест-набори та обладнання для проведення досліджень повинні
мати відповідні сертифікати про їх реєстрацію в Україні.
Показання для призначення аналізу на визначення ВН. Його
проводять з метою: - лабораторного моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції: у хворих,
які не отримують терапії, рівень РНК ВІЛ в плазмі крові
визначається на момент встановлення діагнозу і в подальшому
рекомендується кожні 6 місяців; - моніторингу лікування: після початку АРВ терапії
спостерігається швидке зниження рівня РНК ВІЛ протягом 1-4 тижнів
(альфа-спад), що є наслідком активності АРВ-препаратів,
спрямованих на віріони ВІЛ, які вільно циркулюють в плазмі крові.
Надалі відбувається друге зниження вірусного навантаження
(бета-спад), більш тривале (місяці, роки), яке відображає активну
дію препаратів на інфіковані ВІЛ макрофаги і дендритні клітини
лімфатичних фолікулів. Максимальний противірусний ефект
спостерігається на 4-6 місяць. Більшість спеціалістів вважає, що
рівень РНК ВІЛ (тобто кількість копій РНК в 1 мл плазмі) це
найважливіший барометр терапевтичної відповіді на ВААРТ.
Згідно з аналізом 12 лабораторій, є незначні розбіжності в
рівні вірусного навантаження у чоловіків і жінок: в середньому
рівень ВН приблизно в 2 рази (0,23 log10 копій/мл) нижче у жінок,
ніж у чоловіків. Однак ці відмінності відсутні при рівні
СД4+-лімфоцитів < 300 кл/мкл і не можуть впливати на рішення
стосовно призначення терапії; - визначення гострої стадії ВІЛ-інфекції: визначення рівня
РНК ВІЛ в плазмі використовують для виявлення гострого
ретровірусного синдрому в ранній період інфекції до початку
сероконверсії. Більшість дослідників вказують на високі рівні
концентрації вірусу (100000-1000000 копій/мл) у цей період; - визначення прогнозу розвитку хвороби: вірусне навантаження
корелює зі швидкістю зменшення кількості CD4+-лімфоцитів і є
важливим прогностичним показником на ранній стадії захворювання,
який дозволяє оцінити ризик розвитку СНІДу; - визначення ризику опортуністичних інфекцій: кількість
СД4+-лімфоцитів - кращий показник для прогнозування розвитку
СНІД-обумовлених ускладнень, проте саме вірусне навантаження
дозволяє передбачити швидкість зниження рівня СД4+-лімфоцитів; - встановлення можливості передачі ВІЛ: можливість передачі
ВІЛ при будь-якому контакті прямо корелює з вірусним
навантаженням; - оцінки ризику трансмісії ВІЛ від матері до дитини:
дослідження показали, що рівень вірусного навантаження прямо
пропорційний ступеню ризику передачі ВІЛ від матері до дитини.
Терапевтичний моніторинг. У хворих, які отримують лікування, вірусне навантаження
визначається безпосередньо на початку антиретровірусної терапії і
через 2-8 тижнів після її початку. Друге визначення дозволяє
клініцисту провести оцінку вихідної ефективності терапії, оскільки
у більшості хворих при належному дотриманні режиму приймання
антиретровірусної терапії за цей час призводить до значного
зниження вірусного навантаження (приблизно на 0,75-1 log10
копій/мл). Протягом наступних тижнів вірусне навантаження
продовжує знижуватися та через 16-20 тижнів досягає у більшості
хворих невизначених значень (менш ніж 400 копій/мл - межа
чутливості тест-системи). Неможливість знизити рівень вірусного
навантаження на 1 log10 копій/мл до 8 тижня від початку АРТ
вважається вірусологічною невдачею і потребує аналізу причин та
оцінки можливості зміни схеми АРТ. Ефективність ВААРТ оцінюють у
log10. Для цього отриманий результат, виражений у копіях РНК ВІЛ в
1 мл плазмі, перераховують у log10 згідно з математичною таблицею
десяткових логарифмів. Достовірним вважається трикратна зміна рівня вірусного
навантаження в плазмі крові (0,5 log10) в бік збільшення або
зменшення. Швидкість зниження вірусного навантаження залежить від
початкового рівня віремії, початкової кількості СД4+-лімфоцитів,
ефективності схеми терапії, дотримання режиму приймання препаратів
(прихильності пацієнта), попередньої історії застосування АРТ,
наявності опортуністичних хвороб. Зменшення рівня вірусного навантаження нижче 400 копій/мл
пов'язано з повним і стійким пригніченням вірусної реплікації,
проте слід зазначити, що навіть при цьому рівні вірусного
навантаження в організмі постійно продовжується реплікація вірусу,
але не в значній кількості. У випадку, коли РНК ВІЛ продовжує визначатись в плазмі після
16-20 тижнів від початку терапії, проводять спостереження за
розвитком хвороби в динаміці і розглядають можливість зміни схеми
лікування. Визначення рівня вірусного навантаження з метою моніторингу
ефективності АРВ терапії проводять кожні 6 місяців. Дослідження
проводяться в періоди клінічної стабільності щодо опортуністичних
інфекцій та не менш ніж через 4 тижні після щеплення чи випадкових
(інтеркурентних) інфекцій з використанням однієї лабораторії та
технології.
Фактори, що впливають на зростання рівня вірусного
навантаження: 1. Прогресія хвороби. 2. Невдача антиретровірусної терапії внаслідок неадекватної
ефективності препаратів; неадекватного рівня вмісту, засвоєння
препаратів в організмі; недотримання режиму лікування; формування
резистентних штамів вірусу. 3. Наявність активних опортуністичних і випадкових
(інтеркурентних) інфекцій. 4. Щеплення, в цьому випадку збільшення вірусного
навантаження незначне і коливається від 2 до 4 тижнів.
Хибно низьке вірусне навантаження спостерігається при: 1. Інфікованості ВІЛ-2. 2. Одночасному інфікуванні ВІЛ-1 та ВІЛ-2. 3. Використанні тест-системи "Amplicor HIV-1 Monitor Test
версія 1.0" для інфікованих не В-субтипами ВІЛ-1. 4. Порушенні правил забору крові (використання як
антикоагулянту гепарину). 5. Некоректному зберіганні та транспортуванні зразка крові
або плазми.
3.3. Визначення резистентності до антиретровірусних
препаратів
Однією з найважливіших причин неефективності
антиретровірусної терапії є виникнення резистентності ВІЛ, яке
проявляється у спроможності вірусу активно репродукуватися в
присутності застосованих препаратів. У пацієнтів, які отримують
антиретровірусну терапію, розповсюдженість >= 1 крупної мутації
становить приблизно 50%. Частота такої мутації у пацієнтів, які не
отримують терапію, становить 5-20%. Аналіз на резистентність є
важливим компонентом лікування ВІЛ-інфекції. Тестування на наявність резистентності до антиретровірусних
препаратів проводиться на центральному рівні, в референс
лабораторії або науково-дослідному закладі. ВООЗ рекомендує країнам, які планують застосування програм
антиретровірусної терапії, одночасно застосовувати систему
контрольного нагляду за резистентністю ВІЛ. Це дозволить виявляти
потенційну резистентність до лікарських засобів на рівні популяції
і, таким чином, своєчасно змінювати рекомендовані схеми лікування. Лікарська резистентність проявляється: - зростанням вірусного навантаження у плазмі крові; - посиленням імуносупресії; - клінічним прогресуванням хвороби.
Показання щодо визначення резистентності Аналіз на резистентність до АРТ препаратів проводять у
пацієнтів з хронічною ВІЛ-інфекцією у випадках, якщо: - рівень вірусного навантаження впродовж 4 тижнів терапії не
вдалося знизити більш ніж на 0,5-0,7 log10/мл; - рівень вірусного навантаження впродовж 8 тижнів лікування
не знизився більш ніж на 1 log10/мл; - рівень вірусного навантаження після 16-20 тижнів терапії
перевищує 1000 копій РНК/мл. Тестування не рекомендовано: - при хронічній ВІЛ-інфекції до початку АРВ терапії; - після припинення приймання АРВ препаратів; - у випадку, якщо вірусне навантаження нижче 1000 копій РНК
ВІЛ/мл (результат дослідження буде недостовірний).
Лікарська резистентність може носити генотиповий і
фенотиповий характер. Генотипова резистентність характеризується
появою в геномі вірусу мутацій - точкових або множинних, що
зумовлює фенотипову резистентність. Фенотипова резистентність
характеризується можливістю репродукції вірусу в присутності АРВ
препарату, така зміна чутливості виявляється in vitro (в культурі
лімфоїдних клітин). Резистентним вважається штам, у якого чутливість до АРВ
препаратів знижена в 4 рази в порівнянні з диким штамом ВІЛ.
Методи визначення резистентності
Генотипові тести: аналіз генотипу виявляє мутації, що
пов'язані з фенотиповою стійкістю (резистентністю). Генотиповий
тест засновано на аналізі мутацій у генах, які кодують ферменти
вірусу: зворотну транскриптазу і протеазу. Такі тести значно
відрізняються від фенотипових по вартості, кількості мутацій, що
виявляються, простоті і точності результатів. Переваги тесту: - значно дешевший за фенотиповий; - можливість отримання результатів достатньо швидко (через
1-2 тижні); - дозволяє виявляти мутації до того, як вони призведуть до
фенотипової резистентності. Недоліки тесту: - виявляє стійкість тільки домінантних штамів (>20%); - потребує певної кваліфікації інтерпретація результатів
(трактування результату дослідження засноване на знанні генотипів,
мутацій, і оцінки імовірності виникнення перехресної
резистентності до інших препаратів тієї ж групи); - якість аналізу залежить від кваліфікації фахівця, який
проводить аналіз; - може суперечити фенотипу; - потребує високого вірусного навантаження (не менш 1000
копій РНК/мл). Фенотипові тести: фенотиповий аналіз виявляє спроможність ВІЛ
до реплікації при різних концентраціях препаратів, що тестуються.
Тест вимірює чутливість до окремих препаратів, але не до їх
комбінацій. Реплікацію ВІЛ враховують при різних концентраціях
препарату, результат виражають в одиницях IC (inhibitory
concentration) і порівнюють з еталонним штамом вірусу.
Співвідношення величин IC еталонного штаму і вірусів, що
тестувались, називають ступенем резистентності. Тест схожий з
традиційними тестами in vitro на антимікробну чутливість. Переваги тесту: - дозволяє оцінити загальний ефект резистентності, у тому
числі множинні мутації і мутаційні взаємодії; - є простішим у виконанні, ніж генотиповий; - інтерпретація тесту не потребує спеціальної кваліфікації
дослідника і аналогічна аналізу на антимікробну чутливість. Недоліки тесту: - дорожчий у порівняні з генотиповим; - результати отримують через 2-3 тижні; - виявляє стійкість до окремих препаратів, але не до їх
комбінацій;- виявляє резистентність тільки у домінантних штамів (> 20%); - виявляє резистентність тільки у домінантних штамів (> 20%); - вірусне навантаження повинно бути не менш 1000 копій
РНК/мл. Віртуальний фенотип: моделювання фенотипу штаму, який
тестується, на основі аналізу генотипу. Паттерн мутацій
тестованого штаму порівнюється з результатами фенотипового аналізу
штамів, що демонструють аналогічні мутації.
Обмеження тестів на виявлення резистентності 1. Аналіз на стійкість, перш за все, визначає препарати, які
необхідно уникати, і з меншою вірогідністю визначає препарати, які
можуть бути активні. 2. Аналіз має проводитись в присутності антиретровірусного
препарату, який викликає підозру на розвиток резистентності,
оскільки перерва терапії призводить до швидкого розмноження
натурального типу вірусу, який починає перебільшувати за
чисельністю резистентні штами. Час між припиненням приймання ВААРТ
і зміною резистентних штамів на натуральний вірус знаходиться в
значних межах, від кількох днів до тижнів у випадку стійкості до
3ТС, від кількох тижнів до місяців у разі стійкості до інгібіторів
протеази, і від кількох місяців до декількох років для деяких
мутацій стійкості до ННІЗТ і аналогів тимідіну. Загальна рекомендація - аналіз повинен проводитись, коли
пацієнт знаходиться на терапії або в межах 2-3 тижнів після її
відміни. 3. Викликає труднощі інтерпретація результатів у пацієнтів,
які раніше приймали антиретровірусну терапію. Важливим фактором
при виборі схеми лікування є попередня історія застосування
препаратів. 4. Рівень вірусного навантаження має бути не менш 1000 копій
РНК ВІЛ/мл. 5. Точність тестів залежить від кількості попередніх схем
лікування, які застосовував пацієнт.
3.4. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку
Наявність у дітей материнських антитіл до ВІЛ IgG не дозволяє
встановити діагноз за методом ІФА в перші 18 місяців життя. Для визначення наявності вірусу в організмі дитини, яка була
народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю, використовують метод
полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), спрямований на визначення
провірусної ДНК або РНК ВІЛ. Матеріал для дослідження: кров у кількості 5 мл. Кров відбирається стерильно в спеціальні системи для забору
крові (вакутайнери, моновети) з використанням ЕДТА як
антикоагулянту. На пробірці позначають дату, час забору крові і
ідентифікаційний код пацієнта. Цільну кров зберігають при температурі +2-8 град. С не більш
6 годин. Для визначення провірусної ДНК проводять виділення
фракції лімфоцитів центрифугуванням в градієнті щільності
(фікол-верографін). Для визначення РНК отримують плазму, як було
описано вище ( в розділі 3.2.). Гепарин інгібує ПЛР, тому для забору крові його не
використовують (як наслідок - результат реакції може бути хибно
негативний). Полімеразна ланцюгова реакція є надзвичайно чутливим і
специфічним методом, який дозволяє виявляти геномні послідовності
вірусної РНК або провірусної ДНК. Висока чутливість методу вимагає
дотримання певних умов: обов'язково повинні бути три окремі
приміщення, відмінна якість тест-систем, кваліфікований персонал. Необхідне обладнання для проведення ПЛР: - ампліфікатор; - ламінарна шафа з вертикальним потоком повітря, II класу
безпеки; - бокс для ПЛР; - лабораторна центрифуга до 3000 об./хв.; - центрифуга до 14000 об./хв. для пробірок типу "Епендорф"; - мікроцентрифуги-вортекси (для перемішування реакційної
суміші); - автоматичні дозатори змінного об'єму 1-канальні: 0,5-10 мкл - 2 шт; 5-50 мкл - 3 шт; 50-200 мкл - 2 шт; 200-1000 мкл - 2 шт; - штативи для автоматичних дозаторів, штативи для пробірок на
2,0 мл і 0,2 мл; - пробірки на 2,0 та 1,5 мл поліпропіленові, конічні, з
маркіровкою "оброблені проти РНК-аз та ДНК-аз"; - пробірки 0,2 мл; - обладнання для проведення горизонтального електрофорезу
(джерело живлення, камера для електрофорезу, трансілюмінатор,
система відеодокументації); - наконечники для автоматичних дозаторів з фільтрами, різного
об'єму, оброблені проти РНК-аз; - дезінфікуючі засоби; - 70% етиловий спирт; - ізопропіловий спирт; - гумові рукавички; Перший етап - виділення ДНК з лімфоцитів. Другий етап - ампліфікація певного фрагмента провірусної ДНК
(специфічне розмноження геномної послідовності вірусу). Облік результатів (третій етап) - проводять методом
горизонтального електрофорезу у 2% агарозному гелі. У разі визначення РНК ВІЛ, дослідження проводять так, як було
описано вище (в розділі 3.2).
Алгоритм тестування на наявність провірусної ДНК ВІЛ. Перше обстеження на наявність провірусної ДНК ВІЛ методом ПЛР
проводять в 1-2 місяця життя дитини: - при отриманні негативного результату проводять друге
визначення провірусної ДНК у віці 6 місяців; - при отриманні позитивного результату проводять аналіз
другого зразка крові в термін не пізніше 2 тижнів. Друге обстеження на визначення провірусної ДНК ВІЛ, для
підтвердження діагнозу, проводять в віці 6 місяців: - при отриманні негативного результату - зняття з обліку; - при отриманні позитивного результату - підтвердження
діагнозу ВІЛ-інфекція. Чутливість та специфічність ПЛР-аналізу для діагностики
ВІЛ-інфекції у дітей перших місяців життя становить: - до 4 тижнів життя - 93%; - з 4 до 8 тижнів - 98%; - після 4 місяців приблизно 100%.
При підозрі на антенатальне інфікування для своєчасного
початку ВААРТ бажано перше тестування на наявність провірусної ДНК
ВІЛ методом ПЛР проводити через 48 годин після народження
(забороняється досліджувати пуповинну кров, оскільки вона може
бути забруднена кров'ю матері). У разі отримання негативного результату для остаточного
встановлення діагнозу у двомісячному віці слід повторити аналіз на
виявлення провірусної ДНК ВІЛ. Отримання позитивного результату дозволяє встановити
попередній діагноз ВІЛ-інфекції. Остаточний діагноз ВІЛ-інфекції
встановлюється після отримання повторного позитивного результату
ПЛР на наявність ДНК ВІЛ, який проводять при дослідженні другого
зразка крові.
Перелік посилань
1. Наказ МОЗ України від 25.05.2000 р. N 120 ( z0819-00 )
"Про удосконалення організації медичної допомоги хворим на
ВІЛ-інфекцію/СНІД". 2. А.Г.Рахманова. ВИЧ-инфекция, клиника, лечение.
Санкт-Петербург. - 2000 г. 3. Е.И.Змушко, Е.С.Белозеров. ВИЧ-инфекция. Санкт-Петербург.
- 2000 г. 4. Г.И.Козинец, В.В.Высоцкий, В.М.Негорелов, А.А.Еровигенков,
В.А.Малов. Кровь и инфекция. М. Триада-фарм, 2001 г. 5. Навчальний посібник з лабораторної діагностики.
ВІЛ-інфекції/СНІДу, навчально-методичний посібник для лікарів.
Київ. - 1999 р. 6. А.Г.Рахманова, Е.Е.Воронин, Ю.А.Фомин. ВИЧ-инфекция у
детей. Санкт-Петербург, - 2003 г. 7. А.Я.Лысенко, М.Х.Туроянов, М.В.Лавдовская, В.М.Подольский.
ВИЧ-инфекция и СПИД - ассоциируемые заболевания. М. - 1996 г. 8. В.В.Покровский, Т.Н.Ермак, В.В.Беляева, О.Г.Юрин.
ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М. - 2000 г. 9. А.А.Мельник. Референтные значения лабораторных показателей
у детей и взрослых. Киев. - 2000 г. 10. В.С.Камышников. Справочник по клинико-биохимической
лабораторной диагностике, том. 1, 2. Минск. - 2000 г. 11. В.И.Покровский, О.К.Поздив. Медицинская микробиология. М.
- 1999 г. 12. Ю.П. Финогеев, Ю.В.Лобзин, Ю.А.Виникмен, С.М.Захарченко,
Ю.Н.Громыко, А.Н.Усков. Клинико-лабораторная диагностика
инфекционных болезней. Санкт-Петербург. - 2001 г. 13. А.В.Литвинов. Нормы в медицинской практике (справочное
пособие). Москва. - 2002 г. 14. Ю.В.Хмелевский, О.К.Усатенко. Основные биохимические
контакты человека в норме и при патологии. Киев. - 1987 г. 15. Г.И.Назаренко, А.А.Кишкун. Клиническая оценка результатов
лабораторных исследований. Москва. - 2002 г. 16. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний,
передаваемых половым путем. Москва: Медицинская литература. -
2003 г. 17. М.А.Базарнова. Руководство по клинической лабораторной
диагностике, часть 1, 2. Киев. - 1982 г. 18. А.М. Базарнова, В.Т. Морозова. Руководство по клинической
лабораторной диагностике, ч. 3, Клиническая биохимия. Киев. -
1990 г. 19. Н.М.Овчинников, В.Н.Беднова, В.В.Делекторский.
Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым
путем. Москва. - 1987 г. 20. И.И.Мавров. Конктактные инфекции, передающиеся половым
путем. Киев. - 1999 г. 21. Иммунологические методы. Перевод с немецкого
А.П.Тарасова. Москва. - 1987 г. 22. З.С.Баркогон. Геморагические заболевания и синдромы.
Москва. - 1988 г. 23. В.В.Меншиков. Лабораторные методы исследования в клинике.
Справочник. Москва. - 1987 г. 24. А.В.Шабров и соавт. Профилактика и лечение
оппортунистических инфекций, кандидозов и гельминтозов. Книга 1.
Санкт-Петербург-Москва, - 2002 г. 25. Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных
гепатитов. Методические рекомендации. Министерство обороны
Российской Федерации, Главное военно-медицинское управление.
Москва. - 2002 г. 26. В.М.Бондаренко, Н.М.Грачева, Т.В.Мацулевич. Дисбактериозы
кишечника у взрослых. Москва. - 2003 г. 27. Т.Я.Свищева. Атлас клеток крови и паразитов человека.
Москва-Санкт-Петербург. - 2002 г. 28. В.В.Меншиков. Клиническая лабораторная аналитика. Москва.
- 2002 г. 29. Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии
в условиях ограниченных ресурсов: Руководство по применению
методов общественного здравоохранения. ВОЗ, - апрель 2002 г. 30. John G.Bartlett, Joel E.Gallant. Medical Management of
HIV-infection. - 2003. - p. 430. 31. Clinical Management of the HIV-infected Adult. A manual
for midlevel clinicians. Originally published September 1993,
revised March 2003 32. Guidelines for Performing Single-Platform Absolute CD4+
T-Cell Determinations with CD 45 Gating for Persons Infected with
Human Immunodeficiency Virus. Recommendation and Reports: January
31, 2003 33. Пособие по разработке протоколов лечения ВИЧ-инфекции для
Украины и других стран Содружества Независимых Государств,
штаб-квартира ВОЗ, 5-6 мая 2003 г.
Додатки
Таблиця 1
ГРАФІК ТА ОБ'ЄМлабораторних досліджень ВІЛ-інфікованих,
які знаходяться на диспансерному нагляді
------------------------------------------------------------------ | N | Лабораторний тест |Тести, необхідні| Періодичність | |з/п| | при взятті на |проведення тестів| | | | диспансерний |при диспансерному| | | | облік | нагляді | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 1 |Загальний аналіз крові | + | 1 раз в 4 тижні | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 2 |Біохімічний аналіз крові | + | 1 раз в 4 тижні | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 3 |Загальний аналіз сечі | + | 1 раз в 4 тижні | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 4 |Дослідження на сифіліс | + | 1 раз в 6 міс. | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 5 |Визначення маркерів | + | 1 раз в 6 міс. | | |гепатиту В і С | | | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 6 |Дослідження на | + | 1 раз в 4 тижні | | |пневмоцистоз | | | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 7 |Дослідження на кандиди | + | 1 раз в 4 тижні | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 8 |Тест на вагітність у | + | при кожному | | |жінок | | звертанні | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 9 |СД4+ та вірусне | + | залежно від | | |навантаження | | стадії | | | | | ВІЛ-інфекції | |---+-------------------------+----------------+-----------------| | 10|Вірусне навантаження | + | за клінічними | | | | | показниками | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 2
ЗМІНАлабораторних показників залежно
від стадії ВІЛ-інфекції (дорослі)
------------------------------------------------------------------ | N | Назва | Норма | I стадія | СНІД- | |з/п| | | | асоційований | | | | | | комплекс | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 1 |Гемоглобін | 130-164 г/л | зміни незначні | гемоглобінемія | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 2 |Еритроцити | 3,7-4,7 г/л | зміни незначні |еритроцитопенія,| | | | | | анемія | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 3 | Лейкоцити |4,0-8,8х(10 в| зміни незначні | лейкоцитопенія | | | |степені 9) л | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 4 |Нейтрофіли | 50-72% | зміни незначні | нейтропенія | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 5 | Лімфоцити | 19-37% | зміни незначні | лімфопенія | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 6 | Моноцити | 3-11% | без змін | без змін | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 7 |Тромбоцити |180-320х(10 в| зміни незначні |тромбоцитопенія | | | |степені 9)/л | | без змін | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 8 | ШОЕ | 1-15 мм/ч | зміни незначні | ШОЕ збільшене | | | | 1-25 мм/ч | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| | 9 | АЛТ | 0,5-0,7 | без змін |без змін. зміни | | | | мккат/л | | незначні | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |10 | АСТ | 0,5-0,75 | без змін | збільшене | | | | мккат/л | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |11 | Білірубін | 8,5-20,5 | без змін | без змін або | | | | ммоль/л | | збільшені | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |12 | Сечовина | 4,2-8,3 | без змін | без змін або | | | крові | ммоль /л | | збільшені | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |13 | Креатинін | 50-115 | без змін | без змін або | | | | мкмоль/л | | збільшені | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |14 | Глюкоза | 3,1-6,4 | без змін | без змін або | | | крові | ммоль/л | | збільшені | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |15 | ЛДГ | до 460 МО | без змін | збільшені | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |16 | Загальний | | | | | | білок | | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |17 | Альбумін | | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |18 |Холестерин | | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |19 |Тригліцериди| | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |20 | СД 4+ | | | | |---+------------+-------------+----------------+----------------| |21 | Вірусне | | | | | |навантаження| | | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 3
ГРАФІКдиспансерного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта
на початку та продовженні ВААРТ
--------------- |початок ВААРТ| --------------- | ----------------------------|------------------------------------------- |Оцінка |тижня V місяці | |--------------------+-------------------------------------------------| | |-4|-2|0 |2 |4 |8 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12| |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Дотримання режиму |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х |х | |лікування | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Загальний стан |х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Супутні захворювання|х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Повний анамнез |х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |дійсного | | | | | | | | | | | | | | | | | |захворювання | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Фізикальний огляд |х | |х |х |х |х |х |х |х |х | | |х | | |х | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Визначення | | | | | | | | | | | | | | | | | |лабораторних | | | | | | | | | | | | | | | | | |показників: | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Гемоглобін |* |* | |* |* |* |* |* |* |* | | |* | | |* | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Еритроцити |* |* | |* |* |* |* |* |* |* | | |* | | |* | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Тромбоцити |* |* | |* |* |* |* |* |* |* | | |* | | |* | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Загальна кількість |* |* | |* |* |* |* |* |* |* | | |* | | |* | |лейкоцитів і | | | | | | | | | | | | | | | | | |лейкоцитарна формула| | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Показники функції |* |* | |* |* |* |* |* |* |* | | |* | | |* | |печінки (АЛТ, АСТ, | | | | | | | | | | | | | | | | | |білірубін) | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Креатини, | |* | | | | |* | | |* | | |* | | |* | |сечовина крові | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |ЛДГ крові | |* | | | | |* | | |* | | |* | | |* | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Альфа-амілаза крові | |* | | | | |* | | |* | | |* | | |* | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Глюкоза крові |* |* | |* |* |* |* |* |* |* | | |* | | |* | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Холестерин, | |* | | | | |* | | |* | | |* | | |* | |тригліцериди крові | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Загальний білок та | |* | | | | |* | | |* | | |* | | |* | |альбумін крові | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Загальний |* |* | |* |* |* |* |* |* |* | | |* | | |* | |аналіз сечі | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Кал на яйця глистів | |* | | |* | |* | | |* | | |* | | |* | |і найпростіші | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Кількість CD4+ |* |* | | | | |* | | |* | | |* | | |* | |лімфоцитів | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Гінекологічний огляд|* | | | | | | | | |* | | | | | |* | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Рентгенографія |* | | | | | | | | | | | | | | |* | |грудної клітки | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Туберкулінова проба |* | | | | | | | | |* | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Тест на вагітність* | |* | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--| |Критерії початку АРТ|* | |* | | | | | | | | | | | | | | |--------------------+-------------------------------------------------| |Інші діагностичні | При необхідності, за рішенням лікуючого лікаря | |дослідження і | | |консультації | | |фахівців (окуліста, | | |невропатолога, | | |дерматолога, | | |психіатра, | | |оториноларинголога, | | |фтизіатра) залежно | | |від наявності | | |конкретних скарг чи | | |симптомів | | ------------------------------------------------------------------------
_______________* Тест на вагітність оптимально проводити не пізніше, ніж за
три доби до початку АРТ.
Хоч кількісні методи визначення ВН у крові дозволяють
найточніше оцінювати ефективність проведеного лікування і
визначати момент, коли воно стає неефективним, їхнє систематичне
застосування в хворих, що приймають антиретровірусні препарати, у
початкову програму розширення масштабів застосування АРТ в Україні
включено не було. Надалі, при впровадженні в Україні кількісних
методик ВН, ця ситуація зміниться.
Таблиця 4
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯпри СНІД-асоційованих інфекціях
------------------------------------------------------------------------- | N | НОЗОФОРМИ | БІОЛОГІЧНИЙ | СПЕЦИФІЧНІ | КЛІНІЧНІ | |з/п| | МАТЕРІАЛ ДЛЯ | МЕТОДИ | ЛАБОРАТОРНІ | | | | ДОСЛІДЖЕННЯ | ДОСЛІДЖЕННЯ | ДОСЛІДЖЕННЯ | | | | | | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |1 |Герпес, ЦМВ, |кров, біоптати |мікроскопічне |загальний аналіз | | |гепатит А, В,|печінки, |дослідження |крові, сечі, АЛТ, | | |С, Д, вірус |слизових |фарбованих |АСТ, глюкози, | | |Епштейн-Барр |лімфатичних |препаратів, імуно-|сечовини, | | | |вузлів, мозку, |флюоресцентна |креатиніни, | | | |легень |мікроскопія, ІФА, |лужня фосфатаза, | | | | |IgG, IgМ, ПЛР, |холестерину, ЛДГ, | | | | |морфологічне |ліпіди | | | | |дослідження | | | | | |біоптатів, тканин | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |2 |Сальмонельоз,|кров, фекалії, |бактеріологічне |загальний аналіз | | |шигельоз, |жовч, сеча, |дослідження ІФА, |крові, сечі, | | |бактероїди, |виділення з |РНГА, ПЛР, |білірубіну, АЛТ, | | |стафілококи, |рота, очей, |імунофлюо- |АСТ, глюкози, | | |клостридії, |вух, ран, |ресцентна |сечовини | | |стрептококи |статевих |мікроскопія, | | | | |органів, |мікроскопія | | | | |біоптати |фарбованих мазків | | | | |тканин, | | | | | |лімфатичних | | | | | |вузлів | | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |3 |Нейсерії, |мазки із зіва, |мікроскопічне |загальний аналіз | | |стрептококи, |носа, кров, |дослідження |крові, сечі, АЛТ, | | |пневмококи, |сеча, фекалії, |фарбованих |АСТ, глюкози | | |паличка |спинно-мозкова |мазків, | | | |інфлюенція |рідина |бактеріологічне | | | | | |дослідження, | | | | | |імунофлюоресцент | | | | | |на мікроскопія, | | | | | |ІФА, ПЛР | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |4 |Туберкульоз, |харкотиння, |мікроскопічне |загальний аналіз | | |мікобактеріо-|промивні води |дослідження |крові, сечі, | | |зи (атипові |бронхів, |фарбованих мазків,|харкотиння, | | |мікобактерії)|спинно-мозкова |бактеріологічне |білірубіну, АЛТ, | | | |рідина, сеча, |дослідження, |АСТ, глюкози, | | | |фекалії, |ІФА, ПЛР |сечовини, | | | |біоптати | |креатиніну, ЛДГ | | | |лімфовузлів, | | | | | |шкіри, слизових| | | | | |оболонок | | | | | |кишечнику, | | | | | |кісток, | | | | | |мезентеріальних| | | | | |вузлів | | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |5 |Пневмоцистоз |слиз з горла, |мікроскопічне |загальний аналіз | | | |харкотиння, |дослідження |крові, сечі, АЛТ, | | | |промивні води |фарбованих |АСТ, глюкоза крові| | | |бронхів, |мазків, ІФА, ПЛР | | | | |трахеї, | | | | | |аспірат з | | | | | |бронхів, | | | | | |біоптат тканин | | | | | |легень, кров | | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |6 |Токсоплазмоз |кров, |ІФА, IgM, IgG, |загальний аналіз | | | |люмбальний |IgA, ПЛР, |крові, сечі, АЛТ, | | | |ліквор, біоптат|морфологічні |АСТ, сечовина, | | | |лімфовузлів |дослідження |глюкоза крові | | | | |біоптатів тканин | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |7 |Криптоспори- |фекалії, |мікроскопічне |загальний аналіз | | |діоз |блювота, |дослідження |крові, сечі, АЛТ, | | | |харкотиння, |фарбованих мазків |лужна фосфатаза, | | | |жовч, біоптати | |сечовина крові | | | |слизової | | | | | |кишечнику, | | | | | |промивні води | | | | | |бронхів (при | | | | | |підозрі на | | | | | |криптоспоридіоз| | | | | |органів | | | | | |дихання) | | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |8 |Ізоспоридіоз |фекалії, |мікроскопічне |загальний аналіз | | | |блювота, |дослідження |крові, сечі, АЛТ, | | | |харкотиння, |фарбованих мазків |лужна фосфатаза, | | | |жовч, біоптати | |сечовина крові | | | |слизової | | | | | |кишечника, | | | | | |промивні води | | | | | |бронхів (при | | | | | |підозрі на | | | | | |ізоспорідіоз | | | | | |органів | | | | | |дихання) | | | |---+-------------+---------------+------------------+------------------| |9 |Кандидоз, |кров, сеча, |мікроскопічне |загальний аналіз | | |гістоплазмоз,|харкотиння, |дослідження |крові, сечі, АСТ, | | |криптококоз, |фекалії, гній, |нативних |АЛТ, сечовина, | | |кокциоїдоз, |виділення з |препаратів та |глюкоза крові | | |аспергільоз, |очей, вух, |фарбованих | | | |актиномікоз |рота, статевих |препаратів, | | | | |органів, |бактеріологічне | | | | |абсцесів, |дослідження | | | | |промивні води, |біологічних | | | | |ліквор, |субстатів, ІФА, | | | | |біоптати |ПЛР, | | | | |тканин, |імунофлюоресцентна| | | | |лімфовузлів |мікроскопія | | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця 5
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКАклінічних проявів СНІД-асоційованих інфекцій
---------------------------------------------------------------------------------------------------- | N| Синдроми | Віруси | Бактерії | Найпростіші | Гриби | |--+----------+-------------------+----------------------+-------------------+---------------------| | | | назва | метод | назва | метод | назва | метод | назва | метод лаб. | | | | |лаб. діа-| |лаб. діа- | |лаб. діа-| |діагностики | | | | |гностики | |гностики | |гностики | | | |--+----------+---------+---------+-----------+----------+---------+---------+--------+------------| |1 |Ураження |ЦМВ, |ІФА, IgM,|Мікобак- |Бактеріо- |P.carinii|Мікрос- |Кандида,|Бактеріоло- | | |легень |вірус |ПЛР, |терії |логічне | |копія |крипто- |гічне | | | |простого |морфоло- |туберку- |досліджен-| | |кок, |дослідження | | | |герпесу |гічне |льозу, |ня, ІФА, | | |актино- |мікроскопія,| | | |(ВПГ) |дослі- |стрептокок,|ПЛР, | | |міцети, |ІФА, ПЛР | | | | |дження |пневмокок, |мікроско- | | |аспер- | | | | | |біоптатів|гемофіли, |пія | | |гіли | | | | | | |стафілокок,| | | | | | | | | | |ентеро- | | | | | | | | | | |бактерії | | | | | | |--+----------+---------+---------+-----------+----------+---------+---------+--------+------------| |2 |Ураження |ЦМВ, |ІФА, IgM,|Менінгокок |Мікроско- |Токсоп- |ІФА, IgM,|Крипто- |Мікроскопія | | |ЦНС |ВПГ, |IgG, IgA,| |пія |лазма |IgG, IgA,|кок, |фарбованих | | |(менінгіт,|EBV |Мікрос- | |фарбованих| |мікроско-|аспер- |препаратів, | | |енцефаліт,| |копічне | |препара- | |пічне |гіли, |бак. дослі- | | |локальні | |дослі- | |тів, | |дослідже-|кандида |дження | | |ураження) | |дження | |бактеріо- | |ння | |ІФА, ПЛР, | | | | |біоптатів| |логічне | |біоптатів| |імуно- | | | | | | |дослі- | |тканин, | |флюоресцент-| | | | | | |дження | |мозку | |на | | | | | | | | | | |мікроскопія | |--+----------+---------+---------+-----------+----------+---------+---------+--------+------------| |3 |Ураження |ЦМВ, ВПГ,|ІФА, IgM,|Сальмонели,|Бак. |Криптос- |Мікрос- |Кандида |Бактеріоло- | | |шлунку, |вірус |IgG, ПЛР,|шигели, |дослідж., |поридії, |копія | |гічне | | |кишечнику,|гепатиту |морфоло- |стафілоко- |ІФА, ПЛР, |ізоспо- |біосуб- | |дослідження,| | |печінки |А, В, С, |гічні |ки, міко- |РИГА |ридії |статів, | |мікроскопія,| | | |Д |дослі- |бактерії, | | |імунофлю-| |ІФА, ПЛР | | | | |дження |умовно- | | |оресцент-| | | | | | |біоптатів|петогенні | | |на | | | | | | | |ентеро | | |мікрос- | | | | | | | |бактерії | | |копія | | | |--+----------+---------+---------+-----------+----------+---------+---------+--------+------------| |4 |Ураження |ВПГ, |Мікрос- |Стафілоко- |Мікроско- |Короста, |Мікрос- |Кандида,|Бактеріоло- | | |шкіри та |герпес |копія |ки, стреп- |пія |лейшманії|копія |аспер- |гічне | | |слизових |зостер, |елементів|тококи, |фарбованих| |елементів|гіли, |дослідження,| | |оболонок |ЦМВ, |шкіри, |групи В |перепара- | |шкіри |актино- |імуно- | | | |папілома |ІФА, IgM,| |тів, | | |міцети |флюоресцент-| | | |вірус |IgG, ПЛР | |бактеріо- | | | |на | | | | | | |логічне | | | |мікроскопія | | | | | | |досліджен-| | | | | | | | | | |ня | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 6
МУТАЦІЇ СТІЙКОСТІ(за матеріалами "Medical Management of HIV-infection"
John G.Bartlett, Joel E.Gallant. - 2003)
------------------------------------------------------------------ | Препарат | Мутації | Коментарії | |----------------------------------------------------------------| |Нуклеозиди і нуклеотиди | |----------------------------------------------------------------| |AZT |41, 67, 70, 210, |ТАМ - тимідин-аналогові | | |216, 219 |мутації, викликає зниження | | | |чутливісті до AZT, d4T, | | | |ABC, ddI, ddC, TDF, 3TC | |-----------------+------------------+---------------------------| |3ТС |184 (44, 118) |Стійкість до високих рівнів| | | |3ТС; підвищує активність | | | |d4T, AZT і TDF; знижує | | | |чутливість до ddI, ddC, | | | |ABC | |-----------------+------------------+---------------------------| |ddC |65, 69, 74, 184 | | |-----------------+------------------+---------------------------| |ddI |65, 74 |Окремо або в поєднанні з | | | |ТАМ, викликають стійкість | | | |до ddI | |-----------------+------------------+---------------------------| |d4T** |41, 67, 70, 75, |Специфічна мутація в 75 | | |210, 215, 219 |кодоні переважно | | | |спостерігається in vitro. | | | |Стійкість in vitro залежить| | | |від числа ТАМ, які знижають| | | |чутливість до всіх НІЗТ | |-----------------+------------------+---------------------------| |ABC*** |41, 65, 67, 70, |Стійкість залежить від | | |74, 115, 184, 210,|кількості ТАМ +-M184V. | | |215, 219 |Наявність M184V в поєднанні| | | |з >= 3-4 ТАМ, пов'язано з | | | |стійкістю до абакавіру. | | | |Деякі з цих мутацій | | | |призводять до перехресної | | | |резистентності до 3ТС, ddI | | | |і TDF | |-----------------+------------------+---------------------------| |TDF |65, 69 інсерція, |Знижена активність при К65R| | |>= 3 ТАМ, у тому |і виникає стійкість при | | |числі 41L або 210W|інсерції 69 | |-----------------+------------------+---------------------------| |Мультинуклеозидна|151, 62, 75, 77, |Стійкість до всіх НІЗТ, але| |стійкість - А |116 |не до тенофовіру. Може | |Q151M комплекс | |виникати як в поєднанні з | | | |ТАМ, так і незалежно | |-----------------+------------------+---------------------------| |Мультинуклеозидна|69 (інсерція), |Виникає в поєднанні з ТАМ. | |стійкість - В Т69|41, 62, 67, 70, |Дає стійкість до всіх НІЗТ | |інсерція |210, 215, 219 |і TDF, але не до DAPD | |-----------------+------------------+---------------------------| |Мультинуклеозидна|41, 67, 70, 210, |Надає стійкість до всіх | |стійкість - |215, 219 |НІЗТ, включно TDF | |множинні ТАМ | | | |----------------------------------------------------------------| |ННІЗТ | |----------------------------------------------------------------| |NVP |100, 103, 106, |Y181C - переважна мутація | | |108, 181, |при лікуванні невірапіном, | | |188/C/L/H, 190 |якщо він застосувується не | | | |в поєднанні з AZT; у разі | | | |одночасного прийому цих | | | |двох препаратів переважно | | | |виникає мутація - K103N | |-----------------+------------------+---------------------------| |DLV |103, 181, 236, 318| | |-----------------+------------------+---------------------------| |EFV |100, 103, 108, |Мутація 181C сприяє | | |181, 188L, 190, |виникненню перехресної | | |225 |стійкості. Стійкість | | | |виникає при 188L | |-----------------+------------------+---------------------------| |Мульти-ННІЗТ- |103, 188L |Наявність цих мутацій | |стійкість | |значно знижує активність до| | | |всіх ННІЗТ | |-----------------+------------------+---------------------------| |Накопичення |100, 106, 181, |>= 2 з цих мутацій значно | |мульти-ННІЗТ- |190, 230 |знижує активність всіх | |стійкості | |ННІЗТ | ------------------------------------------------------------------
Мутації стійкості
------------------------------------------------------------------ | Препарат |Крупні мутації |Дрібні мутації | Коментарі | |----------------------------------------------------------------| |Інгібітори протеази (ІП) | |----------------------------------------------------------------| |IDV |46, 82, 84 |10, 20, 24, 32,|Для розвитку | | | |36, 54, 71, 73,|стійкості потрібно | | | |77, 90 |не менше 3 мутацій, | | | | |активність | | | | |знижується у 4 рази | |-----------+---------------+---------------+--------------------| |NFV |30, 90 |10, 36, 46, 71,|D30N - найбільш | | | |77, 82, 84, 88 |розповсюджена | | | | |мутація, не виникає | | | | |перехрестної | | | | |стійкості до ІП. | | | | |Іноді виникає L90M, | | | | |призводячи до | | | | |більшої перехресної | | | | |стійкості | |-----------+---------------+---------------+--------------------| |RTV |82, 84 |10, 20, 32, 33,|Виникає перехрестна | | | |36, 46, 54, 71,|стійкість з | | | |77, 90 |індинавіром | |-----------+---------------+---------------+--------------------| |SQV |48, 90 |10, 54, 71, 73,|Мутація кодону 48 | | | |77, 82, 84 |унікальна, але L90M | | | | |сприяє перехресній | | | | |стійкості | |-----------+---------------+---------------+--------------------| |APV |50V, 84 |10, 32, 46, 47,|I50V пов'язана з | | | |54, 73, 90 |перехресною | | | | |стійкістю до | | | | |лопінавіру | |-----------+---------------+---------------+--------------------| |LPV/r |73 |10, 20, 24, 32,|>= 6 мутацій | | | |33, 46, 47, |призводять до | | | |50V, 53, 54, |зниженої | | | |63, 71, 73, 82,|реактивності. I50V | | | |84, 90 |знижує чутливість до| | | | |лопінавіру | |-----------+---------------+---------------+--------------------| |Атазанавір |50L |32, 46, 54, 71,|50L і 71 виникають у| | | |82, 84, 88, 90 |випадку, якщо це | | | | |перший ІП, який | | | | |приймає пацієнт. У | | | | |пацієнтів, які | | | | |раніше приймали ІП, | | | | |- виникають 54 і 84 | |-----------+---------------+---------------+--------------------| |Мульти-ІП- |46,82,84,90 |10,54 |>= 4 або 5 мутацій | |стійкість | | |призводять до | | | | |стійкості до | | | | |багатьох ІП | | | | |одночасно | |----------------------------------------------------------------| |Інгібітори входу | |----------------------------------------------------------------| |Т20 | | |Стійкість виникає в | | | | |капсульному гені | | | | |(позиції 36-45) | ------------------------------------------------------------------
_______________** Крупні мутації - розвиваються першими, пов'язані зі
зниженням ефективності препаратів і підвищенням вірусної
активності, впливають на фенотипову стійкість. *** Дрібні мутації - з'являються пізніше і значно не
впливають на фенотипову стійкість.
Таблиця 7
ВИМОГИдо відбору матеріалу для проведення досліджень
методом полімеразної ланцюговою реакції
------------------------------------------------------------------ | Об'єкт | Вимоги до забору матеріалу, умови зберігання і | | дослідження | транспортування | |-------------+--------------------------------------------------| |Кров |Забір крові проводиться натще з ліктьової вени в | | |спеціальну вакуумну систему типу Vacutainer, | | |Monovet і т.ін. Як антикоагулянт використовується | | |цитрат Na або К3ЕДТА. Забороняється | | |використовувати гепарин. | | |Максимальний термін зберігання до відправлення в | | |лабораторію - 4 години при 4 град. С. | | |При неможливості доставити матеріал в цей термін, | | |кров центрифугують, плазму відбирають у стерильні | | |пробірки типу "Епендорф" стерильними одноразовими | | |наконечниками з фільтрами. Для тривалого | | |зберігання плазму заморожують при -20 град. С. | | |Наступне транспортування здійснюють на холоді | |-------------+--------------------------------------------------| |Ліквор |Забір матеріалу проводиться одноразовим шприцом у | | |кількості 1 мл. Відібраний матеріал кладуть у | | |стерильну пробірку типу "Епендорф". Термін | | |зберігання 4 години при температурі +4-+8 град.С | | |до відправлення в лабораторію. Транспортування | | |здійснюють в спеціальних контейнерах на холоді | |-------------+--------------------------------------------------| |Слина |За 2 години перед забором слини слід припинити | | |приймання їжі та тричі прополоскати рот | | |фізіологічним розчином. Відбір слини проводиться в| | |стерильну одноразову пробірку в кількості 3-5 мл. | | |Матеріал необхідно відбирати безпосередньо перед | | |дослідженням або негайно доставляти в лабораторію.| | |При неможливості доставки слину після взяття слід | | |негайно заморозити. Транспортування здійснюється в| | |замороженому стані (спеціальний контейнер зі | | |льодом). | |-------------+--------------------------------------------------| |Мазок з |Відбір матеріалу проводиться робочою частиною | |ротоглотки |одноразового аплікатора з задньої стінки глотки і | | |крипт мигдалин. Аплікатор кладуть в стерильну | | |одноразову пробірку з транспортним середовищем. | | |Термін зберігання 4 години при +4-8 град. С до | | |відправки в лабораторію. Транспортують в | | |замороженому стані (спеціальний контейнер з | | |льодом) | |-------------+--------------------------------------------------| |Мазки з |При наявності гною його забирають стерильним | |кон'юктиви |ватним тампоном, змоченим фізіологічним розчином. | |ока |Мазок беруть з внутрішньої поверхні нижньої повіки| | |рухом від зовнішнього кута до внутрішнього кута | | |ока. Робочу частину зонду з матеріалом для | | |дослідження відрізають і кладуть в стерильну | | |одноразову пробірку з транспортним середовищем. | | |Матеріал зберігають при температурі +4-8 град. С | | |4 години до відправки в лабораторію. | | |Транспортування здійснюють в спеціальних | | |контейнерах на холоді | |-------------+--------------------------------------------------| |Сеча |Для аналізу відбирається перша порція ранкової | | |сечі в кількості 10 мл. в спеціальний флакон або | | |пробірку без консервуючого розчину. Максимальний | | |термін зберігання 1 доба при +4 град. С | |-------------+--------------------------------------------------| |Біопсійний |Біопсійний матеріал кладуть в стерильну пробірку | |матеріал |типу "Епендорф", яка містить 0,5-1 мл. | | |фізіологічного розчину. Матеріал зберігають при | | |температурі +4-8 град. С 4 години до відправлення | | |в лабораторію. Транспортування здійснюють в | | |спеціальних контейнерах на холоді | |-------------+--------------------------------------------------| |Матеріал з |У жінок зонд вводиться в уретру на глибину | |уретри |1,0-1,5 см, у чоловіків - на 3-4 см, потім | | |робиться декілька обертательних рухів (у дітей | | |матеріал для дослідження береться з зовнішнього | | |отвору уретри). Робочу частину зонду з матеріалом | | |для дослідження відрізають і кладуть в стерильну | | |одноразову пробірку, що містить транспортне | | |середовище або фізіологічний розчин. Матеріал | | |зберігають при температурі +2-8 град. С протягом | | |4 годин до відправлення у лабораторію. | | |Транспортування здійснюють в спеціальних | | |контейнерах на холоді | |-------------+--------------------------------------------------| |Матеріал з |Перед забором матеріалу ватним тампоном необхідно | |цервікального|віддалити слиз і обробити шийку матки стерильним | |каналу |фізіологічним розчином. Зонд вводять в | | |цервікальний канал на глибину 0,5-1,5 см. При | | |наявності ерозій цервікального каналу їх необхідно| | |обробити стерильним фізіологічним розчином, | | |матеріал належить брати на межі здорової і | | |зміненої ткані. При вилученні зонду слід уникати | | |його торкання до стінок влагаліща. Робочу частину | | |зонду з матеріалом для дослідження відрізають і | | |кладуть в стерильну одноразову пробірку, що | | |містить транспортне середовище або фізіологічний | | |розчин. Матеріал зберігають при температурі | | |+2-8 град. С протягом 4 годин до відправлення у | | |лабораторію. Транспортування здійснюють в | | |спеціальних контейнерах на холоді | ------------------------------------------------------------------
