Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19)
Відповідно до статті 141 Основ законодавства України про охорону здоров'я, статей 6, 11 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", підпункту 14 пункту 4, пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), пункту 4 розпорядження Кабінету Міністрів від 03 лютого 2020 року № 93 "Про заходи щодо запобігання занесенню і поширенню на території України гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS - COV-2", пунктів 2.4 розділу II та 3.4 розділу III Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, з метою оптимізації заходів щодо недопущення занесення і поширення на території України випадків захворювань, спричинених новим коронавірусом, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Стандарт екстреної медичної допомоги "Коронавірусна хвороба (COVID-19)", що додаються.
2. Затвердити Стандарти медичної допомоги "Коронавірусна хвороба (COVID-19)", що додаються.
3. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Думенко Т.) забезпечити внесення документів, затверджених пунктами 1, 2 цього наказу, до реєстру медико-технологічних документів.
4. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров'я України від 13 березня 2020 року № 663 "Про оптимізацію заходів щодо недопущення занесення і поширення на території України випадків COVID-19".
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України - головного державного санітарного лікаря України Ляшка В.
СТАНДАРТ
екстреної медичної допомоги "коронавірусна хвороба (COVID-19)"
Коронавірусна хвороба (COVID-19);
шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба [тимчасова назва].
Розробники: |
| ||
Гончар Євген | - | державний експерт експертної групи з питань розвитку медичних послуг Директорату медичних послуг Міністерства охорони здоров'я України | |
Данилюк Олександр | - | керівник експертної групи з питань надання екстреної медичної допомоги Директорату медичних послуг Міністерства охорони здоров'я України | |
Онищенко Інна | - | в.о. керівника експертної групи з питань впровадження системи "Електронне здоров'я" Директорату медичних послуг Міністерства охорони здоров'я України | |
Сухорукова Оксана | - | Генеральний директор Директорату медичних послуг Міністерства охорони здоров'я України | |
Чарухов Асан | - | керівник експертної групи з питань розвитку медичних послуг Директорату медичних послуг Міністерства охорони здоров'я України | |
Крилюк Віталій | - | д. мед. н., завідувач відділом підготовки ДЗ "УНПЦ ЕМД та МК МОЗ України" | |
Цимбалюк Галина | - | к. мед. н., асистент кафедри медицини катастроф та військової медицини ТНМУ ім. І.Я. Горбачевського, лікар з медицини невідкладних станів вищої категорії. |
Список умовних позначень та скорочень
COVID-19 | скорочена назва хвороби, яку спричинює коронавірус SARS-CoV-2 |
SARS-CoV-2 | одноланцюговий РНК-вмісний штам коронавірусу виду SARS-CoV роду бетакоронавірусів, що спричиняє хворобу COVID-19 |
АТ | артеріальний тиск |
ГЛАЗГО | шкала ком |
ЗІЗ | засоби індивідуального захисту |
ЧД | частота дихання |
ЧСС | частота серцевих скорочень |
Стандарт 4. Екстрена медична допомога для пацієнтів з COVID-19
Обґрунтування. Пацієнтам, які звернулися за екстреною медичною допомогою, проводиться опитування відповідно до алгоритму опитування особи з підозрою на COVID-19 диспетчером ЕМД. Якщо під час опитування відсутні покази до виїзду бригади, то пацієнту надаються відповідні рекомендації. Якщо наявні покази до виїзду бригади до пацієнтів із підозрою на COVID-19, бригада, застосовуючи засоби індивідуального захисту, проводить обстеження, встановлює попередній діагноз та ступінь важкості захворювання і наявність показів до госпіталізації. Пацієнтам, які не мають показів до госпіталізації, надаються поради по самоізоляції та звернення до сімейного лікаря (а при відсутності сімейного лікаря - до регіональної/національної гарячої лінії COVID-19). Пацієнти, у яких наявні покази до госпіталізації транспортуються бригадою ЕМД у визначений у регіоні заклад охорони здоров'я.
1. Під час диспетчеризації проводиться обов'язкове опитування відповідно до алгоритму опитування особи з підозрою на COVID-19 диспетчером ЕМД:
визначаються ознаки невідкладного стану людини;
виявляються симптоми, які вказують на наявність COVID-19;
збирається інформація щодо можливих подорожей та контакту з хворим на COVID-19;
збирається інформація щодо визначення групи ризику;
отримана диспетчером інформація повинна надаватись бригаді повністю;
надаються рекомендації особі, яка телефонує, задля зменшення ризику інфікування персоналу бригади ЕМД.
Використання відповідних засобів індивідуального захисту персоналом бригад екстреної медичної допомоги під час огляду, надання екстреної медичної допомоги та транспортування пацієнта з підтвердженим або підозрою на COVID-19. Дотримання порядку одягання та знімання ЗІЗ персоналом бригад ЕМД.
отримати інформацію від диспетчера;
підготувати необхідний комплект ЗІЗ;
підготувати необхідний набір для проведення обстеження та надання екстреної медичної допомоги.
При первинній оцінці пацієнта:
дотримуватися безпечної дистанції (більше 2 м);
оцінити дихання, колір шкірних покривів;
запропонувати пацієнту одягнути маску.
опитування пацієнта за схемою SAMPLE;
отримання правил первинного огляду пацієнта.
повідомити лікарню про транспортування пацієнта;
при можливості дотримувати необхідної відстані до пацієнта.
Члени сім'ї не повинні транспортуватись з пацієнтом, якщо це можливо. Якщо пацієнта супроводжують інші особи, вони повинні одягнути захисну маску
3. Дотримання заходів безпеки при проведенні аерозоль-генеруючих та інвазивних маніпуляцій.
4. Виконання протоколів надання екстреної медичної допомоги.
5. Прийняття рішення щодо госпіталізації.
Рішення щодо госпіталізації необхідно приймати на основі проведеного обстеження:
1) наявність у пацієнта симптомів/ознак вірусного захворювання (кашель, нежить, біль у горлі, загальна слабкість);
2) життєві показники: ЧД, сатурація крові, ЧСС, АТ, шкала ком ГЛАЗГО;
ознаки дихальної недостатності;
інші ознаки, що свідчать про критичний стан пацієнта.
4) прийняття рішення у випадку, якщо у пацієнта немає змін при проведенні обстеження, визначених у підпункті 1 цього пункту, слід застосовувати стандартні методи надання ЕМД, залежно від наявного невідкладного стану чи скарги.
Якщо у пацієнта присутні ознаки вірусного захворювання, життєві показники в межах норми та відповідно відсутні загрозливі ознаки визначені в підпункті 3 цього пункту, слід рекомендувати залишатися вдома, при цьому необхідно повідомити про це сімейного лікаря.
У випадку якщо поряд з наявними ознаками вірусного захворювання є хоча б одна ознака, вказана в підпункті 3 цього пункту, пацієнта слід госпіталізувати у визначений заклад охорони здоров'я, дотримуючись всіх необхідних заходів спрямованих на попередження зараження.
СТАНДАРТИ
медичної допомоги "коронавірусна хвороба (COVID-19)"
Коронавірусна хвороба (COVID-19);
шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба [тимчасова назва].
Розробники: |
| ||
Безродна | - | к. мед. наук, доцент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця | |
Ганжа | - | керівник експертної групи з питань розвитку служби крові та біобезпеки Директорату громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України | |
Голубовська | - | д. мед. н., професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця | |
Дубров | - | д. мед. н., професор, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця | |
Кузін | - | в.о. Генерального директора Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України" | |
Мацьков | - | завідувач відділу антибіотикорезистентності та інфекційного контролю Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України" | |
Ліщишина | - | к. мед. н., старший науковий співробітник, начальник відділу стандартизації медичної допомоги департаменту оцінки медичних технологій державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України" | |
Чабан | - | д. мед. н., проф., завідувач кафедри інфекційних хвороб Одеського національного медичного університету | |
Шкурба | - | д. мед. н., професор, професор кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця |
Георгіянц Маріне Акопівна, д. мед. н., професор, проректор з наукової роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти
Матюха Лариса Федорівна, д. мед. н., професор, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Дата оновлення - березень 2021 року.
Список умовних позначень та скорочень
COVID-19 | скорочена назва хвороби, яку спричинює коронавірус SARS-CoV-2 |
CPAP | постійний позитивний тиск у дихальних шляхах |
FiO2 | фракція вдихуваного кисню |
OI | індекс оксигенації |
OSI | індекс оксигенації за допомогою SpO2 |
PaO2 | парціальний тиск кисню |
PEEP | плато-тиск |
SARS-CoV-2 | одноланцюговий РНК-вмісний штам коронавірусу виду SARS-CoV роду бетакоронавірусів, що спричиняє хворобу COVID-19 |
SD | стандартне відхилення |
SIRS | синдром системної запальної відповіді |
SOFA | показник оцінки неспроможності органів |
SpO2 | насичення киснем |
АТ | артеріальний тиск |
БАЛ | бронхоальвеолярний лаваж |
ГДРС | гострий респіраторний дистрес синдром |
ГЕК | розчин гідроксіетилкрохмалю |
ГРІ | гостра респіраторна інфекція |
ГРВІ | гостра респіраторна вірусна інфекція |
ЗІЗ | засоби індивідуального захисту |
ЗКІ | захист та контроль інфекції |
НІВ | неінвазивна вентиляція |
НКВП | носовий кисень з високим потоком |
ПЛР | полімеразна ланцюгова реакція |
сАТ | систолічний артеріальний тиск |
СерАТ | середній артеріальний тиск |
ТГРС | тяжка гостра респіраторна синдром |
ЧСС | частота серцевих скорочень |
ШВЛ | штучна вентиляція легені |
Стандарт 1. Організація протиепідемічних заходів та медичної допомоги в осередку інфікування SARS-CoV-2
Обґрунтування. Виявлення нових випадків коронавірусної хвороби (COVID-19), реєстрація та моніторинг випадків інфікування та захворювання, розслідування контактів є надзвичайно важливими. Епідеміологічна інформація необхідна для управління заходами реагування та інформування ВООЗ.
1. В закладах охорони здоров'я слід адаптувати та затвердити клінічні маршрути пацієнтів (додаток 1). Медична допомога надається відповідно до визначення випадку захворювання на коронавірусну хворобу (COVID-19) (далі - COVID-19) (додаток 2).
2. Медичний працівник, який виявив особу, що відповідає визначенню випадку COVID-19:
1) реєструє випадок в формі первинної облікової документації № 060/о "Журнал обліку інфекційних захворювань" та заповнює форму первинної облікової документації № 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення", затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 686/12560 (далі - ф. № 060/о та ф. № 058/о) та здійснює інформування керівництва закладу охорони здоров'я для організації подальшого клінічного спостереження, своєчасної медичної допомоги та протиепідемічних заходів індивідуального рівня і на рівні громади;
2) в строк до 2-х годин з моменту встановлення випадку COVID-19, за ф. № 058/о, інформує лабораторний центр МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю;
3) в разі поступлення особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19, в заклади охорони здоров'я, що надають цілодобову стаціонарну медичну допомогу, проводиться відбір зразків матеріалів (додаток 3) та забезпечується транспортування з відповідним направленням (додаток 4) відібраних зразків у лабораторний центр МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.
3. Активний епідеміологічний пошук випадків здійснюється шляхом лабораторного тестування на SARS-CoV-2 серед осіб, які відповідають критеріям підозрілого випадку, або в рамках диференціальної діагностики у пацієнтів з вірусною пневмонією та/або ТГРС. Відбір зразків матеріалів та транспортування з відповідним направленням до лабораторних центрів МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю або інших лабораторій, які проводять тестування на SARS-CoV-2 здійснюється згідно додатків 3, 4 цих стандартів.
4. Лабораторії проводять тести на SARS-CoV-2 самостійно та у співпраці зі спеціалізованими лабораторіями у випадках неоднозначних (сумнівних) результатів. Зокрема зразки перших п'яти позитивних випадків та перших десяти негативних, які відповідають визначенню випадку COVID-19 для тестування, необхідно підтвердити у лабораторії ДУ "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України".
Один позитивний тест підтверджується другим тестом ПЛР, який визначає інший ген SARS-CoV-2. Одиничний негативний тест на виявлення SARS-CoV-2 (особливо, якщо це зразок з верхніх дихальних шляхів) або позитивний результат дослідження щодо виявлення іншого респіраторного збудника не виключає зараження COVID-19. Якщо існує обґрунтована підозра на інфікування COVID-19, слід перевірити інший зразок за допомогою первинного та вторинного ПЛР-аналізів. У випадках негативного результату першого тесту, з метою проведення повторного дослідження у пацієнта, який є підозрюваним щодо COVID-19, збираються зразки з різних ділянок дихальних шляхів (ніс, мокротиння, ендотрахеальний аспірат). Робити забір зразків крові, сечі та випорожнень для проведення рутинного обстеження хворого на SARS-CoV-2 методом ПЛР не рекомендовано і може використовуватися виключно в наукових цілях.
5. Надавачами первинної медичної допомоги здійснюється моніторинг осіб, які мали контакт з хворими на COVID-19 (додаток 5).
6. Усі медичні працівники, які перебувають в зоні пацієнта та/або контактують зі слизом з дихальних шляхів - наприклад, мокрота, БАЛ, матеріал відібраний зі слизових носа, мають використовувати ЗІЗ (додаток 6).
Зоною пацієнта є зона в радіусі одного метра навколо пацієнта.
7. Моніторинг контактних медичних працівників, здійснюється протягом 14 днів після останнього контакту, і включає вимірювання температури, оцінку скарг та обстеження. В разі появи у контактного медичного працівника клінічних проявів респіраторного захворювання до нього мають бути вжиті всі відповідні заходи як до особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19.
З метою реєстрації контактних працівників і запису даних моніторингу в закладі охорони здоров'я слід завести журнал довільної форми із зазначенням мінімум наступного:
2) прізвище, ім'я, по-батькові;
5) дані моніторингу по дням (температура, наявність скарг)
8. Під час надання медичної допомоги та проведення догляду за пацієнтами, які підлягають визначенню випадку COVID-19 в закладах охорони здоров'я слід дотримуватися заходів з профілактики інфекцій та інфекційного контролю (додаток 7).
Стандарт 2. Амбулаторно-поліклінічна допомога пацієнтам з підозрою на COVID-19
Обґрунтування. Пацієнтів із легкою формою захворювання, які не відносяться до груп ризику розвитку ускладнень пацієнтів з COVID-19, рекомендовано лікувати амбулаторно (в домашніх умовах). Переводити на амбулаторне лікування також слід одужуючих пацієнтів, які вже не потребують цілодобового нагляду.
1. Заборонено надавати медичну допомогу та проводити догляд в амбулаторно-поліклінічних умовах пацієнтам, які знаходяться в групі ризику щодо розвитку ускладнень:
1) тяжкі хронічні захворювання легень і серцево-судинної системи;
3) імуносупресивні стани (первинний і вторинний імунодефіцити);
4) тяжкі алергічні захворювання або стани;
а також з симптомами, що характеризують середньо-тяжкий і тяжкий перебіг, як от:
3) збільшення частоти дихальних рухів більше фізіологічної норми;
5) шлунково-кишкові симптоми (нудота, блювання, діарея);
6) зміни психічного стану (сплутаність свідомості, загальмованість).
2. Рішення стосовно медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах приймає лікар з надання первинної медичної допомоги після клінічної оцінки стану пацієнта та оцінки безпеки домашнього середовища пацієнта, шляхом проведення опитування.
Легкий перебіг захворювання характеризується:
невисокою гарячкою (до 38° C), що добре контролюються прийомом жарознижуючих препаратів;
сухим кашлем без ознак дихальної недостатності (таких як утруднене дихання, збільшення частоти дихальних рухів, кровохаркання);
відсутністю шлунково-кишкових проявів (нудота, блювання та/або діарея);
відсутністю змін психічного стану (порушення свідомості, млявість).
Ускладнення з боку дихальної системи при COVID-19 зазвичай розвиваються на другому тижні хвороби, тому хворих необхідно активно спостерігати, повторний огляд (включно з фізикальним) рекомендовано проводити в цей термін.
Якщо пацієнт звернувся до надавача первинної медичної допомоги засобами дистанційного зв'язку:
лікар з надання первинної медичної допомоги проводить оцінку стану пацієнта відповідно до класифікації за ступенем тяжкості перебігу захворювання;
якщо пацієнт має легкі симптоми перебігу захворювання - лікар надає рекомендації щодо самоізоляції, лікування у разі погіршення стану;
якщо у пацієнта важкий перебіг захворювання - лікар з надання первинної медичної допомоги надає рекомендацію виклику екстреної медичної допомоги за номером 103.
3. На амбулаторне лікування переводять пацієнтів в стані реконвалесценції, які не потребують цілодобового нагляду.
4. Обґрунтування рішення про лікування амбулаторно вноситься в форму первинної облікової документації № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого № ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстровано в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі - Медична карта амбулаторного хворого).
5. Медичні працівники (лікар/медична сестра) здійснюють контроль поточного стану пацієнта і контактних осіб. Вибір методу контролю обирається індивідуально (наприклад, щоденні відвідування, опитування по телефону). Дані моніторингу вносяться в Медичну карту амбулаторного хворого.
6. Пацієнти та спільно проживаючі особи мають бути поінформовані щодо:
1) необхідності дотримання особистої гігієни;
2) основних заходів з профілактики інфікування;
3) безпечних підходів до проведення догляду;
4) обмежень побутових контактів;
5) методів зв'язку із медичним персоналом (наприклад, зазначити номер телефону за яким слід телефонувати у разі погіршення стану);
6) способів транспортування пацієнта до амбулаторно-поліклінічного закладу в разі необхідності (наприклад, визначити час і вхід до закладу).
Рекомендації з догляду за пацієнтом хворим на COVID-19 в домашніх умовах наведені в додатку 8 до цих Стандартів.
7. Медичні працівники, які надають медичну допомогу за місцем проживання/перебування, і члени домогосподарств мають використовувати ЗІЗ відповідно до додатку 6.
8. За появи симптомів у контактної особи медичні працівники з'ясовують стан та приймають рішення щодо потреби госпіталізації чи надання медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах. В разі прийняття рішення про необхідність госпіталізації, здійснюють комплекс заходів (додаток 9), спрямованих на обмеження подальшого поширення хвороби.
9. Госпіталізація за клінічними критеріями показана хворим з підозрою/підтвердженим COVID-19 при:
стані середньої тяжкості і тяжкому - ознаки пневмонії та/або дихальної недостатності (збільшення частоти дихальних рухів вище фізіологічної норми, кровохаркання, показник SpO2 при вимірюванні пульсоксиметром < 93 %) при наявності рентгенологічно підтвердженої пневмонії;
наявність клініко-інструментальних даних гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС);
наявність клініко-лабораторних даних сепсису та/або септичного шоку (синдрому системної запальної відповіді);
наявність клініко-лабораторних даних органної/системної недостатності, окрім дихальної;
пацієнти, незалежно від тяжкості стану, які відносяться до групи ризику розвитку ускладнень: тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії, декомпенсований цукровий діабет, імуносупресивні стани, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, ниркова недостатність, аутоімунні захворювання, тяжкі алергічні хвороби, цереброваскулярні захворювання в стадії декомпенсації), онкологічні захворювання;
пацієнти незалежно від тяжкості стану, в яких відзначається підвищення температури вище 38° C, що погано піддається корекції (тимчасове, не більше ніж на 1-1,5 години зниження на тлі прийому жарознижуючих препаратів з наступним її підвищенням).
10. За неможливості самоізоляції (наприклад, проживання у казармі), за епідеміологічними критеріями показана ізоляція у визначений рішенням місцевими органами влади окремий заклад з одномісним розміщенням (наприклад, готелі, гуртожитки). Госпіталізація за епідеміологічними критеріями в заклади охорони здоров'я, що надають цілодобову стаціонарну медичну допомогу, не рекомендована.
Стандарт 3. Стаціонарне лікування пацієнтів з COVID-19
Обґрунтування. Стаціонарне лікування показано у випадках середньої тяжкості і тяжкого перебігу COVID-19.
1. Госпіталізація за клінічними критеріями показана хворим з підозрою/підтвердженим COVID-19 при:
стані середньої тяжкості і тяжкому - ознаки пневмонії та/або дихальної недостатності (збільшення частоти дихальних рухів вище фізіологічної норми, кровохаркання, показник SpO2 при вимірюванні пульсоксиметром < 93 %) при наявності рентгенологічно підтвердженої пневмонії;
наявність клініко-інструментальних даних гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС);
наявність клініко-лабораторних даних сепсису та/або септичного шоку (синдрому системної запальної відповіді);
наявність клініко-лабораторних даних органної/системної недостатності, окрім дихальної;
пацієнти, незалежно від тяжкості стану, які відносяться до групи ризику розвитку ускладнень: тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії, декомпенсований цукровий діабет, імуносупресивні стани, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, ниркова недостатність, аутоімунні захворювання, тяжкі алергічні хвороби, цереброваскулярні захворювання в стадії декомпенсації), онкологічні захворювання;
пацієнти незалежно від тяжкості стану, в яких відзначається підвищення температури вище 38° C, що погано піддається корекції (тимчасове, не більше ніж на 1-1,5 години зниження на тлі прийому жарознижуючих препаратів з наступним її підвищенням).
2. При надходженні пацієнта до закладу охорони здоров'я здійснюється медичне сортування, а саме:
1) раннє розпізнавання хворих на ТГРС, пов'язане з COVID-19 (додаток 10);
2) оцінюється тяжкість захворювання;
3) за необхідності починаються заходи медичної допомоги (додаток 11).
3. Заходи щодо профілактики інфекцій та інфекційного контролю проводяться відповідно до положень, наведених у додатках 6, 7.
4. Пацієнтам із ТГРС та ГДРС, гіпоксемією або шоком, зумовленими підтвердженою COVID-19, рання підтримуюча терапія та моніторинг надається негайно (додаток 11).
5. Усі зони, де доглядають хворих з тяжким перебігом підтвердженої COVID-19, слід обладнати:
2) функціонуючими системами подачі кисню;
3) одноразовими кисневими інтерфейсами, а саме назальними канюлями, масками для обличчя з/без резервуарного мішка.
6. Пацієнтам із тяжким перебігом підтвердженої COVID-19 забезпечується моніторинг та корекція лікувальних заходів залежно від супутніх патологічних станів.
7. Відбір зразків для лабораторної діагностики здійснюється з урахуванням клінічної картини з використанням ЗІЗ (додаток 3) транспортування з відповідним направленням (додаток 4) здійснюється до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.
8. У хворих з підтвердженою COVID-19 за неефективності терапії киснем (SpO2 < 90 %) проводиться оцінка щодо ГРДС і гіпоксемічної дихальної недостатності та, за необхідності, відповідне лікування (додаток 12).
9. Слід проводити постійний моніторинг наявності ознак септичного шоку (синдрому системної запальної відповіді) у хворих з COVID-19 та, за необхідності, здійснювати відповідне лікування (додаток 13).
10. Всім пацієнтам з COVID-19 здійснюється профілактика загальних ускладнень (додаток 14).
11. Вагітні жінки з підозрою на COVID-19 госпіталізуються в спеціалізований стаціонар, визначений структурним підрозділом з питань охорони здоров'я відповідної адміністративної території, незалежно від віку гестації (додаток 15).
Вагітним жінкам з підозрою на COVID-19 проводиться терапія відповідно до вищезазначених стандартів, з урахуванням стандартів ведення вагітності. Використання лікарських засобів поза межами інструкції до них має базуватися на аналізі ризику та користі (потенційної користі для матері та безпеки для плода) і призначатися виключно за рішенням консиліуму лікарів (лікувально-консультативної комісії) у складі щонайменше:
1) заступника головного лікаря;
5) лікаря - інфекціоніста (при потребі);
6) лікаря - рентгенолога (при потребі);
Рішення щодо рекомендації екстрених пологів та припинення вагітності розглядається вище зазначеним консиліумом лікарів, та враховує наступні чинники:
1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року № 1 "Про затвердження Форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення" (із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 25 січня 2013 року № 56), зареєстрований у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 686/12560.
2. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 17 травня 2019 року № 1126 "Про затвердження Порядку організації проведення епідеміологічного нагляду за грипом та гострими респіраторними вірусними інфекціями, заходів з готовності в міжепідемічний період і реагування під час епідемічного сезону захворюваності на грип та ГРВІ", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 07 червня 2019 року за № 595/33566.
3. Наказ Міністерства охорони здоров'я від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974
4. WHO / 2019-nCoV / SurveillanceGuidance / 2020.3 Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance v3 31 January 2020, [Електронний ресурс]. - Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)
5. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance: Early investigations [Електронний ресурс]. - Режим доступу: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance
6. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts Interim guidance 20 January 2020 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
7. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim guidance 28 January 2020 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
8. Novel Coronavirus (2019-nCoV) v2 Operational Support & Logistics Disease Commodity Packages [Електронний ресурс]. - Режим доступу: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/dcp-ncov.pdf?sfvrsn =f5fe6234 6&download=true
КЛІНІЧНИЙ МАРШРУТ ПАЦІЄНТА,
який відповідає визначенню випадку COVID-19
ВИЗНАЧЕННЯ
випадку захворювання на COVID-19
Підозрілий випадок - пацієнт з гострим респіраторним захворюванням (раптовий початок, лихоманка, та хоча б один з наступних симптомів: кашель або утруднене дихання), незалежно від необхідності госпіталізації, та який за 14 днів до появи симптомів відповідає принаймні одному з наступних епідеміологічних критеріїв:
мав контакт з підтвердженим або ймовірним випадком COVID-19;
відвідував або проживав у країні/регіоні із місцевою передачею вірусу в громаді відповідно до ситуаційних звітів ВООЗ
пацієнт з тяжким гострим респіраторним захворюванням (температура тіла > 38° C та хоча б один з наступних симптомів: кашель або утруднене дихання), а ТАКОЖ необхідність госпіталізації ТА відсутність інших причин, які повністю пояснюють клінічну картину.
Ймовірний випадок - підозрілий випадок, для якого лабораторне дослідження на SARS-CoV-2 не може бути однозначно трактовано.
Підтверджений випадок - особа з лабораторно підтвердженим захворюванням COVID-19, незалежно від клінічних ознак та симптомів.
Епідеміологічно пов'язаний випадок - підозрілий випадок захворювання на COVID-19, за якого не проведено адекватного лабораторного обстеження, але який мав контакт з іншим лабораторно підтвердженим випадком COVID-19 за 14 днів до появи симптомів
особа проживає в одному домогосподарстві (квартирі, будинку) з хворим на COVID-19;
особа мала прямий фізичний контакт з хворим на COVID-19 (наприклад, через рукостискання);
особа мала незахищений контакт (без використання ЗІЗ) із слизовими виділеннями з дихальних шляхів хворого на COVID-19 (наприклад, перебування в зоні пацієнта під час кашлю, чи доторкування руками до використаних серветок);
особа контактувала із хворим(и) на COVID-19 на відстані до одного метру протягом 15 хвилин і більше, за умови НЕ використання відповідних ЗІЗ або з підозрою щодо неправильного їх використання (наприклад, порушення цілісності рукавичок);
особа перебувала у закритому середовищі (наприклад, аудиторія, кімната для засідань, зал очікування закладу охорони здоров'я) із хворим на COVID-19 протягом 15 хвилин і більше на відстані менше одного метру;
працівники закладів охорони здоров'я, що підпадають під наступні визначення:
1) медичний працівник або інша особа, яка надає медичну допомогу або проводить догляд за хворим на COVID-19 або
2) працівники лабораторій, які обробляють зразки з дихальних шляхів отримані від хворих на COVID-19 або
3) працівники патологоанатомічних / судово-медичних бюро / відділень, які безпосередньо приймали участь у розтині тіла, в тому числі взятті зразків для проведення ПЛР дослідження
навіть за умови використання відповідних ЗІЗ;
контакт в літаку в межах двох сидінь (у будь-якому напрямку) з хворим на COVID-19, супутники подорожі та члени екіпажу, які проводили обслуговування в салоні літака, де знаходився хворий (якщо тяжкість симптомів (наприклад, частий кашель) або переміщення особи вказують на більш велику зону ризику щодо зараження, пасажири, які сидять у всій секції, або всі пасажири повітряного судна можуть вважатися контактними).
ВІДБІР,
зберігання та транспортування зразків матеріалів для тестування на SARS-CoV-2
Матеріал для дослідження відбирають медичні працівники або представники мобільних медичних бригад з проведення заборів зразків біологічних матеріалів від пацієнтів з підозрою на коронавірусну хворобу (COVID-19), які одягнені в засоби індивідуального захисту (ЗІЗ). Необхідні матеріали:
хірургічна (медична) маска або респіратор класу захисту не нижче FFP2;
захисні окуляри або щиток для обличчя;
2) тампони та стерильна(і) пробірки з транспортним середовищем.
Використовують лише стерильні тампони з дакрону або віскози на пластиковій паличці (див. малюнок нижче). Тампони з альгінатом кальцію або бавовною, а також тампони з дерев'яними паличками можуть містити речовини, які інактивують деякі віруси та уповільнюють тестування в ПЛР, тому їх можна використовувати лише за відсутності дакронових або віскозних тампонів.
3) Шпатель для язика (для взяття мазків із зіву)
I. Механізм відбору зразків матеріалів
Під час відбору паличку з тампоном затискають між великим, вказівним та середнім пальцями так, щоб паличка проходила наче олівець (мал. 1), а не впиралася у долоню (мал. 2). Це необхідно для забезпечення безпеки пацієнта: у першому випадку паличка просковзне в безпечному напрямку, в другому - рух палички буде обмежений, тому пацієнт може травмуватися.
мал. 1. Паличка з тампоном взята правильно
мал. 2. Паличка з тампоном взята неправильно
1. Метод взяття мазків із задньої стінки глотки (мазки із зіва):
захисні окуляри або щиток для обличчя;
Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки:
провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;
одягнути ізоляційний (захисний) халат;
одягнути захисні окуляри або щиток;
одягнути нестерильні (оглядові) рукавички нетальковані.
Послідовність забору матеріалу:
взяти тампон і повільним рухом зробити мазок із задньої стінки глотки та мигдаликів (мал. 3);
попросити пацієнта розкрити рота, щоб піднявся язичок на піднебінні (вимовити протяжний голосний звук);
язик утримувати за допомогою шпателя; відбір мазків проводити, не торкаючись тампоном м'якого піднебіння;
помістити тампон у стерильну пробірку з 2-3 мл транспортного середовища;
відламати паличку тампона так, щоб кінець його залишився у пробірці, а кришечка закрилася.
Якщо пластикова паличка не ламається, її відрізають ножицями (охолодженими після
зазначити в етикетці індивідуальний номер, дату відбору зразка, тип зразка в пробірці (мазок із зіва, назальний тощо) та наклеїти на контейнер із зразком, кришечку не маркувати.
Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати ЗІЗ в одній із наведених послідовностей:
рукавички, захисні окуляри або щиток, ізоляційний (захисний) халат, маска; ізоляційний (захисний) халат разом із рукавичками, захисні окуляри або щиток, маска.
Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук:
якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою;
якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.
2. Метод взяття переднього назального мазка:
захисні окуляри або щиток для обличчя;
Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки:
провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;
одягнути ізоляційний (захисний) халат;
одягнути захисні окуляри або щиток;
одягнути нестерильні (оглядові) рукавички нетальковані.
Послідовність забору матеріалу:
ввести кінчик тампона в ніздрю на 2-3 см від носового отвору, торкаючись передньої носової раковини і слизової оболонки перегородки, повертаючи тампон, щоб зібрати назальні слизові виділення (мал. 4);
тампон вводити в ніздрю паралельно піднебінню;
абсорбувати виділення, зразки з обох ніздрів брати одним тампоном;
помістити тампон у стерильну пробірку з 2-3 мл транспортного середовища разом із мазком із зіва;
відламати паличку тампона так, щоб кінець його залишився у пробірці, а кришечка закрилася. Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати ЗІЗ в одній із наведених послідовностей:
рукавички, захисні окуляри або щиток, ізоляційний (захисний) халат, маска; ізоляційний (захисний) халат разом із рукавичками, захисні окуляри або щиток, маска.
Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук:
якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою;
якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.
3. Метод відбору фарингального аспірату:
респіратор класу захисту не нижче FFP2;
захисні окуляри або щиток для обличчя;
Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки:
провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;
одягнути ізоляційний (захисний) халат;
одягнути захисні окуляри або щиток;
одягнути нестерильні (оглядові) рукавички нетальковані.
Секрет носоглотки аспірувати вакуумним відсмоктувачем та катетером, що приєднаний до флакона для відбору матеріалу;
катетер вводити в ніздрю паралельно піднебінню (мал. 5);
провести вакуумну аспірацію, під час якої катетер виймати повільно за допомогою обертового руху. Слиз із другої ніздрі збирати тим самим катетером;
зразок матеріалу помістити у стерильну пробірку з 2-3 мл транспортного середовища. У разі дослідження методом ПЛР зразок матеріалу поміщають в стерильну одноразову пробірку, що не містить дезоксирибонуклеази та рибонуклеази, щільно закривають кришку пробірки.
Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати ЗІЗ в одній із наведених послідовностей:
рукавички, захисні окуляри або щиток, ізоляційний (захисний) халат, респіратор; ізоляційний (захисний) халат разом із рукавичками, захисні окуляри або щиток, респіратор.
Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук:
якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою;
якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.
мал. 5. Взяття фарингального аспірату
4. Метод відбору секційного матеріалу:
респіратор класу захисту не нижче FFP2;
захисні окуляри або щиток для обличчя;
Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки:
провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;
одягнути ізоляційний (захисний) халат;
одягнути захисні окуляри або щиток;
одягнути нестерильні (оглядові) рукавички нетальковані.
Для дослідження відібрати 3-4 зразки матеріалів легень, трахеї, сегментарних бронхів з ознаками патоморфологічних змін об'ємом 1 см3;
зразки матеріалів помістити в одноразові стерильні поліпропіленові кріофлакони з гвинтовими кришками, що щільно закриваються;
зразки транспортувати замороженими відповідно до Порядку організації проведення епідеміологічного нагляду за грипом та гострими респіраторними вірусними інфекціями, заходів з готовності в міжепідемічний період і реагування під час епідемічного сезону захворюваності на грип та ГРВІ, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17 травня 2019 року № 1126, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України від 07 червня 2019 року за № 595/33566;
для мінімізації інфікування персоналу застосовувати біопсійну голку (мал. 6);
мал. 6. Біопсійна голка для відбору зразків секційних матеріалів
відбір зразка матеріалу здійснювати з ділянки легені, де рентгенологічно визначено ознаки пневмонії. Для контролю відібрати 1 біоптат із неураженої ділянки. Відбирають мінімум 4 зразки з глибокого шару тканин з ознаками пневмонії, за наявності рідкого азоту - 5 зразків.
Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати ЗІЗ в одній із наведених послідовностей:
рукавички, захисні окуляри або щиток, ізоляційний (захисний) халат, респіратор;
ізоляційний (захисний) халат разом із рукавичками, захисні окуляри або щиток, респіратор.
Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук:
якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою;
якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.
Зберігання та транспортування зразків
Важливою умовою для транспортування зразків є відповідність правилам поштових та кур'єрських перевезень. Зразки повинні бути упаковані в три шари пакувального матеріалу, що відповідає вимогам до пакування P650 для інфекційних субстанцій UN 3373 категорії B, для захисту від ушкоджень під час транспортування та забезпечення безпеки персоналу, який відповідає за транспортування та одержання/розпакування зразків. Перший шар з трьохшарової системи пакування є кріосудина для зразка, другий шар - контейнер, що не пропускає рідину (це може бути пакет із застібкою або контейнер із пластика) і третій шар - тверде зовнішнє пакування (сумка-холодильник). Між кріосудинами та другим водонепроникненим шаром має розміщуватися абсорбуючий матеріал, достатній для того, щоб абсорбувати весь об'єм зразків.
Максимальний термін зберігання назофарингеальних зразків при температурі + 4°С складає не більше 5 діб. При неможливості направити зразки протягом 48-72 годин слід заморозити їх при температурі -70°C або нижче. В ідеальному випадку всі мазки з дихальних шляхів, належить транспортувати в лабораторію протягом 24-48 годин з моменту взяття. Однак, якщо це неможливо, їх слід заморозити при температурі -70° C. Кількість циклів заморожування-розморожування має бути мінімальним, оскільки це може зруйнувати вірус у зразку.
НАПРАВЛЕННЯ
на лабораторне тестування матеріалу від особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19
МОНІТОРИНГ
контактних осіб хворого на COVID-19
Моніторинг контактів вірогідних та підтверджених випадків:
контактних осіб спостерігають протягом 14 днів від останнього незахищеного контакту;
контактним особам рекомендується обмежувати пересування, відвідування громадських місць.
Моніторинг структурними підрозділами закладів охорони здоров'я може здійснюватися через побутові візити чи онлайн або телефоном, щоб перевірити наявність симптомів.
Будь-яка контактна особа, яка захворіла і відповідає визначенню випадка COVID-19, стає підозрюваною на наявність SARS-CoV-2 і повинна бути перевірена (протестована).
Контактні особи будь-яких нещодавно виявлених ймовірних або підтверджених випадків COVID-19 мають бути встановлені та підлягають моніторингу стану здоров'я.
РАЦІОНАЛЬНЕ ВИКОРИСТАННЯ
засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) при захворюванні на COVID-19
Інфікування SARS-CoV-2 відбувається контактним та крапельним шляхами. Повітряний (аерозольний) шлях для COVID-19 не характерний. У групі осіб із найбільшим ризиком зараження знаходяться особи, які перебували в контакті з пацієнтом або надають медичну допомогу / проводять догляд за ними.
Профілактичні заходи необхідні медичним працівникам, щоб захистити себе і запобігти інфікуванню і передачі збудника в закладах охорони здоров'я. До таких заходів, в першу чергу, відноситься використання ЗІЗ - вибір належного типу ЗІЗ та навчання, як його надягати, знімати та утилізувати.
ЗІЗ в умовах глобального дефіциту
1. Мінімізація потреби в ЗІЗ в умовах закладів охорони здоров'я:
розглянути використання телемедицини, консультування за допомогою відеозасобів інтернету для оцінки підозрілих COVID-19, таким чином мінімізуючи потребу у візитах до медичних закладів для оцінки стану пацієнтів;
використання фізичних бар'єрів для зменшення ризику інфікування і передавання SARS-CoV-2 (наприклад, скляних або пластикових вікон) в приймальних відділеннях закладів охорони здоров'я, реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу, в аптеці;
обмежити доступ працівників охорони здоров'я до палат, де розміщені пацієнти з COVID-19, якщо вони не залучені до медичної допомоги. Розглянути можливість групування дій, щоб звести до мінімуму кількість відвідувачів (наприклад, перевірка показників життєвих функцій під час проведення лікувальних процедур або доставка харчування медичними працівниками, коли вони виконують інші функції) і планування, які заходи будуть виконуватися біля ліжка пацієнта;
будь-які відвідування забороняються;
перебування осіб, які проводять догляд за пацієнтами з особливими потребами (наприклад, догляд за дітьми з аутизмом або синдромом Дауна), необхідно максимально обмежити. Крім того, для таких осіб слід надати чіткі інструкції про те, як застосовувати та знімати ЗІЗ, як проводити обробку рук аби уникнути інфікування.
2. Забезпечення раціонального та доцільного використання ЗІЗ. Використання ЗІЗ повинно базуватися на оцінці ризику (наприклад, виду діяльності) і особливостей шляхів інфікування та передавання (наприклад, контактний, краплинний або повітряний). Надмірне використання ЗІЗ впливає на зменшення їх запасів. Дотримуючись наступних рекомендацій, можна забезпечити раціональне використання ЗІЗ:
тип ЗІЗ, що використовується при догляді за пацієнтами з COVID-19 залежить від умов, фаху персоналу та виду діяльності;
медичний персонал, що бере участь у прямому догляді за пацієнтами, повинен використовувати наступні ЗІЗ: ізоляційний халат, рукавички, медична (хірургічна) маска і захист очей (захисні окуляри або щиток);
під час проведення аерозольгенеруючих процедур (наприклад, інтубація трахеї, неінвазивна вентиляції легень, трахеотомія, серцево-легеневої реанімація, ручна вентиляція легень, бронхоскопія, розтин трупа) працівники закладів охорони здоров'я повинні використовувати респіратори, захисні окуляри або щиток, рукавички та ізоляційні халати; водонепроникні фартухи слід використовувати, якщо ізоляційний халат не є водонепроникним, і при необхідності виконувати процедури, що супроводжуються значними розливами рідини (наприклад, промивання сечового катетеру, допомога в проведенні особистої гігієни хворому);
респіратори класу захисту не нижче FFP2 або еквівалент слід використовувати протягом часу, що наведений в інструкції виробника. В умовах дефіциту ЗІЗ, можливо використовувати той же респіратор при догляді за декількома пацієнтами, які мають той же діагноз, не знімаючи його (тобто в разі постійного перебування в брудній зоні). Однак, використання одного респіратора більше чотирьох годин може призвести до дискомфорту і цього слід уникати. Враховуючи контактний шлях інфікування, респіратор слід замінити якщо:
2) доторкування до нього потенційно забрудненими руками в незалежності одягнені рукавички чи ні;
3) одразу після виходу з брудної зони (респіратор дозволено знімати виключно в чистій зоні);
4) потрапляння на респіратор будь-яких біологічних рідин (перед тим як зняти респіратор слід вийти із брудної зони в чисту або, в разі неможливості, як мінімум покинути зону найбільшого ризику інфікування - відійти на відстань трьох метрів від хворого(их);
особи з респіраторними симптомами або ті, хто доглядає за пацієнтами з COVID-19 або підозрою на неї вдома, повинні використовувати медичні маски;
для осіб без респіраторних симптомів, носіння маски чи респіратору будь-якого типу не рекомендується. Нераціональне використання медичних масок може спричинити зростання їх вартості і обмеження для закупівель ЗІЗ. При цьому неправильне використання масок і респіраторів створює помилкове відчуття безпеки, що може призвести до нехтування іншими необхідними профілактичними заходами.
Тип ЗІЗ при COVID-19 за умовами роботи, типом персоналу та виду діяльності
Умови | Цільовий персонал або пацієнт | Вид діяльності | Тип ЗІЗ або процедури |
Заклади охорони здоров'я | |||
Стаціонарне відділення | |||
Палата для пацієнтів | Лікарі та середній медичний персонал | Надання медичної допомоги та догляд за пацієнтам з COVID-19 | Медична маска |
Аерозольгенеруюча процедура | Респіратор класу захисту не нижче FFP2 | ||
Молодший медичний персонал | Робота в палаті, де перебуває пацієнт з COVID-19 | Медична маска | |
Особи, які проводять догляд за пацієнтами з особливими потребами 2 | Перебування в палаті, де знаходиться пацієнт з COVID-19 | Медична маска | |
Інші зони транзиту пацієнта (наприклад, переходи, коридори). | Всі співробітники, включаючи медичний персонал | Будь-яка діяльність, яка не пов'язана з контактом з пацієнтом з COVID-19 | ЗІЗ не потрібні |
Приймальне відділення | Медичний персонал Додати з прямим контактом | Попередній скринінг без прямого контакту 3 | Підтримувати відстань не менше 1 м |
Пацієнти з респіраторними симптомами. | Будь-яка | Підтримувати відстань не менше 1 м | |
Пацієнти без респіраторних симптомів | Будь-яка | ЗІЗ не потрібні | |
Лабораторія | Лаборант | Маніпуляції із зразками | Медична маска |
Адміністративні зони | Всі співробітники, включаючи медичний персонал | Адміністративні завдання, які не передбачають контакту з пацієнтом з COVID-19 | ЗІЗ не потрібні |
Амбулаторні, поліклінічні та консультативно-діагностичні відділення/заклади | |||
Консультативні кабінети (кабінети прийому) | Медичний персонал | Фізикальне обстеження хворого з респіраторними симптомами | Медична маска |
Медичний персонал | Фізикальне обстеження хворого без респіраторних симптомів | Відповідно до стандартних заходів безпеки та оцінки ризиків | |
Пацієнти з респіраторними симптомами | Будь-яка | Медична маска, якщо у пацієнта відсутні протипокази до її носіння | |
Пацієнти без респіраторних симптомів | Будь-яка | ЗІЗ не потрібні | |
Молодший медичний персонал | Після і між консультаціями пацієнтів з респіраторними симптомами | Медична маска | |
Зони для очікування | Пацієнти з респіраторними симптомами | Будь-яка | Медична маска, якщо у пацієнта відсутні протипокази до її носіння |
Пацієнти без респіраторних симптомів | Будь-яка | ЗІЗ не потрібні | |
Адміністративні зони | Всі співробітники, включаючи медичний персонал | Адміністративні завдання, які не передбачають контакту з пацієнтом з COVID-19 | ЗІЗ не потрібні |
Приймальне відділення | Медичний персонал | Попередній скринінг без прямого контакту | Підтримувати відстань не менше 1 м |
Пацієнти з респіраторними симптомами | Будь-яка | Підтримувати відстань не менше 1 м | |
Пацієнти без респіраторних симптомів | Будь-яка | ЗІЗ не потрібні | |
Для загального населення | |||
Домашні умови | Пацієнти з респіраторними симптомами | Будь-яка | Підтримувати відстань не менше 1 м |
Людина, яка організовує догляд | Вхід в кімнату пацієнта, але без проведення догляду чи надання допомоги | Медична маска | |
Людина, яка організовує догляд | Проведення догляду, перебування в зоні пацієнта, догляд за сечовим катетером, поводження з відходами пацієнта з COVID-19 | Рукавички | |
Медичний персонал | Проведення догляду або надання медичної допомоги пацієнту з COVID-19 на дому | Медична маска | |
Громадські місця (наприклад, школи, торгові центри, вокзали). | Особи без респіраторних симптомів | Будь-яка | ЗІЗ не потрібні |
Пункти в'їзду (вокзали, аеропорти та ін.) | |||
Адміністративні зони | Всі співробітники | Будь-яка | ЗІЗ не потрібні |
Область скринінгу | Персонал | Перший скринінг (вимірювання температури), без прямого контакту3 | Підтримувати відстань не менше 1 м |
Персонал | Другий скринінг (тобто, опитування пасажирів з лихоманкою щодо наявності клінічних симптомів COVID-19, анамнезу хвороби і подорожі) | Рукавички | |
Прибиральники | Прибирання приміщень, де перебували пасажири з лихоманкою під час скринінгу | Медична маска | |
Зона тимчасової ізоляції | Персонал | Вхід в зону ізоляції, але без надання медичної допомоги | Підтримувати відстань не менше 1 м |
Персонал, медичні працівники | Допомога пасажиру в транспортуванні в заклад охорони здоров'я | Медична маска | |
Прибиральники | Прибирання приміщень для ізоляції | Медична маска | |
Карета швидкої медичної допомоги або трансферний транспорт | Медичні працівники | Транспортування підозрюваного на COVID-19 | Медична маска |
Водій | Бере участь тільки у транспортуванні хворого з підозрою на COVID-19 і відділ водія роздільний з зоною пацієнта | Підтримувати відстань не менше 1 м | |
Допомога при завантаженні або вивантаженні | Медична маска | ||
Пацієнт з підозрою на COVID-19. | Немає прямого контакту з пацієнтом, але транспорт без роздільних зон для водія і пацієнта Транспортування в заклад охорони здоров'я | Медична маска | |
Прибиральники | Очищення після і між трансферами пацієнтів з підозрою на COVID-19 у заклад охорони здоров'я | Медична маска | |
Особливі рішення для команд швидкого реагування, які допомагають у проведенні досліджень надзвичайних ситуацій у сфері громадського здоров'я4 | |||
Спільноти | |||
Будь-де | Команди швидкого реагування | Інтерв'ю людини з підозрою або підтвердженим випадком COVID-19 або контактними особами | ЗІЗ не потрібні, якщо це зроблено віддалено (наприклад, по телефону або за допомогою відеозв'язку) |
Співбесіда з підозрюваним або підтвердженим випадком COVID-19 без безпосереднього контакту | Медична маска | ||
Співбесіда з контактними особами без будь-яких респіраторних проявів, які перебували в контакті з пацієнтами з COVID-19 | Підтримувати відстань не менше 1 м. | ||
____________
1 крім використання відповідних ЗІЗ, завжди слід проводити обробку рук, дотримуватися респіраторної гігієни і етикету кашлю. Необхідно утилізувати ЗІЗ у відповідний контейнер після використання, а гігієна рук повинна проводитися до надягання і після зняття ЗІЗ.
2 кількість доглядальників повинна бути обмежена. Якщо особи, які надають додатковий догляд, повинні увійти в кімнату пацієнта COVID-19, вони повинні бути забезпечені чіткими інструкціями про те, як надягати і знімати ЗІЗ, про виконання гігієни рук; догляд має проводитися під наглядом медичного працівника.
3 ця категорія включає в себе використання дистанційних термометрів, тепловізорних камер, і обмежене спостереження і все при збереженні просторової відстані не менше 1 м.
4 всі члени команди швидкого реагування повинні бути навчені належному виконанню гігієни рук, і як надягати та знімати ЗІЗ, щоб уникнути самозараження.
ЗАХОДИ
з профілактики інфекцій та інфекційний контроль під час надання медичної допомоги пацієнту, який підлягає визначенню випадку COVID-19
Здійснюються працівниками охорони здоров'я (медичними працівниками), керівниками закладів охорони здоров'я та комісіями з інфекційного контролю.
Запобігання або обмеження передачі інфекції в закладах охорони здоров'я включають наступні етапи:
1. раннє виявлення та контроль за джерелом інфекції;
2. застосування стандартних запобіжних заходів для всіх пацієнтів;
3. впровадження заходів, що направлені на запобігання передачі (крапельні та контактні, а також, у разі необхідності, повітряні) за підозри на випадки інфекції;
4. здійснення адміністративного контролю;
5. здійснення санітарно-протиепідемічного та інженерного контролю.
Раннє виявлення джерела інфекції та здійснення контролю
Впровадження клінічного сортування пацієнтів включає раннє виявлення та негайне розміщення пацієнтів в ізольованій зоні окремо від інших пацієнтів (контроль джерела інфекції), що є важливим заходом для швидкої ідентифікації, ізоляції та надання догляду пацієнтам, у яких є підозра на COVID-19. З метою раннього виявлення випадків інфекції, медичні установи повинні впровадити наступне:
медичні працівники повинні мати високий рівень перестороги щодо виявлення ознак інфікування у пацієнтів;
розміщувати інформаційні матеріали у громадських місцях для інформування пацієнтів щодо симптомів захворювання та про необхідність сповіщення медичних працівників про них;
сприяти просуванню та дотриманню респіраторної гігієни та етикету кашлю, як важливих запобіжних заходів;
пацієнтів з підозрою на COVID-19 необхідно розмістити в ізольованій зоні, окремо від інших пацієнтів, та негайно застосовувати додаткові запобіжні заходи з інфекційного контролю.
Застосування стандартних заходів безпеки для всіх пацієнтів
Стандартні заходи безпеки включають гігієну рук, етикет кашлю і респіраторну гігієну; використання засобів індивідуального захисту (далі - ЗІЗ) в залежності від ризику; запобігання травмуванню голкою або гострими предметами; безпечне поводження з відходами; санітарно-епідемічні заходи, дезінфекцію та стерилізацію обладнання та білизни, що використовуються при догляді за пацієнтами.
Заходи з респіраторної гігієни та етикету кашлю включають:
надягання медичної маски за підозри на COVID-19 тим, хто не має проти показань;
нагадування щодо необхідності прикривати ніс і рот під час кашлю або чхання серветкою або зігнутим ліктем при перебуванні в оточенні інших людей;
дотримання гігієни рук після контакту з виділеннями з дихальних шляхів.
Раціональне, правильне та послідовне використання ЗІЗ та дотримання гігієни рук сприяє зменшенню поширення збудників інфекційних хвороб. Ефективність використання персоналом ЗІЗ залежить від відповідної підготовки персоналу, дотримання гігієни рук та особливостей поведінки людини.
Також необхідно переконатися, що процедури очищення та дезінфекції у закладі виконуються послідовно та правильно. Ретельне очищення поверхонь водою та миючими засобами, застосування дезінфікуючих засобів, які зазвичай використовуються на рівні медичних закладів є ефективною та достатньою процедурою. Здійснювати управління медичними відходами слід відповідно до стандартних процедур (алгоритмів, протоколів).
Впровадження заходів, що направленні на запобігання передачі
1. Контактні та крапельні заходи безпеки.
Окрім стандартних заходів безпеки, усі особи, включаючи членів сім'ї, відвідувачів та медичних працівників, повинні застосовувати заходи безпеки, а саме:
пацієнтів слід розміщувати в одномісних кімнатах/палатах, які мають достатню вентиляцію (для приміщень з природньою вентиляцією адекватним вважається показник 60 л/сек/пацієнт);
за відсутності одномісних палат, використовується когортна ізоляція, тобто пацієнти з підозрою на COVID-19 розміщуються разом;
відстань між ліжками має становити мінімум один метр одне від одного;
за необхідності, можливе визначення та призначення певної групи медичних працівників, які проводитимуть догляд лише за групою пацієнтів з підозрою/підтвердженим випадком COVID-19, що обмежує передачу інфекційного агенту;
використовувати медичну маску;
використовувати захист для очей/обличчя (окуляри або захисний щиток);
використовувати чистий нестерильний ізоляційний (захисний) халат, стійкий до рідини, з довгими рукавами;
використовувати індивідуальне спеціальне обладнання (наприклад, стетоскопи, манжети артеріального тиску та термометри) або якщо передбачається використовувати таке медичне обладнання для декількох пацієнтів, перед кожним застосуванням необхідно провести очистку та дезінфекцію;
утримуватися від торкання очей, носа чи рота потенційно забрудненими руками;
уникати переміщення та транспортування пацієнтів із кімнати чи зони без медичних показань;
використовувати портативне рентгенівське та/або інше необхідне діагностичне обладнання в разі необхідності. Якщо виникає потреба у транспортуванні пацієнта, слід одягти медичну маску на пацієнта та використовувати заздалегідь визначені транспортні маршрути з метою зниження ризиків інфікування персоналу, інших пацієнтів та відвідувачів;
переконатися, що медичні працівники, які здійснюють транспортування пацієнтів, одягнули відповідні ЗІЗ, як описано в даному розділі, та суворо дотримуються гігієни рук;
до прибуття пацієнта, слід сповістити приймаючий медичний пункт щодо необхідності вжиття необхідних заходів безпеки якомога швидше;
здійснювати регулярну очистку та дезінфекцію поверхонь, що контактують з пацієнтом;
обмежити кількість контактів медичних працівників, членів сім'ї та відвідувачів з пацієнтом з підозрою на COVID-19;
здійснювати облік усіх осіб, які заходять до палати пацієнта, включаючи весь персонал та відвідувачів.
2. Дотримання повітряних заходів безпеки під час аерозольгенеруючих процедур у разі підозри на COVID-19.
Деякі процедури (такі як інтубація трахеї, неінвазивна вентиляція, трахеотомія, серцево-легенева реанімація, ручна вентиляція перед інтубацією та бронхоскопією) під час яких генерується аерозоль, можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком передачі коронавірусів (SARS-CoV та MERS-CoV).
Необхідно переконатися в тому, що під час проведення аерозольгенеруючих процедур медичні працівники:
використовують сертифікований протиаерозольний респіратор класу захисту не менше FFP2. Надягаючи одноразовий протиаерозольний респіратор, завжди перевіряйте його на щільність прилягання (тест "долоні"). Необхідно зауважити, що людині, яка має волосяний покрив на обличчі (борода), респіратор не може забезпечити належний рівень захисту;
використовувати захист для очей (окуляри або захисний щиток);
використовувати чистий нестерильний ізоляційний (захисний) халат з довгими рукавами та рукавички;
якщо халат не є водостійким, потрібно використовувати фартух під час процедур із очікуваними великими обсягами рідин, які можуть проникнути через халат;
проводити медичні процедури необхідно у адекватно провітрюваному приміщенні; тобто:
природна вентиляція, мінімум, має відповідати показнику 160 л/сек/пацієнт;
використовувати приміщення з негативним тиском, щонайменше з 12-кратним повітрообміном на годину та контрольованим напрямком потоку повітря при використанні механічної вентиляції;
обмежити кількість осіб, присутніх в кімнаті, до абсолютного мінімуму, необхідного для проведення процедури та підтримки пацієнта.
Адміністративний контроль включає наступні аспекти діяльності:
створення стійких інфраструктур та заходів з ПІІК;
навчання медичних працівників;
навчання осіб, що надають послуги з догляду за пацієнтами;
раннє виявлення гострої респіраторної інфекції, яка може бути пов'язана з SARS-CoV-2, доступ до проведення оперативного лабораторного тестування з метою виявлення етіологічного агенту;
запобігання виникненню надмірної кількості пацієнтів, особливо у відділенні невідкладної допомоги;
забезпечення облаштування окремо виділених зон очікування для симптоматичних пацієнтів та відповідне розміщення госпіталізованих пацієнтів, що сприятиме адекватному співвідношенню кількості пацієнтів до кількості персоналу;
забезпечення регулярних поставок медичного обладнання та його використання;
дотримання стандартів та процедур з врахуванням принципів інфекційного контролю щодо всіх аспектів надання медичної допомоги - з акцентом на впровадження епіднагляду за гострою респіраторною інфекцією, яка може бути пов'язана з SARS-CoV-2 та врахуванням факту важливості надання безпечної медичної допомоги;
моніторинг фахової відповідності медичного працівника з наданням необхідних механізмів для професійного вдосконалення.
4. Здійснення санітарно-протиепідемічного та інженерного контролю.
До санітарно-протиепідемічного та інженерного контролю закладів охорони здоров'я належить контроль за базовою інфраструктурою медичних закладів. Дані підходи стосуються забезпечення належної вентиляції медичного закладу у всіх приміщеннях, а також належного їх очищення. Необхідно дотримуватися просторового розмежування, мінімум один метр між пацієнтом з підозрою на COVID-19 та іншими людьми. Обидва засоби контролю можуть сприяти у зменшенні поширення багатьох патогенів під час надання медичної допомоги.
Заходи безпеки направлені на запобіганням передачі (контактні та крапельні) мають тривати до тих пір, поки у пацієнта будуть проявлятися симптоми (до закінчення періоду контагіозності).
5. Збір та обробка лабораторних зразків від пацієнтів із підозрою на COVID-19
Усі зразки, відібрані для проведення лабораторних досліджень, необхідно розглядати як потенційно біологічно небезпечні, а медичні працівники, які збирають або транспортують клінічні зразки, повинні суворо дотримуватися стандартних заходів безпеки, з метою мінімізації можливості інфікування.
Необхідно переконатися в тому, що медичні працівники, які відбирають зразки, використовують відповідні ЗІЗ (захист для очей, медична маска, халат з довгими рукавами, рукавички). Якщо зразок відбирають під час аерозольгенеруючої процедури, персонал повинен надягати протиаерозольний респіратор класу захисту не нижче FFP2.
Персонал, який транспортує зразки, має пройти відповідне навчання щодо безпеки поводженням зі зразками та процедур знезараження розливу інфікованих зразків.
Зразки для транспортування необхідно помістити у герметичні пакети для зразків (вторинний контейнер), які мають окрему герметичну кишеню для зразка (тобто пластиковий мішок для біологічно небезпечних зразків), розмістивши на контейнері для зразків етикетку з даними пацієнта (первинний контейнер) та лабораторну форму запиту з чітким зазначенням усієї необхідної інформації.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
з догляду за пацієнтом з COVID-19 в домашніх умовах
1. Пацієнта слід розмістити у добре провітрюваному приміщенні.
2. Слід обмежити кількість осіб, які проводять догляд за пацієнтом - призначте одну особу не з категорії ризику розвитку ускладнень. Відвідування забороняються.
3. Члени домогосподарств повинні перебувати в окремій кімнаті або, якщо це неможливо, підтримувати відстань не менше одного метра від пацієнта (наприклад, спати в окремому ліжку). Винятком може вважатися мати, що годує грудьми (враховуючи переваги грудного вигодовування та незначну роль грудного молока в передачі інших респіраторних вірусів, мати може продовжувати годувати грудьми; водночас вона повинна носити медичну (хірургічну) маску, коли вона знаходиться поруч з дитиною, і ретельно дотримуватися гігієни рук перед тісним контактом з дитиною).
4. Слід обмежити рух пацієнта та мінімізувати загальний простір (переконайтесь, що загальні приміщення (наприклад, кухня, ванна кімната) добре провітрюються (наприклад, тримайте вікна відкритими).
5. Особа, яка проводить догляд, повинна носити медичну (хірургічну) маску, що щільно прилягає до обличчя, коли знаходиться в одній кімнаті з хворим. При носінні маски до неї не слід доторкуватися. Якщо маска стане вологою або забрудниться, її потрібно негайно змінити. Слід використовувати виключно одноразові маски та проводити гігієну рук після їх зняття.
6. Слід проводити гігієну рук після будь-яких контактів із хворим або його найближчим оточенням. Практику гігієни рук, шляхом їх миття з милом і водою, слід виконувати до і після приготування їжі, перед вживанням їжі, після відвідування туалету та кожного разу, коли руки видимо забруднені. Якщо руки видимо чисті, для гігієни рук рекомендовано використовувати спиртовмісний антисептик для рук.
7. Для висушування рук після виконання практики миття з милом та водою рекомендовано використовувати одноразові паперові рушники. Якщо паперові рушники недоступні, слід забезпечити кожного члена домогосподарства індивідуальним тканинним рушником і замінювати їх, як тільки вони стають вологими.
8. Слід дотримуватися респіраторної гігієни і етикету кашлю - прикривайте рот і ніс під час кашлю або чхання за допомогою одноразових паперових серветок, тканинних серветок (перед повторним використанням слід випрати). В разі відсутності серветок, слід чхати і кашляти в згин ліктя. Після кожного акту кашлю або чхання слід провести практику гігієни рук (миття з милом і водою або обробка спиртовмісним антисептиком).
9. Необхідно відмовитися від багаторазового використання тканин та інших багаторазових матеріалів для гігієни рота або носа. Якщо це неможливо, відповідним чином очищуйте їх після використання (наприклад, періть хусточки, використовуючи звичайне мило або миючий засіб та воду).
10. Слід уникати прямого незахищеного контакту з біологічними рідинами хворого - використовуйте одноразові медичні рукавички (бажано нітрилові) для проведення догляду за ротовою порожниною та при поводженні з фізіологічними випорожненнями і медичними відходами. До та після зняття медичних рукавичок слід провести практику гігієни рук.
11. Рукавички, тканини, маски та інші відходи, які утворилися внаслідок догляду за хворим слід розміщувати в окремому контейнері (поліетиленовому пакеті) в тому ж приміщенні, в якому знаходиться хворий, до їх утилізації.
12. Слід уникати інших видів можливого потрапляння біологічних рідин хворого або забруднених ним предметів у безпосереднє оточення здорових (наприклад, уникайте обміну зубними щітками, цигарками, спільного користування посудом і постільною білизною). Посуд після індивідуального використання необхідно мити з милом або миючим засобом та водою і використовувати повторно (викидати/утилізувати посуд не слід).
13. Необхідно щодня очищати і дезінфікувати поверхні в найближчому оточенні хворого (наприклад, приліжкові тумбочки), звичайним побутовим мийно-дезінфікувальним засобом.
14. Слід очищати і дезінфікувати поверхні ванної та туалету щонайменше один раз на день звичайним побутовим мийно-дезінфікувальним засобом.
15. Прати одяг, постільну білизну, рушники для ванни та рук хворих необхідно використовуючи звичайне мило та воду. Для машинного прання рекомендовано встановлювати температурні режими 60-90° C і використовувати звичайні пральні порошки. Після прання будь-які речі слід ретельно висушити.
Забруднену білизну дозволено збирати в загальний мішок для білизни. Заборонено струшувати брудну білизну. Необхідно уникати прямого контакту шкіри та одягу із забрудненою білизною.
16. Слід використовувати одноразові медичні рукавички та одноразовий фартух (наприклад, виготовлений з целофану) при очищенні і дезінфекції поверхонь, одягу чи білизни, що забруднені біологічними рідинами хворого. До та після зняття медичних рукавичок слід провести практику гігієни рук.
17. Особи, які мають симптоми хвороби мають залишатися вдома до тих пір, поки у них не буде доведено відсутність хвороби на підставі клінічних та/або лабораторних результатів.
18. Усі члени домогосподарства вважаються контактними особами.
19. Якщо у члена домогосподарства виникають симптоми гострої респіраторної інфекції, включаючи лихоманку, кашель, біль у горлі та утруднене дихання, до нього мають застосовуватися заходи як до підозрілого щодо інфікування SARS-CoV-2.
ДІЇ
медичного працівника за появи симптомів COVID-19 у контактної особи, яка потребує госпіталізації
1. Слід повідомити заклад охорони здоров'я, що контактна особа з симптомами COVID-19 направлена до їх закладу.
2. Під час транспортування пацієнт має перебувати у медичній масці, якщо відсутні протипокази до її носіння.
3. Необхідно уникати громадського транспорту при переміщенні до закладу охорони здоров'я:
1) викликати карету швидкої медичної допомоги або
2) транспортувати особу на приватному транспортному засобі при цьому, якщо це можливо, відкрити вікна транспортного засобу.
4. Пацієнту слід порадити, якщо дозволяє його/її стан, дотримуватись респіраторної гігієни і етикету кашлю, гігієни рук; стояти або сидіти від інших на відстані один метр або більше.
5. Належної гігієни рук мають дотримуватися пацієнт, контактні особи і особи, які проводять догляд.
6. Будь-які поверхні, які під час транспортування видимо або потенційно забруднені біологічними виділеннями або рідинами пацієнта, повинні бути очищені і дезінфіковані.
КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ,
пов'язані COVID-19
Патологічний стан | Характеристика |
Пневмонія легкого ступеню тяжкості | Хворий на пневмонію при відсутності ознак тяжкої пневмонії. |
Пневмонія тяжкого ступеня | Для підлітків або дорослих: гарячка або підозра на респіраторну інфекцію, плюс частота дихання > 30 вдихів/хв, виражена дихальна недостатність або SpO2 < 90 % при спонтанному диханні в приміщенні. Дитина з кашлем або утрудненням дихання і хоча б одне з наступних: |
ГРДС | Початок: поява нових симптомів ураження легень або посилення наявних протягом одного тижня після виявленої клінічної патології. Візуалізація органів грудної клітки (рентгенографія, КТ або ультразвукове дослідження легень): двобічна інфільтрація, що не може бути пояснена плевральним випотом, колапсом частки або цілої легені або вогнищевими ураженнями. |
Сепсис | Дорослі: небезпечна для життя дисфункція органів, спричинена порушенням імунної відповіді пацієнта на підозрювану або доведену інфекцію, що супроводжується поліорганною недостатністю. Ознаками дисфункції органів є: |
Септичний шок | Дорослі: зберігається гіпотонія, незважаючи на об'ємну ресусцитацію, потреба у вазопресорах для підтримки СерАТ ≥ 65 мм. рт. ст. та рівень лактату в сироватці крові > 2 ммоль/л. |
Оцінка SOFA коливається в межах від 0 до 24 і включає бали, пов'язані з 6 органами системами організму:
1) дихальна система - гіпоксемія, визначена низьким рівнем PaO2 / FiO2;
2) система згортання - низький рівень тромбоцитів;
3) печінка - високий білірубін;
4) серцево-судинна система - гіпотензія;
5) центральна нервова система - низький рівень свідомості, визначений шкалою Глазго;
6) ниркова - знижений діурез або високий вміст креатиніну.
Сепсис визначається збільшенням послідовної (пов'язаної з сепсисом) оцінки неспроможності органів (SOFA) на ≥ 2 балів. Слід припустити, що якщо дані недоступні, базовий показник дорівнює нулю.
РАННЯ ПІДТРИМУЮЧА ТЕРАПІЯ
за наявності ТГРС
Слід ініціювати кисневу терапію починаючи з 5 л/хв та регулювати швидкість потоку до досягнення цільового рівня SpO2 ≥ 93 % у невагітних дорослих та SpO2 ≥ 92-95 % у вагітних пацієнток. Діти з екстреними ознаками (утруднене чи відсутнє дихання, ГРДС, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) повинні отримувати кисневу терапію під час реанімаційних заходів до досягнення SpO2 ≥ 94 %; в іншому випадку цільовий SpO2 становить ≥ 90 %.
Необхідно використовувати контактні заходи безпеки при роботі із забрудненими кисневими інтерфейсами пацієнтів із COVID-19.
Пацієнтам в тяжкому стані без ознак шоку слід обережно вводити рідини внутрішньовенно (рестриктивна стратегія інфузійної терапії), оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, особливо в умовах обмеженого доступу до механічної вентиляції.
Пацієнтам в тяжкому стані з ознаками сепсису слід почати вводити емпіричні антимікробні препарати з урахуванням всіх ймовірних збудників, протягом однієї години від встановлення сепсису. Емпіричне лікування антибіотиками повинно ґрунтуватися на клінічному діагнозі (наприклад, негоспітальна або госпітальна пневмонія), епідеміологічних даних та регіональних/місцевих даних щодо антимікробної резистентності. Антибактеріальну терапію слід коригувати на основі результатів мікробіологічних досліджень і клініко-лабораторних даних (наприклад, рівень прокальцитоніну в крові).
Заборонено давати системні кортикостероїди для лікування вірусної пневмонії або ГРВІ, якщо вони не показані з іншої причини.
Відсутні дані, які б рекомендували будь-яке специфічне лікування для пацієнтів із підтвердженим COVID-19. Проводяться клінічні випробування, що оцінюють різні потенційні противірусні засоби.
У деяких країнах при тяжкому перебігу пневмонії в комплексі лікування застосовуються протималярійні (хлорохін, гідроксихлорохін), антиретровірусні препарати (лопінавір/ритонавір) та рекомбинантні моноклональні антитіла до людського рецептору інтерлейкіну-6. Однак, переконливі доказові данні щодо ефективності застосування даних препаратів відсутні.
Уважно слідкуйте за хворими в тяжкому стані з метою раннього виявлення ознак клінічного погіршення, таких як швидко прогресуюча дихальна недостатність та сепсис, і негайно призначайте підтримуючу терапію за необхідності. Застосування своєчасної, ефективної та безпечної підтримуючої терапії є наріжним каменем терапії для пацієнтів, у яких розвиваються тяжкі прояви COVID-19.
ГРДС І ГІПОКСЕМІЧНА ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ
у хворих на COVID-19
У хворого на COVID-19 може продовжуватися порушення дихання або гіпоксемія, навіть коли кисень подається через маску для обличчя з резервуарним мішком (швидкість потоку 10-15 л/хв, що, як правило, є мінімальним потоком, необхідним для підтримки інфляції мішка; FiO2 0,60-0,95). Гіпоксемічна дихальна недостатність при ГРДС зазвичай є наслідком невідповідності внутрішньолегеневої вентиляції та перфузії або шунту і зазвичай потребує механічної вентиляції.
Подача кисню через ніс з високим потоком (НКВП) або неінвазивна вентиляція (НІВ) застосовується лише у деяких пацієнтів з гіпоксемічною дихальною недостатністю. Пацієнти, які отримували терапію НІВ, мають високий ризик неефективності лікування. Пацієнтів, які отримували НКВП або НІВ слід ретельно спостерігати стосовно погіршення клінічного стану.
Системи НКВП можуть подавати 60 л/хв потоку газу і FiO2 до 1,0; педіатричні схеми зазвичай працюють лише до 15 л/хв, і багатьом дітям потрібен контур для дорослих, щоб забезпечити достатній потік. Порівняно зі стандартною терапією киснем, НКВП зменшує потребу в інтубації. Пацієнти з гіперкапнією (загострення обструктивної хвороби легенів, кардіогенний набряк легень), гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану зазвичай не отримують НКВП, хоча нові дані припускають, що НКВП може бути безпечним для пацієнтів із легкою та помірною гіперкапнією. Пацієнти, які отримують НКВП, повинні знаходитись у контрольованих умовах з досвідченим медичним персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько однієї години). При цьому слід враховувати, що доказових рекомендацій щодо НКВП не існує, а повідомлення про НКВП у пацієнтів з близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом обмежені.
Вказівки щодо НІВ не містять рекомендацій щодо застосування при гіпоксемічній дихальній недостатності (крім кардіогенного набряку легень та післяопераційної дихальної недостатності) або ГРВІ і пандемічного грипу. До ризиків можна віднести затримку інтубації, великі приливні об'єми інфузії та шкідливий транспульмональний тиск. Обмежені дані говорять про високий рівень відмов, коли пацієнти з близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом отримували НІВ. Пацієнти, які отримують НІВ, повинні знаходитись у контрольованих умовах та з досвідченим персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько однієї години). Пацієнти з гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану не повинні отримувати НІВ. Останні публікації припускають, що новіші системи НКВП та НІВ з герметичним інтерфейсом не створюють широкої дисперсії повітря, що видихається, і тому вони повинні бути пов'язані з низьким ризиком передавання інфекції повітрям.
Ендотрахеальна інтубація повинна проводитися навченим та досвідченим лікарем із дотримання повітряних заходів безпеки. Пацієнти з ГРДС, особливо маленькі діти або ті, хто страждає ожирінням, або вагітні, можуть мати швидкі втрати кислотно-основного балансу під час інтубації.
Попередню оксигенацію 100 % FiO2 протягом п'яти хвилин проводять за допомогою маски для обличчя з мішком з резервуаром, клапанною маскою, НКВП або НІВ.
Швидка інтубація є доцільною після оцінки дихальних шляхів, яка не виявляє ознак утрудненої інтубації.
Механічну вентиляцію слід здійснювати у дорослих пацієнтів із дихальною недостатністю, спричиненою сепсисом, які не відповідають критеріям ГРДС, використовуючи менший об'єм вдиху (4-8 мл/кг ідеальної маси тіла (PBW) та нижчий тиск вдиху (плато тиск < 30 см H2O). Початковий об'єм вдиху становить 6 мл/кг PBW; об'єм вдиху до 8 мл/кг PBW дозволений, якщо виникають небажані побічні ефекти (наприклад, дисинхронія, pH < 7,15).
Гіперкапнія дозволена, якщо досягається мета pH 7,30-7,45. Для забезпечення синхронізації з апаратом штучної вентиляції легень і досягнення цільових об'ємних показників може знадобитися застосування глибокої седації.
Пацієнтам із вираженим ГРДС рекомендується вентиляція легень у положенні на животі протягом > 12 годин на день. Застосування вентиляції у положенні на животі рекомендується для дорослих та дітей з тяжким ГРДС, але безпечне її виконання можливе виключно за наявності необхідних людських ресурсів та досвіду.
Для хворих на ГРДС без гіпоперфузії тканин використовується поміркована рестриктивна стратегія внутрішньовенних інфузій, головний ефект якої полягає у скороченні тривалості вентиляції.
У пацієнтів із помірним та тяжким ГРДС пропонується вищий PEEP замість нижчого PEEP. Титрування PEEP вимагає врахування переваг (зменшення ателектазів та поліпшення стану альвеол) проти ризиків (кінцеве перенапруження вдиху, що призводить до ураження легень та більш високого опору легеневих судин). Титруванням PEEP на основі FiO2, необхідного для підтримання SpO2, слід проводити за доступними таблицями.
Моніторинг пацієнтів здійснюється з метою виявлення осіб, які реагують на первісне застосування вищого PEEP або іншого протоколу рекрутмент маневру, та пропонується припинити ці втручання у нереагуючих осіб.
У пацієнтів із середньотяжким ГРДС (PaO2 / FiO2 < 150) нервово-м'язову блокаду шляхом безперервної інфузії не слід застосовувати рутинно. Постійна нервово-м'язова блокада може бути розглянута у пацієнтів з ГРДС у певних ситуаціях: виражена десинхронізація з респіратором, незважаючи на седацію, таким чином, що обмеження припливного обсягу не може бути надійно досягнуто; за рефрактерної гіпоксемії або гіперкапнії.
Уникайте відключення пацієнта від ШВЛ, що призводить до втрати PEEP та ателектазу. Використовуйте вбудовані катетери для відсмоктування секрету дихальних шляхів і затискання ендотрахеальної трубки, коли потрібно відключення (наприклад, переведення на транспортну вентиляцію).
СЕПТИЧНИЙ ШОК
у хворих на COVID-19
За відсутності можливості визначення лактату використовуйте СерАТ та клінічні ознаки перфузії для діагностики шоку. Стандартна допомога включає раннє розпізнавання та наступні методи лікування протягом однієї години після розпізнавання: антибактеріальна і інфузійна терапія та вазопресори при рефрактерній гіпотензії. Використання центральних венозних та артеріальних катетерів повинно ґрунтуватися на наявності ресурсів та індивідуальних потреб пацієнта.
При інтенсивній терапії септичного шоку дорослим рекомендовано ввести не менше 30 мл/кг ізотонічного кристалоїду протягом перших 3 годин. При інтенсивній терапії дітям септичного шоку рекомендовано ввести 20 мл/кг у вигляді швидкого болюсу та до 40-60 мл/кг у перші години.
Не використовуйте гіпотонічні кристалоїди, крохмалі або желатини для інтенсивної терапії.
Надмірне введення рідини може призвести до об'ємного перевантаження, включаючи дихальну недостатність. Якщо немає реакції на введення рідини і з'являються ознаки перевантаженості об'ємом (наприклад, здуття яремної вени, крепітація при аускультації легень, набряк легень на рентгенівських знімках або гепатомегалія у дітей), то необхідно зменшити або припинити введення рідини. Цей крок є особливо важливим, коли відсутня механічна вентиляція.
Кристалоїди включають звичайний фізіологічний розчин та розчин Рінгера.
Визначте потребу в додаткових болюсних рідинах (250-1000 мл у дорослих або 10-20 мл/кг у дітей) на основі клінічної реакції та покращення перфузійних цілей. Перфузійні цілі включають СерАТ (> 65 мм. рт. ст. або показники, відповідно віку) у дітей, виділення сечі (> 0,5 мл/кг/год у дорослих, 1 мл/кг/год у дітей) та покращення кольору шкіри, заповнення капілярів, рівень свідомості та лактату. Розгляньте динамічні показники реагування на об'єм, щоб розрахувати об'єм рідини після початкової ресусцитації на основі місцевих ресурсів та досвіду. Ці показники включають пасивне піднімання ніг, оцінку циркулюючого об'єму рідини при серійному вимірюванні або зміни систолічного тиску, пульсового тиску, розміру порожнистої вени, або ударного об'єму у відповідь на зміни внутрішньогрудного тиску під час ШВЛ.
Застосування розчинів ГЕК пов'язане з підвищеним ризиком смерті та гострим ураженням нирок порівняно з кристалоїдами. Ефекти желатинів менш чіткі, але вони дорожчі, ніж кристалоїди. Гіпотонічні (проти ізотонічних) розчини менш ефективні для збільшення внутрішньосудинного об'єму.
Рекомендовано використовувати альбумін для ресусцитації, коли пацієнти потребують значної кількості кристалоїдів, але ця умовна рекомендація ґрунтується на доказах низької якості.
Слід використовувати вазопресори, якщо шок зберігається під час або після введення рідини. Початкова ціль для артеріального тиску становить сАТ ≥ 65 мм. рт. ст. у дорослих та віковий рівень у дітей.
Якщо центральні венозні катетери недоступні, вазопресори можна вводити через периферичну вену, але використовувати вену великого діаметру та ретельно стежити за ознаками екстравазації та локального некрозу тканин. Якщо відбувається екстравазація, припиніть інфузію. Вазопресори також можна вводити через внутрішньокісткові голки.
Якщо ознаки поганої перфузії та серцевої дисфункції зберігаються, незважаючи на досягнення мети СерАТ з рідинами та вазопресорами, розгляньте інотроп, такий як добутамін.
Вазопресори (тобто норадреналін, епінефрин, вазопресин та дофамін) найбезпечніше вводити через центральний венозний катетер із суворо контрольованою швидкістю, але також їх можна безпечно вводити через периферичну вену та внутрішньокісткову голку. Часто контролюйте артеріальний тиск і титруйте вазопресор до мінімальної дози, необхідної для підтримки перфузії та запобігання побічних ефектів. Норепінефрин вважається першою лінією у дорослих пацієнтів; Для досягнення мети СерАТ можуть бути додані епінефрин або вазопресин. Через ризик виникнення тахіаритмії резервуйте дофамін для окремих пацієнтів з низьким ризиком розвитку тахіаритмії або пацієнтів із брадикардією.
ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ
та інфекційних хвороб, пов'язаних з наданням медичної допомоги у пацієнтів з тяжким перебігом COVID-19
Передбачувані результати втручання | Втручання |
Скорочення днів інвазивної ШВЛ | Використовуйте протоколи відлучення, що включають щоденну оцінку готовності до спонтанного дихання. |
Зниження захворюваності на вентилятор-асоційовану пневмонію | Пероральна інтубація є кращою, ніж носова інтубація у підлітків та дорослих. |
Зменшення частоти виникнення пролежнів | Перевертайте пацієнта кожні дві години. |
Зменшити частоту стресових виразок та шлунково-кишкових кровотеч | Раннє ентеральне харчування (протягом 24-48 годин після поступлення). |
Зменшення гіподинамії | Активно мобілізуйте пацієнта на початку хвороби, коли це безпечно |
ОСОБЛИВОСТІ
надання медичної допомоги вагітним жінкам з підозрою на COVID-19
Вагітні жінки, на сьогоднішній день, не є більш сприйнятливими до COVID-19, ніж загальна популяція. В групі ризику знаходяться вагітні із супутніми патологіями, такими як цукровий діабет, онкологічні захворювання, хронічні захворювання легень та імуносупресивні стани.
Наразі відсутні дані щодо вертикальної трансмісії, зафіксовано лише два випадки можливої вертикальної передачі вірусу. Передача, швидше за все, відбувається від матері до новонародженого безпосередньо після пологів. Зараз немає доказів щодо антенатальної, інтранатальної передачі або через генітальні рідини.
Жінкам із симптомами, що свідчать про COVID-19, слід рекомендувати самоізоляцію та невідкладно повідомити сімейного лікаря.
Якщо у вагітної з підозрою чи підтвердженою інфекцією COVID-19 наявна пологова діяльність транспортування вагітної здійснюється до визначеного структурним підрозділом з питань охорони здоров'я пологового будинку.
Для здійснення діагностики COVID-19 приймальне відділення повинне бути забезпечене експрес-тестами на коронавірус та грип, пробірками для вірусологічного дослідження з транспортним середовищем та контейнерами для їх транспортування.
Метод розродження має бути обраний, враховуючи акушерські показання, крім випадків, коли у жінки наявна дихальна недостатність, яка потребує негайного розродження.
При кесаревому розтині методом вибору є спінальна або епідуральна анестезія.
Уникайте загальної анестезії, крім стандартних показань до її проведення, а також при невдалій регіональній анестезії.
Одягання ЗІЗ хірургічною бригадою є обов'язковим (додаток 6).
Інтубацію проводить найбільш кваліфікований лікар - анестезіолог. За можливості необхідно застосовувати відеоларингоскоп для мінімізації тісного контакту між анестезіологом та аерозолем з дихальних шляхів пацієнта.
