НАЦІОНАЛЬНА РАДА УКРАЇНИ З ПИТАНЬ
              ТЕЛЕБАЧЕННЯ І РАДІОМОВЛЕННЯ

                          Р І Ш Е Н Н Я

                        05.07.2006  N 536
 

                Про затвердження форм документів,
               пов'язаних з ліцензуванням
             діяльності з телерадіомовлення
           та провайдерів програмної послуги
 

     На виконання  вимог  пункту  4  Прикінцевих  положень  Закону
України "Про телебачення і радіомовлення" ( 3759-12 ),  відповідно
до ст.  17 Закону України "Про Національну раду України  з  питань
телебачення  і  радіомовлення"  (  538/97-ВР  ),  Національна рада
В И Р І Ш И Л А:

     Затвердити форми  документів,  пов'язаних   з   ліцензуванням
діяльності з телерадіомовлення та провайдерів програмної послуги:     - заяву  про  видачу  (продовження)  ліцензії   на   мовлення
(додаток 1);     - заяву  про   видачу   (продовження)   ліцензії   провайдера
програмної послуги (додаток 2);     - заяву  про  переоформлення   ліцензії   на   мовлення   або
провайдера програмної послуги (додаток 3);     - заяву  про  щорічну  перереєстрацію   Загальної   концепції
(принципи,  підстави)  добору програм для ретрансляції (пропозиції
абонентам)  та   переліку   телерадіопрограм   та   передач,   які
передбачено  надавати  у  складі  програмної  послуги - додатка до
ліцензії провайдера програмної послуги (додаток 4).

 Голова Національної ради                               В.Шевченко

 Відповідальний секретар                              В.Лясовський
 

                                      Додаток 1
                                 до рішення Національної
                                 ради України з питань
                                 телебачення і радіомовлення
                                 05.07.2006  N 536
 

                              ЗАЯВА
     про видачу (продовження) ліцензії на мовлення
 

     1. Суб'єкт господарювання (заявник) _________________________
                                      (повна назва, юридична

__________________________________________________________________
 та фактична адреси, банківські реквізити, код ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________
         контактні телефони, електронна адреса)
 

- вихідні дані ___________________________________________________
                     (логотип, позивні, емблема)

     1. Засновник(и) (власник(и))_________________________________
                            (юридична особа - назва, юридична

__________________________________________________________________
  адреса, банківські реквізити, фізична особа - прізвище, ім'я,

__________________________________________________________________
  по батькові, дата народження, громадянство, адреса;

__________________________________________________________________
    відомості про розподіл часток статутного фонду;

__________________________________________________________________
   для акціонерного товариства - виписка з реєстру акціонерів,

__________________________________________________________________
  які володіють пакетами акцій розміром більш як по 5 відсотків)

     3. Особовий  склад  керівних  та  наглядових органів суб'єкта
господарювання ___________________________________________________
             (керівник організації, склад ради директорів,

__________________________________________________________________
  склад наглядової ради тощо; для кожної особи - прізвище, ім'я,

__________________________________________________________________
  по батькові, громадянство, дата народження, адреса)

     4. Вид мовлення _____________________________________________
                (супутникове, ефірне, кабельне, проводове,
                            багатоканальне)

     5. Характеристика    каналу    мовлення,   мережі   мовлення,
багатоканальної телемережі:
 - наземне ефірне та мережне мовлення_____________________________
__________________________________________________________________
    (адреса студії, частота(и), місцезнаходження та потужність

__________________________________________________________________
 передавача(чів), територія впевненого прийому сигналу)

 - супутникове мовлення___________________________________________
                    (адреса студії, параметри супутникового

__________________________________________________________________
        каналу мовлення та територія охоплення)

 - мовлення в багатоканальних мережах та багатоканальне мовлення
__________________________________________________________________
(адреса студії, місцезнаходження головної станції багатоканальної

__________________________________________________________________
  мережі, максимальна кількість каналів (ресурс) багатоканальної

__________________________________________________________________
 мережі, територія розташування (прийому) багатоканальної мережі)

- проводове мовлення _____________________________________________
                        (адреса студії, адреса ЦЕЗу,
                            характеристика мережі

__________________________________________________________________

     6. Територія розповсюдження програм__________________________
__________________________________________________________________
   (загальнонаціональне мовлення - мовлення не менш ніж на дві

__________________________________________________________________
      третини населення кожної з областей України;

__________________________________________________________________
       регіональне мовлення - мовлення на регіон,

__________________________________________________________________
      але менше ніж на половину областей України;

__________________________________________________________________
 місцеве мовлення - мовлення на один чи кілька суміжних населених

__________________________________________________________________
    пунктів, яке охоплює не більше половини території області;

__________________________________________________________________
закордонне мовлення - мовлення на територію поза межами

__________________________________________________________________
              державного кордону України)

     7. Кількість   домогосподарств  на  передбачуваній  території
розповсюдження програм (для багатоканальної телемережі та мовлення
в багатоканальних телемережах) ___________________________________

     8. Оператор телекомунікацій
__________________________________________________________________
 (назва, місцезнаходження, ліцензія НКРЗ - номер і дата отримання
                    (при наявності)

__________________________________________________________________
       або договір з оператором телекомунікацій)

     9. Періодичність, час, обсяги та сітка мовлення______________
__________________________________________________________________
 

     10. Мова(и), якою(ими) вестимуться  передачі (%) ____________
__________________________________________________________________

     11. Порядок розгляду заяви___________________________________
__________________________________________________________________
 (конкурсний - дата оголошення конкурсу, позаконкурсний розгляд)

__________________________________________________________________
 (назва, місцезнаходження, ліцензія НКРЗ - номер і дата отримання
                    (при наявності)

__________________________________________________________________
       або договір з оператором телекомунікацій)

     9. Періодичність, час, обсяги та сітка мовлення______________
__________________________________________________________________
 

     10. Мова(и), якою(ими) вестимуться  передачі (%) ____________
__________________________________________________________________

     11. Порядок розгляду заяви___________________________________
__________________________________________________________________
 (конкурсний - дата оголошення конкурсу, позаконкурсний розгляд)

     Сплату ліцензійного грошового збору гарантуємо

 Підпис заявника:                     Підпис головного бухгалтера:
__________  _____________         _____________    _______________
(підпис)      (прізвище)             (підпис)         (прізвище)

     "___" ____________ 200_ р.

            Перелік документів для отримання ліцензії
                   на ефірне мовлення

     1. Заява  про  видачу  ліцензії  на  мовлення   з   підписами
керівника і головного бухгалтера, з печаткою компанії.

     2. Копії  установчих  та  статутних  документів,  нотаріально
завірені.

     3. Довідка про розподіл  часток  статутних  фондів  юридичних
осіб, які є її засновниками або власниками.

     4. Копія  свідоцтва  про державну реєстрацію юридичної особи,
нотаріально завірена.

     5. Копія   довідки   платника    податку,    затверджена    в
установленому порядку.

     6. Копія   довідки   місцевого   органу  Державного  комітету
статистики України про включення  ТРО  до  ЄДРПОУ,  затверджена  в
установленому порядку.

     7. Свідоцтво  або  довідка  про  реєстрацію  товарного  знаку
(логотипу, позивного).

     8. Копія   свідоцтва   про   реєстрацію   ТРО   як   суб'єкта
інформаційної діяльності (в разі наявності).

     9. Докладні характеристики каналу мовлення, мережі мовлення.

     10. Угода   з  оператором  телекомунікацій  (якщо  оператором
телекомунікацій є інший суб'єкт господарювання).

     11. Зобов'язання заявника:     - організаційно-технічні;     - фінансові;     - інвестиційні.

     12. Програмна концепція мовлення ТРО (ст. 28).

     13. Орієнтовний штатний розклад організації.

            Перелік документів для отримання ліцензії
               на багатоканальне мовлення

     1. Заява   про   видачу  ліцензії  на  мовлення  з  підписами
керівника і головного бухгалтера, з печаткою компанії.

     2. Копії  установчих  та  статутних  документів,  нотаріально
завірені.

     3. Довідка  про  розподіл  часток  статутних фондів юридичних
осіб, які є її засновниками або власниками.

     4. Копія свідоцтва про державну реєстрацію  юридичної  особи,
нотаріально завірена.

     5. Копія    довідки    платника    податку,   затверджена   в
установленому порядку.

     6. Копія  довідки  місцевого   органу   Державного   комітету
статистики  України  про  включення  ТРО до ЄДРПОУ,  затверджена в
установленому порядку.

     7. Копія   свідоцтва   про   реєстрацію   ТРО   як   суб'єкта
інформаційної діяльності (в разі наявності).

     8. Докладні характеристики багатоканальної телемережі.

     9. Угода   з   оператором  телекомунікацій  (якщо  оператором
телекомунікацій  є  інший  суб'єкт  господарювання),   або   копія
ліцензії НКРЗ (при наявності).

     10. Зобов'язання заявника:     - організаційно-технічні;     - фінансові;     - інвестиційні.

     11. Програмні концепції мовлення ТРО (ст. 28).

     12. Орієнтовний штатний розклад організації.

            Перелік документів для отримання ліцензії
                  на кабельне мовлення

     1. Заява   про   видачу  ліцензії  на  мовлення  з  підписами
керівника і головного бухгалтера, з печаткою компанії.

     2. Копії  установчих  та  статутних  документів,  нотаріально
завірені.

     3. Довідка  про  розподіл  часток  статутних фондів юридичних
осіб, які є її засновниками або власниками.

     4. Копія свідоцтва про державну реєстрацію  юридичної  особи,
нотаріально завірена.

     5. Копія    довідки    платника    податку,   затверджена   в
установленому порядку.

     6. Копія  довідки  місцевого   органу   Державного   комітету
статистики  України  про  включення  ТРО до ЄДРПОУ,  затверджена в
установленому порядку.

     7. Свідоцтво або довідка про реєстрацію товарного знаку.

     8. Копія   свідоцтва   про   реєстрацію   ТРО   як   суб'єкта
інформаційної діяльності (в разі наявності).

     9. Угода   з   оператором   телекомунікацій   із  зазначенням
характеристик каналу мовлення (якщо оператором  телекомунікацій  є
інший  суб'єкт  господарювання),  або  копія  ліцензії  НКРЗ  (при
наявності).

     10. Зобов'язання заявника:     - організаційно-технічні;     - фінансові;     - інвестиційні.

     11. Програмна концепція мовлення ТРО (ст. 28).

     12. Документи,   які   підтверджують   придбання   та   право
розповсюдження (ретрансляцію) програм іншого мовника.

     13. Орієнтовний штатний розклад організації.

            Перелік документів для отримання ліцензії
                 на проводове мовлення

     1. Заява   про   видачу  ліцензії  на  мовлення  з  підписами
керівника і головного бухгалтера, з печаткою компанії.

     2. Копії  установчих  та  статутних  документів,  нотаріально
завірені.

     3. Довідка  про  розподіл  часток  статутних фондів юридичних
осіб, які є її засновниками або власниками.

     4. Копія свідоцтва про державну реєстрацію  юридичної  особи,
нотаріально завірена.

     5. Копія    довідки    платника    податку,   затверджена   в
установленому порядку.

     6. Копія  довідки  місцевого   органу   Державного   комітету
статистики  України  про  включення  ТРО до ЄДРПОУ,  затверджена в
установленому порядку.

     7. Свідоцтво або довідка про реєстрацію товарного знаку.

     8. Копія   свідоцтва   про   реєстрацію   ТРО   як   суб'єкта
інформаційної діяльності (в разі наявності).

     9. Угода   з  оператором  телекомунікацій,  в  тому  числі  з
зазначенням кількості радіоточок та вартості поширення  1  хвилини
радіопрограм.

     10. Зобов'язання заявника:     - організаційно-технічні;     - фінансові;     - інвестиційні.

     11. Програмна концепція мовлення ТРО (ст. 28).

     12. Орієнтовний штатний розклад організації.

            Перелік документів для отримання ліцензії
                на супутникове мовлення

     1. Заява   про   видачу  ліцензії  на  мовлення  з  підписами
керівника і головного бухгалтера, з печаткою компанії.

     2. Копії  установчих  та  статутних  документів,  нотаріально
завірені.

     3. Довідка  про  розподіл  часток  статутних фондів юридичних
осіб, які є її засновниками або власниками.

     4. Копія свідоцтва про державну реєстрацію  юридичної  особи,
нотаріально завірена.

     5. Копія    довідки    платника    податку,   затверджена   в
установленому порядку.

     6. Копія  довідки  місцевого   органу   Державного   комітету
статистики  України  про  включення  ТРО до ЄДРПОУ,  затверджена в
установленому порядку.

     7. Свідоцтво  або  довідка  про  реєстрацію  товарного  знаку
(логотипу, позивного).

     8. Копія   свідоцтва   про   реєстрацію   ТРО   як   суб'єкта
інформаційної діяльності (в разі наявності).

     9. Угода з оператором телекомунікацій.

     10. Акт експертизи угоди з оператором  телекомунікацій,  який
надає ДП "Укркосмос" (оригінал).

     11. Зобов'язання заявника:     - організаційно-технічні;     - фінансові;     - інвестиційні.

     12. Програмна концепція мовлення ТРО (ст. 28).

     13. Орієнтовний штатний розклад організації.
 

                                      Додаток 2
                                 до рішення Національної
                                 ради України з питань
                                 телебачення і радіомовлення
                                 05.07.2006  N 536
 

                              ЗАЯВА
           про видачу (продовження) ліцензії
             провайдера програмної послуги
 

     1. Суб'єкт господарювання (заявник)
__________________________________________________________________
      ( повна назва юридична та фактична адреси,

__________________________________________________________________
           банківські реквізити, код ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________
         контактні телефони, електронна адреса)

__________________________________________________________________
      ( повна назва юридична та фактична адреси,

__________________________________________________________________
           банківські реквізити, код ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________
         контактні телефони, електронна адреса)

     2. Засновник(и) (власник(и))
__________________________________________________________________
 (юридична особа - назва, юридична адреса, банківські реквізити,

__________________________________________________________________
  фізична особа - прізвище, ім'я, по батькові, дата народження,

__________________________________________________________________
  громадянство, адреса; відомості про розподіл часток

__________________________________________________________________
  статутного фонду; для акціонерного товариства - повний список

__________________________________________________________________
   акціонерів, які володіють пакетами акцій розміром

__________________________________________________________________
                більш як по 5 відсотків)

__________________________________________________________________
 (юридична особа - назва, юридична адреса, банківські реквізити,

__________________________________________________________________
  фізична особа - прізвище, ім'я, по батькові, дата народження,

__________________________________________________________________
  громадянство, адреса; відомості про розподіл часток

__________________________________________________________________
  статутного фонду; для акціонерного товариства - повний список

__________________________________________________________________
   акціонерів, які володіють пакетами акцій розміром

__________________________________________________________________
                більш як по 5 відсотків)

     3. Особовий склад керівних  та  наглядових  органів  суб'єкта
господарювання
__________________________________________________________________
     (керівник організації, склад ради директорів,

__________________________________________________________________
  склад наглядової ради тощо; для кожної особи - прізвище, ім'я,

__________________________________________________________________
  по батькові, громадянство, дата народження, адреса)

     4. Вид діяльності ___________________________________________
                          (надання програмної послуги)

__________________________________________________________________
     (керівник організації, склад ради директорів,

__________________________________________________________________
  склад наглядової ради тощо; для кожної особи - прізвище, ім'я,

__________________________________________________________________
  по батькові, громадянство, дата народження, адреса)

     4. Вид діяльності ___________________________________________
                          (надання програмної послуги)

     5. Характеристики багатоканальної телемережі:

- мовлення в багатоканальних мережах та багатоканальне мовлення
__________________________________________________________________
           (місцезнаходження головної станції

__________________________________________________________________
          багатоканальної мережі, максимальна

__________________________________________________________________
   кількість каналів (ресурс) багатоканальної мережі)
 

     6. Територія розташування (прийому) багатоканальної мережі
__________________________________________________________________
 

     7. Оператор телекомунікацій
__________________________________________________________________
               (назва, місцезнаходження,

__________________________________________________________________
         ліцензія НКРЗ - номер і дата отримання
                    (при наявності)

__________________________________________________________________
       або договір з оператором телекомунікацій)

__________________________________________________________________
               (назва, місцезнаходження,

__________________________________________________________________
         ліцензія НКРЗ - номер і дата отримання
                    (при наявності)

__________________________________________________________________
       або договір з оператором телекомунікацій)

     8. Кількість   домогосподарств  на  передбачуваній  території
надання програмних послуг
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     9. Порядок розгляду заяви
__________________________________________________________________
                (позаконкурсний розгляд)

__________________________________________________________________
                (позаконкурсний розгляд)

     Сплату ліцензійного грошового збору гарантуємо

Підпис заявника:                      Підпис головного бухгалтера:
________________                             ________________
   (підпис)                                     (підпис)
________________                             ________________
  (прізвище)                                   (прізвище)

     "___" ____________ 200_ р.

            Перелік документів для отримання ліцензії
             провайдера програмної послуги

     1. Заява  про  видачу  ліцензії  на  мовлення   з   підписами
керівника і головного бухгалтера, з печаткою компанії.

     2. Копії  установчих  та  статутних  документів,  нотаріально
завірені (для юридичних осіб).

     3. Довідка про розподіл  часток  статутних  фондів  юридичних
осіб, які є її засновниками або власниками (для юридичних осіб).

     4. Копія   свідоцтва   про   державну   реєстрацію   суб'єкта
підприємницької діяльності, нотаріально завірена.

     5. Копія   довідки   платника    податку,    затверджена    в
установленому порядку.

     6. Копія   довідки   місцевого   органу  Державного  комітету
статистики України про включення  ТРО  до  ЄДРПОУ,  затверджена  в
установленому порядку.

     7. Копія   свідоцтва   про   реєстрацію   ТРО   як   суб'єкта
інформаційної діяльності (в разі наявності).

     8. Докладні характеристики багатоканальної телемережі.

     9. Угода  з  оператором  телекомунікацій   (якщо   оператором
телекомунікацій   є   інший  суб'єкт  господарювання),  або  копія
ліцензії НКРЗ (при наявності).

     10. Зобов'язання заявника:     - організаційно-технічні;     - фінансові;     - інвестиційні.

     11. Загальна   концепція   пакетування   (перелік)   програм,
придбаних  для  ретрансляції,  в  тому   числі   перелік   програм
універсальної програмної послуги.

     12. Документи,   які   підтверджують   придбання   та   право
розповсюдження (ретрансляцію) програм іншого мовника.

     13. Орієнтовний штатний розклад організації.
 

                                      Додаток 3
                                 до рішення Національної
                                 ради України з питань
                                 телебачення і радіомовлення
                                 05.07.2006  N 536
 

                              ЗАЯВА
             про переоформлення ліцензії на
                мовлення або провайдера
                   програмної послуги
 

     1. Суб'єкт господарювання (заявник)__________________________
                                        (повна назва,

__________________________________________________________________
              юридична та фактична адреси,

__________________________________________________________________
           банківські реквізити, код ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________
         контактні телефони, електронна адреса)

- вихідні дані____________________________________________________
              (логотип, позивні, емблема)

     2. Засновник(и) (власник(и))
__________________________________________________________________
       (юридична особа - назва, юридична адреса,

__________________________________________________________________
 банківські реквізити, фізична особа - прізвище, ім'я,

__________________________________________________________________
  по батькові, дата народження, громадянство, адреса;

__________________________________________________________________
    відомості про розподіл часток статутного фонду,

__________________________________________________________________
      для акціонерного товариства - повний список

__________________________________________________________________
        акціонерів, які володіють пакетами акцій
           розміром більш як по 5 відсотків)

__________________________________________________________________
       (юридична особа - назва, юридична адреса,

__________________________________________________________________
 банківські реквізити, фізична особа - прізвище, ім'я,

__________________________________________________________________
  по батькові, дата народження, громадянство, адреса;

__________________________________________________________________
    відомості про розподіл часток статутного фонду,

__________________________________________________________________
      для акціонерного товариства - повний список

__________________________________________________________________
        акціонерів, які володіють пакетами акцій
           розміром більш як по 5 відсотків)

     3. Особовий  склад  керівних  та  наглядових органів суб'єкта
господарювання
__________________________________________________________________
     (керівник організації, склад ради директорів,

__________________________________________________________________
              склад наглядової ради тощо;

__________________________________________________________________
  для кожної особи - прізвище, ім'я, по батькові, громадянство,

__________________________________________________________________
                дата народження, адреса)

__________________________________________________________________
     (керівник організації, склад ради директорів,

__________________________________________________________________
              склад наглядової ради тощо;

__________________________________________________________________
  для кожної особи - прізвище, ім'я, по батькові, громадянство,

__________________________________________________________________
                дата народження, адреса)

     4. Характеристика    каналу    мовлення,   мережі   мовлення,
багатоканальної телемережі:

- наземне ефірне та мережне мовлення
__________________________________________________________________
      (адреса студії, частота(и), місцезнаходження

__________________________________________________________________
             та потужність передавача(чів),

__________________________________________________________________
         територія впевненого прийому сигналу)

- супутникове мовлення____________________________________________
                   (адреса студії, параметри супутникового

__________________________________________________________________
        каналу мовлення та територія охоплення)

- мовлення в багатоканальних мережах та багатоканальне мовлення
__________________________________________________________________
   (адреса студії, місцезнаходження головної станції

__________________________________________________________________
          багатоканальної мережі, максимальна

__________________________________________________________________
   кількість каналів (ресурс) багатоканальної мережі,

__________________________________________________________________
територія розташування (прийому) багатоканальної мережі)

- проводове мовлення
__________________________________________________________________
   (адреса студії, адреса ЦЕЗу,характеристика мережі)

     5. Територія розповсюдження програм
__________________________________________________________________
   (загальнонаціональне мовлення - мовлення не менш ніж на дві

__________________________________________________________________
третини населення кожної з областей України; регіональне

__________________________________________________________________
        мовлення - мовлення на регіон, але менше

__________________________________________________________________
           ніж на половину областей України;

__________________________________________________________________
     місцеве мовлення - мовлення на один чи кілька

__________________________________________________________________
        суміжних населених пунктів, яке охоплює

__________________________________________________________________
         не більше половини території області;

__________________________________________________________________
      закордонне мовлення - мовлення на територію

__________________________________________________________________
        поза межами державного кордону України)

__________________________________________________________________
   (загальнонаціональне мовлення - мовлення не менш ніж на дві

__________________________________________________________________
третини населення кожної з областей України; регіональне

__________________________________________________________________
        мовлення - мовлення на регіон, але менше

__________________________________________________________________
           ніж на половину областей України;

__________________________________________________________________
     місцеве мовлення - мовлення на один чи кілька

__________________________________________________________________
        суміжних населених пунктів, яке охоплює

__________________________________________________________________
         не більше половини території області;

__________________________________________________________________
      закордонне мовлення - мовлення на територію

__________________________________________________________________
        поза межами державного кордону України)

     6. Кількість  домогосподарств  на  передбачуваній   території
розповсюдження   програм   (для  провайдерів  програмної  послуги,
багатоканальних   телемереж   та   мовлення   у    багатоканальних
телемережах)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     7. Оператор телекомунікацій
__________________________________________________________________
 (назва, місцезнаходження, ліцензія НКРЗ - номер і дата отримання
                    (при наявності)

__________________________________________________________________
      або договір з  оператором  телекомунікацій)

__________________________________________________________________
 (назва, місцезнаходження, ліцензія НКРЗ - номер і дата отримання
                    (при наявності)

__________________________________________________________________
      або договір з  оператором  телекомунікацій)

     8. Періодичність, час, обсяги та сітка мовлення
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     9. Мова(и), якою(ими) вестимуться передачі (%)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     10. Реєстраційний номер ліцензії
__________________________________________________________________
                   (N та дата видачі)

     11. Дата початку мовлення____________________________________

     12. Дата набрання ліцензією чинності_________________________

__________________________________________________________________
                   (N та дата видачі)

     11. Дата початку мовлення____________________________________

     12. Дата набрання ліцензією чинності_________________________

     13. Строк дії ліцензії
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     14. Зміни, що відбулися
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     15.  Документи,  що підтверджують зміни  до ліцензії
__________________________________________________________________
  копії документів, завірені у встановленому порядку)
 

__________________________________________________________________
  копії документів, завірені у встановленому порядку)
 

     Сплату ліцензійного грошового збору гарантуємо

Підпис заявника:                      Підпис головного бухгалтера:
________________                           ________________
   (підпис)                                    (підпис)
________________                           _________________
  (прізвище)                                  (прізвище)

     "___" ____________ 200_ р.
 

                                      Додаток 4
                                 до рішення Національної
                                 ради України з питань
                                 телебачення і радіомовлення
                                 05.07.2006  N 536
 

                              ЗАЯВА
          про щорічну перереєстрацію Загальної
     концепції (принципи, підстави) добору програм
        для ретрансляції (пропозиції абонентам)
        та переліку телерадіопрограм та передач,
      які передбачено надавати у складі програмної
        послуги - додатка до ліцензії провайдера
                   програмної послуги
 

     1. Суб'єкт господарювання (заявник)__________________________
                                         (повна назва,

__________________________________________________________________
              юридична та фактична адреси,

__________________________________________________________________
           банківські реквізити, код ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________
         контактні телефони, електронна адреса)

     2. Характеристика багатоканальної
телемережі:_______________________________________________________
           (місцезнаходження головної станції

__________________________________________________________________
     багатоканальної мережі, максимальна кількість

__________________________________________________________________
        каналів (ресурс) багатоканальної мережі,

__________________________________________________________________
територія розташування (прийому) багатоканальної мережі)

телемережі:_______________________________________________________
           (місцезнаходження головної станції

__________________________________________________________________
     багатоканальної мережі, максимальна кількість

__________________________________________________________________
        каналів (ресурс) багатоканальної мережі,

__________________________________________________________________
територія розташування (прийому) багатоканальної мережі)

     3. Реєстраційний номер ліцензії
__________________________________________________________________
                   (N та дата видачі)

__________________________________________________________________
                   (N та дата видачі)

     4. Зміни, що відбулися
__________________________________________________________________
                   (в разі наявності)

__________________________________________________________________
                   (в разі наявності)

     5. Документи, що підтверджують зміни до ліцензії
__________________________________________________________________
                   (копії документів,

__________________________________________________________________
           завірені у встановленому порядку)

__________________________________________________________________
                   (копії документів,

__________________________________________________________________
           завірені у встановленому порядку)

     Сплату ліцензійного грошового збору гарантуємо

Підпис заявника:                      Підпис головного бухгалтера:
________________                              _______________
  (підпис)                                       (підпис)
________________                              _______________
  (прізвище)                                    (прізвище)