МІНІТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
17.09.2007 N 554
Про затвердження протоколівнадання медичної допомоги
за спеціальністю "онкологія"
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерстваохорони здоров'я
N 645 ( v0645282-10 ) від 30.07.2010 }
На виконання доручення Прем'єр-міністра України від
12.03.2003 N 14497 "До доручення Президента України від 6 лютого
2003 року N 1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження
протоколів лікування Н А К А З У Ю:
1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим на:
1.1. рак молочної залози (додається);
1.2. базалькітинний рак шкіри (додається);
1.3. меланому шкіри (додається);
1.4. плоскоклітинний рак шкіри (додається);
1.5. саркому кісток (додається);
1.6. саркому м'яких тканин кінцівок та тулуба (додається);
1.7. рак нирки (додається);
1.8. рак передміхурової залози (додається);
1.9. рак сечового міхура (додається);
1.10. рак статевого члена (додається);
1.11. рак яєчка (додається);
1.12. рак жовчного міхура (додається);
1.13. рак периампулярної зони (додається);
1.14. рак печінки (додається);
1.15. рак підшлункової залози (додається);
1.16. рак позапечінкових жовчних ходів (додається);
1.17. рак тонкої кишки (додається);
1.18. рак шлунка (додається);
1.19. рак губи, ротової порожнини, глотки (додається);
1.20. рак верхньощелепної пазухи (додається);
1.21. рак слинних залоз (додається);
1.22. рак щитовидної залози (додається);
1.23. злоякісну мезотеліому плеври (додається);
1.24. злоякісну тімому (додається);
1.25. рак легенів (додається);
1.26. рак стравоходу (додається);
1.27. агресивні неходжкінські лімфоми (додається);
1.28. хворобу Ходжкіна (додається);
1.29. високоагресивні неходжкінські лімфоми (додається);
1.30. індолентні неходжкінські лімфоми (додається);
1.31. Т-клітинну лімфому шкіри (додається);
1.32. рак вульви (додається);
1.33. рак ендометрію (додається);
1.34. рак шийки матки (додається);
1.35. яєчника (додається);
1.36. трофобластичну хворобу вагітності (додається);
1.37. рак анального каналу (додається);
1.38. рак ободової кишки (додається);
1.39. рак прямої кишки (додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам Головних управлінь Дніпропетровської, Київської та
Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини
катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів
Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф
Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних
адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської та управління охорони здоров'я
Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити
запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених
пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих
лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра В.Г. Бідного.
Міністр Ю.О.Гайдаєв
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
( v0645282-10 )
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:Рак молочної залози
Код за МКХ-10: С50
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Консультативна поліклініка | Стаціонар спеціалізованої | | | спеціалізованої установи | установи | -------------------------------+--------------------+--------------------------------+--------------------------------| Обстеження первинних хворих |Терміни обстеження |до 8 днів |до 10 днів | |--------------------+--------------------------------+--------------------------------| |Обсяг обстежень |1. Фізикальне обстеження. |1.Фізикальне обстеження. | | |2. Мамографія (+-УЗД молочних |2. Лабораторне дослідження | | |залоз та регіонарних |крові та сечі (контроль). | | |лімфовузлів). |3. Контрольні дослідження та | | |3. Рентгенографія ОГП |повторні консультації | | |(томографія лімфовузлів |фахівців - за показаннями. | | |середостіння). |4. Секторальна резекція | | |4. Комп'ютерна томографія |молочної залози з терміновим | | |ОГП - за показаннями. |морфологічним дослідженням. | | |5. УЗД органів черевної |5. Морфологічне дослідження | | |порожнини, за показами - малого |пухлини та не менше 10 | | |тазу та заочеревинного простору.|лімфатичних вузлів після | | |6. Тонкоголкова біопсія чи |радикальної операції та | | |трепан- біопсія пухлини з |імуногістохімічні | | |цитологічним, морфологічним та |дослідження пухлини (ER, PR). | | |імуногістохімічним дослідженням,| | | |цитологічне дослідження | | | |виділень із соска та з | | | |виразкових пухлин. | | | |7. Радіоізотопні обстеження - за| | | |показаннями. | | | |8. Консультації хірурга- | | | |онколога, хіміотерапевта, | | | |радіолога, терапевта, | | | |анестезіолога, гінеколога за | | | |показаннями. | | -------------------------------+--------------------+--------------------------------+--------------------------------| Обстеження |Кратність обстеження|1 раз на 6 місяців |1 раз на рік | при диспансеризації хворих |--------------------+--------------------------------+--------------------------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Лабораторне дослідження крові| |обстежень |обстеження. |та сечі (контроль). | | |2. Мамографія (+УЗД молочних |2. Контрольні дослідження та | | |залоз та регіонарних |повторні консультації фахівців -| | |лімфовузлів). |за показаннями. | | |3. Рентгенографія ОГП |3. Біопсія пухлини з терміновим | | |(томографія лімфовузлів |або класичним морфологічним та | | |середостіння). |імуногістохімічним дослідженням.| | |4. Комп'ютерна |4. Радіоізотопні обстеження - за| | |томографія ОГП - за |показаннями. | | |показаннями. | | | |5. УЗД органів | | | |черевної порожнини, | | | |за показами - малого тазу та | | | |заочеревинного простору. | | | |6. Тонкоголкова | | | |біопсія чи трепан-біопсія | | | |пухлини з цитологічним, | | | |морфологічням та | | | |імуногістохімічним дослідженням,| | | |цитологічне дослідження | | | |виділень з соска та з | | | |виразкованих пухлин. | | | |7. Консультації | | | |хірурга-онколога. | | -------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------| Можливі додаткові обстеження |Вивчення рецепторного статусу пухлини (ЕР, РR) | (проводяться при достатньому |та експресії HER2/neu за допомогою трепан-біопсії | матеріально-технічному |до планування хірургічного втручання. Аспірація | забезпеченні закладу або коштом|плевральної порожнини та бронхоскопія за показаннями. | хворого) | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих
---------------------------------------------------------------------------------------- Стадії |Обсяг стандартного | Середня | Середній |Ускладнення|Летальність| захворювання| лікування | тривалість | термін | % | % | | |обстеження та|перебування| | | | |підготовки до| в | | | | | спец. |стаціонарі,| | | | | лікування | доба | | | ------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| Стадія I |1. Комплексне | | | | | (T1N0M0) |лікування: | | | | | |а) органозберігаюча | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |операція з | | | | | |визначенням чистоти | | | | | |меж резекції | | | | | |б) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |на молочну залозу | | | | | |після | | | | | |органозберігаючих | | | | | |операцій (ОЗО) | | | | | |в) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія | | | | | |(4-6 курсів) при | | | | | |наявності факторів | | | | | |поганого прогнозу | | | | | |(з урахуванням | | | | | |імуногістохімічного | | | | | |дослідження (ІГХД)) | | | | | |г) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |2. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |а) мастектомія при | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |протипоказаннях до | | | | | |органозберігаючої | | | | | |операції | | | | | |б) хіміотерапія при | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |наявності факторів | | | | | |поганого прогнозу | | | | | |(з урахуванням | | | | | |імуногістохімічного | | | | | |дослідження - ІГХД) | | | | | |в) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |3. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |а) Променева | До 2 | до 30 | До 2% | 0 | |терапія за | | | | | |радикальною | | | | | |програмою при | | | | | |протипоказаннях до | | | | | |операції | | | | | |б) хіміотерапія при | До 2 | до 6 міс. | До 20% | 0 | |наявності факторів | | | | | |поганого прогнозу | | | | | |(з урахуванням | | | | | |ІГХД) 4-6 курсів | | | | | |в) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | ------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| Стадія IIА |1. Комплексне | | | | | (T1N1M0, |лікування: | | | | | T2N0M0) |а) органозберігаюча | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |операція з | | | | | |визначенням чистоти | | | | | |меж резекції при | | | | | |розмірах пухлини до | | | | | |3 см з урахуванням | | | | | |розміру молочної | | | | | |залози | | | | | |б) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |на молочну залозу | | | | | |після ОЗО | | | | | |в) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД) | | | | | |г) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |2. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 | |поліхіміотерапія | | | | | |при наявності | | | | | |факторів поганого | | | | | |прогнозу (з | | | | | |урахуваяням ІГХД) | | | | | |та при розмірах | | | | | |пухлини більше 3 см | | | | | |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - | | | | | |мастектомія чи | | | | | |органозберігаюча | | | | | |операція з | | | | | |визначенням чистоти | | | | | |меж резекції при | | | | | |досягненні | | | | | |часткової або | | | | | |повної регресії | | | | | |пухлини. Можливе | | | | | |виконання | | | | | |одночасної | | | | | |підшкірної | | | | | |мастектомії з | | | | | |ендопротезуванням | | | | | |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |лікувального | | | | | |патоморфозу ) | | | | | |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | ------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| Стадія IIБ |1. Комплексне | | | | | (T2N1M0, |лікування | | | | | T3N0M0) |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |поліхіміотерапія до | | | | | |6 курсів (з | | | | | |урахуванням ІГХД), | | | | | |кількість циклів - | | | | | |за даними регресії | | | | | |пухлини (за | | | | | |критеріями | | | | | |RECIST(*) після | | | | | |2х курсів ПХТ). При | | | | | |прогресуванні чи | | | | | |стабілізації - | | | | | |зміна схеми ПХТ або | | | | | |радикальна | | | | | |операція. | | | | | |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - | | | | | |органозберігаюча | | | | | |операція з | | | | | |визначенням чистоти | | | | | |меж резекції - при | | | | | |досягненні | | | | | |часткової або | | | | | |повної регресії | | | | | |пухлини (за | | | | | |критеріями | | | | | |RECIST(*)), або | | | | | |мастектомія - при | | | | | |стабілізації | | | | | |процесу | | | | | |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |лікувального | | | | | |патоморфозу) | | | | | |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |2. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 | |поліхіміотерапія | | | | | |(кількість циклів - | | | | | |за даними регресії | | | | | |пухлини за | | | | | |критеріями RECIST(*)) | | | | | |б) передопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |(повний курс) - при | | | | | |прогресуванні | | | | | |процесу | | | | | |в) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - | | | | | |мастектомія | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |лікувального | | | | | |патоморфозу ) | | | | | |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | ------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| Стадія IIIА |1. Комплексне лікування| | | | | (T0-3N2M0, |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | T3N1M0) |поліхіміотерапія | | | | | |(кількість циклів за | | | | | |даними регресії пухлини| | | | | |за критеріями | | | | | |RECIST(*)) | | | | | |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - | | | | | |мастектомія при | | | | | |досягненні стабілізації| | | | | |процесу. Можлива | | | | | |органозберігаюча | | | | | |операція з визначенням | | | | | |чистоти меж резекції | | | | | |при досягненні | | | | | |часткової або повної | | | | | |регресії пухлини або | | | | | |виконання одночасної | | | | | |підшкірної мастектомії | | | | | |з ендопротезуванням. | | | | | |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |лікувального | | | | | |патоморфозу) | | | | | |д) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |гормончутливих пухлинах| | | | | |(з урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |2. Комплексне лікування| | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 | |поліхіміотерапія | | | | | |(кількість циклів за | | | | | |даними регресії пухлини| | | | | |за критеріями | | | | | |RECIST(*)) | | | | | |б) передопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |(повний курс) при | | | | | |прогресуванні процесу | | | | | |або при наявності | | | | | |протипоказань до | | | | | |хіміотерапії в якості | | | | | |неоад'ювантної терапії | | | | | |в) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - мастектомія| | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |лікувального | | | | | |патоморфозу) | | | | | |д) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |гормончутливих пухлинах| | | | | |(з урахуванням ІГХД та | | | | | |віку) | | | | | ------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| Стадія IIIБ |Комплексне лікування: | | | | | (T4N0-2M0) |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |поліхіміотерапія | | | | | |(кількість циклів - | | | | | |за даними регресії | | | | | |пухлини за критеріями | | | | | |RECIST(*) | | | | | |б) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - мастектомія| | | | | |при досягненні | | | | | |часткової | | | | | |регресії пухлини | | | | | |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД | | | | | |та лікувального | | | | | |патоморфозу) | | | | | |д) гормонотерапія | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |при гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | |ІГХД та віку) | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |2. Комплексне лікування| | | | | |(при загрозі розпаду | | | | | |пухлини): | | | | | |а) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - мастектомія| | | | | |б) хіміотерапія | До 2 | До 6 міс | До 20% | 0 | |(з урахуванням ІГХД та | | | | | |лікувального | | | | | |патоморфозу) | | | | | |в) післяопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |г) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | |ІГХД та віку) | | | | | |-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| |3. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |поліхіміотерапія | | | | | |(кількість циклів - | | | | | |за даними регресії | | | | | |пухлини за критеріями | | | | | |RECIST(*)) | | | | | |б) передопераційна | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |променева терапія | | | | | |(повний курс) при | | | | | |стабілізації | | | | | |чи прогресуванні | | | | | |процесу або як I етап | | | | | |лікування при наявності| | | | | |протипоказань до | | | | | |хіміотерапії, | | | | | |в) хірургічне | До 2 | До 16 | До 2% | До 1% | |лікування - мастектомія| | | | | |г) ад'ювантна | До 2 | До 6 міс. | До 2% | 0 | |хіміотерапія (з | | | | | |урахуванням ІГХД та | | | | | |лікувального | | | | | |патоморфозу) | | | | | |д) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | |ІГХД та віку) | | | | | ------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| Стадія IIIБ |4. Комплексне | | | | | (T4N0-2M0) |лікування: | | | | | продовження |а) хіміотерапія | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |(кількість циклів - | | | | | |за даними регресії | | | | | |пухлини) | | | | | |б) променева терапія | амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |(повний курс) при | | До 6 міс. | До 2% | 0 | |набряково- | | | | | |інфільтративній формі | | | | | |або при протипоказаннях| | | | | |до операції | | | | | |в) гормонотерапія при | амбулаторно | 5 років | До 2% | 0 | |гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | |ІГХД та віку) | | | | | ------------+-----------------------+-------------+-----------+-----------+-----------| Стадія IV |1. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |а) хіміотерапія | До 2 | До 6 міс. | До 20% | 0 | |(кількість циклів - | | | | | |за даними регресії | | | | | |пухлини) | | | | | |б) паліативна променева| амбулаторно | До 30 | До 2% | 0 | |терапія | | | | | |в) циторедуктивне | До 2 | До 16 | До 3% | До 5% | |лікування при | | | | | |показаннях | | | | | |г) лікування | До 2 | До 30 | До 2% | 0 | |радіофармпрепаратами | | | | | |при кісткових | | | | | |метастазах за | | | | | |показаннями | | | | | |д) гормонотерапія при | амбулаторно | До 6 міс. | До 2% | 0 | |гормоночутливих | | | | | |пухлинах (з урахуванням| | | | | |ІГХД та віку) | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------
_______________(*) Відповідь на терапію у хворих на РМЗ згідно критеріям
RECIST
------------------------------------------------------------------ Категорія | RECIST | відповіді | | на терапію | | -----------------+----------------------------------------------| Повна регресія |Повне зникнення всіх ознак та | (ПР) |симптомів захворювання | -----------------+----------------------------------------------| Часткова |Зменшення загального розміру | регресія (ЧР) |пухлини на 30% чи більше | |відповідно найдовшого поперечного | |діаметру ділянок ураження, що | |визначалась з метою оцінки | |ефективності терапії. | -----------------+----------------------------------------------| Стабілізація |Розмір пухлини без змін, або | захворювання (СЗ)|зменшення загального розміру | |пухлини менше ніж на 20% чи та | |більше ніж на 30% відповідно | |найдовшого поперечного діаметру | |ділянок ураження, що визначалась | |з метою оцінки ефективності | |терапії. | -----------------+----------------------------------------------| Прогресування |Ураження нових або збільшення | захворювання |більше ніж на 20% старих вогнищ | (ПЗ) |ураження | -----------------------------------------------------------------
Таблиця 3 Перелік оперативних втручань.
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ------------------------------------+---------+-----------------| Основний перелік |- Органозберігаюча| I, IIa |Проведення | оперативних |операція з | |органозберігаючих| втручань |лімфодисекцією та | |операцій показане| |визначенням | |при початкових | |чистоти меж | |стадіях та після | |резекції | |ефективного | |- При локалізації | |проведення | |пухлини в | |неоад'ювантної | |центральному | |хіміотерапії з | |квадранті, | |досягнутою | |мультицентричності| |регресією пухлини| |пухлини - | |і метастазів в | |мастектомія, | |лімфатичних | |можливе виконання | |вузлах (при | |одночасної | |II-IIIА стадіях) | |підшкірної | | | |мастектомії з | | | |ендопротезуванням | | | |та | | | |реконструктивної | | | |операції. | | | |- При локалізації | | | |пухлини у | | | |внутрішніх | | | |квадрантах - | | | |різноблочна | | | |операція - | | | |квадрантектомія з | | | |лімфодисекцією та | | | |визначенням | | | |чистоти меж | | | |резекції. | | | -----------------+------------------+---------+-----------------| |- Мастектомія за |IIb, IIIa|Коли | |Маденом | |неоад'ювантна | | | |хіміотерапія | | | |неефективна або | | | |протипоказана | -----------------+------------------+---------+-----------------| |- Мастектомія за | IIIa, |Коли | |Пейті | IIIb |неоа'дювантна | | | |хіміотерапія | | | |неефективна або | | | |протипоказана | -----------------+------------------+---------+-----------------| |- Мастектомія за |IIIb, IV |Коли | |Холстедом | |неоа'дювантна | | | |хіміотерапія | | | |неефективна або | | | |протипоказана | -----------------+------------------+---------+-----------------| Додатковий |Виконання |I, II |При | перелік втручань,|одночасної | |мультицентричному| які можуть |підшкірної | |рості пухлини, | використовуватись|мастектомії з | |малих розмірах | при достатньому |ендопротезуванням | |молочної залози, | матеріально- | | |коли виконання | технічному | | |органозберігаючої| забезпеченні | | |операції | | | |протипоказано | -----------------+------------------+---------+-----------------| |Катетеризація |IIIb, IV |Використовується | |внутрішньої | |як самостійне | |грудної артерії | |оперативне | | | |втручання при | | | |IIIb, IV стадіях.| -----------------+------------------+---------+-----------------| |Одномоментна | II, III | | |мастектомія з | | | |реконструкцією | | | |молочної залози | | | |або відсрочена | | | |реконструкція | | | |молочної залози | | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця 4 Особливості дозування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення.
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Доопераційна |Молочна залоза |Комплексне лікування| променева терапія |(РВД=2 Гр, |III стадії | |СВД=40-45 Гр) | | |Пахвинні | | |лімфатичні вузли | | |(РВД=2 Гр, СВД=40 Гр)| | |Парастернальна та | | |надключична області | | |(РВД=2 Гр, | | |СВД=40-45 Гр) | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |1. Молочна залоза |Комплексне лікування| променева терапія |(РВД=2 Гр, |I-IIБ стадій у | після радикальних |СВД=40 Гр), |випадку | операцій |ложе пухлини (у |органозберігаючої | |випадку маркіровки |операції. | |ложа пухлини під час |Парастернальна | |операції) |область | |(РВД=2 Гр, до |опромінюється у | |СВД=50 Гр), |випадку локалізації | |пахвова область |пухлини у | |(РВД=2 Гр, |внутрішньому | |СВД=40 Гр), |квадранті молочної | |парастернальна та |залози. | |надключична області |Комплексне лікування| |(РВД=2 Гр, |I-IIБ стадій у | |СВД=40-45 Гр) |випадку | |2. Молочна залоза |органозберігаючої | |(РВД=2 Гр, |операції. | |СВД=40 Гр), |Комплексне лікування| |післяопераційний |I-IIБ стадій у | |рубець (РВД=2 Гр, |випадку виконання | |СВД=40 Гр), |радикальної | |пахвинна область |мастектомії. | |(РВД=2 Гр, | | |СВД=40 Гр), | | |парастернальна | | |(у випадку | | |локалізації пухлини у| | |внутрішньому | | |квадранті молочної | | |залози) та | | |надключична області | | |(РВД=2 Гр, | | |СВД=40-45 Гр) | | |3. Опромінення | | |післяопераційного | | |рубця (РВД=2 Гр, | | |СВД=40 Гр), | | |пахвова область | | |(РВД=2 Гр, | | |СВД=40 Гр), | | |парастернальна (у | | |випадку локалізації | | |пухлини у | | |внутрішньому | | |квадранті молочної | | |залози) та | | |надключична області | | |(РВД=2 Гр, | | |СВД=40-45 Гр) | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |Паліативна променева |Стадія IV | променева терапія |терапія РВД=2 Гр, | | після паліативних |СОД=40-45 Гр на | | операцій |рубець і всі шляхи | | |лімфовідтоку, а також| | |на кісткові ураження | | |РВД=4 Гр, СВД-24 Гр | | |або при РВД=3 Гр, | | |СВД=30 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |При протипоказаннях |Стадія I-III | терапія |до операції променева| | |терапія за | | |радикальною | | |програмою: | | |I етап РВД=2 Гр, | | |СВД=40-45 Гр на | | |молочну залозу і | | |шляхи лімфовідтоку. | | |II етап РВД=2 Гр, | | |СВД=60-65 Гр на | | |молочну залозу з | | |урахуванням | | |першого етапу. | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |При протипоказаннях |Стадія II-III | схемах |до операції променева| | хіміопроменевого |терапія за | | лікування |радикальною | | |програмою: | | |I етап РВД=2 Гр, | | |СВД=40-45 Гр на | | |молочну залозу і | | |шляхи лімфовідтоку. | | |Двотижнева перерва, | | |коли проводять | | |I курс ПХТ. | | |II етап РВД=2 Гр, | | |СВД=60-65 Гр на | | |пухлину з урахуванням| | |I етапу із зменшенням| | |поля опромінення. | | |На зони регіонарного | | |метастазування | | |40-45 Гр. | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: тяжкий стан хворого
внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, стійка
лейкопенія, анемія, масивні метастази в печінку, легені.
Таблиця 5 Схеми медикаментозного лікування (поліхіміотерапія,
гормонотерапія).
---------------------------------------------------------------------------------------------- Схема медикаментозного | Особливості використання | лікування та дозування препаратів | | --------------------------------------------------+-----------------------------------------| основний перелік схем |Системна ПХТ | | медикаментозного |CMF: |Кожних 3 тижні | лікування |Циклофосфамід |При неоад'ювантному лікуванні | |(600 мг/кв.м - |після 2х курсів хіміотерапії - аналіз | |довенно 1, 8 дні), |відповіді пухлини за критеріями RECIST(*)| |Метотрексат | | |(40 мг/кв.м - | | |довенно 1, 8 дні) | | |Флуороурацил | | |(600 мг/кв.м - | | |довенно 1, 8 дні) | | |АС: |Кожних 3 тижні | |Доксорубіцин | | |(60 мг/кв.м - | | |довенно 1 день), | | |Циклофосфамід | | |(600 мг/кв.м - | | |довенно 1 день) | | |FAC: | | |Циклофосфамід |Кожних 3 тижні | |(500 мг/кв.м - | | |довенно 1 день) | | |Доксорубіцин | | |(50 мг/кв.м - | | |довенно 1 день), | | |Флуороурацил | | |(500 мг/кв.м - | | |довенно 1, 8 дні) | | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |Ад'ювантна ГТ | | |при гормоночутливих | | |пухлинах | | |Пременопауза: аблятивна |Кожних 4 тижня 2-5 років | |гормонотерапія -агоністи | | |релізинг фактору | | |лютеїнізуючого гормону | | |(РФ ЛГ) | | |Постменопауза: |2-5 років | |антиестрогени або | | |інгібітори ароматази | | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| Додатковий перелік схем |AT: |Кожних 3 тижні | (проводят ься при |Доцетаксел (75 мг/кв.м | | достатньому матеріально-|довенно 1 день) | | технічному забезпеченні)|Доксорубіцин 60 мг/кв.м | | |довенно 1 день) AT: | | |Паклітаксел (175 мг/кв.м | | |довенно 1 день) | | |Доксорубіцин (60 мг/кв.м |Кожних 3 тижні | |довенно 1 день) | | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |Тегафур (750 мг/кв.м) |Кожних 3 тижні до 6 курсів Кожних 3 тижні| |21 день | | |Капецитабін (1250 мг/кв.м| | |2 рази на добу) 14 днів | | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |РТ: |Кожних 3 тижні до 4-6 курсів | |Паклітаксел (175 мг/кв.м)| | |Карбоплатин (300 мг/кв.м)| | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |VP: |Кожних 3 тижні | |Вінорельбін (30 мг/кв.м) | | |у 1,8 дні | | |Цисплатин (75 мг/кв.м) | | |в 1 день | | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |При наявності |Тривалий період | |гіперекспресії Нег2/neu | | |Трастузумаб | | |(навантажувальна доза: | | |4 мг/кг маси | | |тіла у вигляді | | |в/в інфузії; | | |підтримуюча доза: | | |2 мг/кг на тиждень)) | | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |Паліативна хіміотерапія: |Щотижня | |Паклітаксел (80 мг/кв.м) | | ------------------------+-------------------------+-----------------------------------------| |Бісфосфонати |Тривалий період | |при наявності | | |кісткових метастазів | | ---------------------------------------------------------------------------------------------
Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий стан
хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок
ендокринних залоз стійка лейкопенія, агранулоцитоз, анемія.
Таблиця 6 Стандарти лікування раку грудної залози у
чоловіків.
---------------------------------------------------------------------------------- Стадія | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування |тривалість | термін | нення,|ність %| | |обстеження |перебування| % | | | | та | в | | | | |підготовки |стаціонарі,| | | | | до спец. | доба | | | | | лікування | | | | ------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| Стадія 0 |1. Хірургічне лікування - | До 2 | До 12 | До 2% | До 1% | (Tis N0 M0) |радикальна мастектомія. | | | | | ------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| Стадія 1 |1. Комплексне лікування: | | | | | (T1 N0 M0) |а) радикальна мастектомія.;| До 2 | До 12 | До 2% | До 1% | |б) ад'ювантна хіміотерапія | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |6 курсів (при факторх | |амбулаторно| | | |поганого прогнозу(*)); | | | | | |в) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |2. У випадку протипоказань | | | | | |до оперативного лікування: | | | | | |а) хіміотерапія 6 курсів | До 2/ | До 3/ |До 60% | 0 | |(при факторх поганого |амбулаторно|амбулаторно| | | |прогнозу); | | | | | |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |радикальною програмою; | | | | | |в) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | ------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| Стадія 2А |1. Комплексне лікування: | | | | | (T2 N0 M0, |а) радикальна мастектомія.;| До 2 | До 12 |До 2% | До 1% | T1 N1 M0) |б) ад'ювантна хіміотерапія | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | та |6 курсів (при факторх | | | | | Стадія 2Б |поганого прогнозу); | | | | | (T3 N0 M0, |в) променева терапія за | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | T2 N1 M0) |радикальною програмою; | |амбулаторно| | | |г) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |2. Комплексне лікування у | | | | | |випадку | | | | | |неоперабельності/сумнівного| | | | | |радикалізму оперативного | | | | | |лікування: | | | | | |а) неоад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |поліхіміотерапія в | |амбулаторно| | | |залежності від відповіді | | | | | |пухлини; | | | | | |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |радикальною програмою у | | | | | |випадку відсутності | | | | | |відповіді на неоад'ювантну | | | | | |поліхіміотерапію; | | | | | |в) радикальна мастектомія; | До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | |г) ад'ювантна | | | | | |поліхіміотерапія, | | | | | |призначена з урахуванням | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | |д) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 60% | 0 | |радикальною програмою, якщо| | | | | |не була застосована перед | | | | | |оперативним лікуванням; | | | | | |е) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |3. Комплексне лікування у | | | | | |випадку протипоказів до | | | | | |оперативного лікування: | | | | | |а) хіміотерапія; | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | | | |амбулаторно| | | |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |радикальною програмою; | | | | | |в) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | ------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| Стадія 3А |1. Комплексне лікування: | | | | | (T0 N2 M0, |а) неоад'ювантна полі | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | T1 N2 M0, |хіміотерапія; | |амбулаторно| | | T2 N2 M0, |б) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | T3 N1-2 M0) |радикальною програмою у | | | | | та |випадку відсутності | | | | | Стадія 3Б |відповіді на неоад'ювантну | | | | | (T4 будь-яке|поліхіміотерапію; | | | | | N M0, |в) радикальна мастектомія з| До 2 | До 12 |До 2% | До 1% | будь-яке |оцінкою лікувального | | | | | T N3 M0) |патоморфозу пухлини; | | | | | |г) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |радикальною програмою якщо | | | | | |не була застосована перед | | | | | |операцією; | | | | | |д) ад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |поліхіміотерапія, | |амбулаторно| | | |призначена з урахуванням | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | |е) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |2. Комплексне лікування: | | | | 0 | |а) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | | |радикальною програмою; | | | | | |б) радикальна мастектомія; | До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | |в) ад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |поліхіміотерапія, | |амбулаторно| | | |призначена з урахуванням | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | |е) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | |---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| |3. Комплексне лікування: | | | | | |а) променева терапія за | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |радикальною програмою; | | | | | |б) неоад'ювантна полі | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |хіміотерапія; | |амбулаторно| | | |в) радикальна мастектомія; | До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | |г) ад'ювантна | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | |поліхіміотерапія, | |амбулаторно| | | |призначена з урахуванням | | | | | |лікувального патоморфозу | | | | | |пухлини та ІГХД; | | | | | |д) гормонотерапія у випадку|Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормоночутливої пухлини. | | | | | ------------+---------------------------+-----------+-----------+-------+-------| Стадія 4 |1. Комплексне лікування: | | | | | (будь-якеT |а) полі хіміотерапія | До 2 | До 3/ |До 60% | 0 | будь-яке |1-ї лінії; | |амбулаторно| | | N M1) |б) паліативна променева | До 2 | До 50 |До 2% | 0 | |терапія; | | | | | |в) циторедукційна операція;| До 2 | До 12 |До 2% | до 1% | |г) паліативна |Амбулаторно|Амбулаторно|До 20% | 0 | |гормонотерапія у випадку | | | | | |гормоночутливої пухлини; | | | | | |д) паліативне хірургічне | До 2 |За показами|До 2% | До 2% | |лікування. | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------
_______________(*) - фактори несприятливого прогнозу: 2-й та 3-й ступінь
злоякісності; ER - i PR - .
{ Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 645
( v0645282-10 ) від 30.07.2010 }
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Базальноклітинний рак шкіри
(МКХ-10: C44)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія|2. Лабораторне | | |дослідження крові |ОЧП, КТ при |дослідження | | |(загальний, |необхідності |крові та сечі | | |біохімічний |3. УЗД |(контроль) | | |аналізи, |регіонарних |3. Стандартне | | |коагулограма, RW, |лімфатичних |обстеження | | |ВІЛ) та сечі |вузлів |хворих при | | |3. ЕКГ |4. Цитологічне та|неможливості | | |4. УЗД органів |морфологічне |амбулаторного | | |черевної порожнини|обстеження |дообстеження | | |та заочеревинного |пухлини |4. Контрольні | | |простору |5. Радіоізотопне |дослідження та | | |5. Обстеження в |обстеження - за |повторні | | |обсязі щорічного |показами. |консультації | | |онкопрофогляду |6. При підозрі |фахівців - за | | | |на регіонарне |показаннями | | | |метастазування | | | | |цитологічне та | | | | |морфологічне | | | | |дослідження | | | | |лімфатичного | | | | |вузла | | | | |7. Консультації | | | | |хірурга-онколога,| | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |4-5 рік 1 раз |1 рік - 1 раз | | диспансеризації|обстеження|на рік |на 6 місяців | | хворих | | |2-3 рік - 1 раз | | | | |на рік | | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне | | |обстежень |обстеження |обстеження | | | |2. Рентгенографія |2. Рентгенографія| | | |ОЧП КТ, УЗД при |ОЧП, КТ, УЗД при | | | |необхідності |необхідності | | | |3. При підозрі на |3. Радіоізотопне | | | |регіонарне |обстеження - за | | | |метастазування |показами | | | |та рецидив |4. При підозрі | | | |цитологічне та |на регіонарне | | | |морфологічне |метастазування та| | | |дослідження |рецидив | | | |4. Консультації |цитологічне та | | | |хірурга-онколога, |морфологічне | | | |хіміотерапевта, |дослідження | | | |радіолога, |5. Консультації | | | |терапевта, |хірурга-онколога,| | | |анестезіолога |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------ СТАДІЯ | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| ЗАХВОРЮВАННЯ| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |1. Хірургічне | до 2 | до 10 | до 5% |до 0,5%| (T1N0M0) |лікування - | | | | | Стадія II |широке висічення| | | | | (T2-3N0M0) |пухлини без/з | | | | | |пластикою | | | | | |дефекту шкіри | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Променева | до 2 | до 21 | до 5% | 0 | |терапія | | | | | |самостійна: | | | | | |сумарна | | | | | |вогнищева доза | | | | | |65-75 Гр | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |1. Хірургічне | до 2 до 2 | до 28 |до 10% | до 1% | (T4N0M0, |лікування - | | | | | T1-4N1M0) |широке висічення| | | | | |пухлини без/з | | | | | |пластикою | | | | | |дефекту шкіри та| | | | | |лімфаденектомією| | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Хірургічне | До 2 | до 21 |до 10% | до 5% | (T1-4N0-1M1)|лікування | | | | | |первинного | | | | | |вогнища та | | | | | |віддалених | | | | | |метастазів | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Паліативна | До 2 | до 28 | до 5% |до 0,5%| |променева | | | | | |терапія | | | | | |----------------| | | | | |а) первинне | | | | | |вогнище сумарною| | | | | |вогнищевою | | | | | |дозою - | | | | | |60-75 Гр | | | | | |б) метастатичне | | | | | |ураження | | | | | |сумарною | | | | | |вогнищевою | | | | | |дозою - 30-40 Гр| | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
-------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії | Особливості | | |використання | --------------------------------------+-------------+-------------| Основний |Широке висічення | Стадія I-II | | перелік |пухлини | (TI-4N0M0) | | оперативних |без/з пластикою | | | втручань |дефекта шкіри | | | |--------------------+-------------+-------------| |Широке висічення | Стадія III | | |пухлини з/без | (будь-яке T | | |пластикою дефекту | N1-3 M0) | | |і регіонарна | | | |лімфаденектомія | | | |--------------------+-------------+-------------| |Широке висічення | Стадія IV |При наявності| |пухлини з/без |(будь-яке T, |не більше 2-3| |пластикою дефекту | будь-яке N, |віддалених | |і регіонарна | M1-2) |метастазів | |лімфаденектомія | | | |та видалення | | | |віддалених | | | |метастазів | | | |(атипова резекція | | | |легенів, печінки, | | | |видалення селезінки | | | |та ін.) | | | |--------------------+-------------+-------------| |Видалення віддалених| Солітарний |При наявності| |метастазів (атипова |метастаз, що |не більше 2-3| |резекція легенів, | виник на |віддалених | |печінки, видалення | протязі |метастазів | |селезінки та ін.) |спостереження| | -----------------+--------------------+-------------+-------------| Додатковий |Видалення пухлини | Стадія I-II | | перелік втручань,|за допомогою лазера | (TI-4N0M0) | | які можуть | | | | використовуватись| | | | при достатньому | | | | матеріально- | | | | технічному | | | | забезпеченні | | | | -------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування | використання | | та зони опромінення | | ---------------------+---------------------------+--------------| Самостійна променева |Разова вогнищева доза | | терапія |3,5-4,0 Гр до сумарної | | |вогнищевої дози 65-75 Гр | | |(близькофокусна | | |рентгенотерапія) | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Меланома шкіри
(МКХ-10: C43)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | ----------------------------+---------------------+------------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження | | | | хворих |------------+---------------------+------------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія |2. Лабораторне | | |дослідження крові |ОЧП, КТ при |дослідження | | |(загальний, |необхідності |крові та сечі | | |біохімічний аналізи, |3. УЗД регіонарних|(контроль) | | |коагулограма, RW, |лімфатичних вузлів|3. Стандартне | | |ВІЛ) та сечі |4. Цитологічне |обстеження | | |3. ЕКГ |обстеження |хворих при | | |4. УЗД органів |відбитків пухлини |неможливості | | |черевної порожнини |5. Радіоізотопне |амбулаторного | | |та заочеревинного |обстеження - за |дообстеження | | |простору |показами. |4. Контрольні | | |5. Обстеження |6. При підозрі |дослідження та | | |в обсязі щорічного |на регіонарне |повторні | | |онкопрофогляду |метастазування |консультації | | | |цитологічне та |фахівців - за | | | |морфологічне |показаннями | | | |дослідження | | | | |лімфатичного вузла| | | | |7. Консультації | | | | |хірурга-онколога, | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | ---------------+------------+---------------------+------------------+---------------| Обстеження при |Кратність |4-5 рік 1 раз |1 рік - 1 раз | | диспансеризації|обстеження |на рік |на 3 місяці | | хворих | | |2-3 рік - 1 раз | | | | |на 6 місяців | | |------------+---------------------+------------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне | | |обстежень |обстеження |обстеження | | | |2. Рентгенографія |2. Рентгенографія | | | |ОЧП, КТ |ОЧП, КТ при | | | |при необхідності |необхідності | | | |3. УЗД регіонарних |3. УЗД | | | |лімфатичних вузлів |регіонарних | | | |4. При підозрі на |лімфатичних вузлів| | | |регіонарне |4. Радіоізотопне | | | |метастазування |обстеження - за | | | |цитологічне |показами | | | |та морфологічне |5. При підозрі | | | |дослідження |на регіонарне | | | |лімфатичного вузла |метастазування | | | |5. Консультації |цитологічне та | | | |хірурга-онколога, |морфологічне | | | |хіміотерапевта, |дослідження | | | |радіолога, терапевта,|лімфатичного | | | |анестезіолога |вузла. | | | | |6. Консультації | | | | |хірурга-онколога, | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | ----------------------------+--------------------------------------------------------| Можливі додаткові обстеження|Визначення титру специфічного | (проводяться при достатньому|пухлиноасоційованого антигену - S100 при кожному | матеріально-технічному |контрольному обстеженні. | забезпеченні закладу) | | --------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
-------------------------------------------------------------------------- СТАДІЯ |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| ЗАХВОРЮВАННЯ| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,| | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія 0 |1. Хірургічне | до 2 | до 14 | до 3% |до 0,5%| (TisN0M0) |лікування - широке| | | | | Стадія IA |висічення пухлини | | | | | (T1aN0M0) |без/з пластикою | | | | | |дефекта шкіри | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |1. Комплексне: | | | | | IB-IIC |------------------+------------+-----------+-------+-------| (TIb-4bN0M0)|а) Хірургічне | до 2 |до 21 весь | до 5% | до 1% | |лікування - широке| |завершення | | | |висічення пухлини | | лікування | | | |без/з пластикою | |амбулаторно| | | |дефекта шкіри | | | | | |------------------+------------| |-------+-------| |б) інтерфероно- | | |до 10% |до 0,1%| |терапія на протязі| | | | | |1-го року після | | | | | |операції | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |1. Комплексне | | | | | (будь-яке |лікування: | | | | | TN1-3M0) |------------------+------------+-----------+-------+-------| |а) хірургічне | до 2 | до 35 - | до 5% | до 1% | |лікування - широке| | 1 етап | | | |висічення пухлини | |завершення | | | |з/без пластикою | | лікування | | | |дефекту і | |амбулаторно| | | |регіонарна | | | | | |лімфаденектомія; | | | | | |------------------+------------| |-------+-------| |б) інтерфероно- | | |до 10% |до 0,1%| |терапія на протязі| | | | | |1-го року після | | | | | |операції | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Комплексне: | до 2 | до 28 - |до 25% |до 10% | (будь-яке T,| | | 1 етап | | | будь-яке N,|------------------+------------+-----------+-------+-------| M1-2) |а) хірургічне | | | | | |лікування - | | | | | |паліативне - при | | | | | |загрозі розпаду | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) хіміотерапія - | | | | | |до 6 курсів | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Паліативна | до 2 | до 14 |до 25% |до 10% | |хіміотерапія | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Паліативна | до 2 | до 14 |до 25% |до 10% | |променева терапія | | | | | |до СВД - 40-50 Гр | | | | | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання| ----------------------------------+---------------+-------------| Основний |Широке висічення |Стадія 0 | | перелік |пухлини без/з |(TisN0M0) | | оперативних|пластикою дефекта |Стадія | | втручань |шкіри |(T1aN0M0) | | |----------------------+---------------+-------------| |Широке висічення |Стадія IB-IIC | | |пухлини без/з |(TIb-4bN0M0) | | |пластикою дефекта | | | |шкіри | | | |----------------------+---------------+-------------| |Широке висічення |Стадія III | | |пухлини з/без |(будь-яке T | | |пластикою дефекту |N1-3 M0) | | |і регіонарна | | | |лімфаденектомія | | | |----------------------+---------------+-------------| |Широке висічення |Стадія IV |При наявності| |пухлини з/без |(будь-яке T, |не більше | |пластикою дефекту |будь-яке N, |2-3 | |і регіонарна |M1-2) |віддалених | |лімфаденектомія | |метастазів | |та видалення | | | |віддалених метастазів | | | |(атипова резекція | | | |легенів, печінки, | | | |видалення селезінки | | | |та ін.) | | | |----------------------+---------------+-------------| |Видалення віддалених |Солітарний |При наявності| |метастазів (атипова |метастаз, що |не більше | |резекція легенів, |виник на |2-3 | |печінки, видалення |протязі |віддалених | |селезінки та ін.) |спостереження |метастазів | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування | використання | | та зони опромінення | | --------------------+----------------------------+--------------| Самостійна променева|Паліативна променева терапія| - | терапія |до сумарна вогнищева доза - | | |40-50 Гр | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | ------------------------------------------+---------------------| Основний перелік |Інтерферонотерапія |Стадія IB-IIC | схем |з 8-10 доби після |(TIb-4bN0M0) | медикаментозного |операції, а саме |післяопераційна | лікування |інтерферон-альфа |профілактична | |по 3 млн. ОД 3 рази |терапія | |на тиждень 53 тижні | | |------------------------+---------------------| |Інтерферонотерапія |Стадія III (будь-яке | |з 8-10 доби після |TN1-3M0) | |операції, а саме |післяопераційна | |а) ініціативний курс - |профілактична | |інтерферон-альфа |терапія | |по 9 млн. ОД 22 дні; | | |б) підтримуюча терапія -| | |інтерферон-альфа | | |по 3 млн. ОД 3 рази | | |на тиждень 53 тижні | | |------------------------+---------------------| |Дакарбазин 300 мг/кв.м |Стадія IV (будь-яке | |1-5-й дні з інтервалом |T, будь-яке N, M1-2) | |3 тижні, до 6 курсів | | -----------------+------------------------+---------------------| Додатковий |Фотемустин 100 мг/кв.м |Стадія IV (будь-яке | перелік схем |1, 8, 15 дні |T, будь-яке N, M1-2) | (можуть | | | використовуватись| | | при достатньому | | | матеріально- | | | технічному | | | забезпеченні) | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до медикаментозного лікування: Супутні
конкуруючі захворювання, генералізація процесу, індивідуальне
не сприйняття препарату.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Плоскоклітинний рак шкіри
(МКХ-10: C44)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія|2. Лабораторне | | |дослідження крові |ОЧП, КТ при |дослідження | | |(загальний, |необхідності |крові та сечі | | |біохімічний |3. УЗД |(контроль) | | |аналізи, |регіонарних |3. Стандартне | | |коагулограма, RW, |лімфатичних |обстеження | | |ВІЛ) та сечі |вузлів |хворих при | | |3. ЕКГ |4. Цитологічне |неможливості | | |4. УЗД органів |та морфологічне |амбулаторного | | |черевної порожнини|обстеження |дообстеження | | |та заочеревинного |пухлини |4. Контрольні | | |простору |5. Радіоізотопне |дослідження та | | |5. Обстеження в |обстеження - за |повторні | | |обсязі щорічного |показами. |консультації | | |онкопрофогляду |6. При підозрі |фахівців - за | | | |на регіонарне |показаннями | | | |метастазування | | | | |цитологічне та | | | | |морфологічне | | | | |дослідження | | | | |лімфатичного | | | | |вузла | | | | |7. Консультації | | | | |хірурга-онколога,| | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |4-5 рік 1 раз |1 рік - 1 раз | | диспансеризації|обстеження|на рік |на 3 місяці | | хворих | | |2-3 рік - 1 раз | | | | |на 6 місяців | | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне | | |обстежень |обстеження |обстеження | | | |2. Рентгенографія |2. Рентгенографія| | | |ОЧП КТ при |ОЧП, КТ при | | | |необхідності |необхідності | | | |3. УЗД регіонарних|3. УЗД | | | |лімфатичних вузлів|регіонарних | | | |4. При підозрі на |лімфатичних | | | |регіонарне |вузлів. | | | |метастазування |4. Радіоізотопне | | | |цитологічне та |обстеження - за | | | |морфологічне |показами | | | |дослідження |5. При підозрі | | | |лімфатичного вузла|на регіонарне | | | |5. Консультації |метастазування | | | |хірурга-онколога, |цитологічне та | | | |хіміотерапевта, |морфологічне | | | |радіолога, |дослідження | | | |терапевта, |лімфатичного | | | |анестезіолога |вузла | | | | |6. Консультації | | | | |хірурга-онколога,| | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------ СТАДІЯ | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| ЗАХВОРЮВАННЯ| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |Хірургічне | до 2 | до 10 |до 10% |до 0,5%| (T1N0M0) |лікування - | | | | | Стадія II |широке висічення| | | | | (T2-3N0M0) |пухлини без/з | | | | | |пластикою | | | | | |дефекту шкіри | | | | | |Променева | | | | | |терапія | | | | | |самостійна: | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |при T1 - СВД | до 2 | до 21 |до 10% | 0 | |75-78 Гр | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |при T2-3 - 1-й | | | | | |етап 30 Гр | | | | | |2-й етап 30 Гр | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |Комбіноване: | | | | | (T4N0M0, |----------------+------------+-----------+-------+-------| T1-4N1M0) |а) передопера- | до 2 | до 35 |до 10% | 0 | |ційна променева | | | | | |терапія - ДПТ: | | | | | |СВД 35-40 Гр | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) хірургічне | | | | | |лікування - | | | | | |широке висічення| | | | | |пухлини без/з | | | | | |пластикою | | | | | |дефекту шкіри та| | | | | |лімфаденектомією| | | | | |при N 1 | | | | | |----------------| | | | | |Променева | | | | | |терапія - до | | | | | |СВД - 60-75 Гр: | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |1-й етап СВД до | до 2 | до 14 | до 5% | до 1% | |30-40 Гр | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2-й етап СВД до | до 2 | до 14 |до 10% |до 0,5%| |20-25 Гр | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |Хірургічне | до 2 | до 21 |до 10% | до 5% | (T1-4N0-1M1)|лікування | | | | | |первинного | | | | | |вогнища та | | | | | |віддалених | | | | | |метастазів | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |Комбіноване | до 2 | до 35 |до 10% | до 5% | |лікування | | | | | |первинного | | | | | |вогнища та | | | | | |віддалених | | | | | |метастазів з | | | | | |передопераційною| | | | | |променевою | | | | | |терапією | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |Паліативна | до 2 | до 28 | до 5% |до 0,5%| |променева | | | | | |терапія СДВ до | | | | | |30-40 Гр | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |Паліативна | до 2 | до 70 |до 60% |до 0,5%| |поліхіміотерапія| | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | --------------------------------+---------------+---------------| Основний |Широке висічення |Стадія I-II | | перелік |пухлини без/з |(TI-4N0M0) | | оперативних|пластикою дефекта | | | втручань |шкіри | | | |--------------------+---------------+---------------| |Широке висічення |Стадія III | | |пухлини з/без |(будь-яке | | |пластикою дефекту |TN 1-3 M0) | | |і регіонарна | | | |лімфаденектомія | | | |--------------------+---------------+---------------| |Широке висічення |Стадія IV |При наявності | |пухлини з/без |(будь-яке T, |не більше 2-3 | |пластикою дефекту |будь-яке N, |віддалених | |і регіонарна |M1-2) |метастазів | |лімфаденектомія | | | |та видалення | | | |віддалених | | | |метастазів | | | |(атипова резекція | | | |легенів, печінки, | | | |видалення селезінки | | | |та ін.) | | | |--------------------+---------------+---------------| |Видалення віддалених|Солітарний |При наявності | |метастазів (атипова |метастаз, що |не більше 2-3 | |резекція легенів, |виник на |віддалених | |печінки, видалення |протязі |метастазів | |селезінки та ін.) |спостереження | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, фракціонування | Особливості | | та зони опромінення | використання | -----------------+-------------------------------+--------------| Доопераційна |Разова вогнищева доза 2-2,50 Гр| | променева терапія|до сумарної вогнищевої дози | | |30-35 Гр | | -----------------+-------------------------------+--------------| Післяопераційна |Разова вогнищева доза 2-2,50 Гр| | променева терапія|до сумарної вогнищевої дози | | після паліативних|30-35 Гр | | операціях | | | -----------------+-------------------------------+--------------| Самостійна |I етап - разова вогнищева доза | | променева терапія|2-2,5 Гр до сумарної вогнищевої| | |дози 30-35 Гр | | |II етап - разова вогнищева доза| | |2-2,5 Гр до сумарної вогнищевої| | |дози 65-75 Гр | | -----------------+-------------------------------+--------------| Променева терапія|Разова вогнищева доза 2-2,50 Гр| | в схемах |до сумарної вогнищевої дози | | хіміопроменевого |30-35 Гр | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік|Цисплатин 25 мг/кв.м | | схем |Метотрексат 25 мг/кв.м | | медикаментозного|Блеоміцин 15 мг/кв.м | | лікування |6 курсів з інтервалом | | |4 тижні | | |--------------------------| | |Цисплатин 120 мг/кв.м | | |Флуороурацил 1000 мг/кв.м | | |6 курсів з інтервалом | | |4 тижні | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Протипокази до медикаментозного лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Саркоми кісток (остеогенна саркома, ангіосаркома
кістки, злоякісна фіброзна гістіоцитома кістки,
мезенхімальна хондросаркома, злоякісна гігантоклітинна
пухлина, паростальна остеосаркома, хондросаркома)
(код за МКХ-10: C40-41)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | --------------------------+------------------+---------------+-----------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+---------------+-----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. ЕКГ - за |2. Лабораторне | | |дослідження крові |показаннями |дослідження крові| | |(загальний, |3. УЗД органів |та сечі | | |біохімічний |черевної |(контроль) | | |аналізи, |порожнини |3. Контрольні | | |коагулограма, RW, |4. Консультації|дослідження та | | |ВІЛ) та сечі |хіміотерапевта,|повторні | | |3. Обстеження в |радіолога, |консультації | | |обсязі щорічного |терапевта, |фахівців - за | | |онкопрофогляду |анестезіолога |показаннями | | |4. Рентгенологічне|5. Радіо- |4. Інцизійна | | |обстеження |ізотопне |біопсія пухлини | | |ураженої зони та |дослідження |(трепаном | | |легенів ЕКГ |6. КТ - |або відкрита) | | | |ураженої зони |з морфологічним | | | |та легенів |дослідженням | | | |7. МРТ - за |матеріалу біопсії| | | |показаннями |за показаннями - | | | | |імуногістохімічне| | | | |дослідження | ---------------+----------+------------------+---------------+-----------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз на | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+---------------+-----------------| |Обсяг |1. Фізікальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |дослідження |проводиться при|обстеження | | |2. Біохімічний та |необхідності |проводиться при | | |загальний аналіз |уточнення даних|необхідності | | |крові і сечі |отриманих на |уточнення даних, | | |3. Рентгенологічне|попередньому |отриманих на | | |дослідження або КТ|етапі |попередніх етапах| | |зони ураження і | | | | |легенів | | | | |4. ЕКГ | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
-------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ---------------+---------------+------------+-----------+-------+-------| IА, IВ, |1. хірургічне | 3-8 | 17-22 |до 10% |до 0,1%| Хондросаркома | | | | | | (окрім | | | | | | мезенхімальної)| | | | | | будь-якої | | | | | | стадії | | | | | | ---------------+---------------+------------+-----------+-------+-------| IIА, IIВ, IVВ |1. а) передопе-| 1-3 | 7-15 |до 20% |до 0,1%| |раційна | | | | | |хіміотерапія | | | | | |(2-3 курси | | | | | |з інтервалом | | | | | |3 тижні) | | | | | |---------------+------------+-----------+-------+-------| |б) хірургічне | 3-8 | 17-22 |до 10% |до 0,1%| |---------------+------------+-----------+-------+-------| |в) післяопера- | 1-3 | 5-8 |до 20% |до 0,1%| |ційна | | | | | |хіміотерапія | | | | | |(4-6 курсів | | | | | |з інтервалом | | | | | |2-3 тижні) | | | | | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції |Стадії| Особливості | | | використання | -----------------------------------+------+---------------------| Основний |1. Резекція | IА, |Реконструкція | перелік |фрагмента | IВ, |не потрібна при | оперативних |ураженої кістки | IIА |резекції ключиці | втручань |реконструкція | IIВ, |лопатки, ребер, | |дефекту штучним | IVВ |малогомілкової | |імплантатом | |кістки, дистального | |(ендопротезом) | |відділу ліктьової | |або кістковим | |та проксимального | |трансплантатом | |відділу променевої | | | |кісток | |-----------------+------+---------------------| |2. Калічаще | IВ, |Виконується | |втручання | IIВ, |у випадках ураження | |(ампутація, | IVВ |пухлиною | |екзартикуляція) | |судинно-нервових | | | |структур та великих | | | |масивів м'яких тканин| |-----------------+------+---------------------| |3. Метаста- | IVВ |Виконується в разі | |зєктомія (атипова| |позитивної відповіді | |резекція легенів,| |на хіміотерапію | |лобектомія) | |1-ї (IVВ стадія) або | | | |2-ї (метастатичний | | | |рецидив в легенях) | | | |лінії | -----------------+-----------------+------+---------------------| Додатковий |Реконструктивні | IА, | | перелік втручань,|втручання з | IВ, | | які можуть |використанням | IIА | | використовуватись|аутокісткових | IIВ | | при достатньому |трансплантатів | | | матеріально- |на судинній | | | технічному |ніжці, | | | забезпеченні |дистракційних | | | |апаратів | | | |зовнішньої | | | |фіксації, | | | |комбінації | | | |засобів кісткової| | | |пластики та | | | |остеосинтезу | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Важка супутня
патологія.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | -----------------+-----------------------+----------------------| Післяопераційна |45-50 Гр, | | променева терапія|разова доза 2,2-3 Гр | | після паліативних| | | операцій | | | -----------------+-----------------------+----------------------| Самостійна |55-60 Гр, разова доза |Тільки в разі відмови | променева терапія|2,2 Гр на уражену |хворого від | |ділянку кістки |хірургічного і | | |хіміотерапевтичного | | |лікування або його | | |неможливості, а | | |також як паліативне | | |лікування при IVВ | | |стадії | -----------------+-----------------------+----------------------| Променева терапія|55-60 Гр, разова доза |В разі відмови хворого| в схемах |2,2 Гр на уражену |від хірургічного | хіміопроменевого |ділянку кістки |лікування | лікування |-----------------------+----------------------| |Крупнопольне |В разі | |опромінення легенів |нерезектабільності | |15-20 Гр, разова доза -|метастазів в легенях | |2,2-3 Гр | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Загроза кровотечі з
пухлини, що розпадається, ексудативний плеврит лейкопенія і
тромбоцитопенія 3-4 ступеня.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
Показання до редукції дози: Лейкопенія, тромбоцитопенія
3-4 ступеня, ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 50).
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -----------------------------------------+----------------------| Основний перелік |1. Передопераційна |Використання | схем |хіміотерапія |метотрексата в дозі | медикаментозного |(1-а лінія) 2-3 курси |12-15 г/кв.м | лікування |з інтервалом 3 тижня: |потребує моніторінга | |Метотрексат 12 г/кв.м |за його виведенням | |за 4-6 годин + кальцію |по концентрації | |фолінат, через |в плазмі крові | |7-10 днів | | |Цисплатин - | | |60 мг/кв.м х 2 дні, | | |через 24 години - | | |Доксорубіцин - | | |35 мг/кв.м х 2 дні | | |-----------------------+----------------------| |2. Післяопераційна |Проводиться в режимі | |хіміотерапія - |моно-хіміотерапії | |3-4 цикли |з інтервалом 2-3 тижні| |Метотрексат 12 г/кв.м | | |за 4-6 годин + кальцію | | |фолінат | | |Цисплатин - | | |75 мг/кв.м х 2 дні | | |Доксорубіцин - | | |45 мг/кв.м х 2 дні | | |-----------------------+----------------------| |3. Хіміотерапія при |Проводиться 2 курси | |метастатичному |до метастазектомії і | |рецидиві (2-а лінія) |2-4 - після | |етопозид | | |150 мг/кв.м х 2 дні | | |(1-й і 2-й) | | |циклофосфамід | | |1000 мг/кв.м х 2 дні | | |(1-й і 2-й) карбоплатин| | |600 мг/кв.м х 1 день | | |(3-й) | | -----------------+-----------------------+----------------------| Додатковий |1. Інтраартеріальне |Додається в схему | перелік схем |селективне і |післяопераційної | (можуть |суперселективне |хіміотерапії в разі | використовуватись|введення цисплатину |отримання | при достатньому |в курсах |незадовільного | матеріально- |передопераційної |лікувального | технічному |хіміотерапії |патоморфозу | забезпеченні |2. Іфосфамід |(некрози < 90%) | закладу) |8-15 г/кв.м + месна | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до медикаментозного лікування: Стійка
мієлодепресія (4 ступінь) на попередньому курсі, некомпенсована
печінково-ниркова, серцево-судинна недостатність.
Примітки: 1. Усім хворим, що отримали передопераційну хіміотерапію
після хірургічного втручання, досліджується лікувальний
патоморфоз. 2. Оптимальна концентрація метотрексату в плазмі крові зразу
після введення > 1000 мк моль/л. В разі недосягнення -
рекомендується збільшити дозу метотрексату до 15 гр/кв.м
в наступному курсі.
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:Саркома Юінга,
примітивна нейроектодермальна пухлина (PNET)
(код за МКХ-10) C40-41
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------ | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | -----------------------+------------------+---------------+-----------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження | | | | хворих |-----------+------------------+---------------+-----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. ЕКГ - за |2. Лабораторне | | |дослідження крові |показаннями |дослідження крові| | |(загальний, |3. УЗД органів |та сечі | | |біохімічний |черевної |(контроль) | | |аналізи, |порожнини |3. Контрольні | | |коагулограма, RW, |4. Консультації|дослідження та | | |ВІЛ) та сечі |хіміотерапевта,|повторні | | |3. Обстеження |радіолога, |консультації | | |в обсязі щорічного|терапевта, |фахівців - за | | |онкопрофогляду |анестезіолога |показаннями | | |4. Рентгенологічне|5. Радіоізотоп-|4. Інцизійна | | |обстеження |не дослідження |біопсія пухлини | | |ураженої зони та |6. КТ - |(трепаном | | |легенів |ураженої зони |або відкрита) | | |5. ЕКГ |та легенів |з морфологічним | | | |7. МРТ - за |дослідженням | | | |показаннями |матеріалу біопсії| | | | |5. Імуногісто- | | | | |хімічне | | | | |дослідження | -----------+-----------+------------------+---------------+-----------------| Обстеження |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | при |обстеження |на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | диспан- | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | серизації | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | хворих | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |-----------+------------------+---------------+-----------------| |Обсяг |1. Фізікальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |дослідження |проводиться при|обстеження | | |2. Біохімічний та |необхідності |проводиться при | | |загальний аналіз |уточнення даних|необхідності | | |крові і сечі |отриманих на |уточнення даних, | | |3. Рентгенологічне|попередньому |отриманих на | | |дослідження або КТ|етапі |попередніх етапах| | |зони ураження і | | | | |легенів | | | | |4. ЕКГ | | | -----------------------+----------------------------------------------------| Можливі додаткові |Цитогенетичне обстеження | обстеження | | (проводяться при | | достатньому | | матеріально-технічному | | забезпеченні закладу)| | -----------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
---------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захво- | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| рювання | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | --------+------------------+------------+-----------+-------+-------| IIВ, |1. а) передопера- | 1-3 | 7-15 |до 20% |до 0,1%| |ційна хіміотерапія| | | | | |(2-3 курси | | | | | |з інтервалом | | | | | |3 тижні) | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) передопераційна| 3-8 | 30-45 |до 10% |до 0,1%| |променева терапія | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) хірургічне | 1-3 | 14-21 |до 10% |до 0,5%| |------------------+------------+-----------+-------+-------| |г) післяопераційна| 1-3 | 5-8 |до 20% |до 0,1%| |хіміотерапія | | | | | |(4-6 курсів | | | | | |з інтервалом | | | | | |2-3 тижня) | | | | | --------+------------------+------------+-----------+-------+-------| IIВ, IVВ|1. а) хіміотерапія| 1-3 | 7-15 |до 20% |до 0,1%| |(7-9 курсів | | | | | |з інтервалом | | | | | |3 тижні) | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) променева | 1-3 | 30-45 |до 10% |до 0,5%| |терапія | | | | | ---------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ------------------------------------+--------+------------------| Основний |1. Резекція | IIВ |Реконструкція | перелік |фрагмента | |не потрібна при | оперативних |ураженої кістки | |резекції ключиці | втручань |реконструкція | |лопатки, ребер, | |дефекту штучним | |малогомілкової | |імплантатом | |кістки, | |(ендопротезом) | |дистального | |або кістковим | |відділу ліктьової | |трансплантатом | |та проксимального | | | |відділу променевої| | | |кісток | |------------------+--------+------------------| |2. Ампутація, |IIВ, IVВ|Виконується | |екзартикуляція | |у випадках | | | |ураження пухлиною | | | |судинно-нервових | | | |структур та | | | |великих масивів | | | |м'яких тканин | |------------------+--------+------------------| |3. Метастазектомія| IVВ |Виконується в | |(атипова резекція | |разі позитивної | |легенів, | |відповіді на | |лобектомія) | |хіміотерапію | -----------------+------------------+--------+------------------| Додатковий |Реконструктивні | IIВ | | перелік втручань |втручання з | | | (можуть |використанням | | | використовуватись|аутокісткових | | | при достатньому |трансплантатів | | | матеріально- |на судинній ніжці,| | | технічному |дистракційних | | | забезпеченні |апаратів | | | закладу) |зовнішньої | | | |фіксації, | | | |комбінації засобів| | | |кісткової пластики| | | |та остеосинтезу | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Важка супутня
патологія.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Доопераційна |До 40 Гр, разова доза| | променева терапія |2,2 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |До сумарної |Використовується при| променева терапія |осередкової дози |відсутності | після радикальних |40-60 Гр, разова доза|передопераційної | операцій |2,2 Гр |хіміотерапії | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |60-65 Гр, разова доза| | променева терапія |2,2 Гр | | після паліативних | | | операцій | | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |55-65 Гр, разова доза|В разі відмови | терапія |2,2 Гр на уражену |хворого від | |кістку |хірургічного і | | |хіміотерапевтичного | | |лікування або його | | |неможливості, а | | |також як паліативне | | |лікування | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |55-65 Гр, разова доза|В разі відмови | схемах |2,2 Гр на уражену |хворого від | хіміопроменевого |кістку |хірургічного | лікування |Крупнопольне |лікування | |опромінення легенів |При метастазах в | |15-20 Гр, разова |легенях | |доза - 2,2-3 Гр | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Загроза кровотечі з
пухлини, що розпадається, ексудативний плевріт лейкопенія і
тромбоцитопенія 3-4 ступеня.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування | Особливості | та дозування препаратів | використання | -----------------------------------------------+----------------| Основний перелік |1. Схема VAC |Використовується| схем |вінкристин 2 мг/кв.м х 1 день|при стандартному| медикаментозного |доксорубіцин |ризику | лікування |20 мг/кв.м х 3 дні | | |циклофосфамід | | |600 мг/кв.м х 3 дні | | |7-9 курсів з інтервалом | | |3 тижні | | |-----------------------------+----------------| |2. Схема EVAI |Використовується| |вінкристин 2 мг/кв.м х 1 день|при високому | |доксорубіцин |ризику | |20 мг/кв.м х 3 дні | | |етопозид 150 мг/кв.м х 3 дні| | |іфосфамід | | |2,5 г/кв.м х 3 дні + месна | | |1,5-2 г/кв.м х 4 дні | | |9 курсів з інтервалом 3 тижні| | -----------------+-----------------------------+----------------| Додатковий |Мегадозова хіміотерапія | | перелік схем |з трансплантацією стволових | | (можуть |клітин або кісткового мозку | | використовуватись| | | при достатньому | | | матеріально- | | | технічному | | | забезпеченні | | | закладу) | | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, тромбоцитопенія
3-4 ступеня, ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 50). Протипокази до медикаментозного лікування: стійка
мієлодепресія (4 ступінь) на попередньому курсі, некомпенсована
печінково-ниркова, серцево-судинна недостатність
Примітки: 1. Всім хворим, що отримали передопераційну хіміотерапію
після хірургічного втручання, досліджується лікувальний патоморфоз
та стан краю резекції 2. Стандартний ризик - об'єм пухлини менше 100 куб.см.
Високий ризик - об'єм пухлини більше 100 куб.см, або локалізація
в кістках тазу, або наявність метастазів.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Саркоми м'яких тканин кінцівок та тулуба
(код за МКХ-10: C47-49)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |До 3 днів |До 8 днів |До 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія|2. Лабораторне | | |дослідження крові |ОГП, КТ при |дослідження | | |(загальний, |необхідності |крові та сечі | | |біохімічний |3. УЗД |(контроль) | | |аналізи, |регіонарних |3. Стандартне | | |коагулограма, RW, |лімфатичних |обстеження | | |ВІЛ) та сечі |вузлів, ОЧП та |хворих при | | |3. ЕКГ |заочеревного |неможливості | | |4. Лабораторне |простору. |амбулаторного | | |дослідження крові |4. Голкова чи |дообстеження | | |та сечі |трепан-біопсія |4. Контрольні | | |5. УЗД органів |пухлини |дослідження та | | |черевної порожнини|5. Радіоізотопне |повторні | | |та заочеревинного |обстеження - |консультації | | |простору |за показами. |фахівців - | | |6. Обстеження в |6. Консультації |за показаннями | | |обсязі щорічного |хірурга-онколога,| | | |онкопрофогляду |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності | | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних| | |біохімічний |попередньому |отриманих на | | |аналізи) та сечі |етапі |попередніх | | |3. ЕКГ | |етапах | | |4. УЗД | | | | |органів черевної | | | | |порожнини та | | | | |заочеревинного | | | | |простору | | | | |5. Рентгенографія | | | | |ОГП | | | | |6. Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду | | | --------------------------------------------------------------------------------
--------------- * - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,| | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |1. Комбіноване | 1: а) 2-10 |1: а) 25-33|до 10% |до 0,5%| (T1a, T1b, |лікування: | б) 2-3 | б) 16-24 | | | T2a, N0, M0 |а) передопераційна | | | | | G1) |променева терапія | | | | | |б) хірургічне | | | | | |лікування | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Променева терапія | до 10 | до 30 | до 5% |до 0,5%| |(при відмові або | | | | | |протипоказаннях до | | | | | |операції) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |1. Комплексне |1: а) до 10 |1: а) до 40| 1. до |1. 1-3%| II-III |лікування: | б) до 5 | б) до 45 | 20% | | (T1a, T1b, |а) неоад'ювантна | в) до 3 | в) до 10 | | | T2a, T2b, |системна | | | | | N0, M0 |поліхіміотерапія та | | | | | G3-4) |передопераційна | | | | | |променева терапія | | | | | |б) хірургічне | | | | | |лікування, | | | | | |післяопераційна | | | | | |променева та системна | | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |в) ад'ювантна системна| | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комбіноване |2: а) до 10 |2: а) до 18| 2. до | 2. до | |лікування (при відмові| б) до 2 | б) до 25 | 10% | 1% | |від операції): | | | | | |а) системна | | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |(2-3 курси з | | | | | |інтервалом в 3 тижні) | | | | | |б) променева терапія | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Променева терапія | 3. До 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до | |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% | |або відмові від | | | | | |операції та | | | | | |хіміотерапії) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Комплексне |1: а) до 10 |1: а) до 40| 1. до |1. 1-4%| (будь-яке T,|лікування: | б) до 5 | б) до 45 | 20% | | N1, M0, |а) неоад'ювантна | в) до 3 | в) до 10 | | | будь-яке G) |системна | | | | | |поліхіміотерапія та | | | | | |передопераційна | | | | | |променева терапія на | | | | | |зону первинної пухлини| | | | | |б) хірургічне | | | | | |лікування, | | | | | |післяопераційна | | | | | |променева терапія на | | | | | |зону первинної пухлини| | | | | |системна | | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |в) ад'ювантна системна| | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комбіноване |2: а) до 10 |2: а) до 18| 2. до | 2. до | |лікування (при відмові| б) до 2 | б) до 25 | 10% | 1% | |від операції): | | | | | |а) системна | | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |(2-3 курси | | | | | |з інтервалом | | | | | |в 3 тижні) | | | | | |б) променева терапія | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Променева терапія | 3. до 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до | |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% | |або відмові від | | | | | |операції та | | | | | |хіміотерапії) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Комплексне | 1: а) 2-10 |1: а) 10-15| 1. до | 1. до | (будь-яке T,|лікування: | | | 25% | 5% | N0, M1 - |а) системна | | | | | солітарні |поліхіміотерапія | | | | | метастази в |(2-3 курси | | | | | легені, |з інтервалом | | | | | будь-яке G) |в 3 тижні) | | | | | |При | | | | | |зменшенні/стабілізації| | | | | |розмірів та кількості | | | | | |пухлинних вузлів: | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | | |на первинну пухлину | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) хірургічне | в) до 5 | в) до 40 | | | |лікування (видалення | | | | | |первинної пухлини та | | | | | |метастазектомія - | | | | | |можливо синхронно), | | | | | |системна | | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |г) системна | г) до 2 | г) до 10 | | | |поліхіміотерапія | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |При прогресуванні | | | | | |захворювання: | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) паліативна | б) до 2 | б) до 25 | | | |променева терапія | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комбіноване | 2: а) 2-10 |2: а) 10-15| 2. до | 2. до | |лікування (при відмові| | | 10% | 0,5% | |від хірургічного | | | | | |лікування): | | | | | |а) системна | | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |(2-3 курси | | | | | |з інтервалом | | | | | |в 3 тижні) | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | | |на первинну пухлину та| | | | | |метастази у легенях | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Променева терапія | 3. до 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до | |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% | |або відмові від | | | | | |операції та | | | | | |хіміотерапії) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Комбіноване | 1: а) 2-10 |1: а) 10-15| 1. до | 1. до | (будь-яке T,|лікування: | | | 10% | 0,5% | N0, M1 - |а) системна | | | | | множинні |поліхіміотерапія | | | | | метастази в |(2-3 курси | | | | | легені, |з інтервалом | | | | | будь-яке G) |в 3 тижні) | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | | |на первинну пухлину та| | | | | |метастази у легенях | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Променева терапія | 2. до 10 | 2. до 30 | 2. до | 2. до | |(при протипоказаннях | | | 10% | 0,5% | |або відмові від | | | | | |хіміотерапії) | | | | | -----------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ---------------------------------------+--------+---------------| Основний перелік|Широке видалення | I-IV | | оперативних |пухлини | | | втручань |----------------------+--------+---------------| |Широке видалення | I-IV |При наявності | |пухлини з краєвою | |ознак | |резекцією кістки | |прорастання | | | |пухлини в | | | |кістку | |----------------------+--------+---------------| |Регіонарна | IV |При наявності | |лімфаденектомія | |метастазів | | | |пухлини в | | | |лімфатичних | | | |вузлах | |----------------------+--------+---------------| |Широке видалення | II-III | | |пухлини з резекцією | | | |магістральних судин та| | | |судинною | | | |ауто/аллопластикою | | | |----------------------+--------+---------------| |Широке видалення | II-III | | |пухлини з | | | |реконструкцією дефекту| | | |що утворився, | | | |аутотрансплантатом | | | |комплексу тканин з | | | |використанням | | | |мікрохірургічної | | | |техніки | | | |----------------------+--------+---------------| |Ампутації та | I-IV |При масивному | |екзартикуляції (в тому| |ураженні м'яких| |числі | |тканин з | |черезздухвинночеревною| |проростанням | |та | |магістральних | |черезлопатковогрудною)| |судин, та | | | |відсутністю | | | |ефекту від | | | |неоад'ювантного| | | |лікування | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: - виражена ракова інтоксикація та кахексія - важкі внутрішні хвороби в стані декомпенсації
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення.
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Доопераційна |Разова осередкова |Бажано | променева терапія |доза - 2,2 Гр, |використовувати | |сумарна осередкова |багатопольні | |доза - 30-35 Гр. |методики опромінення| |Межа поля опроміненя |та використовувати | |повинна бути більше |приладдя для | |за розміри пухлини на|формування | |3-4 см |оптимальних дозних | | |полей | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |Разова осередкова | | променева терапія |доза - 2,2 Гр, | | після радикальних |сумарна осередкова | | операцій |доза - 15-20 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |Разова осередкова | | променева терапія |доза - 2,2 Гр, | | після паліативних |сумарна осередкова | | операціях |доза - 60-70 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна |Разова осередкова | | променева терапія |доза - 2,2 Гр, | | |сумарна осередкова | | |доза - 60-70 Гр | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: - відсутність морфологічного підтвердження діагноза - розпад пухлини з масивною кровотечією - загальні протипокази до променевої терапії
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування |Особливості | та дозування препаратів |використання| ---------------------------------------------------+------------| Основний перелік|1-й день: вінкристин - | | схем |1,5 мг/кв.м - внутрішньовенно; | | медикаментозного|доксорубіцин - 20 мг/кв.м | | лікування |внутрішньовенно; | | |2-й день: доксорубіцин - | | |20 мг/кв.м внутрішньовенно; | | |циклофосфамід - 0,5 г/кв.м | | |внутрішньовенно; | | |3-й день: доксорубіцин - | | |20 мг/кв.м внутрішньовенно; | | |циклофосфамід - 0,5 г/кв.м | | |внутрішньовенно; | | |4-й день: циклофосфамід - | | |0,5 г/кв.м внутрішньовенно; | | |----------------------------------+------------| |1-й день: доксорубіцин - | | |75 мг/кв.м внутрішньовенно | | |----------------------------------+------------| |1-й день: вінкристин - 1,4 мг/кв.м| | |внутрішньовенно; | | |циклофосфамід - 500 мг/кв.м; | | |доксорубіцин - 50 мг/кв.м | | |внутрішньовенно; | | |дакарбазин - 400 мг/кв.м | | |внутрішньовенно; | | |2-й день: дакарбазин - 400 мг/кв.м| | |внутрішньовенно; | | |3-й день: дакарбазин - 400 мг/кв.м| | |внутрішньовенно; | | |----------------------------------+------------| |1-й день: іфосфамід - 5000 мг/кв.м| | |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| | |месна - 6000 мг/кв.м | | |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| | |доксорубіцин - 50 мг/кв.м | | |внутрішньовено; | | |2-й день: месна - 3000 мг/кв.м | | |внутрішньовенно | | |----------------------------------+------------| |1-й день: іфосфамід - 7500 мг/кв.м| | |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| | |месна - 8000 мг/кв.м | | |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| | |доксорубіцин - 60 мг/кв.м | | |внутрішньовенно; | | |дакарбазин - 900 мг/кв.м | | |внутрішньовенно; | | |----------------------------------+------------| |1-й день: доксорубіцин - | | |60 мг/кв.м внутрішньовенно; | | |цисплатин - 100 мг/кв.м | | |внутрішньовенно | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози:при кількості лейкоцитів9 періферичній крові 2,8-3,0. 10 /л дозу хіміопрепаратів
зменшується на 50%. Протипоказання до медикаментозного лікування: - відсутність морфологічного підтвердження діагнозу - розпад пухлини з масивною кровотечею - важкі внутрішні хвороби в фазі декомпенсації - лейко- та тромбоцитопенія.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
( v0645282-10 )
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:рак нирки
Код за МКХ-10: С64
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний
рак (НКР)
------------------------------------------------------------------------- | Консультативна | Стаціонар | | поліклініка | спеціалізованої | |спеціалізованої установи | установи | --------------------------+-------------------------+------------------| Обстеження | Термін | до 3 днів | до 5 днів | первинних |обстеження| | | хворих |----------+-------------------------+------------------| | Обсяг |1. Фізикальне обстеження.|1. Фізикальне | |обстеження|Оцінка ECOG статусу |обстеження. | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження (загальний |дослідження | | |аналіз крові та сечі, |(контроль). | | |біохімічний аналіз крові |3. Визначення | | |(білок, білірубін, |функції нирок | | |сечовина, креатинін, |(клубочкова | | |глюкоза, електроліти, |фільтрація, | | | 2+ |динамічна | | |лужна фосфатаза, Са , |реносцинтіграфія).| | |лактатдегідрогеназа, |4. МРТ головного | | |альбумін), коагулограма |мозку - за | | |та група крові, RW, |показаннями | | |Hbs-Ag). |5. Сканування | | |3. ЕКГ. |кісток скелету - | | |4. УЗД органів черевної |за показаннями | | |порожнини, заочеревинного|6. Ангіографія - | | |простору та малого тазу. |за показаннями | | |5. Фіброгастродуо- |7. Пункційна | | |деноскопія, |біопсія пухлини з | | |фіброколоноскопія - за |гістологічним | | |показаннями. |дослідженням - | | |6. РКТ органів грудної, |за показаннями | | |черевної порожнини, |8. Контрольні | | |заочеревинного простору |дослідження та | | |та малого тазу з в/венним|консультації | | |контрастуванням. |суміжних | | |7. Екскреторна урографія |спеціалістів - | | |(при підозрі на папілярну|за показаннями. | | | |форму раку нирки). | | | |8. МРТ органів черевної | | | |порожнини та | | | |заочеревинного простору | | | |(при підозрі на наявність| | | |пухлинного тромбозу | | | |нижньої порожнистої | | | |вени.). | | | |9. Консультація | | | |онкохірурга, | | | |хіміотерапевта, | | | |променевого терапевта. | | ---------------+----------+-------------------------+------------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз на 3 місяці|За показаннями | диспансеризації|обстеження|В подальшому - 1 раз на | | хворих | |рік (за показаннями - | | | |частіше) | | |----------+-------------------------+------------------| | Обсяг |Фізикальне обстеження. |Поглиблене | |обстеження|Оцінка ECOG статусу |обстеження | | |Лабораторне дослідження |проводиться при | | |(загальний аналіз крові |необхідності | | |та сечі, біохімічний |уточнення даних, | | |аналіз крові (білок, |отриманих на | | |білірубін, сечовина, |попередніх етапах.| | |креатинін, глюкоза, | | | |електроліти, лужна | | | | 2+ | | | |фосфатаза, Са , | | | |лактатдегідрогеназа, | | | |альбумін). | | | |УЗД органів черевної | | | |порожнини, заочеревинного| | | |простору та малого тазу. | | | |РКТ органів грудної, | | | |черевної порожнини, | | | |заочеревинного простору | | | |та малого тазу з в/венним| | | |контрастуванням | | ------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на
нирково-клітинний рак (НКР)
-------------------------------------------------------------------- Стадія | Обсяг стандартного | Середній | Усклад- | Леталь- | захворювання| лікування | термін | нення, %| ність, %| | |перебування| | | | | в | | | | |стаціонарі,| | | | | доба | | | ------------+---------------------+-----------+---------+---------| I - T1N0M0 |1. Хірургічне | до 10 | до 3 | до 1 | |лікування | | | | |а) резекція нирки | | | | |(рекомендовано) | | | | |б) радикальна | | | | |нефректомія(*) | | | | |в) лапароскопічна | | | | |резекція нирки чи | | | | |нефректомія | | | | |(виконується у | | | | |високоспеціалізованих| | | | |центрах компетентними| | | | |спеціалістами) | | | | |г) суперселективна | | | | |емболізація судин | | | | |ураженої пухлиною | | | | |сегменту нирки (при | | | | |наявності | | | | |протипоказань до | | | | |радикального | | | | |оперативного | | | | |лікування). | | | | |2. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 | |терапія | | | | |(при наявності | | | | |протипоказань до | | | | |радикального | | | | |оперативного | | | | |лікування) | | | | |а) уважне | | | | |спостереження | | | | |б) абляція | | | | |(променева, кріо-, | | | | |мікрохвильова, | | | | |лазерна, | | | | |високосфокусована | | | | |ультразвукова) | | | | ------------+---------------------+-----------+---------+---------| II - T2N0M0 |1. Хірургічне | до 10 | до 3 | до 1 | |лікування | | | | |а) резекція нирки (у | | | | |високоспеціалізованих| | | | |центрах компетентними| | | | |спеціалістами) | | | | |б) радикальна | | | | |нефректомія(*) | | | | |б) лапароскопічна | | | | |нефректомія | | | | |(виконується у | | | | |високоспеціалізованих| | | | |центрах компетентними| | | | |спеціалістами) | | | | |в) резекція нирки (за| | | | |показаннями): | | | | |г) суперселективна | | | | |емболізація судин | | | | |ураженої пухлиною | | | | |сегменту нирки (при | | | | |наявності | | | | |протипоказань до | | | | |радикального | | | | |оперативного | | | | |лікування). | | | | |2. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 | |терапія | | | | |3. Медикаментозне |амбулаторно| | | |лікування | | | | ------------+---------------------+-----------+---------+---------| III-T3N0M0, |I. Комбіноване | до 10 | до 5 | до 2 | T1-3N1M0 |лікування | | | | |1. Хірургічне | | | | |лікування. | | | | |а) емболізація | | | | |артеріального русла | | | | |ураженої пухлиною | | | | |нирки виконують до | | | | |початку хірургічного | | | | |лікування при: | | | | |- необхідності | | | | |купування профузної | | | | |гематурії, | | | | |- зменшення розміру | | | | |пухлини, | | | | |- зниження рівня | | | | |інтоксикації, | | | | |- зменшення об'єму | | | | |крововтрати під час | | | | |операції | | | | |б) радикальна | | | | |нефректомія(*) | | | | |(виконують при | | | | |пухлинах | | | | |T1-3аN0-1M0) | | | | |в) радикальна | | | | |нефректомія з | | | | |тромбектомією | | | | |(виконують при | | | | |пухлинах | | | | |T3в-сN0-1M0). | | | | |2. Ад'ювантна | | | | |терапія | | | | |II. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 | |терапія | | | | |III. Медикаментозне |амбулаторно| | | |лікування. | | | | ------------+---------------------+-----------+---------+---------| IV-T4N0-1M0,|I. Комбіноване | 15-28 | 5-10 | до 3 | T1-4N2M0, |хірургічне лікування | | | | T1-4N0-2M1 |(проводиться в стадії| | | | |T1-4N2M0, | | | | |T1-4N0-2M0-1 | | | | |при умові, що і | | | | |первинна пухлина і | | | | |метастази можуть бути| | | | |видалені хірургічно).| | | | |1. Хірургічне | | | | |лікування. | | | | |а) радикальна | | | | |нефректомія(*) | | | | |(виконують в стадії | | | | |T1-3N2M0, T1-3N0-2M1 | | | | |при можливості | | | | |видалення первинної | | | | |пухлини і метастазів)| | | | |б) розширена | | | | |нефректомія | | | | |(виконують в стадії | | | | |T4N0-2M0-1 при | | | | |можливості видалення | | | | |первинної пухлини і | | | | |метастазів) | | | | |в) циторедуктивна | | | | |(паліативна) | | | | |нефректомія - за | | | | |показаннями | | | | |г) операції з метою | | | | |видалення віддалених | | | | |метастазів: | | | | |- резекція кістки. | | | | |- ампутація кінцівки.| | | | |- атипова резекція | | | | |легені, лобектомія. | | | | |2. Медикаментозна | | | | |терапія | | | | |3. Ад'ювантна терапія| | | | |4. Променева терапія | | | | |5. Лікування | | | | |бісфосфонатами | | | | |6. Клінічні | | | | |дослідження | | | | -------------------------------------------------------------------
_______________(*) радикальна нефректомія передбачає трансабдомінальний
доступ із дотриманням принципів Робсона Видалення іпсілатерального незміненого (за даним РКТ, МРТ до
операції) наднирника не є обов'язковим при стандартній
нефректомії. Хоча є 2 виключення з даного правила: - Пухлина великих розмірів, що розміщується у верхньому
полюсі нирки та ризиком інвазії в тканину наднирника; - Пухлина більше 7 см в діаметрі, асоційована із підвищеним
ризиком метастазу в наднирник. Розширена лімфодисекція не покращує виживаність в групі
хворих без клінічно визначених збільшених лімфатичних вузлів та
віддалених метастазів. Для пацієнтів із пальпаторно визначеними чи
за допомогою РКТ збільшеними лімфовузлами, лімфодисекція повинна
бути виконана для забезпечення адекватного стадіювання пухлинного
процесу та визначення прогнозу! Виконання емболізації перед стандартною радикальною
нефректомією не покращує результатів хірургічного лікування! Емболізація, як паліативний метод, може бути використана: - у хворих з профузною макрогематурією, які не можуть
перенести хірургічне лікування; - перед видаленням масивних паравертебральних метастазів Органозберігаючі операції виконані при розмірі пухлини менше
4см, дозволяють досягнути віддалених результатів безрецидивної
виживаності таких, як у пацієнтів, що перенесли радикальну
нефректомію і є радикальним методом лікування!
Стандартними показаннями до органозберігаючих операцій є:
1. абсолютні - єдина нирка (анатомічно чи функціонально);
2. відносні - функціонуюча контрлатеральна нирка при
наявності інтеркурентного процесу, який може привести до
погіршення ниркової функції в майбутньому
3. вибіркові - локалізований рак нирки при наявності здорової
контрлатеральної нирки
Таблиця 3 Лікування із застосуванням променевої терапії
Симптоматична променева терапія використовується з метою
зменшення больового синдрому у пацієнтів із неоперабельними
кістковими метастазами чи метастазами в головний мозок, які не
реагують на проведену консервативну терапію.
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза| Разова доза | --------------------------------+-------------+-----------------| Променева терапія на метастази у| 35-40 Гр | 2 Гр щоденно | кістки | | | --------------------------------+-------------+-----------------| Променева терапія на метастази в| До 30 Гр | 2,0-2,2 Гр | головний мозок | | щоденно | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання:
1. відсутність морфологічного підтвердження діагнозу
2. розпад пухлини з масивною кровотечею
3. загальні протипоказання до променевої терапії
Таблиця 4 Схеми медикаментозного лікування хворих на
метастатичний рак нирки (хіміотерапія, імунотерапія, таргетна
терапія)
------------------------------------------------------------------ Назва препарату|Схема введення| Ефективність | Особливості | | та дози | | використання | ---------------+--------------+---------------+-----------------| Інтерферон |Інтерферон- |Медіана |Ін'єкції ІНФ- | альфа-2b |альфа: |загальної |альфа слід робити| |Індукційний |відповіді - 13%|перед сном, щоб | |цикл: 18 млн. | |розвиток найбільш| |МО - п/ш х 3 | |гострих симптомів| |рази на | |припадав на | |тиждень | |нічний час, поки | |протягом | |хворий спить. | |10 тижнів. | | | |Підтримуючий | | | |цикл: 18 млн. | | | |МО - п/ш х 3 | | | |рази на | | | |тиждень | | | |протягом | | | |13 тижнів. | | | ---------------+--------------+---------------+-----------------| Інтерферон |Інтерферон- |Медіана |Ін'єкції ІНФ- | альфа-2b |альфа: |загальної |альфа слід робити| + |Індукційний |відповіді при |перед сном, щоб | Бевацизумаб |цикл: 18 млн. |комбінації |розвиток найбільш| |МО - п/ш х 3 |бевацизумаб + |гострих симптомів| |рази на |ІНФ-альфа - |припадав на | |тиждень |31%, при |нічний час, поки | |протягом |використанні |хворий спить. | |10 тижнів. |монотерапії | | |Підтримуючий |ІНФ-альфа - 13%| | |цикл: 18 млн. |(р |МО - п/ш х 3 |Медіана | | |рази на |безпрогресивної| | |тиждень |виживаності при| | |протягом |терапії | | |13 тижнів. |ІНФ-альфа - | | |Бевацизумаб - |4,5 місяців, | | |10 мг/кг |для схеми | | |кожні 2 тижні |бевацизумаб + | | |постійно |ІНФ-альфа - | | | |10,2 місяці | | | |(р---------------+--------------+---------------+-----------------| Сорафеніб |400 мг |Часткова |Таблетки слід | |всередину |регресія - 2%, |приймати не | |кожні 12 годин|стабілізація |розжовуючи, не | |(зранку та |через |ділячи на | |ввечері) |12 тижнів - |частини, | |постійно |78%, |запиваючи 250 мл | |28 денними |прогресування |води. активність | |циклами |через |препарату не | | |12 тижнів - 9%,|залежить від | | |медіана |прийому їжі | | |безрецидивної | | | |виживаності - | | | |24 тижні | | ---------------+--------------+---------------+-----------------| Сунітініб |50 мг |Повна |На фоні | |всередину |регресія - 1%, |використання | |щоденно в |часткова |сунітінібу | |1-28 день, |регресія - 38%,|можливе зниження | |потім |стабілізація |фракції викиду | |перерив |більше |лівого шлуночка. | |14 днів |12 тижнів - |Необхідно | |(4 тижні |23%, |знизити дозу або | |лікування, |прогресування |додати | |2 тижні |через |антигіпертензивні| |перерва) |12 тижнів - |препарати чи | |кожні 6 тижнів|31%, |діуретики. При | |(сумарна доза |медіана |виявленні ознак | |на 6-тижневий |виживаності - |серцевої | |цикл - |16,4 тижні |недостатності, | |2400 мг) | |препарат | | | |відміняють | -----------------------------------------------------------------
Перед проведенням імуно-, хіміо- чи таргетної терапії хворим
на метастатичний рак нирки необхідно виконати нефректомію. Сорафеніб рекомендований в якості 2-лінії терапії
метастатичного НКР після прогресування на фоні прийому цитокінів. Сунітініб є більш ефективний препарат, ніж ІНФ-альфа в якості
1-ї лінії при лікуванні метастатичного раку нирки низького та
проміжного ризику. Комбінація Бевацизумаб + ІНФ-альфа рекомендована в якості
1-ї лінії терапії метастатичного НКР, але тільки в групі низького
та середнього ризику прогресування.
{ Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 645
( v0645282-10 ) від 30.07.2010 }
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Рак передміхурової залози
(код за МКХ-10: C61)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | --------------------------+------------------+---------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Пальцове |2. ЕКГ |2. Лабораторне | | |ректальне |3. УЗД органів |дослідження | | |дослідження |черевної |крові та сечі | | |простати |порожнини, |(контроль) | | |3. Визначення PSA |малого тазу та |3. Стандартне | | |4. Лабораторне |заочеревинного |обстеження | | |дослідження крові |простору |хворих при | | |(загальний, |(контроль), |неможливості | | |біохімічний |трансректальне |амбулаторного | | |аналізи, |УЗД |дообстеження | | |коагулограма, RW) |4. Біопсія |4. Контрольні | | |та сечі |передміхурової |дослідження та | | |5. УЗД органів |залози з |повторні | | |черевної |морфологічним |консультації | | |порожнини, малого |дослідженням |фахівців - за | | |тазу та |5. Бактеріо- |показаннями | | |заочеревинного |логічне |5. Внутрішньо- | | |простору |обстеження сечі|венна урографія| | |6. R-графія |6. Консультації| | | |органів грудної |хіміотерапевта,| | | |порожнини |радіолога, | | | |7. R-графія кісток|терапевта, | | | |тазу та попереку, |анестезіолога | | | |відділу хребта | | | ---------------+----------+------------------+---------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 раз |1 раз |1 раз | диспансеризації|обстеження|на 1-3 місяці, |на 2-3 місяці |на 2-3 місяці | хворих | |за показаннями - | | | | |частіше | | | |----------+------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при|обстеження | | |2. Пальцове |необхідності |проводиться при| | |ректальне |уточнення даних|необхідності | | |дослідження |отриманих на |уточнення даних| | |простати |попередньому |отриманих на | | |3. Визначення PSA |етапі |попередніх | | |4. Лабораторне | |етапах | | |дослідження крові | | | | |(загальний аналіз | | | | |крові та сечі, | | | | |біохімічний | | | | |аналізи) | | | | |5. УЗД органів | | | | |черевної | | | | |порожнини, | | | | |заочеревинного | | | | |простору та малого| | | | |тазу - за | | | | |показаннями | | | | |6. R-графія | | | | |органів грудної | | | | |порожнини | | | --------------------------+--------------------------------------------------| Можливі додаткові |1. КТ органів черевної порожнини та малого тазу | обстеження (проводяться |2. МРТ скелету | при достатньому |3. Радіонуклідні методи обстеження | матеріально-технічному |4. Аналіз крові на ВІЛ - за показаннями | забезпеченні закладу) | | ------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
--------------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,| | | обстеження | перебування | % | % | | | та | в | | | | | підготовки | стаціонарі, | | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+-----------------------+------------+-------------+-------+-------| Стадія I |1. Тактика активного |амбулаторно | | | до 10 | (T1aN0M0 |спостереження | | | | | G1-2) |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| Стадія II |2. Хірургічне лікування| до 6 | до 21 | до 30 | до 1 | (T1b-c, |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| T1, T2a-b |3. Променева | до 4 | до 20 - | до 20 | 00 | N0M0 G1-4) |терапія | | I етап | до 20 | | | | | до 24 - | | | | | | II етап | | | |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| | (1) | | | | | |4. Брахітерапія | | | | | |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| | (2, 3)|амбулаторно |інтермітуючий| до 30 | до 12 | |5. Гормонотерапія | | (3) | | | | | | режим | | | ------------+-----------------------+------------+-------------+-------+-------| Стадія III |1. Хірургічне лікування| до 7 | до 21 | до 30 | до 1 | (T3a-bN0M0 |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| G1-4) |2. Променева терапія | до 6 | до 14 | до 10 | 0 | |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| |3. Двобічна | до 4 | до 10 | 0 | 0 | |орхідектомія | | | | | |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| | (2, 3)|амбулаторно | постійна | до 30 | до 12 | |4. Гормонотерапія | | андрогенна | | | | | | блокада | | | ------------+-----------------------+------------+-------------+-------+-------| Стадія IV |1. Хірургічне лікування| 6 | до 21 | до 30 | до 1 | (T4N0M0 |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| G1-4, |2. Променева терапія | 4 | до 28 | до 10 | до 1 | T1a-4N1-3M0 |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| G1-4, |3. Радіоізотопна | 1 | до 14 | до 10 | 0 | T1a-4N0-3M1 |терапія | | | | | G1-4 |-----------------------+------------+-------------+-------+-------| | (2, 3)|амбулаторно | постійна | до 30 | до 12 | |4. Гормонотерапія | | андрогенна | | | | | | блокада | | | --------------------------------------------------------------------------------
--------------- (1) - T1a, is-T2, is N0M0 (2) - гормонотерапія застосовується як самостійний
альтернативний метод лікування, та в будь-яких схемах комплексного
лікування (3) - інтермітуючий режим - під контролем пальцового
ректального дослідження, PSA та УЗД
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
-------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ---------------------------------+------------+-------------------| Основний |Двобічна |T2-4N0-1M0-1| | перелік |орхідектомія | | | оперативних |---------------+------------+-------------------| втручань |Трансуретральна|T2-4N0-1M0-1|При хронічній | |резекція | |затримці сечі, | |передміхурової | |ірітативній | |залози | |симптоматиці | |---------------+------------+-------------------| |Епіцистстомія |T2-4N0-1M0-1|При хронічній | | | |затримці сечі | |---------------+------------+-------------------| |Двобічна |T2-4N0-1M0-1|При наростанні | |уретеро- | |двобічного | |кутанеостомія | |уретерогідронефрозу| | | |та ниркової | | | |недостатності | -----------------+---------------+------------+-------------------| Додатковий |Радикальна | T1а-с, |Проводиться після | перелік втручань,|простатектомія | T2а-с, |курсу гормональної | які можуть | | T3а-вN0M0 |неоад'ювантної | використовуватись| | |терапії | при достатньому |---------------+------------+-------------------| матеріально- |Кріодеструкція |T2-4N0-1M0-1|Гормонорезистентні | технічному |передміхурової | |пухлини, хронічна | забезпеченні |залози | |затримка сечі | -------------------------------------------------------------------
Протипоказання до радикального оперативного втручання: Відносні - вік (чоловіки старші 70 років) - низькодиференційована пухлина Абсолютні: - стадія T3-4N+ зі значним місцевим поширенням - високий рівень ПСА - наявність віддалених метастазів
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування| Особливості | | та зони опромінення |використання | --------------------+-----------------------------+-------------| Післяопераційна |На ложе видаленої |Стадія III-IV| променева терапія |передміхурової залози - | | після радикальних |РВД 2 Гр, СВД - 50-60 Гр | | операцій | | | --------------------+-----------------------------+-------------| Післяопераційна |СВД до 60 Гр при РВД |pT2-4N0-1M0 | променева терапія |2,0-2,2 Гр |Комбіноване | після паліативних | |лікування: | операцій | |призначення | | |гормональної | | |терапії | --------------------+-----------------------------+-------------| Самостійна променева|На передміхурову залозу СВД |T1a-c, T2a-c,| терапія |до 70 Гр (у два етапи - |Т3а-вN0M0 | |40 + 30) при РВД 2,0-2,2 Гр | | |та на регіонарні тазові | | |лімфовузли СВД - 40-44 Гр | | --------------------+-----------------------------+-------------| Променева терапія в |Неоад'ювантна гормонотерапія |T2-4N0-1M0 | схемах |СВД до 70 Гр при РВД | | хіміопроменевого |2,0-2,2 Гр на передміхурову | | лікування |залозу та СВД 40-44 Гр | | |на тазові лімфовузли | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Гостра запальна патологія верхніх та нижніх сечових шляхів;
ниркова недостатність; конкременти сечового міхура; хронічна
затримка сечі; хронічний проктит.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем |2% олійний розчин |в/м, 3 міс. | медикаментозного |синестролу 3,0 мл | | лікування |--------------------+--------------------| |Хлортрианізен за |Підтримуюча терапія | |схемами: |в інтермітуючому | |1 табл. х 3 рази або|режимі | |2 табл. х 2 рази | | |на добу | | |--------------------+--------------------| |Ципротерона ацетат |Базовий курс | |по 100 мг 2-3 рази |3-6 міс. | |на день без | | |орхіектомії або по | | |50 мг 2 рази на день| | |після неї | | |--------------------+--------------------| |Флутамід 750 мг/добу|Базовий курс | | |3-6 міс. | |--------------------+--------------------| |Преднізолон |Двотижневі курси в | |20 мг/добу |інтермітуючому | | |режимі | |--------------------+--------------------| |Мебіфон по 300 мг, |Інтермітуючі курси | |в/в N 5, в табл. | | |400 мг 4 рази на | | |добу | | |--------------------+--------------------| |Флутамід |Курс 3-6 міс. | |750 мг/доб. + | | |етінілестрадіол або | | |хлортрианізен | | |1/2 табл. х 2 рази | | |на добу | | ----------------------+--------------------+--------------------| Додатковий перелік |Фосфестрол 1200 мг |до 10 днів, далі | схем |в/в |редукція дози | (можуть | |(600-900 мг) | використовуватись при | |до 10 днів | достатньому |--------------------+--------------------| матеріально-технічному|Фосфестрол 120 мг |до 3 міс. | забезпеченні) |3/добу | | |--------------------+--------------------| |Агоністи ЛГ-РГ 1(3) |Підшкірно, 1(3) раз | |місячне депо |на міс. | |--------------------+--------------------| |Бікалутамід - |Курс 3-6 міс. | |50 мг/добу | | |--------------------+--------------------| |Естрамустина фосфат |Курс 2 міс. | |280 мг 2(3) рази на | | |добу | | |--------------------+--------------------| |Поліестрадіола |Курс 3-6 міс. | |фосфат - 240 мг, в/м| | |через тиждень, N 5, | | |далі 1 раз на міс. | | |--------------------+--------------------| |Флутамід |Курс 3-6 міс. | |750 мг/добу + | | |Агоністи ЛГ-РГ | | |--------------------+--------------------| |Клодронат 300 мг в/в|до 5 днів | |--------------------+--------------------| |Клодронат 400 мг 4 |до 1 міс. | |рази/добу | | |--------------------+--------------------| |Золендронова |Один раз на міс. | |кислота - 4 (8) мг, | | |в/в | | |--------------------+--------------------| |Доцетаксел |Кожні 3 тижні, в | |75 мг/кв.м, в/в |комбінованій терапії| | |може застосуватись з| | |преднізолоном, | | |естрамустином | |--------------------+--------------------| |Мітоксантрон |Кожні 3 тижні, в | |14 мг/кв.м, в/в |комбінованій терапії| | |може застосуватись з| | |преднізолоном, | | |естрамустином | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: загострення серцевої та
печінкової недостатності. Протипокази до медикаментозного лікування:декомпенсація
серцево-судинної системи, гострий тромбофлебіт, гостре та хронічне
порушення мозкового кровообігу, гепатит.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак сечового міхура
(МКХ-10: C67)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих на рак сечового
міхура
------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | --------------------------+------------------+---------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. ЕКГ - за |2. Лабораторне | | |дослідження крові |показаннями |дослідження | | |(загальний, |3. УЗД органів |крові та сечі | | |біохімічний |черевної |(контроль) | | |аналізи, |порожнини, |3. Трансуре- | | |коагулограма, RW) |малого тазу та |тральна біопсія| | |та сечі |заочеревинного |сечового міхура| | |3. УЗД органів |простору |4. Стандартне | | |черевної |(контроль), за |обстеження | | |порожнини, малого |показанням |хворих при | | |тазу та |трансеректальне|неможливості | | |заочеревинного |УЗД сечового |амбулаторного | | |простору |міхура |дообстеження | | |4. ЕКГ |4. Екскреторна |5. Контрольні | | |5. Цистоскопія |урографія з |дослідження та | | |6. Рентгенографія |цистографією |повторні | | |ОГП |5. Цистоскопія |консультації | | |7. ФГДС - за |з біопсією |фахівців - за | | |показаннями |6. Бактеріоло- |показаннями | | | |гічне | | | | |обстеження сечі| | | | |7. Консультації| | | | |онкоуролога, | | | | |хіміотерапевта | | | | |радіолога, | | | | |терапевта, | | | | |анестезіолога | | ---------------+----------+------------------+---------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при|обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження крові |уточнення даних|необхідності | | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних| | |біохімічний |попередньому |отриманих на | | |аналізи) та сечі |етапі |попередніх | | |3. УЗД органів | |етапах | | |черевної порожнини| | | | |малого тазу та | | | | |заочеревинного | | | | |простору | | | | |4. Цистоскопія - | | | | |за показаннями | | | | |5. Рентгенографія | | | | |ОГП | | | ------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
сечового міхура
-------------------------------------------------------------------------- Стадії |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,| | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія 0 |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 5% |до 0,1%| (Tis-aN0M0) |лікування | | | | | Стадія I |------------------+------------+-----------+-------+-------| (T1N0M0) |2. Комплексне: | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |а) Хірургічне | до 5 | до 18 | до 7% |до 0,1%| |лікування | | | | | |б) внутрішньо- | | | | | |міхурова | | | | | |хіміотерапія | | | | | |і/або імунотерапія| | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хіміотерапія |амбулаторно |до 12 міс. | до 10%|до 0,1%| |і/або | | | | | |імунотерапія - | | | | | |внутрішньоміхурова| | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія II |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 5 |до 0,1%| (T2a-bN0M0) |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комбіноване: | до 5 | до 36 | до 25%| до 1% | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |а) передопераційна| | | | | |променева терапія | | | | | |або хіміотерапія | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) хірургічне | | | | | |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) післяопераційна| | | | | |ТГТ або ХТ | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Комплексне: | до 5 | до 30 | до 25%| до 1% | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |а) хірургічне | | | | | |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) ТГТ | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) ПХТ | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Променева | до 4 | до 35- 1 | до 20%| до 1% | |терапія | | етап | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |5. ПХТ | до 4 |до 25 - 11 | до 10%| до 1% | | | |етап до 14 | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 10 | до 2 | (T3a-bN0M0) |лікування | | | | | (T4aN0M0) |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комбіноване | до 5 | до 36 | до 30 | до 3 | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |а) передопераційна| | | | | |променева терапія | | | | | |або хіміотерапія | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) хірургічне | | | | | |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) післяопераційна| | | | | |ТГТ або ХТ | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Комплексне | до 5 | до 30 | до 30 | до 3 | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |а) хірургічне | | | | | |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) ТГТ | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) ПХТ | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Променева | до 4 | до 21 | до 20 | до 1 | |терапія | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |5. ПХТ | до 4 | до 14 | до 10 | до 1 | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 15%| до 4% | T4bN0M0 |лікування | | | | | T1-4N1-3M0 |------------------+------------+-----------+-------+-------| T1-4N0-3M1 |2. Променева | до 4 | до 21 | до 20 | до 2% | |терапія | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. ПХТ | до 4 | до 14 | до 10 | до 2% | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань при раку сечового
міхура
----------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ---------------------------------------------+--------+--------------| Основний перелік |ТУР | TaN0M0-| | оперативних втручань | | T4aN0M0| | |----------------------+--------+--------------| |Парціальна резекція | TaN0M0-| | |сечового міхура | T4aN0M0| | |----------------------+--------+--------------| |Цистектомія з | T4bN1M1|Паліативна | |уретерокутанеостомією | |операція | ----------------------+----------------------+--------+--------------| Додатковий перелік |Цистектомія з | Ta- |Втручання при | втручань, які можуть |зовнішнім відведенням |TisN0M0-|Ta, Tis | використовуватись при |сечі (крім |T4bN0M0 |виконується | достатньому |уретерокутанеостомії).| |при | матеріально-технічному|Операція Briecker, | |розповсюджених| забезпеченні |попереково-ободовий | |поверхневих | |резервуар, операція | |пухлинах | |Kock. | |сечового | | | |міхура, що | | | |нечутливі до | | | |інших методів | | | |лікування | |----------------------+--------+--------------| |Цистектомія з | Ta- |Втручання при | |внутрішнім відведенням|TisN0M0-|Ta, Tis | |сечі. |T4bN0M0 |виконується | |Операція | |при | |Mainz-pouch 2, | |розповсюджених| |операція Atta, | |поверхневих | |уретеросігмостомія | |пухлинах | | | |сечового | | | |міхура, що | | | |нечутливі до | | | |інших методів | | | |лікування | |----------------------+--------+--------------| |Цистектомія з | Ta- |Втручання при | |формуванням |TisN0M0-|Ta, Tis | |ортотопічного сечового|T4bN0M0 |виконується | |міхура. | |при | |Операція | |розповсюджених| |Studera, | |поверхневих | |Операція Hautmana, | |пухлинах | |операція Reddi, | |сечового | |операція double U | |міхура, що | | | |нечутливі до | | | |інших методів | | | |лікування | ----------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання - радикальної
цистектомії з деривацією сечі:
1. Виразковий коліт, хвороба Крона, ентероколіт
2. Тромбоз судин брижі тонкого кишківника
3. Спайкова хвороба.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення при раку сечового міхура
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ----------------------------------------------------------------| Для проведення променевої терапії обов'язково гістологічне | підтвердження діагнозу! | ----------------------------------------------------------------| Доопераційна |СВД 20-25 Гр, |Внутрішньоміхурова | променева терапія |РВД 5 Гр |гама-терапія можлива| | |в пред- та | | |післяопераційний | | |період при | | |локалізації пухлини | | |по передній стінці | | |міхура. | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |СВД 60-64 Гр, | | променева терапія |фракціонування | | після паліативних |звичайне - РВД 2 Гр | | операцій |при п'ятиденному | | |ритмі опромінення. | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |Радикальная програма:|Променева терапія як| терапія |РВД 2 Гр, |самостійний метод | |СВД 60-64 Гр, |використовується у | |протягом |трьох варіантах: | |6-6,5 тижнів. |радикальний курс | |Ритм опромінення - |(тільки при | |5 раз на добу |протипоказаннях до | |безперервним або |оперативного | |розщепленим курсом. |втручання або | |Використовується |відмові пацієнта від| |гальмівне опромінення|операції), | |(6-23 МВ) лінійного |паліативний (при | |прискорювача або |стадії T4) та | |гама-терапія |симптоматичний (для | |(1,25 МВ). |зменшення больового | |Спочатку |синдрому). | |опромінюється вся | | |миска до | | |СВД 40-45 Гр, після | | |цього в тому самому | | |режимі тільки зона | | |сечового міхура | | |до СВД 64 Гр. | | |---------------------+--------------------| |Паліативна програма: |У деяких хворих | |РВД 2-4 Гр, |після опромінення | |СВД 30-40 Гр. Через |пухлина може стати | |три тижні - контроль |операбельною та стає| |УЗД та цистоскопія. |можливим виконання | |При досягненні |радикальної | |позитивного |операції | |результату, променева| | |терапія може бути | | |продовжена до СВД | | |60-64 Гр. | | |Симптоматична | | |програма: | | |СВД 30-40 Гр. | | |Зони опромінення: | | |90% ізодози включає | | |весь сечовий міхур та| | |1,5-2 см за його | | |межами, які | | |візуалізуються за | | |допомогою | | |контрастування | | |сечового міхура, | | |балона катетера та | | |прямої кишки. | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |РВД 1,8-2 Гр до СВД |Ефект від лікування | схемах |40 Гр на фоні |оцінюють через | хіміопроменевого |хіміотерапії |3 тижні. При | лікування |препаратами |досягненні повної | |цисплатини. |або значної | |Використовується |резорбції пухлини | |дистанційна променева|хіміопроменева | |терапія (гальмівне |терапія | |опромінення 23 МВ або|продовжується до СВД| |гама-терапія 1,25 МВ)|60-64 Гр. При | |Цисплатин 25 мг/кв.м |неповній резорбції | |в/в протягом 30 хв. |або продовженні | |в 1, 2, 3, 4, 5-й і |росту пухлини можна | |36, 37, 38, 39, 40-й |виконати цистектомію| |дні одночасно із |(за погодженням | |променевої терапією |хворого на операцію | | |та при задовільному | | |стану хворого) | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:поганий загальний
стан хворого; значне зменшення місткості сечового міхура (менш ніж
100 мл); попереднє опромінення миски; залишкова сеча більш 70 мл;
камені сечового міхура; цистостома; загострення циститу та
пієлонефриту.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування при раку
сечового міхура (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік |БЦЖ: 120 мг + 50 мл |Внутрішньоміхурово | схем |фізіологічного розчину. |вводять на 2 години.| медикаментозного |Для лікування: |Не можна вводити | лікування |Одне введення на тиждень,|після резекції | |протягом 8 тижнів, далі -|міхура. | |4 введення (1 раз |Після ТУР можна | |в 3 тижні), далі - |вводити тільки | |6 введень (1 раз/місяць),|через 2 тижні. | |далі - 1 введення кожні |Використовується для| |3 місяці протягом 2 років|лікування хворих | |(якщо повний ефект |поверхневим раком | |досягнуто після перших |(стадії Ta, T1, Tis)| |8 тижнів лікування). | | |Для профілактики: | | |Одне введення на тиждень | | |протягом 6 тижнів. | | |Далі - схема аналогічна | | |лікувальній | | |-------------------------+--------------------| |1. M-VAC |Повторні | |- Метотрексат 30 мг/кв.м |внутрішньовенні | |в/в, в 1-й, 15 та |курсі проводять | |22-й день. |через 1-2 тижні. | |- Вінбластін 3 мг/кв.м |Ця схема може | |в/в, в 2-й, 15 і |використовуватися | |22-й день. |самостійно при | |- Доксорубіцин 30 мг/кв.м|нерезектабельній та | |в/в - на 2-й день. |метастатичній | |- Цисплатин 70 мг/кв.м |пухлині сечового | |в/в - на 2 день. |міхура як | |Повторні курси проводять |паліативний захід. | |через 1-2 тижні | | |-------------------------+--------------------| |- Доксорубіцин 50 мг |Внутрішньоміхурова | |в 50 мл дистильованої |хіміо- та | |води внутрішньо-міхурово |імунотерапія може | |протягом 1 години кожен |використовуватися в | |день протягом 10 днів. |поєднанні з | |Далі - 50 мг 1 раз |хірургічним | |на місяць. |лікуванням для | |-------------------------|зменшення об'єму | |- Доксорубіцин 50 мг |пухлини перед ТУР та| |в 50 мл дистильованої |для профілактики | |води внутрішньо-міхурово |рецидивів після | |протягом 1 години |операції. | |раз на тиждень |При застосуванні | |протягом 8 тижнів. |внутрішньоміхурової | |-------------------------|хіміотерапії з метою| |- Мітоміцин 20 мг |профілактики | |в 50 мл 0,9% розчину NaCl|рецидиву після ТУР | |внутрішньо-міхурово |при поверхневому | |2 рази в тиждень |раку сечового міхура| |протягом 3 тижнів. |використовують ті | |-------------------------|самі препарати в | |- Тіофосфамид 60 мг |аналогічних дозах, | |в 50 мл, або 30 мг |але зазвичай їх | |в 30 мл 0,5%-го розчину |вводять 1 раз на | |новокаїну |місяць протягом | |внутрішньо-міхурово |1-2 років. | |на 1 годину 1-2 рази | | |на тиждень до сумарної | | |дози 240-300 мг. | | |-------------------------| | |- Цисплатин 60 мг | | |в 50-100 мл 0,9% розчину | | |NaCl внутрішньоміхурово | | |1 раз на місяць. | | -----------------+-------------------------+--------------------| Додатковий |1. CMV |Повторні курси через| перелік схем |- Цисплатин 100 мг/кв.м |3 тижні. | (можуть |в/в на 2-й день (з пре- | | використовуватись|та постгідратацією) | | при достатньому |- Метотрексат 30 мг/кв.м | | матеріально- |в/в, в 1-й та 8-й день. | | технічному |- Вінбластин 4 мг/кв.м | | забезпеченні |в/в, в 1-й та 8-й день. | | закладу) |-------------------------+--------------------| |2. САР |Повторні курси через| |- Циклофосфамід |3 тижні. | |650 мг/кв.м в/в, | | |в 1-й день. | | |- Доксорубіцин 50 мг/кв.м| | |в/в, в 1-й день. | | |- Цисплатин | | |70-100 мг/кв.м в/в, | | |на 2-й день (з пре- та | | |постгідратацією). | | |-------------------------+--------------------| |3. РС |Повторні курси через| |- Паклітаксел |3 тижні. | |150-225 мг/кв.м, в/в | | |протягом 3 годин, | | |в 1-й день. | | |- Карбоплатін 5 або 6 в/в| | |крапельно в 1-й день | | |через 15 хвилин після | | |завершення введення | | |паклітакселу. | | |-------------------------+--------------------| |- Гемцитобін | | |1000-1250 мг/кв.м | | |в 1-й та 8-й дні | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: загострення серцевої та
печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: - Протипоказання для внутрішньоміхурового введення БЦЖ; - Туберкульоз в анамнезі; - різко позитивна шкірна реакція на пробу Манту; - алергічні захворювання; - первинний імунодефіцит, ВІЛ-інфікування; - ємність сечового міхура менш ніж 150 мл; - міхурово-сечоводний рефлюкс; - важкі супутні захворювання в стадії декомпенсації; - імуносупресивна терапія (призначення БЦЖ дозволяється
не раніше за 6 міс. після завершення курсу лікування); - значний цистит або макрогематурія (до зникнення симптомів); - травматична катетеризація або поява крові після
катетеризації сечового міхура - протипоказання для інстиляції БЦЖ
в цей день.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Рак статевого члена
(код за МКХ-10: C60)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | --------------------------+------------------+---------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. УЗД органів |2. Лабораторне | | |дослідження крові |черевної |дослідження | | |(загальний, |порожнини, |крові та сечі | | |біохімічний |малого тазу, |(контроль) | | |аналізи, |заочеревинного |3. Стандартне | | |коагулограма, RW) |простору та |обстеження | | |та сечі |пахвинних |хворих при | | |3. Обстеження в |лімфовузлів |неможливості | | |обсязі щорічного |(контроль) |амбулаторного | | |онкопрофогляду |3. Біопсія |дообстеження | | |4. ЕКГ |пухлини |4. Контрольні | | |5. УЗД органів |з морфологічним|дослідження та | | |черевної порожнини|дослідженням |повторні | | |малого тазу, |матеріалу |консультації | | |заочеревинного |біопсії. |фахівців - за | | |простору та |4. Консультації|показаннями | | |пахвинних |онкоуролога, | | | |лімфовузлів |хіміотерапевта | | | |6. Рентгенографія |радіолога, | | | |органів грудної |терапевта, | | | |порожнини |анестезіолога | | | |7. КТ - |5. Радіоізо- | | | |за показаннями |топні | | | | |дослідження - | | | | |за показаннями | | ---------------+----------+------------------+---------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1-2 роки - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 2 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |3 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в подальшому |в подальшому |в подальшому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при|обстеження | | |2. УЗД органів |необхідності |проводиться при| | |черевної |уточнення даних|необхідності | | |порожнини, малого |отриманих на |уточнення даних| | |тазу, |попередньому |отриманих на | | |заочеревинного |етапі. |попередніх | | |простору та |КТ органів |етапах. | | |пахвинних |черевної |При місцевих | | |лімфовузлів |порожнини, |рецидивах | | |3. Рентгенографія |малого тазу, |гістологічна | | |органів грудної |заочеревинного |верифікація | | |порожнини - 1 раз |простору та | | | |на рік |пахвинних | | | | |лімфовузлів | | ------------------------------------------------------------------------------
--------------- * - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |1. Хірургічне | до 2 | до 7 | 0 | 0 | (T1N0M0) |лікування | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хірургічне | до 2 до 4 | до 10 | до 1 | 0 | |лікування - | | до 35 - | до 20 | 0 | |ампутація | | I етап | | | |статевого члена | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Дистанційна | | до 21 - | | | |променева | | II етап | | | |терапія (ДПТ) - | | | | | |2 етапи (при | | | | | |неможливості | | | | | |оперативного | | | | | |лікування) | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія II |1. Хірургічне | до 2 | до 10 | до 2 | 0 | (T1N1M0, |лікування | | | | | T2N0-1M0) |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комбіноване: | | | до 20 | 0 | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |а) хірургічне | до 2 | до 10 | | | |лікування | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) післяопера- | до 4 | до 35 - | | | |ційна ДПТ | | I етап | | | | | | до 21 - | | | | | | II етап | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Поєднана | до 4 | до 10 | до 20 | 0 | |променева | | | | | |терапія (ППТ) | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Поліхіміо- | до 2 | до 15 | до 10 | 0 | |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |1. Хірургічне | до 2 | до 30 | до 5 |до 0,5 | (T1-2N2M0, |лікування | | | | | T3N0-2M0) |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комбіноване: | | | до 20 | до 1 | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |а) хірургічне | до 2 | до 30 | | | |лікування | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) післяопера- | до 4 | до 35 - | | | |ційна променева | | I етап | | | |терапія | | до 21 - | | | | | | II етап | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Променева | до 4 | до 35 - | до 20 |до 0,5 | |терапія | | I етап | | | | | | до 21 - | | | | | | II етап | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Поліхіміо- | до | до 15 | до 10 |до 0,5 | |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Комбіноване: | | | до 5 | до 1 | (T4N0-2M0, |----------------+------------+-----------+-------+-------| T1-4N3M0, |а) хірургічне | до 2 | до 30 | | | T1-4N0-3M1)|лікування | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) післяопера- | до 4 | до 35 - | | | |ційна променева | | I етап | | | |терапія | | до 21 - | | | | | | II етап | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Променева | до 4 | до 35 - | до 2 |до 0,5 | |терапія | | I етап | | | | | | до 21 - | | | | | | II етап | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Паліативна | до 4 | до 35 | до 2 | 0 | |променева | | | | | |терапія | | | | | |СВД - 40 Гр | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Поліхіміо- | до 4 | до 15 | до 2 | 0,5 | |терапія | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ------------------------------------+-----------+---------------------| Основний |Циркумцизія, | Стадія I |При наявності всіх | перелік |резекція головки |(T1-2N0M0) |матеріально-технічних| оперативних |статевого члена, | |засобів | втручань |парціальна | | | |ампутація | | | |статевого члена, | | | |пахвинно-стегнова | | | |лімфаденектомія | | | |(за показаннями) | | | |------------------+-----------+---------------------| |Парціальна | Стадія II |При наявності всіх | |ампутація | (T1N1M0, |матеріально-технічних| |статевого члена, | T2N0-1M0) |засобів | |тотальна | | | |ампутація | | | |статевого члена, | | | |пахвинно-стегнова | | | |лімфаденектомія, | | | |операція Дюкена | | | |------------------+-----------+---------------------| |Парціальна |Стадія III |При наявності всіх | |ампутація |(T1-2N2M0, |матеріально-технічних| |статевого члена, | T3N0-2M0) |засобів | |тотальна | | | |ампутація | | | |статевого члена, | | | |пахвинно-стегнова | | | |лімфаденектомія, | | | |операція Дюкена, | | | |пахвинно-здухвинна| | | |лімфоденектомія | | | |------------------+-----------+---------------------| |Паліативна | Стадія IV |При наявності всіх | |ампутація |(T4N0-2M0, |матеріально-технічних| |статевого члена, | T1-4N3M0, |засобів | |пахвинно-стегнова |T1-4N0-3M1)| | |лімфаденектомія | | | |(за показаннями), | | | |емаскуляція | | | -----------------+----------------------------------------------------| Додатковий |Реконструктивно-відновні оперативні втручання на | перелік втручань,|статевих органах та судинах | які можуть | | використовуватись| | при достатньому | | матеріально- | | технічному | | забезпеченні | | -----------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої,
легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки
нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення
зовнішнього дихання.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Доопераційна |I етап - на вогнище |Стадія I (T1N0M0) | променева терапія |СВД 36-40 Гр; | | |II етап - опромінення| | |зон регіонарного | | |метатстазування - | | |до СВД 40 Гр. | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |опромінення зон |Стадія II | променева терапія |регіонарного |(T1N1M0, | після радикальних |метатстазування та |T2N0-1M0) | операцій |культі до | | |СВД 40-45 Гр | | |ППТ: I етап - 40 Гр, | | |II етап - 20 Гр. | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |I етап - на вогнище | | променева терапія |СВД 60 Гр; | | після паліативних |II етап - опромінення| | операцій |зон регіонарного | | |метатстазування - | | |до СВД 40-45 Гр. | | ---------------------+---------------------+--------------------| Поєднана променева |I етап - на вогнище |Тільки при стадії | терапія |до СВД 50 Гр від КПТ |T0-1N0M0 | |СВД 15-20 Гр; | | |II етап - опромінення| | |зон регіонарного | | |метатстазування - | | |до СВД 40 Гр. | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |Індивідуально | | схемах | | | хіміопроменевого | | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої,
легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки
нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення
зовнішнього дихання, стійка лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем|Поліхіміотерапія: |При всіх стадіях | медикаментозного |1. Флуороурацил |захворювання | лікування |по 500-1000 мг/кв.м | | |на добу в/в в 1- | | |й та 5-й дні, | | |цисплатин | | |по 100-120 мг/кв.м | | |на добу в/в | | |в 1-й день; | | |2. цисплатин | | |по 100 мг/кв.м | | |на добу в/в - | | |1-й день, | | |блеоміцин | | |по 15 мг/кв.м на добу| | |в/в - 1-й, 8-й, 15-й | | |дні; | | |метотрексат | | |по 30 мг/кв.м на добу| | |в/в - 8-й, 15-й дні; | | |3. цисплатин | | |по 100 мг/кв.м | | |на добу в/в - | | |1-й день, | | |блеоміцин | | |по 15 мг/кв.м на добу| | |в/в - 1-й, 8-й, 15-й | | |дні, | | |вінбластин | | |по 4 мг/кв.м на добу | | |в/в - 1-й день. | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: за показаннями. Протипоказання до медикаментозного лікування: невідкладні
стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої
недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки нирок,
підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення зовнішнього
дихання, виражена лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, а також
протипоказання, зазначені в інструкції для медичного застосування
окремих препаратів.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Рак яєчка
(код за МКХ-10: C62)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-------------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+--------------------+-----------------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+--------------------+-----------------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. КТ органів |2. Лабораторне | | |дослідження крові |черевної порожнини -|дослідження крові | | |(загальний, |за показаннями |та сечі (контроль) | | |біохімічний |3. Консультації |3. Стандартне | | |аналізи, |онкоуролога, |обстеження хворих | | |коагулограма, RW) |хіміотерапевта, |при неможливості | | |та сечі |радіолога, |амбулаторного | | |3. ЕКГ |терапевта, |дообстеження | | |4. УЗД органів |анестезіолога |4. Контрольні | | |черевної порожнини|4. Визначення рівня |дослідження та повторні| | |малого тазу, |альфа-фетопротеїну, |консультації фахівців -| | |заочеревинного |бета-хоріонічного |за показаннями | | |простору та |гонадотропіну та ЛДГ| | | |органів калитки |5. Пункційна біопсія| | | |5. Рентгенографія |пухлини з | | | |органів грудної |морфологічним | | | |порожнини |дослідженням | | | | |матеріалу біопсії | | | | |(за виключними | | | | |показаннями) | | | | |6. Радіоізотопні | | | | |дослідження - за | | | | |показаннями | | ---------------+----------+------------------+--------------------+-----------------------| Обстеження при |Обсяг |1. Фізикальне | 1 рік | 2 рік | 3 рік | 4-5 років | диспансеризації|обстежень |обстеження |----------+---------+-----------+-----------| хворих | | | 6 разів | 4 рази | 3 рази |2 рази/рік | | |------------------+----------+---------+-----------+-----------| | |2. Рентгенографія | 4 рази | 3 рази | 3 рази |2 рази/рік | | |органів грудної | | | | | | |порожнини | | | | | | |------------------+----------+---------+-----------+-----------| | |УЗД органів | 4 рази | 4 рази | 1 раз | за | | |черевної порожнини| | | |показаннями| --------------------------+------------------+----------+---------+-----------+-----------| Можливі додаткові |1. Аналіз крові на| 1 рік | 2 рік | 3 рік | 4-5 років | обстеження (проводяться |ВІЛ (за | | | | | при достатньому |показаннями) | | | | | матеріально-технічному |------------------+----------+---------+-----------+-----------| забезпеченні закладу) |2. Визначення | 6 разів | 4 рази | 3 рази |2 рази/рік | |рівня пухлинних | | | | | |маркерів 6 разів | | | | | |КТ органів | | | | | |черевної порожнини| | | | | |------------------+----------+---------+-----------+-----------| |3. КТ органів | 2 рази | 2 рази | за | за | |черевної порожнини| | |показаннями|показаннями| -------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Ст. I-II. |1. Однобічна | 2 | 7 | до 10 | 0 | Семінома |орхіектомія + | | | | | яєчка |променева | | | | | T1-2N0M0 |терапія | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Карбоплатин | 9 | 9 | до 4 | 0 | |(1 курс) як | | | | | |альтернатива | | | | | |променевої | | | | | |терапії | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Тактика | 2 | 7 | 0 | 0 | |тільки | | | | | |спостереження | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Ст. I-II. |Низький ризик | 5 | 9 | до 2 | 2 | Несеміномні |метастазування | | | | | пухлини |----------------+------------+-----------+-------+-------| T1-2N0M0 |1. Хірургічне | - | - | 0 | 2 | |лікування або | | | | | |первинна | | | | | |хіміотерапія | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Тактика | 7 | 9 | до 2 | 4 | |тільки | | | | | |спостереження | | | | | |(до 5 років) | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |Високий ризик | 7 | 9 | до 2 | 4 | |метастазування | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |1. Первинна | | | | | |ад'ювантна | | | | | |хіміотерапія | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хірургічне | | | | | |лікування або | | | | | |тактика тільки | | | | | |спостереження з | | | | | |активним | | | | | |лікуванням у | | | | | |випадку рецидиву| | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Ст. III. |1. Однобічна | 2 | 7 | до 10 | 1-2 | Семінома |орхіектомія + | | | | | яєчка |променева | | | | | T1-4N1-3M0 |терапія | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Поліхіміо- | 9 | 9 | до 20 | 2 | |терапія | | | | | |як альтернатива | | | | | |променевої | | | | | |терапії | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Ст. III. |1. Первинна | 7 | 9 | 20 | 4-6 | Несеміномні |поліхіміотерапія| | | | | пухлини |----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хірургічне | 10 | 17 | 4 | 4-6 | |лікування | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| Ст. IV. |1. Комплексне | | | | | T1-4N1-3M1 |лікування: | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |а) хірургічне | до 4 | 14 | 2 | 6 | |лікування | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) хіміо- | до 4 | до 14 | до 20 | 2 | |терапія | | | | | |- не менше | | | | | |5 курсів | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | |використання | -----------------------------------------+--------+-------------| Основний перелік |Висока однобічна | I-IV |При всіх | оперативних втручань |орхіфунікулектомія| |типах пухлин | | | |яєчка | ----------------------+------------------+--------+-------------| Додатковий перелік |Профілактична | I-II |При | втручань, які можуть |лімфаденектомія | |несеміномних | використовуватись при | | |пухлинах | достатньому | | |яєчка | матеріально-технічному|------------------+--------+-------------| забезпеченні |Видалення | III-IV |При | |резидуальної | |несеміномних | |пухлини в | |пухлинах | |заочеревинній | |яєчка | |ділянці після | | | |хіміотерапії | | | |------------------+--------+-------------| |Видалення | IV |При | |солітарних | |несеміномних | |метастазів в | |пухлинах | |легені після | |яєчка | |хіміотерапії | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої,
легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки
нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, зовнішнього
дихання.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | -----------------+-------------------------+--------------------| Післяопераційна |СВД - 30 Гр. по 2 Гр |Семінома I-II ст. | променева терапія|на парааортальні зони | | після радикальних|-------------------------+--------------------| операцій |СВД - 36-40 Гр. по 2 Гр |Семінома III ст. | |на регіонарні лімфовузли | | |після однобічної | | |орхіектомії | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: невідкладні стани,
тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності,
декомпенсованих порушень функції печінки нирок, підшлункової
залози, ендокринних залоз, зовнішнього дихання, виражена
лейкопенія, тромбоцитопенія і анемія.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування | Особливості | та дозування препаратів | використання | -----------------------------------------------+----------------| Основний перелік схем |1. Схема РЕВ: |3-5 курсів з | медикаментозного |Цисплатин 20 мг/кв.м |перервою 3 тижні| лікування |1-5 дні | | |Етопозид 120 мг/кв.м | | |1-5 дні | | |Блеоміцин 30 мг 2, 9, | | |16 дні і т.д. | | |------------------------+----------------| |2. Схема: |1-2 курси з | |Карбоплатин = 7,5 в/в |перервою 3 тижні| |1 день |(при семіномі) | ----------------------+------------------------+----------------| Додатковий перелік |1. Схема РЕІ: |3-5 курсів з | схем (можуть |Цисплатин 20 мг/кв.м |перервою 3 тижні| використовуватись при |1-5 дні | | достатньому |Етопозид 120 мг/кв.м | | матеріально-технічному|1-5 дні | | забезпеченні закладу) |Іфосфамід 1,2 г/кв.м | | |1-5 дні + месна! | | |------------------------+----------------| |2. Паклітаксел |Для хворих з | |170 мг/кв.м в/в 1 день |вторинною | |Іфосфамід 5 г/кв.м в/в |резистентністю | |1 день + месна! |до ХТ або | |Цисплатин 100 мг/кв.м |несприятливим | |в/в 1 день |прогнозом | |Кожних 3 тижні | | |------------------------+----------------| |3. Високодозна ПХТ з |Для хворих з | |аутологічною |вторинною | |трансплантацією |резистентністю | |гемопоетичних |до ХТ або | |стовбурових клітин |несприятливим | | |прогнозом | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози:за показаннями. Протипоказання до медикаментозного лікування: невідкладні
стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої
недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки нирок,
підшлункової залози, ендокринних залоз, зовнішнього дихання;
виражена лейкопенія, тромбоцитопенія і анемія, а також
протипоказання, зазначені в інструкції для медичного застосування
окремих препаратів.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак жовчного міхура
(код за МКХ-10: C23)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження: |обстеження |обстеження | | |- загальний аналіз|(додатково по |(крові, сечі, | | |сечі, крові; |показаннях) |біохімічне | | |- біохімічне |3. КТ верхнього |обстеження | | |обстеження крові; |відділу черевної |крові | | |- HBS Ag: |порожнини |(контроль). | | |- Rw, ВІЛ; |4. Консультації -|3. Стандартне | | |- групи та Rh |хірурга-онколога,|обстеження | | |крові. |терапевта, |хворих при | | |3. УЗД верхнього |хіміотерапевта, |неможливості | | |відділу черевної |радіолога |амбулаторного | | |порожнини. |(анестезіолога, |дообстеження | | |4. Рентгенографія |лікарів |4. Контрольні | | |ОГК. |онкологів інших |дослідження та | | |5. ЕКГ, ФЗД. |спеціальностей за|повторні | | |6. Обстеження в |показанням) |консультації | | |обсязі щорічного | |фахівців (за | | |онкопрофогляду. | |показаннями). | | |7. ЕГДС. | |5. Холангіо- | | |8. Rg легень | |графія. | | | | |6. Ангіографія | | | | |(Допплер) | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності | | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на | | |- біохімічне |етапі |попередніх | | |обстеження крові. | |етапах | | |3. УЗД органів | | | | |черевної порожнини| | | | |та заочеревинного | | | | |простору. | | | | |4. Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду. | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 14 | до 5 | до 3 | I (T1N0M0) | | | | | | II (T2N0M0) | | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| III |2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 | (T1-2N1V0) |----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) ад'ювантна | до 1 | до 7 | до 5 | до 1 | |хіміотерапія | | | | | |(6 курсів, | | | | | |інтервал | | | | | |21-28 днів) | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) променева | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 | |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| IVA |3. паліативне | до 3 | до 14 | до 7 | до 4 | (T3N0-1M0) |та | | | | | IVБ (T і N |симптоматичне | | | | | будь-яке, |хірургічне | | | | | M1) |лікування | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ---------------------------------+-------------+----------------| Основний перелік|Розширена |0, I, II, III| | оперативних |холецистектомія | | | втручань |----------------+-------------+----------------| |Зовнішнє | IV |При наявності | |відведення жовчі| |механічної | |або стентування | |жовтяниці | |----------------+-------------+----------------| |Біліодігестивний| IV |При наявності | |анастомоз | |механічної | | | |жовтяниці | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості | | та зони опромінення |використання| | | | ---------------------+-----------------------------+------------| Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія | | променева терапія |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр | | після паліативних | | | операцій | | | ---------------------+-----------------------------+------------| Променева терапія в |Дистанційна гаматерапія | | схемах |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр | | хіміопроменевого | | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та/або кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | ------------------------------------------+---------------------| Основний перелік|Флуороурацил (разова доза|Внутрішньовенно | схем |375 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал | медикаментозного|курсова - 1875 мг/кв.м) |між курсами - | лікування | |21-28 днів | |-------------------------+---------------------| |Кальцію фолінат (разова |Внутрішньовенно | |доза 200 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал | |курсова - 1000 мг/кв.м) |між курсами - | | |21-28 днів | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та/або кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак периампулярної зони
(код за МКХ-10: C24.1)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної | поліклініка | спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+-------------------+------------------------+-----------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+-------------------+------------------------+-----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне обстеження|1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |2. Лабораторне |обстеження | | |2. Лабораторне |обстеження (додатково |2. Лабораторне | | |дослідження; |по показаннях) |обстеження | | |3. загальний аналіз|3. СА - 19-9 |(крові, сечі, | | |сечі, крові; |4. Релаксаційна |біохімічне | | |4. біохімічне |дуоденографія. |обстеження крові | | |обстеження крові; |5. КТ органів |(контроль) | | |5. HBS Ag: |панкреатогепато- |3. Стандартне | | |6. Rw, ВІЛ; |дуоденальної зони |обстеження хворих| | |7. групи та Rh |(органів черевної |при неможливості | | |крові. |порожнини, |амбулаторного | | |8. УЗД верхнього |заочеревинного простору |дообстеження | | |відділу черевної |за показаннями) |4. Ангіографія | | |порожнини. |6. Консультації - |(Допплер) - за | | |9. ЕКГ, ФВД. |хірурга-онколога, |показаннями | | |10. Обстеження в |терапевта |5. При | | |обсязі щорічного |хіміотерапевта, |жовтяниці - ЕРХПГ| | |онкопрофогляду. |радіолога |або ЧШХПГ | | |11. ЕГДС. |(анестезіолога, лікарів |6. Ендоскопічна | | |12. Rg легень |онкологів інших |УЗД | | | |спеціальностей за |7. Контрольні | | | |показанням) |дослідження та | | | | |повторні | | | | |консультації | | | | |фахівців (за | | | | |показаннями) | ---------------+----------+-------------------+------------------------+-----------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз на 3 |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|місяці 2 рік - 1 |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |раз на 6 місяців в |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |наступному 1 раз |на 6 місяців |на 6 місяців | | |на рік |в наступному |в наступному | | | |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+-------------------+------------------------+-----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження проводиться |Поглиблене | |обстежень |обстеження 2. |при необхідності |обстеження | | |Лабораторне |уточнення даних, |проводиться при | | |дослідження: 3. |отриманих на |необхідності | | |загальний аналіз |попередньому етапі. |уточнення даних | | |сечі, крові 4. |1. ЕГДС. |отриманих на | | |біохімічне |2. Rg шлунка, |попередніх | | |обстеження крові |12-палої кишки. |етапах. | | |5. УЗД органів |3. СА - 19-9. | | | |черевної порожнини | | | | |та заочеревинного | | | | |простору 6. | | | | |Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду. | | | ------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 22 | до 25 | до 16 | IА (T1N0M0) | | | | | | IБ (T2N0M0) | | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| IIА (T3N0M0)|2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 | IIБ | | | | | | (T1-3N1M0) | | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) ад'ювантна | до 1 | до 22 | до 5 | до 1 | |хіміотерапія | | | | | |(6 курсів, | | | | | |інтервал | | | | | |21-28 днів) | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) променева | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 | |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| III (T4N0M0)|3. паліативне | до 3 | до 12 | до 5 | до 5 | IV (T і N |та симптоматичне| | | | | будь-яке, |хірургічне | | | | | M1) |лікування | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
-------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ------------------------------------+------------+----------------| Основний |Трансдуоденальна | 0, IА | | перелік |папілектомія | | | оперативних |---------------------+------------+----------------| втручань |Панкреатодуоденальна |IБ, IIА, IIБ| | |резекція та | | | |пілорозберігаюча | | | |панкреатодуоденальна | | | |резекція | | | |---------------------+------------+----------------| |Біліодігестивний | III, IV |При наявності | |анастомоз | |механічної | | | |жовтяниці | |---------------------+------------+----------------| |Гастроентероанастомоз| III, IV |При наявності | | | |стенозу | | | |вихідника шлунка| |---------------------+------------+----------------| |Зовнішнє відведення | III, IV |При наявності | |жовчі | |механічної | | | |жовтяниці у | | | |хворих з | | | |декомпенсацією | | | |серцево-судинної| | | |діяльності | -------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказаннями для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та зони | використання | | опромінення | | ---------------------+--------------------------+---------------| Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія |Виконується | променева терапія |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 ГР|в 1 або 2 етапи| після паліативних | | | операцій | | | ---------------------+--------------------------+---------------| Променева терапія в |Дистанційна гаматерапія |Виконується | схемах |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 ГР|в 1 або 2 етапи| хіміопроменевого | | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування | Особливості | препаратів | використання | ------------------------------------------------+---------------| Основний перелік схем|флуороурацил (разова доза |Внутрішньовенно| медикаментозного |500 мг/кв.м, сумарна 5 г) |через добу | лікування |--------------------------+---------------| |флуороурацил (разова доза |96-годинна | |1000 мг/кв.м) |внутрішньовенна| | |інфузія на 2-5 | | |та 29-32 дні | |--------------------------+---------------| |Мітоміцин (разова доза |Внутрішньовенно| |10 мг/кв.м) |на 2 та 29 день| -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності Протипоказання до медикаментозного лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак печінки
(код за МКХ-10: C22)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження. | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження: |обстеження |обстеження | | |- загальний аналіз|(додатково по |(крові, сечі, | | |сечі, крові; |показаннях): |біохімічне | | |- біохімічне |- СА-19-9, РЕА, |обстеження | | |обстеження крові; |АФП |крові | | |- HBS Ag; |3. ЕКГ, ФЗД. |(контроль). | | |- Rw, ВІЛ; |4. КТ печінки в |3. Стандартне | | |- групи та Rh |артеріальну фазу,|обстеження | | |крові. |заочеревинного |хворих при | | |3. УЗД печінки. |простору за |неможливості | | |4. Рентгенографія |показаннями) |амбулаторного | | |ОГК. |5. Консультації -|дообстеження. | | |5. Обстеження |хірурга-онколога,|4. Контрольні | | |в обсязі щорічного|терапевта, |дослідження та | | |онкопрофогляду. |хіміотерапевта, |повторні | | |6. ЕГДС. |радіолога |консультації | | |7. ФКС. |(анестезіолога, |фахівців (за | | | |лікарів |показаннями). | | | |онкологів інших |5. Пункційна | | | |спеціальностей за|біопсія пухлини| | | |показанням) |під | | | | |УЗ-контролем. | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності | | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на | | |- біохімічне |етапі. |попередніх | | |обстеження крові; | |етапах. | | |3. УЗД органів | | | | |черевної порожнини| | | | |та заочеревинного | | | | |простору. | | | | |Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду. | | | | |4. СА-19-9, РЕА, | | | | |АФП. | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 25 | до 10 | до 3 | I (T1N0M0) | | | | | | II (T2N0M0) | | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| III |2. а) хірургічне| до 3 | до 25 | до 10 | до 3 | (T1-3N0-1M0)|----------------+------------+-----------+-------+-------| IVA |б) ад'ювантна | до 1 | до 18 | до 1 |до 0,5 | (T4N0-1M0) |хіміотерапія | | | | | |(6 курсів з | | | | | |інтервалом | | | | | |28 днів) | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) променеве | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| IVA |3. - паліативне | до 1 | до 12 | до 5 | до 5 | (T4N0-1M0) |та симптоматичне| | | | | IVБ (T і N |лікування | | | | | будь-яке, | | | | | | M1) | | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
---------------------------------------------------------------------- Вид операції |Стадії | Особливості | | | використання | ---------------------------------------------+-------+--------------| Основний перелік |Лівобічна лобектомія | 0, I | | оперативних втручань |(видалення II та III | | | |сегментів) | | | |----------------------+-------+--------------| |Лівобічна |II, III| | |гемігепатектомія | | | |(видалення | | | |I-IV сегментів) | | | |----------------------+-------+--------------| |Правобічна |II, III| | |гемігепатектомія | | | |(видалення | | | |V-VIII сегментів) | | | |----------------------+-------+--------------| |Розширена правобічна |II, III| | |гемігепатектомія | | | |(видалення | | | |IV-VIII сегментів) | | | |----------------------+-------+--------------| |Атипова резекція | |У разі | |печінки | |метастатичного| | | |її ураження | |----------------------+-------+--------------| |Деартеріалізація | IV |У разі | |печінки | |неоперабельної| | | |пухлини | ----------------------+----------------------+-------+--------------| Додатковий перелік |Катетеризація |III, IV|У разі | втручань, які можуть |печінкових артерій для| |неоперабельної| використовуватись при |суперселективної | |пухлини | достатньому |внутрішньоартеріальної| | | матеріально-технічному|інфузії цитостатиків | | | забезпеченні |та наступної | | | |емболізації | | | ----------------------+----------------------+-------+--------------| |Кріодеструкція, |III, IV|У разі | |гіпертермічна | |неоперабельної| |деструкція, | |пухлини | |алкоголізація пухлини | | | ---------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: - мультицентричне ураження печінки; - гепаторенальна недостатність; - віддалені метастази; - гіпоальбумінемія, асцит, гіпербілірубінемія, азотемія; - конкуруючий цироз печінки; - прогресуюча кахексія.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+--------------------------+---------------| Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія |Виконується | променева терапія |РВД - 2 Гр, СВД - 30-50 Гр|в 1 або 2 етапи| після паліативних | | | операцій | | | ---------------------+--------------------------+---------------| Самостійна променева |Локальним полем РВД - |Виконується | терапія |2 Гр, СВД - 50-60 Гр |в 2 етапи | ---------------------+--------------------------+---------------| Променева терапія в |Дистанційна гаматерапія | | схемах |РВД - 2 Гр, СВД - 30-50 Гр| | хіміопроменевого | | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, розпад пухлини печінки,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | ------------------------------------------+---------------------| Основний перелік схем |Флуороурацил |Внутрішньовенно | медикаментозного |(разова доза |у 2-7 день, інтервал | лікування |500 мг/кв.м) |між курсами - 28 днів| |-------------------+---------------------| |Мітоміцин |Внутрішньовенно | |(одноразово |у 1 день | |10 мг/кв.м) | | |-------------------+---------------------| |Етопозид (разова |Внутрішньовенно | |доза 100 мг/кв.м) |2-4 день | |-------------------+---------------------| |Тегафур (1 г/кв.м, |Перорально | |курсова доза 30 г) | | |-------------------+---------------------| |Етопозид (разова |Внутрішньовенно | |доза 100 мг/кв.м) |у 1-5 день | |-------------------+---------------------| |Флуороурацил |Внутрішньовенно у | |(разова доза |вигляді безперервної | |500 мг/кв.м) |уповільненої інфузії | | |5 днів | |-------------------+---------------------| |Цисплатин (разова |Внутрішньовенно | |доза 80 мг/кв.м) |у 1 день | ----------------------+-------------------+---------------------| Додатковий перелік |Флуороурацил |Внутрішньоартеріальне| схем (можуть |(1,3 г/кв.м |суперселективне | використовуватись при |протягом 3 діб) |введення | достатньому |-------------------+---------------------| матеріально-технічному|Доксорубіцин |Внутрішньоартеріальне| забезпеченні закладу) |(60 мг/кв.м |суперселективне | |протягом 24 год.) |введення | |-------------------+---------------------| |Цисплатин |Внутрішньоартеріальне| |(100 мг/кв.м |суперселективне | |за 2 год.) |введення | |-------------------+---------------------| |Карбоплатин |Внутрішньоартеріальна| |(150 мг/кв.м) |хемоебмолізація | |-------------------+---------------------| |Доксорубіцин |Внутрішньоартеріальна| |(80 мг/кв.м) |хемоебмолізація | |-------------------+---------------------| |Капецитабін |Перорально 14 днів, | |(2000 мг 2 раза |інтервал між курсами | |в день) |7-8 днів. | | |Всього 6 курсів | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності Протипоказання до медикаментозного лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
розпад пухлини печінки, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак підшлункової залози
(код за МКХ-10: C25)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження. |обстеження. |обстеження. | | |2. Лабораторне |2. Консультація |2. Стандартне | | |дослідження крові |хірурга-онколога.|обстеження | | |(загальний, |3. УЗД контроль |хворих при | | |біохімічний |за показаннями. |неможливості | | |аналізи, |4. СА-19-9. |амбулаторного | | |коагулограма, ВІЛ |5. КТ або МРТ |дообстеження. | | |RW, HBSAg) та |органів черевної |3. Ангіографія | | |сечі. |порожнини - за |(Допплер) - за | | |3. ЕКГ. |показаннями. |показаннями. | | |4. Обстеження в |6. ФКС - за |4. При | | |обсязі щорічного |показаннями. |жовтяниці - | | |онкопрофогляду. |7. Релаксаційна |ЕРХПГ або | | |5. УЗД верхнього |дуоденографія. |ЧШХПГ. | | |відділу черевної |8. Консультації |5. Ендоскопічна| | |порожнини. |терапевта (ФЗД - |УЗД. | | |6. ФЕГДС. |за показниками), |6. Контрольні | | |7. ФКС. |хіміотерапевта, |дослідження та | | |8. Іригоскопія. |радіолога, |повторні | | | |анестезіолога. |консультації | | | | |фахівців - за | | | | |показаннями. | | | | |7. Лапароскопія| | | | |або | | | | |діагностична | | | | |лапаротомія - | | | | |за показаннями.| ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності | | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на | | |- біохімічне |етапі. |попередніх | | |обстеження крові. |1. ЕГДС. |етапах. | | |3. УЗД органів |2. Rg шлунка, | | | |черевної порожнини|12-палої кишки. | | | |та заочеревинного |3. СА - 19-9. | | | |простору. | | | | |4. Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду. | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| I (T1-2N0M0)|1. хірургічне | до 3 | до 22 | до 25 | до 16 | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| II (T3N0M0) |2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 | III (T |----------------+------------+-----------+-------+-------| будь-яке |б) ад'ювантна | до 1 | до 18 | до 5 | до 1 | N1M0) |хіміотерапія | | | | | |(6 курсів, | | | | | |інтервал | | | | | |21-28 днів) | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) променеве | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| III (T |3. - паліативне | до 3 | до 12 | до 5 | до 5 | будь-яке |та симптоматичне| | | | | N1M0) |хірургічне | | | | | IV (T і |лікування | | | | | N будь-яке | | | | | | M1) | | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
-------------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | --------------------------------------------+----------+----------------| Основний перелік |Панкреатодуоденальна |I, II, III|При локалізації | оперативних втручань |резекція | |пухлини в | | | |голівці залози | |---------------------+----------+----------------| |Дистальна (лівобічна)|I, II, III|При локалізації | |резекція підшлункової| |пухлини в хвості| |залози | |залози | |---------------------+----------+----------------| |Панкреатектомія |I, II, III|При | | | |мультицентричних| | | |пухлинах | |---------------------+----------+----------------| |Біліодігестивний | III, IV |При наявності | |анастомоз | |механічної | | | |жовтяниці | |---------------------+----------+----------------| |Гастроентероанастомоз| III, IV |При наявності | | | |стенозу | | | |вихідника шлунка| |---------------------+----------+----------------| |Зовнішнє | III, IV |При наявності | |відведення жовчі | |механічної | | | |жовтяниці у | | | |хворих з | | | |декомпенсацією | | | |серцево-судинної| | | |діяльності | ----------------------+---------------------+----------+----------------| Додатковий перелік |Розширена | III | | втручань, які можуть |гастропанкреа- | | | використовуватись при |тодуоденальна | | | достатньому |резекція | | | матеріально-технічному| | | | забезпеченні | | | | -------------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказаннями
для проведення радикального оперативного втручання є наявність
супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |Дистанційна |Виконується в 1 або | променева терапія |гаматерапія РВД - |2 етапи | після паліативних |2 Гр, СВД - 40-50 Гр | | операцій | | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |Дистанційна |Виконується в 1 або | схемах |гаматерапія РВД - |2 етапи | хіміопроменевого |2 Гр, СВД - 40-50 Гр | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно | медикаментозного |доза 375 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал | лікування |курсова - |між курсами - | |1875 мг/кв.м) |21-28 днів | |Кальцію фолінат |Внутрішньовенно | |(разова доза |1-5 день, інтервал | |200 мг/кв.м, |між курсами - | |курсова - |21-28 днів | |1000 мг/кв.м) | | |--------------------+--------------------| |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно | |доза 600 мг/кв.м, |в 1, 8, 29 та 36 дні| |курсова - |Внутрішньовенно | |2400 мг/кв.м) |в 1 та 29 дні | |Доксорубіцин |Інтервал між курсами| |(разова доза |28 днів | |30 мг/кв.м, | | |курсова - | | |60 мг/кв.м) | | |Мітоміцин | | |(одноразово | | |10 мг/кв.м) | | ----------------------+--------------------+--------------------| Додатковий перелік |Гемцитабін (разова |Внутрішньовенно | схем (можуть |доза 1000 мг/кв.м, |в 1 8 та 15 день, | використовуватись при |курсова - |інтервал між | достатньому |3000 мг/кв.м) |курсами 14 днів | матеріально-технічному| | | забезпеченні закладу) | | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням
та (або) кровотечею, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак позапечінкових жовчних ходів
(код за МКХ-10: C24.0)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження: |обстеження |обстеження | | |- загальний аналіз|(додатково по |(крові, сечі, | | |сечі, крові; |показаннях). |біохімічне | | |- біохімічне |3. СА - 19-9 |обстеження | | |обстеження крові; |4. Релаксаційна |крові | | |- HBS Ag: |дуоденографія. |(контроль). | | |- Rw, ВІЛ; |5. КТ верхнього |3. Стандартне | | |- групи та |відділу черевної |обстеження | | |Rh крові. |порожнини. |хворих при | | |3. УЗД верхнього |6. При |неможливості | | |відділу черевної |жовтяниці - ЕРХПГ|амбулаторного | | |порожнини. |або ЧШХПГ. |дообстеження | | |4. Рентгенографія |7. Ангіографія |4. Контрольні | | |ОГК. |(Допплер). |дослідження та | | |5. ЕКГ, ФВД. |8. Консультації -|повторні | | |6. Обстеження в |хірурга-онколога,|консультації | | |обсязі щорічного |терапевта, |фахівців (за | | |онкопрофогляду. |хіміотерапевта, |показаннями). | | |7. ЕГДС. |радіолога |5. Холангіо- | | |7. Rg шлунка |(анестезіолога, |графія. | | |12-палої кишки. |лікарів |6. РПХГ. | | |8. Rg легень |онкологів інших | | | | |спеціальностей за| | | | |показанням) | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності | | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на | | |- біохімічне |етапі. |попередніх | | |обстеження крові; |1. ЕГДС. |етапах. | | |3. УЗД органів |2. Rg шлунка, | | | |черевної порожнини|12-палої кишки. | | | |та заочеревинного |3. СА - 19-9. | | | |простору. | | | | |4. Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 14 | до 5 | до 3 | I (T1N0M0) | | | | | | II (T2N0M0) | | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| III |2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 | (T1-2N1M0) |----------------+------------+-----------+-------+-------| IVА |б) ад'ювантна | до 1 | до 22 | до 5 | до 1 | (T3N0-1M0) |хіміотерапія | | | | | |(6 курсів, | | | | | |інтервал | | | | | |21-28 днів) | | | | | |----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) променева | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 | |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| IVА |3. паліативне | до 3 | до 14 | до 7 | до 4 | (T3N0-1M0) |та | | | | | IVБ (T і N |симптоматичне | | | | | будь-яке, |хірургічне | | | | | M1) |лікування | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | --------------------------------------+--------+----------------| Основний перелік |Резекція |0, I, II| | оперативних |гепатохоледоха | | | втручань |--------------------+--------+----------------| |Комбінована резекція| | | |гепатохоледоха | | | |--------------------+--------+----------------| |Панкреатодуоденальна|II, III | | |резекція та | | | |пілорозберігаюча | | | |панкреатодуоденальна| | | |резекція | | | |--------------------+--------+----------------| |Біліодігестивний |III, IV |При наявності | |анастомоз | |механічної | | | |жовтяниці | |--------------------+--------+----------------| |Зовнішнє відведення |III, IV |При наявності | |жовчі або | |механічної | |стентування | |жовтяниці | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказаннями для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | -------------------+------------------------+-------------------| Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія |Виконується в 1 або| променева терапія |РВД - 2 Гр, |2 етапи | після паліативних |СВД - 40-50 Гр | | операцій | | | -------------------+------------------------+-------------------| Променева терапія в|Дистанційна гаматерапія |Виконується в 1 або| схемах |РВД - 2 Гр, |2 етапи | хіміопроменевого |СВД - 40-50 Гр | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування | Особливості | препаратів | використання | ----------------------------------------------+-----------------| Основний перелік схем|Флуороурацил (разова |Внутрішньовенно | медикаментозного |доза 500 мг/кв.м, |через добу | лікування |сумарна 5 г) | | |------------------------+-----------------| |Флуороурацил (разова |96-годинна | |доза 1000 мг/кв.м) |внутрішньовенна | | |інфузія на 2-5 та| | |29-32 дні | |------------------------+-----------------| |Мітоміцин (разова |Внутрішньовенно | |доза 10 мг/кв.м) |на 2 та 29 день | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності. Протипоказання до медикаментозного лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак тонкої кишки
(код за МКХ-10: C17)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Обстеження в |2. ФЕГДС |2. Лабораторне | | |обсязі щорічного |3. Консультація |дослідження | | |онкопрофогляду |рентгенограм та |крові та сечі | | |3. Рентгенологічне|контрольне |(контроль) | | |обстеження шлунку |R-обстеження |3. Стандартне | | |4. Рентгенологічне|шлунку та тонкої |обстеження | | |обстеження тонкої |кишки за |хворих при | | |кишки |показаннями |неможливості | | |5. Лабораторне |4. УЗД органів |амбулаторного | | |дослідження крові |черевної |дообстеження | | |(загальний, |порожнини, малого|4. Контрольні | | |біохімічний |тазу та |дослідження та | | |аналізи, |заочеревинного |повторні | | |коагулограма, RW, |простору |консультації | | |ВІЛ) та сечі |(контроль) |фахівців - за | | |6. ЕКГ, ФЗД |5. КТ органів |показаннями | | |7. РОГК |черевної |5. Лапаро- | | | |порожнини - за |скопія - | | | |показаннями |за показаннями | | | |6. Консультації | | | | |хірурга-онколога,| | | | |терапевта, | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності | | |загальний аналіз |отриманих на |уточнення даних| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на | | |біохімічне |етапі. |попередніх | | |обстеження крові. |1. Rg шлунка |етапах. | | |3. УЗД органів |та тонкої кишки. | | | |черевної порожнини| | | | |та заочеревинного | | | | |простору. | | | | |4. Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду. | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 15 | до 3 |до 0,5 | I (T1-2N0M0)| | | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| II |2. а) хірургічне | до 3 | до 15 | до 5 |до 0,5 | (T3-4N0M0), |-----------------+------------+-----------+-------+-------| III (T |б) ад'ювантна | до 1 | до 7 | до 5 |до 0,5 | будь-яке |хіміотерапія | | | | | N1M0) |(6 курсів, | | | | | |інтервал 28 днів)| | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| IV (T і N |3. - паліативне | до 3 | до 15 | до 5 | до 5 | будь-яке, |та симптоматичне | | | | | M1) |хірургічне | | | | | |лікування, | | | | | |паліативне | | | | | |променеве та | | | | | |хіміотерапевтичне| | | | | |лікування | | | | | ------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії |Особливості | | |використання| ------------------------------------+--------------+------------| Основний перелік |Резекція |I, II, III, IV| | оперативних втручань |тонкої кишки| | | |з резекцією | | | |брижі | | | -----------------------+------------+--------------+------------| Додатковий перелік |Комбіновані | II, III | | втручань, які можуть |операції при| | | використовуватись при |значному | | | достатньому |поширенні | | | матеріально-технічному |пухлини | | | забезпеченні | | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |Паліативна променева | | променева терапія |терапія РВД - 2 Гр, | | після паліативних |СВД - 40 Гр. | | операцій | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: дисемінація процесу,
кровотеча з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно | медикаментозного |доза 425 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал | лікування |курсова - |між курсами - | |2125 мг/кв.м) |21-28 днів | |--------------------+--------------------| |Кальцію фолінат |Внутрішньовенно | |(разова доза |1-5 день, інтервал | |20 мг/кв.м, |між курсами - | |курсова - |21-28 днів | |100 мг/кв.м) | | |--------------------+--------------------| |Цисплатин |Внутрішньовенно | |(одноразово |в 1 день | |120 мг/кв.м) | | |--------------------+--------------------| |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно | |доза 1200 мг/кв.м) |одразу після | | |цисплатину, | | |96-годинна інфузія. | | |Інтервал між курсами| | |28 днів. | ----------------------+--------------------+--------------------| Додатковий перелік |Іматиніб |Тривалість лікування| схем (можуть |(400 мг/добу; |Іматинибом пацієнтів| використовуватись при |питання про |зі злоякісними | достатньому |підвищення дози від |пухлинами строми | матеріально-технічному|400 мг до 600 мг на |органів травного | забезпеченні закладу) |добу може |тракту слід | |розглядатися при |продовжувати доти, | |відсутності побічних|доки захворювання | |реакцій у разі |прогресує | |недостатньої | | |відповіді на | | |терапію) | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності Протипоказання до медикаментозного лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
значна пухлинна інфільтрація стінки кишки з виразкуванням та
кровотечею, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак шлунка
(код за МКХ-10: C16)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Обстеження в |2. ФЕГДС |2. Лабораторне | | |обсязі щорічного |з біопсією |дослідження | | |онкопрофогляду |пухлини та |крові та сечі | | |3. ФЕГДС |морфологічним |(контроль) | | |з біопсією |дослідженням |3. Стандартне | | |4. Рентгенологічне|матеріалу біопсії|обстеження | | |обстеження шлунку |3. Консультація |хворих при | | |5. Лабораторне |рентгенограм та |неможливості | | |дослідження крові |контрольне |амбулаторного | | |(загальний, |R-обстеження |дообстеження | | |біохімічний |шлунку - за |4. Контрольні | | |аналізи, |показаннями |дослідження та | | |коагулограма, RW, |4. УЗД органів |повторні | | |ВІЛ) та сечі |черевної |консультації | | |6. РРС |порожнини, малого|фахівців - за | | |7. Іригоскопія |тазу та |показаннями | | |8. ЕКГ, ФЗД |заочеревинного |5. Лапаро- | | |9. РОГК |простору |скопія - | | | |(контроль) |за показаннями | | | |5. КТ органів | | | | |черевної | | | | |порожнини і | | | | |малого тазу за | | | | |показаннями | | | | |6. Консультації | | | | |хірурга-онколога,| | | | |терапевта, | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога | | | | |7. Радіоізотопні | | | | |дослідження - за | | | | |показаннями | | | | |8. Ендоскопічне | | | | |УЗД | | | | |(при можливості) | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності | | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на | | |- біохімічне |етапі. |попередніх | | |обстеження крові. |Rg шлунка |етапах. | | |3. УЗД органів | | | | |черевної порожнини| | | | |та заочеревинного | | | | |простору. | | | | |4. Обстеження в | | | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду. | | | | |5. ЕГДС. | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 5 | до 20 | до 5 | до 4 | IA (T1N0M0) | | | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| IБ (T1N1M0),|2. а) хірургічне | до 3 | до 22 | до 25 | до 16 | (T2N0M0) | | | | | | II (T1N2M0),| | | | | | (T2N1M0), | | | | | | (T3N0M0) | | | | | | IIIА |-----------------+------------+-----------+-------+-------| (T2N2M0), |б) ад'ювантна | до 1 | до 18 | до 5 |до 0,5 | (T3N1M0), |хіміотерапія | | | | | (T4N0M0) |(6 курсів, | | | | | IIIБ |інтервал | | | | | (T3N2M0), |21-28 днів) | | | | | (T4N1M0) | | | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| IV (T4N2M0),|3. - паліативне | до 3 | до 12 | до 5 | до 5 | (T і N |та симптоматичне | | | | | будь-яке, |хірургічне | | | | | M1) |лікування, | | | | | |паліативне | | | | | |променеве та | | | | | |хіміотерапевтичне| | | | | |лікування | | | | | ------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
---------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ---------------------------------------+-------------+--------------| Основний |Дистальна субтотальна|0, IА, IБ, II|При | перелік |резекція шлунка | |локалізації | оперативних | | |екзофітної | втручань | | |пухлини в | | | |нижній третині| | | |шлунка | |---------------------+-------------+--------------| |Проксимальна |0, IА, IБ, II|При | |субтотальна резекція | |локалізації | |шлунка | |екзофітної | | | |пухлини в | | | |верхній | | | |третині шлунка| |---------------------+-------------+--------------| |Гастректомія | IА, IБ, II, | | | | IIIА, IIIБ | | | | | | |---------------------+-------------+--------------| |Гастроентероанастомоз| III, IV |При наявності | | | |стенозу | | | |вихідника | | | |шлунка | |---------------------+-------------+--------------| |Стентування | III, IV |При наявності | | | |стенозу в | | | |разі раку | | | |кардії | -----------------+---------------------+-------------+--------------| Додатковий |Розширена | IIIА, IIIБ | | перелік втручань,|гастректомія (D2,5, | | | які можуть |D3) | | | використовуватись|---------------------+-------------+--------------| при достатньому |Інтраопераційне | | | матеріально- |опромінення | | | технічному |електронним пучком | | | забезпеченні |E 12-13 meV | | | |(прискорювання | | | |електронів). | | | |СВД - 10-15 Гр - | | | |20 Гр, можливе | | | |поєднання з ДПТ | | | |(в разі | | | |необхідності). | | | |РВД - 2 Гр, | | | |СВД - 40 Гр. | | | ---------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказаннями для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та зони | використання | | опромінення | | ---------------------+---------------------------+--------------| Доопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 30-40 Гр | | променева терапія | | | ---------------------+---------------------------+--------------| Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр | | променева терапія | | | після радикальних | | | операцій | | | ---------------------+---------------------------+--------------| Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 40 Гр | | променева терапія | | | після паліативних | | | операцій | | | ---------------------+---------------------------+--------------| Самостійна променева |При кардіоезофанеальному |Виконується | терапія |раку - РВД - 2 Гр, |в 2 етапи | |СВД - 60-65 Гр | | ---------------------+---------------------------+--------------| Променева терапія в |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр.| | схемах | | | хіміопроменевого | | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: дисемінація процесу,
кровотеча з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | ----------------------------------------+-----------------------| Основний перелік |Флуороурацил (разова |Внутрішньовенно | схем |доза 425 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал між | медикаментозного |курсова - |курсами - 21-28 днів | лікування |2125 мг/кв.м) |Внутрішньовенно | |Кальцію фолінат |1-5 день, інтервал між | |(разова доза |курсами - 21-28 днів | |20 мг/кв.м, | | |курсова - | | |100 мг/кв.м) | | |----------------------+-----------------------| |Флуороурацил (разова |Внутрішньовенно | |доза 300 мг/кв.м, |в 1-5 дні | |курсова - | | |1500 мг/кв.м) | | |----------------------+-----------------------| |Доксорубіцин (разова |Внутрішньовенно | |доза 40 мг/кв.м) |в 1 день | |----------------------+-----------------------| |Цисплатин |Інтервал між курсами | |(одноразово |35 днів | |40 мг/кв.м) | | -----------------+----------------------+-----------------------| Додатковий |Капецитабін (2000 мг |Перорально 14 днів, | перелік схем |2 раза в день) |інтервал між | (можуть | |курсами 7-8 днів. | використовуватись| |Всього 6 курсів | при достатньому |----------------------+-----------------------| матеріально- |Тагафур |Перорально 20 днів, | технічному |(1200 мг/добу) |інтервал між | забезпеченні | |курсами 21-28 днів | закладу) | |всього 6 курсів | |----------------------+-----------------------| |Іматиніб (400 мг/добу;|Тривалість лікування | |питання про підвищення|Іматинібом пацієнтів | |дози від 400 мг |зі злоякісними | |до 600 мг на добу може|пухлинами строми | |розглядатися при |органів травного | |відсутності побічних |тракту слід | |реакцій у разі |продовжувати доти, | |недостатньої відповіді|доки захворювання | |на терапію) |прогресує | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності Протипоказання до медикаментозного лікування: Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
значна пухлинна інфільтрація стінки шлунка з виразкуванням та
(або) кровотечею, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
( v0645282-10 )
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:Рак губи, ротової порожнини, глотки
(код за МКХ-10) С00-С06, С09-С11, С14
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на рак губи, ротової
порожнини та глотки
------------------------------------------------------------------ | Консультативна | Стаціонар | | поліклініка |спеціалізованої| | спеціалізованої | установи | | установи | | --------------------------+---------------------+---------------| Обстеження |Терміни | до 8 днів | до 5 днів | первинних |обстеження| | | хворих |----------+---------------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження. |обстеження. | | |2. У3Д шиї, |2. Стандартні | | |органів черевної |обстеження | | |порожнини. |хворих при | | |3. Цитологічне |неможливості | | |дослідження |амбулаторного | | |зскрібка |обстеження. | | |відпечатку із | | | |новоутворення, | | | |пункт ату, | | | |лімфатичного | | | |вузла. | | | |4. Ларингоскопія, | | | |ФЕГДС | | | |5. Біопсія | | | |новоутворення з | | | |морфологічним | | | |дослідженням. | | | |6. Ортопантомографія | | | |щелеп. | | | |7. Консультація | | | |хірурга-онколога, | | | |радіолога, | | | |анестезіолога, | | | |хіміотерапевта. | | ---------------+----------+-------------------------------------| |Кратність |Обов'язкові обстеження кожні | |обстежень |3 місяці протягом першого року, | | |наступні 2 роки - 2 рази на рік | ---------------+----------+-------------------------------------| Обстеження при |Обсяг |Обстеження |Поглиблене | диспансеризації|обстежень |проводиться при |обстеження | хворих | |необхідності |проводиться при| | |уточнення даних, |необхідності | | |отриманих на |уточнення | | |попередньому |даних, | | |етапі. |отриманих на | | | |попередніх | | | |етапах. | -----------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на рак губи,
ротової порожнини та глотки
-------------------------------------------------------------------------------- Стадія | Обсяг | Середня | Середній |Ускладнення|Летальність| захворювання| стандартного | тривалість | термін | % | % | | лікування | обстеження |перебування| | | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | Доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------| Стадія I-II |1. Променева | до 2 | до 24 | до 5 | 0 | (T N M ) |терапія. | | | | | 1-2 0 0 |2. Хірургічне | | до 10 | | | |лікування. | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------| Стадія III |1. Хіміотерапія.| до 2 | до 10 | до 10 | до 1% | T N M , |2. Променева | | до 24 | | | 3 0 0 |терапія. | | | | | T N M |3. Хірургічне | | до 14 | | | 1-3 1 0 |лікування. | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------| Стадія IV |1. Хіміотерапія.| до 2 | до 10 | до 20 | до 1% | (T N M , |2. Променева | | до 24 | | | 4 0-1 0 |терапія. | | | | | T N |3. Хірургічне | | до 14 | | | 1-4 2-3 |лікування (при | | | | | M ) |резектабельних | | | | | 0-1 |пухлинах). | | | | | -------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 3 Перелік оперативних втручань у хворих на рак губи,
ротової порожнини
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | --------------------------------+---------------+---------------| Основний перелік|Резекція органу|Стадії I-II | | оперативних |або |(T N M ) | | втручань |кріодеструкція | 1-2 0 0 | | |---------------+---------------+---------------| |Комбінована |Стадія III-IV | | |операція з |(T N М )| | |резекцією | 3-4 0-3 0-1 | | |сумісних тканин| | | |та органів | | | |---------------+---------------+---------------| |Розширена або |Стадія IV | | |комбінована з |(T N M , T | | |резекцією | 4 0 0 3-4 | | |суміжних тканин|N M , | | |та органів | 1 0 | | | |T N M , | | | | 1-4 2-3 0 | | | |T N M ) | | | | 1-4 1-3 1 | | |---------------+---------------+---------------| |Перев'язка |стадія III-IV | | |наружної сонної| | | |артерії або її | | | |гілок | | | |---------------+---------------+---------------| |Фасциально- |при N | | |футлярна | 1-3 | | |Шийна дисекція |незалежно від | | |або операція |стадії | | |Крайля | | | ----------------+---------------+---------------+---------------| Додатковий |Пластично - |Стадії II-III | - | перелік |відновлювальні | | | |операції | | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця 4 Особливості лікування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення у хворих на рак губи, ротової порожнини
та глотки
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ------------------+----------------------+----------------------| Променева терапія |Стадія I-IV |Виконується в 2 етапи | |(T N M ) | | | 1-4 0-1 0-1 | | |Разова вогнищева доза | | |2,0-2,5 Гр. | | |Сумарна вогнищева доза| | |за 2 етапи - 60 Гр. | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця 5 Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак губи. ротової
порожнини та глотки
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем|Цисплатин 100 мг/кв.м|Курс лікування | медикаментозного |або |проводиться перед | лікування |Карбоплатин |променевою терапією | |450 мг/кв.м або | | |Оксаліплатин | | |100 мг/кв.м 1-й день | | |Флуороурацил | | |1000 мг/кв.м 1-5 дні | | |---------------------+--------------------| |Доцетаксел 80 мг/кв.м|Курс лікування | |або |проводиться перед | |Паклітаксел |променевою терапією | |210 мг/кв.м 1-й день | | |Цисплатин 100 мг/кв.м| | |або | | |Карбоплатин | | |450 мг/кв.м або | | |Оксаліплатин | | |100 мг/кв.м 2-й день | | |Флуороурацил | | |1000 мг/кв.м 3-5 дні | | |---------------------+--------------------| |Цетуксимаб |Призначається за | |400 мг/кв.м |тиждень до початку | |Цисплатин 100 мг/кв.м|променевої терапії | |або | | |Карбоплатин | | |450 мг/кв.м 1-й день | | |Флуороурацил | | |1000 мг/кв.м 1-5 дні | | |Цетуксимаб | | |250 мг/кв.м 1 раз на | | |тиждень до 6 курсів | | |---------------------+--------------------| |Циклофосфамід |Проводиться при | |800 мг/кв.м 1-й день |низько- та | |Доксорубіцин |недиференційованих | |30 мг/кв.м або |формах раку | |Блеоміцин 30 мг/кв.м | | |1-3 дні | | |Вінкристин 1 мг/кв.м | | |або | | |Вінбластин 6 мг/кв.м | | |1-й день | | |Цисплатин 100 мг/кв.м| | |або | | |Карбоплатин | | |450 мг/кв.м 4-й день | | ---------------------+---------------------+--------------------| Додатковий перелік |Доцетаксел 80 мг/кв.м|Курс лікування | схем |або |проводиться перед | |Паклітаксел |променевою терапією | |210 мг/кв.м 1-й день | | |Гемцитабін 1 г/ кв.м | | |2-й день | | |Блеоміцин 30 мг/кв.м | | |3-5 дні | | |---------------------+--------------------| |Цетуксимаб |Для лікування | |1 раз на тиждень: |рецидивуючого та/або| |Перша доза |метастазую чого | |400 мг/кв.м, |скваматозного раку | |Наступні дози |при неефективності | |250 мг/кв.м |хіміотерапії | |до 6 курсів | | -----------------------------------------------------------------
Доцільність включення цетуксибмабу до клінічних протоколів
злоякісних новоутворень губи, ротової порожнини та глотки доведена
результатами міжнародних рандомізованих багатоцентрових досліджень
цетуксимабу у хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї (ПРГШ) -
як у пацієнтів з місцево-поширеним ПРГШ - дослідження Боннер, так
і у пацієнтів з рецидивним і/або метастатичним ПРГШ - дослідження
EXTREME. Дослідження EXTREME становить значний прорив, оскільки
вперше за останні 30 років дослідження III фази демонструє суттєву
перевагу схеми лікування в загальному виживанні при використанні
як першої лінії терапії у пацієнтів з рецидивним і/або
метастатичним ПРГШ. Результати цих досліджень мають найвищий
рівень доказової сили настанов за методикою AGREE ("А" - тобто "як
мінімум один метааналіз, систематичний огляд або РКВ, оцінені як
1++ і застосовний до цільової популяції; АБО систематичний огляд
РКВ або сукупність відомостей в основному з досліджень 1+, прямо
застосовних до цільової популяції і які мають узгоджувані
результати). Цетуксимаб в даний час зареєстрований для лікування: - локальних форм ПРГШ у комбінації з променевою терапією як
I лінія терапії; - рецидивуючого та/або метастазую чого ПРГШ у комбінації з
хіміотерапією на основі платини; - монотерапії рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ у
випадках неефективного попереднього застосування хіміотерапії. Препарат цетуксимаб отримав схвалення країнах Європейського
Союзу (EMEA) в 2008 року для лікування в якості I лінії терапії
рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ згідно результатів
дослідження. EXTREME. 442 пацієнтів, які раніше не отримували
лікування (за винятком терапії місцево поширеного захворювання
більше ніж за 6 місяців до включення в дослідження), були
рандомізовані до групи щотижневого використання препарату
цетуксимаб з максимум шістьма циклами цисплатину або карбоплатину
плюс інфузія 5-ФУ (кожні три тижні ), або групу лікування за тією
ж схемою без препарату цетуксимаб. Це європейське,
рандомізованоме, контрольоване, III фази дослідження
продемонструвало, що цетуксимаб в поєднанні з хіміотерапією на
основі платини як 1-а лінія терапії, значно поліпшує загальну
виживаність (ЗВ) у пацієнтів з нелікованим рецидивуючим і/або
метастатичним ПРГШ. Вторинні кінцеві точки, оцінені в дослідженні, були -
безрецидивна виживаність (БВ), загальний рівень відповідей (РВ),
рівень контролю хвороби, час до прогресування хвороби, тривалість
відповіді, безпека та якість життя (QoL). Результати: Дослідження EXTREME було першим дослідженням за останні
30 років, яке продемонструвало збільшення виживання на користь
лікування ПРГШ. У хворих, які отримували цетуксимаб плюс хіміотерапію,
досягли наступні поліпшення в порівнянні з хіміотерапією: Збільшення медіани ЗВ майже на 3 місяці (10,1 проти
7,4 місяці, р=0,04), в результаті чого досягнуто на 20% зниження
ризику смерті (HR=0.80). Загальна виживаність 10,1 місяця є
максимальним показником, отриманим у дослідженнях III фази з
включенням цієї популяції пацієнтів: - збільшення медіани БВ (5,6 проти 3,3 місяця; р - майже подвоєння РВ (36% проти 20%, р - покращення якості життя хворих (болю і ковтання згідно
оцінки анкетування хворих, (QLQ-H & N 35). Результати дослідження EXTREME були визнані регуляторними та
науковими організаціями в усьому світі, Американським товариством
ASCO (NCCN), у тому числі Європейським товариством Медичної
онкології (ESMO). Найвищий рівень доказовості отримали
рекомендації про включення цетуксимаб до схем лікування як
1-а лінія ХТ при лікуванні рецидивуючих і/або метастатичних пухлин
ПРГШ. Список літератури Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head
and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised
trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. James A Bonner, Paul M Harari, Jordi Giralt, Roger B Cohen,
Christopher U Jones, Ranjan K Sur, David Raben, Jose Baselga,
Sharon A Spencer, Junming Zhu, Hagop Youssoufian, Eric K Rowinsky,
K Kian Ang. www.thelancet.com/oncology, Published Online November 7, 2009 Cetuximab in metastatic or recurrent head and neck cancer:
the EXTREME trial Fernando Rivera, Almundena Garcia-Castano, Noelia Vega,
M Eugenia Vega-Villegas, Lourdes Gutierrez-Sanz Expert Rev. Anticancer Ther. 2009;9:1421-1428 Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2008;359:1116-27. Rivera F, et al. Ann Oncol 2008; 19(Suppl. 8): Abstract
No: 693PD. Licitra L, et al. Ann Oncol 2009; 20(Suppl. 4): iv121-iv122 Bonner J, et al. N Engl J Med 2006; 354: 567-78. Curran D, et al. J Clin Oncol 2007; 25: 2191-7.
{ Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 645
( v0645282-10 ) від 30.07.2010 }
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак верхньощелепної пазухи
(код за МКХ-10: C31.0)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | --------------------------+--------------------+---------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3-10 днів |до 8 днів |до 5 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+--------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження. |обстеження. |обстеження | | |2. Загальний та |2. Пункція |2. Стандартні | | |біохімічний аналіз |верхньощелепної|обстеження | | |крові, аналіз сечі. |пазухи з |хворих при | | |3. Аналіз крові на |цитологічним |неможливості | | |вірус імунодефіциту |дослідженням |амбулаторного | | |людини, сифіліс, |пунктату. |обстеження. | | |вірусний гепатит. |3. Комп'ютерна |3. Ексцизійна | | |4. Визначення групи |діагностика |біопсія (при | | |крові та резус |придаткових |необхідності) | | |фактора. |пазух носу. |ураженого | | |5. Електро- |4. Ультра- |лімфатичного | | |кардіографія. |звукове |вузла шиї, | | |6. Орофарінгоскопія.|дослідження |інтраопераційна| | |7. Риноскопія. |лімфатичних |морфологічна | | |8. Обзорна |вузлів шиї. |діагностика | | |рентгенографія |5. Пункційна | | | |придаткових пазух |біопсія | | | |носа. |новоутворень з | | | |9. Рентгенографія |цитологічним | | | |ОГК |дослідженням. | | | | |6. Консультація| | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога, | | | | |хіміотерапевта | | ---------------+----------+----------------------------------------------------| |Кратність |Кожні 3-4 місяці протягом першого року, на 2-й рік | |обстежень |1 раз на 6 місяців, в послідуючому 1 раз на рік. | ---------------+----------+----------------------------------------------------| Обстеження при |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | диспансеризації|обстежень |обстеження. |проводиться при|обстеження | хворих | |2. Риноскопія. |необхідності |проводиться при| | |3. Ультразвукове |уточнення даних|необхідності | | |дослідження |отриманих на |уточнення даних| | |лімфатичних вузлів |попередньому |отриманих на | | |шиї (при |етапі |попередніх | | |необхідності) | |етапах | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
верхньощелепних пазух
-------------------------------------------------------------------------------- Стадія | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін | нення | ність | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+------------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |1. Променева терапія. | до 2 | до 25 | до 1 | 0% | I-II-III |------------------------+------------+-----------+-------+-------| (T1-3N0-1M0)|2. Хірургічне лікування.| | до 10 | | | ------------+------------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Хіміотерапія | до 2 | до 10 | до 5 | до 1% | (T4N0-1M0, |(внутрішньоартеріальна).| | | | | T1-4N2-3M0,|------------------------+------------+-----------+-------+-------| T1-4N0-3M1) |2. Променева терапія. | | до 25 | | | |------------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хірургічне втручання | | до 15 | | | |(при резектабельних | | | | | |пухлинах). | | | | | -------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
верхньощелепної пазухи
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ----------------------------------+--------------+--------------| Основний |Резекція верхньої |Стадії I-II | | перелік |щелепи |(T1-2N0M0) | | оперативних |-------------------+--------------+--------------| втручань |Максілектомія |Стадія III | | | |(T3N0-1M0) | | |-------------------+--------------+--------------| |Комбінована |Стадія IV | | |максілектомія |(T4N1-0M0-1) | | |-------------------+--------------+--------------| |Фасциально-футлярна|при N1-3 | | |интрадисекція або |незалежно від | | |операція Крайля |стадії | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця 4. Особливості лікування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення у хворих на рак верхньощелепної пазухи
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та зони | використання | | опромінення | | ------------------+----------------------------+----------------| Променева терапія |Стадія I-IV (T1-4N0-3M0-1) | | |Разова вогнищева доза | | |2,0-2,5 Гр. | | |Сумарна вогнищева доза | | |за 2 етапи - 60 Гр. | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак верхньощелепної
пазухи
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | --------------------------------------------+-------------------| Основний перелік |Хіміотерапія | | схем |(внутрішньоартеріальна)| | медикаментозного |препаратами: | | лікування |метотрексат, цисплатин,| | |блеоміцин, | | |флуороурацил | | -----------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Слинні залози
(код за МКХ-10: C07-C08)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | --------------------------+--------------------+---------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3-10 днів |до 8 днів |до 5 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+--------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження. |обстеження. | | |щитовидної залози та|2. Ультра- |2. Стандартні | | |шиї. |звукове |обстеження | | |2. Ультразвукове |обстеження |хворих при | | |дослідження. |ділянок слинних|неможливості | | |3. Загальний та |залоз та шиї. |амбулаторного | | |біохімічний аналіз |3. Пункційна |обстеження. | | |крові, аналіз сечі. |біопсія |3. Біопсія | | |3. Рентгенографія |новоутворень з |новоутворення з| | |органів грудної |цитологічним |гістологічним | | |клітки. |дослідженням. |дослідженням. | | |4. Електро- |4. Комп'ютерна | | | |кардіографія. |томографія в | | | |5. Обстеження на |складних | | | |вірус імунодефіциту |випадках. | | | |людини, сифіліс, |5. Сіалографія | | | |вірусний гепатит. |при | | | | |необхідності. | | | | |6. Консультація| | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога, | | | | |хіміотерапевта.| | ---------------+----------+----------------------------------------------------| |Кратність |Обов'язкові обстеження кожні 3 місяці протягом | |обстежень |першого року, наступні 2 роки - 2 рази на рік із | | |застосуванням спеціальних обстежень. | ---------------+----------+----------------------------------------------------| Обстеження при |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | диспансеризації|обстежень |обстеження |проводиться при|обстеження | хворих | |2. Ультразвукове |необхідності |проводиться при| | |обстеження |уточнення даних|необхідності | | | |отриманих на |уточнення даних| | | |попередньому |отриманих на | | | |етапі |попередніх | | | | |етапах | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак слинної
залози
--------------------------------------------------------------------------- Стадія |Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін | нення | ність | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |1. Передопераційна | до 2 | до 20 | до 1 | 0% | (T1-2N0M0) |променева терапія. | | | | | |-------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хірургічне | | до 8 | | | |лікування. | | | | | ------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |1. Передопераційна | до 2 | до 24 | до 5 | до 1% | II-III |променева терапія. | | | | | T3N0M0, |-------------------+------------+-----------+-------+-------| T1-2N1M0 |2. Хірургічне | | до 10 | | | |лікування. | | | | | |-------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хіміотерапія | | до 15 | | | |(при низько- або | | | | | |недиференційованому| | | | | |раку). | | | | | ------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Індукційна | до 2 |до 5 до 24 | до 20 | до 1% | (T4N0M0, |хіміотерапія. | | | | | T3-4N1M0, |2. Променева | | | | | T1-4N1-3M1) |терапія. | | | | | |-------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хірургічне | | до 14 | | | |лікування (при | | | | | |можливості | | | | | |виконання). | | | | | |-------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Хіміопроменеве | до 2 | до 35 | | до 1% | |лікування (при | | | | | |нерезектабельних | | | | | |пухлинах). | | | | | --------------------------------------------------------------------------
Таблиця 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
слинних залоз
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ----------------------------------+--------------+--------------| Основний |Резекція залози |Стадії I | | перелік | |(T1-2N0M0) | | оперативних |-------------------+--------------+--------------| втручань |Повне видалення |Стадія II-III | | |залози |(T3N0M0, | | | |T1-2N1M0) | | |-------------------+--------------+--------------| |Розширена або |Стадія IV | | |комбінована з |(T4N0M0, T3-4 | | |резекцією суміжних |N1M0, | | |тканин та органів |T1-4N2-3M0, | | | |T1-4N1-3M1) | | |-------------------+--------------+--------------| |Фасциально-футлярна|при N1-3 | | |шийна дисекція або |незалежно від | | |операція Крайля |стадії | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця 4. Особливості лікування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення у хворих на рак слинних залоз
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості | | та зони опромінення |використання| ---------------------+-----------------------------+------------| Передопераційна |Стадія I-IV (T1-4N0-3M0-1) | | променева терапія |Разова вогнищева доза 2,0 Гр.| | |Сумарна вогнищева доза | | |за 2 етапи - 55-60 Гр. | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак слинних залоз
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості | препаратів |використання| ---------------------------------------------------+------------| Основний перелік схем|Індукційна хіміотерапія: | | медикаментозного |доксорубіцин 30 мг/кв.м | | лікування |1-3 дні; | | |дактиноміцин 450 мг/кв.м | | |1-й день; | | |вінкрістін 1 мг/кв.м | | |1-й день; | | |циклофосфамід 600 мг/кв.м | | |1-день; | | |карбоплатин 450 мг/кв.м | | |4-й день | | -----------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Щитовидна залоза
(код за МКХ-10: C73)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої| установи | | | установи | | --------------------------+--------------------+---------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3-10 днів |до 8 днів |до 5 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+--------------------+---------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження. | | |щитовидної залози та|2. Ультра- |2. Стандартні | | |шиї. |звукове |обстеження | | |2. Ультразвукове |обстеження |хворих при | | |дослідження. |щитовидної |неможливості | | |3. Загальний та |залози та |амбулаторного | | |біохімічний аналіз |лімфатичних |обстеження. | | |крові, аналіз сечі. |вузлів шиї. |3. Ексцизійна | | |4. Рентгенографія |3. Пункційна |біопсія (при | | |органів грудної |біопсія |необхідності) | | |клітки. |новоутворень |ураженого | | |5. Електро- |з цитологічним |лімфатичного | | |кардіографія. |дослідженням. |вузла шиї, | | |6. Обстеження на |4. Визначення |інтраопераційна| | |вірус імунодефіциту |рівня гормонів |морфологічна | | |людини, сифіліс, |щитовидної |діагностика. | | |вірусний гепатит. |залози і ТТГ в | | | | |сироватці крові| | | | |та антитіл до | | | | |тиреоглобуліну.| | | | |5. Непряма | | | | |ларингоскопія, | | | | |бронхоскопія, | | | | |езофагоскопія. | | | | |6. Комп'ютерна | | | | |томографія шиї | | | | |та середостіння| | | | |(за | | | | |показаннями). | | | | |7. При підозрі | | | | |на медулярний | | | | |рак щитовидної | | | | |залози | | | | |визначення | | | | |рівня | | | | |кальцитоніну, | | | | |кальцію та | | | | |генетичне | | | | |тестування для | | | | |виявлення | | | | |сімейного раку | | | | |або синдрому | | | | |множинної | | | | |ендокринної | | | | |неоплазії | | | | |(MENII). | | | | |8. Консультація| | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога. | | ---------------+---------------------------------------------------------------| Обстеження при |Кратність обстежень. | диспансеризації|Обов'язкові огляди кожні 3-4 місяці протягом першого року, | хворих |на 2-й рік 1 раз на 6 місяців, в послідуючому 1 раз на рік. | |---------------------------------------------------------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Визначення |Поглиблене | |обстежень |обстеження. |рівня гормонів |обстеження | | |2. Ультразвукове |щитовидної |проводиться при| | |дослідження. |залози та ТТГ в|необхідності | | |3. Рентгенографія |сироватці крові|уточнення даних| | |грудної порожнини. |для корекції |отриманих на | | | |дози |попередніх | | | |супресивної |етапах. | | | |гормонотерапії | | | | |L-тироксаном | | | | |Виявлення | | | | |маркерів раку | | | | |щитовидної | | | | |залози: | | | | |кальцитоніну, | | | | |тиреоглобуліну.| | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
щитовидної залози
--------------------------------------------------------------------------------- Стадії |Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | лікування | тривалість | термін | нення | ність | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Папілярний та | | | | | | фолікулярний рак | | | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I - T1аNo |1. Хірургічне | до 2 | до 10 | 0% | 0% | |лікування - | | | | | |гемітиреоідектомія | | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I - T1бNoMo|1. Хірургічне | до 2 | до 15 | до 3% | 0% | Стадія II-IV - |лікування - | | | | | T2-4N0M0 |тиреоїдектомія | | | | | |-------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Радіойодтерапія | | до 15 | до 3% | 0% | |3. Супресивна | | | | | |гормонотерапія | | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія II-IV |1. Хірургічне | до 2 | до 15 | до 3% | 0% | T1-4N1M0-1 |лікування - | | | | | |тиреоїдектомія + | | | | | |фасциально-футлярна| | | | | |шийна дисекція або | | | | | |операція Крайля | | | | | |2. Радіойодтерапія | | | | | |-------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Супресивна | | до 15 | | | |гормонотерапія | | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Медуллярний рак | | | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія T1N0M0 |1. Хірургічне | до 2 | до 25 | до 3% | 0% | |лікування - | | | | | |гемітиреоїдектомія.| | | | | |Променева терапія. | | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія II-IV |1. Хірургічне | до 3 | до 25 | до 5% | 0% | T2-4N0-1M0-1 |лікування - | | | | | |тиреоїдектомія | | | | | |2. Променева | | | | | |терапія - | | | | | |дистанційна | | | | | |гамма-терапія на | | | | | |зону первинного | | | | | |вогнища та | | | | | |регіонарних | | | | | |лімфовузлів, разова| | | | | |осередкова доза | | | | | |2,0 Гр до сумарної | | | | | |осередкової дози | | | | | |40 Гр. | | | | | ------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Недиференційований|1. Хірургічне | до 3 | до 35 | до 5% | до 3%| рак |лікування - | | | | | IV стадія - |тиреоїдектомія | | | | | T1-4N0-1N0-1 |2. Променева | | | | | |терапія | | | | | |(дистанційна | | | | | |гамма-терапія) на | | | | | |зону первинного | | | | | |вогнища та | | | | | |регіонарних | | | | | |лімфовузлів, разова| | | | | |осередкова зона | | | | | |2,0 Гр до сумарної | | | | | |дози 40 Гр. | | | | | |3. Ад'ювантна | | | | | |хіміотерапія з | | | | | |використанням | | | | | |доксорубіцину, | | | | | |блеоміцину, | | | | | |цисплатину та | | | | | |терапії супроводу. | | | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
щитовидної залози
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | -------------------------------+---------------+----------------| Основний |Гемітероїдектомія |Стадії I |Проведення | перелік | |(T1N0M0), |операції | оперативних| |(папілярний або|екстрафасціально| втручань | |фолікулярний |з обов'язковою | | |рак у віці до |візуалізацією | | |45 років) |зворотних нервів| | |T1N0-M0 - |та | | |медулярний рак |паращитовидних | |-------------------+---------------|залоз та їх | |Тиреоїдектомія |Стадія I-IV - |максимальним | | |T1-4N0-1M0-1 |збереженням | | |(всі види раку)| | |-------------------+---------------+----------------| |Тиреоїректомія + |Стадія | | |фасциально-футлярна|T1-4N1-M0-1 | | |шийна дисекція або |(всі види раку)| | |операція Крайля | | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, фракціонування | Особливості| | та зони опромінення |використання| ------------------+--------------------------------+------------| Променева терапія | РВД - 2 Гр, СВД - 55-60 Гр | | ------------------+--------------------------------+------------| Радіойодтерапія |Папілярний та фолікулярний рак. | | | Стадія II-IV (T2-4 N0-1-M0-1) | | | 1,8-4,7 ГКб 131I | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) хворих на рак щитовидної залози
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем|Системна хіміотерапія| | медикаментозного |з використанням | | лікування |доксорубіцину, | | |вінкристину, | | |блеоміцину, | | |цисплатину. | | |---------------------+--------------------| |Гормонотерапія | | |L-тироксином | | |2,8 мкг/кг у віці | | |21-40 років, | | |2,6 мкг/кг у віці | | |42-60 років, | | |2,4 мгк/кг після | | |60 років | | |(під контролем | | |тиреотропного гормону| | |в сироватці крові) | | -----------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Злоякісна мезотеліома плеври
(код за МКХ-10: C45)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+----------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження крові |дослідження крові|дослідження | | |(загальний, |та сечі - за |крові та сечі | | |біохімічний |показаннями |(контроль) | | |аналізи, |3. Рентгено- |3. Інвазійні | | |коагулограма, RW, |логічне |методи | | |ВІЛ) та сечі |дообстеження |обстеження | | |3. Обстеження в |органів грудної |(пункційна | | |обсязі щорічного |порожнини |біопсія) - за | | |онкопрофогляду |4. КТ - |показаннями | | |4. Рентгенографія |за показаннями |4. Хірургічні | | |органів грудної |5. Фібро- |методи | | |порожнини в 2-х |бронхоскопія |діагностики - | | |проекціях, |6. ЕКГ, ФЗД, |ексцизійна | | |томографія |реовазографія |біопсія | | |5. УЗД органів |7. УЗД органів |периферичних | | |черевної |черевної |лімфатичних | | |порожнини, малого |порожнини, малого|вузлів, | | |тазу та |тазу та |торакоскопія, | | |заочеревинного |заочеревинного |парастернальна | | |простору |простору - за |медіастінотомія,| | |6. КТ органів |показаннями |діагностична | | |грудної та |8. Цитологічне та|торакотомія - | | |черевної порожнини|бактеріологічне |за показаннями | | |7. ФЕГДС |обстеження |5. Контрольні | | | |мокроти |дослідження та | | | |9. Консультації |повторні | | | |хірурга-онколога,|консультації | | | |терапевта, |фахівців - | | | |хіміотерапевта, |за показаннями | | | |радіолога, |6. Стандартне | | | |анестезіолога |обстеження | | | |10. Радіоізотопні|хворих при | | | |дослідження - за |неможливості | | | |показаннями |амбулаторного | | | | |дообстеження | ---------------+----------+------------------+-----------------+----------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при | | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності | | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних,| | |біохімічний |попередньому |отриманих на | | |аналізи) та сечі |етапі. |попередніх | | |3. Обстеження в | |етапах. | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду | | | | |5. УЗД органів | | | | |черевної порожнини| | | | |малого тазу та | | | | |заочеревинного | | | | |простору | | | | |6. КТ - | | | | |за показаннями | | | ---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Обсяг та терміни стандартного лікування хворих
на мезотеліому плеври
------------------------------------------------------------------------------ СТАДІЯ | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| ЗАХВОРЮВАННЯ | лікування | тривалість | термін | нення,| ність,| | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | -------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------| Локалізована |1. Комплексне | | | | | форма |лікування: | | | | | мезотеліоми |---------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |a) хірургічне | до 7 | до 24 | до 15 | до 8 | |лікування | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) післяопераційна | до 4 | до 8 - | до 8 | до 3 | |хіміотерапія - | | 1 цикл | | | |не менше 6 циклів | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Променева | до 4 | до 28 - | до 12 | до 5 | |(хіміопроменева) | | 1 етап | | | |терапія у пацієнтів з| | | | | |протипоказаннями до | | | | | |операції | | | | | -------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------| Розповсюджена|1. Хіміотерапія | до 3 | до 14 | до 8 | до 3 | форма |(в т.ч. | | | | | мезотеліоми |внутрішньо- | | | | | Стадія II-IV |плевральна) - | | | | | |не менше 6 циклів | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Променева | до 4 | до 28 - | до 12 | до 5 | |(хіміопроменева) | | 1 етап | | | |терапія | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Паліативна | до 4 | до 35 | до 25 | до 8 | |променева терапія | | | | | -----------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції |Стадії| Особливості | | |використання | -------------------------------------------+------+-------------| Основний перелік |Видалення пухлини | | | оперативних втручань |без/з резекцією | | | |легені (атипова | | | |резекція, | | | |лобектомія), | | | |грудної стінки, | | | |діафрагми - в | | | |залежності від | | | |розповсюдженості та | | | |топографії пухлини | | | |--------------------+------+-------------| |Плевропневмонектомія| | | ----------------------+--------------------+------+-------------| Додатковий перелік |Відео-асистовані | |Виконуються | втручань, які можуть |торакоскопічні | |при | використовуватись при |втручання | |відсутності | достатньому | | |масивного | матеріально-технічному| | |злукового | забезпеченні | | |процесу в | | | |плевральній | | | |порожнині. | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |РВД - 2 Гр, |Опромінюється ложе | променева терапія |СВД - 40-45 Гр |видаленої пухлини + | після радикальних | |2 см. | операцій | | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |РВД - 2 Гр, |Опромінюється ложе | променева терапія |СВД - 60-65 Гр |видаленої пухлини + | після паліативних | |2 см. | операціях | | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |1. Радикальна |Опромінюється | терапія |променева терапія: |первинна пухлина + | |I етап РВД - 2 Гр, |2 см (при значному | |СВД - 44 Гр, |розповсюдженні | |II етап РВД - 2 Гр, |процесу можливе | |СВД - до 70 Гр |субтотальне | |за 2 етапи |опромінення | | |плевральної | | |порожнини) | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |1. РВД - 2 Гр, СВД - |Опромінюється | схемах |40-45 Гр, або |первинна пухлина + | хіміопроменевого |2. РВД - 3 Гр, СВД - |2 см (при значному | лікування |30 Гр |розповсюдженні | | |процесу можливе | | |субтотальне | | |опромінення | | |плевральної | | |порожнини) | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем |Іфосфамид* |* - Іфосфамід - | медикаментозного |(1250 мг/кв.м - |потребує додаткового| лікування |1-4 дні), |призначення Месни | |Доксорубіцин | | |(50 мг/кв.м - | | |5 день), | | |Інтерферон | | |альфа2бета | | |(3 млн МО - | | |1-10 дні) | | |--------------------+--------------------| |Доксорубіцин | | |(40 мг/кв.м - | | |1 день), | | |Цисплатин | | |(60 мг/кв.м - | | |1, 2 дні), | | |Інтерферон | | |альфа2бета | | |(3 млн МО - | | |1-10 дні) | | ----------------------+--------------------+--------------------| Додатковий перелік |Гемцитабін | | схем (можуть |(1250 мг/кв.м - | | використовуватись при |1, 8 дні), | | достатньому |Цисплатин | | матеріально-технічному|(80 мг/кв.м - | | забезпеченні закладу) |1 день), | | |Інтерферон | | |альфа2бета | | |(3 млн МО - | | |1-10 дні) | | |--------------------+--------------------| |Доцетаксел | | |(75 - 1 день), | | |Цисплатин | | |(80 мг/кв.м - | | |1 день), | | |Інтерферон | | |альфа2бета | | |(3 млн МО - | | |1-10 дні) | | |--------------------+--------------------| |Пеметрексед |Проведення | |(500 мг/кв.м - |хіміотерапії | |1 день), |потребує призначення| |Цисплатин |кортикостероїдів, | |(75 мг/кв.м - |вітаміну B та | |1 день). | 12 | | |фолієвої кислоти | | |(відповідно з | | |інструкцією | | |застосування | | |препарату | | |пеметрексед) | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, нейтропенія, анемія
II ступеня важкості. Протипокази до медикаментозного лікування:важкий загальний
стан хворого.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Злоякісна тімома (код за МКХ-10: C37)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+----------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження крові |дослідження крові|дослідження | | |(загальний, |та сечі - за |крові та сечі | | |біохімічний |показаннями |(контроль) | | |аналізи, |3. Рентгено- |3. Інвазійні | | |коагулограма, RW, |логічне |методи | | |ВІЛ) та сечі |дообстеження |обстеження: | | |3. Обстеження в |органів грудної |трансторакальна | | |обсязі щорічного |порожнини |біопсія тощо | | |онкопрофогляду |4. КТ - |4. Хірургічні | | |4. Рентгенографія |за показаннями |методи | | |органів грудної |5. Фібробро- |діагностики - | | |порожнини в 2-х |нхоскопія |ексцизійна | | |проекціях, |6. ЕКГ, ФЗД, |біопсія | | |томографія |реовазографія |периферичних | | |5. УЗД органів |7. УЗД органів |лімфатичних | | |черевної |черевної |вузлів, | | |порожнини, малого |порожнини, малого|торакоскопія, | | |тазу та |тазу та |парастернальна | | |заочеревинного |заочеревинного |медіастінотомія,| | |простору |простору - за |діагностична | | |6. КТ органів |показаннями |торакотомія - за| | |грудної та |8. Цитологічне |показаннями | | |черевної порожнини|та |5. Контрольні | | |7. ФЕГДС |бактеріологічне |дослідження та | | | |обстеження |повторні | | | |мокроти |консультації | | | |9. Консультації |фахівців - за | | | |хірурга-онколога,|показаннями | | | |терапевта, |6. Стандартне | | | |хіміотерапевта, |обстеження | | | |радіолога, |хворих при | | | |анестезіолога |неможливості | | | |10. Радіоізотопні|амбулаторного | | | |дослідження - за |дообстеження | | | |показаннями | | ---------------+----------+------------------+-----------------+----------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при | | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності | | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних,| | |біохімічний |попередньому |отриманих на | | |аналізи) та сечі |етапі. |попередніх | | |3. Обстеження в | |етапах. | | |обсязі щорічного | | | | |онкопрофогляду | | | | |4. УЗД органів | | | | |черевної порожнини| | | | |малого тазу та | | | | |заочеревинного | | | | |простору | | | | |5. КТ - | | | | |за показаннями | | | ---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
-------------------------------------------------------------------------------- СТАДІЯ | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| ЗАХВОРЮВАННЯ | лікування | тривалість | термін | нення,| ність,| | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |1. Хірургічне | до 7 | до 21 | до 5 | до 1 | (інкапсульована|лікування | | | | | пухлина) | | | | | | ---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія II |1. Комплексне | | | | | (інвазивна |лікування: | | | | | пухлина з |---------------------+------------+-----------+-------+-------| ураженням |a) неоад'ювантна | до 4 | до 14 - | до 5 | до 1 | клітковини |внутрішньоартеріальна| | 1 курс | | | міжстіння, |(системна) | | | | | |хіміотерапія - | | | | | медіастінальної|2 курси | | | | | плеври) |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) хірургічне | до 7 | до 21 | до 5 | до 3 | |лікування | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |a) передопераційна | до 4 | до 20 | до 5 | до 3 | |променева терапія | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) хірургічне | до 7 | до 21 | до 10 | до 5 | |лікування | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хіміопроменева | | | | | |терапія (у хворих з | | | | | |протипоказаннями до | | | | | |операції): | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |a) внутрішньо- | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |артеріальна | | 1 курс | | | |або системна ХТ | | | | | |(4 курси) | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) променева терапія | до 3 | до 28 | до 8 | до 3 | ---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |1. Комплексне | | | | | (інвазивна |лікування: | | | | | пухлина з |---------------------+------------+-----------+-------+-------| ураженням |a) неоад'ювантна | до 4 | до 14 - | до 5 | до 1 | легень, |внутрішньоартеріальна| | 1 курс | | | перикарда, |(системна) | | | | | крупних судин) |хіміотерапія - | | | | | |2 курси | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) хірургічне | до 7 | до 24 | до 10 | до 5 | |лікування | | | | | |(комбіновані | | | | | |операції) | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |c) променева терапія | до 4 | до 28 | до 5 | до 1 | |(при сумнівній | | | | | |радикальності | | | | | |оперативного | | | | | |втручання) | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Комплексне | | | | | |лікування: | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |a) передопераційна | до 4 | до 20 | до 5 | до 3 | |променева терапія | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) хірургічне | до 7 | до 24 | до 10 | до 5 | |лікування | | | | | |(комбіновані | | | | | |операції) | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |c) ХТ (4-6 курсів) | до 4 | до 14 - | до 5 | до 1 | | | | 1 курс | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хіміопроменева | | | | | |терапія (у хворих з | | | | | |протипоказаннями до | | | | | |операції): | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |a) внутрішньо- | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |артеріальна | | 1 курс | | | |або системна ХТ | | | | | |(4 курси) | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) променева терапія | до 3 | до 28 | до 8 | до 3 | ---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |1. Комплексне | | | | | (наявність |лікування (лише при | | | | | віддалених |солітарних | | | | | метастазів, |резектабельних | | | | | включаючи |метастазах в плевру | | | | | імплантати в |та легені): | | | | | плевру та |---------------------+------------+-----------+-------+-------| перикард, |a) системна ХТ - | до 4 | до 14 - | до 8 | до 3 | надключичні |2 курси | | 1 курс | | | лімфатичні |---------------------+------------+-----------+-------+-------| вузли) |b) хірургічне | до 7 | до 24 | до 10 | до 5 | |лікування | | | | | |(комбіновані | | | | | |операції) | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |c) променева терапія | до 4 | до 28 | до 8 | до 3 | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хіміопроменева | | | | | |терапія: | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |a) внутрішньо- | до 3 | до 14 - | до 8 | до 3 | |артеріальна | | 1 курс | | | |або системна ХТ | | | | | |(4-6 курсів) | | | | | |---------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) променева терапія | до 3 | до 28 | до 10 | до 5 | -------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ----------------------------------+-------------+---------------| Основний |Видалення | I стадія |Можливе | перелік |вилочкової залози | |виконання | оперативних |з пухлиною | |оперативного | втручань |(тімомтімектомія).| |втручання через| | | |передній | | | |торакотомний | | | |доступ. | |------------------+-------------+---------------| |Комбіноване | I-IV стадії |Серед доступів | |видалення | |перевага | |вилочкової залози | |надається | |з пухлиною | |поздовжній | |(тімомтімектомія) | |серединній | |з резекцією | |стернотомія. | |суміжних | | | |ушкоджених | | | |органів. | | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: наявність супутньої
патології в стадії суб- та декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості | | та зони опромінення |використання| ---------------------+-----------------------------+------------| Доопераційна |РВД - 3-4 Гр, СВД - 20-25 Гр | | променева терапія |(середостіння) | | ---------------------+-----------------------------+------------| Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 40-45 Гр | | променева терапія |(середостіння) | | після радикальних | | | операцій | | | ---------------------+-----------------------------+------------| Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 60-65 Гр | | променева терапія |(середостіння) | | після паліативних | | | операціях | | | ---------------------+-----------------------------+------------| Самостійна променева |1. Радикальна променева | | терапія |терапія: | | |I етап РВД - 2 Гр, | | |СВД - 44 Гр, | | |II етап РВД - 2 Гр, | | |СВД - до 70 Гр за два етапи; | | ---------------------+-----------------------------+------------| Променева терапія в |1. РВД - 2 Гр, | | схемах |СВД - 40-45 Гр, або | | хіміопроменевого |2. РВД - 3 Гр, СВД - 30 Гр | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: відсутність
морфологічного підтвердження діагнозу та загальні протипоказання
до променевої терапії.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | ----------------------------------------------+-----------------| Основний перелік схем |Доксорубіцин |Курс лікування | медикаментозного |(40 мг/кв.м - 1 день), |проводиться 1 раз| лікування |Цисплатин (50 мг/кв.м -|на 3 тижні | |1 день), | | |Вінкристин | | |(0,6 мг/кв.м - 3 день),| | |Циклофосфамід | | |(700 мг/кв.м - 4 день) | | |-----------------------+-----------------| |Цисплатин (60 мг/кв.м -|Курс лікування | |1 день), |проводиться 1 раз| |Етопозид (125 мг/кв.м -|на 3 тижні | |2-4 дні) | | |-----------------------+-----------------| |Цисплатин (20 мг/кв.м -|Курс лікування | |1-5 дні), |проводиться 1 раз| |Етопозид (100 мг/кв.м -|на 3 тижні | |1-5 дні), | | |Блеоміцин (30 мг - 1, | | |8, 15 дні) | | |-----------------------+-----------------| |Доксорубіцин |Курс лікування | |(25 мг/кв.м - |проводиться 1 раз| |1, 15 дні), |на 3 тижні | |Блеоміцин (10 мг/кв.м -| | |1, 15 дні), | | |Вінбластин (6 мг/кв.м -| | |1, 15 дні), | | |Дакарбазин | | |(375 мг/кв.м - | | |1, 15 дні) | | ----------------------+-----------------------+-----------------| Додатковий перелік |Гемцитабін |Курс лікування | схем (можуть |(1250 мг/кв.м - |проводиться 1 раз| використовуватись при |1, 8 дні), |на 3 тижні | достатньому |Цисплатин (80 мг/кв.м -| | матеріально-технічному|1 день) | | забезпеченні) | | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, нейтропенія, анемія
II ступеня важкості. Протипокази до медикаментозного лікування:загальний важкий
стан хворого.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Рак легені (код за МКХ-10: C33, C34)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+----------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження крові |дослідження крові|дослідження | | |(загальний, |та сечі - за |крові та сечі | | |біохімічний |показаннями |(контроль) | | |аналізи, |3. Рентгено- |3. Інвазійні | | |коагулограма, RW, |логічне |методи | | |ВІЛ) та сечі |дообстеження |обстеження | | |3. Обстеження в |органів грудної |(пункційна | | |обсязі щорічного |порожнини |трансторакальна,| | |онкопрофогляду |4. КТ - |трансбронхіальна| | |4. Рентгенографія |за показаннями |біопсія) - за | | |органів грудної |5. Фібро- |показаннями | | |порожнини в 2-х |бронхоскопія |4. Хірургічні | | |проекціях, |6. ЕКГ, ФЗД, |методи | | |томографія |реовазографія |діагностики - | | |5. УЗД органів |7. УЗД органів |ексцизійна | | |черевної |черевної |біопсія | | |порожнини, |порожнини, малого|периферичних | | |малого тазу та |тазу та |лімфатичних | | |заочеревинного |заочеревинного |вузлів, | | |простору |простору - за |торакоскопія, | | |6. КТ органів |показаннями |парастернальна | | |грудної та |8. Цитологічне та|медіастінотомія,| | |черевної порожнини|бактеріологічне |діагностична | | |7. ФЕГДС |обстеження |торакотомія - за| | | |мокроти |показаннями | | | |9. Консультації |5. Контрольні | | | |хірурга-онколога,|дослідження та | | | |терапевта, |повторні | | | |хіміотерапевта, |консультації | | | |радіолога, |фахівців - за | | | |анестезіолога |показаннями | | | |10. Радіоізотопні|6. Стандартне | | | |дослідження - за |обстеження | | | |показаннями |хворих при | | | |11. КТ головного |неможливості | | | |мозку, сканування|амбулаторного | | | |кісток, |дообстеження | | | |дослідження | | | | |кісткового | | | | |мозку - | | | | |за показаннями | | | | |(підозра на | | | | |метастазування, | | | | |дрібноклітинний | | | | |рак легені) | | ---------------+----------+------------------+-----------------+----------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+----------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при | | |дослідження крові |уточнення, даних |необхідності | | |(загальний, |отриманих на |уточнення, даних| | |біохімічний |попередньому |отриманих на | | |аналізи) та сечі |етапі. |попередніх | | |3. Обстеження в |ФБС - за |етапах. | | |обсязі щорічного |показаннями |ФБС - за | | |онкопрофогляду | |показаннями | | |4. УЗД органів | | | | |черевної порожнини| | | | |малого тазу та | | | | |заочеревинного | | | | |простору | | | | |5. КТ - | | | | |за показаннями | | | ---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Обсяг та терміни стандартного лікування хворих
на рак легені (недрібноклітинний)
-------------------------------------------------------------------------- Стадія | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення | ність | | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I |1. Хірургічне | до 7 | до 24 | до 8 | до 5 | (T1-2N0M0) |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хіміопроменеве | до 4 | до 24 - | до 5 | до 3 | |лікування | | 1 етап | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хіміотерапія | до 3 | до 14 | до 3 | до 1 | |4-6 курсів | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Променеве | до 4 | до 24 - | до 5 | до 3 | |лікування | | 1 етап | | | |(пп. 2 3, 4 - | | | | | |застосовуються | | | | | |для пацієнтів, | | | | | |які відмовились | | | | | |від оперативного | | | | | |втручання, або | | | | | |мають | | | | | |протипокази | | | | | |операції) | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія II |1. Хірургічне | до 7 | до 28 | до 12 | до 8 | (T1-2N1M0) |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хіміопроменеве | до 4 | до 24 - | до 5 | до 3 | |лікування | | 1 етап | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хіміотерапія | до 3 | до 14 | до 3 | до 1 | |4-6 курсів | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Променеве | до 4 | до 24 - | до 5 | до 3 | |лікування | | 1 етап | | | |(пп. 2 3, 4 - | | | | | |застосовуються | | | | | |для пацієнтів, | | | | | |які відмовились | | | | | |від оперативного | | | | | |втручання, або | | | | | |мають | | | | | |протипокази до | | | | | |операції) | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IIIA |1. Комплексне: | | | | | (T3N0-2M0 |------------------+------------+-----------+-------+-------| T1-3N2M0) |a) неоад'ювантна | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |поліхіміотерапія -| | 1 курс | | | |2-3 курси | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) хірургічне | до 7 | до 28 | до 12 | до 8 | |лікування | | | | | |(включаючи | | | | | |комбіновані | | | | | |операції) | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хіміопроменеве | до 4 | до 24 - | до 8 | до 5 | |лікування | | 1 етап | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Хіміотерапія | до 3 | до 14 | до 3 | до 1 | |4-6 курсів | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Променеве | до 4 | до 24 - | до 5 | до 3 | |лікування | | 1 етап | | | |(пп. 2 3, 4 - | | | | | |застосовуються | | | | | |для пацієнтів, | | | | | |які відмовились | | | | | |від оперативного | | | | | |втручання, мають | | | | | |протипокази до | | | | | |операції або | | | | | |проведене | | | | | |оперативне | | | | | |втручання носить | | | | | |паліативний | | | | | |характер) | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IIIB,|1. Хіміопроменеве | до 4 | до 24 - | до 10 | до 5 | IV |лікування | | 1 етап | | | (T4N0-3M0 |------------------+------------+-----------+-------+-------| T1-4N3M0, |2. Хіміотерапія | до 3 | до 14 | до 8 | до 3 | T1-4N0-3M1) |4-6 курсів | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Променеве | до 4 | до 24 - | до 8 | до 3 | |лікування | | 1 етап | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Комплексне | | | | | |(окремі випадки | | | | | |операбельних | | | | | |хворих): | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |a) неоад'ювантна | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |поліхіміотерапія -| | 1 курс | | | |2-3 курси | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) хірургічне | До 7 | до 28 | до 15 | до 10 | |лікування | | | | | |(розширені і | | | | | |комбіновані | | | | | |операції) | | | | | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2а. Обсяг та терміни стандартного лікування хворих
на рак легені (дрібноклітинний)
--------------------------------------------------------------------------- Стадія |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | лікування | тривалість | термін | нення | ність | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | -------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Локалізована |1. Хіміопроменева | | | | | форма хвороби|терапія: | | | | | Стадія I-IIIБ|------------------+------------+-----------+-------+-------| (T1-4N0-3M0) |b) хіміотерапія | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |4-6 курсів | | 1 курс | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |c) променева | до 4 | до 24 | до 8 | до 3 | |терапія | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хіміотерапія - | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |4-6 курсів | | 1 курс | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Комплексне | | | | | |(I-II стадії): | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |a) неоад'ювантна | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |ПХТ | | 1 курс | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |b) хірургічне | до 4 | до 24 | до 8 | до 5 | |лікування | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |c) післяопераційна| до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 | |хіміотерапія - | | 1 курс | | | |не менше 4 курсів | | | | | -------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Розповсюджена|1. Хіміотерапія | до 4 | до 14 - | до 15 | до 5 | форма хвороби| | | 1 курс | | | Стадія IV | | | | | | (T1-4N0-3M1) | | | | | | --------------------------------------------------------------------------
В кожну із схем лікування може включатись профілактичне
опромінення головного мозку у пацієнтів з повною ремісією.
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ---------------------------------------+--------+---------------| Основний перелік |Резекція легені | I-III |Виконуються при| оперативних втручань |(атипова, | |низьких | |клиноподібна), | |функціональних | |сегментектомія | |резервах | |----------------+--------+---------------| |Лобектомія | II-III |При інвазії | |(включаючи | |пухлини в | |бронхопластичні)| |сусідні органи | | | |виконуються | | | |комбіновані | | | |оперативні | | | |втручання. | |----------------+--------+---------------| |Пневмонектомія | II-III |При інвазії | |(включаючи | |пухлини в | |пластичні) | |сусідні органи | | | |виконуються | | | |комбіновані | | | |оперативні | | | |втручання. | ----------------------+----------------+--------+---------------| Додатковий перелік |Відео-асистовані| |Виконуються при| втручань, які можуть |торакоскопічні | |відсутності | використовуватись при |втручання | |масивного | достатньому | | |злукового | матеріально-технічному| | |процесу в | забезпеченні | | |плевральній | | | |порожнині. | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Протипоказаннями для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | -----------------+-------------------------+--------------------| Доопераційна | | | променева терапія| | | -----------------+-------------------------+--------------------| Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 50 Гр. |Опромінення | променева терапія| |проводиться за один | після паліативних| |етап, в поле | операціях | |опромінення | | |включається зона | | |резекції, | | |середостіння, | | |надключичні | | |лімфовузли. | -----------------+-------------------------+--------------------| Самостійна |Недрібноклітинний рак |1. При радикальній | променева |легень |променевій терапії в| терапія |1 варіант. |зону опромінення | |- I етап РВД - 2 Гр, |включають первинну | |СВД - 40-44 Гр, |пухлину, | |- II етап РВД - 2 Гр, |середостіння та | |СВД - 74 Гр - за два |надключичні | |етапи; |лімфовузли (I етап | |2 варіант. |опромінення | |- I етап РВД - 1, 2 Гр |проводиться з двох | |(2 рази на добу через |зустрічних полів, | |3-4 години), |II етап - в режимі | |СВД - 50,4 Гр, |ротації, тільки | |- II етап зменшеним полем|первинна пухлина). | |РВД - 2 Гр до СВД - |2. При паліативній | |69,6 Гр - за два етапи; |променевій терапії в| |3 варіант. |зону опромінення | |- I етап РВД - 2 Гр |включають саму | |(2 рази на добу через |пухлину та оточуючі | |3-4 години до СВД - 12 Гр|тканини на відстані | |після цього опромінення |2-3 см. | |проводиться 1 раз на |Використовують два | |добу) СВД - 30 Гр, |зустрічних | |- II етап РВД - 2 Гр, |передньо-задніх | |СВД - 64 Гр - за два |поля. | |етапи; | | | | | |Дрібноклітинний рак | | |легень | | |1 варіант. РВД - 2 Гр, | | |СВД - 60 Гр (після | | |підведення в 40 Гр | | |опромінення проводиться | | |зменшеним полем); | | |2 варіант. РВД - | | |1,5-2 Гр, СВД - 60 Гр | | |(2 рази на добу через | | |3-4 години, після | | |підведення в 30 Гр | | |опромінення проводиться | | |зменшеним полем | | |РВД - 2 Гр, 1 раз | | |на добу); | | |Після опромінення | | |первинного осередку | | |проводиться опромінення | | |головного мозку: | | |- при відсутності | | |метастазів - РВД - 2 Гр, | | |СВД - 30 Гр. | | |- при метастазах | | |в головний мозок РВД - | | |3 Гр до СВД - 30 Гр | | |на весь головний | | |мозок та локально РВД - | | |2 Гр до СВД - 50 Гр | | |(з врахуванням | | |попередніх фракцій) | | -----------------+-------------------------+--------------------| Променева терапія|1. Радикальна променева |1. При радикальній | в схемах |терапія: |променевій терапії | хіміопроменевого |a) I етап РВД - 2 Гр, |в зону опромінення | лікування |СВД - 54 Гр, |включають первинну | |b) II етап РВД - 2 Гр, |пухлину, | |СВД - 70-74 Гр; |середостіння та | |2. Паліативна променева |надключичні | |терапія: |лімфовузли (I етап | |a) I етап РВД - 2 Гр, |опромінення | |СВД - 40 Гр, |проводиться з двох | |b) II етап РВД - 3 Гр, |зустрічних полів, | |СВД - 30 Гр. |II етап - в режимі | | |ротації, тільки | | |первинна пухлина). | | |2. При паліативній | | |променевій терапії | | |в зону опромінення | | |включають саму | | |пухлину та оточуючі | | |тканини на відстані | | |2-3 см. | | |Використовують два | | |зустрічних | | |передньо-задніх | | |поля. | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування:
1. Тяжкі інфекційні ускладнення (емпієма плеври,
асбсцедування в ателектазі тощо);
2. Активна форма туберкульозу;
3. Супутні захворювання в стадії декомпенсації;
4. Анемія (гемоглобін нижче 100 г/л), лейкопенія (нижче9 9 ,0 х 10 /л), тромбоцитопенія (нижче 145 х 10 /л);
5. Стан хворого за шкалою Карновського 40% та менше;
6. Психічні розлади при наявності психомоторної
розторможеності, яка проявляється руховою активністю.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування
(недрібноклітинний рак легені)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік |Циклофосфамід |Кожних 3 тижні | схем |(400 мг/кв.м - 1 день), | | медикаментозного |Доксорубіцин | | лікування |(40 мг/кв.м - 1 день), | | |Цисплатин (40 мг/кв.м - | | |1 день) | | |-------------------------+--------------------| |Мітоміцін C (10 мг/кв.м -|Кожних 3 тижні | |1 день), | | |Вінбластин (8 мг/кв.м - | | |1 день), | | |Цисплатин (60 мг/кв.м - | | |1 день) | | |-------------------------+--------------------| |Епірубіцин (50 мг/кв.м - |Кожних 3 тижні | |1 день), | | |Етопозид (100 мг/кв.м - | | |1-3 дні), | | |Цисплатин (30 мг/кв.м - | | |1-3 дні) | | |-------------------------+--------------------| |Іфосфамід (1500 мг/кв.м -|Кожних 3 тижні | |1, 3, 5 дні) |Іфосфамід - потребує| |Етопозид (100 мг/кв.м - |додаткового | |1, 3, 5 дні), |призначення Месни | |Карбоплатин | | |(350 мг/кв.м - 1 день) | | |-------------------------+--------------------| |Ломустин (100 мг/кв.м |Кожних 6 тижнів, | |per os) |доповнюючи ПХТ при | | |наявності метастазів| | |у головному мозку | -----------------+-------------------------+--------------------| Додатковий |Гемцитабін | | перелік схем |(1250 мг/кв.м - | | (можуть |1, 8 дні), | | використовуватись|Цисплатин (80 мг/кв.м - | | при достатньому |1 день) | | матеріально- |-------------------------+--------------------| технічному |Доцетаксел (75 мг/кв.м - | | забезпеченні) |1 день), | | |Цисплатин (80 мг/кв.м - | | |1 день) | | |-------------------------+--------------------| |Паклітаксел | | |(175 мг/кв.м - 1 день), | | |Цисплатин (80 мг/кв.м - | | |1 день) | | |-------------------------+--------------------| |Вінорельбин (30 мг/кв.м -| | |1, 8 дні), | | |Цисплатин (80 мг/кв.м - | | |1 день) | | |-------------------------+--------------------| |Гефітиніб 250 мг per os |Щоденно до | | |прогресування | | |захворювання | |-------------------------+--------------------| |Ерлотиніб 150 мг per os |Щоденно до | | |прогресування | | |захворювання | |-------------------------+--------------------| |Пеметрексед |Проведення | |(500 мг/кв.м - 1 день), |хіміотерапії | |Цисплатин (75 мг/кв.м - |потребує призначення| |1 день) |кортикостероїдів, | | |вітаміну B та | | | 12 | | |фолієвої кислоти | | |(відповідно з | | |інструкцією | | |застосування | | |препарату | | |пеметрексед) | |-------------------------+--------------------| |Темозоламід |Кожних 4 тижні, | |(200 мг/кв.м - 1-5 дні) |доповнюючи ПХТ при | | |наявності метастазів| | |у головному мозку | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 5а. Схеми медикаментозного лікування
(дрібноклітинний рак легені)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік схем |Циклофосфамід |Кожних 3 тижні | медикаментозного |(750 мг/кв.м - | | лікування |1, 2 дні), | | |Доксорубіцин | | |(40 мг/кв.м - | | |1 день), | | |Вінкристин | | |(2 мг - 1 день) | | |--------------------+--------------------| |Циклофосфамід |Кожних 3 тижні | |(600 мг/кв.м - | | |1 день), | | |Доксорубіцин | | |(40 мг/кв.м - | | |1 день), | | |Етопозид | | |(120 мг/кв.м - | | |1-3 дні) | | |--------------------+--------------------| |Етопозид |Кожних 3 тижні | |(125 мг/кв.м - | | |1, 3, 5 дні), | | |Цисплатин | | |(75 мг/кв.м - | | |2 день) | | |--------------------+--------------------| |Іфосфамід |Кожних 4 тижні | |(1500 мг/кв.м - |Іфосфамід - потребує| |1, 3, 5 дні) |додаткового | |Етопозид |призначення Месна | |(100 мг/кв.м - | | |1, 3, 5 дні), | | |Карбоплатин | | |(350 мг/кв.м - | | |1 день) | | |--------------------+--------------------| |Ломустин |Кожних 6 тижнів, | |(100 мг/кв.м per os)|доповнюючи ПХТ при | | |наявності метастазів| | |у головному мозку | ----------------------+--------------------+--------------------| Додатковий перелік |Іринотекан |Кожних 4 тижні | схем (можуть |(50 мг/кв.м - | | використовуватись при |1, 8, 15 дні), | | достатньому |Цисплатин | | матеріально-технічному|(75 мг/кв.м - | | забезпеченні закладу) |1 день) | | |--------------------+--------------------| |Паклітаксел |Кожних 4 тижні | |(175 мг/кв.м - | | |1 день), | | |Цисплатин | | |(80 мг/кв.м - | | |2 день), | | |Етопозид | | |(125 мг/кв.м - | | |2-4 дні) | | |--------------------+--------------------| |Темозоламід |Кожних 4 тижні, | |(200 мг/кв.м - |доповнюючи ПХТ при | |1-5 дні) |наявності метастазів| | |у головному мозку | |--------------------+--------------------| |Топотекан |Кожних 4 тижні | |(0,75-1,25 мг/кв.м | | |1-5 дні) | | |Карбоплатин | | |(350 мг/кв.м 5 день)| | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, нейтропенія, анемія
II ступеня важкості. Протипокази до медикаментозного лікування: тяжкі інфекційні
ускладнення, активна форма туберкульозу, анемія (гемоглобін нижче9 00 г/л), лейкопенія (нижче 3,0 х 10 /л), тромбоцитопенія (нижче
9 45 х 10 /л).
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
(неускладнений пухлинний процес*):
Стравохід (код за МКХ-10: C15)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне | | |дослідження крові |дослідження крові|дослідження | | |(загальний, |та сечі - за |крові та сечі | | |біохімічний |показаннями |3. Контрольні | | |аналізи, |3. Рентгено- |дослідження та | | |коагулограма, RW, |логічне |повторні | | |ВІЛ) та сечі |дообстеження |консультації | | |3. Рентгенобсте- |органів грудної |фахівців - за | | |ження стравоходу |порожнини, |показаннями | | |та шлунку |стравоходу та |4. Стандартне | | |4. ФЕГДС |шлунку |обстеження | | |з біопсією |4. КТ - за |хворих при | | |5. УЗД органів |показаннями |неможливості | | |черевної порожнини|5. ФЕГДС |амбулаторного | | |та заочеревинного |з біопсією |дообстеження | | |простору |6. ЕКГ, ФЗД | | | | |7. УЗД органів | | | | |черевної | | | | |порожнини та | | | | |заочеревинного | | | | |простору - за | | | | |показаннями | | | | |8. Фібробронхо- | | | | |скопія - | | | | |за показаннями | | | | |9. Консультації | | | | |хірурга-онколога,| | | | |терапевта, | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при| | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності | | |та сечі |отриманих на |уточнення даних| | |3. Рентгенологічне|попередньому |отриманих на | | |дообстеження |етапі. |попередніх | | |органів грудної | |етапах. | | |порожнини, | | | | |стравоходу та | | | | |шлунку | | | | |4. ФЕГДС | | | | |5. УЗД органів | | | | |черевної порожнини| | | | |та заочеревинного | | | | |простору | | | --------------------------+----------------------------------------------------| Можливі додаткові |УЗД стравоходу з використанням | обстеження (проводяться |внутрішньостравохідного УЗ-датчика | при достатньому | | матеріально-технічному | | забезпеченні закладу) | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2а. Схеми стандартного лікування хворих на рак
стравоходу (шийний та верхньогрудний відділи)
-------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I-III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%| (T1-4N0-1M0),|терапія | | | | | немає |(2 курси | | | | | дисфагії |з інтервалом | | | | | IV ступеня |2 тижні) | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% | |(3-6 курсів | | | | | |з інтервалами | | | | | |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |а) Симптоматична | до 4 | до 14 |до 1% |до 0,5%| (T3-4N0-1M0),|операція | | | | | є дисфагія |-----------------+------------+-----------+-------+-------| IV ступеня |б) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%| |терапія | | | | | |(2 курси | | | | | |з інтервалом | | | | | |2 тижні) | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% | |(3-6 курсів | | | | | |з інтервалами | | | | | |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |а) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% | (T1-4N0-1M1),|терапія | | | | | немає |(2 курси | | | | | дисфагії |з інтервалом | | | | | IV ступеня |1 місяць) | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% |до 2% | |(3-6 курсів | | | | | |з інтервалами | | | | | |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |а) Симптоматична | до 4 | до 14 |до 20% |до 10% | (3-4N0-1M1), |операція | | | | | є дисфагія |-----------------+------------+-----------+-------+-------| IV ступеня |б) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% | |терапія | | | | | |(2 курси | | | | | |з інтервалом | | | | | |1 місяць) | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 2% | |(3-6 курсів | | | | | |з інтервалами | | | | | |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III-IV|Симптоматична | до 4 | до 21 |до 30% |до 10% | (T4N0-1M0-1),|операція | | | | | є стравохідна| | | | | | нориця) | | | | | | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2б. Схеми стандартного лікування хворих на рак
стравоходу (середньо-, нижньогрудний та абдомінальний відділи)
-------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія I-III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%| (T1-3N0-1M0) |терапія | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) Оперативне | до 7 | до 28 |до 16% | до 6% | |лікування | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%| (T4N0-1M0), |терапія | | | | | резекція |-----------------+------------+-----------+-------+-------| пухлини |б) Оперативне | до 7 | до 28 |до 16% | до 6% | можлива |лікування | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%| (T4N0-1M0), |терапія | | | | | резекція |(2 курси з | | | | | пухлини |інтервалом | | | | | неможлива, |2 тижні) | | | | | немає |-----------------+------------+-----------+-------+-------| дисфагії IV |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% | та |(3-6 курсів | | | | | стравохідної |з інтервалами | | | | | нориці |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |а) Симптоматична | до 4 | до 14 | до 1% |до 0,5%| (T3-4N0-1M0),|або паліативна | | | | | резекція |операція | | | | | пухлини |-----------------+------------+-----------+-------+-------| неможлива, є |б) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%| дисфагія |терапія | | | | | IV ступеня |(2 курси з | | | | | |інтервалом | | | | | |2 тижні) | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% | |(3-6 курсів | | | | | |з інтервалами | | | | | |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |а) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% | (T1-4N0-1M1),|терапія | | | | | немає |(2 курси | | | | | дисфагії |з інтервалом | | | | | IV та |1 місяць) | | | | | стравохідної |-----------------+------------+-----------+-------+-------| нориці |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 2% | |(3-6 курсів | | | | | |з інтервалами | | | | | |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IV |а) Симптоматична | до 4 | до 14 |до 20% |до 10% | (3-4N0-1M1), |або паліативна | | | | | є дисфагія |операція | | | | | IV ступеня |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |б) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% | |терапія | | | | | |(2 курси з | | | | | |інтервалом | | | | | |1 місяць) | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 2% | |(3-6 курсів | | | | | |з інтервалами | | | | | |2-4 тижні) | | | | | -------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III-IV|Симптоматична | до 4 | до 21 |до 30% |до 10% | (T4N0-1M0-1),|операція | | | | | є стравохідна| | | | | | нориця) | | | | | | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3а. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
шийного та верхньогрудного відділів стравоходу
------------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ------------------------------------+---------------+-----------------| Основний |Гастростомія, |Стадії III-IV |При наявності | перелік |ентеростомія |(T3-4N0-1M0-1),|стравохідно- | оперативних | |є дисфагія IV |респіраторних | втручаннь | |ступеня; |нориць - операція| | |Стадії III-IV |виконується | | |(T4N0-1M0-1), є|під місцевою | | |стравохідна |анестезією | | |нориця) | | -----------------+------------------+---------------+-----------------| Додатковий |Відео-ендоскопічна|Стадії III-IV | | перелік втручань,|гастростомія |(T3-4N0-1M0-1),| | які можуть | |є дисфагія IV | | використовуватись| |ступеня; | | при достатньому | |Стадії III-IV | | матеріально- | |(T4N0-1M0-1), є| | технічному | |стравохідна | | забезпеченні | |нориця) | | |------------------+---------------+-----------------| |Встановлення |Стадії III-IV | | |внутрішньо- |(T3-4N0-1M0-1),| | |стравохідного |є дисфагія IV | | |стенту, що |ступеня; | | |саморозширюється |Стадії III-IV | | | |(T4N0-1M0-1), є| | | |стравохідна | | | |нориця) | | -----------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворого
Таблиця N 3б. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
середньо-, нижньогрудного та абдомінального відділів стравоходу
----------------------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії |Особливості використання | -----------------------------------------+-------------+-------------------------| Основний |Резекція стравоходу за |Стадія I-III |Виконується при раку | перелік |Гарлоком |(T1-3N0-1M0);|нижньогрудного та | оперативних | |Стадія III |абдомінального відділів | втручаннь | |(T4N0-1M0), |стравоходу | | |резекція | | | |пухлини | | | |можлива | | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Резекція стравоходу за |Стадія I-III |Виконується при раку | |Льюісом |(T1-3N0-1M0);|верхньо-, середньо- та | | |Стадія III |нижньогрудного відділів | | |(T4N0-1M0), |стравоходу | | |резекція | | | |пухлини | | | |можлива | | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Субтотальна |Стадія I-III |Виконується при раку | |езофагектомія із |(T1-3N0-1M0);|середньо-, нижньогрудного| |одномоментною пластикою|Стадія III |та абдомінального | |стравоходу (три |(T4N0-1M0), |відділів стравоходу у | |доступи - торакотомія, |резекція |клініках, які віддають | |лапаротомія та |пухлини |перевагу даному виду | |цервікотомія) |можлива |оперативного втручання | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Субтотальна |Стадія I-III |Виконується при раку | |езофагектомія за |(T1-3N0-1M0);|середньо-, нижньогрудного| |Тореком |Стадія III |та абдомінального | | |(T4N0-1M0), |відділів стравоходу лише | | |резекція |у випадках, коли | | |пухлини |одномоментна пластика | | |можлива |стравоходу неможлива | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Резекція стравоходу за |Стадія III |Виконується, якщо | |Гарлоком паліативна |(T3-4N0-1M0),|загальний стан хворого | | |резекція |задовільний | | |пухлини | | | |неможлива, є | | | |дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія IV | | | |(3-4N0-1M1), | | | |є дисфагія | | | |IV ступеня | | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Резекція стравоходу за |Стадія III |Виконується, якщо | |Льюісом паліативна |(T3-4N0-1M0),|загальний стан хворого | | |резекція |задовільний | | |пухлини | | | |неможлива, є | | | |дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія IV | | | |(3-4N0-1M1), | | | |є дисфагія | | | |IV ступеня | | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Формування обхідного |Стадія III |Виконується, якщо | |стравохідно-кишкового |(T3-4N0-1M0),|загальний стан хворого | |анастомозу |резекція |задовільний | | |пухлини | | | |неможлива, є | | | |дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія IV | | | |(3-4N0-1M1), | | | |є дисфагія | | | |IV ступеня | | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Гастростомія, |Стадія III |При наявності | |ентеростомія |(T3-4N0-1M0),|стравохідно-респіраторних| | |резекція |нориць - операція | | |пухлини |виконується під місцевою | | |неможлива, є |анестезією | | |дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія IV | | | |(3-4N0-1M1), | | | |є дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія III-IV| | | |(T4N0-1M0-1),| | | |є стравохідна| | | |нориця) | | -----------------+-----------------------+-------------+-------------------------| Додатковий |Відео-ендоскопічна |Стадія III | | перелік втручань,|гастростомія |(T3-4N0-1M0),| | які можуть | |резекція | | використовуватись| |пухлини | | при достатньому | |неможлива, є | | матеріально- | |дисфагія | | технічному | |IV ступеня; | | забезпеченні | |Стадія IV | | | |(3-4N0-1M1), | | | |є дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія III-IV| | | |(T4N0-1M0-1),| | | |є стравохідна| | | |нориця) | | |-----------------------+-------------+-------------------------| |Встановлення |Стадія III | | |внутрішньостравохідного|(T3-4N0-1M0),| | |стенту, що |резекція | | |саморозширюється |пухлини | | | |неможлива, є | | | |дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія IV | | | |(3-4N0-1M1), | | | |є дисфагія | | | |IV ступеня; | | | |Стадія III-IV| | | |(T4N0-1M0-1),| | | |є стравохідна| | | |нориця) | | ----------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Доопераційна |СВД 30 Гр середніми | | променева терапія |фракціями | | |(РВД 2-2,5 Гр) | | |на весь стравохід, | | |середостіння та зону | | |черевного стовбуру | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |СВД 30 Гр середніми | | променева терапія |фракціями | | після радикальних |(РВД 2-2,5 Гр) | | операцій |на весь стравохід, | | |середостіння та зону | | |черевного стовбуру | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |СВД 60 Гр (за 2 етапи| | терапія |з інтервалом 2 тижні)| | |середніми фракціями | | |(РВД 2-2,5 Гр) на | | |весь стравохід, | | |середостіння та зону | | |черевного стовбуру | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |СВД 60 Гр (за 2 етапи| | схемах |з інтервалом | | хіміопроменевого |1 місяць) середніми | | лікування |фракціями | | |(РВД 2-2,5 Гр) | | |на весь стравохід, | | |середостіння та зону | | |черевного стовбуру | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Розпад пухлини з
формуванням стравохідних нориць, кровотеча з пухлини, важка
супутня патологія у фазі декомпенсації, активний туберкульоз,
незадовільні гематологічні показники.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості | препаратів |використання| ---------------------------------------------------+------------| Основний перелік схем |Флуороурацил 1000 мг/кв.м | | медикаментозного |внутрішньовенно дні 1-4. | | лікування |Цисплатин 100 мг/кв.м | | |внутрішньовенно у 4-й день. | | |----------------------------+------------| |Флуороурацил 600 мг/кв.м | | |внутрішньовенно у 1 і | | |8-й день. | | |Доксорубіцин 30 мг/кв.м | | |внутрішньовенно у 1-й день. | | |Цисплатин 75 мг/кв.м | | |внутрішньовенно у 1-й день. | | |----------------------------+------------| |Цисплатин 100 мг/кв.м | | |внутрішньовенно у 1 і | | |6-й день. | | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | | |внутрішньовенно дні 2-5. | | |----------------------------+------------| |Блеоміцин 30 мг | | |внутрішньовенно у 1-й день. | | |Етопозид 100 мг/кв.м | | |внутрішньовенно дні 1-5. | | |Цисплатин 20 мг/кв.м | | |внутрішньовенно дні 1-5. | | ----------------------+----------------------------+------------| Додатковий перелік |Цисплатин 100 мг/кв.м | | схем (можуть |внутрішньовенно у 1-й день. | | використовуватись при |Доцетакс 100 мг/кв.м у 1-й | | достатньому |та 8-й дні. | | матеріально-технічному| | | забезпеченні закладу) | | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Розпад пухлини з
формуванням стравохідних нориць, кровотеча з пухлини, важка
супутня патологія у фазі декомпенсації, активний туберкульоз,
незадовільні гематологічні показники.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
неходжкінські лімфоми
(неускладнений пухлинний процес*)
у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ:
(код за МКХ-10: C83)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Збір |1. Збір |1. Збір | |обстежень |анамнестичних |анамнестичних даних|анамнестичних даних| | |даних |2. Фізикальне |2. Фізикальне | | |2. Фізикальне |обстеження, |обстеження, | | |обстеження, |спрямоване на |спрямоване на | | |спрямоване на |виявлення |виявлення | | |виявлення |збільшених |збільшених | | |збільшених |периферичних |периферичних | | |периферичних |лімфатичних вузлів |лімфатичних вузлів | | |лімфатичних вузлів|3. Рентгенологічне |3. Лабораторне | | |3. Рентгенографія |дообстеження |дослідження крові | | |органів грудної |органів грудної |та сечі; | | |клітки |порожнини (за |обов'язковим є | | |в 2 проекціях, |показаннями) |визначення формули | | |томографія |4. УЗД органів |крові та ШОЕ | | |4. УЗД черевної |черевної |4. Стандартне | | |порожнини |порожнини, |обстеження хворих | | |та заочеревинного |малого тазу та |при неможливості | | |простору |заочеревинного |амбулаторного | | |5. Лабораторне |простору (за |дообстеження | | |дослідження крові |показаннями) |5. Біопсія (в | | |(загальний, |5. КТ грудної |залежності від | | |біохімічний |та черевної |ушкодженої групи | | |аналізи, |порожнини, за |лімфатичних вузлів)| | |коагулограма, RW, |очеревинного |з гістологічним | | |ВІЛ, C-реактивний |простору та малого |дослідженням | | |протеїн) та сечі |тазу |матеріалу та за | | |6. ЕКГ |(контрастування - |потребою | | |7. Обстеження у |за показаннями) |цитологічним | | |обсязі щорічного |6. ЕКГ |дослідженням | | |онкопрофогляду |за показаннями |мазків-відбитків | | | |7. Консультації |6. Стернальна | | | |хірурга-онколога, |пункція та пункція | | | |хіміотерапевта, |клубових кісток з | | | |радіолога, |мікроскопією | | | |терапевта, |цитологічного | | | |анестезіолога, у |матеріалу | | | |гематологічній |7. Контрольні | | | |установі - |дослідження та | | | |гематолога |повторні | | | |8. Остеосцин- |консультації | | | |тіграфія - |фахівців - за | | | |за потребою |показаннями | | | | |8. Визначення рівню| | | | |лактатдегідрогенази| | | | |сироватки крові, | | | | |лужної фосфатази, | | | | |бета2 | | | | |мікроглобуліну | | | | |9. За потребою - | | | | |дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |10. За потребою - | | | | |КТ головного мозку | | | | |11. Остеосцин- | | | | |тіграфія - | | | | |за потребою | ---------------+----------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | ---------------+----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Анамнестичні |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |дані |проводиться при |обстеження | | |2. Фізикальне |необхідності |проводиться при | | |обстеження, |уточнення даних, |необхідності | | |спрямоване на |отриманих на |уточнення даних, | | |виявлення |попередньому етапі.|отриманих на | | |збільшених |1. Анамнестичні |попередніх етапах. | | |периферичних |дані |1. Анамнестичні | | |лімфатичних вузлів|2. Фізикальне |дані | | |3. Рентгенографія |обстеження, |2. Фізикальне | | |органів грудної |спрямоване на |обстеження, | | |клітки в 2 |виявлення |спрямоване на | | |проекціях, |збільшених |виявлення | | |томографія |периферичних |збільшених | | |4. УЗД черевної |лімфатичних вузлів,|периферичних | | |порожнини |печінки, селезінки |лімфатичних вузлів,| | |та заочеревинного |3. Рентгенологічне |печінки, селезінки | | |простору |дообстеження |3. Лабораторне | | |5. Лабораторне |органів грудної |дослідження крові | | |дослідження крові |порожнини (за |та сечі; | | |(загальний, |показаннями) |обов'язковим є | | |біохімічний |4. УЗД органів |визначення формули | | |аналізи, |черевної порожнини,|крові та ШОЕ | | |коагулограма, RW, |малого тазу та |4. Стандартне | | |ВІЛ) та сечі |заочеревинного |обстеження хворих | | |6. ЕКГ |простору (за |при неможливості | | |7. Обстеження |показаннями) |амбулаторного | | |у обсязі щорічного|5. КТ грудної |дообстеження | | |онкопрофогляду |та черевної |5. За потребою - | | | |порожнини, малого |стернальна пункція | | | |тазу та |та пункція клубових| | | |заочеревинного |кісток з | | | |простору |мікроскопією | | | |(контрастування - |цитологічного | | | |за показаннями) |матеріалу | | | |6. Визначення рівню|6. Визначення рівню| | | |лактатдегідрогенази|лактатдегідрогенази| | | |сироватки крові |сироватки крові, | | | |7. Остео- |лужної фосфатази, | | | |сцинтіграфія - |бета2 | | | |за потребою |мікроглобуліну | | | | |7. Повторна біопсія| | | | |(за потребою) | | | | |8. За потребою - | | | | |дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |9. За потребою - КТ| | | | |головного мозку | | | | |10. Остео- | | | | |сцинтіграфія - | | | | |за потребою | --------------------------+----------------------------------------------------------| Можливі додаткові |Лімфосцинтіграфія | обстеження (проводяться |Трепанобіопсія клубової кістки. | при достатньому |МРТ - за потребою | матеріально-технічному |Імунофенотипічне дослідження морфологічного | забезпеченні закладу) |(гістологічного та цитологічного) матеріалу, при | |неможливості - цитохімічне дослідження мазків кісткового | |мозку та периферічної крові | --------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
Міжнародний прогностичний індекс (IPI)для неходжкінських лімфом
------------------------------------------------------------------ Прогностичний фактор виживання | Міжнародний прогностичний | | індекс | ------------------------------------+---------------------------| Критерій | 0 балів | 1 бал |Категорія |Кількість| --------------+----------+----------| | балів | Вік |< 60 років|> 60 років| | | --------------+----------+----------+-----------------+---------| ЛДГ | N; < N | > N |Низький - Low | 0; 1 | --------------+----------+----------+-----------------+---------| Загальний стан| 0; 1 | 2; 3; 4 |Низький проміжний| 2 | (за ECOG) | | |Low-intermediate | | --------------+----------+----------+-----------------+---------| Стадія за | I/II | III/IV |Високий проміжний| 3 | Ann-Arbor | | |High-intermediate| | --------------+----------+----------+-----------------+---------| Екстранодальні| 1; < 1 | > 1 |Високий - High | 4; 5 | вогнища | | | | | -----------------------------------------------------------------
Додаткові фактори ризику при неходжкінських лімфомах - підвищена концентрація бета мікроглобуліну2 - високий проліферативний індекс злоякісних клітин
(наприклад, підвищена експресія ядерного антигену Ki-67) - знижений рівень гемоглобіну крові - наявність несприятливих хромосомних аберацій, експресія
генів медикаментозної резистентності З урахуванням IPI виділяються такі прогностичні групи хворих
на неходжкінські лімфоми: - 0-1 пункт - низький IPI, прогноз сприятливий - 2 пункти - низький проміжний IPI - 3 пункти - високий проміжний IPI - 4-5 пунктів - високий IPI, прогноз несприятливий
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor,
модифікація Cotswolds
------------------------------------------------------------------------ СТАДІЯ | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| ЗАХВОРЮВАННЯ| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| I стадія з |- Променева | до 4 | до 40 |до 10% | до 1% | низьким IPI |терапія | | |до 50% |до 0,5%| (0-2 бали) | | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| II стадія з |Поліхіміотерапія| до 4 до 4 | до 14 - |до 10% | до 1% | з низьким |(3-6 курсів) + | | 1 курс |до 50% |до 0,5%| IPI |променева | | до 120 | | | (3-5 бали) |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| I-II стадії |- 6-8 курсів | до 4 до 4 | до 50 - |до 10% | до 1% | з високим |поліхіміотерапії| | 1 курс |до 50% |до 0,5%| IPI |При | | до 200 | | | (3-5 бали) |необхідності - | | | | | та III-IV |променева | | | | | стадії |терапія | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | -------------------------------------+--------+-----------------| Основний перелік |Біопсія, в |Будь-яка| | оперативних |залежності від | | | втручань |ушкодженої групи | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------+-----------------| |а) ексцизійна |Будь-яка| | |біопсія | | | |периферичних | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------+-----------------| |б) торакоскопія, |Будь-яка| | |медіастіноскопія, | | | |лапароскопія з | | | |біопсією | | | |------------------+--------+-----------------| |в) діагностична |Будь-яка| | |торакотомія або | | | |лапаротомія з | | | |біопсією | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Стан за шкалою ECOG 4 бали. При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально. У
окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного
лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна
біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації
процесу; після покращання стану хворого питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |Променева терапія на |I стадія з низьким | терапія |уражені зони у режимі|IPI (0-2 бали) | |стандартного | | |фракціонування до | | |сумарної вогнищевої | | |дози 40 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |Променева терапія на |II стадія з низьким | схемах |уражені зони у режимі|IPI (0-2 бали) | хіміопроменевого |стандартного | | лікування |фракціонування до | | |сумарної вогнищевої | | |дози 40 Гр | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування | Особливості | та дозування препаратів | використання | ---------------------------------------------+------------------| Основний |Схема CHOP |повторювати | перелік схем |Циклофосфамід 750 мг/кв.м |1 раз на 21 день | медикаментозного |в/венно 1 день | | лікування |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкрістин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |---------------------------+------------------| |Схема CHOEP |повторювати | |Циклофосфамід 750 мг/кв.м |1 раз на 21 день | |в/венно 1 день | | |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкрістин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Етопозид 100 мг/кв.м | | |в/венно 1-5 дні | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |---------------------------+------------------| |Схема BACOP |повторювати | |(повторювати 1 раз |1 раз на 21 день | |на 21 день) | | |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкрістин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | | |в/венно 1 та 5 день | | |Циклофосфамід 750 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |---------------------------+------------------| |Схема CAP |повторювати | |Циклофосфамід 500 мг/кв.м |1 раз на 21 день | |в/венно 1 день | | |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | -----------------+---------------------------+------------------| |Хлорамбуцил 0,2 мг/кг/добу |При рецидивах та | | |дифузних формах | -----------------+---------------------------+------------------| Додатковий |Рітуксімаб 375 мг/кв.м |Тільки для CD20+ | перелік схем |1 раз в 7 днів |B-клітинних лімфом| (можуть |---------------------------+------------------| використовуватись|Схема VICED |повторювати | при достатньому |Ідарубіцин 10 мг/кв.м |1 раз на 28 днів | матеріально- |в/венно 2 день | | технічному |Вінкрістин 1,4 мг/кв.м | | забезпеченні) |в/венно 1 день | | |Циклофосфамід 600 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Етопозид 100 мг/кв.м | | |в/венно 1-3 дні | | |Дексаметазон 9 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |---------------------------+------------------| |Схема Pro-MACE-CytaBOM |Введення | |(повторювати 1 раз |Leucovorini | |на 28 днів) |починається | |Етопозид 120 мг/кв.м |через 24 години | |в/венно 1 день |після завершення | |Доксорубіцин 25 мг/кв.м |інфузії | |в/венно 1 день |метотрексату та | |Циклофосфамід 650 мг/кв.м |проводиться | |в/венно 1 день |4-разово | |Метотрексат 120 мг/кв.м |з інтервалом | |в/венно 2-х-годинна |у 6 годин | |інфузія - 8 день | | |Кальцію фолінат 10 мг/кв.м | | |в/м або в/в 9-10 дні | | |Цитарабін 300 мг/кв.м | | |в/венна інфузія протягом | | |1 години - 8 день | | |Вінкрістин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Блеоміцин 5 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-15 дні | | |---------------------------+------------------| |Схема VEMB | | |Циклофосфамід 350 мг/кв.м | | |в/венно 1, 15, 29, 43 дні | | |Вінкрістин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 8, 22, 36, 50 дні | | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | | |в/венно 8, 22, 36, 50 дні | | |Мітоксантрон 10 мг/кв.м | | |в/венно 1, 15, 29, 43 дні | | |---------------------------+------------------| |Схема R-CHOP |повторювати | |Рітуксімаб 375 мг/кв.м |1 раз | |2-3-годинна інфузія 1 день |на 21 день | |Циклофосфамід 750 мг/кв.м |Тільки для CD20+ | |в/венно 1 день |B-клітинних лімфом| |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкрістин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Prednisolone 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні
кліренсу креатиніну, Doxorubicine, Ethoposide та
Cyclophosphamide - при порушенні функції печінки. Пацієнти, що отримують Doxorubicine, Mitoxantrone,
Idarubicine Ethoposide, Epirubicine особливо у поєднанні з
Cyclophosphamide та променевою терапією на медіастинальну зону,
потребують моніторингу ФВЛШ. Протипоказання до медикаментозного лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC). Примітки (заповнюються для розшифровки використаних скорочень
та при необхідності внесення уточнень, які не відмічені
в попередніх таблицях). При виявленні під час первинного обстеження хворого вогнищ
у кістках лицевого черепу (особливо додаткових пазух носу) та
яєчок доцільно проводити профілактику нейролейкемії (інтратекальне
введення у перший день кожного блоку): Метотрексат 15 мг. Цитарабін 40 мг. Дексаметазон 4 мг.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ХВОРОБА ХОДЖКІНА(неускладнений пухлинний процес*):
(код за МКХ-10: C81)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Анамнестичні |1. Анамнестичні |1. Анамнестичні | |обстежень |дані, спрямовані |дані, спрямовані на|дані, спрямовані на| | |на виявлення |виявлення |виявлення | | |B-симптомів |B-симптомів |B-симптомів | | |(немотивована |(немотивована |(немотивована | | |лихоманка протягом|лихоманка протягом |лихоманка протягом | | |більш ніж трьох |більш ніж трьох |більш ніж трьох | | |днів, втрата ваги,|днів, втрата ваги, |днів, втрата ваги, | | |профузне нічне |профузне нічне |профузне нічне | | |потіння) |потіння) |потіння) | | |2. Фізикальне |2. Фізикальне |2. Фізикальне | | |обстеження, |обстеження, |обстеження, | | |спрямоване на |спрямоване на |спрямоване на | | |виявлення |виявлення |виявлення | | |збільшених |збільшених |збільшених | | |периферичних |периферичних |периферичних | | |лімфатичних вузлів|лімфатичних вузлів |лімфатичних вузлів | | |3. Рентгенографія |3. Рентгенологічне |3. Лабораторне | | |органів грудної |дообстеження |дослідження крові | | |клітки в 2 |органів грудної |та сечі; | | |проекціях, |порожнини (за |обов'язковим є | | |томографія |показаннями) |визначення ШОЕ | | |4. УЗД черевної |4. УЗД органів |4. Стандартне | | |порожнини |черевної порожнини,|обстеження хворих | | |та заочеревинного |малого тазу та |при неможливості | | |простору |заочеревинного |амбулаторного | | |5. Лабораторне |простору (за |дообстеження | | |дослідження крові |показаннями) |5. Біопсія | | |(загальний, |5. КТ грудної |(в залежності від | | |біохімічний |та черевної |ушкодженої групи | | |аналізи, |порожнини, |лімфатичних вузлів)| | |коагулограма, RW, |заочеревинного |з гістологічним | | |ВІЛ, С-реактивний |простору та малого |дослідженням | | |протеїн) та сечі |тазу |матеріалу та за | | |6. ЕКГ |(контрастування - |потребою | | |7. Обстеження у |за показаннями) |цитологічним | | |обсязі щорічного |6. ЕКГ |дослідженням | | |онкопрофогляду |за показаннями |мазків-відбитків | | | |7. Консультації |6. Стернальна | | | |хірурга-онколога, |пункція | | | |хіміотерапевта, |з мікроскопією | | | |радіолога, |цитологічного | | | |терапевта, |матеріалу | | | |анестезіолога, |7. Контрольні | | | |у гематологічній |дослідження та | | | |установі - |повторні | | | |гематолога |консультації | | | |8. Остеосцин- |фахівців - за | | | |тіграфія - |показаннями | | | |за потребою |8. Визначення рівню| | | | |лактатдегідрогенази| | | | |сироватки крові | | | | |9. За потребою - КТ| | | | |головного мозку | ---------------+----------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Анамнестичні |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |дані, спрямовані |проводиться при |обстеження | | |на виявлення |необхідності |проводиться при | | |B-симптомів |уточнення, даних |необхідності | | |(немотивована |отриманих на |уточнення, даних | | |лихоманка протягом|попередньому етапі.|отриманих на | | |більш ніж трьох |1. Анамнестичні |попередніх етапах. | | |днів, втрата ваги,|дані, спрямовані на|1. Анамнестичні | | |профузне нічне |виявлення |дані, спрямовані на| | |потіння) |B-симптомів |виявлення | | |2. Фізикальне |Фізикальне |B-симптомів | | |обстеження, |обстеження, |2. Фізикальне | | |спрямоване на |спрямоване на |обстеження, | | |виявлення |виявлення |спрямоване на | | |збільшених |збільшених |виявлення | | |периферичних |периферичних |збільшених | | |лімфатичних вузлів|лімфатичних вузлів |периферичних | | |3. Рентгенографія |2. Рентгенологічне |лімфатичних вузлів | | |органів грудної |дообстеження |3. Лабораторне | | |клітки в 2 |органів грудної |дослідження крові | | |проекціях, |порожнини (за |та сечі; | | |томографія |показаннями) |обов'язковим є | | |4. УЗД черевної |3. УЗД органів |визначення ШОЕ | | |порожнини |черевної порожнини,|4. Стандартне | | |та заочеревинного |малого тазу та |обстеження хворих | | |простору |заочеревинного |при неможливості | | |5. Лабораторне |простору (за |амбулаторного | | |дослідження крові |показаннями) |дообстеження | | |(загальний, |4. КТ грудної |5. За потребою - | | |біохімічний |та черевної |стернальна пункція | | |аналізи, |порожнини, |з мікроскопією | | |коагулограма, RW, |заочеревинного |цитологічного | | |ВІЛ) та сечі |простору та малого |матеріалу | | |6. ЕКГ |тазу |6. Визначення рівню| | |7. Обстеження |(контрастування - |лактатдегідрогенази| | |у обсязі щорічного|за показаннями) |сироватки крові | | |онкопрофогляду |5. Визначення рівню|7. Повторна біопсія| | | |лактатдегідрогенази|(за потребою) | | | |сироватки крові |8. За потребою - КТ| | | |6. Остео- |головного мозку | | | |сцинтіграфія - | | | | |за потребою | | --------------------------+----------------------------------------------------------| Можливі додаткові |Лімфосцинтіграфія | обстеження (проводяться |Трепанобіопсія клубової кістки. | при достатньому |МРТ - за потребою | матеріально-технічному |Імунофенотипічне дослідження морфологічного | забезпеченні закладу) |(гістологічного та цитологічного) матеріалу | --------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
-------------------------------------------------------------------- Морфологічні |B-симптоми: | Основні | Додаткові | варіанти ЛГМ: (у | | несприятливі | (для III-IV стадії| відповідності до | | прогностичні | захворювання) | класифікації | | фактори при | несприятливі | REAL) | |хворбі Ходжкіна| прогностичні | | | |фактори при хворобі| | | | Ходжкіна | -----------------+------------+---------------+-------------------| - лімфоїдне |- Нічне |- Наявність |- Чоловіча стать | переважання |профузне |інтоксикаційних|- Вміст альбуміну | - нодулярний |спітніння |B-симптомів |< 40 г/л | склероз |- Темпе- |- Конгломерати |- Рівень | - змішано- |ратура тіла |лімфатичних |гемоглобіну | клітинний |вище |вузлів |< 105 г/л | - лімфоїдне |38 град. C |діаметром більш|- Кількість | виснаження |не менш |5 см |лейкоцитів > | - збагачена |3-х діб |- Розширення | 9 | лімфоцитами |без ознак |тіни |15,0 * 10 /л | класична хвороба |запалення |середостіння на|- Лімфопенія | Ходжкіна |- Втрата |рентгенограмі |< 600/мкл або < 8% | |не менш |більш ніж на |- Рівень | |ніж 10% маси|1/3 діаметру |лактатдегідрогенази| |тіла |грудної клітини|> N | |за останні |в самому | | |6 місяців |широкому її | | | |місці ("bulky | | | |disease") | | | |- Масивне | | | |ураження | | | |селезінки | | | |- Наявність | | | |екстранодальних| | | |вогнищ ураження| | | |- Ураження | | | |лімфатичних | | | |вузлів 3-х або | | | |більше зон | | | |- Підвищення | | | |ШОЕ > 50 мм/год| | | |- Вік старший | | | |за 40 років | | -------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor
--------------------------------------------------------------------------- СТАДІЯ |Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| ЗАХВОРЮВАННЯ| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,| | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадії IА, |2-4 курси ПХТ + | до 4 | до |до 10% | до 1% | IIА (низька |Променева терапія | | 22 днів - |до 50% |до 0,5%| ступінь |на уражені зони або| | 1 курс | | | ризику) |Променева терапія | | | | | |за радикальною | | | | | |програмою | | | | | ------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| IБ, IIБ |4-6 курсів ПХТ + | до 4 | до 22 - |до 10% | до 1% | (висока |Променева терапія | до 4 | 1 курс |до 50% |до 0,5%| ступінь |на уражені зони | | | | | ризику) та | | | | | | IIIА стадії | | | | | | ------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------| IIIБ та |6-8 курсів ПХТ за | до 4 | до 50 - |до 10% | до 1% | IV стадії |інтермітуючими або | до 4 | 1 курс |до 50% |до 0,5%| |багатокомпонентними| | | | | |режимами +- | | | | | |променева терапія | | | | | |на зони ураження | | | | | --------------------------------------------------------------------------
--------------- * в цій таблиці відмічається лише послідовність оперативного,
променевого та медикаментозного (хіміотерапія, гормонотерапія,
імунотерапія) лікування (без уточнення виду операції, сумарної
дози опромінення та фракціонування, конкретних схем хіміотерапії);
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | -------------------------------------+--------+-----------------| Основний перелік |Біопсія, в |Будь-яка| | оперативних |залежності від | | | втручань |ушкодженої групи | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------+-----------------| |а) ексцизійна |Будь-яка| | |біопсія | | | |периферичних | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------+-----------------| |б) торакоскопія, |Будь-яка| | |медіастіноскопія, | | | |лапароскопія з | | | |біопсією | | | |------------------+--------+-----------------| |в) діагностична |Будь-яка| | |торакотомія або | | | |лапаротомія з | | | |біопсією | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Стан за шкалою ECOG 4 бали. При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально.
У окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного
лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна
біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації
процесу; після покращання стану хворого питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |При стадіях IА, IIА | | терапія |(низька ступінь | | |ризику) у тих | | |випадках, коли не | | |проводилась | | |індукційна | | |поліхіміотерапія, за | | |радикальною програмою| | |вище або нижче | | |діафрагми (в | | |залежності від | | |локалізації уражених | | |зон лімфатичних | | |вузлів) у режимі | | |стандартного | | |фракціонування до | | |сумарної вогнищевої | | |дози 40-45 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |IА, IIА (низька | | схемах |ступінь ризику), IБ, | | хіміопроменевого |IIБ (висока ступінь | | лікування |ризику) та IIIА | | |стадії після | | |індукційної | | |поліхіміотерапії; | | |опромінювання | | |проводиться на | | |уражені зони у режимі| | |стандартного | | |фракціонування до | | |сумарної вогнищевої | | |дози 36-40 Гр, на | | |зону біопсії - | | |до 50 Гр | | |Паліативна променева | | |терапія при | | |IIIБ та IV стадіях | | |(питання про | | |доцільність, дозове | | |навантаження та обсяг| | |опромінення | | |вирішується | | |індивідуально) | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією
Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC)
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості | препаратів |використання| ---------------------------------------------------+------------| |Схема COPP/ABVD |проводиться | |Циклофосфамід 500 мг/кв.м |кожні 56 діб| |в/венно 1 та 8 дні | | |Вінкристин 2 мг в/венно | | |1 та 8 дні | | |Прокарбазин 100 мг/кв.м | | |в таблетках 1-14 день | | |Преднізолон 40 мг/кв.м | | |per os 1-14 дні | | |Doxorubicine 35 мг/кв.м | | |в/венно 28 та 42 дні | | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | | |в/венно 28 та 42 дні | | |Вінбластин 6 мг/кв.м | | |в/венно 28 та 42 дні | | |Дакарбазин 375 мг/кв.м | | |в/венно 28 та 42 дні | | |----------------------------+------------| |Схема ABVD |проводиться | |Доксорубіцин 25 мг/кв.м | 1 раз | |в/венно 1, 15 дні | на 28 діб | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | | |в/венно 1, 15 дні | | |Вінбластин 6 мг/кв.м | | |в/венно 1, 15 дні | | |Дакарбазин 375 мг/кв.м | | |в/венно 1, 15 дні | | |----------------------------+------------| |Схема Stanford V* |проводиться | |Доксорубіцин 25 мг/кв.м | 1 раз | |в/венно 1, 15 дні | на 28 діб | |Вінбластин 6 мг/кв.м | | |в/венно 1, 15 дні | | |Циклофосфамід 650 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 2 мг в/венно | | |8, 22 дні | | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | | |в/венно 8, 22 дні | | |Етопозид 60 мг/кв.м | | |в/венно 15, 16 дні | | |Преднізолон 40 мг/кв.м | | |per os через день | | |----------------------------+------------| |Схема BEACOPP |проводиться | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | 1 раз | |в/венно 1 день | на 21 добу | |Етопозид 100 мг/кв.м | | |в/венно 1-3 дні | | |Доксорубіцин 25 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Циклофосфамід 650 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 2 мг в/венно | | |1 день | | |Прокарбазин 100 мг/кв.м | | |в таблетках 1-7 дні | | |Преднізолон 40 мг/кв.м | | |per os 1-14 дні | | |----------------------------+------------| |Хлорамбуцил 0,2 мг/кг/добу | 4-8 тижнів | |----------------------------+------------| |Схема COPP-ABV |проводиться | |Циклофосфамід 500 мг/кв.м | 1 раз | |в/венно 1 день | на 28 діб | |Вінкристин 2 мг в/венно | | |1 день | | |Прокарбазин 100 мг/кв.м | | |в таблетках 1-7 дні | | |Доксорубіцин 35 мг/кв.м | | |в/венно 8 день | | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | | |в/венно 8 день | | |Вінбластин 6 мг/кв.м | | |в/венно 8 день | | |Преднізолон 40 мг/кв.м | | |per os 1-14 дні | | ----------------------+----------------------------+------------| Додатковий перелік |Можлива адекватна заміна | | схем (можуть |Doxorubicine 25-50 мг/кв.м | | використовуватись при |на Epirubicine 40-60 мг/кв.м| | достатньому |у будь-якій схемі | | матеріально-технічному|----------------------------+------------| забезпеченні) |Схема |проводиться | |BEACOPP-інтенсифікований | 1 раз | |Блеоміцин 10 мг/кв.м | на 21 добу | |в/венно 8 день | | |Етопозид 200 мг/кв.м в/венно| | |1-3 дні | | |Доксорубіцин 35 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Циклофосфамід 1250 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 2 мг в/венно | | |8 день | | |Прокарбазин 100 мг/кв.м | | |per os 1-7 дні | | |Преднізолон 40 мг/кв.м | | |per os 1-14 дні | | |Г-КСФ 5 мкг/кг | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні
кліренсу креатиніну, Доксорубіцин, Етопозид та Циклофосфамід - при
порушенні функції печінки. Перевищення сумарних прижиттєвих доз Доксорубіцин
450 мг/кв.м, Вінкристин 40 мг/кв.м, Блеоміцин 360 мг/кв.м
не рекомендується. Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон,
Ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні з
Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону,
потребують моніторингу ФВЛШ Протипоказання до медикаментозного лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ВИСОКОАГРЕСИВНІ НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ(неускладнений пухлинний процес*)
у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ
лімфома Беркіта лімфобластні, прекурсорні
B- та T-клітинні лімфоми/лейкемії:
(код за МКХ-10: C83.3)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження | Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-------------------+-------------------| | Обсяг |1. Збір |1. Збір |1. Збір | |обстежень |анамнестичних |анамнестичних даних|анамнестичних даних| | |даних |2. Фізикальне |2. Фізикальне | | |2. Фізикальне |обстеження, |обстеження, | | |обстеження, |спрямоване на |спрямоване на | | |спрямоване на |виявлення |виявлення | | |виявлення |збільшених |збільшених | | |збільшених |периферичних |периферичних | | |периферичних |лімфатичних вузлів |лімфатичних вузлів | | |лімфатичних вузлів|3. Рентгенологічне |3. Лабораторне | | |3. Рентгенографія |дообстеження |дослідження крові | | |органів грудної |органів грудної |та сечі; | | |клітки |порожнини (за |обов'язковим є | | |в 2 проекціях, |показаннями) |визначення формули | | |томографія |4. УЗД органів |крові та ШОЕ | | |4. УЗД черевної |черевної порожнини,|4. Стандартне | | |порожнини |малого тазу та |обстеження хворих | | |та заочеревинного |заочеревинного |при неможливості | | |простору |простору (за |амбулаторного | | |5. Лабораторне |показаннями) |дообстеження | | |дослідження крові |5. КТ грудної та |5. Біопсія | | |(загальний, |черевної порожнини,|(в залежності від | | |біохімічний |заочеревинного |ушкодженої групи | | |аналізи, |простору та малого |лімфатичних вузлів)| | |коагулограма, RW, |тазу |з гістологічним | | |ВІЛ, C-реактивний |(контрастування - |дослідженням | | |протеїн) та сечі |за показаннями) |матеріалу та за | | |6. ЕКГ |6. ЕКГ |потребою | | |7. Обстеження у |за показаннями |цитологічним | | |обсязі щорічного |7. Консультації |дослідженням | | |онкопрофогляду |хірурга-онколога, |мазків-відбитків | | | |хіміотерапевта, |6. Стернальна | | | |радіолога, |пункція та пункція | | | |терапевта, |клубових кісток з | | | |анестезіолога, у |мікроскопією | | | |гематологічній |цитологічного | | | |установі - |матеріалу | | | |гематолога. |7. Контрольні | | | |8. Остеосцинті- |дослідження та | | | |графія - |повторні | | | |за потребою |консультації | | | | |фахівців - за | | | | |показаннями | | | | |8. Визначення рівню| | | | |лактатдегідрогенази| | | | |сироватки крові, | | | | |лужної фосфатази, | | | | |бета2 | | | | |мікроглобуліну | | | | |9. Дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |10. За потребою - | | | | |КТ головного мозку | ---------------+----------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-------------------+-------------------| | Обсяг |1. Анамнестичні |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |дані, спрямовані |проводиться при |обстеження | | |на виявлення |необхідності |проводиться при | | |B-симптомів |уточнення даних, |необхідності | | |(немотивована |отриманих на |уточнення даних, | | |лихоманка протягом|попередньому етапі.|отриманих на | | |більш ніж трьох |1. Анамнестичні |попередніх етапах. | | |днів, втрата ваги,|дані, спрямовані на|1. Анамнестичні | | |профузне нічне |виявлення |дані, спрямовані на| | |потіння) |B-симптомів |виявлення | | |2. Фізикальне |Фізикальне |B-симптомів | | |обстеження, |обстеження, |2. Фізикальне | | |спрямоване на |спрямоване на |обстеження, | | |виявлення |виявлення |спрямоване на | | |збільшених |збільшених |виявлення | | |периферичних |периферичних |збільшених | | |лімфатичних вузлів|лімфатичних вузлів |периферичних | | |3. Рентгенографія |2. Рентгенологічне |лімфатичних вузлів | | |органів грудної |дообстеження |3. Лабораторне | | |клітки в 2 |органів грудної |дослідження крові | | |проекціях, |порожнини (за |та сечі; | | |томографія |показаннями) |обов'язковим є | | |4. УЗД черевної |3. УЗД органів |визначення формули | | |порожнини |черевної порожнини,|крові та ШОЕ | | |та заочеревинного |малого тазу та |4. Стандартне | | |простору |заочеревинного |обстеження хворих | | |5. Лабораторне |простору (за |при неможливості | | |дослідження крові |показаннями) |амбулаторного | | |(загальний, |4. КТ грудної та |дообстеження | | |біохімічний |черевної порожнини,|5. За потребою - | | |аналізи, |заочеревинного |стернальна пункція | | |коагулограма, RW, |простору та малого |та пункція клубових| | |ВІЛ) та сечі |тазу |кісток з | | |6. ЕКГ |(контрастування - |мікроскопією | | |7. Обстеження |за показаннями) |цитологічного | | |у обсязі щорічного|5. Визначення рівню|матеріалу | | |онкопрофогляду |лактатдегідрогенази|6. Визначення рівню| | | |сироватки крові |лактатдегідрогенази| | | |6. Остеосцинті- |сироватки крові, | | | |графія - |лужної фосфатази, | | | |за потребою |бета2 | | | | |мікроглобуліну | | | | |7. Повторна біопсія| | | | |(за потребою) | | | | |8. За потребою - | | | | |дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |9. За потребою - | | | | |КТ головного мозку | --------------------------+----------------------------------------------------------| Можливі додаткові |Лімфосцинтіграфія | обстеженя (проводяться при|Трепанобіопсія клубової кістки | достатньому |МРТ - за потребою | матеріально-технічному |Імунофенотипічне дослідження морфологічного | забезпеченні закладу) |(гістологічного та цитологічного) матеріалу, при | |неможливості - цитохімічне дослідження мазків кісткового | |мозку та периферічної крові | --------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor,
модифікація Cotswolds:
--------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній | Усклад-|Леталь-| захворювання|стандартного| тривалість | термін | нення,| ність,| | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+------------+------------+-----------+--------+-------| Будь-яка |Протокол | 4 | 30 діб |15 - 20%| 20% | B-клітинна |GMALL або | | | 50% | | |CODOX-M/IVAC| | | | | ------------+------------+------------+-----------+--------+-------| Будь-яка |Протокол | 4 | 30 діб |15 - 20%| 20% | T-клітинна |GMALL або | | | 50% | | |LSA2-L2 | | | | | --------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | -------------------------------------+--------+-----------------| Основний перелік |Біопсія, в |Будь-яка| | оперативних |залежності від | | | втручань |ушкодженої групи | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------+-----------------| |а) ексцизійна |Будь-яка| | |біопсія | | | |периферичних | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------+-----------------| |б) торакоскопія, |Будь-яка| | |медіастіноскопія, | | | |лапароскопія з | | | |біопсією | | | |------------------+--------+-----------------| |в) діагностична |Будь-яка| | |торакотомія або | | | |лапаротомія з | | | |біопсією | | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |На головний мозок |Після завершення | схемах |малими фракціями до |хіміотерапевтичного | хіміопроменевого |СВД = 24 Гр |лікування | лікування |При необхідності - | | |променева терапія | | |інших локалізацій | | |ураження | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік |Протокол LSA -L | | схем | 2- 2 | | медикаментозного |-------------------------+--------------------| лікування |Індукція | | |-------------------------+--------------------| |Циклофосфамід | | |1200 мг/кв.м в/в 1 день | | |Даунорубіцин 60 мг/кв.м | | |в/в 12-13 дні | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/в 3, 10, 17, 24 | | |дні Метотрексат | | |6,25 мг/кв.м | | |інтратекально 5, 31, | | |34 дні | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-30 дні із | | |зниженням дози до повної | | |відміни за 30-37 дні | | |-------------------------+--------------------| |Консолідація | | |-------------------------+--------------------| |Цитарабін 100 мг/кв.м | | |в/в 1-5, 8-12 дні | | |Тіогуанин 50 мг/кв.м | | |per os 1-5, 8-12 дні | | |(через 8 годин після | | |Цитарабін) | | |Аспарагіназа 6000 Од/кв.м| | |в/в 1-14 дні після | | |завершення Цитарабін та | | |Тіогуанин | | |Метотрексат 6,25 мг/кв.м | | |інтратекально 3 дні | | |щоденно через 2-3 доби | | |після останньої дози | | |L-Аспарагіназа | | |Кармустин 60 мг/кв.м | | |в/в 2-3 дні після | | |завершення введення | | |Метотрексат | | |-------------------------+--------------------| |Підтримуюча |Підтримуючі цикли | |-------------------------|повторюються | |Цикл 1 |до 18 місяців | |Тіогуанин 300 мг/кв.м |загальної | |per os 1-4 дні |тривалості курсу | |Циклофосфамід 600 мг/кв.м|лікування з | |в/в 5 день |інтервалами 10 діб | |-------------------------|між циклами 1-5 | |Цикл 2 | | |Гідроксикарбамід | | |2400 мг/кв.м per os | | |1-4 дні | | |Даунорубіцин 45 мг/кв.м | | |в/в 5 день | | |-------------------------| | |Цикл 3 | | |Метотрексат 10 мг/кв.м | | |per os 1-4 дні | | |Кармустин 60 мг/кв.м | | |в/в 5 день | | |-------------------------| | |Цикл 4 | | |Цитарабін 150 мг/кв.м | | |в/в 1-4 дні | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/в 5 день | | |-------------------------| | |Цикл 5 | | |Метотрексат 6,25 мг/кв.м | | |інтратекально 3 дні | | |щоденно | | -----------------+-------------------------+--------------------| Додатковий |Протокол: | | перелік схем |CODOX-M/IVAC | | (можуть |-------------------------+--------------------| використовуватись|CODOX-M: |--------------- | при достатньому |Циклофосфамід 800 мг/кв.м|* третя доза | матеріально- |в/в 1 день |водиться тільки | технічному |Циклофосфамід |в курсі 3 та при | забезпеченні |1200 мг/кв.м в/в 2-5 дні |відсутності | закладу) |Доксорубіцин 40 мг/кв.м |симптомів нейропатії| |в/в 1 день | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/в 3, 8 (15)* дні | | |Метотрексат 1200 мг/кв.м | | |1-годинна інфузія - | | |10 день | | |Метотрексат | | |240 мг/кв.м/год. | | |23 години - 10 день; | | |починати після завершення| | |1-годинної інфузії | | |Метотрексат 1200 мг/кв.м | | |Кальцію фолінат в/в | | |11 день - через 12 годин | | |після завершення | | |інфузії Метотрексат | | |Кальцію фолінат | | |12 мг/кв.м в/в через | | |6 годин після | | |Кальцію фолінат | | |192 мг/кв.м; | | |повторювати кожні 6 годин| | |до досягнення | | |концентрації | | |Метотрексат | | | 8 | | |< 5 х 10 моль/л | | |-------------------------+--------------------| |IVAC: | | |Іфосфамід 1500 мг/кв.м | | |1-годинна інфузія, | | |1-5 дні | | |Етопозид 60 мг/кв.м | | |30-хвилинна інфузія, | | |1-5 дні | | |Цитарабін 2000 мг/кв.м | | |в/в двічі на день | | |(кожні 12 годин) | | |1-2 дні | | |Метотрексат 12 мг/кв.м | | |інтратекально 5 день | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні
кліренсу креатиніну, Доксорубіцин, Етопозид та Циклофосфамід - при
порушенні функції печінки. Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон,
Ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні
з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону,
потребують моніторингу ФВЛШ. Протипоказання до медикаментозного лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ІНДОЛЕНТНІ НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ(неускладнений пухлинний процес*)
у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ:
(код за МКХ-10: C82)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Збір |1. Збір |1. Збір | |обстежень |анамнестичних |анамнестичних даних|анамнестичних даних| | |даних |2. Фізикальне |2. Фізикальне | | |2. Фізикальне |обстеження, |обстеження, | | |обстеження, |спрямоване на |спрямоване на | | |спрямоване на |виявлення |виявлення | | |виявлення |збільшених |збільшених | | |збільшених |периферичних |периферичних | | |периферичних |лімфатичних вузлів |лімфатичних вузлів | | |лімфатичних вузлів|3. Рентгенологічне |3. Лабораторне | | |3. Рентгенографія |дообстеження |дослідження крові | | |органів грудної |органів грудної |та сечі; | | |клітки |порожнини (за |обов'язковим є | | |в 2 проекціях, |показаннями) |визначення формули | | |томографія |4. УЗД органів |крові та ШОЕ | | |4. УЗД черевної |черевної |4. Стандартне | | |порожнини |порожнини, малого |обстеження хворих | | |та заочеревинного |тазу та |при неможливості | | |простору |заочеревинного |амбулаторного | | |5. Лабораторне |простору (за |дообстеження | | |дослідження крові |показаннями) |5. Біопсія (в | | |(загальний, |5. КТ грудної |залежності від | | |біохімічний |та черевної |ушкодженої групи | | |аналізи, |порожнини, |лімфатичних вузлів)| | |коагулограма, RW, |заочеревинного |з гістологічним | | |ВІЛ, C-реактивний |простору та малого |дослідженням | | |протеїн) та сечі |тазу |матеріалу та за | | |6. ЕКГ |(контрастування - |потребою | | |7. Обстеження у |за показаннями) |цитологічним | | |обсязі щорічного |6. ЕКГ |дослідженням | | |онкопрофогляду |за показаннями |мазків-відбитків | | | |7. Консультації |6. Стернальна | | | |хірурга-онколога, |пункція та пункція | | | |хіміотерапевта, |клубових кісток з | | | |радіолога, |мікроскопією | | | |терапевта, |цитологічного | | | |анестезіолога, |матеріалу | | | |у гематологічній |7. Контрольні | | | |установі - |дослідження та | | | |гематолога. |повторні | | | |8. Остеосцин- |консультації | | | |тіграфія - |фахівців - за | | | |за потребою |показаннями | | | | |8. Визначення | | | | |рівня лактат- | | | | |дегідрогенази | | | | |сироватки крові, | | | | |лужної фосфатази, | | | | |бета2 | | | | |мікроглобуліну | | | | |9. За потребою - | | | | |дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |10. За потребою - | | | | |КТ головного мозку | ---------------+----------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Анамнестичні |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |дані, спрямовані |проводиться при |обстеження | | |на виявлення |необхідності |проводиться при | | |B-симптомів |уточнення даних, |необхідності | | |(немотивована |отриманих на |уточнення даних, | | |лихоманка протягом|попередньому етапі.|отриманих на | | |більш ніж трьох |1. Анамнестичні |попередніх етапах. | | |днів, втрата ваги,|дані, спрямовані на|1. Анамнестичні | | |профузне нічне |виявлення |дані, спрямовані на| | |потіння) |B-симптомів |виявлення | | |2. Фізикальне |Фізикальне |B-симптомів | | |обстеження, |обстеження, |2. Фізикальне | | |спрямоване на |спрямоване на |обстеження, | | |виявлення |виявлення |спрямоване на | | |збільшених |збільшених |виявлення | | |периферичних |периферичних |збільшених | | |лімфатичних вузлів|лімфатичних вузлів |периферичних | | |3. Рентгенографія |2. Рентгенологічне |лімфатичних вузлів | | |органів грудної |дообстеження |3. Лабораторне | | |клітки в 2 |органів грудної |дослідження крові | | |проекціях, |порожнини (за |та сечі; | | |томографія |показаннями) |обов'язковим є | | |4. УЗД черевної |3. УЗД органів |визначення формули | | |порожнини |черевної порожнини,|крові та ШОЕ | | |та заочеревинного |малого тазу та |4. Стандартне | | |простору |заочеревинного |обстеження хворих | | |5. Лабораторне |простору (за |при неможливості | | |дослідження крові |показаннями) |амбулаторного | | |(загальний, |4. КТ грудної |дообстеження | | |біохімічний |та черевної |5. За потребою - | | |аналізи, |порожнини, |стернальна пункція | | |коагулограма, RW, |заочеревинного |та пункція клубових| | |ВІЛ) та сечі |простору та малого |кісток з | | |6. ЕКГ |тазу |мікроскопією | | |7. Обстеження |(контрастування - |цитологічного | | |у обсязі щорічного|за показаннями) |матеріалу | | |онкопрофогляду |5. Визначення рівню|6. Визначення рівню| | | |лактатдегідрогенази|лактатдегідрогенази| | | |сироватки крові |сироватки крові, | | | |6. Остеосцин- |лужної фосфатази, | | | |тіграфія - |бета2 | | | |за потребою |мікроглобуліну | | | | |7. Повторна біопсія| | | | |(за потребою) | | | | |8. За потребою - | | | | |дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |9. За потребою - | | | | |КТ головного мозку | --------------------------+----------------------------------------------------------| Можливі додаткові |Лімфосцинтіграфія. | обстеження (проводяться |Трепанобіопсія клубової кістки. | при достатньому |МРТ - за потребою Імунофенотипічне дослідження | матеріально-технічному |морфологічного (гістологічного та цитологічного) | забезпеченні закладу) |матеріалу, при неможливості - цитохімічне дослідження | |мазків кісткового мозку та периферічної крові | --------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
Міжнародний прогностичний індекс (IPI)для неходжкінських лімфом
------------------------------------------------------------------ Прогностичний фактор виживання | Міжнародний прогностичний | | індекс | ------------------------------------+---------------------------| Критерій | 0 балів | 1 бал | Категорія |Кількість| --------------+----------+----------| | балів | Вік |< 60 років|> 60 років| | | --------------+----------+----------+-----------------+---------| ЛДГ | N; | > N | Низький - Low | 0; | | < N | | | 1 | --------------+----------+----------+-----------------+---------| Загальний стан| 0; | 2; |Низький проміжний| 2 | (за ECOG) | 1 | 3; |Low-intermediate | | | | 4 | | | --------------+----------+----------+-----------------+---------| Стадія за | I/II | III/IV |Високий проміжний| 3 | Ann-Arbor | | |High-intermediate| | --------------+----------+----------+-----------------+---------| Екстранодальні| 1; | > 1 | Високий - High | 4; | вогнища | < 1 | | | 5 | -----------------------------------------------------------------
Додаткові фактори ризику при неходжкінських лімфомах - підвищена концентрація бета2 мікроглобуліну - високий проліферативний індекс злоякісних клітин
(наприклад, підвищена експресія ядерного антигену Ki-67) - знижений рівень гемоглобіну крові - наявність несприятливих хромосомних аберацій, експресія
генів медикаментозної резистентності З урахуванням IPI виділяються такі прогностичні групи хворих
на неходжкінські лімфоми: - 0-1 пункт - низький IPI, прогноз сприятливий - 2 пункти - низький проміжний IPI - 3 пункти - високий проміжний IPI - 4-5 пунктів - високий IPI, прогноз несприятливий
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
у відповідності із системою стадіювання лімфом Ann-Arbor,
модифікація Cotswolds:
------------------------------------------------------------------------ Стадія | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін |нення, |ність, | | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| I-II стадії |- Променева | до 4 | до |до 10% | до 1% | з низьким |терапія +- | | 14 днів - |до 50% |до 0,5%| IPI |хірургічне | | 1 курс | | | (0-2 бали) |видалення | | | | | |- або | | | | | |монохіміотерапія| | | | | |+- | | | | | |променева | | | | | |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| I-II |Поліхіміотерапія| до 4 до 4 | до 14 - |до 10% | до 1% | стадії з |(3-4 курси) + | | 1 курс |до 50% |до 0,5%| високим IPI |променева | | | | | (3-5 бали) |терапія | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| III-IV |- 6-8 курсів | до 4 до 4 | до 14 - |до 10% | до 1% | стадії |поліхіміотерапії| | 1 курс |до 50% |до 0,5%| |або | | | | | |монохіміотерапії| | | | | -----------------------------------------------------------------------
--------------- * - в цій таблиці відмічається лише послідовність
оперативного, променевого та медикаментозного (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) лікування (без уточнення виду
операції, сумарної дози опромінення та фракціонування, конкретних
схем хіміотерапії); ** - для оптимізації інформації в одній стрічці групуються
стадії, при яких співпадає порядок застосування оперативного,
променевого та медикаментозного лікування; *** - в цих стрічках (з цифровою нумерацією) відмічаються
схеми лікування, які вважаються завершеними при відмічених стадіях
захворювання; **** - літерне позначення використовуються, коли
запропонована схема лікування проводиться в декілька поступлень
хворого в стаціонар, або при чергуванні проведення лікування в
стаціонарних та амбулаторних умовах. Подальші показники
(ліжко-день дослікування, загальний ліжко-день, ускладнення та
летальність) відмічаються окремо для кожного поступлення. При
необхідності проведення декількох курсів одного і того ж виду
лікування в дужках відмічається кількість курсів та інтервали між
ними. Для довготермінового амбулаторного лікування відмічається
орієнтовна тривалість запропонованого лікування.
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ----------------------------------+--------------+--------------| Основний |Біопсія, в | Будь-яка | | перелік |залежності від | | | оперативних |ушкодженої групи | | | втручань |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------------+--------------| |а) ексцизійна | Будь-яка | | |біопсія | | | |периферичних | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------------+--------------| |б) торакоскопія, | Будь-яка | | |медіастіноскопія, | | | |лапароскопія з | | | |біопсією | | | |------------------+--------------+--------------| |в) діагностична | Будь-яка | | |торакотомія або | | | |лапаротомія з | | | |біопсією | | | |------------------+--------------+--------------| |Лімфаденектомія в | I стадія | | |залежності від | з низьким | | |локалізації | IPI | | |ураженої групи | (0-2 бали) | | |лімфатичних вузлів| | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Стан за шкалою ECOG 4 бали. При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально.
У окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного
лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна
біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації
процесу; після покращання стану хворого питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |Променева терапія на |I-II стадія | терапія |уражені зони у режимі|з низьким IPI | |стандартного |(0-2 бали) | |фракціонування до | | |сумарної вогнищевої | | |дози 40 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |Променева терапія на |I-II стадія | схемах |уражені зони у режимі|з високим IPI | хіміопроменевого |стандартного |(0-2 бали) - | лікування |фракціонування до |після проведення | |сумарної вогнищевої |індукційної | |дози 40 Гр |поліхіміотерапії | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія).
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік |Схема CHOP |повторювати 1 раз | схем |Циклофосфамід 750 мг/кв.м|на 21 день | медикаментозного |в/венно 1 день | | лікування |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Схема CHOEP |повторювати 1 раз | |Циклофосфамід 750 мг/кв.м|на 21 день | |в/венно 1 день | | |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Етопозид 100 мг/кв.м | | |в/венно 1-5 дні | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Схема COP |повторювати 1 раз | |Циклофосфамід 750 мг/кв.м|на 21-28 днів | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 40 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Монохіміотерапія |повторювати 1 раз | |Хлорамбуцил 6 мг/кв.м |на 28 днів | |per os 1-14 дні | | |-------------------------+--------------------| |Монохіміотерапія |повторювати 1 раз | |Флударабін 25-30 мг/кв.м |на 28 днів | |в/венно 1-5 дні | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Схема FC |повторювати 1 раз | |Флударабін 25 мг/кв.м |на 28 днів | |в/венно 1-3 дні | | |Циклофосфамід | | |200-300 мг/кв.м | | |в/венно 1-3 дні | | -----------------+-------------------------+--------------------| Додатковий |Можлива адекватна заміна | | перелік схем |doxorubicine | | (можуть |25-50 мг/кв.м на | | використовуватись|Епірубіцин 40-60 мг/кв.м | | при достатньому |-------------------------+--------------------| матеріально- |Схема CID |повторювати 1 раз | технічному |Ідарубіцин 10 мг/кв.м |на 28 днів | забезпеченні) |per os 1-3 дні | | |Хлорамбуцил 20 мг/кв.м | | |per os 1-3 дні | | |Дексаметазон 4 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Схема FMP |повторювати 1 раз | |Флударабін 25 мг/кв.м |на 28 днів | |в/венно 1-5 дні | | |Мітоксантрон 10 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Рітуксімаб 375 мг/кв.м |Тільки для CD20+ | |1 раз в 7 днів |B-клітинних лімфом | |-------------------------+--------------------| |Рітуксімаб 375 мг/кв.м |Тільки для CD20+ | |1 раз в 7 днів |B-клітинних лімфом | | |У якості | | |підтримуючої терапії| | |після завершення | | |основного лікування | | |1 раз у 6 місяців - | | |4 введення | | |з інтервалом | | |у 7 днів - | | |протягом двох років | |-------------------------+--------------------| |Алемтузумаб 30 мг 1, |Тільки для CD52+ | |3, 5 дні - щотижня |лімфом | |-------------------------+--------------------| |Схема R-CHOP) |Тільки для CD20+ | |Рітуксімаб 375 мг/кв.м |B-клітинних лімфом | |2-3-годинна інфузія |повторювати 1 раз на| |1 день |21 день | |Циклофосфамід 750 мг/кв.м| | |в/венно 1 день | | |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Схема R-COP) |Тільки для CD20+ | |Рітуксімаб 375 мг/кв.м |B-клітинних лімфом | |2-3-годинна інфузія |повторювати 1 раз на| |1 день |21 день | |Циклофосфамід 400 мг/кв.м| | |в/венно 1-5 дні | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 дні | | |-------------------------+--------------------| |Інтерферон альфа2бета |У якості | |3 млн. ОД тричі на |підтримуючої терапії| |тиждень внутрішньом'язово|тривалий час | |або підшкірно | | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні
кліренсу креатиніну, Доксорубіцин, Етопозид та Циклофосфамід - при
порушенні функції печінки, Флударабін - при порушенні функції
нирок. Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон,
ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин, особливо у поєднанні з
Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону,
потребують моніторингу ФВЛШ. Протипоказання до медикаментозного лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Примітки: Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон,
ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні
з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону,
потребують моніторингу ФВЛШ.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
Т-КЛІТИННА ЛІМФОМА ШКІРИ(неускладнений пухлинний процес*)
у відповідності з класифікацією REAL/ВООЗ:
(код за МКХ-10: C84-C84.0-C84.1)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої | | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Збір |1. Збір |1. Збір | |обстежень |анамнестичних |анамнестичних даних|анамнестичних даних| | |даних 2. |2. Фізикальне |2. Фізикальне | | |Фізикальне |обстеження, |обстеження, | | |обстеження, |спрямоване на |спрямоване на | | |спрямоване на |огляд усіх ділянок |огляд усіх ділянок | | |огляд усіх ділянок|шкіри та виявлення |шкіри та виявлення | | |шкіри та виявлення|збільшених |збільшених | | |збільшених |периферичних |периферичних | | |периферичних |лімфатичних вузлів |лімфатичних вузлів | | |лімфатичних вузлів|3. Рентгенологічне |3. Лабораторне | | |3. Рентгенографія |дообстеження |дослідження крові | | |органів грудної |органів грудної |та сечі; | | |клітки |порожнини (за |обов'язковим є | | |в 2 проекціях, |показаннями) |визначення формули | | |томографія |4. УЗД органів |крові та ШОЕ | | |4. УЗД черевної |черевної порожнини,|4. Стандартне | | |порожнини та |малого тазу та |обстеження хворих | | |заочеревинного |заочеревинного |при неможливості | | |простору |простору (за |амбулаторного | | |5. Лабораторне |показаннями) |дообстеження | | |дослідження крові |5. КТ грудної, |5. Біопсія (в | | |(загальний, |черевної |залежності від | | |біохімічний |порожнини та малого|ушкодженої групи | | |аналізи, |тазу |лімфатичних вузлів)| | |коагулограма, RW, |(контрастування - |6. Стернальна | | |ВІЛ, C-реактивний |за показаннями) |пункція та пункція | | |протеїн) та сечі |6. ЕКГ |клубових кісток з | | |6. ЕКГ |за показаннями |мікроскопією | | |7. Обстеження у |7. Консультації |цитологічного | | |обсязі щорічного |хірурга-онколога, |матеріалу | | |онкопрофогляду |хіміотерапевта, |7. Контрольні | | | |радіолога, |дослідження та | | | |терапевта, |повторні | | | |анестезіолога, |консультації | | | |у гематологічній |фахівців - за | | | |установі - |показаннями | | | |гематолога |8. Визначення | | | |8. Остеосцинті- |рівня | | | |графія - |лактатдегідрогенази| | | |за потребою |сироватки крові, | | | | |лужної фосфатази, | | | | |бета2 | | | | |мікроглобуліну | | | | |9. За потребою - | | | | |дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |10. За потребою - | | | | |КТ головного мозку | ---------------+----------+------------------+-------------------+-------------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-------------------+-------------------| |Обсяг |1. Анамнестичні |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |дані |проводиться при |обстеження | | |2. Фізикальне |необхідності |проводиться при | | |обстеження, |уточнення даних, |необхідності | | |спрямоване на |отриманих на |уточнення даних, | | |огляд усіх ділянок|попередньому етапі.|отриманих на | | |шкіри та виявлення|1. Анамнестичні |попередніх етапах. | | |збільшених |дані |1. Анамнестичні | | |периферичних |2. Фізикальне |дані. | | |лімфатичних вузлів|обстеження, |2. Фізикальне | | |3. Рентгенографія |спрямоване на |обстеження, | | |органів грудної |огляд усіх ділянок |спрямоване на | | |клітки |шкіри та виявлення |огляд усіх ділянок | | |в 2 проекціях, |збільшених |шкіри та виявлення | | |томографія |периферичних |збільшених | | |4. УЗД черевної |лімфатичних вузлів |периферичних | | |порожнини |3. Рентгенологічне |лімфатичних вузлів | | |та заочеревинного |дообстеження |3. Лабораторне | | |простору |органів грудної |дослідження крові | | |5. Лабораторне |порожнини (за |та сечі; | | |дослідження крові |показаннями) |обов'язковим є | | |(загальний, |4. УЗД органів |визначення формули | | |біохімічний |черевної порожнини,|крові та ШОЕ | | |аналізи, |малого тазу та |4. Стандартне | | |коагулограма, RW, |заочеревинного |обстеження хворих | | |ВІЛ) та сечі |простору (за |при неможливості | | |6. ЕКГ |показаннями) |амбулаторного | | |7. Обстеження |5. КТ грудної, |дообстеження | | |у обсязі щорічного|черевної |5. За потребою - | | |онкопрофогляду |порожнини та малого|стернальна пункція | | | |тазу |та пункція клубових| | | |(контрастування - |кісток з | | | |за показаннями) |мікроскопією | | | |6. Визначення рівня|цитологічного | | | |лактатдегідрогенази|матеріалу | | | |сироватки крові |6. Визначення рівня| | | |7. Остеосцин- |лактатдегідрогенази| | | |тіграфія - |сироватки крові, | | | |за потребою |лужної фосфатази, | | | | |бета2 | | | | |мікроглобуліну | | | | |7. Повторна біопсія| | | | |(за потребою) | | | | |8. За потребою - | | | | |дослідження | | | | |спинномозкової | | | | |рідини | | | | |9. За потребою - | | | | |КТ головного мозку | --------------------------+----------------------------------------------------------| Можливі додаткові |Лімфосцинтіграфія. | обстеження (проводяться |Трепанобіопсія клубової кістки. | при достатньому |МРТ - за потребою. | матеріально-технічному |Імунофенотипічне дослідження морфологічного | забезпеченні закладу) |(гістологічного та цитологічного) матеріалу | --------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
T-клітинна лімфома шкіри (грибоподібний мікоз)Стадіювання T-клітинних лімфом шкіри (TNM)
------------------------------------------------------------------ Ураження шкіри | Ураження | Вісцеральне | | лімфатичних вузлів | раження | ------------------------+------------------------+--------------| T1 - наявність |N0 - лімфаденопатія (-),|M0 - відсутні | обмежених бляшок (< 10%)| гістологія (-) | | ------------------------+------------------------+--------------| T2 - наявність |N1 - лімфаденопатія (+),| M1 - наявні | генералізованих бляшок | гістологія (-) | | ------------------------+------------------------+--------------| T3 - пухлинне |N2 - лімфаденопатія (-),| | ураження шкіри | гістологія (+) | | ------------------------+------------------------+--------------| T4 - генералізована |N3 - лімфаденопатія (+),| | еритродермія | гістологія (+) | | ------------------------+---------------------------------------| Стадія IA - T1N0M0 | Стадія IB - T2N0M0 | ------------------------+---------------------------------------| Стадія IIA - T1-2N1M0 | Стадія IIB - T3N0-1M0 | ----------------------------------------------------------------| Стадія III - T4N0-1M0 | ----------------------------------------------------------------| Стадія IVA - T1-4N2-3M0 | Стадія IVB - T1-4N0-3M1 | -----------------------------------------------------------------
Принципи лікування I-IIа стадії: PUVA-терапія з наступною підтримуючою терапією
інтерфероном альфа протягом року в дозі 3 млн. ЕД тричі на тиждень
+- ретиноїди IIб стадія: PUVA-терапія + електронне опромінювання всієї
поверхні шкіри; можливо застосування мустаргену та кармустіну
з наступною підтримуючою терапією інтерфероном альфа протягом року
в дозі 3 млн. ЕД тричі на тиждень +- ретиноїди III стадія: фотофорез з наступною підтримуючою терапією
інтерфероном альфа протягом року в дозі 3 млн. ЕД тричі на тиждень
+- ретиноїди IV стадія: поліхіміотерапія із застосуванням схеми СНОР,
блеоміцину, метотрексату, мітоксантрону, ідарубіцину, аналогів
нуклеозидів.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------ Стадія | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін |нення, |ність, | | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| I-IIа |- Локальна | до 4 | до |до 10% | до 1% | стадії |променева | | 14 днів - |до 50% |до 0,5%| |терапія з | | 1 курс | | | |наступною | |проводиться| | | |підтримуючою | |амбулаторно| | | |терапією | | протягом | | | |інтерфероном | | року | | | |альфа | | | | | |протягом року | | | | | |- Або | | | | | |монотерапія | | | | | |інтерфероном | | | | | |альфа | | | | | |- Або | | | | | |монохіміотерапія| | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| IIб стадія |- Електронне | до 4 до 4 | до |до 10% | до 1% | |опромінювання | | 14 днів - |до 50% |до 0,5%| |всієї поверхні | | 1 курс | | | |шкіри з | |проводиться| | | |наступною | |амбулаторно| | | |підтримуючою | | протягом | | | |терапією | | року | | | |інтерфероном | | | | | |альфа | | | | | |протягом року | | | | | |- Або | | | | | |монохіміотерапія| | | | | |+- локальна | | | | | |променева | | | | | |терапія | | | | | |- Або | | | | | |монотерапія | | | | | |інтерфероном | | | | | |альфа | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| III стадія |- Електронне | до 4 до 4 | до |до 10% | до 1% | |опромінювання | | 14 днів - |до 50% |до 0,5%| |всієї поверхні | | 1 курс | | | |шкіри з | |проводиться| | | |наступною | |амбулаторно| | | |підтримуючою | | протягом | | | |терапією | | року | | | |інтерфероном | | | | | |альфа | | | | | |- Або | | | | | |монохіміотерапія| | | | | |+- локальна | | | | | |променева | | | | | |терапія | | | | | |- Або | | | | | |монотерапія | | | | | |інтерфероном | | | | | |альфа | | | | | |- Або | | | | | |монотерапія | | | | | |інтерлейкіном 2 | | | | | ------------+----------------+------------+-----------+-------+-------| IV стадія |- Полі- | до 4 до 4 | до |до 10% | до 1% | |хіміотерапія | | 14 днів - |до 50% |до 0,5%| |із застосуванням| | 1 курс | | | |схеми СНОР, | |проводиться| | | |блеоміцину, | |амбулаторно| | | |метотрексату, | | протягом | | | |мітоксантрону, | | року | | | |ідарубіцину, | | | | | |аналогів | | | | | |нуклеозидів | | | | | |- Або електронне| | | | | |опромінювання | | | | | |всієї поверхні | | | | | |шкіри з | | | | | |наступною | | | | | |підтримуючою | | | | | |терапією | | | | | |інтерфероном | | | | | |альфа | | | | | |- Або | | | | | |монохіміотерапія| | | | | |+- локальна | | | | | |променева | | | | | |терапія | | | | | |- Або | | | | | |монотерапія | | | | | |інтерфероном | | | | | |альфа | | | | | |- Або | | | | | |монотерапія | | | | | |інтерлейкіном 2 | | | | | -----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань.
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | -------------------------------------+--------+-----------------| Основний перелік |Біопсія, в |Будь-яка| | оперативних |залежності від | | | втручань |локалізації | | | |ураження | | | |------------------+--------+-----------------| |а) ексцизійна |Будь-яка| | |біопсія | | | |периферичних | | | |лімфатичних вузлів| | | |------------------+--------+-----------------| |б) біопсія шкіри |Будь-яка| | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Стан за шкалою ECOG 4 бали. При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально.
У окремих випадках, які вимагають призначення протипухлинного
лікування за життєвими показаннями, припустимою є пункційна
біопсія для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації
процесу; після покращання стану хворого питання про можливість
діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |- Локальна променева | Будь-яка стадія | терапія |терапія на | | |симптоматичні зони у | | |режимі стандартного | | |фракціонування до | | |сумарної вогнищевої | | |дози 40 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |- Локальна променева | Будь-яка стадія | схемах |терапія на | | хіміопроменевого |симптоматичні зони у | | лікування |режимі стандартного | | |фракціонування до | | |сумарної вогнищевої | | |дози 40 Гр | | -----------------------------------------------------------------
При достатньому матеріально-технічному забезпеченні
лікувального закладу при будь-якій стадії може застосовуватись
PUVA-терапія (фотодинамічна терапія) або при III-IV стадіях -
екстракорпоральна фотодинамічна терапія. При достатньому матеріально-технічному забезпеченні
лікувального закладу при будь якій стадії може застосовуватись
тотальне електронне опромінювання всієї шкіри. Протипокази до променевого лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості | препаратів |використання | --------------------------------------------------+-------------| Основний перелік схем |Схема CHOP |повторювати | медикаментозного |Циклофосфамід 750 мг/кв.м |1 раз | лікування |в/венно 1 день |на 21 день | |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 днів | | |---------------------------+-------------| |Схема COP |повторювати | |Циклофосфамід 750 мг/кв.м |1 раз | |в/венно 1 день |на 21-28 днів| |Вінкристин 1,4 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 40 мг/кв.м | | |per os 1-5 днів | | |---------------------------+-------------| |Монохіміотерапія |повторювати | |Флударабін 25-30 мг/кв.м |1 раз 28 днів| |в/венно 1-5 днів | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 днів | | |---------------------------+-------------| |Інтерферон альфа2бета | | |3 млн. ОД тричі на тиждень | | |внутрішньом'язово або | | |підшкірно | | ----------------------+---------------------------+-------------| Додатковий перелік |Можлива адекватна заміна | | схем (можуть |Доксорубіцин 25-50 мг/кв.м | | використовуватись при |на Епірубіцин 40-60 мг/кв.м| | достатньому |---------------------------+-------------| матеріально-технічному|Схема CID |повторювати | забезпеченні) |Ідарубіцин 10 мг/кв.м |1 раз 28 днів| |per os 1-3 дні | | |Хлорамбуцил 20 мг/кв.м | | |per os 1-3 дні | | |Дексаметазон 4 мг/кв.м | | |per os 1-5 днів | | |---------------------------+-------------| |Схема FMP |повторювати | |Флударабін 25 мг/кв.м |1 раз 28 днів| |в/венно 1-5 днів | | |Мітоксантрон 10 мг/кв.м | | |в/венно 1 день | | |Преднізолон 60 мг/кв.м | | |per os 1-5 днів | | |---------------------------+-------------| |Доксорубіцин ліпосомальний |повторювати | |пегілірований 20-50 мг/кв.м|1 раз 28 днів| |в/венно | | |---------------------------+-------------| |Інтерлейкін 21 мг в/венно |повторювати | |краплинно через день - |1 раз | |5 інфузій |на 1-2 місяці| -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Всіх препаратів - при гематологічних змінах та зменшенні
кліренсу креатиніну, Доксорубіцин, Етопозид та Циклофосфамід - при
порушенні функції печінки, Флударабін - при порушенні функції
нирок Пацієнти, що отримують Доксорубіцин, Мітоксантрон,
Ідарубіцин, Етопозид, Епірубіцин особливо у поєднанні
з Циклофосфамід та променевою терапією на медіастинальну зону,
потребують моніторингу ФВЛШ Протипоказання до медикаментозного лікування: Стан за шкалою ECOG 4 бали. Клінічно значущі порушення функції печінки, нирок,
серцево-судинної системи, пов'язані з супутньою патологією. Клінічно значущі прояви будь-якого типу токсичності
протипухлинного лікування (III-IV ступені за NCI CTC).
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Вульва (код за МКХ-10: C51)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої установи| установи | --------------------------+-------------------+------------------------+---------------| Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 8 днів |3 дні | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------| |Обсяг |1. фізикальне |1. фізикальне обстеження|1. фізикальне | |обстежень |обстеження |2. гінекологічне |обстеження | | |2. гінекологічне |ректо-вагінальне |2. контрольні | | |ректо-вагінальне |дослідження |дослідження та | | |дослідження |3. вульвоскопія |повторні | | |3. загальний та |4. консультація |консультації | | |біохімічний аналіз |морфологічних препаратів|фахівців - за | | |крові, аналіз сечі |з ЛПЗ |показаннями | | |4. кольпоскопія, |5. біопсія новоутворення|3. стандартне | | |вульвоскопія |з морфологічним |обстеження | | |5. цитологічне |дослідженням (при |хворих при | | |дослідження |відсутності |неможливості | | |6. біопсія |морфологічного |амбулаторного | | |7. ультразвукове |підтвердження пухлини) |дообстеження | | |дослідження |6. УЗД | | | |8. обстеження |7. ректороманоскопія | | | |на ВІЛ, сифіліс, |8. при необхідності | | | |вірусний гепатит |фіброгастродуоденоскопія| | | |9. електро- |9. комп'ютерна | | | |кардіографія |томографія | | | |10. рентгенографія |10. за показами | | | |органів грудної |сцинтіграфія | | | |клітки |11. консультація | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога | | | | |12. консультації інших | | | | |фахівців - за | | | | |показаннями | | ---------------+----------+------------------------------------------------------------| Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, | диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням | хворих | |спеціальних обстежень | |----------+------------------------------------------------------------| |Обсяг |1. Фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене | |обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження | | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при| | |2. цитологічне |отриманих на |необхідності | | |дослідження |попередньому етапі |уточнення даних| | |3. ультразвукове | |отриманих на | | |дослідження органів| |попередніх | | |черевної порожнини,| |етапах | | |заочеревини, | | | | |малого тазу та | | | | |регіонарних | | | | |лімфатичних вузлів | | | --------------------------+------------------------------------------------------------| Можливі додаткові |Обстеження на наявність ВПЛ та інших | обстеження (проводяться | | при достатньому | | матеріально-технічному | | забезпеченні закладу) | | ----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
вульви
----------------------------------------------------------------------------- Стадії |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | лікування | тривалість | термін |нення, |ність, | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |1. Хірургічне | до 1 | до 10 | до % | до % | 0-1ATis-1a-NOMO|лікування - | | до 14 |до 10% |до 0,5%| |кріодеструкція, | | | | | Стадія |висічення пухлини | | | | | 0-1ATis-1a NOMО|(клітор) |радикальна | | | | | |вульвектомія | | | | | Стадия II - |(мультицентричне | | | | | T2N0M0, |ураження). | | | | | при T2 < 4 см | | | | | | або/та |радикальна | | | | | T1 при ураженні|вульвектомія | | | | | клітора | | | | | | |Хірургічне | | | | | |лікування - | | | | | |розширена | | | | | |вульвектомія | | | | | |(радикальна | | | | | |вульвектомія | | | | | |доповнена | | | | | |пахвинно-стегновою| | | | | |лімфаденектомією).| | | | | ---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадия II - |Комбіноване або | | | | | T2N0M0 |комплексне | | | | | при T2 > 4 см |лікування: | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | |хіміотерапія: | | | | | |системна | | | | | |хіміотерапія з | | | | | |використанням | | | | | |цисплатину, | | | | | |блеоміцину, | | | | | |флуороурацилу, | | | | | |або | | | | | |передопераційна | | | | | |променева терапія | | | | | |в дозі 30 Гр на | | | | | |зону первинного | | | | | |вогнища з | | | | | |наступним | | | | | |хірургічним | | | | | |втручанням після | | | | | |ліквідації | | | | | |променевих реакцій| | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% | |лікування - | | | | | |розширена | | | | | |вульвектомія | | | | | |(радикальна | | | | | |вульвектомія | | | | | |доповнена | | | | | |пахвинно-стегновою| | | | | |лімфаденектомією).| | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Ад'ювантна | |до 14 до 35|до 20% | до 1% | |променева | | |до 10% | до 1% | |терапія - на зону | | | | | |первинного вогнища| | | | | |РОД 2,0 Гр до СОД | | | | | |40 Гр. | | | | | ---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III - |Комбіноване або | | | | | T3NOMО (перехід|комплексне | | | | | на центрально |лікування: | | | | | розташовані |------------------+------------+-----------+-------+-------| структури |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | вульви) |хіміотерапія | | | | | |системна або | | | | | |регіональна | | | | | |хіміотерапія, при | | | | | |хіміорезистентних | | | | | |пухлинах - | | | | | |передопераційна | | | | | |променева терапія | | | | | |в дозі 30 Гр на | | | | | |зону первинного | | | | | |вогнища. | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% | |лікування - | | | | | |розширена | | | | | |комбінована (з | | | | | |резекцією суміжних| | | | | |органів - уретри, | | | | | |анального | | | | | |сфінктера, частини| | | | | |піхви) | | | | | |вульвектомія. | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Ад'ювантна | | до 35 |до 30% | до 2% | |променева | | | | | |терапія - | | | | | |опромінення зони | | | | | |первинного вогнища| | | | | |РОД 2,0 Гр до СОД | | | | | |40 Гр. | | | | | ---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |Комбіноване або | | | | | III-IVА - |комплексне | | | | | T2-3N1MО-1 |лікування: | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | |хіміотерапія | | | | | |системна або | | | | | |регіональна | | | | | |хіміотерапія або | | | | | |передопераційна | | | | | |променева терапія | | | | | |в дозі 30 Гр на | | | | | |зону первинного | | | | | |вогнища з | | | | | |наступним | | | | | |хірургічним | | | | | |втручанням після | | | | | |ліквідації | | | | | |променевих реакцій| | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% | |лікування - | | | | | |розширена або, при| | | | | |наявності показань| | | | | |комбінована (з | | | | | |резекцією суміжних| | | | | |органів - уретри, | | | | | |анального | | | | | |сфінктера, частини| | | | | |піхви) | | | | | |вульвектомія, | | | | | |доповнена | | | | | |здухвинною | | | | | |лімфаденектомією. | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |3. Післяопераційна| | до 35 |до 30% | до 2% | |променева | | | | | |терапія - | | | | | |опромінення зони | | | | | |первинного вогнища| | | | | |та шляхів | | | | | |метастазування | | | | | |(при розмірах | | | | | |пухлини > 4 см та | | | | | |при гістологічно | | | | | |підтвердженому | | | | | |ураженні | | | | | |регіонарних | | | | | |лімфатичних | | | | | |вузлів) РОД 2,0 Гр| | | | | |до СОД 40 Гр. | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. Ад'ювантна | | до 60 |до 60% | 0 | |хіміотерапія | | | | | |(системна) - з | | | | | |використанням | | | | | |цисплатину, | | | | | |флуорурацилу, | | | | | |блеоміцину | | | | | |(2-3 курси) | | | | | |У випадках | | | | | |загальних | | | | | |протипоказань до | | | | | |хірургічного | | | | | |лікування - | | | | | |променева та | | | | | |хіміотерапія | | | | | |(з використанням | | | | | |цисплатину, | | | | | |5-флуороурацилу | | | | | |та блеоміцину). | | | | | ---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IVБ |1. Променева | до 3 | до 50 |до 10% | до 2% | (T4N1-2M0) |терапія як | | | | | |самостійний курс -| | | | | |РОД 2 Гр | | | | | |до СОД 60-65 Гр | | | | | |(за два етапи). | | | | | |2. Паліативна | | | | | |хіміопроменева | | | | | |терапія за | | | | | |вищевикладеними | | | | | |схемами з | | | | | |використанням | | | | | |цисплатину, | | | | | |флуороурацилу, | | | | | |блеоміцину | | | | | |Терапія супроводу:| | | | | |специфічні | | | | | |антидоти (кальцію | | | | | |фолінат), | | | | | |протиблювотні, | | | | | |радіопротектори, | | | | | |колонієстимулюючі | | | | | |за показаннями, | | | | | |знеболюючі | | | | | |(ненаркотичні, | | | | | |наркотичні), | | | | | |антибактеріальні | | | | | |засоби (за | | | | | |показаннями). | | | | | ----------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
вульви
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії |Особливості | | |використання| -----------------------------------+---------------+------------| Основний |кріодеструкція, |Стадія 0-I - | | перелік |висічення |T0-1NОMО | | оперативних |пухлини втручань |-----------------+---------------+------------| |радикальна |Стадія 0-I - | | |вульвектомія |T0-1NОMО | | |(мультицентричне |(крім клітора) | | |ураження) | | | |-----------------+---------------+------------| |розширена |Стадия II - | | |вульвектомія |T1 (клітор) | | |(радикальна |та T2N0M0, | | |вульвектомія |при T2 < 4 см | | |доповнена |Стадія II - | | |пахвинною |T2N0M0 | | |лімфаденектомією)|при T2 > 4 см | | |-----------------+---------------+------------| |розширена |Стадія III - | | |комбінована (з |T3NОMО | | |резекцією |Стадія III - | | |суміжних |IVА - | | |органів - уретри,|T3N1MО-1 | | |анального | | | |сфінктера, | | | |частини піхви) | | | |вульвектомія | | | -----------------+-----------------+---------------+------------| Додатковий |розширена | | | перелік втручань,|комбінована (з | | | які можуть |резекцією | | | використовуватись|суміжних | | | при достатньому |органів - уретри,| | | матеріально- |анального | | | технічному |сфінктера, | | | забезпеченні |частини піхви) | | | |вульвектомія, | | | |розширена | | | |вульвектомія | | | |доповнена | | | |здухвинною | | | |дімфаденектомією;| | | |передня або задня| | | |екзентерація | | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Доопераційна |РОД 2 Гр до СОД 30 Гр| | променева терапія |на зону первинного | | |вогнища з наступним | | |хірургічним | | |втручанням після | | |ліквідації променевих| | |реакцій | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |Стадія II-III - | | променева терапія |T2-3NОMО | | після радикальних |(при T > 4 см) | | операцій |на зону | | |первинного вогнища, | | |РОД 2,0 Гр СОД 40 Гр | | |Стадія III-IVA - | | |T2-3N1MО-1 | | |опромінення зони | | |первинного вогнища | | |(при розмірах | | |пухлини > 4) см | | |та шляхів | | |метастазування (при | | |гістологічно | | |підтвердженому | | |ураженні регіонарних | | |лімфатичних вузлів) | | |РОД 2,0 Гр | | |до СОД 40 Гр | | ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева |РОД 2 Гр | | терапія |до СОД 60-65 Гр | | |(за два етапи) | | -----------------------------------------------------------------
У випадках загальних протипоказань до хірургічного
лікування - променева та хіміотерапія (з використанням цисплатину,
5-флуороурацилу та блеоміцину)
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування| Особливості | препаратів | використання | ---------------------------------------------+------------------| Основний перелік |Системна хіміотерапія | | схем |з використанням | | медикаментозного |цисплатину, блеоміцину | | лікування |флуороурацилу | | -----------------+---------------------------+------------------| Додатковий |При наявності | | перелік схем |матеріально-технічного | | (можуть |забезпечення лікування | | використовуватись|закладу регіональна | | при достатньому |хіміотерапія | | матеріально- |(ендолімфатична або | | технічному |лімфотропна за схемою): | | забезпеченні) |Метотрексат 20 мг/доба | | |сумарно 100 мг | | |Циклофосфамід 200 мг/доба, | | |сумарно 1 г | | |Флуороурацил 250 мг/доба, | | |сумарно 1,25 г почергово, | | |протягом 2-х тижнів | | |з наступним оперативним | | |втручанням | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан
хворої.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Ендометрій (код за МКХ-10: C54)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої установи| установи | --------------------------+-------------------+------------------------+---------------| Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 8 днів |3 дні | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------| |Обсяг |1. фізикальне |1. фізикальне обстеження|1. фізикальне | |обстежень |обстеження |2. гінекологічне |обстеження | | |2. гінекологічне |ректовагінальне |2. контрольні | | |ректо-вагінальне |дослідження |дослідження та | | |дослідження |3. консультація |повторні | | |3. загальний та |морфологічних препаратів|консультації | | |біохімічний аналіз |з ЛПЗ |фахівців - за | | |крові, сечі |4. біопсія новоутворення|показаннями | | |4. цитологічне |з морфологічним |3. стандартне | | |дослідження |дослідженням (при |обстеження | | |5. ультразвукове |відсутності |хворих при | | |дослідження |морфологічного |неможливості | | |6. роздільне |підтвердження пухлини) |амбулаторного | | |діагностичне |5. УЗД органів черевної |до обстеження | | |вишкрібання |порожнини |4. консиліум | | |порожнини матки та |6. при необхідності | | | |цервікального |фіброгастродуоденоскопія| | | |каналу |та колоноскопія | | | |7. рентгенографія |7. консультація уролога,| | | |органів грудної |цистоскопія, за | | | |порожнини |показами екскреторна | | | |8. обстеження |урографія | | | |на ВІЛ, сифіліс, |8. комп'ютерна | | | |вірусний гепатит |томографія консультація | | | |9. електро- |хіміотерапевта, | | | |кардіографія |радіолога, | | | |10. обстеження на |анестезіолога та інших | | | |вірус |фахівців за показами | | ---------------+----------+------------------------------------------------------------| Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, | диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням | хворих | |спеціальних обстежень | |----------+------------------------------------------------------------| |Обсяг |1. фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене | |Обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження | | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при| | |2. ультразвукове |отриманих на |необхідності | | |дослідження органів|попередньому етапі |уточнення даних| | |черевної порожнини,| |отриманих на | | |заочеревини та | |попередніх | | |малого тазу та | |етапах | | |регіонарних | | | | |лімфатичних вузлів | | | | |3. цитологічне | | | | |дослідження | | | | |4. за показами КТ | | | ----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
ендометрію
------------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін |нення, |ність, | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |1. Хірургічне | до 3 | до 14 |до 5% |до 0,5%| T1аNоMо |лікування - | | | | | |пангістеректомія. | | | | | |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Внутрішньопорожнинна| до 3 | до 30 |до 10% |до 0,5%| |променева терапія | | | | | |(метод вибору) - | | | | | |50-60 Гр в т.А * та на | | | | | |контур матки (MDR). | | | | | | | | | | | |--------------- | | | | | |* т.А - центр перетину | | | | | |a. uterinal з сечоводом| | | | | | | | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |1. Хірургічне | до 3 | до 14 |до 5% |до 0,5%| T1вNоMо |лікування - | | | | | (поверхнева |пангістеректомія. | | | | | інвазія, |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| локалізація |2. Внутрішньопорожнинна| до 3 | до 40 |до 10% |до 0,5%| пухлини у |променева терапія | | | | | верхній |(метод вибору) - 60 Гр | | | | | частині |в т.А і 80 Гр по | | | | | слизової |контуру дна матки | | | | | матки, G1) |(MDR). | | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |Комбіноване лікування: | | | | | T1вNоMо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| (інвазія до |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | 1/2 |лікування - розширена | | | | | міометрія, |пангістеректомія ----> | | | | | локалізація |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| пухлини у |поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | нижній |терапія: | | | | | частині |післяопераційна | | | | | слизової |дистанційна | | | | | матки, G2-3)|променева терапія на | | | | | |область малого тазу - | | | | | |РОД 2,0 Гр, сумарна - | | | | | |40-46 Гр; брахітерапія | | | | | |СОД 35-50 Гр | | | | | |на слизову піхви (MDR).| | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |Комбіноване лікування: | | | | | T1с-2аNоMо, |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| G2-3 |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | Т2вNоMо - G1|лікування - розширена | | | | | |пангістеректомія ----->| | | | | |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| |поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | |терапія: | | | | | |- післяопераційна | | | | | |дистанційна променева | | | | | |терапія на область | | | | | |малого тазу - 40-46 Гр | | | | | |(РОД - 2,0 Гр) + | | | | | |брахітерапія СОД - | | | | | |35-50 Гр на слизову | | | | | |піхви (MDR). | | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |Комбіноване лікування: | | | | | T2вNо-N1Mо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| G3 |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | |лікування - розширена | | | | | |пангістеректомія | | | | | |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| |---> поєднана променева| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | |терапія: | | | | | |- післяопераційна | | | | | |дистанційна променева | | | | | |терапія на область | | | | | |малого тазу сумарною | | | | | |осередковою дозою | | | | | |42-50 Гр (разова | | | | | |осередкова доза - | | | | | |2,0 Гр) + брахітерапія | | | | | |до сумарної осередкової| | | | | |дози 35-50 Гр на | | | | | |слизову піхви (MDR). | | | | | |При наявності | | | | | |протипоказань до | | | | | |оперативного | | | | | |втручання в стадіях | | | | | |Т1в-2вNо-N1Mо - курс | | | | | |поєднаної променевої | | | | | |терапії сумарними | | | | | |осередковими дозами | | | | | |85-90 Гр в т.А, | | | | | |50-55 Гр на т.В* + | | | | | |контактна променева | | | | | |терапія на слизову | | | | | |піхви до сумарної | | | | | |осередкової дози | | | | | |35-50 Гр (MDR). | | | | | | | | | | | |--------------- | | | | | |* т.В - 5 см. Від | | | | | |центру малого тазу | | | | | |(або 3 см. Від т.А) - | | | | | |зона регіонарного | | | | | |метастадер. | | | | | | | | | | | |поліхіміотерапія - | | | | | |доксорубіцин | | | | | |50 мг/кв.м + | | | | | |карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |циклофосфамід | | | | | |500 мг/кв.м | | | | | |(4-6 курсів) - | | | | | |карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | | |в 1 та 8 дні | | | | | |(4-6 курсів) - | | | | | |карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | | |в 1 день (4-6 курсів) | | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |Комбіноване лікування: | | | | | T3аNо-N1Mо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------| G1-3 |хірургічне лікування - | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | |розширена | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | |пангістеректомія + | | | | | |оментектомія, видалення| | | | | |парааортальних | | | | | |лімфатичних вузлів | | | | | |(при наявності їх | | | | | |метастатичного | | | | | |ураження) -------> | | | | | |- поєднана променева | | | | | |терапія: | | | | | |післяопераційна | | | | | |дистанційна | | | | | |променева терапія на | | | | | |область малого тазу | | | | | |сумарною осередковою | | | | | |дозою 44 Гр (разова | | | | | |осередкова доза - | | | | | |2,0 Гр) + опромінення | | | | | |зони парааортальних | | | | | |лімфатичних вузлів | | | | | |до сумарної осередкової| | | | | |дози 40 Гр при разовій | | | | | |осередковій дозі | | | | | |2,0 Гр ----> | | | | | |брахітерапія до | | | | | |сумарної осередкової | | | | | |дози 35-50 Гр на | | | | | |слизову піхви (MDR) -->| | | | | |поліхіміотерапія - | | | | | |доксорубіцин | | | | | |50 мг/кв.м + | | | | | |карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |циклофосфамід | | | | | |500 мг/кв.м | | | | | |(4-6 курсів) | | | | | |- карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | | |в 1 та 8 дні | | | | | |(4-6 курсів) | | | | | |- карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | | |в 1 день (4-6 курсів) | | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |при виявленні | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | T3вNо-N1Mо |метастатичного ураження| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | G1-3 |парааортальних | | | | | |лімфатичних вузлів. | | | | | |Комбіноване лікування: | | | | | |- хірургічне | | | | | |лікування - розширена | | | | | |пангістеректомія, | | | | | |видалення | | | | | |парааортальних | | | | | |лімфатичних вузлів, | | | | | |при наявності їх | | | | | |метастатичного | | | | | |ураження ------> | | | | | |- поєднана променева | | | | | |терапія: | | | | | |післяопераційна | | | | | |дистанційна променева | | | | | |терапія на область | | | | | |малого тазу сумарною | | | | | |осередковою дозою | | | | | |45-50 Гр | | | | | |(разова осередкова | | | | | |доза 2,0 Гр) + | | | | | |опромінення зони | | | | | |парааортальних | | | | | |лімфатичних вузлів | | | | | |до сумарної осередкової| | | | | |дози 40 Гр при разовій | | | | | |осередковій дозі 2,0 Гр| | | | | |----> брахітерапія до | | | | | |сумарної осередкової | | | | | |дози 35-50 Гр на | | | | | |слизову піхви | | | | | |(MDR), ----> | | | | | |поліхіміотерапія - | | | | | |доксорубіцин | | | | | |50 мг/кв.м + | | | | | |карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |циклофосфамід | | | | | |500 мг/кв.м | | | | | |(4-6 курсів) | | | | | |- карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | | |в 1 та 8 дні | | | | | |(4-6 курсів) | | | | | |- карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | | |в 1 день (4-6 курсів). | | | | | |При наявності | | | | | |протипоказань до | | | | | |оперативного втручання | | | | | |в стадіях | | | | | |T3а-3вNо-N1Mо - | | | | | |самостійний курс | | | | | |поєднаної променевої | | | | | |терапії сумарними | | | | | |осередковими дозами | | | | | |85-90 Гр в т.А, | | | | | |55-60 Гр на т.В + | | | | | |дистанційне опромінення| | | | | |зони парааортальних | | | | | |лімфатичних вузлів | | | | | |(при виявленні їх | | | | | |метастатичного | | | | | |ураження) - до сумарної| | | | | |осередкової дози 40 Гр | | | | | |при разовій осередковій| | | | | |дозі 2,0 Гр ----> | | | | | |контактна променева | | | | | |терапія на слизову | | | | | |піхви до сумарної | | | | | |осередкової дози | | | | | |35-50 Гр (MDR). | | | | | ------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія T4а- |- Хірургічне лікування | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | 4вNо-N1Mо-1 |та променева терапія за| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | |індивідуальним | | | | | |планом. | | | | | |- Гормонотерапія | | | | | |медроксипрогестерона | | | | | |ацетат 500 мг 2 рази | | | | | |на тиждень - 6 міс.; | | | | | |500 мг 1 раз на міс. | | | | | |до 3 років разом | | | | | |з тамоксифеном 20 мг | | | | | |на добу. | | | | | |Поліхіміотерапія - | | | | | |доксорубіцин | | | | | |50 мг/кв.м + | | | | | |карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |циклофосфамід | | | | | |500 мг/кв.м | | | | | |(4-6 курсів) | | | | | |- карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | | |в 1 та 8 дні | | | | | |(4-6 курсів) | | | | | |- карбоплатин (або | | | | | |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | | |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | | |в 1 день (4-6 курсів). | | | | | |При наявності | | | | | |протипоказань до | | | | | |оперативного втручання | | | | | |(нерезектабельність | | | | | |пухлини, ожиріння, | | | | | |екстрагенітальна | | | | | |патологія, що підвищує | | | | | |ризик оперативного | | | | | |втручання) в стадіях | | | | | |I-IV - самостійний курс| | | | | |променевої терапії. | | | | | |Тактика та сумарні | | | | | |дози, а також поєднання| | | | | |з хіміотерапією | | | | | |визначається залежно | | | | | |від поширеності | | | | | |процесу, стану хворої, | | | | | |наявності технічного та| | | | | |медикаментозного | | | | | |забезпечення клініки. | | | | | ------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
ендометрію
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії |Особливості | | |використання| ------------------------------+--------------------+------------| Основний |Пангістеректомія |Стадія T1аNоMо | | перелік | |Стадія T1вNоMо | | оперативних|------------------+--------------------+------------| втручаннь |Розширена |Стадія T1вNоMо | | |пангістеректомія |(при інвазії | | | |міометрію >= 1/2, | | | |локалізації пухлини | | | |в н/3 слизової | | | |оболонки матки, | | | |G2-3) | | | |Стадія T1с-2аNоMо, | | | |G2-3 Т2вNоMо - G1 | | | |Стадія T2вNо-N1Mо G3| | |------------------+--------------------+------------| |Розширена |Стадія | | |пангістеректомія +|T3аNо-N1Mо G1-3 | | |оментектомія, |Стадія | | |видалення |T3вNо-N1Mо G1-3 | | |парааортальних | | | |лімфатичних вузлів| | | |(при наявності їх | | | |метастатичного | | | |ураження) | | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування |Особливості | | та зони опромінення |використання| --------------------+------------------------------+------------| Ад'ювантна променева|Стадія T1аNоMо | | терапія після |(метод вибору) - 60 Гр в т.А | | радикальних операцій|та на контур матки (MDR). | | |Стадія T1вNоMо | | |(метод вибору) - 60 Гр в т.А | | |і 80 Гр по контуру дна матки | | |(MDR). | | |Стадія T1вNоMо | | |Стадія T1с-2аNоMо, G2-3 | | |Т2вNоMо - G1 | | |на область малого тазу - | | |разова осередкова доза 2,0 Гр,| | |сумарна - 40-46 Гр; | | |брахітерапія сумарною | | |осередковою дозою 35-50 Гр | | |на слизову піхви (MDR). | | |Стадія T2вNо-N1Mо G3 | | |на область малого тазу | | |сумарною осередковою дозою | | |42-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) + | | |брахітерапія до сумарної | | |осередкової дози 35-50 Гр | | |на слизову піхви (MDR) | | |Стадія T3аNо-N1Mо G1-3 | | |на область малого тазу | | |СОД 45-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) + | | |опромінення зони | | |парааортальних лімфатичних | | |вузлів до СОД 40 Гр | | |при РОД 2,0 Гр ----> | | |брахітерапія до СОД 35-50 Гр | | |на слизову піхви (MDR) | | |Стадія T3вNо-N1Mо G1-3, | | |на область малого тазу | | |СОД 45-50 Гр (РОД-2,0 Гр) + | | |опромінення зони | | |парааортальних лімфатичних | | |вузлів до СОД 40 Гр при | | |РОД 2,0 Гр ----> брахітерапія | | |до СОД 40 Гр на слизову піхви | | |(MDR) | | --------------------+------------------------------+------------| Самостійна променева|При наявності протипоказань | | терапія |до оперативного втручання | | |в стадіях T1аT1в-2вNо-N1Mо - | | |самостійний курс поєднаної | | |променевої терапії | | |СОД 85-90 Гр в т.А, 50-55 Гр | | |на т.В + контактна променева | | |терапія на слизову піхви | | |до СОД 40 Гр (MDR). | | |При наявності протипоказань | | |до оперативного втручання | | |в стадіях Т3а-3вNо-N1Mо - | | |самостійний курс поєднаної | | |променевої терапії | | |СОД 85-90 Гр в т.А, 55-60 Гр | | |на т.В + дистанційне | | |опромінення зони | | |парааортальних лімфатичних | | |вузлів (при виявленні їх | | |метастатичного ураження) - | | |до СОД 40 Гр при | | |РОД 2,0 Гр ----> контактна | | |променева терапія на слизову | | |піхви до СОД 35-50 Гр (MDR) | | -----------------------------------------------------------------
При наявності протипоказань до оперативного втручання
(нерезектабельність пухлини, ожиріння, екстрагенітальна патологія,
що підвищує ризик оперативного втручання) в стадіях I-IV -
самостійний курс променевої терапії. Тактика та сумарні дози, а
також поєднання з хіміотерапією визначається залежно від
поширеності процесу, стану хворої, наявності технічного та
медикаментозного забезпечення клініки.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості | препаратів |використання| ---------------------------------------------------+------------| Основний перелік схем|доксорубіцин 50 мг/кв.м + | | медикаментозного |карбоплатин (або цисплатин | | лікування |50 мг/кв.м) + циклофосфамід | | |500 мг/кв.м (4-6 курсів) - | | |карбоплатин (або цисплатин | | |50 мг/кв.м) + гемцитабін | | |1000 мг/кв.м в 1 та 8 дні | | |(4-6 курсів) - карбоплатин | | |(або цисплатин 50 мг/кв.м) + | | |паклітаксел 175 мг/кв.м | | |в 1 день (4-6 курсів). | | |-----------------------------+------------| |медроксипрогестерона ацетат | | |500 мг 2 рази на тиждень - | | |6 міс.; | | |500 мг 1 раз на міс. до | | |3 років разом з тамоксифеном | | |20 мг на добу. | | |-----------------------------+------------| |Терапія супроводу: | | |протиблювотні, еритропоетини,| | |знеболюючі (ненаркотичні, | | |наркотичні), антибактеріальні| | |засоби. | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан
хворої.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак шийки матки (код за МКХ-10: C53)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої установи| установи | --------------------------+-------------------------+------------------------+---------------| Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 8 днів |3 дні | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+-------------------------+------------------------+---------------| |Обсяг |1. фізикальне обстеження |1. фізикальне обстеження|1. фізикальне | |обстежень |2. гінекологічне |2. гінекологічне |обстеження | | |ректо-вагінальне |ректо-вагінальне |2. контрольні | | |дослідження |дослідження |дослідження та | | |3. загальний |3. кольпоскопія, |повторні | | |та біохімічний аналіз |цитологічне дослідження |консультації | | |крові, сечі |4. консультація |фахівців - за | | |4. кольпоскопія |морфологічних препаратів|показаннями | | |5. цитологічне |з ЛПЗ |3. стандартне | | |дослідження |5. біопсія новоутворення|обстеження | | |6. біопсія |з морфологічним |хворих при | | |7. ультразвукове |дослідженням (при |неможливості | | |дослідження |відсутності |амбулаторного | | |8. роздільне діагностичне|морфологічного |дообстеження | | |вишкрібання порожнини |підтвердження діагнозу) | | | |матки та цервікального |6. при необхідності | | | |каналу |фіброгастродуоденоскопія| | | |9. рентгенографія органів|та колоноскопія | | | |грудної порожнини |7. консультація уролога,| | | |10. обстеження на ВІЛ, |цистоскопія, за | | | |сифіліс, вірусний гепатит|показами екскреторна | | | |11. електрокардіографія |урографія | | | | |8. комп'ютерна | | | | |томографія за показами | | | | |9. консультація | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, анестезіолога| | | | |та інших фахівців | | | | |за показами | | ---------------+----------+-------------------------+------------------------+---------------| Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди |Обов'язкові огляди |Обов'язкові | диспансеризації|обстеження|протягом перших 2 років |протягом перших 2 років |огляди на | хворих | |кожні 3 місяці |кожні 3 місяці |протязі перших | | |наступні 2 роки - |наступні 2 роки - |2 років кожні | | |2 рази на рік |2 рази на рік |3 місяці, | | | | |наступні | | | | |2 роки - 2 рази| | | | |на рік | |----------+-------------------------+------------------------+---------------| |Обсяг |1. фізикальне обстеження |Обстеження проводиться |Поглиблене | |обстежень |2. гінекологічне |при необхідності |обстеження | | |бімануальне обстеження |уточнення даних, |проводиться при| | |3. ультразвукове |отриманих на |необхідності | | |обстеження органів |попередньому етапі |уточнення даних| | |черевної порожнини, | |отриманих на | | |лімфатичних вузлів малого| |попередніх | | |тазу | |етапах | | |4. цитологічне | | | | |дослідження | | | | |5. при необхідності - | | | | |біопсія | | | | |6. комп'ютерна томографія| | | | |за показаннями | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------| Можливі додаткові обстеженя (проводяться |Обстеження на наявність ВПЛ та інших | при достатньому матеріально-технічному | | забезпеченні закладу) | | ----------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак шийки
матки
------------------------------------------------------------------------------ Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін |нення, |ність, | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія 0 |1. Хірургічне |Амбулаторно | до |до 0,5%| до % | Tis, IА1 |лікування | | | | | (інвазія < |а) конусовидне | | | | | 3 мм) |висічення шийки матки | | | | | T1a1N0M0 |у молодих жінок після | | | | | |відповідного | | | | | |етіопатогенетичного | | | | | |лікування | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |б) проста | до 3 | до 14 | до 5% |до 0,5%| |гістеректомія при | | | | | |цервікальній | | | | | |локалізації процесу | | | | | |або інших | | | | | |несприятливих | | | | | |чинниках: фіброміома | | | | | |матки, пухлини | | | | | |додатків | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. Внутрішньо- | до 3 | до 30 |до 10% |до 0,5%| |порожнинна променева | | | | | |терапія (метод вибору)| | | | | |- 40 Гр на т.А (MDR) | | | | | |(при соматичних | | | | | |протипоказаннях до | | | | | |хірургічного | | | | | |лікування) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IА2 |- Хірургічне | до 3 | до 14 | до 5% |до 0,5%| (інвазія |лікування: екстирпація| | | | | 3-5 мм) |матки з/без додатків, | | | | | T1a2N0M0 |залежно від віку та | | | | | |наявності супутньої | | | | | |патології (фіброміома | | | | | |матки, пухлини | | | | | |додатків). | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |- Внутрішньо- | до 3 | до 40 |до 10% |до 0,5%| |порожнинна променева | | | | | |терапія (метод вибору)| | | | | |- 50 Гр на т.А (MDR) | | | | | |(при соматичних | | | | | |протипоказаннях до | | | | | |хірургічного | | | | | |лікування) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IВ1 |I. Комбіноване | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% | (< 4 см) |лікування: хірургічне | | | | | T1в1N0M0 |лікування (радикальна | | | | | |гістеректомія за | | | | | |Вертгеймом) | | | | | |з/без додатків ---> | | | | | |при наявності | | | | | |негативних факторів | | | | | |прогнозу (низько | | | | | |диференційована форма,| | | | | |лімфосудинна | | | | | |інвазія) - ад'ювантна | | | | | |дистанційна променева | | | | | |терапія на область | | | | | |малого тазу СОД 40 Гр | | | | | |(РОД 1,8-2,0 Гр | | | | | |5 разів на тиждень) | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |II. Поєднана променева| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | |терапія - метод вибору| | | | | |(дистанційна променева| | | | | |терапія - 40 Гр на т.В| | | | | |внутрішньопорожнинна | | | | | |променева терапія 50 | | | | | |Гр на т.А (MDR) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія |I. Комбіноване | до 3 | до 28 |до 10% | до 1% | IВ2-IIА |лікування: | | | | | (III) |----------------------+------------+-----------+-------+-------| T1в2-2а |- доопераційна | | | | | N0-1M0 |внутрішньопорожнинна | | | | | |променева терапія: | | | | | |РОД 10 Гр на т.А, | | | | | |сумарна - 20 Гр | | | | | |за 2 фракції | | | | | |з інтервалом | | | | | |7 днів ---> через | | | | | |24-48 годин | | | | | |хірургічне лікування | | | | | |(радикальна | | | | | |гістеректомія за | | | | | |Вертгеймом); | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |- при неможливості | | до 21 |до 30% | до 1% | |проведення | | | | | |внутрішньопорожнинної | | | | | |променевої терапії - | | | | | |доопераційне | | | | | |хіміопроменеве | | | | | |лікування (дистанційне| | | | | |опромінення малого | | | | | |тазу РОД 2 Гр 5 разів | | | | | |на тиждень СОД 30 Гр | | | | | |за 15 фракцій на фоні | | | | | |флуороурацилу | | | | | |170 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно | | | | | |за 15-30 хвилин | | | | | |до лікування) | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |- хірургічне лікування| | до 14 |до 10% | до 1% | |(через 2-3 тижні) | | | | | |радикальна | | | | | |гістеректомія за | | | | | |Вертгеймом | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |- післяопераційна | | до 40 |до 10% |до 0,5%| |дистанційна променева | | | | | |терапія на область | | | | | |малого тазу сумарною | | | | | |дозою 40 Гр (разова | | | | | |осередкова доза | | | | | |1,8-2,0 Гр 5 разів | | | | | |на тиждень) показана у| | | | | |випадках лімфосудинної| | | | | |інвазії, інвазії | | | | | |пухлини у підлеглі | | | | | |тканини більше 1/3 | | | | | |товщини шийки матки, | | | | | |низько | | | | | |диференційованої форми| | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |При наявності | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | |метастазів у видалених| | | | | |тазових лімфатичних | | | | | |вузлах - | | | | | |післяопераційне | | | | | |опромінення | | | | | |призначається у СОД - | | | | | |50-55 Гр, а при | | | | | |наявності інших | | | | | |чинників | | | | | |несприятливого | | | | | |перебігу (лімфосудинна| | | | | |інвазія, первинна | | | | | |розповсюдженість | | | | | |процесу, низько | | | | | |диференційована форма)| | | | | |можливе проведення | | | | | |3-4 курсів ад'ювантної| | | | | |хіміотерапії | | | | | |препаратами платини, | | | | | |доксорубіцином, | | | | | |блеоцином, етопозидом | | | | | |та іншими. | | | | | |II. Поєднана променева| | | | | |терапія - | | | | | |альтернативний метод | | | | | |лікування (дистанційна| | | | | |променева терапія - | | | | | |15 Гр на т.ОАВ, 40 Гр | | | | | |на т.В (можливо | | | | | |на фоні | | | | | |радіомодифікаторів), | | | | | |внутрішньопорожнинна | | | | | |променева терапія | | | | | |50 Гр на т.А (MDR), | | | | | |або сумарними дозами -| | | | | |75 Гр на т.А, 65 Гр | | | | | |на т.В (при наявності | | | | | |метастатичного | | | | | |ураження регіонарних | | | | | |лімфатичних вузлів - | | | | | |(MDR). | | | | | |При несприятливому | | | | | |перебігу (низько | | | | | |диференційований рак, | | | | | |цервікальна форма, | | | | | |великий об'єм | | | | | |первинної пухлини, вік| | | | | |до 50 років, | | | | | |метастатичне ураження | | | | | |регіонарних | | | | | |лімфатичних вузлів) | | | | | |показана | | | | | |хіміопроменева терапія| | | | | |як в плані | | | | | |радикального курсу | | | | | |поєднаної променевої | | | | | |терапії, так і | | | | | |комбінованого | | | | | |лікування | | | | | |(неоад'ювантна та | | | | | |ад'ювантна) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IIВ |I. Поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | T2вN0-1M0 |терапія: | | | | | |дистанційна променева | | | | | |терапія (можливо | | | | | |на фоні | | | | | |радіомодифікаторів) | | | | | |сумарними осередковими| | | | | |дозами 15 Гр на т.ОАВ,| | | | | |42-44 Гр на т.В, | | | | | |внутрішньопорожнинна | | | | | |променева терапія - | | | | | |50 Гр на т.А (MDR) | | | | | |або, при наявності | | | | | |метастатичного | | | | | |ураження регіонарних | | | | | |лімфатичних вузлів, | | | | | |сумарними дозами | | | | | |75 Гр на т.А, 65 Гр | | | | | |на т.В (MDR) | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |II. Комбіноване | | до 21 |до 30% | до 1% | |лікування (при | | | | | |наявності фіброміоми | | | | | |матки, пухлинних і | | | | | |запальних уражень | | | | | |додатків та | | | | | |неможливості | | | | | |проведення | | | | | |внутрішньопорожнинної | | | | | |променевої терапії): | | | | | |- доопераційне | | | | | |хіміопроменеве | | | | | |лікування (дистанційне| | | | | |опромінення малого | | | | | |тазу разовою | | | | | |осередковою дозою 2 Гр| | | | | |5 разів на тиждень | | | | | |сумарно до 30 Гр | | | | | |за 15 фракцій на фоні | | | | | |5-флуороурацилу | | | | | |170 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно | | | | | |за 15-30 хвилин | | | | | |до лікування. | | | | | |При наявності | | | | | |матеріально-технічного| | | | | |забезпечення | | | | | |лікувального закладу | | | | | |можливо проведення | | | | | |неоад'ювантної | | | | | |внутрішньоартеріальної| | | | | |поліхіміотерапії | | | | | |(препарати платини, | | | | | |доксорубіцин, блеоцин | | | | | |етопозид, | | | | | |циклофосфамід) | | | | | |----------------------+------------+-----------+-------+-------| |- хірургічне лікування| | до 14 |до 10% | до 1% | |через 2-3 тижні | | | | | |(радикальна | | | | | |гістеректомія за | | | | | |Вертгеймом) | | | | | |В окремих випадках | | | | | |(наявність пухлинних | | | | | |клітин по краях | | | | | |макропрепарату | | | | | |та прогностично | | | | | |несприятливих | | | | | |гістологічних формах | | | | | |раку шийки матки) | | | | | |можливе додаткове | | | | | |післяопераційне | | | | | |дистанційне | | | | | |опромінення малого | | | | | |тазу до СОД 50 Гр з | | | | | |урахуванням дози від | | | | | |передопераційної | | | | | |променевої терапії | | | | | |(2,0 Гр за фракцію), | | | | | |а також контактна | | | | | |променева терапія СОД | | | | | |40 Гр на слизову | | | | | |піхви. При плануванні | | | | | |післяопераційної | | | | | |променевої терапії | | | | | |слід враховувати | | | | | |толерантність | | | | | |оточуючих органів | | | | | |(уретра, сечовий міхур| | | | | |пряма кишка): | | | | | |При несприятливому | | | | | |перебігу (низько | | | | | |диференційований рак, | | | | | |цервікальна форма, | | | | | |великий об'єм | | | | | |первинної пухлини, вік| | | | | |до 50 років, | | | | | |метастатичне ураження | | | | | |регіонарних | | | | | |лімфатичних вузлів) | | | | | |показана | | | | | |хіміопроменева терапія| | | | | |як в плані | | | | | |радикального курсу | | | | | |поєднаної променевої | | | | | |терапії, так і | | | | | |комбінованого | | | | | |лікування | | | | | |(неоад'ювантна та | | | | | |ад'ювантна) | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IIIА |I. Поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | T3аN0M0 |терапія (можливо на | | | | | |фоні | | | | | |радіомодифікаторів) - | | | | | |сумарними осередковими| | | | | |дозами 80-85 Гр на | | | | | |т.А, 65 Гр на т.В | | | | | |(MDR). | | | | | |При показаннях - | | | | | |контактна променева | | | | | |терапія на слизову | | | | | |середньої та нижньої | | | | | |1/3 піхви. | | | | | |При наявності | | | | | |негативних факторів | | | | | |прогнозу - ад'ювантна | | | | | |хіміотерапія: | | | | | |монохіміотерапія - | | | | | |блеоміцин 300 мг | | | | | |сумарно, або | | | | | |(3-4 курси): цисплатин| | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |блеоміцин 40 мг/кв.м | | | | | |етопозид 130 мг/кв.м | | | | | |та інші схеми | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія IIIВ |I. Поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | T3вN0M0 |терапія: (можливо на | | | | | |фоні | | | | | |радіомодифікаторів) - | | | | | |сумарними осередковими| | | | | |дозами 80-85 Гр в т.А,| | | | | |65 Гр на т.В (MDR). | | | | | |При наявності | | | | | |негативних факторів | | | | | |прогнозу - ад'ювантна | | | | | |хіміотерапія: | | | | | |монохіміотерапія - | | | | | |блеоміцин 300 мг | | | | | |сумарно, або | | | | | |(3-4 курси): | | | | | |цисплатин 100 мг/кв.м | | | | | |блеоміцин 40 мг/кв.м | | | | | |етопозид 130 мг/кв.м | | | | | |та інші схеми | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія III |I. Поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% | T3а-вN1M0 |терапія (можливо на | | | | | |фоні | | | | | |радіомодифікаторів) - | | | | | |сумарними осередковими| | | | | |дозами 80-85 Гр | | | | | |в т.А, 65 Гр на т.В | | | | | |(MDR). | | | | | |При відсутності | | | | | |протипоказань - | | | | | |ад'ювантна | | | | | |хіміотерапія: | | | | | |монохіміотерапія - | | | | | |блеоміцин 300 мг | | | | | |сумарно, або | | | | | |(3-4 курси): | | | | | |цисплатин 100 мг/кв.м | | | | | |блеоміцин 40 мг/кв.м | | | | | |етопозид 130 мг/кв.м | | | | | |та інші схеми | | | | | ------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадія T4, |I. Паліативні курси | | | | | будь-яке T |поліхіміотерапії: | | | | | при M1 |1. Блеоміцин 300 мг | | | | | |(монохіміотерапія) або| | | | | |дво- або | | | | | |трикомпонентні | | | | | |платиновмісні: | | | | | |Цисплатин 100 мг/кв.м | | | | | |Блеоміцин 60 мг/кв.м | | | | | |Етопозид 200 мг/кв.м | | | | | |2. САР | | | | | |Цисплатин 100 мг/кв.м | | | | | |кожні 3 тижні | | | | | |Доксорубіцин | | | | | |50 мг/кв.м | | | | | |Циклофосфамід | | | | | |1000 мг/кв.м | | | | | |3. РС Цисплатин | | | | | |100 мг/кв.м кожні | | | | | |3 тижні | | | | | |Циклофосфамід | | | | | |1000 мг/кв.м | | | | | |II. Паліативні курси | | | | | |променевої терапії та | | | | | |поліхіміотерапії при | | | | | |відсутності | | | | | |протипоказань та | | | | | |доцільності їх | | | | | |застосування | | | | | -----------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
шийки матки
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії |Особливості | | |використання| -------------------------------------+-------------+------------| Основний |конусовидне |Стадія 0 | | перелік |висічення шийки |Tis, IA1 | | оперативних |матки у молодих |(інвазія < | | втручань |жінок після |3 мм) | | |відповідного |T1a1N0M0 | | |етіопатогенетичного| | | |лікування або | | | |проста | | | |гістеректомія при | | | |цервікальній | | | |локалізації процесу| | | |або інших | | | |несприятливих | | | |чинниках: | | | |(фіброміома матки, | | | |пухлини додатків) | | | -----------------+-------------------+-------------+------------| |екстирпація матки |Стадія IA2 | | |з/без додатків, |(інвазія | | |залежно від віку |3-5 мм) | | |та наявності |T1а2N0M0 | | |супутньої патології| | | |(фіброміома матки, | | | |пухлини додатків) | | | -----------------+-------------------+-------------+------------| |радикальна |Стадія IB1 | | |гістеректомія за |(< 4 см) | | |Вертгеймом з/без |T1в1N0M0 | | |додатків | | | -----------------+-------------------+-------------+------------| |радикальна |Стадія | | |гістеректомія за |IB2-IIA (III)| | |Вертгеймом |T1в2-2а | | | |N0-1M0 | | | |Стадія IIB | | | |T2вN0-1M0 | | -----------------+-------------------+-------------+------------| Додатковий | | | | перелік втручань,| | | | які можуть |-------------------+-------------+------------| використовуватись|Трахелектомія | | | при достатньому | | | | матеріально- | | | | технічному | | | | забезпеченні | | | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворої
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості | | та зони опромінення |використання| ---------------------+-----------------------------+------------| Доопераційна |РОД 10 Гр на т.А, СОД-20 Гр | | променева терапія |за 2 фракції з інтервалом | | |7 днів | | ---------------------+-----------------------------+------------| Ад'ювантна терапія |на область малого тазу | | після радикальних |сумарно до 40 Гр (разова | | операцій |осередкова доза 2,0 Гр | | |5 разів на тиждень). | | |Поєднана променева терапія - | | |метод вибору (дистанційна | | |променева терапія - 40 Гр | | |на т.В, внутрішньопорожнинна | | |променева терапія 50 | | |Гр на т.А (MDR). | | |Поєднана променева терапія - | | |альтернативний метод | | |лікування (дистанційна | | |променева терапія - 15 Гр | | |на т.ОАВ, 40 Гр на т.В | | |(можливо на фоні | | |радіомодифікаторів), | | |внутрішньопорожнинна | | |променева терапія 50 Гр | | |на т.А (MDR), або СОД - 75 Гр| | |на т.А, 65 Гр на т.В (при | | |наявності метастатичного | | |ураження реґіонарних | | |лімфатичних вузлів - (MDR). | | |Поєднана променева терапія: | | |дистанційна променева терапія| | |(можливо на фоні | | |радіомодифікаторів) | | |сумарними осередковими дозами| | |15 Гр на т.ОАВ, 42-44 Гр | | |на т.В, внутрішньопорожнинна | | |променева терапія - 50 Гр | | |на т.А (MDR) або, при | | |наявності метастатичного | | |ураження реґіонарних | | |лімфатичних вузлів, сумарними| | |дозами 75 Гр на т.А, 65 Гр | | |на т.В (MDR). | | |В окремих випадках (наявність| | |пухлинних клітин по краях | | |макропрепарату та | | |прогностично несприятливих | | |гістологічних формах раку | | |шийки матки) можливе | | |додаткове післяопераційне | | |дистанційне опромінення | | |малого тазу до сумарної | | |осередкової дози 50 Гр | | |з урахуванням дози від | | |передопераційної променевої | | |терапії (1,8-2,0 Гр за | | |фракцію), а також контактна | | |променева терапія сумарною | | |осередковою дозою 40 Гр | | |на слизову піхви. | | |При плануванні | | |післяопераційної променевої | | |терапії слід враховувати | | |толерантність оточуючих | | |органів (уретра, сечовий | | |міхур, пряма кишка) | | ---------------------+-----------------------------+------------| Самостійна променева |Внутрішньопорожнинна | | терапія |променева терапія (метод | | |вибору) - 40 Гр на т.А (MDR) | | |(при соматичних | | |протипоказаннях до | | |хірургічного лікування). | | |Внутрішньопорожнинна | | |променева терапія (метод | | |вибору) - 50 Гр на т.А (MDR) | | |(при соматичних | | |протипоказаннях до | | |хірургічного лікування). | | |Поєднана променева терапія | | |(можливо на фоні | | |радіомодифікаторів) - | | |сумарними осередковими дозами| | |80-85 Гр на т.А, 65 Гр | | |на т.В, (MDR). | | |При показаннях - контактна | | |променева терапія на слизову | | |середньої та нижньої | | |1/3 піхви | | ---------------------+-----------------------------+------------| Променева терапія в |дистанційне опромінення | | схемах |малого тазу разовою | | хіміопроменевого |осередковою дозою 2 Гр | | лікування |5 разів на тиждень сумарно | | |до 30 Гр за 15 фракцій | | |на фоні флуороурацилу | | |170-340 мг/кв.м | | |внутрішньовенно болюсно | | |за 15-30 хвилин | | |до лікування | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Термінальний стан
хворої
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування | Особливості | препаратів | використання | -------------------------------------------------+--------------| Основний перелік схем |1. блеоміцин 300 мг | | медикаментозного |сумарно | | лікування |--------------------------+--------------| |2. дво- або трикомпонентні| | |платиновмісні: | | |Цисплатин 100 мг/кв.м | | |Блеоміцин 60 мг/кв.м | | |Етопозид 130 мг/кв.м | | |з інтервалом 3 тижні | | |--------------------------+--------------| |2. САР | | |Цисплатин 100 мг/кв.м | | |кожні 3 тижні | | |Доксорубіцин 50 мг/кв.м | | |Циклофосфамід 1000 мг/кв.м| | |3. РС | | |Цисплатин 100 мг/кв.м | | |кожні 3 тижні | | |Циклофосфамід 1000 мг/кв.м| | ----------------------+--------------------------+--------------| Додатковий перелік |неоад'ювантна | | схем (можуть |внутрішньоартеріальна | | використовуватись при |поліхіміотерапія | | достатньому |(препарати платини, | | матеріально-технічному|доксорубіцин, блеоцин, | | забезпеченні закладу) |етопозид, циклофосфамід). | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан
хворої.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Яєчник (код за МКХ-10: C56)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої установи| установи | --------------------------+-------------------+------------------------+---------------| Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 7 днів |3 дні | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------| |Обсяг |1. Анамнез хвороби |1. Анамнез хвороби та |1. фізикальне | |обстежень |та життя |життя |обстеження | | |2. фізикальне |2. фізикальне обстеження|2. контрольні | | |обстеження |3. гінекологічне |дослідження та | | |3. гінекологічне |ректо-вагінальне |повторні | | |ректо-вагінальне |дослідження |консультації | | |дослідження |4. Дослідження молочних |фахівців - за | | |4. загальний та |залоз, щитовидної залоз |показаннями | | |біохімічний аналіз |5. фіброгастродуо- |3. стандартне | | |крові, сечі |деноскопія |обстеження | | |5. кольпоскопія |6. колоноскопія |хворих при | | |6. цитологічне |7. УЗД органів черевної |неможливості | | |дослідження |порожнини |амбулаторного | | |7. ультразвукове |8. огляд уролога, |дообстеження | | |дослідження |цистоскопія |4. консиліум | | |8. діагностичне |9. екскреторна урографія| | | |роздільне |10. комп'ютерна | | | |вишкрібання |томографія | | | |слизової оболонки |11. пухлинний маркер | | | |цервікального |СА-125 та інші пухлинні | | | |каналу та порожнини|маркери за показаннями | | | |матки |12. консультація | | | |9. пухлинний маркер|морфологічних препаратів| | | |СА-125 |з ЛПЗ (у хворих | | | |10. обстеження на |оперованих в ЛПЗ) | | | |вірус імунодефіциту|13. за показаннями | | | |людини, вірусний |цитологічне дослідження | | | |гепатит, сифіліс |асцитичної рідини | | | |11. електро- |14. консультація | | | |кардіографія |хіміотерапевта, | | | |12. рентгенографія |радіолога, | | | |органів грудної |анестезіолога та інших | | | |клітки |фахівців за показаннями | | | |13. за показаннями | | | | |цитологічне | | | | |дослідження | | | | |асцитичної рідини | | | ---------------+----------+------------------------------------------------------------| Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, | диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням | хворих | |спеціальних обстежень | |----------+------------------------------------------------------------| |Обсяг |1. Фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене | |обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження | | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при| | |2. ультразвукове |отриманих на |необхідності | | |дослідження органів|попередньому етапі. |уточнення даних| | |черевної порожнини,| |отриманих на | | |заочеревини та | |попередніх | | |малого тазу та | |етапах. | | |регіонарних | | | | |лімфатичних вузлів | | | | |3. пухлинні маркери| | | | |4. за показаннями | | | | |КТ | | | ----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
яєчника
---------------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | лікування | тривалість | термін |нення, |ність, | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадії IA, B |Хірургічне втручання: | до 4 | до 10-12 | до 2% | до % | G1-G2, (крім |екстирпація матки з | | | | | світлоклітинного|додатками, резекція | | | | | гістотипу): |великого сальника та | | | | | |ревізія черевної | | | | | |порожнини, біопсія | | | | | |лімфатичних вузлів, | | | | | |мазки - відбитки з | | | | | |різних відділів | | | | | |черевної порожнини | | | | | |з метою адекватного | | | | | |стадіювання. | | | | | |Консервативна тактика | | | | | |(як виключення): | | | | | |у молодих хворих | | | | | |на рак яєчників | | | | | |IA стадії, які бажають| | | | | |зберегти фертильність,| | | | | |при | | | | | |високодиференційованих| | | | | |карциномах (G1): | | | | | |однобічна | | | | | |аднексектомія, | | | | | |оментектомія о | | | | | |--> ретельне | | | | | |диспансерне | | | | | |спостереження --> | | | | | |після народження | | | | | |дитини або закінчення | | | | | |дітородного віку --> | | | | | |операція в повному | | | | | |обсязі. | | | | | ----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадії IA, B G3,|Хірургічне втручання: | до 4 | до 16 |до 10% | до 1% | 1C, IIA, B, C, |екстирпація матки з | | | | | всі стадії |додатками та резекція | | | | | світлоклітинного|великого сальника, | | | | | раку |комбіновані | | | | | |операції + ад'ювантна | | | | | |хіміотерапія I лінії | | | | | |(див. в таблиці N 5) | | | | | |Проводяться 6 курсів | | | | | |хіміотерапії за однією| | | | | |із схем. | | | | | |У випадку клінічного | | | | | |прогресування | | | | | |захворювання або | | | | | |високого рівня маркера| | | | | |СА-125 після операції | | | | | |та ад'ювантного | | | | | |лікування варто | | | | | |переходити на | | | | | |хіміотерапію II лінії | | | | | |(див. в таблиці N 5). | | | | | |При наявності асциту -| | | | | |парацентез, | | | | | |встановлення в | | | | | |черевну порожнину | | | | | |катетера для евакуації| | | | | |асциту та проведення | | | | | |ендоабдомінальної ХТ. | | | | | |При лікуванні хворих з| | | | | |ексудативним плевритом| | | | | |ефективні похідні | | | | | |платини, а також | | | | | |препарати, що | | | | | |вводяться | | | | | |ендоабдомінально або | | | | | |внутрішньоплеврально. | | | | | ----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Стадії III-IV |циторедуктивна | до 4 | до 21 |до 20% | до 2% | |операція (екстирпація | | | | | |або надпіхвова | | | | | |ампутація матки з | | | | | |додатками, | | | | | |оментектомія, | | | | | |видалення, по | | | | | |можливості, всіх інших| | | | | |осередків пухлини: в | | | | | |черевній порожнині, | | | | | |заочеревинному | | | | | |просторі, лімфатичних | | | | | |вузлах) ---> 6 курсів | | | | | |хіміотерапії I лінії. | | | | | |Наявність пухлинного | | | | | |плевриту не міняє | | | | | |тактики лікування. | | | | | |У хворих з | | | | | |нерезектабельними | | | | | |пухлинами, метастазами| | | | | |в печінку, легені, | | | | | |надключичні | | | | | |лімфатичні вузли, при | | | | | |масивному ураженні | | | | | |середостіння, | | | | | |наявності асциту - | | | | | |неоад'ювантна | | | | | |хіміотерапія 2-3 курси| | | | | |з наступним вирішенням| | | | | |питання щодо операції.| | | | | ----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------| Лікування хворих|Хіміотерапія за | до 4 | до 21 |до 20% | до 5% | на рецидиви раку|схемами, що | | | | | яєчників |проводились при | | | | | |первинному лікуванні, | | | | | |доцільна у випадках, | | | | | |коли інтервал до | | | | | |рецидиву тривав понад | | | | | |6 місяців. У випадках,| | | | | |коли прогресування | | | | | |пухлинного процесу | | | | | |почалось під час | | | | | |первинного лікування | | | | | |або до 6 місяців після| | | | | |його закінчення, | | | | | |необхідна зміна | | | | | |режиму хіміотерапії. | | | | | |Якщо на першому етапі | | | | | |не використовалися | | | | | |таксани, доцільне їх | | | | | |застосування. В інших | | | | | |випадках застосовують | | | | | |хіміотерапію II лінії.| | | | | |Повторні | | | | | |циторедуктивні | | | | | |операції доцільні при | | | | | |подальшому | | | | | |прогресуванні | | | | | |пухлинного процесу: | | | | | |наявності | | | | | |локалізованого | | | | | |пухлинного вузла, | | | | | |молодому віці хворої | | | | | |і тривалості | | | | | |безрецидивного періоду| | | | | |після закінчення | | | | | |хіміотерапії понад | | | | | |12 місяців. В інших | | | | | |випадках можлива | | | | | |променева терапія на | | | | | |область пухлини, | | | | | |разова осередкова | | | | | |доза 2 Гр до сумарної | | | | | |осередкової дози | | | | | |40-50 Гр. | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
яєчника
------------------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії |Особливості | | |використання| ----------------------------------------------+----------------+------------| Основний перелік |пангістеректомія та |граничні пухлини| | оперативних втручань |оментектомія з |яєчників | | |гістологічним | | | |дослідженням всієї | | | |вилученої пухлини | | | |-----------------------+----------------+------------| |однобічна |При I стадії | | |сальпінго-оваріоектомія|захворювання та | | |та оментектомія |бажанні хворої | | | |зберегти | | | |репродуктивну | | | |функцію | | |-----------------------+----------------+------------| |екстирпація матки з |Стадії IA, B | | |додатками, резекція |G1-G2, (крім | | |великого сальника |світлоклітинного| | | |гістотипу): | | | |Стадії IA, B G3,| | | |1C, IIA, B, C, | | | |всі стадії | | | |світлоклітинного| | | |раку | | |-----------------------+----------------+------------| |циторедуктивна операція|Стадії III-IV | | |(екстирпація, або | | | |надпіхвова ампутація | | | |матки з додатками, | | | |оментектомія, | | | |видалення, по | | | |можливості, всіх інших | | | |осередків пухлини: в | | | |черевній порожнині, | | | |заочеревинному | | | |просторі, лімфатичних | | | |вузлах). | | | |При показаннях - | | | |комбіновані | | | |хірургічні втручання | | | ----------------------+-----------------------+----------------+------------| Додатковий перелік |Комбіновані хірургічні | | | втручань, які можуть |втручання | | | використовуватись при |(парааортальна | | | достатньому |лімфаденектомія, | | | матеріально-технічному|резекції кишечника, | | | забезпеченні |печінки, спленектомія, | | | |перитонектомія та | | | |інші) | | | -----------------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворої
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості | | та зони опромінення |використання| ---------------------+-----------------------------+------------| Променева терапія в |На залишкову пухлину, разова | | схемах |осередкова доза 2 Гр | | хіміопроменевого |до сумарної осередкової дози | | лікування |до 35-50 Гр, та на метастази | | |в лімфатичні вузли | | |(надключичні, середостіння, | | |заочеревинні, пахвинні | | |та ін.). | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування:
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування | Особливості| препаратів |використання| ---------------------------------------------------+------------| Основний перелік схем |Хіміопрепарати I лінії. | | медикаментозного |Монохіміотерапія: | | лікування |Цисплатин - 75-100 мг/кв.м | | |в/в крапельно з гідратацією | | |і форсованим діурезом | | |кожні 3 тижні. | | |Карбоплатин в/в крапельно | | |кожні 4 тижні*. | | | | | |Примітка. | | |* Враховуючи значну | | |відмінність площі під | | |фармакокінетичною кривою | | |кліренсу креатинина (AUC) | | |у хворих з нормальною і | | |порушеною нирковою функцією,| | |рекомендується розрахунок | | |дози карбоплатини проводити | | |по формулі: | | |доза карбоплатина = | | |AUC х (кліренс креатинина + | | |25) | | |Кліренс креатинина = К х | | |(140 - вік) х маса | | |тіла (кг)/креатини сироватки| | |крові (моль) | | |(Concroft&Gault, 1978) | | |К = 1,05 для жінок AUC площа| | |під кривою - при | | |використанні карбоплатина | | |в комбінаціях рівна 4-6, | | |при монохіміотерапії - 5-7. | | |----------------------------+------------| |Комбінована хіміотерапія СР.| | |Цисплатин - 75 мг/кв.м | | |в 1-й день або | | |20 мг/кв.м/добу впродовж | | |5 днів, циклофосфамід - | | |600-750 мг/кв.м в 1-й день, | | |кожні тижні. | | |СС. Циклофосфамід - | | |600 мг/кв.м в/в в 1-й день, | | |карбоплатин в/в в 1-й день, | | |кожні 3-4 тижні. | | |САР. Цисплатин - 75 мг/кв.м | | |в/в в 1-й день, | | |доксорубіцин - 40-50 мг/кв.м| | |в/в в 1-й день, | | |циклофосфамід - 600 мг/кв.м | | |в/в в 1-й день, кожні | | |3 тижні. | | |----------------------------+------------| |Проводяться 6 курсів | | |хіміотерапії за однією | | |із схем. У випадку | | |клінічного прогресування | | |захворювання або високого | | |рівня маркера СА-125 після | | |операції та ад'ювантного | | |лікування варто переходити | | |на хіміотерапію II лінії. | | |Після евакуації ексудату | | |з плевральної порожнини: | | |цисплатин 40-50 мг, | | |тіофосфамід - 20-40 мг, | | |флуороурацил - 0,75-1 г | | |(або їх комбінація), | | |блеоміцин - 30-60 мг, | | |мітоксантрон - 25-50 мг. | | | | | |Хіміопрепарати II лінії: | | | | | |Монохіміотерапія: | | | | | |Доксорубіцин - | | |75-100 мг/кв.м в/в 1 раз | | |в 3 тижні. | | |Паклітаксел - 175 мг/кв.м | | |3 год. в/в інфузією кожні | | |3 тижні з премедикацією | | |кортикостероїдами, | | |антигістамінними препаратами| | |і блокаторами H -гістамінних| | | 2 | | |рецепторів: 20 мг | | |дексаметазону всередину або | | |в/м за 12 і 6 годин та | | |300 мг циметідіна або 50 мг | | |ранітідіна і 50 мг димедролу| | |в/в за 30-60 хв до введення.| | |Необхідно використовувати | | |спеціальні інфузійні | | |системи, що не містять | | |полівінілхлорид. | | |Доцетаксел - 75-100 мг/кв.м | | |1 год. в/в інфузія кожні | | |3 тижні | | |Оксаліплатин - 135 мг/кв.м | | |в/в 2 год. інфузія кожні | | |3 тижні, розчиняти в 5% | | |розчині глюкози. | | |Доксорубіцин ліпосомальний | | |50 мг/кв.м в/в кожні 3 тижні| | |Вінорельбін - 25-30 мг/кв.м | | |в/в щотижнево впродовж | | |8-10 тижнів. | | |Гемцитабін - | | |800-1250 мг/кв.м в/в | | |в 1, 8, 15-й день 28-денного| | |циклу. | | |Топотекан - | | |1,5-2 мг/кв.м/добу | | |впродовж 5 днів в/в 30 хв. | | |інфузія кожні 3 тижні. | | |Іринотекан - 250-350 мг/кв.м| | |30 хв. в/в інфузія кожні | | |в 3 тижні. | | |Мелфалан 0,2 мг/кг/добу | | |3 р/добу per os впродовж | | |5 днів кожні 4-8 тижні | | | | | |Комбінована хіміотерапія: | | |схема ТР: Паклітаксел - | | |175 мг/кв.м 3-годинна | | |в/в інфузія з премедикацією,| | |цисплатин - 75 мг/кв.м в/в | | |крапельно з гідратацією | | |кожні 3 тижні або: | | |Паклітаксел - 175 мг/кв.м | | |3-годинна в/в інфузія | | |з премедикацією + | | |карбоплатин DC: | | |Доцетаксел - 75 мг/кв.м | | |в 1-й день + карбоплатин | | |або цисплатин - 75 мг/кв.м | | |в 1-й день кожні 3 тижні. | | |Hexa-CAF: | | |Гексаметилмеламін - | | |150 мг/кв.м всередину | | |щоденно з 1 по 14-й день. | | |Циклофосфамід - 150 мг/кв.м | | |всередину щоденно з 1 по | | |14-й день. | | |Метотрексат - 40 мг/кв.м в/в| | |в 1-й і 8-й день. | | |Флуороурацил - 600 мг/кв.м | | |в/в в 1-й або 8-й день кожні| | |4 тижні. | | |IP: Іфосфамід - | | |3000-4000 мг/кв.м в/в | | |(+ месна) в 1-й день, | | |цисплатин - 60 мг/кв.м в/в | | |в 1-й день, кожні 4 тижні. | | |GP: Гемцитабін - | | |1000 мг/кв.м в 1, 8, | | |15-й день, цисплатин - | | |75 мг/кв.м в 1-й або | | |8-й день, кожні 2 тижні. | | |VP: Вінорельбін - 25 мг/кв.м| | |в 1-й і 8-й день, | | |цисплатин - 75 мг/кв.м | | |в 1-й або 8-й день, кожні | | |3 тижні | | ----------------------+----------------------------+------------| Хіміопрепарати, які |Схеми 1-й лінії хіміотерапії| | використовуються для |ВЕР: | | лікування |Блеоміцин - 30 мг в/в або | | герміногенних пухлин |в/м 1 раз на тиждень | | яєчника |впродовж 12 тижнів. | | |Етопозид (VP-16) - | | |100 мг/кв.м в/в крапельно | | |щоденно з 1-го по 5-й день. | | |Цисплатин - 20 мг/кв.м в/в | | |крапельно щоденно з 1-го | | |по 5-й день, кожні 3 тижні. | | |PVB або VBC: Вінбластін - | | |3 мг/кв.м в/в в 1-й і | | |2-й день. | | |Блеоміцин - 15 мг/кв.м | | |щоденно безперервною в/в | | |інфузією протягом 24 годин | | |в 1, 2 і 3-й день, | | |цисплатин - 20 мг/кв.м в/в | | |крапельно в 4, 5, 6, 7, | | |8-й дні, кожні 3 тижні. | | |VPIC: Етопозид - 100 мг/кв.м| | |в/в крапельно в 1, 2 | | |і 3-й день, іфосфамід - | | |1500 мг/кв.м в/в крапельно | | |щоденно з 1-го по 5-й день | | |з месною в стандартному | | |режимі, цисплатин - | | |20 мг/кв.м в/в крапельно | | |щоденно з 1-го по 5-й день, | | |кожні 3 тижні. | | |VI: Етопозид - 100 мг/кв.м | | |в/в крапельно з 1-го | | |по 3-й день. | | |Іфосфамід - 1500 мг/кв.м | | |в/в крапельно щоденно з 1-го| | |по 5-й день з месною | | |в стандартному режимі. | | |Схема хіміотерапії 2-й лінії| | |VAC: Вінбластин - 3 мг/кв.м | | |в/в в 1-й і 2-й день. | | |Дактіноміцин - 0,5 мг/кв.м | | |в/в в 1, 2 і 3-й день, | | |циклофосфамід - 800 мг/кв.м | | |в/в в 3-й день | | ----------------------+----------------------------+------------| Терапія супроводу: |Терапія супроводу: | | |специфічні антидоти (кальцію| | |фолінат), протиблювотні | | |(метоклопрамід, ондансетрон,| | |тропісетрон), | | |радіопротектори (аміфостин),| | |колонієстимулюючі чинники | | |за показаннями цефарансин, | | |еритропоетини, знеболюючі | | |(ненаркотичні, наркотичні), | | |антибактеріальні засоби. | | ----------------------+----------------------------+------------| Додатковий перелік |При достатньому | | схем (можуть |матеріально-технічному | | використовуватись при |забезпеченні лікувального | | достатньому |закладу: хіміотерапія | | матеріально-технічному|I лінії схема ТР: | | забезпеченні закладу) |Паклітаксел - 175 мг/кв.м | | |3-годинна в/в інфузія | | |з премедикацією, | | |цисплатин - 75 мг/кв.м | | |в/в крапельно з гідратацією | | |кожні 3 тижні. | | |Використання біотерапії, | | |антиангіогенних чинників. | | |Терапія супроводу: етіол. | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування:термінальний стан
хворих.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Трофобластична хвороба вагітності
(код за МКХ-10: C58)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі |спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+-------------------+----------------+---------------| Обстеження |Терміни |3-10 днів |до 3 днів |3 дні | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+-------------------+----------------+---------------| |Обсяг |1. фізикальне |1. фізикальне |1. фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. гінекологічне |2. гінекологічне|2. контрольні | | |ректо-вагінальне |ректовагінальне |дослідження та | | |дослідження |дослідження |повторні | | |3. загальний та |3. консультація |консультації | | |біохімічний аналіз |морфологічних |фахівців - за | | |крові, сечі |препаратів |показаннями | | |4. кольпоскопія |з ЛПЗ (у 2,1% |3. стандартне | | |5. ультразвукове |випадків |обстеження | | |дослідження органів|морфологічної |хворих при | | |черевної порожнини |верифікації |неможливості | | |і малого тазу |не має) |амбулаторного | | |6. визначення рівня|4. УЗД |до обстеження | | |ХГЧ |з кольоровим |4. визначення | | |7. роздільне |енергетичним |рівня ХГЧ | | |діагностичне |допплерівським |щотижня в | | |вишкрібання |картуванням |процесі | | |порожнини матки та |органів |лікування | | |цервікального |черевної | | | |каналу (при |порожнини і | | | |міхуровому заносі |малого тазу | | | |евакуація вмісту |5. визначення | | | |порожнини матки |рівня ХГЧ | | | |шляхом вакуум |6. комп'ютерна | | | |аспірації з |томографія (за | | | |наступним |показаннями) | | | |вишкрібанням стінок|7. консультація | | | |матки) |хіміотерапевта, | | | |8. рентгенографія |радіолога, | | | |органів грудної |анестезіолога | | | |порожнини (у хворих|та інших | | | |на міхуровий занос |фахівців за | | | |після евакуації |показами | | | |пухлини) | | | | |9. обстеження | | | | |на ВІЛ, сифіліс, | | | | |вірусний гепатит | | | | |10. електро- | | | | |кардіографія | | | ---------------+----------+----------------------------------------------------| Обстеження при |Кратність |Трофобластична хвороба вагітності I, II, III ст. | диспансеризації|обстеження|з низьким ризиком розвитку резистентності кожні | хворих | |3 місяці протягом 1-го року, кожні 6 місяців - | | |протягом 2-го року. Трофобластична хвороба | | |вагітності I ст. з високим ризиком розвитку | | |резистентності кожні 3 місяці протягом 1-го року, | | |кожні 6 місяців - протягом 2-го та 3-го років. | | |Трофобластична хвороба вагітності II-IV ст. кожний | | |місяць протягом 6 місяців після лікування; потім | | |кожні 3 місяці. В усіх випадках передчасного | | |настання вагітності питання про можливість її | | |доношування вирішується індивідуально. | |----------+----------------------------------------------------| |Обсяг |1. Фізикальне і |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |гінекологічне |проводиться при|обстеження | | |обстеження |необхідності |проводиться при | | |2. визначення рівня|уточнення даних|необхідності | | |ХГЧ |отриманих на |уточнення даних | | |3. ультразвукове |попередньому |отриманих на | | |дослідження органів|етапі. |попередніх | | |черевної порожнини | |етапах. | | |і малого тазу | | | | |4. рентгенографія | | | | |ОГП | | | | |5. за показами КТ | | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на
трофобластичну хворобу вагітності
--------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання | стандартного | тривалість | термін |нення, |ність, | | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | --------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Трофобластична|Хірургічне | | | | | хвороба |втручання - | | | | | вагітності I, |вишкрібання | | | | | II, III ст. з |стінок матки у | | | | | низьким |випадку кровотечі| | | | | ризиком |що не | | | | | розвитку |зупиняється | | | | | резистентності|консервативним | | | | | захворювання |шляхом, або | | | | | |залишковій | | | | | |пухлинній тканині| | | | | |в порожнині матки| | | | | |(за даними УЗД) | | | | | |Хіміотерапія | | | | | |(системна): | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |1. Метотрексат | | | | | |50 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |щотижня | | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |2. При порушеннях| до 4 | до 30 |до 20% | до 1% | |функції нирок або| | | | | |печінки | | | | | |дактиноміцин | | | | | |0,3 мг/кв.м | | | | | |(не більше | | | | | |0,5 мг) | | | | | |внутрішньовенно з| | | | | |1-го по 5-й день;| | | | | |інтервал між | | | | | |курсами 2 тижні. | | | | | --------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| Трофобластична|Хірургічне | | | | | хвороба |втручання - | | | | | вагітності з |1. Вишкрібання | | | | | високим |стінок матки у | | | | | ризиком |випадку кровотечі| | | | | розвитку |що не | | | | | резистентності|зупиняється | | | | | |консервативним | | | | | |шляхом. | | | | | |2. Пангісте- | | | | | |ректомія | | | | | |у випадку | | | | | |профузної | | | | | |кровотечі або | | | | | |у жінок старших | | | | | |40 років, які | | | | | |не бажають | | | | | |зберегти | | | | | |репродуктивну | | | | | |функцію. | | | | | |3. Резекція | | | | | |хіміорезистентних| | | | | |пухлинних вогнищ.| | | | | |-----------------+------------+-----------+-------+-------| |Хіміотерапія - | до 4 | до 30 |до 20% | до 5% | |Системна | | | | | |поліхіміотерапія | | | | | |1-а лінія - режим| | | | | |EMA-CO | | | | | |Курс 1 EMA 1-й | | | | | |день - | | | | | |дактиноміцин | | | | | |0,5 мг | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно етопозид | | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |в 200 мл N/S | | | | | |30 хв. | | | | | |метотрексат | | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно | | | | | |метотрексат | | | | | |200 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |12-ти годинна | | | | | |інфузія | | | | | |2-й день - | | | | | |дактиноміцин | | | | | |0,5 мг | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно етопозид | | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |в 200 мл N/S | | | | | |30 хв. (у хворих | | | | | |з метастазами | | | | | |у мозок 12,5 мг | | | | | |метотрексату | | | | | |інтратекально) | | | | | |кальцію фолінат | | | | | |30 мг | | | | | |внутрішньовенно, | | | | | |внутрішньом'язово| | | | | |або per os кожні | | | | | |12 годин (4 дози)| | | | | |через 24 години | | | | | |після початку | | | | | |введення | | | | | |метотрексату. | | | | | |Курс 2 CO 8-й | | | | | |день - вінкрістін| | | | | |1,0 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно | | | | | |(максимальна доза| | | | | |2,0 мг) | | | | | |циклофосфамід | | | | | |600 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |інфузія протягом | | | | | |20 хвилин | | | | | |Курси | | | | | |повторюються в | | | | | |15, 16 і 22 день | | | | | |(кожні 2 тижні). | | | | | |2-а лінія - режим| | | | | |EMA-PE | | | | | |Курс 1 EMA 1-й | | | | | |день - | | | | | |дактиноміцин | | | | | |0,5 мг | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно етопозид | | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |в 200 мл N/S | | | | | |30 хв. | | | | | |метотрексат | | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно | | | | | |метотрексат | | | | | |200 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |12-ти годинна | | | | | |інфузія | | | | | |2-й день - | | | | | |дактиноміцин | | | | | |0,5 мг | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |болюсно етопозид | | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |в 200 мл N/S | | | | | |30 хв. (у хворих | | | | | |з метастазами у | | | | | |мозок 12,5 мг | | | | | |метотрексату | | | | | |інтратекально) | | | | | |кальцію фолінат | | | | | |30 мг | | | | | |внутрішньовенно, | | | | | |внутрішньом'язово| | | | | |або per os кожні | | | | | |12 годин (4 дози)| | | | | |через 24 години | | | | | |після початку | | | | | |введення | | | | | |метотрексату. | | | | | |Курс 2 PE 8-й | | | | | |день - цисплатин | | | | | |60 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |етопозид | | | | | |100 мг/кв.м | | | | | |внутрішньовенно | | | | | |Курси | | | | | |повторюються в | | | | | |15, 16 і 22 день | | | | | |(кожні 2 тижні). | | | | | |Терапія | | | | | |супроводу: | | | | | |специфічні | | | | | |антидоти (кальцію| | | | | |фолінат), | | | | | |протиблювотні, | | | | | |колонієстимулюючі| | | | | |(за показаннями),| | | | | |знеболюючі | | | | | |(ненаркотичні, | | | | | |наркотичні) за | | | | | |показаннями, | | | | | |антибактеріальні | | | | | |засоби (за | | | | | |показаннями). | | | | | --------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
---------------------------------------------------------------------- Вид операції | Стадії |Особливості | | |використання| -----------------------------------+-------------------+------------| Основний |вишкрібання |Трофобластична | | перелік |стінок матки |хвороба вагітності | | оперативних | |I, II, III ст. | | втручань | |з низьким ризиком | | | |розвитку | | | |резистентності | | | |захворювання; | | | |Трофобластична | | | |хвороба вагітності | | | |з високим ризиком | | | |розвитку | | | |резистентності | | -----------------+-----------------+-------------------+------------| |видалення |Трофобластична | | |метастазу у піхву|хвороба | | | |вагітності II ст. | | -----------------+-----------------+-------------------+------------| |Пангістеректомія |Трофобластична | | | |хвороба вагітності | | | |з високим ризиком | | | |розвитку | | | |резистентності | | -----------------+-----------------+-------------------+------------| |Резекція |Трофобластична | | |хіміорезистентних|хвороба вагітності | | |пухлинних вогнищ |з високим ризиком | | | |розвитку | | | |резистентності | | -----------------+-----------------+-------------------+------------| Додатковий |за показами |Трофобластична | | перелік втручань,|ангіографія |хвороба вагітності | | які можуть | |I, II ст. з високим| | використовуватись| |або низьким ризиком| | при достатньому | |розвитку | | матеріально- | |резистентності | | технічному | |з інвазією | | забезпеченні | |міометрія (пухлина | | | |в міометрії > 3 см)| | ---------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: термінальний стан
хворої
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |Має тільки допоміжне | | схемах |значення при | | хіміопроменевого |хіміорезистентних | | лікування |солідних метастазах в| | |головний мозок, | | |печінку, легені. | | |Проводиться на фоні | | |хіміотерапії разовою | | |вогнищевою дозою 2 Гр| | |до сумарної | | |осередкової дози | | |30 Гр. | | -----------------------------------------------------------------
Має тільки допоміжне значення при хіміорезистентних солідних
метастазах в головний мозок, печінку, легені. Проводиться на фоні
хіміотерапії разовою вогнищевою дозою 2 Гр до сумарної осередкової
дози 30 Гр.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості | препаратів |використання| ---------------------------------------------------+------------| |Хіміотерапія (системна): | | |1. Метотрексат 50 мг/кв.м внутрішньовенно | | |щотижня | | |2. При порушеннях функції нирок або печінки | | |дактиноміцин 0,3 мг/кв.м (не більше 0,5 мг) | | |внутрішньовенно з 1-го по 5-й день; | | |інтервал між курсами 2 тижні. | | |-----------------------------------------------+------------| |Системна поліхіміотерапія 1-а лінія - режим | | |EMA-CO | | |Курс 1 EMA | | |1-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | | |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | | |30 хв. | | |метотрексат 100 мг/кв.м внутрішньовенно болюсно| | |метотрексат 200 мг/кв.м внутрішньовенно | | |12-ти годинна інфузія | | |2-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | | |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | | |30 хв. | | |(у хворих з метастазами у мозок 12,5 мг | | |метотрексату інтратекально) кальцію фолінат | | |30 мг внутрішньовенно, внутрішньом'язово або | | |per os кожні 12 годин (4 дози) через 24 години | | |після початку введення метотрексату. | | |Курс 2 CO | | |8-й день - вінкристин 1,0 мг/кв.м | | |внутрішньовенно болюсно (максимальна доза | | |2,0 мг) | | |циклофосфамід 600 мг/кв.м внутрішньовенно | | |інфузія протягом 20 хвилин | | |Курси повторюються в 15 16 і 22 день | | |(кожні 2 тижні). | | |2-а лінія - режим EMA-PE | | |-----------------------------------------------+------------| |Курс 1 EMA | | |1-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | | |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | | |30 хв. | | |метотрексат 100 мг/кв.м внутрішньовенно болюсно| | |метотрексат 200 мг/кв.м внутрішньовенно | | |12-ти годинна інфузія | | |2-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | | |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | | |30 хв. | | |(у хворих з метастазами у мозок 12,5 мг | | |метотрексату інтратекально) кальцію фолінат | | |30 мг внутрішньовенно, внутрішньом'язово або | | |per os кожні 12 годин (4 дози) через 24 години | | |після початку введення метотрексату. | | |Курс 2 PE | | |8-й день - цисплатин 60 мг/кв.м внутрішньовенно| | |етопозид 100 мг/кв.м внутрішньовенно | | |Курси повторюються в 15, 16 і 22 день | | |(кожні 2 тижні). | | |-----------------------------------------------+------------| |Терапія супроводу: специфічні антидоти (кальцію| | |фолінат), протиблювотні, колонієстимулюючі | | |(за показаннями), знеболюючі (ненаркотичні, | | |наркотичні) (за показаннями), антибактеріальні | | |засоби (за показаннями) | | -----------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування:термінальний стан
хворої.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак анального каналу (C21)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Обстеження в |2. РРС з біопсією|2. Лабораторне | | |об'ємі щорічного |пухлини та |дослідження | | |онкопрофогляду |морфологічним |крові та сечі | | |3. РРС з біопсією |дослідженням |(контроль) | | |4. УЗД органів |матеріалу біопсії|3. Стандартне | | |черевної порожнини|за показаннями |обстеження | | |5. Лабораторне |3. Іригоскопія - |хворих при | | |дослідження крові |за показаннями |неможливості | | |(загальний, |4. УЗД органів |амбулаторного | | |біохімічний |черевної |дообстеження | | |аналізи, |порожнини, малого|4. Контрольні | | |коагулограма, RW) |тазу та |дослідження та | | |та сечі |заочеревинного |повторні | | |6. ЕКГ, ФЗД |простору |консультації | | |7. ФЕГДС |(контроль) |фахівців - за | | |8. Іригоскопія |5. КТ органів |показаннями | | | |черевної |5. Екскреторна | | | |порожнини - за |урографія - за | | | |показаннями |показаннями | | | |6. Консультації |6. Лапаро- | | | |хірурга-онколога,|скопія - | | | |терапевта, |за показаннями | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога | | | | |7. Радіоізотопні | | | | |дослідження - за | | | | |показаннями | | | | |8. Трансректальне| | | | |УЗД прямої кишки | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. РРС |необхідності |проводиться при| | |3. УЗД органів |уточнення даних, |необхідності | | |черевної порожнини|отриманих на |уточнення даних| | |4. Іригоскопія |попередньому |отриманих на | | |5. Рентгенографія |етапі. |попередніх | | |грудної клітки |1. КТ органів |етапах. | | |6. РЭА |черевної | | | | |порожнини | | | | |2. Радіоізотопні | | | | |дослідження | | | | |3. Трансректальне| | | | |УЗД прямої кишки | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
-------------------------------------------------------------------------- Стадії |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін |нення, |ність, | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. а) хірургічне | 4 | 11 | 10% | - | I (T1N0M0) |лікування - транс | | | | | II |анальне видалення | | | | | (T2-3N0M0) |пухлини; | | | | | |б) ад'ювантна | | | | | |розщеплена | | | | | |променева | | | | | |терапія - | | | | | |СОД 25-30 Гр | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |2. хірургічне | 3 | 18 | 15% | 5% | |лікування - | | | | | |проктектомія або | | | | | |черевно-промежинна| | | | | |экстирпація | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| IIIА |3. | 4 | 10-12 | 10% | - | (T1-3N1M0), |------------------+------------+-----------+-------+-------| (T4N0M0), |а) неоад'ювантна | | | | | IIIБ |променева терапія | | | | | (T4N1M0), |------------------+------------+-----------+-------+-------| (T1-4N2M0) |б) хірургічне | | | | | |лікування - | | | | | |черевно-промежинна| | | | | |екстирпація прямої| | | | | |кишки | | | | | |------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) ад'ювантна | 1-2 | 25 | 15% | 5% | |хіміопроменева | - | 7 | 10% | до 1% | |терапія | | | | | ------------+------------------+------------+-----------+-------+-------| IV (T і N |4. - паліативне та| 3 | 22 | 20% | 6% | будь-яке, |симптоматичне |------------+-----------+-------+-------| M1) |хірургічне | 1-2 | 7-8 | 10% |до 1% | |лікування, | | | | | | паліативне |------------+-----------+-------+-------| |променеве та | 1-2 | 30-35 | 20% |до 1% | |хіміотерапевтичне | | | | | |лікування | | | | | -------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції |Стадії | Особливості | | | використання | -----------------------------------------+-------+--------------| Основний перелік |Трансанальне | 0-I |З наступною | оперативних втручань |видалення пухлини | |променевою | | | |терапією | |------------------+-------+--------------| |Черевно-промежинна| II-IV |З наступною | |экстирпація прямої| |променевою | |кишки | |терапією | |------------------+-------+--------------| |Накладання |III-IV |У випадку | |колостоми | |неможливості | | | |радикального | | | |втручання та | | | |наявності явищ| | | |наростаючої | | | |непрохідності | ----------------------+------------------+-------+--------------| Додатковий перелік |Проктектомія | I-II | | втручань, які можуть | | | | використовуватись при | | | | достатньому | | | | матеріально-технічному| | | | забезпеченні | | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості | | та зони опромінення |використання| ---------------------+-----------------------------+------------| Передопераційна |СОД - 20-25 Гр, РОД - 5 Гр, | | променева терапія |СОД - 40-60 Гр, | | |РОД - 2-2,5 Гр | | ---------------------+-----------------------------+------------| Післяопераційна |СОД - 40 Гр, РОД - 2-2,5 Гр | | променева терапія |на пряму кишку та пахвові | | після паліативних |ділянки | | операціях | | | ---------------------+-----------------------------+------------| Самостійна променева |СОД - 60 Гр, РОД - 2-2,5 Гр | | терапія |на пряму кишку та пахвові | | |ділянки | | ---------------------+-----------------------------+------------| Променева терапія в |Перед- і післяопераційні | | схемах |варіанти - див. вище | | хіміопроменевого | | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік |Mayo: - Кальцію фолінат |1-5 дні, | схем |20 мг/кв.м в/в струйно |інтервал 28 днів. | медикаментозного |з наступним болюсом |Аналогічне лікування| лікування |Флуороурацил 425 мг/кв.м |проводиться і на | |ЛВ/5-ФУ2: Кальцію фолінат|другий день. | |400 мг/кв.м в/в протягом |Інтервал 14 днів. | |2-х годин з наступним |Щотижнево протягом | |болюсом Флуороурацил |4-х тижнів. | |400 мг/кв.м |Інтервал 6 тижнів. | -----------------|наступною 22-годинною | | Додатковий |інфузією Флуороурацил | | перелік схем |600 мг/кв.м | | (можуть |IFl: іринотекан | | використовуватись|125 мг/кв.м | | при достатньому |Кальцію фолінат | | матеріально- |20 мг/кв.м в/в струйно | | технічному |з наступним болюсом | | забезпеченні) |Флуороурацил 500 мг/кв.м | | |-------------------------+--------------------| |FOLFOX-6: |Інтервал 14 днів. | |оксаліплатин 100 мг/кв.м | | |Кальцію фолінат | | |400 мг/кв.м в/в протягом | | |2 годин з наступним | | |болюсом Флуороурацил | | |400 мг/кв.м з наступною | | |46-годинною інфузією | | |Флуороурацил 2400 мг/кв.м| | |-------------------------+--------------------| |XELOX: оксаліплатин |Інтервал 3 тижні. | |130 мг/кв.м в 1-й день. | | |капецитабін 2000 мг/кв.м | | |в/в в 1-14 дні | | |-------------------------+--------------------| |Бевацизумаб 5 мг/кв.м |Кожні два тижні. | |Іринотекан 125 мг/кв.м |Щотижнево протягом | |Кальцію фолінат |4-х тижнів. | |20 мг/кв.м в/в струйно |Інтервал 6 тижнів. | |з наступним болюсом |Щотижнево протягом | |Флуороурацил 500 мг/кв.м |6 тижнів. | | |Інтервал 6 тижнів. | |-------------------------+--------------------| |Тегафур 300 мг/кв.м |1-28 дні | -----------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності Протипоказання до медикаментозного лікування:важкий загальний
стан хворого, виражена ракова інтоксикація, значна пухлинна
інфільтрація стінки шлунка з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак ободової кишки (C18-C19)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | --------------------------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження| | | | хворих |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Обстеження в |2. ФКС з біопсією|2. Лабораторне | | |обсязі щорічного |пухлини та |дослідження | | |онкопрофогляду |морфологічним |крові та сечі | | |3. ФКС з біопсією |дослідженням |(контроль) | | |4. УЗД органів |матеріалу біопсії|3. Стандартне | | |черевної порожнини|(за показаннями) |обстеження | | |5. Лабораторне |3. Консультація |хворих при | | |дослідження крові |рентгенограм та |неможливості | | |(загальний, |контрольна |амбулаторного | | |біохімічний |Іригоскопія |дообстеження | | |аналізи, |(за показаннями) |4. Контрольні | | |коагулограма, RW) |4. УЗД органів |дослідження та | | |та сечі |черевної |повторні | | |6. КГ, ФЗД |порожнини, малого|консультації | | |7. ЕГДС |тазу та |фахівців - за | | |8. Іригографія |заочеревинного |показаннями | | | |простору |5. Екскреторна | | | |(контроль) |урографія - за | | | |5. КТ органів |показаннями | | | |черевної |6. Лапаро- | | | |порожнини (за |скопія - | | | |показаннями) |за показаннями | | | |6. Іригоскопія - | | | | |за показаннями | | | | |7. Консультації | | | | |хірурга-онколога,| | | | |терапевта, | | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога | | | | |8. Радіоізотопне | | | | |дослідження - за | | | | |показаннями | | ---------------+----------+------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |----------+------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. ФКС |необхідності |проводиться при| | |3. УЗД органів |уточнення даних, |необхідності | | |черевної порожнини|отриманих на |уточнення даних| | |4. Іригоскопія |попередньому |отриманих на | | |5. Рентгенографія |етапі. |попередніх | | |грудної клітки |1. КТ органів |етапах. | | |6. РЭА |черевної | | | | |порожнини | | | | |2. Радіоізотопні | | | | |дослідження | | --------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| стандартного | тривалість | термін |нення, |ність, | | лікування | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. Хірургічне | 5 | 20 | 10% | 4% | I (T1-2N0M0)|лікування | | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| II |2. а) хірургічне | 2 | 9 | 5% | - | (T3-4N0M0) |лікування; |------------+-----------+-------+-------| IIIA |б) ад'ювантна | 9 | 25 | 12% | 4% | (T1-2N1M0), |хіміотерапія | | | | | IIIB | |------------+-----------+-------+-------| (T3-4N1M0), | | 1 | 7 | 10% |до 1% | IIIC | | | | | | (T1-4N2M0), | | | | | | ------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------| IV (T і N |3. паліативне та | 3 | 22 | 15% | 6% | будь-яке, |симптоматичне |------------+-----------+-------+-------| M1) |хірургічне | 1-2 | 7-8 | 10% |до 1% | |лікування, | | | | | |паліативне |------------+-----------+-------+-------| |променеве та | 1-2 | 30-35 | 20% |до 1% | |хіміотерапевтичне| | | | | |лікування | | | | | ------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | | використання | ------------------------------------+---------+-----------------| Основний |Геміколектомія | I-IV | | перелік |справа | | | оперативних |------------------+---------+-----------------| втручань |Резекція | I-IV | | |поперечно-ободової| | | |кишки | | | |------------------+---------+-----------------| |Геміколектомія | I-IV | | |зліва | | | |------------------+---------+-----------------| |Резекція | I-IV | | |сигмоподібної | | | |кишки | | | |------------------+---------+-----------------| |Обструктивна | III-IV |У разі наявності | |резекція товстої | |виражених явищ | |кишки | |гострої кишкової | | | |непрохідності | | | |та/або перитоніту| |------------------+---------+-----------------| |Накладання | III-IV |У разі | |колостоми | |неможливості | | | |виконання | | | |радикального або | | | |паліативного | | | |втручання | |------------------+---------+-----------------| |Накладання | III-IV | | |обхідного | | | |анастомозу | | | -----------------+------------------+---------+-----------------| Додатковий |Субтотальна | I-IV |У разі | перелік втручань,|колектомія | |мультицентричного| які можуть | | |ураження | використовуватись|------------------+---------+-----------------| при достатньому |Тотальна | I-IV | | матеріально- |колектомія, | | | технічному |колпроктектомія | | | забезпеченні |------------------+---------+-----------------| |Эндоскопічне |In sinu -| | |видалення пухлини | I | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, | Особливості | | фракціонування та | використання | | зони опромінення | | ---------------------+---------------------+--------------------| Доопераційна | | | променева терапія | | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна | | | променева терапія | | | після радикальних | | | операцій | | | ---------------------+---------------------+--------------------| Післяопераційна |СОД - 40 Гр, |Поле опромінення | променева терапія |РОД - 2 - 2,5 Гр |залежить від | після паліативних | |локалізації пухлини | операціях | |та/або її метастазів| ---------------------+---------------------+--------------------| Самостійна променева | | | терапія | | | ---------------------+---------------------+--------------------| Променева терапія в |Перед- і | | схемах |післяопераційні | | хіміопроменевого |варіанти - див. вище | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: дисемінація процесу,
кровотеча з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік |Mayo: - Кальцію фолінат |1-5 дні, інтервал | схем |20 мг/кв.м в/в струйно |28 днів | медикаментозного |з наступним болюсом |Аналогічне лікування| лікування |Флуороурацил 425 мг/кв.м |проводится і на | -----------------|ЛВ/5-ФУ2: Кальцію фолінат|другий день. | Додатковий |400 мг/кв.м в/в протягом |Інтервал 14 днів. | перелік схем |2 годин з наступним |Щотижнево протягом | (можуть |болюсом |4-х тижнів. | використовуватись|Флуороурацил 400 мг/кв.м |Інтервал 6 тижнів. | при достатньому |З наступною 22-годинною | | матеріально- |інфузією | | технічному |Флуороурацил 600 мг/кв.м | | забезпеченні) |IFl: іринотекан | | |125 мг/кв.м | | |Кальцію фолінат | | |20 мг/кв.м в/в струйно | | |з наступним болюсом | | |Флуороурацил 500 мг/кв.м | | |-------------------------+--------------------| |FOLFOX-6: оксаліплатин |Інтервал 14 днів. | |100 мг/кв.м | | |Кальцію фолінат | | |400 мг/кв.м в/в протягом | | |2 годин з наступним | | |болюсом | | |Флуороурацил 400 мг/кв.м | | |З наступною 46-годинною | | |інфузією | | |Флуороурацил 2400 мг/кв.м| | |-------------------------+--------------------| |XELOX: оксаліплатин |Інтервал 3 тижні. | |130 мг/кв.м в 1-й день. | | |капецитабін 2000 мг/кв.м | | |в/в в 1-14 дні | | |-------------------------+--------------------| |Іматиніб (400 мг/добу; |Тривалість лікування| |питання про підвищення |Іматинібом пацієнтів| |дози від 400 мг до 600 мг|зі злоякісними | |на добу може розглядатися|пухлинами строми | |при відсутності побічних |органів травного | |реакцій у разі |тракту слід | |недостатньої відповіді |продовжувати доти, | |на терапію) |доки захворювання | | |прогресує. | |-------------------------+--------------------| |Бевацизумаб 5 мг/кв.м |Кожні 2 тижня. | |іринотекан 125 мг/кв.м |Щотижнево протягом | |Кальцію фолінат |4-х тижнів. | |20 мг/кв.м в/в струйно |Інтервал 6 тижнів. | |з наступним болюсом |Щотижнево протягом | |Флуороурацил 500 мг/кв.м |6 тижнів. | | |Інтервал 6 тижнів. | |-------------------------+--------------------| |Тегафур 300 мг/кв.м |1-28 дні | | |--------------------| | |1 - при наявності | | |можливості виявлення| | |чуттєвості пухлини | | |до хіміопрепаратів | | |--------------------| | |2 - згода пацієнта | | |--------------------| | |3 - шляхи введення: | | |per os, в/в, в/арт.,| | |ендолімфатично, | | |внутрішньопорожнинно| | |--------------------| | |4 - можлива | | |комбінація | | |перерахованих | | |хіміопрепаратів | -----------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
Рак прямої кишки (C20)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------------- | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар | | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої| | мережі | спеціалізованої | установи | | | установи | | ----------------------------+--------------------+-----------------+---------------| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів | первинних |обстеження | | | | хворих |------------+--------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження | | |2. Обстеження |2. РРС з біопсією|2. Лабораторне | | |в обсязі щорічного |пухлини та |дослідження | | |онкопрофогляду |морфологічним |крові та сечі | | |3. РРС з біопсією |дослідженням |(контроль) | | |4. УЗД органів |матеріалу біопсії|3. Стандартне | | |черевної порожнини |за показаннями |обстеження | | |5. Лабораторне |3. Іригоскопія - |хворих при | | |дослідження крові |за показаннями |неможливості | | |(загальний, |4. УЗД органів |амбулаторного | | |біохімічний аналізи,|черевної |дообстеження | | |коагулограма, RW) |порожнини, малого|4. Контрольні | | |та сечі |тазу та |дослідження та | | |6. ЕКГ, ФЗД |заочеревинного |повторні | | |7. ФЕГДС |простору |консультації | | |8. Іригографія |(контроль) |фахівців - за | | | |5. КТ органів |показаннями | | | |черевної |5. Екскреторна | | | |порожнини - за |урографія - за | | | |показаннями |показаннями | | | |6. Консультації |6. Лапаро- | | | |хірурга-онколога,|скопія - | | | |терапевта, |за показаннями | | | |хіміотерапевта, | | | | |радіолога, | | | | |анестезіолога | | | | |7. Радіоізотопні | | | | |дослідження - за | | | | |показаннями | | | | |8. Трансректальне| | | | |УЗД прямої кишки | | ---------------+------------+--------------------+-----------------+---------------| Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз | диспансеризації|обстеження |на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці | хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз | | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців | | |в наступному |в наступному |в наступному | | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік | |------------+--------------------+-----------------+---------------| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене | |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження | | |2. РРС |необхідності |проводиться при| | |3. УЗД органів |уточнення, даних |необхідності | | |черевної порожнини |отриманих на |уточнення, | | |4. Іригоскопія |попередньому |даних | | |5. Рентгенографія |етапі. |отриманих на | | |грудної клітини |1. КТ органів |попередніх | | |6. РЭА |черевної |етапах. | | | |порожнини | | | | |2. Радіоізотопні | | | | |дослідження | | | | |3. Трансректальне| | | | |УЗД прямої кишки | | ----------------------------+------------------------------------------------------| Можливі | | додаткові | | обстеження | | (проводяться при | | достатньому | | матеріально- | | технічному | | забезпеченні | | закладу) | | ------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
---------------------------------------------------------------------------- Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-| захворювання| лікування | тривалість | термін |нення, |ність, | | | обстеження |перебування| % | % | | | та | в | | | | | підготовки |стаціонарі,| | | | | до | доба | | | | |спеціального| | | | | | лікування, | | | | | | доба | | | | ------------+--------------------+------------+-----------+-------+-------| 0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 4 | 20 | 10% | 4% | I (T1N0M0) |лікування | | | | | ------------+--------------------+------------+-----------+-------+-------| II |2. а) неоад'ювантна | 4 | 10-12 | 10% | - | (T2-3N0M0) |променева або | | | | | IIIА |хіміопроменева | | | | | (T1-3N1M0), |терапія | | | | | (T4N0M0), |--------------------+------------+-----------+-------+-------| IIIБ |б) хірургічне | 1-2 | 25 | 15% | 4% | (T4N1M0), |лікування - див. | | | | | (T1-4N2M0) |вище | | | | | |--------------------+------------+-----------+-------+-------| |в) ад'ювантна | - | 7 | 10% | до 1% | |хіміопроменева | | | | | |терапія - 6 курсів | | | | | ------------+--------------------+------------+-----------+-------+-------| IV (T і N |3. паліативне та | 3 | 22 | 20% | 6% | будь-яке, |симптоматичне | | | | | M1) |хірургічне | | | | | |лікування | | | | | |--------------------+------------+-----------+-------+-------| |4. паліативне | 1-2 | 7-8 | 10% | до 1% | |променеве | | | | | |--------------------+------------+-----------+-------+-------| |5. хіміотерапевтичне| 1-2 | 30-35 | 20% | до 1% | |лікування | | | | | ---------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------ Вид операції | Стадії | Особливості | | |використання | --------------------------------------+-----------+-------------| Основний перелік |Трансанальне |In situ - I|З подальшою | оперативних |висічення пухлини | |променевою | втручань | | |терапією | -------------------+------------------+-----------+-------------| |Передня резекція | I-IV |У разі | |прямої кишки | |локалізації | | | |пухлини нижче| | | |7 см доцільне| | | |використання | | | |степлерних | | | |апаратів | -------------------+------------------+-----------+-------------| |Черевно-анальна | I-IV | | |резекція прямої | | | |кишки | | | -------------------+------------------+-----------+-------------| |Операція Гартмана | II-IV |У разі | | | |гострої | | | |кишкової | | | |непрохідності| | | |та/або | | | |перитоніту | -------------------+------------------+-----------+-------------| |Черевно-промежинна| III-IV |У разі | |екстирпація прямої| |вростання | |кишки | |пухлини у | | | |м'язи | | | |сфінктера | -------------------+------------------+-----------+-------------| |Накладання | III-IV |У разі | |колостоми | |неможливості | | | |виконання | | | |радикальної | | | |або | | | |паліативної | | | |операції та | | | |наявності | | | |симптомів | | | |кишкової | | | |непрохідності| -------------------+------------------+-----------+-------------| Додатковий |Проктектомія | I-IV | | перелік втручань, | | | | які можуть | | | | використовуватись | | | | при достатньому | | | | матеріально- | | | | технічному | | | | забезпеченні | | | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------ Вид лікування | Загальна доза, фракціонування | Особливості | | та зони опромінення | використання | -----------------+-------------------------------+--------------| Доопераційна |1. СОД - 20-25 Гр, РОД - 5 Гр |2. виконується| променева терапія|2. СОД - 40-60 Гр, РОД - | у 2 етапи | |2-2,5 Гр | | -----------------+-------------------------------+--------------| Післяопераційна |СОД - 30-50 Гр, РОД - 2-2,5 Гр | | променева терапія| | | після радикальних| | | операцій | | | -----------------+-------------------------------+--------------| Післяопераційна |СОД - 40 Гр, РОД - 2-2,5 Гр | | променева терапія| | | після паліативних| | | операціях | | | -----------------+-------------------------------+--------------| Самостійна |СОД - 60-70 Гр, РОД - 2-2,5 Гр | Виконується | променева терапія| | у 2 етапи | -----------------+-------------------------------+--------------| Променева терапія|Перед- і післяопераційні | | в схемах |варіанти - див. вище | | хіміопроменевого | | | лікування | | | -----------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------ Схема медикаментозного лікування та | Особливості | дозування препаратів | використання | -------------------------------------------+--------------------| Основний перелік |Mayo: - Кальцію фолінат |1-5 дні, інтервал | схем |20 мг/кв.м в/в струйно |28 днів. | медикаментозного |з наступним болюсом |Аналогічне лікування| лікування |Флуороурацил 425 мг/кв.м |проводиться і на | -----------------|ЛВ/5-ФУ2: Кальцію фолінат|другий день. | Додатковий |400 мг/кв.м в/в протягом |Інтервал 14 днів. | перелік схем |2 годин з наступним |Щотижнево протягом | (можуть |болюсом |4-х тижнів. | використовуватись|Флуороурацил 400 мг/кв.м |Інтервал 6 тижнів. | при достатньому |З наступною 22-годинною | | матеріально- |інфузією | | технічному |Флуороурацил 600 мг/кв.м | | забезпеченні або |IFl: іринотекан | | проводитись |125 мг/кв.м | | коштами пацієнта |Кальцію фолінат | | за його бажанням)|20 мг/кв.м в/в струйно | | |з наступним болюсом | | |Флуороурацил 500 мг/кв.м | | |-------------------------+--------------------| |FOLFOX-6: оксаліплатин |Інтервал 14 днів. | |100 мг/кв.м | | |Кальцію фолінат | | |400 мг/кв.м в/в протягом | | |2 годин з наступним | | |болюсом | | |Флуороурацил 400 мг/кв.м | | |З наступною 46-годинною | | |Флуороурацил 2400 мг/кв.м| | |-------------------------+--------------------| |XELOX: оксаліплатин |Інтервал 3 тижні. | |130 мг/кв.м в 1-й день. | | |капецитабін 2000 мг/кв.м | | |в/в в 1-14 дні | | |-------------------------+--------------------| |Бевацизумаб 5 мг/кв.м |Кожні 2 тижні. | |Іринотекан 125 мг/кв.м |Щотижнево протягом | |Кальцію фолінат |4-х тижнів. | |20 мг/кв.м в/в струйно |Інтервал 6 тижнів. | |з наступним болюсом |Щотижнево протягом | |Флуороурацил 500 мг/кв.м |6 тижнів. | | |Інтервал 6 тижнів. | |-------------------------+--------------------| |Тегафур 300 мг/кв.м |1-28 дні | -----------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
