НАПРАВЛЕННЯ
на госпіталізацію вагітної жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 002-1/о «Направлення на госпіталізацію вагітної жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної медичної документації № 002-1/о «Направлення на госпіталізацію вагітної жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів» (далі - форма № 002-1/о).

2. Форма № 002-1/о заповнюється секретарем комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій (далі - Комісії) на підставі даних, зазначених у формі первинної облікової документації № 028-3/о «Висновок комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з визначення показань для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 24 травня 2013 року № 423.

3. При заповненні форми № 002-1/о записується місцезнаходження закладу охорони здоров’я, до якого направляється на госпіталізацію вагітна жінка.

У пункті 1 зазначаються відомості про вагітну жінку (прізвище, ім’я, по батькові), у пункті 2 - вік, у пункті 3 - місце проживання, у пункті 4 - назва та номер документа, який посвідчує особу, у пункті 5 - детально описуються діагноз та підстави для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, у пункті 6 - результати обстеження.

4. Форма № 002-1/о заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Виправлення чи замазування невірно заповнених даних не допускається. Форма № 002-1/о підписується головою та секретарем Комісії із зазначенням прізвищ та ініціалів.

5. При госпіталізації вагітної жінки форма № 002-1/о додається до форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.