ЗАТВЕРДЖЕНО |
{Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 587 від 28.02.2020}
НАПРАВЛЕННЯ
на патологогістологічне дослідження
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 014/о «Направлення на патологогістологічне дослідження»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 014/о «Направлення на патологогістологічне дослідження» (далі - форма № 014/о).
Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено записи про направлення до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 014/о не ведеться.
{Пункт 1 доповнено новим абзацом згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 587 від 28.02.2020}
2. Форма № 014/о заповнюється у закладах охорони здоров’я всіх рівнів надання медичної допомоги.
3. Форма № 014/о є обов’язковим супровідним документом будь-якого видаленого матеріалу, який узятий під час операції чи при діагностичних втручаннях і підлягає обов’язковому гістологічному дослідженню.
4. Перша сторінка форми № 014/о заповнюється лікуючим лікарем в одному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одного хворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, який доставляється у патологоанатомічне бюро (відділення).
5. Усі пункти форми № 014/о заповнюються лікуючим лікарем детально, щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей для оцінки виявлених морфологічних змін.
6. На титульній стороні форми № 014/о записуються найменування відділення та номер медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.
7. У пунктах 1-3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, його стать та вік.
8. У пункти 4, 5 вписуються дані щодо біопсії: первинна чи повторна; при повторній зазначаються номер і дата первинної біопсії.
9. У пунктах 6, 7 зазначаються дата та вид операції, маркування матеріалу, кількість об’єктів дослідження.
10. У пункті 8 лікуючий лікар зазначає клінічні дані: тривалість захворювання, проведене лікування, при пухлинах - точну локалізацію, темпи росту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні: лімфовузлів вказується аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочних залоз - початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушень менструальної функції, дата початку кровотечі.
11. У пункт 9 вписуються клінічний діагноз хворого та короткі дані анамнезу і лікування: загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії.
Записи підтверджуються підписом лікуючого лікаря із зазначенням прізвища.
12. Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного відділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом із направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх граф та відповідність одержаного матеріалу вказаному на бланку.
13. У пунктах 10, 11 зазначаються відповідний номер патологогістологічного дослідження та дата і час надходження матеріалу в лабораторію.
14. У пункті 12 зазначається діагностична біопсія; у пункті 13 - біопсія термінова; у пункті 14 вказується операційний матеріал; у пункті 15 зазначається кількість шматочків, блоків; у пункті 16 - методика забарвлення, яку визначає лікар-патологоанатом.
15. У пункті 17 лікарем-патологоанатомом зазначаються макро- та мікроскопічний описи матеріалу, при цьому вказуються номери конкретно взятих органів.
16. У пункті 18 лікар-патологоанатом записує патологогістологічний висновок (діагноз) згідно з результатами досліджень.
17. Після заповнення форми № 014/о зазначається дата дослідження, проставляються прізвища та підписи лікаря-патологоанатома і лаборанта.
18. Форма № 014/о використовується при складанні таблиці 4501 розділу «Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)» форми звітності № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.
19. У разі ведення форми № 014/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.
