|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ |
НАКАЗ |
11.07.2012 № 514/41 |
Про затвердження форм первинної облікової документації, форми звітності з питань реєстрації пацієнтів з хронічною хворобою нирок, трансплантованою ниркою або гострим пошкодженням нирок та інструкцій щодо їхнього заповнення
Відповідно до абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, НАКАЗУЄМО:
1.1. Форму первинної облікової документації № 167-1/о „Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою (ТН) № ____” (додається).
1.2. Форму первинної облікової документації № 167-2/о „Реєстраційна карта хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН) № ____” (додається).
1.3. Форму звітності № 67 (річна) „Звіт про кількість хворих, які перебувають на обліку з хронічною хворобою нирок (ХХН), трансплантованою ниркою (ТН) або гострим пошкодженням нирок (ГПН), за 20___ рік” (додається).
1.4. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації № 167-1/о „Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою (ТН) № ____” (додається).
1.5. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації № 167-2/о „Реєстраційна карта хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН) № ____” (додається).
1.6. Інструкцію щодо заповнення форми звітності № 67 (річна) „Звіт про кількість хворих, які перебувають на обліку з хронічною хворобою нирок (ХХН), трансплантованою ниркою (ТН) або гострим пошкодженням нирок (ГПН), за 20__ рік” (додається).
2. Обробка персональних даних пацієнтів здійснюється відповідно до вимог законодавства про захист персональних даних.
3. Директору Департаменту лікувально-профілактичної допомоги Хобзею М.К. забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Керівникам органів та закладів охорони здоров’я забезпечити впровадження форм первинної облікової документації № 167-1/о „Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою (ТН) № ____”, № 167-2/о „Реєстраційна карта хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН) № ____” та форми звітності № 67 (річна) „Звіт про кількість хворих, які перебувають на обліку з хронічною хворобою нирок (ХХН), трансплантованою ниркою (ТН) або гострим пошкодженням нирок (ГПН), за 20___ рік”.
5. Начальнику Державного закладу „Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України” Голубчикову М.В. надати форми, затверджені цим наказом.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров’я України Толстанова О.К. та Віце-президента Національної академії медичних наук України Кундієва В.І.
7. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
ЗАТВЕРДЖЕНО |
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА
хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою (ТН)
(форма первинної облікової документації № 167-1/о)
ЗАТВЕРДЖЕНО |
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА
хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН)
(форма первинної облікової документації № 167-2/о)
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ЗВІТ
про кількість хворих, які перебувають на обліку з хронічною хворобою нирок (ХХН), трансплантованою ниркою (ТН) або гострим пошкодженням нирок (ГПН), за 20___ рік
(форма № 67 (річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 167-1/о „Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою (ТН) № ____”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 167-1/о „Реєстраційна карта хворого з хронічною хворбою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою (ТН) № ____” (далі - форма № 167-1/о).
2. Форма № 167-1/о заповнюється лікарем-нефрологом консультативного кабінету районного, міжрайонного, міського чи обласного центру нефрології та діалізу під час першого звернення пацієнтів, у яких виявлена хронічна хвороба нирок або яким була трансплантована нирка, які постійно проживають (зареєстровані) в регіоні обслуговування. На осіб без постійного місця проживання чи зареєстрованих тимчасово форма № 167-1/о не заповнюється.
3. Форма № 167-1/о є основним реєстраційним документом хворого з хронічною хворобою нирок, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я пацієнтів, характером виконаного лікування.
4. Форму № 167-1/о зберігають у нефрологічному консультативному кабінеті. При суттєвій зміні стану хворого протягом спостереження вносяться зміни в карту. Зареєстровані хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом.
5. На підставі даних форми № 167-1/о щороку складається форма звітності № 67 (річна) „Звіт про кількість хворих, які перебувають на обліку з хронічною хворобою нирок (ХХН), трансплантованою ниркою (ТН) або гострим пошкодженням нирок (ГПН)”.
6. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові хворого (повністю, на підставі паспортних даних).
7. У пункті 2 зазначається стать хворого.
8. У пункті 3 зазначаються цифровим способом число, місяць, рік народження хворого.
9. У пункті 4 зазначається, де проживає хворий: у місті чи в селі. Хворих, що проживають у селищах міського типу, відносять до жителів міста.
10. У пункті 5 зазначається місце проживання хворого (область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира).
11. У пункті 6 зазначається індекс маси тіла хворого. Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
12. У пункті 7 зазначається найменування закладу охорони здоров’я, в якому хворому встановлено діагноз.
13. У пункті 8 зазначають діагноз хворого, код за міжнародною класифікацією (кодуванню підлягає основний діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10)), стадія хронічної хвороби нирок (далі - ХХН) (I стадія; ІІ стадія; III cтадія; IV стадія ; V-a ; V-b ; V-c ; V-d).
14. У пункті 9 зазначається діагноз основного захворювання хворого, підтверджений морфологічно або клінічно.
15. У пункті 10 зазначається дата (число, місяць, рік) встановлення діагнозу ХХН.
16. У пункті 11 зазначається дата (число, місяць, рік) взяття на облік хворого.
17. У пункті 12 зазначаються відомості щодо лікування хворого із застосуванням гемодіалізу (далі - ГД) чи перитонеального діалізу (далі - ПД).
18. У пункті 13 зазначається рівень швидкості клубочкової фільтрації (далі - ШКФ) на початку лікування діалізом. Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
Стадії хронічної хвороби нирок за швидкістю клубочкової фільтрації та рекомендації
Стадія | Опис стадії | ШКФ | Рекомендації |
ХХН-I | Ураження нирок з нормальною або підвищеною швидкістю клубочкової фільтрації | ≥ 90 | Діагностика основного захворювання, оцінка швидкості його прогресування та застосування препаратів для її зниження. Діагностика та лікування ускладнень |
ХХН-II | Ураження нирок з помірним зниженням ШКФ | 60-89 | |
ХХН-III | Середній ступінь зниження ШКФ. Початкова ниркова недостатність | 30-59 | |
ХХН-IV | Значний ступінь зниження ШКФ. Виражена ниркова недостатність | 15-29 | Діагностика та лікування ускладнень; підготовка до ниркової замісної терапії |
ХХН-V | Термінальна ниркова недостатність | < 15 | Ниркова замісна терапія |
19. У пункті 14 зазначається дата початку ГД чи ПД (число, місяць, рік).
20. У пункті 15 зазначається, де проводилось відповідне лікування хворого, з повним найменуванням закладу охорони здоров’я.
21. У пункті 16 зазначається тривалість лікування хворого гемодіалізом протягом тижня (в годинах).
22. У пункті 17 зазначається вид мембрани діалізатора: 1 - низькопоточна, 2 - високопоточна.
23. У пункті 18 зазначаються типи судинних доступів: 1 - артеріовенозна фістула, 2 - центральний постійний венозний катетер, 3 - судинний протез, 4 - інші.
24. У пункті 19 зазначається розташування артеріовенозної фістули: 1 - нижня третина передпліччя, 2 - середня третина передпліччя, 3 - нижня третина плеча, 4 - табакерка.
25. У пункті 20 зазначається значення показника еkt/v при лікуванні хворого методом ГД. Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
26. У пункті 21 зазначається вміст у сироватці крові на ГД чи ПД фосфору, кальцію в одиницях (ммоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
27. У пункті 22 зазначається значення паратиреоїдного гормона (пікограм/мл) у сироватці крові хворих з ХХН, які лікувались методами ГД, ПД. Якщо цей параметр не визначався, ставиться нуль.
28. У пункті 23 зазначається значення альбумінемії (г/л). Якщо цей параметр не визначався, ставиться нуль.
29. У пункті 24 зазначаються методи антикоагуляції під час сеансу ГД: гепарин - 1; низькомолекулярні гепарини - 2.
30. У пункті 25 зазначається застосування еритропоетину при лікуванні анемії: так - 1, ні - 2, резистентні до еритропоетину - 3.
31. У пункті 26 зазначається застосування препаратів заліза хворими на ГД чи ПД: перорально - 1; парентерально - 2; не застосовували - 3.
32. У пункті 27 зазначається використання фосфорзв’язуючих препаратів: ацетат кальцію - 1; карбонат кальцію - 2; синтетичні препарати - 3; інші - 4.
33. У пункті 28 зазначається застосування активних форм вітаміну Д: перорально - 1; парентерально - 2; не застосовували - 3.
34. У пункті 29 зазначаються відомості про рівень гемоглобіну (г/л).
35. У пункті 30 зазначається зміна лікування: ГД на ПД - 1; ПД на ГД - 2.
36. У пункті 31 зазначаються причини зміни лікування: ускладнення судинного доступу - 1; ускладнення з боку черевної порожнини - 2; неадекватність: ПД - 3; ГД - 4; відмова хворого від ГД, ПД - 5.
37. У пункті 32 зазначаються дані про гіпертензію у хворих з ХХН, що отримують замісну ниркову терапію: тиск більше 140/90 і отримують гіпотензивну терапію - 1; не отримують - 2; тиск менше 140/90 - 3.
38. У пункті 33 зазначаються дані про добову протеінурію у хворих з I-IV ст. ХХН (гр/доб). Якщо добова протеінурія не визначалась, потрібно ставити нуль.
39. У пункті 34 зазначається ускладнення ПД - вказується кількість ускладнень у даного пацієнта протягом року, зокрема інфекція виходу катетера, тунельна інфекція, перитоніт. Якщо інфекції відсутні, потрібно ставити нуль.
40. У пункті 35 відмічаються результати лікування ПД асоційованої інфекції: усунення катетера - 1; продовження лікування: на ПД - 2; зміна ПД на ГД - 3; смерть - 4.
41. У пункті 36 зазначаються транспортні характеристики очеревини у хворих, які лікувались методом ПД: швидкий транспортер - 1; швидкий середній - 2; повільний середній - 3; повільний - 4; не визначались - 5.
42. У пункті 37 зазначається показник Kt/v при лікуванні методом ПД. Якщо цей параметр не визначався, потрібно ставити нуль.
43. У пункті 38 зазначається діурез на ПД (мл/доб). Якщо цей параметр не визначався, потрібно ставити нуль.
44. У пункті 39 зазначається наявність трансплантації нирки. В цьому випадку ставиться цифра 1.
45. У пункті 39.1 зазначається дата трансплантації нирки (число, місяць, рік).
46. У пункті 40 зазначається найменування закладу охорони здоров’я, де проведена трансплантація нирки.
47. У пункті 41 зазначаються відомості щодо трансплантата. Донори: живий донор, а саме: родичі - 1; подружжя - 2; взята у донора-трупа - 3.
48. У пункті 42 зазначається стан пацієнтів з трансплантованою ниркою: нормально функціонуючий трансплантат - 1; порушена функція - 2.
49. У пункті 43 зазначається дата усунення трансплантата (число, місяць, рік), якщо така ситуація мала місце.
50. У пункті 44 зазначаються причини втрати трансплантата: хронічне відторгнення - 1; інфекційні ускладнення - 2; серцево-судинні - 3; інші - 4.
51. У пункті 45 зазначається дата повернення на ГД чи ПД (число, місяць, рік).
52. У пункті 46 зазначається дата повторної пересадки (число, місяць, рік).
53. У пункті 47 зазначається дата повернення на ГД чи ПД (число, місяць, рік)
54. У пункті 48 зазначається вид замісної терапії: ГД - 1, ПД - 2.
55. У пункті 49 зазначається дата встановлення інфікування вірусним гепатитом (число, місяць, рік).
56. У пункті 50 зазначаються відомості про форму гепатиту: В - 1, С - 2, В+С - 3, HIV - 4.
57. У пункті 51 у випадку смерті потрібно вказати її період. Смерть у додіалізний період: хворих з I-IVст. ХХН - 1; хворих з V ст. ХХН без ГД чи ПД - 2.
58. У підпункті 51.1 пункту 51 зазначається смерть на ГД: менше 90 днів - 1; більше або рівно 90 днів та менше 1 року - 2; протягом 1-3 років - 3; 4-5 років - 4; 6-10 років - 5; 11-15 років - 6; 16-20 років - 7; понад 20 років - 8.
59. У підпункті 51.2 пункту 51 зазначається смерть на ПД: менше 90 днів - 1; більше або рівно 90 днів та менше 1 року - 2; протягом 1-3 років - 3; 4-5 років - 4; 6-10 років - 5; 11-15 років - 6; 16-20 років - 7; понад 20 років - 8.
60. У підпункті 51.3 пункту 51 зазначається смерть після ТН: менше 90 днів - 1; більше або рівно 90 днів та менше 1 року - 2; протягом 1-3 років - 3; 4-5 років - 4; 6-10 років - 5; 11-15 років - 6; 16-20 років - 7; понад 20 років - 8; після повторної трансплантації - 9, на фоні ГД після ТН -10; ПД - 11. Також потрібно зазначити кількість прожитих років після трансплантації.
61. У пункті 52 зазначаються причини смерті на ГД, ПД чи ТН: серцево-судинні захворювання - 1; цереброваскулярні захворювання - 2; новоутворення - 3; інфекційні хвороби - 4; інші - 5.
62. У пункті 53 зазначається дата зняття хворого з обліку (число, місяць, рік).
63. У пункті 54 зазначається причина зняття хворого з обліку: помер від ускладнень основного захворювання - 1; ускладнень лікування - 2; нещасного випадку - 3; змінив місце проживання - 4; інші - 5.
64. У пункті 55 розбірливо зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, особистий підпис лікаря-нефролога.
65. Пункти 29, 32, 50 стосуються хворих з ХХН усіх стадій.
66. Строк зберігання форми № 167-1/о після зняття хворого з обліку - 10 років.
67. Згода на обробку персональних даних, визначених формою № 167-1/о, заповнюється пацієнтом особисто.
68. У разі ведення форми № 167-1/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі ті дані, які містяться на затвердженому паперовому носії.
