МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 17.11.2010  N 999
                                 ( z0147-11 )
 

                                      ---------------------------------------------
                                      |Ідентифікаційний   |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                      |код за ЄДРПОУ      |  |  |  |  |  |  |  |  |
--------------------------------------+-------------------------------------------|
|Міністерство охорони здоров'я України|         | Медична облікова документація   |
|Найменування закладу _______________ |         | Форма N 115/о                   |
|____________________________________ |         | Затверджено                     |
|                                     |         | Наказ МОЗ                       |
|                                     |         | 17.11.2010  N 999               |
-----------------------------------------------------------------------------------
 

                              ЖУРНАЛ
    запису звернень про невідкладну медичну допомогу
 

------------------------------------------------------------------------------
|Поряд- |       Дата, час (години, хвилини)       |Адреса  |Привід |Прізвище,|
|ковий  |-----------------------------------------|виклику,|до     |ім'я, по |
|номер  |надход-|виїзду|прибуття|закінчення|час,  |телефон |виклику|батькові |
|виклику|ження  |на    |на      |обслуго-  |витра-|        |       |особи    |
|       |виклику|виклик|виклик  |вування   |чений |        |       |         |
|       |       |      |        |виклику   |на    |        |       |         |
|       |       |      |        |          |виклик|        |       |         |
|-------+-------+------+--------+----------+------+--------+-------+---------|
|   1   |   2   |  3   |    4   |    5     |  6   |    7   |   8   |    9    |
------------------------------------------------------------------------------
 

                                            стор. 2, форми N 115/о

------------------------------------------------------------------------------
|  Вік  |Стать | Скарги, |Діагноз| Надана |Подальші|Посада,       |Підпис    |
| паці- |(чол.,|об'єктив-|       |допомога|дії     |прізвище та   |медпраці- |
| єнта  |жін.) | ні дані |       |        |стосовно|ініціали      |вника,    |
|       |      |         |       |        |особи   |медпрацівників|що виконав|
|       |      |         |       |        |        |та водія, які |виклик    |
|       |      |         |       |        |        |виконали      |          |
|       |      |         |       |        |        |виклик        |          |
|-------+------+---------+-------+--------+--------+--------------+----------|
|   10  |  11  |    12   |  13   |   14   |   15   |      16      |    17    |
------------------------------------------------------------------------------

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                             М.К.Хобзей
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 17.11.2010  N 999
                                 ( z0147-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 3 лютого 2011 р.
                                 за N 151/18889
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
        щодо заповнення форми первинної медичної
     облікової документації N 115/о "Журнал запису
       звернень про невідкладну медичну допомогу"
 

     1. Ця  Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової  документації  N  115/о  "Журнал  запису  звернень   про
невідкладну медичну допомогу" (далі - журнал).

     2. Журнал   є   медичним   документом   пунктів   (відділень)
невідкладної   медичної    допомоги,    які    організовані    при
амбулаторно-поліклінічних закладах    для   надання   невідкладної
медичної допомоги дорослому та дитячому населенню вдома.

     3. Журнал заповнюється  медичним  працівником  -  фельдшером,
сестрою   медичною   пункту   (відділення)  невідкладної  медичної
допомоги за встановленим зразком.

     4. Усі графи журналу мають бути заповнені.

     5. Журнал  повинен  бути  пронумерований,   прошнурований   і
завірений печаткою лікувально-профілактичного закладу.

     6. Термін  зберігання  журналу  в  лікувальному закладі - три
роки після звітного періоду.

     7. Формат  журналу  -  А4,   альбомний,   сторінки   прошиті,
скріплені штампом і підписом керівника закладу.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                             М.К.Хобзей