МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 503-5/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|   знаходження закладу,    |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                        ДОВІДКА N ______                        |
|              про результати досліджень на антитіла             |
|            до ВІЛ методом імуноферментного аналізу             |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. або індивідуальний номер особи ________________          |
|Найменування установи ________________________________          |
|----------------------------------------------------------------|
|                            Результат                           |
|                При проведенні досліджень методом               |
|                    імуноферментного аналізу                    |
|    від "__" _________ 20__ року антитіла до ВІЛ не виявлені.   |
|                                                                |
|Лікар-лаборант  __________________      _________________       |
|                                            (підпис)            |
|М.П.                                                            |
------------------------------------------------------------------

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 322/19060
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
         документації N 503-5/0 "Довідка N ____
         про результати досліджень на антитіла
        до ВІЛ методом імуноферментного аналізу"
 

     1. Інструкція  визначає  порядок  заповнення  форми первинної
облікової документації N  503-5/0  "Довідка  N___  про  результати
досліджень  на  антитіла  до ВІЛ методом імуноферментного аналізу"
(далі - Довідка).

     2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування  і
місцезнаходження   закладу,   в   якому   заповнюється  форма,  та
ідентифікаційний код Єдиного  державного  реєстру  підприємств  та
організацій України (ЄДРПОУ).

     3. Довідку  нумерують  відповідно  до реєстраційного номера з
Журналу  реєстрації  надходження  зразків  сироваток   крові   для
проведення    скринінгових  досліджень  на  антитіла до ВІЛ (форма
N 502-3/0) ( z0320-11 ).

     4. У Довідці зазначають прізвище,  ім'я та  по  батькові  або
індивідуальний номер особи.

     5. Вказують  найменування  ЛПЗ,  з  якої  надійшов  зразок на
дослідження.

     6. Довідку  заповнює  лікар-лаборант,  який   відповідно   до
покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження
на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков