МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

    { Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу
                            Міністерства охорони здоров'я
 N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-6/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                           НАПРАВЛЕННЯ
         на проведення дослідження на наявність
   антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)

------------------------------------------------------------------
|  Індивідуальний   |  Стать   |      Рік     |  Код обстеження  |
|      номер та     |          |  народження  |   контингентів   |
|    ім'я особи     |          |              |                  |
|-------------------+----------+--------------+------------------|
|         1         |    2     |      3       |        4         |
------------------------------------------------------------------

 Лікар ________________________    _______________
    (прізвище, ініціали)         (підпис)

 "___"_________ 20___ року

 М.П.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

      N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-6/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                           НАПРАВЛЕННЯ
         на проведення дослідження на наявність
   антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)

------------------------------------------------------------------
|  Індивідуальний   |  Стать   |      Рік     |  Код обстеження  |
|      номер та     |          |  народження  |   контингентів   |
|    ім'я особи     |          |              |                  |
|-------------------+----------+--------------+------------------|
|         1         |    2     |      3       |        4         |
------------------------------------------------------------------

 Лікар ________________________    _______________
    (прізвище, ініціали)         (підпис)

 "___"_________ 20___ року

 М.П.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010 N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 334/19072
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
          документації N 249-6/0 "Направлення
     на проведення дослідження на наявність антитіл
       до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)"
 

     1. Інструкція  визначає  порядок  заповнення  форми первинної
облікової  документації  N  249-6/0  "Направлення  на   проведення
дослідження   на   наявність   антитіл   до  ВІЛ  (при  взятті  на
диспансерний облік)" (далі - Направлення).

     2. У   лівому   верхньому   куті    Направлення    зазначають
найменування  і  місцезнаходження  закладу,  в  якому заповнюється
форма,  та  ідентифікаційний  код   Єдиного   державного   реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

     3. У графі 1 зазначають індивідуальний номер особи,  під яким
вона стає на диспансерний облік у відповідному центрі СНІДу, та її
ім'я.

     4. У графі 2 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

     5. У графі 3 вказують рік народження особи.  Для дітей у віці
до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.

     6. У графі 4 вказують код обстеження контингентів  відповідно
до  форми  звітності  N  2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та
хворобами,  що зумовлені вірусом імунодефіциту  людини  (ВІЛ),  за
20__ рік"   (річна),  затвердженої  наказом  Міністерства  охорони
здоров'я  України,  Державного  комітету  статистики  України  від
24.12.2004  N 640/663 ( z0062-05 ),  зареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

     7. Направлення заповнює лікар,  який  направляє  пацієнта  на
обстеження.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков