МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
{ Форма та Інструкція втратили чинність на підставі НаказуМіністерства охорони здоров'я
N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | Форма первинної облікової | | ________________________ | документації | | ________________________ | N 249-6/0 | | (найменування та місце | | | знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО | | в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ | | | | |___________________________| __________ N ____ | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | ------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯна проведення дослідження на наявність
антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)
------------------------------------------------------------------ | Індивідуальний | Стать | Рік | Код обстеження | | номер та | | народження | контингентів | | ім'я особи | | | | |-------------------+----------+--------------+------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | ------------------------------------------------------------------
Лікар ________________________ _______________(прізвище, ініціали) (підпис)
"___"_________ 20___ року
М.П.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | Форма первинної облікової | | ________________________ | документації | | ________________________ | N 249-6/0 | | (найменування та місце | | | знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО | | в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ | | | | |___________________________| __________ N ____ | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | ------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯна проведення дослідження на наявність
антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)
------------------------------------------------------------------ | Індивідуальний | Стать | Рік | Код обстеження | | номер та | | народження | контингентів | | ім'я особи | | | | |-------------------+----------+--------------+------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | ------------------------------------------------------------------
Лікар ________________________ _______________(прізвище, ініціали) (підпис)
"___"_________ 20___ року
М.П.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
14 березня 2011 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-6/0 "Направлення
на проведення дослідження на наявність антитіл
до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 249-6/0 "Направлення на проведення
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ (при взятті на
диспансерний облік)" (далі - Направлення).
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають
найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється
форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У графі 1 зазначають індивідуальний номер особи, під яким
вона стає на диспансерний облік у відповідному центрі СНІДу, та її
ім'я.
4. У графі 2 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.
5. У графі 3 вказують рік народження особи. Для дітей у віці
до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.
6. У графі 4 вказують код обстеження контингентів відповідно
до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та
хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за
20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони
здоров'я України, Державного комітету статистики України від
24.12.2004 N 640/663 ( z0062-05 ), зареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
7. Направлення заповнює лікар, який направляє пацієнта на
обстеження.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
Джерело:Офіційний портал ВРУ