МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 498-9/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
 

                              ЖУРНАЛ
         реєстрації взяття крові для проведення
        дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
 

 Почато ____________________        Закінчено _________________
    (цифровим способом)                 (цифровим способом)

                              Зміст

------------------------------------------------------------------------------------
|   | Дата |   П.І.Б.   | П.І.Б. |Стать|  Рік |    Код   |  Дата |    Результат    |
|N  |взяття|    або     |лікаря, |     |народ-|обстеження|направ-|   дослідження   |
|з/п|крові |індивідуаль-|  який  |     |ження |континген-| лення |  на антитіла до |
|   |      |  ний номер |направив|     |      |    тів   |зразка |       ВІЛ       |
|   |      |   особи    |особу на|     |      |          |   в   |-----------------|
|   |      |            |обсте-  |     |      |          |лабора-| номер |         |
|   |      |            |ження   |     |      |          |торію  |довідки|результат|
|   |      |            |        |     |      |          |       |лабора-|         |
|   |      |            |        |     |      |          |       | торії |         |
|---+------+------------+--------+-----+------+----------+-------+-------+---------|
| 1 |  2   |      3     |    4   |  5  |  6   |    7     |   8   |   9   |    10   |
------------------------------------------------------------------------------------

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 336/19074
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
       документації N 498-9/0 "Журнал реєстрації
        взяття крові для проведення дослідження
              на наявність антитіл до ВІЛ"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової  документації  N 498-9/0 "Журнал реєстрації взяття крові
для проведення дослідження на наявність  антитіл  до  ВІЛ"(далі  -
Журнал).

     2. У  лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і
місцезнаходження  закладу,  в   якому   заповнюється   форма,   та
ідентифікаційний  код  Єдиного  державного  реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).

     3. У графі 1 вказують  порядковий  номер  Журналу.  Нумерація
Журналу  починається  1  січня та закінчується 31 грудня поточного
року.

     4. У графі 2 вказують дату взяття зразка крові в лікувальному
закладі для проведення досліджень на наявність антитіл до ВІЛ.

     5. У  графі  3  вказують прізвище,  ім'я,  по батькові особи.
Індивідуальний номер  особи  вказують  лише  у  разі,  якщо  особа
обстежується анонімно.

     6. У  графі  4 вказують прізвище,  ім'я,  по батькові лікаря,
який направив особу на обстеження.

     7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

     8. У графі 6 вказують рік народження особи.  Для дітей  віком
до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.

     9. У  графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно
до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про  осіб  із  станами  та
хворобами,  що  зумовлені  вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ),  за
20__ рік"  (річна),  затвердженої  наказом  Міністерства   охорони
здоров'я  України,  Державного  комітету  статистики  України  від
24.12.2004 N 640/663 ( z0062-05 ),  зареєстрованої у  Міністерстві
юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

     10. У графі 8 вказують дату направлення зразка на дослідження
у відповідну лабораторію.

     11. У  графі  9  зазначають  номер  довідки  лабораторії,  що
здійснювала дослідження, про результати тестування.

     12. У графі 10 вказують результат дослідження - "негативний",
"позитивний".

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков