МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-7/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
 

                           НАПРАВЛЕННЯ
         на проведення дослідження на наявність
                     антитіл до ВІЛ
 

------------------------------------------------------------------
|  N |  П.І.Б. або   |Стать |    Рік   |    Код     |    Дата    |
|з/п |індивідуальний |      |народження| обстеження |взяття крові|
|    |  номер особи  |      |          |контингентів|            |
|----+---------------+------+----------+------------+------------|
|  1 |       2       |  3   |    4     |      5     |      6     |
------------------------------------------------------------------

 Медичний працівник, який
 оформлював направлення ______________________    _______________
              (посада, прізвище, ініціали)      (підпис)

 "__"________20____ року

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 337/19075
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
   документації N 249-7/0 "Направлення на проведення
        дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової   документації  N  249-7/0  "Направлення  на  проведення
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Направлення).

     2. У   лівому   верхньому   куті    Направлення    зазначають
найменування  і  місцезнаходження  закладу,  в  якому заповнюється
форма,  та  ідентифікаційний  код   Єдиного   державного   реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

     3. У графі 1 зазначають номер за порядком зразка.

     4. У  графі  2  вказують прізвище,  ім'я,  по батькові особи.
Індивідуальний номер особи вказують лише в  випадках,  коли  особа
обстежується анонімно в кабінетах довіри.

     5. У графі 3 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

     6. У графі 4 вказують рік народження особи.  Для дітей у віці
до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.

     7. У графі 5 вказують код обстеження контингентів  відповідно
до  форми  звітності  N  2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та
хворобами,  що зумовлені вірусом імунодефіциту  людини  (ВІЛ),  за
20__ рік"   (річна),  затвердженої  наказом  Міністерства  охорони
здоров'я  України,  Державного  комітету  статистики  України  від
24.12.2004  N 640/663 ( z0062-05 ),  зареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

     8. У графі 6 вказують дату взяття крові у особи.

     9. Направлення заповнює медичний працівник,  який  здійснював
взяття крові.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков