МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
ЗВІТпро кількість та результати досліджень
з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених
за допомогою швидких тестів
за _______________ квартал 20______ року
------------------------------------------------------------------ | Подають |Терміни подання|Форма звітності | |-------------------------------+---------------| N 58 | |Тип респондентів: | 5 січня, | (квартальна) | |лікувально-профілактичні | 5 квітня, | | |заклади, які проводять | 5 липня, | ЗАТВЕРДЖЕНО | |тестування на ВІЛ-інфекцію за | 5 жовтня | Наказ МОЗ | |допомогою швидких тестів, - | | | |регіональним центрам | |__________ N __| |профілактики і боротьби зі | |за погодженням з| |СНІДом | | Держкомстатом | |-------------------------------+---------------| | |Одержувачі інформації: | 10 січня, | | |лабораторії Кримського | 10 квітня, | | |республіканського, обласних, | 10 липня, | | |Київського та | 10 жовтня | | |Севастопольського міських | | | |центрів профілактики і боротьби| | | |зі СНІДом, референс - | | | |лабораторії Українського центру| | | |профілактики і боротьби зі | | | |СНІДом | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Респондент: | | | |Найменування: __________________________________________________| | | |Місцезнаходження: ______________________________________________| |________________________________________________________________| |________________________________________________________________| | (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, м. Київ, | | м. Севастополь, район, населений пункт, | | вулиця/провулок, площа тощо, номер будинку/корпусу, номер | | квартири/офісу) | ------------------------------------------------------------------
Показники форми звітності
--------------------------------------------------------------------------- |Назва швидкого тесту|Номер| Усього | Усього | Усього | Усього | | |рядка| зроблено | отримано | отримано | отримано | | | |досліджень|позитивних |негативних | недійсних | | | | |результатів|результатів|результатів| |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | I тест-система | | | | | | |____________________| 1 | | | | | | (найменування | | | | | | | та номер серії) | | | | | | |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | II тест-система | | | | | | |____________________| 2 | | | | | | (найменування | | | | | | | та номер серії) | | | | | | |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | У С Ь О Г О | 3 | | | | | ---------------------------------------------------------------------------
_____________________________ _____________________(Місце підпису керівника (П.І.Б.)
(власника) та/або осіб,
відповідальних за заповненняформи звітності)
__________________________ _____________________
телефон:_______________ факс: _______________
електронна пошта:____________________________________
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
14 березня 2011 р.
щодо заповнення форми звітності
N 58 (квартальна) "Звіт про кількість
та результати досліджень з визначення антитіл
до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності
N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з
визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"
(далі - форма звітності N 58).
2. Форму звітності N 58 складають лікувально-профілактичні
заклади системи МОЗ, які проводять тестування на ВІЛ-інфекцію за
допомогою швидких тестів.
3. Форму звітності N 58 надсилають щоквартально до
регіональних центрів профілактики і боротьби зі СНІДом до 5 числа
наступного за звітним кварталом місяця. Звіт підписує головний
лікар ЛПЗ.
4. Форму звітності N 58 складають лабораторії Кримського
республіканського, обласних, Київського та Севастопольського
міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом на підставі
звітів про результати досліджень, що надаються ЛПЗ, які проводили
тестування за допомогою швидких тестів.
5. Форма звітності N 58 надається щоквартально до
референс-лабораторії Українського центру профілактики і боротьби
зі СНІДом МОЗ. Звіт надається до 10 числа наступного за звітним
кварталом місяця.
6. У графі А рядка 1 вказують найменування та номер серії
першого швидкого тесту, який був використаний для проведення
тестування.
7. У графі А рядка 2 вказують найменування та номер серії
другого швидкого тесту, який був використаний для проведення
тестування.
8. У графі 1 рядка 1 зазначають кількість проведених
досліджень за допомогою першого швидкого тесту.
9. У графі 1 рядка 2 зазначають кількість проведених
досліджень за допомогою другого швидкого тесту.
10. У графі 2 рядка 1 зазначають кількість позитивних
результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
11. У графі 2 рядка 2 зазначають кількість позитивних
результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
12. У графі 3 рядка 1 зазначають кількість негативних
результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
13. У графі 3 рядка 2 зазначають кількість негативних
результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
14. У графі 1 рядка 3 зазначають сумарну кількість проведених
досліджень за допомогою двох швидких тестів.
15. У графі 2 рядка 3 зазначають сумарну кількість позитивних
результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
16. У графі 3 рядка 3 зазначають сумарну кількість негативних
результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
17. У графі 4 рядка 1 зазначають кількість недійсних
результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
18. У графі 4 рядка 2 зазначають кількість недійсних
результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
19. У графі 4 рядка 3 зазначають сумарну кількість недійсних
результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
-
скопійовано
-
