НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ З ПИТАНЬ РЕГУЛЮВАННЯ ЗВ'ЯЗКУ УКРАЇНИ
Р І Ш Е Н Н Я
13.01.2011 N 8
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
7 лютого 2011 р.
за N 157/18895
{ Рішення втратило чинність на підставі Рішення Національноїкомісії, що здійснює державне регулювання
у сфері зв'язку та інформатизації
N 559 ( z0057-13 ) від 01.11.2012 }
N 559 ( z0057-13 ) від 01.11.2012 }
Про затвердження Зміндо Положення про надання висновків
щодо електромагнітної сумісності та дозволів
на експлуатацію радіоелектронних засобів
Відповідно до частини другої статті 14 Закону України "Про
радіочастотний ресурс України" ( 1770-14 ) Національна комісія з
питань регулювання зв'язку України В И Р І Ш И Л А:
1. Затвердити Зміни до Положення про надання висновків щодо
електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів, затвердженого рішенням НКРЗ від
12.08.2005 N 46 ( z0963-05, za963-05, zb963-05, zc963-05 ),
зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 31.08.2005 за
N 963/11243, що додаються.
2. Доручити Департаменту ліцензування та радіочастот разом з
Юридичним управлінням у встановленому законодавством порядку
подати рішення на державну реєстрацію до Міністерства юстиції
України.
3. Департаменту забезпечення діяльності після державної
реєстрації забезпечити оприлюднення рішення на веб-сайті НКРЗ та в
офіційному бюлетені НКРЗ.
4. Рішення набирає чинності з дня його офіційного
опублікування.
Голова В.Олійник
ПОГОДЖЕНО:
Голова Національної ради України
з питань телебачення і радіомовлення В.А.Манжосов
В.о. Голови
Антимонопольного комітету України Ю.Кравченко
Перший заступник Голови -
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва Г.М.Яцишина
ЗАТВЕРДЖЕНОРішення Національної комісії
з питань регулювання зв'язку
України
13.01.2011 N 8
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
7 лютого 2011 р.
до Положення про надання висновків
щодо електромагнітної сумісності та дозволів
на експлуатацію радіоелектронних засобів
( z0963-05, za963-05, zb963-05, zc963-05 )
1. Розділ 1 після пункту 1.4 доповнити новим пунктом 1.5
такого змісту: "1.5. Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення та дозвіл на
експлуатацію РЕЗ мовлення отримує: 1.5.1. На РЕЗ аналогового ефірного теле- або радіомовлення: телерадіоорганізація, яка є власником (володільцем) або
орендарем РЕЗ мовлення і має ліцензію на мовлення Національної
ради України з питань телебачення і радіомовлення; суб'єкт господарювання, який є власником (володільцем) або
орендарем РЕЗ мовлення і планує його експлуатацію на підставі
договору з телерадіоорганізацією щодо розповсюдження нею програм
телебачення або радіомовлення. 1.5.2. На РЕЗ мовлення ефірної багатоканальної телемережі -
оператор телекомунікацій (оператор багатоканальної телемережі),
який є власником (володільцем) або орендарем РЕЗ мовлення". У зв'язку з цим пункт 1.5 вважати пунктом 1.6.
2. У розділі 2:
2.1. Після абзацу четвертого доповнити розділ новим абзацом
такого змісту: "РЕЗ мовлення - радіоелектронний засіб, призначений для
передавання радіосигналів телебачення і радіомовлення". У зв'язку з цим абзаци п'ятий, шостий вважати відповідно
абзацами шостим, сьомим.
2.2. Після абзацу сьомого доповнити розділ новим абзацом
такого змісту: "Терміни "канал мовлення", "канал мовлення багатоканальної
телемережі", "оператор багатоканальної телемережі", "провайдер
програмної послуги", "телерадіоорганізація" вживаються у
значеннях, наведених у Законі України "Про телебачення і
радіомовлення" ( 3759-12 ).
3. У розділі 3:
3.1. У пункті 3.1 слово та цифри "додатки 1-6" замінити
словом та цифрами "додатки 1-8".
3.2. У пункті 3.2 слово та цифри "додатки 5, 6" замінити
словом та цифрами "додатки 5-8".
3.3. У пункті 3.10 слово та цифру "додаток 7" замінити словом
та цифрою "додаток 9".
3.4. У пункті 3.11 слово та цифру "додаток 8" замінити словом
та цифрами "додаток 10".
4. У розділі 4:
4.1. У пункті 4.1 слово та цифри "додатках 9-14" замінити
словом та цифрами "додатках 11-18".
4.2. Пункти 4.2, 4.3 викласти в такій редакції: "4.2. Із заявою про видачу дозволу на експлуатацію РЕЗ
мовлення звертаються особи, що визначені у пункті 1.5 розділу 1
цього Положення.
4.3. Для РЕЗ аналогового ефірного теле- або радіомовлення до
заяви (додатки 15, 16) додається копія ліцензії на мовлення. Для РЕЗ мовлення ефірної багатоканальної телемережі до заяви
(додатки 17, 18) додається подання Національної ради України з
питань телебачення і радіомовлення".
4.3. В абзаці першому пункту 4.8 слово та цифри "додаток 15"
замінити словом та цифрами "додаток 19".
4.4. В абзаці другому пункту 4.8 слово та цифри "додатках 16,
17" замінити словом та цифрами "додатках 20, 21".
4.5. У пункті 4.13 слово та цифри "додатках 18-23" замінити
словом та цифрами "додатках 22-29".
5. Додатки 1-6 викласти в новій редакції, що додаються.
6. Після додатка 6 доповнити Положення ( z0963-05 ) новими
додатками 7, 8, що додаються. У зв'язку з цим додатки 7-23 вважати відповідно
додатками 9-25.
7. Додатки 11-16 викласти в новій редакції, що додаються.
8. Після додатка 16 доповнити Положення ( z0963-05 ) новими
додатками 17, 18, що додаються. У зв'язку з цим додатки 17-25 вважати відповідно
додатками 19-27.
9. Додатки 22-27 викласти в новій редакції, що додаються.
10. Доповнити Положення ( z0963-05 ) новими додатками 28, 29,
що додаються.
Директор Департаменту
ліцензування та радіочастот А.Г.Мартиненко
Додаток 1до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма РР-2
ЗАЯВАпро видачу висновку щодо електромагнітної сумісності
радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку ___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------ |Призначення: |Стандарт: | | |(за наявності) | |---------------------------------+------------------------------| |Регіон використання РЕЗ: |Радіус зони обслуговування | | |(км): | ------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ (обладнання)
------------------------------------------------------------------ |Тип обладнання: |Дуплексне рознесення | | |радіочастот (МГц): | |---------------------------------+------------------------------| |Виробник: |Поляризація: | |---------------------------------+------------------------------| |Діапазон робочих частот (МГц): |Клас випромінювання: | |---------------------------------+------------------------------| |Крок сітки частот або формула |Ширина смуги випромінювання за| |каналоутворення: |рівнем - 30 дБ: | |---------------------------------+------------------------------| |Сертифікат відповідності |Позивний (за наявності): | |(номер та дата видачі): | | ------------------------------------------------------------------
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 2до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма РС-2
ЗАЯВАпро видачу висновку щодо електромагнітної сумісності
радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби _____________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
--------------------------------- 2. Технічні характеристики |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2| ---------------------------------+---------------+---------------| |Назва / тип РЕЗ | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Сертифікат відповідності (номер | | | |та дата видачі) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Географічні координати: | | | |Довгота (гр. мін. сек.), широта | | | |(гр. мін. сек.) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Кут азимута випромінювання | | | |(градуси) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Абсолютна висота поверхні Землі | | | |у місці встановлення антени (м) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Висота встановлення антени над | | | |поверхнею Землі (м) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Тип і параметри модуляції | | | |випромінювання | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Ширина смуги (МГц); | | | |клас випромінювання | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Максимальна потужність | | | |передавача на вході антени | | | |(дБВт) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Номінали частот передавачів | | | |(МГц) та тип поляризації або | | | |кількість номіналів частот** | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Тип антени, розміри (м); | | | |коефіцієнт підсилення (дБ) | | | ------------------------------------------------------------------
_______________** Підбір конкретних номіналів частот здійснює УДЦР.
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 3до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма ЗС-2
ЗАЯВАпро видачу висновку щодо електромагнітної сумісності
радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку _____________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Назва супутникової мережі (орбітальна | | |позиція космічної станції для ГСО) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Географічні координати: довгота | | |(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Абсолютна висота поверхні Землі у місці | | |встановлення антени (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота фазового центра антени над | | |поверхнею Землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Кути азимуту/елевації випромінювання | | |(градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінали робочих частот (смуг) у режимі | | |передавання (ГГц); тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |передавача | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість передавання даних для кожного | | |випромінювання (кбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання | | |передавача | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача на вході | | |антени для кожного класу випромінювання | | |(дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінали робочих частот (смуг) у режимі | | |приймання (ГГц); тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість передавання даних, що | | |приймаються РЕЗ (кбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання, | | |що приймаються РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,| | |що приймаються РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Шумова температура прийомної системи (К) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | | |підсилення передавання / приймання (дБ) | | ------------------------------------------------------------------
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 4до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма БС-2
ЗАЯВАпро видачу висновку щодо електромагнітної сумісності
радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку _____________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності (номер та дата | | |видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Географічні координати: довгота | | |(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Абсолютна висота поверхні Землі у місці | | |встановлення антени (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота встановлення антени над поверхнею | | |Землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (МГц); клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача на вході | | |антени (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер каналу, номінал частоти передавання | | |(МГц), тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер каналу, номінал частоти приймання | | |(МГц), тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | | |підсилення (дБ) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Азимут/кут місця випромінювання (градуси) |Азимут: |Кут місця: | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Ширина діаграми спрямованості антени |Гор. |Верт. пл.: | |(градуси): |пл.: | | |горизонтальна/вертикальна площина | | | ------------------------------------------------------------------
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 5до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма Т-2
ЗАЯВАпро видачу висновку
щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного
засобу аналогового телевізійного мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Адреса встановлення РЕЗ: | |----------------------------------------------------------------| |Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.| | довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.| ------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Стандарт / система | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)| | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Клас випромінювання: відео/звук | | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Зміщення несучої частоти, кГц | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер телевізійного каналу | | |-------------------------------------------+--------------------| |Позивний сигнал (програма мовлення) | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
----------------------------------------------------------------------------------- |азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 6до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма Р-2
ЗАЯВАпро видачу висновку щодо електромагнітної сумісності
радіоелектронного засобу
аналогового звукового мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Адреса встановлення РЕЗ: | |----------------------------------------------------------------| |Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.| | довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.| ------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Система передачі | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача (Вт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінал частоти (МГц) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Позивний сигнал (програма мовлення) | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
----------------------------------------------------------------------------------- |азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 7до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма ЦТ-2
ЗАЯВАпро видачу висновку щодо електромагнітної сумісності
радіоелектронного засобу мовлення ефірної
багатоканальної телемережі стандарту DVB-T
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі, | |термін дії): | |----------------------------------------------------------------| |Власник ліцензії провайдера програмної послуги: | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса місця встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер контура / номер РЕЗ у синхронній | | | |мережі | | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача (Вт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Варіант системи / кількість несучих / | | | | |захисний інтервал | | | | |-------------------------------------------+--------------------| |Стандарт компресії | | |-------------------------------------------+--------------------| |Зміщення несучої частоти (Гц) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип прийому | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип спектральної маски фільтра / | | | |втрати у фільтрі (дБ) | | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації | | |(горизонтальна / вертикальна / змішана) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер мультиплекса / зони цифрового | | | |планування | | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени**
----------------------------------------------------------------------------------- |азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
_______________** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма
спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 8до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма БТ-2
ЗАЯВАпро видачу висновку щодо електромагнітної сумісності
радіоелектронного засобу мовлення ефірної
багатоканальної телемережі типу _______ ____________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі, | |термін дії): | |----------------------------------------------------------------| |Власник ліцензії провайдера програмної послуги: | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса місця встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Номер сектора випромінювання** | | |-------------------------------------------+--------------------| |Азимут максимального випромінювання | | |(градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Кут місця випромінювання (градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени; розміри (м); | | |коефіцієнт підсилення (дБі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина діаграми спрямованості антени: | | |горизонтальна (градуси) / | | |вертикальна (градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінал частоти передавання (МГц) | | ------------------------------------------------------------------
_______________** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в
окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 11до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма РР-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку __________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------ |Призначення: |Стандарт: | | |(за наявності) | |---------------------------------+------------------------------| |Регіон використання РЕЗ: |Радіус зони обслуговування | | |(км): | ------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Тип РЕЗ: |Дуплексне рознесення | | |радіочастот (МГц): | |---------------------------------+------------------------------| |Виробник: |Поляризація: | |---------------------------------+------------------------------| |Діапазон робочих частот (МГц): |Клас випромінювання: | |---------------------------------+------------------------------| |Крок сітки частот або формула |Ширина смуги випромінювання за| |каналоутворення: |рівнем - 30 дБ: | |---------------------------------+------------------------------| |Сертифікат відповідності |Позивний (за наявності): | |(номер та дата видачі): | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Термін проведення |Термін початку та повного | |приймальних випробувань: |освоєння РЧР: | ------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
(Зворотний бік форми РР-3)
Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |Означення| Адреса |Координати|Координати|Потужність| Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний| Азимут |Затухання| Номери |Частоти|Частоти| | станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального | у |каналів за| прий- |переда-| |(сектора)| антени РЕЗ, | | | (Вт) | | антени |антени | ДСА | ДСА |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання | |заявником| характеристика | | | | | (дБ) | над |(градуси) | (градуси) | (градуси) | тракті | (за | (МГц) | (МГц) | | | місця | | | | | |рівнем | | | | (дБ) |наявності)| | | | | встановлення | | | | | | землі | | | | | | | | | | (на вежі, на | | | | | | (м) | | | | | | | | | | даху тощо) | | | | | | | | | | | | | | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
"__" ___________ 201__ року
Додаток 12до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма РС-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби ______________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
--------------------------------- 2. Технічні характеристики |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2| ---------------------------------+---------------+---------------| |Назва / тип РЕЗ | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Сертифікат відповідності (номер | | | |та дата видачі) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Географічні координати: | | | |Довгота (гр. мін. сек.), | | | |широта (гр. мін. сек.) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Кут азимута випромінювання | | | |(градуси) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Абсолютна висота поверхні Землі | | | |у місці встановлення антени (м) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Висота встановлення антени над | | | |поверхнею Землі (м) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Тип і параметри модуляції | | | |випромінювання | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Ширина смуги (МГц); | | | |клас випромінювання | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Максимальна потужність | | | |передавача на вході антени | | | |(дБВт) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Номінали частот передавачів | | | |(МГц) та тип поляризації | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Тип антени, розміри (м); | | | |коефіцієнт підсилення (дБ) | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Термін проведення |Термін початку та повного | |приймальних випробувань: |освоєння РЧР: | ------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 13до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма ЗС-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку ___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Назва супутникової мережі (орбітальна | | |позиція космічної станції для ГСО) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Абсолютна висота поверхні Землі у місці | | |встановлення антени (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота фазового центра антени над поверхнею| | |Землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Кути азимуту/елевації випромінювання | | |(градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінали робочих частот (смуг) у режимі | | |передавання (ГГц); тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |передавача | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість передавання даних для кожного | | |випромінювання (кбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання | | |передавача | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача на вході | | |антени для кожного класу | | |випромінювання (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінали робочих частот (смуг) у режимі | | |приймання (ГГц); тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість передавання даних, що | | |приймається РЕЗ (кбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання, | | |що приймається РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,| | |що приймається РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Шумова температура прийомної системи (К) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | | |підсилення передавання/приймання (дБ) | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Термін проведення |Термін початку та повного | |приймальних випробувань: |освоєння РЧР: | ------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 14до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма БС-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку _________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності (номер та дата | | |видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Географічні координати: довгота | | |(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Абсолютна висота поверхні Землі у місці | | |встановлення антени (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота встановлення антени над поверхнею | | |Землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (МГц); клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача на вході | | |антени (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер каналу, номінал частоти передавання | | |(МГц), тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер каналу, номінал частоти приймання | | |(МГц), тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | | |підсилення (дБ) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Азимут/кут місця випромінювання (градуси) |Азимут: |Кут місця: | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Ширина діаграми спрямованості антени |Гор. |Верт. | |(градуси): |пл.: |пл.: | |горизонтальна / вертикальна площина | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Термін проведення |Термін початку та повного | |приймальних випробувань: |освоєння РЧР: | ------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 15до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма Т-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу
аналогового телевізійного мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Адреса встановлення РЕЗ: | |----------------------------------------------------------------| |Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.| | довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.| ------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Стандарт / система | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)| | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Клас випромінювання: відео / звук | | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Зміщення несучої частоти, кГц | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер телевізійного каналу | | |-------------------------------------------+--------------------| |Позивний сигнал (програма мовлення) | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
----------------------------------------------------------------------------------- |азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 16до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма Р-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу
аналогового звукового мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Адреса встановлення РЕЗ: | |----------------------------------------------------------------| |Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.| | довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.| ------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Система передачі | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача (Вт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінал частоти (МГц) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Позивний сигнал (програма мовлення) | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
----------------------------------------------------------------------------------- |азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 17до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма ЦТ-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу мовлення
ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія провайдера програмної послуги | |(номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Власник ліцензії провайдера програмної послуги: | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса місця встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача (Вт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Варіант системи / кількість несучих / | | | | |захисний інтервал | | | | |-------------------------------------------+--------------------| |Стандарт компресії | | |-------------------------------------------+--------------------| |Зміщення несучої частоти (Гц) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип прийому | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип спектральної маски фільтра / втрати | | | |у фільтрі (дБ) | | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації | | |(горизонтальна / вертикальна / змішана) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер мультиплекса / зони цифрового | | | |планування | | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени**:
----------------------------------------------------------------------------------- | азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
_______________** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма
спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 18до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма БТ-3
ЗАЯВАпро видачу дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу мовлення
ефірної багатоканальної телемережі типу _______ _______________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія провайдера програмної послуги | |(номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Власник ліцензії провайдера програмної послуги: | |----------------------------------------------------------------| |Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса місця встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Номер сектора випромінювання** | | |-------------------------------------------+--------------------| |Азимут максимального випромінювання | | |(градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Кут місця випромінювання (градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени; розміри (м); | | |коефіцієнт підсилення (дБі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина діаграми спрямованості антени: | | |горизонтальна (градуси) / | | |вертикальна (градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінал частоти передавання (МГц) | | ------------------------------------------------------------------
_______________** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в
окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
1. Відповідність заявленихданих висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
_______________________________2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ: _______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ: _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 22до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма РР-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку ___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------ |Призначення: |Стандарт: | | |(за наявності) | |---------------------------------+------------------------------| |Регіон використання РЕЗ: |Радіус зони обслуговування | | |(км): | ------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Тип РЕЗ: |Дуплексне рознесення | | |радіочастот (МГц): | |---------------------------------+------------------------------| |Виробник: |Поляризація: | |---------------------------------+------------------------------| |Діапазон робочих частот (МГц): |Клас випромінювання: | |---------------------------------+------------------------------| |Крок сітки частот або формула |Ширина смуги випромінювання за| |каналоутворення: |рівнем - 30 дБ: | |---------------------------------+------------------------------| |Сертифікат відповідності |Позивний (за наявності): | |(номер та дата видачі): | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Термін проведення |Термін початку та повного | |приймальних випробувань: |освоєння РЧР: | ------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
(Зворотний бік форми РР-3п)
Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |Означення| Адреса |Координати|Координати|Потужність| Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний| Азимут |Затухання| Номери |Частоти|Частоти| | станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального | у |каналів за| прий- |переда-| |(сектора)| антени РЕЗ, | | | (Вт) | | антени |антени | ДСА | ДСА |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання | |заявником| характеристика | | | | | (дБ) | над |(градуси) | (градуси) | (градуси) | тракті | (за | (МГц) | (МГц) | | | місця | | | | | |рівнем | | | | (дБ) |наявності)| | | | | встановлення | | | | | | землі | | | | | | | | | | (на вежі, на | | | | | | (м) | | | | | | | | | | даху тощо) | | | | | | | | | | | | | | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
"__" ___________ 201__ року
Додаток 23до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма РС-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби ___________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
--------------------------------- 2. Технічні характеристики |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2| ---------------------------------+---------------+---------------| |Назва / тип РЕЗ | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Сертифікат відповідності (номер | | | |та дата видачі) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Географічні координати: | | | |Довгота (гр. мін. сек.), | | | |широта (гр. мін. сек.) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Кут азимута випромінювання | | | |(градуси) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Абсолютна висота поверхні Землі | | | |у місці встановлення антени (м) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Висота встановлення антени над | | | |поверхнею Землі (м) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Тип і параметри модуляції | | | |випромінювання | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Ширина смуги (МГц); | | | |клас випромінювання | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Максимальна потужність | | | |передавача на вході антени | | | |(дБВт) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Номінали частот передавачів | | | |(МГц) та тип поляризації | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Тип антени, розміри (м); | | | |коефіцієнт підсилення (дБ) | | | ------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 24до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма ЗС-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку ___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Назва супутникової мережі (орбітальна | | |позиція космічної станції для ГСО) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Абсолютна висота поверхні Землі у місці | | |встановлення антени (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота фазового центра антени над поверхнею| | |Землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Кути азимуту/елевації випромінювання | | |(градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінали робочих частот (смуг) у режимі | | |передавання (ГГц); тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |передавача | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість передавання даних для кожного | | |випромінювання (кбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання | | |передавача | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача на вході | | |антени для кожного класу | | |випромінювання (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінали робочих частот (смуг) у режимі | | |приймання (ГГц); тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість передавання даних, що | | |приймається РЕЗ (кбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання, | | |що приймається РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,| | |що приймається РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Шумова температура прийомної системи (К) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | | |підсилення передавання/приймання (дБ) | | ------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 25до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма БС-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку ___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних | |послуг / технологічний користувач) | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер | |та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності (номер та дата | | |видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Географічні координати: довгота | | |(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Абсолютна висота поверхні Землі у місці | | |встановлення антени (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота встановлення антени над поверхнею | | |Землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги (МГц); клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача на вході | | |антени (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер каналу, номінал частоти передавання | | |(МГц), тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер каналу, номінал частоти приймання | | |(МГц), тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | | |підсилення (дБ) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Азимут/кут місця випромінювання (градуси) |Азимут: |Кут місця: | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Ширина діаграми спрямованості антени |Гор. |Верт. | |(градуси): |пл.: |пл.: | |горизонтальна / вертикальна площина | | | ------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 26до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма Т-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу
аналогового телевізійного мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Адреса встановлення РЕЗ: | |----------------------------------------------------------------| |Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.| | довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.| ------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Стандарт / система | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)| | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Клас випромінювання: відео / звук | | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Зміщення несучої частоти, кГц | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер телевізійного каналу | | |-------------------------------------------+--------------------| |Позивний сигнал (програма мовлення) | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
----------------------------------------------------------------------------------- |азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 27до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма Р-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу
на експлуатацію радіоелектронного засобу
аналогового звукового мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Адреса встановлення РЕЗ: | |----------------------------------------------------------------| |Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.| | довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.| ------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------ |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Система передачі | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача (Вт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінал частоти (МГц) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Позивний сигнал (програма мовлення) | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
----------------------------------------------------------------------------------- |азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 28до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма ЦТ-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу мовлення
ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія провайдера програмної послуги | |(номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Власник ліцензії провайдера програмної послуги: | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса місця встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Потужність передавача (Вт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Варіант системи / кількість несучих / | | | | |захисний інтервал | | | | |-------------------------------------------+--------------------| |Стандарт компресії | | |-------------------------------------------+--------------------| |Зміщення несучої частоти (Гц) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип прийому | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип спектральної маски фільтра / втрати | | | |у фільтрі (дБ) | | | |-------------------------------------------+--------+-----------| |Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації | | |(горизонтальна / вертикальна / змішана) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номер мультиплекса / зони цифрового | | | |планування | | | ------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени**:
----------------------------------------------------------------------------------- | азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350| |---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------
_______________** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма
спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
Додаток 29до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів
( z0963-05 )
Форма БТ-3п
ЗАЯВАпро продовження терміну дії дозволу на експлуатацію
радіоелектронного засобу мовлення
ефірної багатоканальної телемережі типу _______ ___________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------ |Найменування суб'єкта господарювання | |(прізвище, ім'я, по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: | |----------------------------------------------------------------| |Реєстраційний номер облікової картки | |платника податків або серія та | |номер паспорта (1): | |----------------------------------------------------------------| |Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (місце проживання): | |----------------------------------------------------------------| |Адреса для листування: | |----------------------------------------------------------------| |Керівник (посада, прізвище, | |ім'я та по батькові): | |----------------------------------------------------------------| |тел.: |факс: |електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Банківські| | | | |реквізити:|------------+---------------+------------------------| | | МФО | поточний |найменування банківської| | | | рахунок | установи, код | |----------------------------------------------------------------| |Ліцензія провайдера програмної послуги | |(номер та дата видачі): | |----------------------------------------------------------------| |Власник ліцензії провайдера програмної послуги: | |----------------------------------------------------------------| |Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження | |(номер та дата видачі): | ------------------------------------------------------------------
_______________* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною
довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------ |Географічні координати: | | |довгота (гр. мін. сек.), | | |широта (гр. мін. сек.) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Адреса місця встановлення РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Назва/тип РЕЗ | | |-------------------------------------------+--------------------| |Сертифікат відповідності | | |(номер та дата видачі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Максимальна потужність передавача (дБВт) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип і параметри модуляції випромінювання | | |-------------------------------------------+--------------------| |Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Номер сектора випромінювання** | | |-------------------------------------------+--------------------| |Азимут максимального випромінювання | | |(градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Кут місця випромінювання (градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип антени; розміри (м); | | |коефіцієнт підсилення (дБі) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Висота антени над рівнем землі (м) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Ширина діаграми спрямованості антени: | | |горизонтальна (градуси) / | | |вертикальна (градуси) | | |-------------------------------------------+--------------------| |Тип поляризації | | |-------------------------------------------+--------------------| |Номінал частоти передавання (МГц) | | ------------------------------------------------------------------
_______________** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в
окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
Пропозиції щодо продовженнятерміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ: _______________________________ _______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті.
