МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ НАВКОЛИШНЬОГО
             ПРИРОДНОГО СЕРЕДОВИЩА УКРАЇНИ

                            Н А К А З

                        06.08.2010  N 321

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 25 серпня 2010 р.
                                 за N 731/18026
 

           Про затвердження форми спеціального дозволу
          на користування надрами у 2010 році
 

     Відповідно до   пункту   14   Порядку  надання  у  2010  році
спеціальних  дозволів  на  користування   надрами,   затвердженого
постановою    Кабінету  Міністрів  України від 23 червня 2010 року
N 596 ( 596-2010-п ), Н А К А З У Ю:

     1. Затвердити  форму  спеціального  дозволу  на  користування
надрами, що додається.

     2. Визнати таким,  що втратив чинність,  наказ Мінприроди від
13 липня 2009 року N 372 (  z0665-09  )  "Про  затвердження  форми
спеціального  дозволу  на користування надрами",  зареєстрований в
Міністерстві юстиції України 21 липня 2009 року за N 665/16681.

     3. Державній  геологічній  службі  (Безух  А.В.)  забезпечити
подання цього наказу на державну реєстрацію до Мін'юсту.

     4. Цей   наказ   набирає   чинності  з  дня  його  офіційного
опублікування.

     5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра Мормуля Д.Д.

 Міністр                                           М.В.Злочевський

 ПОГОДЖЕНО:

 Голова Державного комітету України
 з питань регуляторної політики
 та підприємництва                                     М.Бродський
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 навколишнього природного
                                 середовища України
                                 06.08.2010  N 321
 

                Міністерство охорони навколишнього
             природного середовища України
 

                        СПЕЦІАЛЬНИЙ ДОЗВІЛ
                на користування надрами
 

 Реєстраційний номер:

 Дата видачі:                    від            року

                                  (зазначається дія:
                      надано, переоформлено, продовжено
                         строк дії, надано дублікат)

 Підстава надання:
                            (зазначаються дата, номер
                           протоколу Міжвідомчої робочої
                          групи з питань надрокористування,
                        або розпорядження Кабінету Міністрів
                         України, або протоколу Міжвідомчої
                         комісії з організації укладення та
                             виконання угод про розподіл
                         продукції, або протоколу Міжвідомчої
                          комісії з питань надрокористування,
                               або протоколу аукціонного
                         комітету, договору купівлі-продажу
                            та наказу Міністерства охорони
                              навколишнього природного
                                середовища України)

 Вид користування
 надрами:
                          (зазначається відповідно до
                        статті 14 Кодексу України про надра
                           та пункту 5 Порядку надання у
                        2010 році спеціальних дозволів на
                              користування надрами,
                            затвердженого постановою
                         Кабінету Міністрів України від
                           23 червня 2010 року N 596)

 Відомості про ділянку надр,
 що надається
 у користування:
                                  (зазначаються
                          повна назва родовища, ділянки,
                        геологічних територій відповідно
                          до державного балансу запасів
                            корисних копалин України)

 Географічні координати:             Т.1   Т.2   Т.3  Т.4  Т.5
                          ПШ
                         СхД
                                Т.6   Т.7   Т.8  Т.9  Т.10
                          ПШ
                         СхД

 Місцезнаходження:

 Адміністративна область:

 Адміністративний район:

 Прив'язка на місцевості:
                           (зазначаються відповідно до
                         адміністративно-територіального
                        устрою України напрямок, відстань
                        від найближчого населеного пункту
                              залізничної станції,
                            природоохоронних об'єктів)

 Площа об'єкта, території:
                        (зазначається в одиницях виміру)

 Обмеження щодо глибини
 використання (у разі
 потреби)

 Вид корисної копалини:
                           (зазначається відповідно до
                            переліків корисних копалин
                         загальнодержавного та місцевого
                        значення, затверджених постановою
                        Кабінету Міністрів України від
                           12 грудня 1994 року N 827)

 Загальна кількість запасів
 на час надання спеціального
 дозволу на користування
 надрами:
                        (основні, супутні, одиниця виміру
                              категорія, кількість,
                          (зазначається у разі потреби))

 Ступінь освоєння надр:
                        (розробляється, не розробляється
                              (зазначається у разі
                                  видобування))

 Відомості про затвердження
 (апробування)
 запасів корисної копалини:
                          (дата, номер протоколу органу,
                                який його видав,
                               у разі видобування)

 Мета користування
 надрами:

 Джерело фінансування робіт:
                                  (зазначається
                          джерело надходження грошових
                          коштів на роботи, які будуть
                        проводитись надрокористувачем під
                            час користування надрами
                            (державні або недержавні))

 Особливі умови:
                                  (зазначаються
                           особливі умови користування
                        надрами, які необхідно виконувати
                            надрокористувачу під час
                              користування надрами)

 Відомості про власника:
 Найменування - для
 юридичної особи або
 фізичної особи - підприємця,
 прізвище, ім'я, по батькові
 - фізичної особи:

 Ідентифікаційний код
 (номер):

 Місцезнаходження:

 Відомості про погодження
 надання спеціального
 дозволу на користування
 надрами:
                                  (зазначаються
                        найменування органу, який погодив
                           дата та номер документа про
                                   погодження)

 Строк дії спеціального
 дозволу на користування
 надрами:
                                  (зазначається
                          цифрами та словами кількість
                                      років)

 Термін дії спеціального
 дозволу на
 користування надрами:
                                  (зазначається
                             цифрами та словами дата
                              у разі переоформлення,
                             продовження строку дії,
                                  внесення змін)

 Угода про умови користування
 ділянкою надр є невід'ємною
 частиною спеціального
 дозволу на користування
 надрами і визначає умови
 користування ділянкою надр:
                                  (зазначаються
                          дата та номер угоди про умови
                              користування надрами)

 Особа, уповноважена
 підписати спеціальний дозвіл
 на користування надрами:

 Посада:

 Прізвище, ім'я та по батькові:

 Підпис:

 Печатка Мінприроди:

 В.о. Голови
 Державної геологічної служби                         Л.М.Гончарук