КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

                        П О С Т А Н О В А
              від 18 лютого 2009 р. N 113
                          Київ

        Про затвердження типової форми заяви (клопотання)
     про вибір місця розташування земельної ділянки
 

     Відповідно до   статті   151   Земельного   кодексу   України
( 2768-14 ) Кабінет Міністрів України  п о с т а н о в л я є:

     Затвердити типову  форму  заяви  (клопотання) про вибір місця
розташування земельної ділянки, що додається.
 

     Прем'єр-міністр України                           Ю.ТИМОШЕНКО

     Інд. 22
 

                                          ЗАТВЕРДЖЕНО
                        постановою Кабінету Міністрів України
                             від 18 лютого 2009 р. N 113
 

Реєстраційний номер ______      __________________________________
від ____ ___________ 20 __ р.     (найменування органу державної
                                 влади, органу місцевого
                                     самоврядування)
                                __________________________________

                        ЗАЯВА (КЛОПОТАННЯ)
     про вибір місця розташування земельної ділянки

     Відповідно до вимог статті  151  Земельного  кодексу  України
прошу  погодити  вибір  місця  розташування  земельної ділянки для
__________________________________________________________________
                  (мета використання)
__________________________________________________________________

     Бажане місце розташування земельної ділянки _________________
__________________________________________________________________
    (для розташованої в межах населеного пункту - найменування
                       населеного
__________________________________________________________________
 пункту, вулиці; для розташованої за межами населеного
__________________________________________________________________
   пункту - найменування району, найближчого населеного пункту,
     відстань від нього і напрямок, інші орієнтири)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
                  (мета використання)
__________________________________________________________________

     Бажане місце розташування земельної ділянки _________________
__________________________________________________________________
    (для розташованої в межах населеного пункту - найменування
                       населеного
__________________________________________________________________
 пункту, вулиці; для розташованої за межами населеного
__________________________________________________________________
   пункту - найменування району, найближчого населеного пункту,
     відстань від нього і напрямок, інші орієнтири)
__________________________________________________________________

     Орієнтовний розмір  земельної  ділянки - ______ гектарів (кв.
метрів).

     Категорія земель за основним цільовим призначенням __________
__________________________________________________________________

     Заявник _____________________________________________________
           (фізична особа - прізвище, ім'я та по батькові,
                   зареєстроване місце проживання та
                        ідентифікаційний номер;
__________________________________________________________________
  іноземний громадянин та особа без громадянства - громадянство,
     прізвище, ім'я та по батькові (за наявності),
__________________________________________________________________
   постійне місце проживання за межами України; юридична особа
               (заснована громадянами або
__________________________________________________________________
  юридичними особами України) - найменування, місцезнаходження,
         ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ;
__________________________________________________________________
  іноземна юридична особа, спільне підприємство - найменування,
__________________________________________________________________
  місцезнаходження та держава, в якій  зареєстрована така особа)

     Уповноважена особа заявника _________________________________
                             (прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
      серія і номер паспорта, ким і коли виданий)

     До заяви (клопотання) додаються:

     обґрунтування необхідності    вилучення    (викупу)    та/або
відведення земельної ділянки;

     позначене на  відповідному  графічному матеріалі бажане місце
розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами;

     засвідчена нотаріально   письмова   згода    землекористувача
(землевласника)   на   вилучення  (викуп)  земельної  ділянки  (її
частини)  із  зазначенням  розмірів  передбаченої  для   вилучення
(викупу) земельної ділянки та умов її вилучення (викупу);

     копія установчих   документів   для  юридичних  осіб,  а  для
громадянина - копія документа, що посвідчує особу;

     копія довіреності,  на  підставі   якої   інтереси   заявника
представлятиме його уповноважена особа (у разі потреби).
 

 ____  _________ 20 ___ р.                  ________________
    (дата подання)                              (підпис)