МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО | | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України --------------------------------------------- 02.06.2009 N 378 ( z0525-09 )
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро контингент осіб окремих вікових груп,
яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань,
за 20____ рік
---------------------------------------------- | Подають | Терміни подання | |------------------------+-------------------| |Амбулаторно-поліклінічні|5 січня | Форма N 6 |заклади (підрозділи), | | (річна) |які надають медичну | | |допомогу дітям та | | ЗАТВЕРДЖЕНО |дорослим, пологові | | Наказ МОЗ України |будинки, будинки дитини,| | 02.06.2009 N 378 |фельдшерсько-акушерські | | |пункти незалежно від | | за погодженням |підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом |сільських районів, | | |районів міст з районним | | |поділом та СЕС міст без | | |районного поділу | | |СЕС районів міст з |8 січня | |районним поділом - | | |міській СЕС | | |СЕС сільських районів та|10 січня | |міські СЕС (крім міст | | |Києва і Севастополя) | | |зведений звіт - СЕС | | |Автономної Республіки | | |Крим, обласній СЕС | | |СЕС Автономної |в строки, | |Республіки Крим, |установлені | |обласні, Київська і |наказом | |Севастопольська міські |МОЗ України | |СЕС зведений звіт - | | |Центральній СЕС МОЗ | | |України та Головним | | |управлінням статистики в| | |Автономній Республіці | | |Крим, областях, місті | | |Києві, Управлінню | | |статистики в місті | | |Севастополі | | |Центральна СЕС МОЗ |17 березня | |України зведений звіт по| | |Україні та регіонах - | | |Міністерству охорони | | |здоров'я України, | | |Держкомстату України | | ----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Респондент: | |Найменування: _________________________________________________| |Місцезнаходження: ______________________________________________| | (поштовий індекс, | |________________________________________________________________| | область/Автономна Республіка Крим, | | | |________________________________________________________________| | район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, | | | |________________________________________________________________| | N будинку/корпусу, N квартири/офісу) | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 1
Контингент осіб, що проживають у районі діяльності закладу
------------------------------------------------------------------ | Вік осіб | N рядка | Кількість осіб | |----------------------------+-----------+-----------------------| | А | Б | 1 | |----------------------------+-----------+-----------------------| | новонароджені | 1 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 1 рік | 2 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 2 роки | 3 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 7 років | 4 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 8 років | 5 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 15 років | 6 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 16 років (юнаки) | 7 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 16 років (дівчата) | 8 | | |----------------------------+-----------+-----------------------| | 19 років | 9 | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 2
Охоплення щепленнями
--------------------------------------------------------------------------------- | Вік |Вид щеплення|N | Кількість | Вік |Вид щеплення|N | Кількість | | | |р | дітей і | | |р | дітей і | | | |я |осіб, яким | | |я |осіб, яким | | | |д | зроблено | | |д | зроблено | | | |к |відповідне | | |к |відповідне | | | |а |щеплення до| | |а |щеплення до| | | | |досягнення | | | |досягнення | | | | | ними | | | | ними | | | | |зазначеного| | | |зазначеного| | | | | віку в | | | | віку в | | | | | звітному | | | | звітному | | | | | році | | | | році | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| | А | Б |В | 1 | А | Б |В | 1 | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |Щеплення проти | | |Щеплення проти | | | |дифтерії/правця: | | |поліомієліту: | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |1 рік |Вакцинація |1 | |1 рік |Вакцинація |13| | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |2 роки |Ревакцинація|2 | |2 роки |Ревакцинація|14| | | | I | | | | I | | | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |7 років |Ревакцинація|3 | |7 років |Ревакцинація|15| | | | II | | | | II | | | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |15 років |Ревакцинація|4 | |15 років |Ревакцинація|16| | | | III | | | | III | | | |-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |19 років |Ревакцинація|5 | |Щеплення проти кору, | | | | | IV | | |епідемічного паротиту,| | | |--------------------------+--+-----------|краснухи: | | | |Щеплення проти | | | | | | |кашлюка: | | | | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |1 рік |Вакцинація |6 | |2 роки |Вакцинація |17| | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |2 роки |Ревакцинація|7 | |7 років |Ревакцинація|18| | | | | | | | I | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |Щеплення проти | | |Щеплення проти | | | |туберкульозу: | | |епідемічного паротиту:| | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |новонароджені|Вакцинація |8 | |16 років |Ревакцинація|19| | | | | | |(юнаки) | II | | | |-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |8 років |Ревакцинація|9 | |Щеплення проти | | | | | I | | |краснухи: | | | |-------------+------------+--+-----------| | | | |15 років |Ревакцинація|10| | | | | | | II | | | | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |Щеплення проти | | |16 років |Ревакцинація|20| | |гемофільної інфекції: | | |(дівчата)| II | | | | | | |----------------------+--+-----------| | | | |Щеплення проти | | | | | | |гепатиту В | | | |--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------| |1 рік |Вакцинація |11| |1 рік |Вакцинація |21| | |-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------| |2 роки |Ревакцинація|12| | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ _____________________________(підпис) (П.І.Б.)
Виконавець ____________ _____________________________(підпис) (П.І.Б.)
телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду Л.М.Мухарська
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
02.06.2009 N 378
( z0525-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
17 червня 2009 р.
щодо заповнення форми звітності N 6
"Звіт про контингент осіб окремих вікових груп,
яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань,
за 20___ рік"
1. Загальні положення
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 6
"Звіт про контингент осіб окремих вікових груп, яким здійснено
щеплення проти інфекційних захворювань, за 20___ рік" (далі -
форма N 6).
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 6 заповнюють на підставі медичних форм первинної
облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта
профілактичних щеплень" ( za688-06 ) (далі - форма N 063/о) та
форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" ( za689-06 )
(далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади (підрозділи), які
надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки,
будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від
підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені
терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції
(далі - СЕС). Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління
Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України),
узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень
зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає
інформацію, його місцезнаходження.
2.4. При заповненні форми N 6 слід звернути увагу, що в
таблиці 1 за графою 1 надається число осіб, які проживають в
даному регіоні, перебувають на обліку в закладах охорони здоров'я,
виховних і навчальних закладах й підлягають активній імунізації
(вакцинація і ревакцинація) за віковими групами (графа А таблиць 1
і 2) до досягнення ними зазначених років на кінець звітного року
згідно з календарем профілактичних щеплень відповідно до наказу
МОЗ України від 03.02.2006 N 48 ( z0665-06 ) "Про порядок
проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й
обігу медичних імунобіологічних препаратів", зареєстрованого в
Міністерстві юстиції України 02.06.2006 за N 665/12539. Наприклад:
1 рік - слід вважати дітей, яким виповнилося повних 1 рік
11 місяців 29 днів; 7 років - 7 років 11 місяців 29 днів;
15 років - 15 років 11 місяців 29 днів тощо. У графі 1 таблиці 2 надаються дані щодо кількості дітей і
осіб, яким зроблено відповідне щеплення до досягнення ними
зазначеного віку в звітному році, тобто з урахуванням
вищезазначених років, щеплення проводиться до 1-го року або в
період 11 місяців 29 днів; до 7-ми років або в період 6 років
11 місяців 29 днів; до 15 років або в період 14 років 11 місяців
29 днів тощо. При цьому дані графи 1 таблиці 2 мають бути меншими або
дорівнювати даним графи 1 таблиці 1 за однаковими віковими
групами.
2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо
які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок
підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням
дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в
даному звіті, є особа, яка його заповнила. У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по
батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові,
підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт.
Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду Л.М.Мухарська
