МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО | | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України --------------------------------------------- 02.06.2009 N 378 ( z0525-09 )
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро профілактичні щеплення
за ___________ півріччя 20___ року
---------------------------------------------- | Подають | Терміни подання | |------------------------+-------------------| |Амбулаторно-поліклінічні|5 липня і | Форма N 70 |заклади (підрозділи), |5 січня | (піврічна) |які надають медичну | | |допомогу дітям та | | ЗАТВЕРДЖЕНО |дорослим, пологові | | Наказ МОЗ України |будинки, будинки дитини,| | 02.06.2009 N 378 |фельдшерсько-акушерські | | |пункти незалежно від | | за погодженням |підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом |сільських районів, | | України |районів міст з районним | | |поділом та СЕС міст без | | |районного поділу | | |СЕС районів міст з |7 липня і | |районним поділом - |8 січня | |міській СЕС | | |СЕС сільських районів та|10 липня і | |міські СЕС (крім міст |10 січня | |Києва і Севастополя) | | |зведений звіт - СЕС | | |Автономної Республіки | | |Крим, обласній СЕС | | |СЕС Автономної |25 липня, | |Республіки Крим, |в строки, | |обласні, Київська і |установлені | |Севастопольська міські |наказом МОЗ України| |СЕС зведений звіт - | | |Центральній СЕС МОЗ | | |України та Головним | | |управлінням статистики в| | |Автономній Республіці | | |Крим, областях, місті | | |Києві, Управлінню | | |статистики в місті | | |Севастополі | | |Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і | |України зведений звіт по|17 березня | |Україні та регіонах - | | |Міністерству охорони | | |здоров'я України, | | |Держкомстату України | | ----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------- |Респондент: | |Найменування: __________________________________________________| |Місцезнаходження: _______________________________________________| | (поштовий індекс, | |_________________________________________________________________| | область/Автономна Республіка Крим, район, | | | |_________________________________________________________________| | населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, | | | |_________________________________________________________________| | N будинку/корпусу, N квартири/офісу) | -------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------- | Вакцина | N | Кількість осіб | Вакцина | N | Кількість осіб | | |рядка|-------------------| |рядка|-------------------| | | | що | яким | | | що | яким | | | |підлягали|проведено| | |підлягали|проведено| | | |щепленню |щеплення | | |щепленню |щеплення | | | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| | А | Б | 1 | 2 | А | Б | 1 | 2 | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |БЦЖ | | х | х |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х | | | | | |ГЕПАТИТУ В | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |БЦЖ (до | 1 | | |Гепатит В-1 | 37 | | | |1 року) | | | |(до 1 року) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |в т.ч. БЦЖ | 2 | х | |в т.ч. | 38 | х | | |(0-5 днів) | | | |Гепатит В-1 | | | | | | | | |(0-24 години) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |БЦЖ (старші | 3 | | |Гепатит В-1 | 39 | х | | |року) | | | |(1 р. і | | | | | | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |БЦЖ-2 | 4 | | |Гепатит В-2 | 40 | х | | |(7 років і | | | |(до року) | | | | |старші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |БЦЖ-3 | 5 | | |Гепатит В-2 | 41 | х | | |(14 років і | | | |(1 р. і | | | | |старші) | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ/ОПВ | | х | х |Гепатит В-3 | 42 | | | | | | | |(до року) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ-1 (до | 6 | х | |Гепатит В-3 | 43 | | | |року) | | | |(1 р. і | | | | | | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ОПВ-1 (до | 7 | х | |Гепатит В-1 | 44 | х | | |року) | | | |(інші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ-1 (1 р. і| 8 | х | |Гепатит В-2 | 45 | х | | |старші) | | | |(інші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ОПВ-1 (1 р. і| 9 | х | |Гепатит В-3 | 46 | х | | |старші) | | | |(інші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ-2 (до | 10 | х | |Гепатит В-4 | 47 | х | | |року) | | | |(ревакцинація)| | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ОПВ-2 (до | 11 | х | |АКДП | | х | х | |року) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ-2 (1 р. і| 12 | х | |АКДП-1 | 48 | х | | |старші) | | | |(3 міс.) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ОПВ-2 (1 р. і| 13 | х | |АКДП-1 | 49 | х | | |старші) | | | |(4 міс. - | | | | | | | | |до 1 року) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ-3+ ОПВ-3 | 14 | | |АКДП-1 (1 р. | 50 | х | | |(до року) | | | |і старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ-3+ ОПВ-3 | 15 | | |АКДП-2 (до | 51 | х | | |(1 р. і | | | |року) | | | | |старші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |ІПВ-4 + ОПВ-4| 16 | | |АКДП-2 (1 р. | 52 | х | | |(18 міс. і | | | |і старші) | | | | |старші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Поліо-5 | 17 | | |АКДП-3 (до | 53 | | | |(6 років і | | | |року) | | | | |старші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Поліо-6 | 18 | | |АКДП-3 (1 р. | 54 | | | |(14 років і | | | |і старші) | | | | |старші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АДП-м | | х | х |АКДП-4 | 55 | | | | | | | |(18 міс. | | | | | | | | |і старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АДП-м | 19 | | |Hib | | х | х | |(14 років і | | | | | | | | |старші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АДП-м (18 | 20 | | |Hib-1 (до | 56 | х | | |років і | | | |року) | | | | |старші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АДП-м (вакц. | 21 | х | |Hib-2 (до | 57 | х | | |1 доза старші| | | |року) | | | | |6 р.) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АДП-м (вакц. | 22 | | |Hib-3 (до | 58 | | | |2 дози старші| | | |року) | | | | |6 р.) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АДП-м | 23 | | |Hib-1 (1 р. і | 59 | | | |(ревакцинація| | | |старші) | | | | |дорослі) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АДП-м | 24 | х | |Hib-4 (18 міс.| 60 | | | |(позапланові)| | | |і старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АД-м | | х | х |АДП | | х | х | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АД-м (вакц. | 25 | х | |АДП-1 (до | 61 | х | | |1 доза інші) | | | |року) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АД-м (вакц. | 26 | х | |АДП-1 (1 р. і | 62 | х | | |2 дози інші) | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АД-м | 27 | | |АДП-2 (до | 63 | х | | |(ревакцинація| | | |року) | | | | |дорослі) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АД-м | 28 | х | |АДП-2 (1 р. і | 64 | | | |(позапланові)| | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АП | | х | х |АДП-3 (18 міс.| 65 | | | | | | | |і старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АП (вакц. 1 | 29 | х | |АДП (6 років і| 66 | | | |доза) | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АП (вакц. 2 | 30 | | |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х | |дози) | | | |КОРУ | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АП | 31 | х | |Корева | 67 | | | |(ревакцинація| | | |(11 років і | | | | |екстр.) | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |АП | 32 | | |Корева | 68 | х | | |(ревакцинація| | | |(позапланові) | | | | |інші) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |КПК | | х | х |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х | | | | | |ПАРОТИТУ | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |КПК | 33 | | |Паротитна | 69 | | | |(до 2 років) | | | |(15 років і | | | | | | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |КПК (2 р. і | 34 | | |Паротитна | 70 | х | | |старші) | | | |(позапланові) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |КПК | 35 | | |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х | |(ревакцинація| | | |КРАСНУХИ | | | | |6 років) | | | | | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |КПК (7 р. і | 36 | | |Краснушна | 71 | | | |старші) | | | |(15 років і | | | | | | | | |старші) | | | | |-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| | | | | |Краснушна | 72 | х | | | | | | |(позапланові) | | | | ----------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ _____________________________(підпис) (П.І.Б.)
Виконавець ____________ _____________________________(підпис) (П.І.Б.)
телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду Л.М.Мухарська
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
02.06.2006 N 378
( z0525-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
17 червня 2009 р.
щодо заповнення форми звітності N 70
"Звіт про профілактичні щеплення
за ______________ півріччя 20____ року"
1. Загальні положення
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності
N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за ___________ півріччя
20___ року" (далі - форма N 70).
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 70 заповнюють на підставі медичних форм
первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта
профілактичних щеплень" ( za688-06 ) (далі - форма N 063/о) та
форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" ( za689-06 )
(далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну
допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини,
фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості
складають звіт та подають його у визначені терміни до
територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС). Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління
Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України),
узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень
зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає
інформацію, та його місцезнаходження.
2.4. Під час заповнення форми N 70 слід звернути увагу, що у
графі А вказуються найменування вакцин (вид препарату) в
скороченому вигляді та вік осіб, кількість осіб, що підлягають
щепленню (графа 1) і яким фактично проведено щеплення (графа 2). Найменування вакцин у скороченому вигляді та їх повна назва: БЦЖ - вакцина проти туберкульозу; ІПВ - інактивована полівакцина; ОПВ-1 - оральна полівакцина; АДП-м - анатоксин дифтерійно-правцевий зі зменшеним вмістом
антигену; АД-м - анатоксин дифтерійний; АП - анатоксин правцевий; КПК - комбінована вакцина проти кору, паротиту та краснухи; АКДП-1 - адсорбована вакцина проти кашлюку, дифтерії та
правця; Hib - вакцина проти гемофільної інфекції (вакцина, яка
містить Hib-компонент); АДП-1 - анатоксин дифтерійно-правцевий.
2.5. Арифметичний та логічний контроль: дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним
графи 2 за кожним з рядків (за винятком рядків, де проставлені
символи "Х"); дані рядка 1 повинні дорівнювати даним рядка 37 за графою 1; дані рядка 2 мають бути меншими даних рядка 1 за графою 2; дані рядка 38 мають бути меншими даних рядка 37 за графою 2; дані рядка 14 повинні дорівнювати даним рядків 42, 53 за
графою 1; дані рядка 16 повинні дорівнювати даним рядка 60 та сумі
даних рядків 55 і 65 за графою 1; дані рядка 17 повинні дорівнювати даним рядків 35, 66 за
графою 1; дані рядків 4 і 5 за графою 1 формуються з кількості осіб з
негативним результатом проби Манту, поставленої з метою відбору
для ревакцинації.
2.6. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо
які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок
підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням
дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в
даному звіті, є особа, яка його заповнила. У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по
батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові,
підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт.
Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду Л.М.Мухарська
