МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
( z1069-09 )
Назва міністерства, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
іншого центрального органу Форма первинної
виконавчої влади, організації, облікової документації
у сфері управління N 240-1/о
якого перебуває заклад ЗАТВЕРДЖЕНО _________________________________ Наказ МОЗ України02.09.2009 N 657
Найменування та місцезнаходження
закладу, відповідальні особи
якого заповнили цю форму _________________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ _________________________________
ОПИСзразків мокротиння,
які направляються в лабораторію ТБ 05а
Найменування лікувально-профілактичного закладу/відділення _________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------- N | П.І.Б. | Рік | П.І.Б. |Дата збирання |Номер зразка|Примітки| з/п| пацієнта |народження| лікаря | зразка | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------| | | | |1 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |2 | | | | | | |--------------+------------| | | | | |3 | | | ----------------------------------------------------------------------------
Дата _____________ Здав відповідальниймедпрацівник _______________
(підпис)
Прийняв лаборант ___________(підпис)
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
( z1069-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
16 листопада 2009 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння,
які направляються в лабораторію ТБ 05а"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння, які
направляються в лабораторію ТБ 05а" (далі - форма ТБ 05а). Форма ТБ 05а заповнюється у двох примірниках відповідальними
особами закладів та установ охорони здоров'я незалежно від форми
власності та підпорядкування, які відповідають за збір мокротиння.
2. Форма ТБ 05а направляється в лабораторію разом із зразками
мокротиння, зазначеними у формі ТБ 05а та формі ТБ 05
( z1074-09 ).
3. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва
міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади,
організації, у сфері управління якого перебуває заклад,
відповідальні особи якого заповнили форму ТБ 05а, його
найменування, місцезнаходження та ідентифікаційний код Єдиного
державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
4. В центрі під назвою форми вказується повна назва закладу,
звідки було направлено зразки.
5. У графі 1 зазначаються порядкові номери зразків пацієнтів,
біоматеріал яких направляється на дослідження в лабораторію.
6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові
пацієнта, мокротиння якого направляється на бактеріоскопічне
дослідження.
7. У графі 3 записується рік народження пацієнта.
8. У графі 4 зазначаються прізвище та ініціали лікаря, який
направив пацієнта на бактеріоскопічне дослідження.
9. У графі 5 записуються цифровим способом (число, місяць та
рік) дати збору першої, другої та третьої порцій мокротиння.
10. У графі 6 записуються номери першої, другої та третьої
порцій мокротиння.
11. У графі 7 записується інформація, яка не зазначена в
інших графах, але є важливою.
12. У кінці зазначаються цифровим способом дата
направлення/доставки зразків мокротиння у лабораторію, а також
прізвище та ініціали особи, яка проводила збір зразків мокротиння,
і особи, яка прийняла зразки у лабораторію.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
