МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
07.11.2007 N 688
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
22 листопада 2007 р.
за N 1304/14571
Про затвердження форми довідки про станматеріально-технічної бази суб'єкта господарської
діяльності, наявність у нього нормативно-правових
документів, у тому числі нормативних документів
із стандартизації, необхідних для провадження
господарської діяльності з медичної практики,
переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів
Відповідно до пунктів 12, 13 Переліку документів, які
додаються до заяви про видачу ліцензій для окремого виду
господарської діяльності, затвердженого постановою Кабінету
Міністрів України від 4 липня 2001 року N 756 ( 756-2001-п ),
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити:
1.1. Форму довідки про стан матеріально-технічної бази
суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього
нормативно-правових документів, у тому числі нормативних
документів із стандартизації, необхідних для провадження
господарської діяльності з медичної практики, переробки донорської
крові та її компонентів, виготовлення з них препаратів (далі -
Довідка), що додається.
2. Уповноважити Міністерство охорони здоров'я Автономної
Республіки Крим, управління охорони здоров'я обласних державних
адміністрацій, Головне управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської та управління охорони здоров'я
Севастопольської міських державних адміністрацій видавати на
підставі заяв суб'єктів господарської діяльності Довідку
відповідно до форми, визначеної цим наказом.
3. Директору Департаменту інспектування та контролю якості
медичних послуг Шпаку І.В. забезпечити в установленому порядку
державну реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра Мусієнка А.В.
Міністр Ю.О.Гайдаєв
ПОГОДЖЕНО:
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва К.О.Ващенко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта
господарської діяльності, наявність у нього
нормативно-правових документів, у тому числі
нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської діяльності
з медичної практики, переробки донорської крові
та її компонентів, виготовлення з них препаратів
___ ____________ 200__ р. N ____________
1. Загальні відомості про суб'єкта господарської діяльності:
------------------------------------------------------------------ |Назва /повна/ юридичної особи| | |або прізвище, ім'я та по | | |батькові - для фізичної | | |особи - суб'єкта | | |підприємницької діяльності | | |-----------------------------+----------------------------------| |Ідентифікаційний код | | |юридичної особи або | | |ідентифікаційний номер | | |фізичної особи - платника | | |податків, інших обов'язкових | | |платежів (за наявності) | | |-----------------------------+----------------------------------| |Місцезнаходження юридичної | | |особи або місце проживання | | |фізичної особи - суб'єкта | | |підприємницької діяльності | | |-----------------------------+----------------------------------| |Керівник суб'єкта (посада, | | |прізвище, ім'я та по | | |батькові) | | |-----------------------------+----------------------------------| |Телефон/факс/електронна | | |адреса юридичної або | | |фізичної особи | | ------------------------------------------------------------------
1.1. Вид господарської діяльності: 1.1.1. Медична практика 1.1.2. Переробка донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів (необхідне підкреслити).
1.2. Зазначити спеціальність (спеціальності) персоналу
суб'єкта господарювання відповідно до Переліку лікарських посад у
закладах охорони здоров'я та Переліку посад молодших спеціалістів
з фармацевтичною освітою (фармацевтів) у закладах охорони
здоров'я, затверджені наказом МОЗ від 28 жовтня 2002 року N 385
"Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських,
провізорських посад та посад молодших спеціалістів з
фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я",
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12 листопада 2002 р.
за N 892/7180 ____________________________________________________(зазначити) __________________________________________________________________
1.3. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного
суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони
здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28 жовтня 2002 року N 385
"Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських,
провізорських посад та посад молодших спеціалістів з
фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я",
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12 листопада 2002
року за N 892/7180 _______________________________________________ __________________________________________________________________
1.4. Місце провадження господарської діяльності з медичної
практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів
------------------------------------------------------------------ |Місце провадження | | |діяльності, телефон, факс, | | |електронна адреса | | ------------------------------------------------------------------
1.5. Вивіска на фасаді закладу охорони здоров'я
__________________________________________________________________
(зазначити: наявна/ відсутня; відповідність назви закладусвідоцтву про державну реєстрацію)
1.6. На посаду керівника закладу згідно з Переліком
лікарських посад у закладах охорони здоров'я, затвердженим наказом
МОЗ від 28 жовтня 2002 року N 385 "Про затвердження переліків
закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та
посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах
охорони здоров'я", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України
12 листопада 2002 р. за N 892/7180), призначений _________________ _________________________________________________________________,(прізвище, ім'я та по батькові)
наказ від ____________ N _______, який(а) має ____________________
__________________________________________________________________(указати освіту: вища медична, інша, та заклад,
який закінчив, рік)
_________________________________________________________________,(наявність спеціалізації з управління охороною здоров'я,
кваліфікаційної категорії (зазначити яка))
працює на цій посаді _____________________________________________(зазначити: на постійній основі чи за сумісництвом)
2. Стан матеріально-технічної бази
2.1. Підстава користування приміщенням ______________________
__________________________________________________________________(зазначити - реквізити документа, що посвідчує право
користування приміщенням / договору оренди*,
свідоцтва про власність* тощо)
2.2. Загальна площа приміщень _______________________ кв. м(технічний паспорт приміщення*)
2.3. Приміщення для провадження господарської діяльності з
медичної практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити - забезпечення надійної і безпечної
експлуатації будівлі, споруди та інженерних мереж,
відповідність БНІП, санітарним умовам*,
наявність шляхів під'їзду для санітарного
транспорту, внутрішній та зовнішній зв'язок,
наявність резервного електропостачання)
а) _________________________________________________________;(ізольовані/неізольовані, з окремим входом чи ні,
у капітальній споруді чи ні)
б) спеціально побудоване під провадження господарської
діяльності з медичної практики, переробки донорської крові та її
компонентів, виготовлення з них препаратів _______________________ _________________________________________________________________;(за типовим або індивідуальним проектом)
в) розміщене в підвальному/цокольному приміщенні на ____
поверсі будинку;
г) розташоване в типовому або пристосованому приміщенні:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(зазначити характер експлуатації будівлі за призначенням:
у житловому будинку, спортивній споруді, навчальному закладі,
закладі культури, спорту, освіти та соціального забезпечення,
лікувально-профілактичному закладі, наявність окремого входу)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(зазначити характер експлуатації будівлі за призначенням:
у житловому будинку, спортивній споруді, навчальному закладі,
закладі культури, спорту, освіти та соціального забезпечення,
лікувально-профілактичному закладі, наявність окремого входу)
*Копія документа, завірена нотаріально, додається.
2.4. Інженерне обладнання приміщення:
2.4.1. Опалення _____________________________________________(центральне, місцеве, тип, джерело
енергопостачання газове, електричне)
2.4.2. Вентиляція ___________________________________________(механічна, природна)
2.4.3. Кондиціювання повітря ________________________________(автономне, центральне)
2.4.4. Водопостачання _________ холодне/гаряче ______________(центральне, місцеве)
2.4.5. Освітлення ___________________________________________(електричне, природне)
2.4.6. Телефонізація ________________________________________(так, ні)
3. Стан споруд, приміщень щодо умов пожежної безпеки:
Наявність/відсутність дозволу* органу державного
протипожежного нагляду на початок роботи
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити - дату та номер дозволу*, назву органу,
що його видав, а також умови його дії)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити - дату та номер дозволу*, назву органу,
що його видав, а також умови його дії)
* Копія документа, завірена нотаріально, додається.
4. Заклад(и) охорони здоров'я, що здійснює(ють) певний вид
господарської діяльності, обладнаний(ні):
4.1. Виробами медичного призначення (додається):
------------------------------------------------------------------ | N | Назва |Вироби медичного призначення, |Технічний стан, | |з/п |приміщення | що використовуються | рік випуску | | | та його | (медобладнання) (конкретно | | | | площа | зазначити для кожного | | | | | приміщення) | | | | |---------------------+--------| | | | | найменування | кіль- | | | | | | кість | | |----+-----------+---------------------+--------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ------------------------------------------------------------------
4.2. Твердим і м'яким інвентарем:
__________________________________________________________________(так, ні)
4.3. Комп'ютерною технікою, доступом до Інтернет-мережі __________________________________________________________________(так/ні, указати електронну адресу)
__________________________________________________________________(так, ні)
4.3. Комп'ютерною технікою, доступом до Інтернет-мережі __________________________________________________________________(так/ні, указати електронну адресу)
4.4. Наявність санітарного транспорту:
------------------------------------------------------------------ | Марка (модель), | Наявність | Форма власності | | державний номер | обладнання* у | транспортного засобу | | |транспортному засобі| (власний або | | | | орендований) | |--------------------+--------------------+----------------------| | 1 | 2 | 3 | ------------------------------------------------------------------
* Перелік обладнання додається.
5. Перелік засобів вимірювальної техніки (додається):
------------------------------------------------------------------ | N | Назва |Тип |Заводський | Дата | Документ**,|Приміщення| |з/п | | | номер |останньої | що | у якому | | | | | | повірки |підтверджує |розміщений| | | | | | | проведення | засіб | | | | | | | повірки | | |----+-------+----+-----------+----------+------------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ------------------------------------------------------------------
** Копія документа, завірена нотаріально, додається.
6. Перелік наявних нормативно-правових актів, на підставі
яких здійснюється господарська діяльность з медичної практики,
переробки донорської крові та її компонентів, виготовлення з них
препаратів (додається):
------------------------------------------------------------------ | N |Назва нормативно-правового акта| Дата | Кількість | |з/п | |затвердження | примірників | |----+-------------------------------+-------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | ------------------------------------------------------------------
6.1. Наявність обліково-звітних статистичних форм***,
затверджених наказом МОЗ від 27 грудня 1999 року N 302 "Про
затвердження форм облікової статистичної документації, що
використовується в поліклініках (амбулаторіях)", наказом МОЗ від
29 грудня 2000 року N 369 "Про затвердження форм медичної
облікової документації, що використовується в стаціонарах і
поліклініках (амбулаторіях)": ____________________________________
__________________________________________________________________(наявна в повному обсязі, частково чи відсутня;
які саме форми використовуються)
*** Перелік обліково-звітних статистичних форм додається.
Вищенаведені відомості складені за станом на _______ 20__ р.
Суб'єкт господарювання ознайомлений з вимогами законодавства
України про ліцензування господарської діяльності з медичної
практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів і відповідає за достовірність даних,
що зазначені в цій довідці на __________ арк.(словами)
Керівник закладу охорони здоров'я
/фізична особа/
_____________________________ _____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Висновок щодо відповідності стану матеріально-технічної бази
суб'єкта господарювання, наявності у нього нормативно-правових
документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської діяльності з медичної
практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів: ___________________________________ __________________________________________________________________(відповідає, не відповідає)
Термін дії довідки 6 місяців.
Керівник органу охорони здоров'я
_____________________________ _____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
___ ____________ 200__ р.
