-
скопійовано
-
-
-
-
-
скопійовано
-
-
-
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
29.12.2005 N 782
{ Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я
N 590 ( v0590282-20 ) від 28.02.2020 }
Про затвердження клінічних протоколівз акушерської та гінекологічної допомоги
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерстваохорони здоров'я
N 182 ( v0182282-09 ) від 24.03.2009
N 417 ( v0417282-11 ) від 15.07.2011
N 205 ( v0205282-14 ) від 24.03.2014
N 310 ( v0310282-14 ) від 08.05.2014
N 709 ( v0709282-15 ) від 02.11.2015
N 1401 ( v1401282-23 ) від 04.08.2023
N 1533 ( v1533282-23 ) від 25.08.2023 }
На виконання доручення Президента України від 06.03.2003
N 1-1/152 п. а. 2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості
надання акушерської та гінекологічної допомоги Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та
гінекологічної допомоги:
1.1. Анемія у вагітних.
1.2. Затримка росту плода.
{ Підпункт 1.3 пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 1533 ( v1533282-23 )
від 25.08.2023 }
1.4. Клінічно вузький таз.
{ Клінічний протокол "Геморагічний шок в акушерстві" втратив
чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 205
( v0205282-14 ) від 24.03.2014 }
{ Клінічний протокол з акушерської та гінекологічної допомоги
"Медичний аборт" втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я N 1401 ( v1401282-23 ) від 04.08.2023 }
{ Пункт 2 фактично втратив чинність у зв'язку з втратою
чинності Наказу Міністерства охорони здоров'я N 582
( v0582282-03 ) від 15.12.2003, до якого вносились зміни } 2. У
п. 2 підрозділу "Умови операції протоколу "Кесарів розтин",
затвердженого наказом МОЗ України від 15.12.2003 N 582
( v0582282-03 ), "Цілий плідний міхур або безводний період
тривалістю до 12 годин" цифру 12 замінити на 24.
3. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол
"Геморагічний шок в акушерстві" ( va676282-04 ), затверджений
наказом МОЗ України від 31.12.2004 N 676 ( v0676282-04 ).
4. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол
"Медичний аборт" , затверджений наказом МОЗ України від 15.12.2003
N 582 ( v0582282-03 ).
4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам регіональних органів охорони здоров'я обласних,
Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:
4.1. Забезпечити впровадження Клінічних протоколів, що
додаються, в діяльність лікувально-профілактичних закладів
починаючи з 2006 року.
4.2. Організувати здійснення контролю надання
акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до затверджених
цим наказом клінічних протоколів.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра охорони здоров'я України Ю.О. Гайдаєва.
Міністр Ю.В.Поляченко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
29.12.2005 N 782
КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИз акушерської та гінекологічної допомоги
Клінічні протоколи, затверджені цим наказом, розроблені
відповідно до чинних нормативів надання акушерсько-гінекологічної
допомоги. Використання клінічних протоколів в практичній діяльності
лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і
лікування, застосовувати методики лікування з доведеною
ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це
дасть можливість пацієнтам отримувати обґрунтовані діагностику та
лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на
науково-доказових засадах. Клінічні протоколи розроблені на основі науково-доказової
медицини. Науково-доказова медицина (НДМ) визначається як новітня
технологія збору, аналізу, синтезу та застосування наукової
медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні
рішення як з погляду допомоги хворому, так і з економічної
ефективності. НДМ базується на достовірних доведеннях, передбачає
пошук, порівняння, узагальнення та широке поширення доказів з
метою використання в інтересах хворого. Метод узагальнення результатів декількох досліджень для
потреб практичної охорони здоров'я отримав назву мета-аналізу,
який дозволив вирішити клінічну проблему: порівняння стандарту для
оцінки результатів лікування. Одним із досягнень методології контрольованих досліджень
стала розробка та послідовне застосування методів рандомізації
(випадковий розподіл пацієнтів у групах порівняння).
Рівні доказовості:
1. Докази, що отримані у результаті рандомізованих
контрольованих досліджень (РКД) або мета-аналізу, мають самий
високий рівень - A.
2. Дослідження із застосуванням методу "випадок-контроль" або
когортного дослідження чи добре спланованого контрольного
дослідження без рандомізації - рівень B.
3. Дослідження, отримані у результаті експертної оцінки або
клінічного досвіду, - рівень C.
При організації надання діагностично-лікувальної
акушерсько-гінекологічної допомоги використовуються методики та
технології усіх рівнів з урахуванням поінформованої можливості
пацієнта.
АНЕМІЯ У ВАГІТНИХ
Шифри МКХ-10: D50-D64
Анемія - патологічний стан, що характеризується зменшенням
кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму
крові.
Класифікація
1. За етіологією (ВООЗ, 1992) Анемії, пов'язані з харчуванням: - Залізодефіцитна (D50) - В -дефіцитна (D51)12 - Фолієводефіцитна (D52) - Інші, пов'язані з харчуванням (D53) Гемолітичні анемії: - Внаслідок ферментних порушень (D55) - Таласемія (D56) - Серпоподібні порушення (D57) - Інші спадкові гемолітичні анемії (D58) - Набута гемолітична анемія (D59) Апластичні анемії: - Набута чиста червоноклітинна аплазія (еритробластопенія)
(D60) - Інші апластичні анемії (D61) - Гостра постгеморагічна анемія (D62) Анемії при хронічних хворобах (D63) - новоутвореннях (D63.0) - інших хронічних хворобах (D63.8) Інші анемії (D64)
2. За ступенем тяжкості * (ВООЗ, 1991)
------------------------------------------------------------------ | Ступінь тяжкості | Концентрація | Гематокрит (%) | | | гемоглобіну (г/л) | | |-------------------+-------------------+------------------------| |Легкий | 109-90 | 37-31 | |-------------------+-------------------+------------------------| |Середній | 89-70 | 30-24 | |-------------------+-------------------+------------------------| |Тяжкий | 69-40 | 23-13 | |-------------------+-------------------+------------------------| |Дуже тяжкий | < 40 | < 13 | ------------------------------------------------------------------
--------------- * Наведені критерії тяжкості анемії рекомендовані виключно
для вагітних жінок.
Переважна більшість випадків анемії у вагітних - це
залізодефіцитна анемія (90%), половина з них має поєднаний залізо-
і фолієводефіцитний генез. Решта видів анемії зустрічається у
вагітних відносно рідко.
{ Розділ "Залізодефіцитна анемія (ЗДА)" виключено на підставі
Наказу Міністерства охорони здоров'я N 709 ( v0709282-15 ) від
02.11.2015 }
Фолієводефіцитна анемія
1. Преконцепційна підготовка.
1.1. Повноцінне харчування з достатнім вмістом зелених
овочів.
1.2. Призначення жінці, що планує вагітність, фолієвої
кислоти 0,4 мг/добу у другій половині кожного менструального
циклу.
2. Чинники ризику.
2.1. Гемоліз будь-якого генезу.
2.2. Багатопліддя.
2.3. Постійний прийом протисудомних препаратів.
2.4. Стан після резекції значної частини тонкого кишечнику.
3. Профілактика.
3.1. Додатковий прийом фолієвої кислоти по 0,4 мг/добу
показаний усім вагітним, починаючи з самих ранніх термінів (А).
3.2. Вживання достатньої кількості фруктів та овочів, багатих
на фолієву кислоту (шпинат, спаржа, салат, брокколі, капуста,
картопля, помаранчі, диня тощо) у сирому вигляді (оскільки під час
термічної обробки більша частина фолатів втрачається).
3.3. Прийом великої дози фолієвої кислоти (3-5 мг/добу)
упродовж усієї вагітності, якщо жінка постійно приймає
антиконвульсанти або інші антифолієві засоби (сульфасалазин,
тріамтерен, зидовудин, ін.).
4. Діагностика.
4.1. Виявлення макроцитів, анізо- та пойкілоцитозу у мазку
крові.
4.2. Встановлення дефіциту фолієвої кислоти в еритроцитах.
5. Лікування. Призначення фолієвої кислоти 1-5 мг/добу.
6. Прикінцеві положення. - Потреба у фолієвій кислоті від самого початку вагітності
зростає у 2,5-3 рази і сягає 0,6-0,8 мг/добу. - Додатковий прийом фолієвої кислоти під час вагітності
зменшує частоту дефіциту фолатів та анемії, але не впливає на
перебіг вагітності, родів, стан плода і новонароджених (A). - Додатковий прийом фолієвої кислоти жінками у
преконцепційному періоді та у I триместрі вагітності веде до
зниження частоти вроджених вад розвитку ЦНС у 3,5 рази у
порівнянні з загальнопопуляційною (А). Прийом фолієвої кислоти,
розпочатий після 7 тижнів вагітності, не впливає на частоту
дефектів невральної трубки (А).
Інші види анемій
В -дефіцитна анемія12
1. Причина - недостатність синтезу внутрішнього фактору
Касла, необхідного для всмоктування вітаміну В (це12
спостерігається після резекції або видалення шлунку, при
автоімунному гастриті); порушенням процесів всмоктування у
клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона,
гельмінтози, стан після резекції клубової кишки); недостатнім
вмістом вітаміну В у їжі (відмова від тваринних продуктів).12 В -дефіцитна анемія є макроцитарною, гіперхромною і
12 супроводжується неврологічною симптоматикою.
2. Діагностика базується на визначенні вмісту вітаміну В12
(знижується до 50 пг/мл і нижче) за наявності в крові гіперхромних
макроцитів.
спостерігається після резекції або видалення шлунку, при
автоімунному гастриті); порушенням процесів всмоктування у
клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона,
гельмінтози, стан після резекції клубової кишки); недостатнім
вмістом вітаміну В у їжі (відмова від тваринних продуктів).12 В -дефіцитна анемія є макроцитарною, гіперхромною і
12 супроводжується неврологічною симптоматикою.
2. Діагностика базується на визначенні вмісту вітаміну В12
(знижується до 50 пг/мл і нижче) за наявності в крові гіперхромних
макроцитів.
3. Лікування. Призначають ціанокобаламін і 1000 мкг
внутрішньом'язово 1 раз на тиждень упродовж 5-6 тижнів.
Таласемія
1. Спадково обумовлена (автосомно-рецисивний тип) кількісна
недостатність синтезу альфа- або бета-ланцюга молекули
гемоглобіну. В Україні зустрічається надзвичайно рідко.
2. У разі легкої форми альфа-таласемії вагітність перебігає
без ускладнень, лікування не проводять. Тяжкі форми вимагають
призначення препаратів заліза per os, нерідко трансфузії
еритроцитарної маси.
3. Особлива форма альфа-таласемії, що розвивається за умови
мутації усіх чотирьох альфа-глобінових генів, майже завжди
призводить до водянки плода і зрештою до його внутрішньоматкової
загибелі. Ця форма також асоціюється з частим розвитком
прееклампсії.
4. Якщо альфа-таласемія супроводжується спленомегалією,
розродження проводять шляхом кесаревого розтину, в усіх інших
випадках - через природні родові шляхи.
5. Легкі форми бета-таласемії зазвичай не перешкоджають
виношуванню вагітності. Остання перебігає без ускладнень.
Лікування передбачає призначення фолієвої кислоти, інколи виникає
необхідність у трансфузії еритроцитарної маси. Хворі з тяжкою
бета-таласемією не доживають до дітородного віку.
Гемолітичні анемії
1. Зумовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не
компенсується активацією еритропоезу. До них відносяться
серпоподібноклітинна анемія, що є проявом спадково обумовленої
структурної аномалії бета-ланцюга молекули гемоглобіну; спадковий
мікросфероцитоз - аномалія структурного білка мембран
еритроцитів - спектрину; анемії, обумовлені вродженими
ферментативними порушеннями, найчастіше недостатністю
глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів.
2. Вагітні з гемолітичними анеміями в усіх випадках
потребують кваліфікованого ведення спеціалістом гематологом.
Рішення щодо можливості виношування вагітності, характеру
лікування, терміну і способу розродження вирішує гематолог.
3. Призначення препаратів заліза протипоказане.
Апластична анемія
1. Трапляється у вагітних достатньо рідко, причина у
більшості випадків залишається невідомою.
2. Діагноз встановлюють на підставі морфологічного
дослідження пунктату кісткового мозку.
3. Вагітність протипоказана і підлягає перериванню як у
ранньому, так і у пізньому терміні. У разі розвитку або виявлення
апластичної анемії після 22 тижнів вагітності показане дострокове
розродження.
4. Хворі складають групу високого ризику щодо геморагічних та
септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті
випадки антенатальної загибелі плода.
Додаток
ПРЕПАРАТИ ЗАЛІЗА
I. Для перорального застосування
--------------------------------------------------------------------------------------- | Торгова назва | Лікарська| Вміст заліза|Пролонговані|Аскорб.|Амінокислоти/|Фолієва| | | форма |елементарного| |кислота| поліпептиди | к-та | | | | (мт) | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------| | Іонні | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза сульфат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Актиферин |Капс. |34,5 95/10 мл| - | - | + | - | | |Краплі | 34/10 мл | | | | | | |Сироп Р-н | 9,8/мл | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Сорбіфер Дурулес |Табл. | 100 | + | + | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Тардиферон |Табл. | 80 | + | + | + | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Гіно-Тардиферон |Табл. | 80 | + | + | + | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Фенотек |Капс. | 45 | - | + | + | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Фероплект |Табл. | 10 | - | + | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферофол |Табл. | 30 | - | + | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферроградумет |Табл. | 105 | + | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферроплекс |Драже | 10 | - | + | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза глюконат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Мегаферин |Табл. | 80 | | | | | | |шипучі | | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Плюс залізо + С |Табл. | 35 | - | + | + | - | | |шипучі | | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Тотема |Р-н | 50/10 мл | - | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферронал |Табл. | 300 | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза хлорид (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Гемофер |Р-н | 45 мг/мл | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 2+ | | Заліза фумарат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Вітафер |Капс. | ? | - | + | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Глобірон-Н |Капс. | 100 | - | - | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ранферон-12 |Капс. | 100 41/5 мл | - | + | - | + | | |Еліксир | | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Хемсі |Капс. | 65 | - | - | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Хеферол |Капс. | 100 | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Заліза сахарат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Залізне вино |Р-н | 40/10 мл | - | + | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Заліза аспарагінат (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Феррамін-Віта |Табл. | 60 | - | - | - | + | |-------------------------------------------------------------------------------------| | Неіонні | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Гідроксидно-карбоксиметилцелюлозний комплекс (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Феростат |Табл. | 28 | - | - | - | - | |-------------------------------------------------------------------------------------| | 3+ | | Гідроксидно-полімальтозний комплекс (Fe ) | |-------------------------------------------------------------------------------------| |Біофер |Табл. жув.| 100 | - | - | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Глобірон |Сироп | 50/5 мл | - | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Мальтофер |Краплі | 50/мл 10/мл | - | - | - | - | | |Сироп | 100 | | | | | | |Табл. жув.| | | | | | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Мальтофер Фол |Табл. жув.| 100 | - | | - | + | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Ферролек-Здоров'я|Амп. | 50 (2 мл) | - | - | - | - | |-----------------+----------+-------------+------------+-------+-------------+-------| |Феррум Лек |Сироп | 10/мл 100 | - | - | - | - | | |Табл. жув.| | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------
II. Для парентерального застосування
------------------------------------------------------------------ |Торгова назва| Склад |Лікарська|Вміст заліза| | | | форма | (мг/мл) | |-------------+---------------------------+---------+------------| |Венофер |Комплекс гідроксиду заліза |Амп. 5 мл| 20 | | |з сахарозою | | | |-------------+---------------------------+---------+------------| |Мальтофер |Комплекс гідроксиду заліза |Амп. 2 мл| 50 | | |з мальтозою | | | |-------------+---------------------------+---------+------------| |Ферролек-плюс|Комплекс гідроксиду заліза |Амп. 2 мл| 50 | | |та низькомолекулярного | | | | |декстрану | | | ------------------------------------------------------------------
ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА
Шифр МКХ-10 - P05
Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких
плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового
порогу до відповідного гестаційного віку. Десята вагова перцентиль
найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10%
дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для
гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим
більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса
плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту. Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке
розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до
народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої
перцентилі для даного терміну вагітності. Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів
плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність
маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його
гестаційному віку) - рис. 1 ( va782282-05 ) або табл. (табл. 1).
Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну
вагітності ( va782282-05 ).
Таблиця 1
Центильна оцінкафізичного розвитку новонародженого
------------------------------------------------------------------ | Довжина тіла, см | Значення перцентилей маси тіла, г | | |----------------------------------------| | | P | P | P | | | 10 | 50 | 90 | |----------------------------------------------------------------| | Недоношений новонароджений | |----------------------------------------------------------------| | 34 | 898 | 1041 | 1205 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 35 | 1038 | 1199 | 1370 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 36 | 1178 | 1349 | 1526 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 37 | 1300 | 1483 | 1662 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 38 | 1403 | 1600 | 1791 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 39 | 1523 | 1737 | 1936 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 40 | 1645 | 1871 | 2072 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 41 | 1762 | 2008 | 2219 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 42 | 1885 | 2149 | 2359 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 43 | 2002 | 2289 | 2488 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 44 | 2131 | 2430 | 2627 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 45 | 2236 | 2552 | 2761 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 46 | 2325 | 2657 | 2893 | |----------------------------------------------------------------| | Доношений новонароджений | |----------------------------------------------------------------| | 47 | 2500 | 2720 | 3070 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 48 | 2620 | 2880 | 3220 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 49 | 2750 | 3050 | 3410 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 50 | 2890 | 3220 | 3600 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 51 | 3030 | 3380 | 3780 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 52 | 3150 | 3530 | 3960 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 53 | 3270 | 3670 | 4120 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 54 | 3380 | 3800 | 4280 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 55 | 3450 | 3930 | 4460 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 56 | 3520 | 4040 | 4640 | |-----------------------+--------------+-------------+-----------| | 57 | 3550 | 4150 | 4840 | ------------------------------------------------------------------
Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП: 1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі
органи рівномірно зменшені у розмірах; 2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних
показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів
плода.
Фактори ризику ЗРП:
1. Медичні: - хронічна артеріальна гіпертензія; - цукровий діабет; - системні захворювання сполучної тканини; - тромбофілії; - захворювання нирок; - прееклампсія вагітних; - багатоплідна вагітність; - крововтрата під час вагітності; - аномалії пуповини та розташування плаценти; - перинатальні інфекції; - ЗРП в анамнезі; - хромосомні та генетичні порушення; - медикаменти (варфарин, фенітоїн).
2. Соціально-економічні: - недостатнє харчування; - тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків; - забруднення навколишнього середовища; - професійні шкідливості.
Діагностика. Біометричні методи: - визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у
II-III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2)
( va782282-05 ). В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає
0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. - 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і
більше - 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність
приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає
підставу запідозрити ЗРП;
Рис. 2. Гравідограма ( va782282-05 )
- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів
голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні
невідповідності одного або декількох основних фотометричних
показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та
вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до
біпарієтального, окружності голівки до окружності живота,
біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до
окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса
плода. За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП: - I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні
від гестаційного терміну; - II ступінь - відставання на 3-4 тижні від гестаційного
терміну; - III - більше ніж на 4 тижні. Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (A).
Моніторинг стану плода Для діагностики функціонального стану плода використовуються
наступні біофізичні методи: - біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів
окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода,
рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на
нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод); - модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом
амніотичної рідини.
Таблиця 2
Оцінка результатів визначення показниківбіофізичного профілю плода
------------------------------------------------------------------------------------------ | Параметри | Бали | | |-----------------------------------------------------------------------| | | 2 | 1 | 0 | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Нестресовий тест|5 і більше акцелерацій ЧСС|2-4 акцелерацій ЧСС |1 акцелерація або | |(реактивність |амплітудою не менше |амплітудою не менше |відсутність її | |серцевої |15 уд./хв., тривалістю не |15 уд./хв., тривалістю |за 20 хв. | |діяльності плода|менше 15 сек., пов'язаних |не менше 15 сек., |спостереження | |після його рухів|із рухами плода за |пов'язаних із рухами | | |за даними КТГ) |20 хвилин спостереження |плода за 20 хвилин | | | | |спостереження | | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Дихальні рухи |Не менше одного епізоду |Не менше одного епізоду |ДРП тривалістю | |плода (ДРП) |ДРП тривалістю 60 сек. і |ДРП тривалістю від 30 до|менше 30 сек. або | | |більш за 30 хв. |60 сек. за 30 хв. |їх відсутність за | | |спостереження |спостереження |3 хв. спостереження| |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Рухова |Не менше 3 генералізованих|1 або 2 генералізованих |Відсутність | |активність |рухів за 30 хв. |рухів за 30 хв. |генералізованих | |плода |спостереження |спостереження |рухів | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Тонус плода |Один епізод і більше |Не менше одного епізоду |Кінцівки в | | |розгинань із поверненням у|розгинання із |розгинальному | | |згинальне положення хребта|поверненням у згинальне |положенні | | |та кінцівок за 30 хв. |положення за 30 хв. | | | |спостереження |спостереження | | |----------------+--------------------------+------------------------+-------------------| |Об'єм |Води визначаються у матці,|Вертикальний розмір |Тісне розташування | |навколоплідних |вертикальний діаметр |вільної ділянки вод |дрібних частин | |вод |вільної ділянки вод 2 см і|більше 1 см, але не |плода, вертикальний| | |більше |менше 2 см |діаметр вільної | | | | |ділянки менше 1 см | |----------------+-----------------------------------------------------------------------| |Оцінка БПП |7-10 б - задовільний стан плода; | | |5-6 б - сумнівний тест (повторити через 2-3 дні); | | |4 б і нижче - патологічна оцінка БПП (вирішити питання | | |про термінове розродження) | ------------------------------------------------------------------------------------------
- доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини
(відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти,
судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній
гемодинаміці) (A).
Діагностичні критерії: Нормальний кровотік - високий діастолічний компонент на
доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди
систоли до діастоли становить не більше 3. Патологічний кровотік: - сповільнений кровотік - зниження діастолічного компонента,
співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3; - термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність
антенатальної загибелі плода). Нульовий - кровотік у фазі діастоли припиняється (на
доплерограмі відсутній діастолічний компонент). Негативний (реверсний, зворотний) - кровотік у фазі діастоли
набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний
компонент нижче ізолінії). Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу
чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та
сформувати план ведення.
Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм)
( va782282-05 ).
1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до
виникнення ЗРП.
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода:
2.1. При нормальних показниках біофізичних методів
діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та
пролонгування вагітності до доношеного терміну.
2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару
III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови
наявності наступних результатів дослідження БПП і/або
доплерометрії кровотоку: - патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.); - сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини; - критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та
реверсний).
2.3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях
пуповини проводять дослідження БПП: - за відсутності патологічних показників БПП проводять
повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів; - при наявності патологічних показників БПП, проводять
доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу
плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка
оцінка стану плода та своєчасне розродження (А).
3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення
постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини)
у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом
операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності,
зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику
імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження
вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та
поінформованої згоди вагітної.
Пологи
1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під
кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або
сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу
плода (оцінка БПП 6 б. і нижче).
2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є: - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та
реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити
незалежно від терміну вагітності; - гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та
патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку
(нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час
вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності
біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).
Профілактика
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного
контролю за пацієнтами цієї групи вагітних.
2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування.
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання
алкоголю тощо).
Рис. Алгоритм акушерської тактики при ЗРП ( va782282-05 )
{ Клінічний протокол "Передчасний розрив плодових оболонок"
виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1533
( v1533282-23 ) від 25.08.2023 }
КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Шифр МКХ-10: O65
Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної
невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від
їх розмірів.
O65 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері O65.0 Утруднені пологи внаслідок деформації таза O65.1 Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженого
таза O65.2 Утруднені пологи внаслідок звуження входу до таза O65.3 Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та
середнього діаметра таза O65.4 Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів
таза і плода неуточнені O65.5 Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза у
матері O65.8 Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза у матері O65.9 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері
неуточнені
Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в
пологах клінічно (функціонально) вузького таза.
Не мають прогностичного значення (A): - визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза
матері до початку пологів на основі зросту матері, розміру її
ступні; - проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в
тому числі і комп'ютерної томопельвіометрії; - високе стояння голівки плода перед пологами; - індекс Солов'йова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє
акушерське дослідження; - УЗД.
Не існує надійного способу для точного прогнозування до
пологів невідповідності розмірів таза матері та голівки плода.
Самі пологи при головному передлежанні плода є найкращим тестом на
таку відповідність. Цей діагноз виставляється лише у пологах (A).
Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза: - анатомічно вузький таз; - великий плід; - розгинальні передлежання голівки плода; - переношена вагітність; - гідроцефалія у плода; - пухлини і вади розвитку плода; - пухлини і вади розвитку таза матері; - пухлини органів малого таза. За наявності чинників ризику виникнення клінічно вузького
таза особлива увага у пологах приділяється веденню партограми.
Умови діагностики клінічно вузького таза: - розкриття шийки матки більше 8 см; - відсутність плідного міхура; - випорожнений сечовий міхур; - нормальна скоротлива діяльність матки.
Діагностичні ознаки клінічно вузького таза: 1) відсутність поступального руху голівки при повному
розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності; 2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір
Цангемейстера більше, ніж кон'югата екстерна); 3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки
плода; 4) високе розташування контракційного кільця; 5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода; 6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і
зовнішні статеві органи; 7) симптоми здавлення сечового міхура. За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз
клінічно вузького таза.
Акушерська тактика Діагноз клінічно вузького таза є показанням до негайного
розродження шляхом операції кесаревого розтину. За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом
плодоруйнівної операції. Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно
вузькому тазі протипоказані.
{ Клінічний протокол "Геморагічний шок в акушерстві" втратив
чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 205
( v0205282-14 ) від 24.03.2014 }
{ Клінічний протокол з акушерської та гінекологічної допомоги
"Медичний аборт" втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я N 1401 ( v1401282-23 ) від 04.08.2023 }
-
скопійовано
-
-
-
