МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
22.07.2003 N 204
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
13 серпня 2003 р.
за N 709/8030
Про затвердження форми Декларації про доходита майновий стан осіб, які звернулися за
призначенням усіх видів соціальної допомоги,
та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих
у житловому приміщенні / будинку осіб
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерствапраці та соціальної політики
N 58 ( z0209-09 ) від 13.02.2009 }
Відповідно до статті 4 Закону України "Про державну соціальну
допомогу малозабезпеченим сім'ям" ( 1768-14 ) та пункту 2
постанови Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 р. N 253
( 253-2003-п ) "Деякі питання надання соціальної допомоги"
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форми Декларації про доходи та майновий стан
осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної
допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у
житловому приміщенні/ будинку осіб, що додаються.
2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей
наказ у Міністерстві юстиції України.
3. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства
праці та соціальної політики від 18.09.2000 N 246 ( z0693-00 )
"Про затвердження Декларації про доходи та майновий стан сім'ї,
яка звернулася за призначенням державної соціальної допомоги
малозабезпеченим сім'ям", зареєстрований у Міністерстві юстиції
10.10.2000 за N 693/4914.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Державного секретаря відповідно до розподілу обов'язків.
Міністр М.Папієв
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07.2003 N 204
Заповнюється заявником / уповноваженим представником сім'ї /
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення_____________ _________________________________________________________________
ДЕКЛАРАЦІЯпро доходи та майновий стан осіб, які звернулися за
призначенням усіх видів соціальної допомоги
------------------------------------------------------------------ РОЗДІЛ I. Загальні відомості | ----------------------------------------------------------------| 1.______________________________________________________________| (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого | представника сім'ї / власника, співвласника (наймача) житла) | | 2. Місце проживання:____________________________________________| (поштовий індекс, область, район, | населений пункт, вулиця, будинок, корпус, | квартира) | ----------------------------------------------------------------| 3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні /будинку| особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, | неповнолітні діти) | ----------------------------------------------------------------| Прізвище, ім'я, по батькові| Ступінь |Ідентифікаційний|Примітки| | родинного| номер | | | зв'язку | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| 1 | 2 | 3 | 4 | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | ---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому | приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо | (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з | _____200__р. до _______200__р. (відповідно до Методики | обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної | допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, | Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та | зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами) | ----------------------------------------------------------------| Прізвище, | Відомості про доходи | ініціали |------------------------------------------------| |вид доходу|розмір доходу| джерело доходу | ---------------+----------+-------------+-----------------------| 1 | 2 | 3 | 4 | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | ---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у | власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у | житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають| окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) | ----------------------------------------------------------------| Прізвище, ініціали| Загальна | Кількість осіб, |Адреса житлового| власника (наймача)| площа |зареєстрованих у | приміщення | |житлового | житловому | | |приміщення| приміщенні | | ------------------+----------+-----------------+----------------| 1 | 2 | 3 | 4 | ------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | ------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | ------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | ------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | ------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в| установленому порядку та перебувають у власності або володінні | членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку| осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, | неповнолітніх дітей) | ----------------------------------------------------------------| Прізвище, ініціали|Автомобіль|Державний | Рік | Автомобілі, | власника | марки | номерний |випуску |отримані через| | | знак | | органи праці | | | | |та соціального| | | | | захисту | | | | | населення | ------------------+----------+----------+--------+--------------| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | ------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | ------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | ------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | ------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | ------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у | власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або | зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів | сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх | дітей) | ----------------------------------------------------------------| Прізвище, ініціали| Площа | Форма | Призначення земельної | власника |земельної |власності | ділянки | (користувача) | ділянки | | | ------------------+----------+----------+-----------------------| 1 | 2 | 3 | 4 | ------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | ------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | ------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | ------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | ------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для | існування за період з ________ 200 р. до __________ 200 р. | ----------------------------------------------------------------| Вид джерела для існування |Характеристика|Інформація про | | засобів для | використання | | отримання |наявних засобів| ---------------------------------+--------------+---------------| 1 | 2 | 3 | ---------------------------------+--------------+---------------| здача у найм або оренду житлового| | | приміщення (будинку) або його | | | частини | | | ---------------------------------+--------------+---------------| один чи кілька членів сім'ї | | | працюють без оформлення трудових | | | відносин у встановленому порядку | | | ---------------------------------+--------------+---------------| можливість отримання доходу | | | від утримання худоби, птиці, | | | інших тварин | | | ---------------------------------+--------------+---------------| дохід від народних промислів | | | ---------------------------------+--------------+---------------| використання наявної | | | сільськогосподарської техніки, | | | вантажної машини, мікроавтобуса | | | ---------------------------------+--------------+---------------| заощадження (що мають | | | документальне підтвердження) | | | ---------------------------------+--------------+---------------| грошові перекази | | | ---------------------------------+--------------+---------------| інші види додаткових джерел | | | для існування | | | ---------------------------------+--------------+---------------| | | | -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців| перед зверненням | ----------------------------------------------------------------| Прізвище, ініціали |Вид майна або послуг|Вартість| Дата | особи | | | здійснення | | | | покупки або | | | |оплати послуг| --------------------+--------------------+--------+-------------| 1 | 2 | 3 | 4 | ----------------------------------------------------------------| придбання земельної ділянки | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| придбання квартири (будинку) | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму) | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| придбання будівельних матеріалів | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| придбання інших товарів довгострокового вжитку | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| придбання іншого майна | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | -----------------------------------------+--------+-------------| Разом | | | ----------------------------------------------------------------| | ----------------------------------------------------------------| оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку) | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу | (механізму) | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| оплата послуги з навчання | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | ----------------------------------------------------------------| оплата інших послуг | ----------------------------------------------------------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | --------------------+--------------------+--------+-------------| | | | | -----------------------------------------+--------+-------------| Разом | | | -----------------------------------------------------------------
Про відмову в призначенні або припинення виплати субсидії для
відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг на
придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового
палива, а також державної соціальної допомоги малозабезпеченим
сім'ям в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про
доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у
житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають
окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мене попереджено.
_______________________ _______________________________
(підпис заявника) (дата)
{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці
та соціальної політики N 58 ( z0209-09 ) від 13.02.2009 }
Начальник Управління
політики адресної допомоги І.Г.Поліщук
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07. 2003 N 204
Заповнюється відповідним підприємством (організацією) або
виконавчим органом сільської (селищної) ради за місцем реєстрації
сім'ї
ДОВІДКАпро склад сім'ї або зареєстрованих
у житловому приміщенні/будинку осіб
Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу)
житлового приміщення/будинку, членові житлово-будівельного
кооперативу
__________________________________________________________________(прізвище, ім'я, по батькові)
адреса____________________________________________________________
проте, що до складу сім'ї / зареєстрованих / входять:
------------------------------------------------------------------ Прізвище, | Родинні | Дата | N, серія | ім'я, по батькові | стосунки |народження|паспорта або| | | | свідоцтва | | | | про | | | | народження | --------------------------+-------------+----------+------------| |уповноважений| | | | власник | | | |(співвласник,| | | | наймач) | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | --------------------------+-------------+----------+------------| | | | | ----------------------------------------------------------------- Усього _________ осіб
Довідка видана для пред'явлення до органу праці та
соціального захисту населення
__________________________________________________________________(назва підприємства/організації, виконавчого органу)
__________________________________________________________________(адреса підприємства/організації, виконавчого органу)
Паспортист _____________________ _____________(прізвище, ініціали) (підпис)
М.П.
Начальник _____________________ _____________
(Голова) (прізвище, ініціали) (підпис)
"___"________________200__р.
Начальник Управління
політики адресної допомоги І.Г.Поліщук
-
скопійовано
-
-
