ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
N 261 від 17.05.99 Зареєстровано в Міністерствім.Київ юстиції України
21 травня 1999 р.
vd990517 vn261 за N 323/3616
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державноїподаткової адміністрації
N 319 ( z0379-00 ) від 14.06.2000 )
Про затвердження Порядку застосування міжнароднихдоговорів України про уникнення подвійного
оподаткування щодо звільнення (зменшення) від
оподаткування доходів нерезидентів, отриманих за
облігаціями внутрішньої державної позики
З метою реалізації положень статті 19 Закону України "Про
систему оподаткування" ( 1251-12 ), пункту 18.1 статті 18 Закону
України "Про оподаткування прибутку підприємств" ( 334/94-ВР ), на
виконання пункту 4 постанови Кабінету Міністрів України від
8 травня 1999 року N 773 ( 773-99-п ) "Про часткове погашення і
добровільну заміну облігацій внутрішньої державної позики
1998 року додаткового випуску" та керуючись статтею 8 Закону
України "Про державну податкову службу в Україні" ( 509-12 ),
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Порядок застосування міжнародних договорів
України про уникнення подвійного оподаткування щодо звільнення
(зменшення) від оподаткування доходів нерезидентів, отриманих за
облігаціями внутрішньої державної позики, що додається. 2. Начальнику управління міжнародних зв'язків Гладуну Ю.В.
подати цей наказ до Міністерства юстиції України для державної
реєстрації. 3. Начальнику Головного управління по роботі з платниками
податків Сисоєву В.О. та головному редактору журналу "Вісник
податкової служби України" Кудрицькому Д.А. довести Порядок через
засоби масової інформації до відома платників податків. 4. Начальнику управління справами Коваленку В.В. у
п'ятиденний термін після державної реєстрації наказу забезпечити
його тиражування та надсилання державним податковим адміністраціям
в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та
Севастополі. 5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Голови Шитрю О.І.
Голова М.Я.Азаров
ЗатвердженоНаказ Державної податкової
адміністрації України
17.05.99 N 261
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
21 травня 1999 р.
застосування міжнародних договорів України про
уникнення подвійного оподаткування щодо
звільнення (зменшення) від оподаткування
доходів нерезидентів, отриманих за облігаціями
внутрішньої державної позики
1. Загальні положення
1.1. Порядок застосування міжнародних договорів України про
уникнення подвійного оподаткування щодо звільнення (зменшення) від
оподаткування доходів нерезидентів, отриманих за облігаціями
внутрішньої державної позики (далі - Порядок), розроблено
відповідно до Законів України "Про державну податкову службу в
Україні" ( 509-12 ), "Про систему оподаткування" ( 1251-12 ), "Про
оподаткування прибутку підприємств" ( 334/94-ВР ), постанови
Кабінету Міністрів України від 8 травня 1999 року N 773
( 773-99-п ) "Про часткове погашення і добровільну заміну
облігацій внутрішньої державної позики 1998 року додаткового
випуску" та міжнародних договорів України про уникнення подвійного
оподаткування. 1.2. Цей Порядок застосовується до нерезидентів, які мають
право на переваги відповідно до міжнародного договору України про
уникнення подвійного оподаткування (далі - міжнародні договори)
щодо звільнення (зменшення) від оподаткування доходів
нерезидентів, отриманих за облігаціями внутрішньої державної
позики, та не проводять господарської діяльності в Україні через
постійні представництва. 1.3. Право на використання переваг міжнародного договору щодо
звільнення (зменшення) від оподаткування доходів нерезидентів,
отриманих за облігаціями внутрішньої державної позики,
реалізується шляхом звільнення (зменшення) або шляхом повернення
(відшкодування) нерезиденту суми перевищення податку на вказані
доходи, сплаченого відповідно до чинного законодавства України,
понад суму податку, яка була б сплачена з вказаних доходів
відповідно до положень міжнародного договору. 1.4. До органів державної податкової служби подається
належним чином складена Заява про звільнення (зменшення) від
оподаткування доходів нерезидентів, отриманих за облігаціями
внутрішньої державної позики (додаток 1), або Заява про повернення
податку з доходів нерезидентів, отриманих за облігаціями
внутрішньої державної позики (додаток 2). 1.5. Форми Заяв містять письмове підтвердження іноземного
компетентного органу про те, що заявник є резидентом у цій країні.
Письмове підтвердження може бути подане окремо від заяви за
формою, встановленою іноземним компетентним органом, якщо це
погоджено між компетентними органами України та країни, резидентом
якої є заявник. Опис цих форм доводиться Державною податковою
адміністрацією України відповідним органам державної податкової
служби.
2. Складання та подання Заяви про звільнення (зменшення) від оподаткування доходів нерезидентів, отриманих заоблігаціями внутрішньої державної позики
2.1. Заява про звільнення (зменшення) від оподаткування
доходів нерезидентів, отриманих за облігаціями внутрішньої
державної позики (далі - Заява про звільнення), складається та
подається до органу державної податкової служби за
місцезнаходженням резидента, який виплачує такі доходи. 2.2. Заява про звільнення складається та подається до органів
державної податкової служби безпосередньо нерезидентом, який
одержує та є власником вказаних у заяві доходів, або уповноваженою
нерезидентом особою. Якщо Заява про звільнення подається
уповноваженою особою, то така особа повинна також підтвердити
відповідні повноваження. 2.3. У розділі I зазначаються дані про нерезидента. Назва
нерезидента українською й іноземною мовами та ідентифікаційний код
нерезидента вказуються друкованими літерами або цифрами (одна
літера чи цифра в кожній клітинці). Окремі слова в назві
нерезидента, країни або в адресі розділяються між собою
незаповненою клітинкою. Якщо інше не передбачено у формі Заяви про
звільнення або в цьому Порядку, то всі назви вказуються
українською мовою. Якщо нерезидент є фізичною особою, то назвою
нерезидента є його повне ім'я. З метою складання цієї Заяви
іноземною мовою застосовується офіційна мова країни, де нерезидент
має постійне місце перебування або проживання, якщо ця мова
використовує латинський алфавіт або кирилицю. Якщо ж офіційна мова
використовує інший алфавіт, то іноземною мовою для складання цієї
Заяви є англійська мова. Ідентифікаційним кодом нерезидента в
країні його резиденції є ідентифікаційний номер, який нерезидент
використовує при поданні податкових декларацій та інших податкових
документів до податкових органів у країні своєї резиденції. 2.4. У розділі II зазначаються дані про уповноважену особу
(якщо вона є). Ідентифікаційний номер за Державним реєстром
фізичних осіб - платників податків або ідентифікаційний код за
ЄДРПОУ вказується для уповноваженої особи в залежності від того, є
уповноважена особа відповідно фізичною чи юридичною особою. 2.5. У розділі III вказується календарний рік, у якому
виплачуватимуться відповідні доходи. Заява про звільнення
подається до органів державної податкової служби до моменту першої
виплати доходу нерезиденту в цьому році. 2.6. У розділі IV вказуються відомості про джерело доходу.
При цьому вказуються номер та дата договору (контракту), за яким
буде виплачуватись цей доход, та ставка податку за міжнародним
договором. Нерезидент або уповноважена особа можуть додати до
Заяви про звільнення документи, які підтверджують вказані
відомості. Нерезидент або уповноважена особа підтверджують
достовірність зазначених у Заяві про звільнення даних. 2.7. Розділ V заповнює податковий орган країни, в якій
заявник є резидентом, якщо інше не передбачено, відповідно до
пункту 1.5 цього Порядку. Заповнення цього розділу повинно
відбуватися до подання цієї Заяви до органу державної податкової
служби. 2.8. Розділ VI заповнюється органом державної податкової
служби України. Орган державної податкової служби в десятиденний
термін перевіряє відповідність даних, зазначених у Заяві про
звільнення, фактичним даним та положенням міжнародного договору.
Після цього керівник органу державної податкової служби або його
заступник приймає рішення про звільнення нерезидента від утримання
податку (утримання його за ставкою нижчою, ніж передбачено
законодавством України) при виплаті йому доходів. У разі відмови
нерезиденту або його уповноваженій особі направляється відповідь з
обгрунтуванням відмови. Так, може бути відмовлено у випадку, коли
резидентство нерезидента не підтверджено належним чином; характер
діяльності нерезидента в Україні не відповідає умовам, на яких
зменшення податку або звільнення від оподаткування доходів
нерезидента надається відповідно до зазначеної у Заяві про
звільнення угоди; нерезидент не є фактичним володарем доходів, які
йому було сплачено. 2.9. Заява про звільнення заповнюється у трьох примірниках.
При отриманні цих примірників на них робиться відмітка органу
державної податкової служби України про отримання, після чого 3-й
примірник повертається нерезиденту або його уповноваженій особі.
Після винесення рішення про звільнення (зменшення) 2-й примірник з
відповідними відмітками передається нерезиденту або його
уповноваженій особі для передачі особі, яка має виплачувати доход
з утриманням податку за ставкою, передбаченою міжнародним
договором.
3. Складання та подання Заяви про повернення податкуза облігаціями внутрішньої державної позики
3.1. Заява про повернення податку з доходів нерезидентів,
отриманих за облігаціями внутрішньої державної позики (далі -
Заява про повернення), складається та подається до органів
державної податкової служби, якщо нерезидент вважає, що сума
податку, який було утримано при виплаті йому доходів, перевищує
суму податку, яка має бути утримана з нього відповідно до
міжнародного договору. Заява про повернення подається до органу
державної податкової служби за місцезнаходженням резидента, який
виплатив такі доходи. 3.2. Заява про повернення складається та подається до органів
державної податкової служби безпосередньо нерезидентом, який
одержує та є власником вказаних у заяві доходів, або уповноваженою
нерезидентом особою. Якщо Заява про повернення подається
уповноваженою особою, то така особа повинна також підтвердити
відповідні повноваження. 3.3. Розділи I, II і V заповнюються відповідно до вимог
пунктів 2.3, 2.4 і 2.7 цього Порядку. 3.4. У розділі III вказуються відомості про джерело доходу.
При цьому вказуються номер та дата договору (контракту), за яким
було виплачено цей доход, виплачена сума доходу та відповідно сума
податку, а також ставка податку за міжнародним договором.
Нерезидент або уповноважена особа можуть додати до Заяви про
повернення документи, які підтверджують вказані відомості. 3.5. У розділі IV вказуються назва банку та номер рахунку
особи, що виплатила доход для повернення зайво сплаченої суми
податку. Нерезидент або уповноважена особа підтверджують
достовірність зазначених у Заяві про повернення даних. 3.6. Розділ VI заповнюється органом державної податкової
служби. Орган державної податкової служби України перевіряє дані,
зазначені в Заяві про повернення, щодо відповідності фактичним
даним та положенням міжнародного договору. При цьому перевіряється
також Звіт про утримання та внесення до бюджету податку на доходи
нерезидентів, затверджений наказом Державної податкової
адміністрації України від 16 січня 1998 року N 28 ( z0056-98 ) і
зареєстрований у Міністерстві юстиції України 30 січня 1998 року
за N 56/2496. Після цього керівник органу державної податкової
служби або його заступник приймає рішення про повернення
відповідних сум нерезиденту або про відмову у поверненні. У разі
відмови нерезиденту або його уповноваженій особі направляється
відповідь з обгрунтуванням відмови. Так, може бути відмовлено,
зокрема, якщо відповідно до даних звіту про утримання та внесення
до бюджету податку на доходи нерезидентів доходи, вказані в Заяві
про повернення, були фактично сплачені без утримання податку
відповідно до внутрішнього законодавства України, з причин,
зазначених у пункті 2.8 цього Порядку. 3.7. Заява про повернення заповнюється у чотирьох
примірниках. При отриманні цих примірників на них робиться
відмітка органу державної податкової служби України про отримання,
після чого 4-й примірник повертається нерезиденту або його
уповноваженій особі. Після винесення рішення про повернення 2-й
примірник з відповідними відмітками передається відповідному
органу Державного казначейства разом з висновком за формою N 2
(додаток 2 до Інструкції про особливості застосування Декрету
Кабінету Міністрів України від 21 січня 1993 року N 8-93 "Про
стягнення не внесених у строк податків і неподаткових платежів",
затвердженої наказом Міністерства фінансів України від 2 листопада
1993 року N 84 ( z0169-93 ) і зареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 15 листопада 1993 року за N 169), а 3-й примірник
з відповідними відмітками - нерезиденту або його уповноваженій
особі для передачі особі, що виплатила доход. 3.8. Повернення зайво сплачених сум податку здійснюється на
рахунок, указаний в Заяві про повернення. 3-й примірник Заяви про
повернення з відповідними відмітками державного податкового органу
є підставою для перерахування повернутих сум податку нерезиденту.
Додаток 1до Порядку застосування міжнародних
договорів України про уникнення
подвійного оподаткування щодо
звільнення (зменшення) від
оподаткування доходів нерезидентів,
отриманих за облігаціями
внутрішньої державної позики
---------------- До ДПІ у _________________________ Примірник | | ---------------- ----------------------------- |Відмітка про отримання | | | | | -----------------------------
Заявапро звільнення (зменшення) від оподаткування доходів
нерезидентів, отриманих за облігаціями внутрішньої
державної позики
I.------------------------------------------------------------------------ |Назва нерезидента (українською мовою) | | | |----------------------------------------------------------------------| |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--| |----------------------------------------------------------------------| | | |----------------------------------------------------------------------| |Назва нерезидента (іноземною мовою) | | | |----------------------------------------------------------------------| |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--| |----------------------------------------------------------------------| | | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса | | | |----------------------------------------------------------------------| |Країна | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний код нерезидента в| | | | | | | | | | | | | |країні резиденції | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------
II. Якщо заява заповнюється і подається за дорученням
нерезидента іншою особою (уповноваженою особою), то слід указати:
------------------------------------------------------------------------ |Назва (ім'я) уповноваженої особи | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса, телефон | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний номер за ДРФО| | | | | | | | | | |для | | | | | | | | | | | | |уповноваженої | | | | | | | | | | | | |особи - | | | | | | | | | | | | |фізичної | | | | | | | | | | | | |особи | |------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------| |Ідентифікаційний | | | | | | | | |для уповноваженої | |код за ЄДРПОУ | | | | | | | | |особи - юридичної особи| ------------------------------------------------------------------------
III. Звільнення на ________ рік
IV. Відомості про джерело доходу
------------------------------------------------------------------------ |Назва (ім'я) уповноваженої особи | | | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса, телефон | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний код за | | | | | | | | |для особи - юридичної| |ЄДРПОУ | | | | | | | | |особи | |----------------------------------------------------------------------| |Договір (контракт) |Номер |Дата ___.___.___ | |----------------------+-----------------------+-----------------------| |Ставка податку | | | |Код | | | | | | | | | |валюти | | | | | ------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------ |Назва (ім'я) уповноваженої особи | | | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса, телефон | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний код за | | | | | | | | |для особи - юридичної| |ЄДРПОУ | | | | | | | | |особи | |----------------------------------------------------------------------| |Договір (контракт) |Номер |Дата ___.___.___ | |----------------------+-----------------------+-----------------------| |Ставка податку | | | |Код | | | | | | | | | |валюти | | | | | ------------------------------------------------------------------------
Додаток на _____ арк. Заявляю, що: - зазначені доходи не пов'язані з діяльністю на території
України через постійне представництво (постійну базу); - отримувач має фактичне право на отримання цих доходів.
Цим підтверджую достовірність зазначених даних
--------------------------------------- |Посада | |-------------------------------------| |Ім'я | ---------------------------------------
Підпис _________________________ Дата ___.___.___ М.П.
--------------------------------------- |Посада | |-------------------------------------| |Ім'я | ---------------------------------------
Підпис _________________________ Дата ___.___.___ М.П.
V.----------------------------------------------------------------- |Заповнюється уповноваженим податковим органом іноземної | |держави | | | |---------------------------------------------------------------| |Цим підтверджується, що заявник дійсно є особою з постійним | |місцем перебування в | |_______________________________ у розумінні договору про | | (назва країни) | |уникнення подвійного оподаткування між Україною та _________. | |---------------------------------------------------------------| |Назва податкового органу | | | |---------------------------------------------------------------| |Дата та місце заповнення | | | |---------------------------------------------------------------| |Посада та ім'я уповноваженої | | |особи | М.П. | |-------------------------------| | |Підпис | | -----------------------------------------------------------------
VI.----------------------------------------------------------------- |Заповнюється державним податковим органом | ----------------------------------------------------------------- Із задекларованого у розділі IV доходу: --------------------------------------- |А. Податок не підлягає утриманню | ---------------------------------------
Посадова особа державного _____________________________________
податкового органу (П.І.Б.) (Підпис)
-------------------------------------- |Б. Податок має | | | % | |бути утриманий за | | | | |ставкою | | | | --------------------------------------
Посадова особа державного _____________________________________
податкового органу (П.І.Б.) (Підпис)
Начальник державного _____________________________________
податкового органу (П.І.Б.) (Підпис)
М.П. "____" _____________ ____ року
Додаток 2до Порядку застосування міжнародних
договорів України про уникнення
подвійного оподаткування щодо
звільнення (зменшення) від
оподаткування доходів нерезидентів,
отриманих за облігаціями
внутрішньої державної позики
--------------- До ДПІ у _________________________ Примірник | | --------------- ----------------------------- |Відмітка про отримання | | | -----------------------------
Заявапро повернення податку з доходів нерезидентів,
отриманих за облігаціями внутрішньої державної позики
I.------------------------------------------------------------------------ |Назва нерезидента (українською мовою) | | | |----------------------------------------------------------------------| |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--| |----------------------------------------------------------------------| | | |----------------------------------------------------------------------| |Назва нерезидента (іноземною мовою) | | | |----------------------------------------------------------------------| |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--| |----------------------------------------------------------------------| | | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса | | | |----------------------------------------------------------------------| |Країна | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний код нерезидента в| | | | | | | | | | | | | |країні резиденції | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------
II. Якщо заява заповнюється і подається за дорученням
нерезидента іншою особою (уповноваженою особою), то слід указати:------------------------------------------------------------------------ |Назва (ім'я) уповноваженої особи | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса, телефон | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний номер за ДРФО| | | | | | | | | | |для | | | | | | | | | | | | |уповноваженої | | | | | | | | | | | | |особи - | | | | | | | | | | | | |фізичної | | | | | | | | | | | | |особи | |------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------| |Ідентифікаційний | | | | | | | | |для уповноваженої | |код за ЄДРПОУ | | | | | | | | |особи - юридичної особи| ------------------------------------------------------------------------
III. Відомості про джерело доходу
------------------------------------------------------------------------ |Назва (ім'я) уповноваженої особи | | | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса, телефон | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний | | | | | | | | |для особи - юридичної особи | |код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | |------------------+---------------+-----------------------------------| |Договір (контракт)|Номер |Дата ___.___.___ | |----------------------------------+-----------------------------------| |Вид | | | |Код валюти| | | | | |доходу | | | | | | | | | |----------------------------------+-----------------------------------| |Сума отриманого | | | | | | | | | | | | | | | |доходу | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+--+--+--+--+---+--+--+--+---+--+-------------------| |Сума податку | | | | | | | | | | | | |відповідно до | | | | | | | | | | | | |закону | | | | | | | | | | | | |------------------+--+--+--+--+---+--+--+--+---+--+-------------------| |Сума податку | | | | | | | | | | |Ставка подат-| | |%| |відповідно до | | | | | | | | | | |ку | | | | |договору | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+--+--+--+--+---+--+--+--+---+--+-------------------- |Сума, яка під- | | | | | | | | | | | |лягає поверненню | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------ |Назва (ім'я) уповноваженої особи | | | |----------------------------------------------------------------------| |Адреса, телефон | |----------------------------------------------------------------------| |Ідентифікаційний | | | | | | | | |для особи - юридичної особи | |код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | |------------------+---------------+-----------------------------------| |Договір (контракт)|Номер |Дата ___.___.___ | |----------------------------------+-----------------------------------| |Вид | | | |Код валюти| | | | | |доходу | | | | | | | | | |----------------------------------+-----------------------------------| |Сума отриманого | | | | | | | | | | | | | | | |доходу | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+--+--+--+--+---+--+--+--+---+--+-------------------| |Сума податку | | | | | | | | | | | | |відповідно до | | | | | | | | | | | | |закону | | | | | | | | | | | | |------------------+--+--+--+--+---+--+--+--+---+--+-------------------| |Сума податку | | | | | | | | | | |Ставка подат-| | |%| |відповідно до | | | | | | | | | | |ку | | | | |договору | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+--+--+--+--+---+--+--+--+---+--+-------------------- |Сума, яка під- | | | | | | | | | | | |лягає поверненню | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------
Додаток на _____ арк.
IV. Суму, яка підлягає поверненню, прошу перерахувати:
------------------------------------------------------------------------ |Назва | | |банку | | |---------+------------------------------------------------------------| |Рахунок | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+------------------------------------- |МФО | | | | | | | -----------------------------------
------------------------------------------------------------------------ |Назва | | |банку | | |---------+------------------------------------------------------------| |Рахунок | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+---+---+---+---+---+---+------------------------------------- |МФО | | | | | | | -----------------------------------
Заявляю, що: - зазначені доходи не пов'язані з діяльністю на території
України через постійне представництво (постійну базу); - отримувач має фактичне право на отримання цих доходів.
Цим підтверджую достовірність зазначених даних
--------------------------------------- |Посада | |-------------------------------------| |Ім'я | ---------------------------------------
Підпис _________________________ Дата ___.___.___ М.П.
--------------------------------------- |Посада | |-------------------------------------| |Ім'я | ---------------------------------------
Підпис _________________________ Дата ___.___.___ М.П.
V.----------------------------------------------------------------- |Заповнюється уповноваженим податковим органом іноземної | |держави | | | |---------------------------------------------------------------| |Цим підтверджується, що заявник дійсно є особою з постійним | |місцем перебування в | |_______________________________ у розумінні договору про | | (назва країни) | |уникнення подвійного оподаткування між Україною та ___________.| |---------------------------------------------------------------| |Назва податкового органу | | | |---------------------------------------------------------------| |Дата та місце заповнення | | | |---------------------------------------------------------------| |Посада та ім'я уповноваженої | | |особи | М.П. | |-------------------------------| | |Підпис | | -----------------------------------------------------------------
VI.----------------------------------------------------------------- |Заповнюється державним податковим органом | -----------------------------------------------------------------
Підлягає поверненню: ----------------------------------------------------------------- |Сума словами | ----------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------- |Сума | | | | | | | | | | |цифрами | | | | | | | | | | -----------------------------------------------
Посадова особа державного ______________________________________
податкового органу (П.І.Б.) (Підпис)
Начальник державного ______________________________________
податкового органу (П.І.Б.) (Підпис)
М.П. "___" ____________ ____ року
