МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
А К Т
N 665 від 09.12.94 Зареєстровано в Міністерствім.Київ юстиції України
22 грудня 1994 року
vd941209 vn665 за N 310/520
Акт про пожежу(складається не менш ніж у 2-х примірниках)
_____________________ "___" ___________ 19__ р. (район, місто, село) Комісія у складі ** _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
склала цей акт про пожежу, що сталася "___" ______________ 19__ р.
о ____ год. _____ хвил. (орієнтовний або точний підкреслити)
** До складу комісії включаються: представник наглядового
органу (на підконтрольних об'єктах), представник адміністрації
об'єкта (власник), потерпілий, а також можуть включатися
представники органів внутрішніх справ, страхових організацій
(компаній) та інші особи.
Назва об'єкта ____________________________________________________
Адреса ___________________________________________________________
Власник __________________________________________________________ __________________________________________________________________
Місце виникнення пожежі __________________________________________ __________________________________________________________________
Пожежу виявлено о ____ год. ____ хв. ___________________ __________________________________________________________________Повідомлення про пожежу надійшло о _____ год. _____ хв. до
пожежної охорони від _____________________________________________ __________________________________________________________________(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання) Перший пожежний підрозділ прибув о ____ год. ___ хвил.
Обстановка на час прибуття пожежних підрозділів __________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сили та засоби, що залучалися до гасіння пожежі __________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Керівник гасіння пожежі (посада, прізвище, ім'я та по батькові) __ __________________________________________________________________
Пожежа ліквідована _____ о ____ год. ____ хвил.
Пожежою знищено: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(Докладно описати, що знищено) Пожежою пошкоджено _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(Докладно описати, що пошкоджено) Прямі збитки від пожежі (встановлені чи орієнтовані) ________ крб.
Побічні збитки ___________ крб.
Загинуло людей, у т.ч. дітей _____________________________________ __________________________________________________________________(Прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих) Отримали травми __________________________________________________ __________________________________________________________________
(Прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих) Причина пожежі (встановлена або ймовірна) ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
При гасінні пожежі врятовано: людей - ____ чол., тварин - ____ голів, автотракторної та іншої техніки - ____ од., зернових
та технічних культур - ____ т/____ га, матеріальних цінностей - на
суму ____ тис.крб.
Підписи членів комісії ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
Особливі зауваження членів комісії _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
