МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                            Н А К А З

 N 19 від 22.01.2002
м. Київ
 

                     Про затвердження зразка
              санаторно-курортної путівки
 

     На виконання   доручення   Кабінету   Міністрів  України  від
13.12.2001   N   9668/66   з   метою   упорядкування    діяльності
санаторно-курортних  закладів  усіх  форм  власності та здійснення
державної   політики  щодо   роботи   санаторно-курортної   галузі
Н А К А З У Ю:

     1. Затвердити   зразок   санаторно-курортної   путівки,    що
додається.

     2. Контроль за виконанням цього  наказу  покласти  на  голову
Державного     департаменту  з  питань     діяльності     курортів
Омецинського Б.Ф.

 Міністр                                         В.Ф. Москаленко

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказом МОЗ України
                                 від 22.01.2002 N 19

------------------------------------------------------------------
|                   Підпорядкованість закладу                    |
|                                                                |
|                   САНАТОРНО-КУРОРТНА ПУТІВКА                   |
|                                                                |
|              N_________ Серія___________________               |
|                               (при необхідності)               |
|                                                                |
|   ___________________________________________________________  |
|                                                                |
|   ___________________________________________________________  |
|      (назва закладу, адреса, телефон/факс, режим роботи)       |
|                                                                |
| Ідентифікаційний код за ЕДРПОУ_______________________________  |
|                                                                |
| Акредитаційний сертифікат   серія______ N____________________  |
|                                                                |
| Рівень акредитації (категорія)_______________________________  |
|                                                                |
| Ліцензія     N______________    від_______________             |
|                                                                |
| Спеціалізація закладу________________________________________  |
|                                                                |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
| Назва курорту________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
|                   Термін путівки________дн.                    |
|                                                                |
|                    з "_____"____________р.                     |
|                                                                |
|                    по "_____"___________р.                     |
|                                                                |
|                    Ціна_______________грн.                     |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Прізвище_____________________________________________________  |
|                                                                |
| Ім'я_________________________________________________________  |
|                                                                |
| По батькові__________________________________________________  |
|                                                                |
| Рік народження, громадянство_________________________________  |
|                                                                |
| Домашня адреса_______________________________________________  |
|                                                                |
| Паспорт серія__________________N_____________                  |
|                                                                |
| виданий______________________________________________________  |
|                                                                |
| Місце роботи_________________________________________________  |
|                                                                |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
| Пільгова категорія___________________________________________  |
|                                                                |
| Назва організації, що надала путівку (код страхувальника)____  |
|                                                                |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
|                                                                |
| Путівка видана "_____"_____________________ ________р.         |
|                                                                |
| Підпис відповідальної особи, що видала путівку                 |
|                                                                |
| ____________(підпис)___________________________(прізвище)      |
|                                                                |
|      М.П.                                                      |
|                                                                |
|                                                                |
|          --------------------------------------------          |
|          | Особи не приймаються по путівках, які не |          |
|          |  заповнені, не мають підпису та печатки  |          |
|          |        організації, що її видала         |          |
|          --------------------------------------------          |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|              Видається на руки для обов'язкового               |
|           повернення організації, яка надала путівку           |
|                                                                |
|                                                                |
|                        ЗВОРОТНИЙ ТАЛОН                         |
|                                                                |
|                                                                |
|        до путівки N_______________серія_______________         |
|                                                                |
|    _______________________________________________________     |
|                        (назва закладу)                         |
|    ________________________________________________________    |
|                    (адреса, телефон, факс)                     |
|                                                                |
|                           На термін:                           |
|                                                                |
|                   з "_____"_______________р.                   |
|                                                                |
|                   по "_____"______________р.                   |
|                                                                |
| Прізвище___________________________________                    |
|                                                                |
| ім'я_______________________________________                    |
|                                                                |
| по батькові________________________________                    |
|                                                                |
|                                                                |
|                                                                |
| Керівник_____________________(підпис)                          |
|                                                                |
|                                                                |
|               М.П.                                             |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                                                                |
|                Інформація для власника путівки:                |
|                                                                |
|  ____________________________________________________________  |
|           (вікові обмеження і пільги для дітей тощо)           |
|                                                                |
| Дата і номер ліцензії _______________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| Назва закладу _______________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| Рівень акредитації __________________________________________  |
| Адреса_______________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| Телефон/факс_________________________________________________  |
| Проїзд до закладу ___________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
|     Заповнюється для санаторіїв і пансіонатів з лікуванням     |
|                                                                |
|                                                                |
| Показання для лікування: ____________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| Протипоказання:______________________________________________  |
|                                                                |
| Дорослі приймаються  за наявності санаторно-курортної карти,   |
| діти - додатково довідки про епідемічний стан та довідки про   |
| проведене щеплення.                                            |
|                                                                |
| Перелік лікувально-діагностичних послуг, що входять до         |
| вартості путівки:                                              |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| Перелік додаткових послуг, що надаються  в __________________  |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                                                                |
|                        ТАЛОН ХАРЧУВАННЯ                        |
|                                                                |
|         до путівки N_______________серія______________         |
|                                                                |
|   __________________________________________________________   |
|                        (назва закладу)                         |
|                                                                |
|                                                                |
|                           На термін:                           |
|                                                                |
|                з "_____"_____________________р.                |
|                                                                |
|               по "_____"______________________р.               |
|                                                                |
|      ____________________________________________________      |
|                           (прізвище)                           |
|                                                                |
|                                                                |
|                Стіл N_________ Місце___________                |
|                                                                |
|                                                                |
|     ======================================================     |
|                                                                |
|                      ТАЛОН НА ПРОЖИВАННЯ                       |
|                                                                |
|                                                                |
|           до путівки N___________серія______________           |
|                                                                |
|   __________________________________________________________   |
|                        (назва закладу)                         |
|                                                                |
|                                                                |
|                           На термін:                           |
|                                                                |
|               з "_____"______________________р.                |
|                                                                |
|              по "_____"_______________________р.               |
|                                                                |
|   __________________________________________________________   |
|                           (прізвище)                           |
|                                                                |
|                                                                |
|             Корпус  N_________ Кімната N__________             |
|                                                                |
|                   Талон видав______________                    |
|                             (прізвище)                         |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                                                                |
|                                                                |
| Умови харчування:                                              |
| (зазначити тип і категорію підприємства громадського           |
| харчування, кількість прийомів їжі, наявність замовного меню,  |
| можливість дієтичного харчування і т. д.).___________________  |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
|                                                                |
|                                                                |
|                                                                |
| Умови проживання:____________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
| (люкс, 1-, 2-, 3-місні номери, зазначити наявність зручностей  |
| у номері, а також телевізора, холодильника, телефону і т. д.)  |
|                                                                |
|                                                                |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------