МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
10.01.2005 N 9
Про затвердження Протоколів лікування дітейза спеціальністю "Педіатрія"
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерстваохорони здоров'я
N 709 ( v0709282-15 ) від 02.11.2015 }
На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров'я
та Академії медичних наук України від 11.09.03 N 423/59
( v0423282-03 ) та з метою покращання надання медичної допомоги
дітям хворих на рахіт, недостатність харчування та залізодефіцитну
анемію, Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Протоколи лікування дітей за спеціальністю
"Педіатрія" (далі Протоколи):
1.1. Протокол лікування та профілактики рахіту у дітей
(додається);
1.2. Протокол лікування дітей з недостатністю харчування
(додається).
{ Підпункт 1.3 пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 709 ( v0709282-15 ) від
02.11.2015 }
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам
лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:
2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони
здоров'я Протоколів починаючи з 1 лютого 2005 року.
2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції
щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.
3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям,
головному позаштатному педіатру МОЗ України вивчати пропозиції та
раз на три роки, при необхідності, вносити зміни до Протоколів. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
В.о. Міністра В.В.Загородній
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування та профілактики рахіту у дітей
ШИФР Е 55.0
РАХІТ АКТИВНИЙ
Рахіт - захворювання дітей раннього віку, в основі якого
лежать недостатність вітамінів групи Д в організмі, порушення
мінерального та інших видів обміну речовин внаслідок чого мають
місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та
систем.
Класифікація (робоча класифікація рахіту за О.М. Лук'яновою,
Л.І. Омельченко, Ю.Г. Антипкіним, 1991)
------------------------------------------------------------------ | Клінічні форми |Перебіг хвороби| Ступінь |Клінічні варіанти | | хвороби | | важкості | | |----------------+---------------+------------+------------------| |1. Легка |1. Гострий |1. легкий |1. кальційпенічний| |----------------+---------------+------------+------------------| |2. Середньоважка|2. Підгострий |2. середньої|2. фосфоропенічний| | | |важкості | | |----------------+---------------+------------+------------------| |3. Важка |3. Рецидивуючий|3. важкий |3. без значних | | | | |відхилень вмісту | | | | |кальцію і фосфору | | | | |в крові | ------------------------------------------------------------------
Діагностичні критерії
1. Клінічні - залежать від ступеня важкості та перебігу
захворювання.
------------------------------------------------------------------ | Перший ступінь | Середній ступінь | Важкий рахіт | | важкості - легкий | важкості - | | | | середньоважкий | | |--------------------+---------------------+---------------------| | 1 | 2 | 3 | |--------------------+---------------------+---------------------| |- зміни з боку |- зміни з боку |- значні порушення з | |вегетативної |вегетативної |боку нервової, | |нервової системи |системи - |кісткової та інших | |слабковиражені: |помірно виражені |систем: загальна | |підвищена |- зміни з боку |рухова | |пітливість, |кісткової системи - |загальмованість, | |погіршення сну, |помірно виражені: |затримка розвитку | |подразливість, |потовщення на ребрах,|статичних функцій | |неспокій, зниження |у місцях з'єднання |виражені кісткові | |апетиту, можливі |кісткової та хрящевої|деформації, зниження | |диспептичні явища. |частини ребер - |м'язового тонусу, | |- зміни з боку |"чотки", пом'якшення |розхитність суглобів,| |кісткової системи |ребер "Гарісонова |збільшення печінки, | |слабковиражені: |борозда", деформація |селезінки, | |податливість та |груднини, розширення |функціональні | |болісність при |нижньої апертури, |порушення з боку | |пальпації кісток |викривлення хребта - |серцево-судинної, | |черепа, ділянки |кіфоз сколіоз, "О", |дихальної, травної, | |розм'якшення кісток |"Х" |кровоносної систем | |черепа - |- образні деформації | | |краніотабес, |нижніх кінцівок, | | |деформація кісток |зниження рухової | | |черепа - |активності | | |плоска, асиметрична |- наявність помірних | | |потилиця, лобні та |змін - з боку | | |тім'яні горби. |м'язової, | | |Для встановлення |кровоносної, | | |діагнозу рахіту |серцево-судинної, | | |легкого ступеня |травної систем: | | |важкості |- помірне збільшення | | |обов'язкова |печінки, селезінки, | | |наявність змін з |гіпотонія м'язів | | |боку кісткової |зв'язкового апарату, | | |системи. |розхитність суглобів,| | | |збільшення розмірів | | | |живота, наявність | | | |анемії. | | | |Для рахіту другого | | | |ступеня характерним є| | | |ураження кісток у | | | |двох або й у трьох | | | |відділах скелету. | | ------------------------------------------------------------------
Кальційпенічний варіант рахіту характеризується наявністю
деформацій кісток, зумовлених остеомаляцією, вираженою підвищеною
нервово-м'язовою збудливістю, підвищеною пітливістю, тахікардією,
порушенням сну, функцій травного каналу, тобто перебіг рахіту
відбувається гостріше, зі значним зниженням вмісту іонізованого
кальцію в сироватці та еритроцитах венозної крові. Фосфоропенічний варіант рахіту відбувається з більш
вираженим зниженням вмісту неорганічного фосфору в сироватці та
еритроцитах крові. Він супроводжується стійкою млявістю хворих
дітей, їх загальмованістю, м'язовою гіпотонією, деформаціями
скелета, зумовленими остеоїдною гіперплазією. Варіант рахіту з незначними змінами рівня кальцію та фосфору
в крові відбувається в легшій формі, він має підгострий характер,
деформації кісток незначні, майже відсутні прояви ураження
нервової та м'язової систем.
Характеристика гострого періоду. - швидке прогресування хвороби - переважання розм'якшання кісток - виражені зміни вегетативної нервової системи
Характеристика підгострого перебігу - переважання остеоідної гіперплазії - помірні ознаки ураження інших органів і систем.
Характеристика рецидивного перебігу - чередування періодів загострення і періодів його вщухання.
II. Параклінічні
Обов'язкові лабораторні: Загальний аналіз крові (зниження рівня гемоглобіну) Зниження вмісту загального кальцію, неорганічного фосфору,
підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові. Нормальні показники для дітей віком до 3-х років: - рівень загального кальцію в сироватці крові -
2,25-2,5 ммоль/л, - рівень неорганічного фосфору в сироватці крові
1,45-2,1 ммоль/л, - активність лужної фосфатази 140-220 од. - для дітей віком
до 3-х років. Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею) - від'ємна (-) - слабопозитивна (+) - позитивна (++) - різко позитивна (+++)
Додаткові лабораторні: Підвищення рівня паратгормону, зниження рівня кальцитоніну та
вмісту транспортної форми вітаміну Дз (25-ОН Дз) в сироватці крові
Інструментальні методи - рентгенологічне обстеження кісток кінцівок, грудної
клітини.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
Мета лікування-усунення головних симптомів захворювання з
боку кісткової, нервової та інших систем організму дитини,
нормалізація показників фосфорно-кальцієвого обміну.
Методи лікування
------------------------------------------------------------------ | Медикаментозні | Додаткові | |----------------------------+-----------------------------------| |Препарати вітаміну Дз |Дотримання режиму дня та | |Препарати кальцію, магнію, |санітарно-гігієнічного режиму | |оротової кислоти, карнітину |Природне вигодовування, при | |хлориду, АТФ, |неможливості - адаптовані замінники| |полівітаміни (Е, гр. В, С) -|грудного молока | |в вікових дозах. |Через 2 тижні від початку | | |медикаментозного лікування - | | |призначити ванни: | | |сольові (для дітей малорухомих, | | |пастозних), хвойні (переважно | | |збудженим дітям), трав'яні | | |(дітям з ексудативно-катаральним | | |діатезом), загальний массаж, ЛФК | ------------------------------------------------------------------
Лікувальне призначення вітаміну D3
------------------------------------------------------------------------- | |Добова доза вітаміну D | Тривалість прийому | | | 3 | вітаміну D | | | | 3 | |-------------------+------------------------+--------------------------| |Діти хворі на ріхіт|Легкий ступінь - 2000 МО|Протягом 30-45 днів. | |різного ступеня |Середньої важкості - |У подальшому для | |тяжкості процесу |4000 МО |попередження загострень | | |Важкий - 5000 МО |та рецидивів хвороби по | | | |2000 МО протягом 30 днів | | | |2-3 рази на рік | | | |з інтервалами між ними | | | |не менш ніж 3 місяці | | | |до 3-5 річного віку. | -------------------------------------------------------------------------
Профілактичне призначення вітаміну D3
дітям раннього віку та вагітним жінкам
-------------------------------------------------------------------------------- | Групи жінок та | Термін початку | Добова доза | Тривалість прийому | | дітей | специфічної | вітаміну D | вітаміну D | | | профілактики | 3 | 3 | |-------------------+-------------------+--------------+-----------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |------------------------------------------------------------------------------| | Антенатальна профілактика рахіту | |------------------------------------------------------------------------------| | Здорові вагітні | З 28-32 тижня | 500 МО | Щоденно протягом | | | вагітності | | 6-8 тижнів | |-------------------+-------------------+--------------+-----------------------| | Вагітні з груп | З 28-32 тижня | 1000-2000 МО | Щоденно протягом | | ризику (гестози, | вагітності | | 8 тижнів | | цукровий діабет, | | | | | ревматизм, | | | | | гіпертонічна | | | | | хвороба, хронічні | | | | | хвороби печінки, | | | | | нирок, клінічні | | | | | ознаки | | | | | гіпокальціємії і | | | | | порушень | | | | | мінекралізації | | | | |кісткової тканини) | | | | |------------------------------------------------------------------------------| | Постнатальна профілактика рахіту | |------------------------------------------------------------------------------| | Доношені здорові | на 2-му місяці | 500 МО | Щоденно протягом | | діти | життя | | 3-х років | | | | | за виключенням | | | | | 3-х літніх місяців | | | | |(курсова доза на рік -| | | | | 180000 МО ) | | | | | або | | |-------------------+---------------+----------------------| | | на 2-му, 6-му, | 2000 МО | Щоденно протягом | | | 10-му місяцях | | 30 днів | | | життя | | У подальшому до | | | | | 3-х річного віку по | | | | | 2-3 курси на рік | | | | |з інтервалами між ними| | | | | у 3 місяці (курсова | | | | | доза на рік - | | | | | 180 000 МО) | |-------------------+-------------------+---------------+----------------------| | Доношені діти | на 2-3 тижнях | Залежно від |Щоденно до досягнення | | з груп ризику по | життя | стану дитини | 3-х річного віку за | |рахіту: діти, які | | та умов життя | виключенням літніх | |народились у жінок | або | 500-1000 МО | місяців | | з акушерською та | | | | | хронічною | | або | | |екстрагенітальною | | | | |патологією; діти, | | | | | що страждають | | | | | синдромом | | | | | мальабсорбації | | | | |-------------------+-------------------+---------------+----------------------| | природженою |на 2-3 тижнях життя| 1000-2000 МО | Щоденно протягом | | патологією | | | 30 днів. | | гепатобіліарної | і на 6-му, 10-му | 2000 МО | У подальшому до 3-х | |системи, з двійні | місяцях життя | | річного віку по | | та від повторних | | | 2-3 курси на рік | | пологів з малими | | | з інтервалами між | | проміжками часу | | | ними не менш ніж | |між ними, а також | | | 3 місяці. | | діти на ранньому | | | | | штучному | | | | | вигодовуванні | | | | | | | | | |-------------------+-------------------+---------------+----------------------| |Діти раннього віку,| | 4000 МО | Щоденно протягом | | що часто хворіють | | | 30 днів. | | | | |У подальшому 2-3 курси| | | | | на рік по 2000 МО | | | | | протягом 30 днів | |-------------------+-------------------+---------------+----------------------| |Діти, які тривалий | | 4000 МО | Щоденно протягом | | час отримують | | | 30-45 днів. | | протисудомну | | | У подальшому по | | терапію | | | 2-3 курси на рік | | (фенобарбітал, | | | з інтервалами між | |седуксен, дифенін) | | | ними не менш | | або | | | ніж 3 місяці | | кортикостероїди, | | | | | гепарин | | | | |-------------------+-------------------+---------------+----------------------| | Доношені діти | З 10-го дня | 2000 МО | Щоденно протягом | | з груп ризику | життя | | 30-45 днів. | | по рахіту, які | | | У подальшому по | | народились з | | | 3 курси на рік | | клінічними | | | (30 днів кожний) | | симптомами | | | з інтервалами між | |природженого рахіту| | | ними не менш | | та недостатньою | | | ніж 3 місяці | | мінералізацією | | | | | кісткової тканини | | | | |-------------------+-------------------+---------------+----------------------| | Недоношені діти | З 10-14-го дня | 500-1000 МО | Щоденно протягом | | I ступеня | життя | | першого півріччя | | | | | життя. У подальшому | | | | | по 2000 МО на добу | | | | | протягом місяця | | | | | 2-3 рази на рік | | | | | з інтервалами між | | | | | ними 3-4 місяці. | |-------------------+-------------------+---------------+----------------------| | Недоношені діти | З 10-20-го дня | 1000-2000 МО | Див. Попередній пункт| | II та III ступеня | життя (після | | | | | установлення | | | | | ентерального | | | | | харчування) | | | --------------------------------------------------------------------------------
Критерії ефективності лікування - зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби - нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності
лужної фосфатази у сироватці крові При відсутності ефекту лікування необхідно уточнення діагнозу
і виключення рахітоподібних захворювань.
Примітка. Вміст кальцію в деяких продуктах харчування (в мг/100 г) молоко цільне 3,3% - 116, йогурт - 120, сухофрукти - 100,
тверді сири - 600-1000, сирок плавлений- 300, яйце куряче - 54,
молочний шоколад -200.
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування дітей з недостатністю харчування
ШИФР МКХ-10 Е 40-Е 46
(Гіпотрофія: пренатальна, постнатальна)
Шифр Е 43 - Важка білково-енергетична недостатність не
уточнена Шифр Е 44 - Білково-енергетична недостатність помірного та
слабкого ступеня Шифр Е 45 - Затримка розвитку, яка обумовлена
білково-енергетичною недостатністю - Аліментарна- низькорослість (карликовість)
- затримка росту - Затримка фізичного розвитку внаслідок недостатності
харчування
Шифр Е 46 - Білково-енергетична недостатність не уточнена
I. Визначення Білково-енергетична недостатність (гіпотрофія пренатальна,
постнатальна) - недостатнє живлення дитини, яке характеризується
зупинкою або сповільненням збільшення маси тіла, прогресуючим
зниженням підшкірної основи, порушенням пропорцій тіла, функції
травлення, обміну речовин, послабленням специфічних, неспецифічних
захисних сил і астенізації організму, схильності до розвитку інших
захворювань, затримкою фізичного і нервово-психічного розвитку. Класифікація: Гіпотрофія I ступеня - дефіцит ваги 11-20% Гіпотрофія II ступеня - дефіцит ваги 21-30% Гіпотрофія III ступеня - дефіцит ваги більше 30%
II. Критерії діагностики
1. Основні клінічні критерії - Оцінка фізичного статусу (відповідність до вікових
стандартів ваги, зросту, тощо) - Оцінка соматичного та емоційного стану (жвавість, реакція
на оточуюче, захворюваність, тощо) - Оцінка шкіряних покровів (блідість, сухість, наявність
висипки, тощо) - Оцінка стану слизових оболонок (наявність афт, молочниці,
тощо) - Оцінка тургору тканин (знижений) - Оцінка підшкірного жирового шару (зменшений або відсутній):- при гіпотрофії I ступеня - зменшення на животі
- при гіпотрофії II ступеня - зменшення на животі,
тулубі та кінцівках
- при гіпотрофії III ступеня - зменшення на обличчі,
животі, тулубі та кінцівках - Щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла - Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7-10
днів - Розрахунок харчування провадиться- при гіпотрофії I ступеня - на належну вагу
- при гіпотрофії II ступеня - білків та вуглеводів на
належну вагу, а жиру тільки на фактичну вагу
- при гіпотрофії III ступеня - білків та вуглеводів
на приблизно належну вагу (фактична вага +
20% від неї), а жиру тільки на фактичну вагу
2. Лабораторні дослідження а) обов'язкові:- клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів,
гемоглобіну, ШОЕ)
- клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія,
лейкоцитурія)
- аналіз калу на копрограму (нейтральний жир, слиз,
неперетравлена клітковина, тощо)
- аналіз калу на дисбактеріоз (1 раз на 6 міс.,
за показаннями - зменшення вмісту біфідо-,
лактобактерій, поява умовно-патогенних бактерій
4
у діагностичній кількості - > 10 ) б) при необхідності:
- імунограмма (у дітей, що часто хворіють)
- біохімічні (рівень електролітів, загального білку,
альбуміну, тощо)
- генетичні (згідно призначенню генетика)
- тощо в) Інструментальні дослідження
- ультразвукове обстеження черевної порожнини - для
скринінг-діагностики
- фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метою
діагностики, особливо у дітей із зригуванням або
блювотою
III. Основні принципи лікування: Залежать від ступеня порушення живлення та наявності
ускладнення чи супутніх станів
Мета лікування
1. Виявлення та усунення причин розладів живлення
2. Ліквідувати симптоми гіпотрофії і забезпечити процеси
репарації
3. Забезпечити раціональне, адекватне харчування
4. Попередити розвиток ускладнень - при гіпотрофії I ступеня лікування проводиться
амбулаторно-раціональне харчування відповідно віку, вітаміни,
ферментні препарати (курсом 1 міс.), пробіотики та пребіотики,
масаж; - при гіпотрофії II та гіпотрофії III ступеня лікування
проводиться в умовах стаціонару :- парентеральне харчування (за показаннями - розчини
амінокислот, жирові емульсії)
- дієтотерапія із застосуванням спеціалізованих
лікувальних молочних та безмолочних сумішей,
лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого
білку, гідролізату білків, тощо
- застосування харчових добавок: білки та амінокислоти
(метіонін, аргініна аспартат), вітаміни та
вітаміноподібні препарати, макро- та мікроелементи
- корекція дисбіозу (пробіотики - Симбітер,
біфідумбактерін, лактобактерін, тощо)
- фізіотерапія (електрофорез, парафін на обл. живота)
- масаж загальний, N 20
5. Патогенетичне лікування ускладнень (бронхіт, пневмонія,
ентероколіт, тощо) згідно з відповідним протоколом Тривалість стаціонарного лікування у середньому - 28-30 днів.
Диспансерний нагляд З обліку знімають через 6-8 тижнів після досягнення фізичного
та нервово-психічного розвитку згідно з віком дитини Огляд спеціалістів - Педіатром - 1-й міс. 5 разів (обов'язковий контроль ваги та
інших антропометричних показників), далі 1 раз на місяць. Огляд спеціалістів (невролог, хірург, ортопед) 1 раз на рік,
та за показаннями.
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
{ Протокол лікування залізодефіцитної анемії у дітей
виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 709
( v0709282-15 ) від 02.11.2015 }
