МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
10.01.2005 N 8
{ Наказ втратив чинність на підставі НаказуМіністерства охорони здоров'я
N 590 ( v0590282-20 ) від 28.02.2020 }
Про затвердження Протоколів лікування дітейзі спеціальності "Дитяча офтальмологія"
На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров'я
та Академії медичних наук України від 11.09.03 N 423/59
( v0423282-03 ) та з метою покращання надання медичної допомоги
дітям з патологією зору в Україні Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Протоколи лікування дітей за спеціальністю
"Дитяча офтальмологія" (далі - Протоколи):
1.1. Протокол лікування дітей з глаукомою (додається);
1.2. Протокол лікування катаракти у дітей (додається);
1.3. Протокол лікування косоокості у дітей (додається);
1.4. Протокол лікування дітей з міопією (додається);
1.5. Протокол лікування птозу у дітей (додається);
1.6. Протокол лікування патології сльозних органів у дітей
(додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам
лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:
2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони
здоров'я Протоколів починаючи з 1 лютого 2005 року.
2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції
щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.
3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям,
головному позаштатному спеціалісту МОЗ України зі спеціальності
"Дитяча офтальмологія" вивчати пропозиції та раз на три роки, при
необхідності, вносити зміни до Протоколів. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
В.о. Міністра В.В.Загородній
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування дітей з глаукомою
Шифри МКХ-10:
Q 15.0 - вроджена глаукомаН 40.3, Н 40.4, Н 40.5 - вторинна глаукома
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Вроджена глаукома - захворювання очей, в основі якого лежить
неправильний розвиток дренажної зони ока, внаслідок чого
порушується відтік внутрішньо очної рідини. Вторинна глаукома - захворювання очей спричинене забрудненням
відтоку внутрішньо очної рідини внаслідок запальних або
травматичних змін кута передньої камери чи гіперпродукції
внутрішньо очної рідини внаслідок нейросудинних розладів.
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
2.1. Вроджена глаукома: 2.1.1. За походженням: - спадкова - внутрішньо-утробна 2.1.2. За локалізацією патології розвитку: - в претрабекулярній зоні; - при аномалії розвитку шлемового каналу; - при аномалії розвитку водяних вен; - при комбінації даних варіантів. 2.1.3. За формою захворювання: - проста (тільки з аномаліями розвитку дренажної зони ока) - з супутньою місцевою патологією (анірідія, колобома
райдужки, синдром Франка-Каменецкого) - з супутньою місцевою та загальною патологією (синдром
Стерж-Вебера, Рігера, Лоу, Дауна, нейрофіброматоз) 2.1.4. За перебігом: - Злоякісний - Типовий - Доброякісний - З спонтанною зупинкою прогресування Незалежно від динаміки хвороба потребує раннього оперативного
втручання.
2.2. Вторинна глаукома: 2.2.1. Глаукома вторинна внаслідок травм ока (травматична) -
Н 40.3. 2.2.2. Глаукома вторинна внаслідок запалення ока (увеальна) -
Н 40.4. 2.2.3. Глаукома вторинна внаслідок інших хвороб ока
(факогенна) - Н 40.5.
3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ГЛАУКОМИ
3.1. Анамнез, за яким встановлюється діагноз спадкової та
внутрішньо-утробної глаукоми.
3.2. Офтальмологічне обстеження: - Біомікроскопія; - біометрія-кератометрія; - визначення величини передньо-задньої осі ока (ПЗВ); - гоніоскопія; - офтальмоскопія; - тонометрія. Новонароджені та діти молодшого віку обстежуються під
наркозом.
Діагноз вродженої та вторинної глаукоми встановлюють при
наявності комплексної оцінки офтальмологічного статусу:
1. Наявність постійного або періодичного рогівкового синдрому
(світлочутливість, сльозотеча, тріщини десцеметової оболонки).
2. Збільшення відносно вікової норми діаметра рогівки, лімба,
глибини передньої камери очного яблука, ПЗВ. За цими параметрами
визначається стадія захворювання.
------------------------------------------------------------------------- | Стадії | Показник більше вікової норми | | |-------------------------------------------------------| | | діаметр | передня |передньо-задня|співвідношення| | | рогівки | камера | вісь (ПЗВ) |екскавації до | | | (ДР) | (ПК) | |діаметра диску| | | | | | (Е/д) | |---------------+-------------+-----------+--------------+--------------| |1 - початкова |на 1-2 мм |на 0,5 мм |на 1-2 мм |до 0,3 | |---------------+-------------+-----------+--------------+--------------| |2 - розвинена |на 2,5-3,5 мм|на 1-1,5 мм|на 2,5-5 мм |0,3-0,5 | |---------------+-------------+-----------+--------------+--------------| |3 - глибока |на 4 мм |на 2 мм |на 5,5 мм | 3. Наявність патології райдужно-рогівкового кута
(гоніодизгенез) певного ступеню: - гоніодизгенез 1 ступеню - кут відкритий, видно циліарне
тіло; - гоніодизгенез 2 ступеню - райдужка прикріплена на рівні
задньої третини трабекули; - гоніодизгенез 3 ступеню - райдужка прикріплена на рівні
середини трабекули.
4. Значення ВОТ: - в нормі ( до 22 мм. рт. ст.); - помірно-підвищений (23-30 мм. рт. ст.); - високий (31-40 мм. рт. ст.); - дуже високий (41 мм. рт. ст. і більше).
4. ЛІКУВАННЯ
При встановленні діагнозу вроджена та вторинна глаукома
показане хірургічне лікування.
---------------------------------------------------------------------------------------------------- | Стадія | Операції | Медикаментозне лікування як |В післяопераційному | | захворювання за | | допоміжне до хірургічного | періоді | | гоніодизгенезом | | | | |-----------------+-----------------------------+-----------------------------+--------------------| |Гоніодизгенез |- Трабекулотомія |- Тімолол 0,25 або 0,5% |- Офтадек | |1-2 ступеню |- Трабекулоектомія |по 2 к. х 2 р/д |2 к. х 5 р/д | |Гоніодизгенез |- Синус-трабекулоектомія |- Окуріл 0,25 або 0,5% |- Норфлоксацин | |3 ступеню |- Синус-трабекулостомія | по 2 к. х 2 р/д |2 к. х 5 р/д | | | |- Азопт 1 к. х 2 р/д |- Левоміцетин | | |- Гоніотомія |- Трузопт 1 к. х 2 р/д |0,25% 2 к. х 5 р/д | | |- Гоніопунктура |- Ксалатан 1 к. х 1 р/д |- Атропін 1% | | |- Синус-трабекулоектомія |- Пілокарпін 1% по |1 к. х 1 р/д | | |- Синус-трабекулостомія | 2 к. х 3-5 р/д |- Актовегін-гель | | |- Субсклеральна |- Бетоптік 1 к. х 2 р/д |1 к. х 3 р/д | | | цикловітректомія |- Діакарб в вікових |- Етамзілат натрію | | | |дозах. |в вікових дозах. | ----------------------------------------------------------------------------------------------------
5. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ
5.1. Призначення режиму закапування крапель для стабілізації
ВОТ.
5.2. Застосування препаратів для поліпшення функції сітківки.
5.3. Застосування препаратів загально-оздоровлюючого
напрямку.
6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ
6.1. За динамікою перебігу захворювання: 6.1.1. Стабілізація процесу: - повне зникнення рогівкового синдрому; - значне зменшення або зникнення глаукоматозної екскавації; - нормалізація офтальмотонусу; - відсутність патологічного збільшення ока; - стабільний стан зорових функцій. 6.1.2. Зменшення темпів прогресування захворювання.
7. ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД
Післяопераційне спостереження за офтальмологічним статусом в
динаміці через 1 міс., через 3 міс., наступні через 3-6 міс.
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування катаракти у дітей
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Катаракта - змутніння кришталика, яке супроводжується
зниженням гостроти зору від незначного ослаблення до
світовідчуття.
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
I. За походженням: - вроджені; - набуті (ускладнені, травматичні); - вторинні (післяопераційні).
II. За формою та локалізацією: - полярні (передні та задні); - капсулярні (передні та задні); - ядерні; - зонулярні; - чашоподібні; - повні (дифузні); - плівчаті; - атипові; - напіврозсмоктані.
III. За наявністю чи відсутністю ускладнень та супутніх
патологічних змін: - прості (крім змутніння кришталика інших змін немає); - з ускладненнями (ністагм, косоокість, мікрофтальм,
змутніння скловидного тіла, колобома судинної оболонки, атрофія
зорового нерва).
IV. За ступенем зниження гостроти зору: - I ст. - 0,3 і вище; - II ст. - 0,2-0,05; - III ст. - нижче 0,05. Вроджені катаракти можуть бути спадковими або виникають
внаслідок впливу різних тератогенних факторів на кришталик плоду у
внутрішньоутробному періоді. Спадкові катаракти є наслідком генних, геномних та
хромосомних мутацій, частіше успадковуються по
аутосомно-домінантному типу, рідше - по аутосомному-рецесивному. Більшість вроджених катаракт виникають внаслідок порушень
внутрішньоутробного розвитку (при інтоксикаціях, іонізуючих
випромінюваннях, гіповітамінозах, інфекційних захворюваннях
матері). Набуті катаракти можуть виникати внаслідок травм
(травматичні) та в результаті хронічних захворювань очного яблука
(ускладнені). Вторинні катаракти розвиваються на афакічних та артифакічних
очах (при змутнінні та фіброзному перероджені задньої капсули,
проліферації епітелію кришталикової сумки - кулі
Адамюка-Ельшніга).
3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
3.1. Клінічні: - зниження зорових функцій у дітей, ступінь яких залежить від
виду катаракти за рахунок порушення прохідності оптичних середовищ
внаслідок змутніння кришталика;
3.2. Інструментальні: - біомікроскопія; - офтальмоскопія; - сканування очного яблука; - ехобіометрія.
3.3. Параклінічні: - комбінування з косоокістю, ністагмом, мікрофтальмом,
змутнінням скловидного тіла, аномаліями судинної оболонки зорового
нерва та сітківки (при вроджених катарактах); - діагностування хронічних захворювань очного яблука при
ускладнених катарактах: увеїту різної етіології (ревматоїдного,
туберкульозного, токсоплазмозного, вірусного); - діагностування глаукоми; - діагностування дистрофії та відшарування сітківки.
3.4. Можливі лабораторні ознаки (при ускладнених катарактах): - підвищені показники сіалових кислот, С-реактивного
протеїну, ревматоїдних факторів у сироватці крові; - підвищення титрів Ig G та Ig M до герпетичних,
цитомегало-вірусних, токсоплазмозних антигенів; - позитивні показники полімеразних ланцюгових реакцій до
інфекційних антигенів.
4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
При діагностуванні вродженої катаракти в залежності від
ступеню змутніння кришталика призначається: - плеоптичне лікування (при часткових катарактах без ураження
центральної зони кришталика); - хірургічне лікування (при катарактах, які призводять до
формування обскураційної амбліопії). При травматичних та ускладнених катарактах, які
супроводжуються зниженням зорових функцій, рекомендоване
проведення хірургічного втручання на фоні медикаментозної
протизапальної терапії.
5. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Питання про термін видалення вродженої катаракти вирішується
індивідуально, в залежності від клінічної форми катаракти,
залишкової гостроти зору, загального стану дитини. В зв'язку з ризиком виникнення обскураційної амбліопії при
вродженій катаракті хірургічне лікування вродженої катаракти
повинно проводитись: - ранній термін (у віці 2-3 місяців) при однобічній
катаракті; - 6-8 місяців при двобічних катарактах; - проводиться екстракція катаракти з подальшим призначенням
оптимальної корекції контактними лінзами чи окулярами, а з 4-5
років - імплантація інтраокулярних лінз; - За індивідуальними показаннями проводиться імплантація ІОЛ
у дітей раннього віку (водночас з екстракцією катаракти) у
спеціалізованих закладах 4-го рівня акредитації.
Раннє оперативне втручання показане при: - повних, напіврозсмоктаних, плівчастих катарактах; - ядерних, атипових, зонулярних катарактах з діаметром
змутніння центральної зони більше 3 мм, коли в умовах мідріазу
неможливо провести офтальмоскопію; - наявність ригідної зіниці при всіх формах катаракти; - появі ністагму при різних формах катаракти. При будь-якій формі катаракти операція може бути відстрочена
в тих випадках, коли є загальні протипоказання до проведення
хірургічного втручання і наркозу (гострі інфекції, хронічні
захворювання в стадії загострення та декомпенсації, алергічний
статус, тімомегалія та ін.). При ускладнених та травматичних катарактах проводиться
екстракція катаракти чи екстракція катаракти з імплантацією ІОЛ. При вторинних катарактах у дітей після 5-ти років виконується
лазердісцизія, а до 5-ти років - хірургічне видалення вторинної
катаракти.
6. МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
- екстракапсулярна екстракція катаракти (факоаспірація,
лінеарна екстракція, факоемульсифікація); - капсулвіктректомія; - екстракція катаракти з імплантацією ІОЛ.
7. ДОПОМІЖНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
- корекція афакії та можливої аметропії (контактними лінзами
чи окулярами); - плеоптичне лікування (фото стимуляція, лазер стимуляція
сітківки, оклюзія).
8. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Проводиться в післяопераційному періоді препаратами
протизапальної дії: - інстиляції кортикостероїдних препаратів (0,1% р-н
дексаметазону - по 1 кр. 6 разів на день); - інстиляції антисептиків та антибіотиків (0,02% р-н
декаметоксину, 0,25% р-н левоміцетину, норфлоксацин, ципролет,
цилаксан, тобрекс, флоксал - по 1 кр. 6 разів на день); - інстиляції комбінованих препаратів (р-н гаразону,
софрадексу, максітролу - по 1 кр. 6 разів на день); - інстиляції нестероїдних протизапальних препаратів (1% р-н
парацетамолу, наклоф, окубракс - по 1 кр. 5 разів на день; - інстиляції мідріатиків (0,5% р-н тропікаміду, 1% р-н
атропіну - по 1 кр. 2 рази на день); - інстиляції гіпотензивних препаратів (0,25-0,5% р-ни
тімололу - по 1 кр. 2 рази на день); - парабульбарні ін'єкції дексаметазону в віковій дозі
(1-4 мг). При травматичних та ускладнених катарактах в
післяопераційному періоді призначаються за показаннями
антибактеріальні препарати в вікових дозах (ампіцилін, цефазолін,
цефтріаксон, гентаміцин та ін.).
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування косоокості у дітей
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Косоокість - це патологія окорухового апарату, що
супроводжується відхиленням однієї із зорових ліній від спільної
точки фіксації та глибокими сенсорними порушеннями.
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
2.1. Н.49 - Паралітична косоокість Н.49.0. Параліч третього (окуломоторного) нерва. Н.49.1. Параліч четвертого (блокового) нерва. Н.49.2. Параліч шостого (відвідного) нерва. Н.49.3. Повна (зовнішня) офтальмоплегія. Н.49.4. Прогресуюча зовнішня офтальмоплегія. Н.49.9. Паралітична неуточнена косоокість.
2.2. Н.50 - інші форми косоокості Н.50.0. Збіжна співдружня косоокість Н.50.1. Розбіжна співдружня косоокість Н.50.2. Вертикальна косоокість Н.50.4. Інші, неуточнені. Н.50.5. Гетерофорія. Н.50.6. Механічна косоокість. Н.50.8. Інші уточнені види косоокість. Н.50.9. Косоокість неуточнена.
3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
- Відхилення однієї із зорових ліній від спільної точки
фіксації. - Порушення бінокулярного зору. - Первинний кут відхилення дорівнює вторинному.
3.1. Методи діагностики: 3.1.1. Визначення кута відхилення за Гіршбергом. 3.1.2. Тест "прикриття".
------------------------------------------------------------------ |3 мм. від лімба | 60 град. С | |---------------------------------------------------+------------| |на лімбі | 45 град. С | |---------------------------------------------------+------------| |зовнішня і середня третина райдужки | 30 град. С | |---------------------------------------------------+------------| |внутрішня і середня третина райдужки | 20 град. С | |---------------------------------------------------+------------| |край зіниці | 15 град. С | ------------------------------------------------------------------
3.1.3. Визначення первинного та вторинного кута відхилення
(тестом "прикриття"). 3.1.4. Визначення характеру зору (одночасний, монокулярний) 3.1.5. Визначення кута косоокісті за допомогою синоптофора
(об'єктивний кут, суб'єктивний кут, фузійний резерв).
3.2. Паралітична косоокість. Ознаки: - Відсутність рухів ока в той чи інший бік або зменшення
обсягу рухів (по горизонталі або вертикалі). - Первинний кут відхилення не дорівнює вторинному (кут
вторинного відхилення більший ніж кут первинного відхилення). - Диплопія, що зникає при закриванні одного ока. - Вимушене положення голови - очний тортіколіс.
3.3. Особливі (атипові) форми косоокості: 3.3.1. Ексцес дивергенції - відхилення одного з очей назовні непостійне, частіше при
погляді вдалену; - при фіксації близько розташованого предмета є бінокулярний
зір. 3.3.2. Синдром Штіллінга-Тюрка-Дуана. - відхилення очного яблука всередину не обов'язкове; - відсутність рухів ока назовні та обмеження рухів до носа; - енофтальм при аддукції; - звуження очної щілини при аддукції та розширення при спробі- повернути око назовні;
- відхилення ока по вертикалі. 3.3.3. Синдром Грефе. - птоз верхньої повіки; - атрофія зовнішніх м'язів ока (часто до повної нерухомості
ока); - атрофія м'язів язика, м'якого піднебіння, гортані,
жувальних м'язів. 3.3.4. Синдром переміжної вертикально-горизонтальної девіації
(ВГД). - при фіксації одним оком друге око відхиляється по
горизонталі, а при фіксації другим оком спостерігається відхилення
першого по вертикалі.
4. ЛІКУВАННЯ
4.1. Співдружня косоокість ЕТАПИ:I. КОРЕКЦІЯ АМЕТРОПІЇ
II. ПЛЕОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
III. ОРТОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
IV. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
V. ПОСТХІРУРГІЧНЕ ОРТОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
VI. ДИПЛОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
I ЕТАП: Оптична корекція аметропії Призначається за даними статичної рефракції. Акомодаційний
фактор визначається після 3-х денної атропінізації (розчин
атропіну сульфату 1% інстилюється в обидва ока двічі на день
протягом 3-х днів.) Окуляри надіваються на широкі зіниці на висоті
циклоплегії.Збіжна косоокість + гіперметропія -> повна корекція мінус
1,0 Д на тонус циліарного м'яза (при наявності астигматизма -
повна корекція астигматизма) Збіжна косоокість + міопія -> мінімальна корекція, яка дає
максимальну гостроту зору Розбіжна косоокість + гіперметропія -> гіперметропічна
корекція призначається лише у випадку наявності амбліопії
(гострота зору < 0.6) Розбіжна косоокість + міопія -> повна корекція міопії Збіжна косоокість + гіперметропія -> повна корекція мінус
1,0 Д на тонус циліарного м'яза (при наявності астигматизма -
повна корекція астигматизма) Збіжна косоокість + міопія -> мінімальна корекція, яка дає
максимальну гостроту зору Розбіжна косоокість + гіперметропія -> гіперметропічна
корекція призначається лише у випадку наявності амбліопії
(гострота зору < 0.6) Розбіжна косоокість + міопія -> повна корекція міопії Через один місяць після призначення корекціі оцінюється
положення очей та гострота зору, визначається ступінь амбліопії.
II ЕТАП: Плеоптичне лікування Мета: Нормалізація та закріплення правильної фіксації;Підвищення гостроти зору. 1. Оклюзія - виключення ока, гострота зору якого вища
(монолатеральна) або по черзі - при однаковій гостроті зору
(альтернуюча). 2. Засвіти: - Метод Кюпперса (з використанням негативного
послідовного образу); метод Аветисова (ефективний лише при
правильній фіксації); метод Ковальчука; "фігурні сліплячі поля"
(ФСП) з допомогою імпульсного спалаху. 3. Лазер-стимуляція сітківки (СМ-4, СМ-5).
III ЕТАП: Ортоптичне лікування Ортоптичне лікування можна починати при підвищенні гостроти
зору більше ніж 0,3. Мета: Розвиток біфовеального злиття та фузійних резервів
(ФР) - позитивних та негативних. Синаптофор: починають з мигань з високою частотою, поступово
зменшуючи частоту мигань. Об'єктивний кут (ОК) повинен відповідати
суб'єктивному куту (СК). У випадку аномальної кореспонденції
сітківок (АКС) заняття проводити до досягнення результату. Норми ФР: (+) позитивні - до 30 градусів;(-) негативні - до 10 градусів.
IV ЕТАП: Хірургічне лікування Показання: Наявність кута девіації (крім випадків
акомодаційної Косоокості) Вроджена або рання (до 1 року) косоокість повинна оперуватись
якомога раніше з метою вироблення правильних сенсорних зв'язків. Крім того без попереднього ортоптичного лікування слід
проводити I - етап хірургічного лікування косоокості з великим
кутом девіації.
ОПЕРАЦІЇ: Рецесія прямого м'яза (при збіжній косоокості - внутрішнього
прямого, при розбіжній зовнішнього прямого); Резекція прямого м'яза (при збіжній косоокості - зовнішнього
прямого, при розбіжній - внутрішнього прямого). При вертикальній косоокості - послаблення або посилення
відповідних м'язів. Дозування рецесії та резекції проводиться з допомогою набору
призм або за кутом девіації (по Гіршбергу). Додаток N 2.3.
V ЕТАП: Диплоптичне лікування Мета: Розвиток просторового зору Диплоптика 1: Відновлення механізмів біфіксації. Диплоптика 2: Розмежування акомодації та конвергенції. Диплоптика 3: Розвиток фузійних резервів з допомогою призм. Диплоптика 4: Вправи на розвиток стійкої фузії. Диплоптичні вправи проводять при симетричному положенні очей,
що було досягнуте з допомогою оптичної корекції або операції.
4.2. Паралітична косоокість Паралітична косоокість проводиться після визначення
локалізації вогнища ураження, ретельного неврологічного обстеження
та електроміографії. Терапія основного захворювання. Консервативне лікування: вправи, направлені на розвиток рухів
ока, електростимуляція уражених м'язів, медикаментозне лікування. При стійких паралічах та парезах показане оперативне
лікування (але не раніше ніж через 12 місяців після активного
лікування та стабілізації процесу) Для того, щоб уникнути появи контрактур, не рекомендується
відкладати операцію на тривалий час. При вродженій паралітичній косоокості доцільно проводити
хірургічне лікування у віці 3-4 років.
ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПАРАЛІТИЧНІЙ КОСООКОСТІ Мета: Виведення паралізованого ока в первинне положення,
збільшення обсягу рухів очного яблука. Методи: E. Hummelsheim (1908): при паралічі відвідного нерва Утворення сухожильно-м'язевих лоскутів з верхнього та
нижнього прямих м'язів з подальшим підшиванням цих лоскутів до
склери недалеко від місця прикріплення зовнішнього прямого м'яза. R. O'Connor (1919): вдосконалена методика - лоскути
підшивають не до склери, а до паралізованого м'яза. А.І. Короєв (1953, 1956): модифікована операція О'Коннора -
при трансплантації м'язів перерізують верхню та нижню третину
паралізованого м'яза не в місці переходу її в сухожилля, а біля її
прикріплення до склери та зшивають їх з половинками верхнього та
нижнього прямих м'язів. Якщо при паралічу відвідного нерва девіація відсутня або кут
відхилення не перевищує 5-7 градусів, можна обмежитись пересадкою
верхніх прямих м'язів. При відхиленні ока до 15-20 градусів
доцільна також резекція зовнішнього прямого м'яза, а при девіації
більш ніж 15-20 градусів - і рецесія внутрішнього прямого м'яза.
(Комбіноване лікування в таких випадках слід починати з рецесії
внутрішнього прямого м'яза).
5. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Консервативне лікування дітей з косоокістю проводиться в
кабінетах охорони зору, спеціалізованих дитячих закладах,
школах-інтернатах для дітей із зниженим зором (за місцем
проживання), а також в спеціалізованому очному дитячому санаторії
для дітей "Барвінок" (Тернопільська обл.).
------------------------------------------- ------------------------------------------------- | Бінокулярна хірургія | | Монокулярна хірургія | |-----------------------------------------| |-----------------------------------------------| | Езотропія | Екзотропія | | Езотропія | Екзотропія | |--------------------+--------------------+---------+-----------------------+-----------------------| |Рецесія *|Резекція *|Рецесія *|Резекція *|дельта D |Рецесія **|Резекція ***|Рецесія **|Резекція ***| |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 3,0 | 3,5 | 4,0 | 3,0 |15 дельта| 3,0 | 3,5 | 4,0 | 3,0 | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 3,5 | 4,5 | 5,0 | 4,0 |20 дельта| 3,5 | 4,5 | 5,0 | 4,0 | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 4,0 | 5,5 | 6,0 | 5,0 |25 дельта| 4,0 | 5,5 | 6,0 | 5,0 | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 4,5 | 6,0 | 7,0 | 5,5 |30 дельта| 4,5 | 6,0 | 7,0 | 5,5 | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 5,0 | 6,5 | 7,5 | 6,0 |35 дельта| 5,0 | 6,5 | 7,5 | 6,0 | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 5,5 | 7,0 | 8,0 | 6,5 |40 дельта| 5,5 | 7,0 | 8,0 | 6,5 | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 6,0 | 8,0 | 9,0 | |50 дельта| 6,0 | 7,5 | 9,0 | 7,5 | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 6,5 | | | |60 дельта| 6,5 | 8,0 | | | |---------+----------+---------+----------+---------+----------+------------+----------+------------| | 7,0 | | | |70 дельта| | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------- Значення рецесія та резекції надані в міліметрах * - Одночасно на обох очах ** - Внутрішній прямий м'яз *** - Зовнішній прямий м'яз
---------------------------------------------------------------------------- |Ступінь рецесії|Ступінь резекції|Ступінь рецесії|Ступінь резекції| Мода в | | внутрішньої | зовнішнього | внутрішнього | зовнішнього |градусах| | прямого м'яза | прямого м'яза | прямого м'яза | прямого м'яза | | | | цього ж ока | другого ока | другого ока | | |--------------------------------+--------------------------------| | | 1 ЕТАП | 2 ЕТАП | | |--------------------------------+--------------------------------+--------| | 4 | - | - | - | 10 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 4 | - | - | 10 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 5 | - | - | 10 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 6 | - | - | 15 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 7 | - | - | 20 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 8 | - | - | 20 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 9 | - | - | 25 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 6 | 4 | - | 25 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 8 | 4 | - | 30 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 8 | 4 | 6 | 45 | |---------------+----------------+---------------+----------------+--------| | 4 | 8 | 4 | 8 | 60 | ----------------------------------------------------------------------------
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування дітей з міопією
Шифри МКХ-10:Н-52.1 Міопія
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Міопія - вид аметропії, при якому паралельні промені, які
йдуть від предметів, котрі знаходяться вдалині, з'єднуються не на
сітківці, а поза нею.
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
I. За періодом виникнення: - вроджена; - рано набута (в дошкільному віці); - набута в шкільному віці; - пізно набута (в зрілому віці).
II. За перебігом: - стаціонарна; - повільно-прогресуюча (менше 1,0D. Протягом 1 року); - швидко прогресуюча (1,0D. I більше за 1 рік).
III. За формою перебігу: - Ускладнена:- хоріоретинальна;
- вітреальна;
- геморагічна;
- змішана. - Неускладнена.
IV. За ступенем: - низького ступеня (до 3,0 D включно); - середнього ступеня (3,25-6,0 D); - високого ступеня (більше 6,0 D).
V. За відношенням розміру рефракції обох очей: - ізометропічна; - анізометропічна.
VI. За стадією морфологічних змін: - Початкова: конус чи кільце біля диска здорового нерва не
більше 1/4 діаметру ДЗН, можливе зникнення макулярного рефлекса і
поява глибокого пігменту. - Розвинена: збільшення конуса до 1 діаметру ДЗН, зміна форми
диска, пігментація і крапчастість макулярної ділянки,
депігментація очного дна. Далеко зайшовша: збільшення конуса або кільця, які зливаються
і приймають неправильну форму до 1,5 діаметру ДЗН і більше, блідий
ДЗН, виражена депігментація очного дна, крапчастість ділянки
жовтої плями, атрофічні вогнища на інших ділянках очного дна,
можливе утворення задньої стафіломи.
VII. За ступенем зниження гостроти зору: VIS 1) 0,8-0,5 - легка;2) 0.4-0,2 - середня;
3) 0,04 і нижче - висока. Діагноз міопії встановлюється на об'єктивному визначенні
рефракції після використання циклоплегічних речовин (скіаскопія,
рефрактометрія).
3. ПОРЯДОК І МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ
3.1. Збирання анамнезу.
3.2. Загальний огляд хворого і проби із прикриванням очей.
При косоокості обстежують бінокулярні функції.
3.3. Визначення гостроти зору на обох очах і окремо без
корекції і з корекцією.
3.4. Обстеження середовищ очей і огляд очного дна для
виключення ускладненої форми міопії: наявність дегенеративних змін
(вогнища білого кольору одиночні і зливні на периферії і в
центрі).
3.5. Визначення статичної рефракції в умовах циклоплегії. Проведення обстежень рефрактаметрії, офтальмометрії,
визначення передньо - задньої вісі очей, очного тиску.
3.6. Визначення стану акомодації.
3.7. Визначення корекції після дії циклоплегічних речовин.
3.8. При недостатньо високій гостроті зору, яка не
корегується і при наявності патологічних змін на очному дні,
проводять периметрію, кампіметрію, пробу з феноменом Гайдингера,
визначення ретинальної гостроти зору, електрофізіологічні
обтеження. Повторні обстеження рефракції і дані розміру передньо -
задньої осі очей проводять 1 раз на рік, що дозволяє визначити
форму міопії (стаціонарну або прогресуючу) і швидкість
проресування. Лікування міопії направлене на зупинення або зменшення
прогресування міопії, а також на попередження можливих ускладнень.
4. КОРЕКЦІЯ МІОПІЇ
- При VIS монокулярно від 1,0 до 0,4 корекція не потрібна як
для далі, так і для близької віддалі. - При VIS монокулярно для далі нижче 0,4 необхідна окулярна
корекція, можлива контактна корекція. - Для нормалізації акомодаційної властивості також
використовують 1% р-н мезатону (або 1% тропікаміду): 1-2 краплі
через день на ніч в два ока протягом 1 місяця.
Тренування акомодації: - зі змінюванням лінз по Аветисову-Мац; - вправи "Мітка на склі"; - акомодотренінзі. Вправи для циліарного тіла виконують при міопії легкого і
середнього ступеня.
5. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Консервативне лікування направлене на попередження ускладнень
при міопії і її прогресуванні:
5.1. Глюконат кальцію (0,5 г.) Приймають вдень протягом 10 днів: - діти 7-9 років по 1,5-2,0 г.; - 10-14 років по 2-3 г.; - дорослі по 3 г. Препарат зменшує проникненість судин, попереджує крововиливи,
зменшує алергійну реакцію.
5.2. Аскорбінова кислота. Приймають по 0,05-0,1 г. 2-3 рази в день протягом 3-4 тижнів. Препарат зміцнює структуру склери, покращує обмін речовин в
тканинах очей, бере участь в синтезі колагену.
5.3. При хоріоідальних ускладненнях використовують
субкон'юктивальні ін'єкції 0,2% розчину аденозинтрифосфорної
кислоти (АТФ) по 0,2 мл. кожного дня (або через день) 10-12
ін'єкцій; 1% розчину рибофлавіну-мононуклеотиду: дітям: по 0,2-0,5 мл. в/м протягом 3-5 днів, потім 2-3 рази
на тиждень; дорослим: в/м 0,5-1,0 мл. кожного дня. Курс лікування - 10-15
ін'єкцій. Рибофлавін - по 0,002-0,005 г. 2-3 рази в день протягом
1-1,5 місяця.
5.4. Для лікування геморагічної форми і її профілактики
використовують рутин (0,02 г.) і аскорбінову кослоту (0,05-0,1 г.)
2-3 рази в день.
6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
При прогресуючій міопії високого ступеня вирішують питання
хірургічного лікування: склероукріплюючої операції. При міопії 4,5-5,5 D спрощені склеропластичні операції (по
Пивоварову, Нурмамедову, Біляєву та ін.) При міопії 6,0 і вище - склеробандаж. При ускладненнях (периферійних і центральних дистрофіях та
розривах сітківки) виконують лазерні операції на сітківці.
7. ПРОФІЛАКТИКА
Основу профілактики міопії складає загальне зміцнення і
фізичний розвиток організму дитини, попередження і лікування
загальних хронічних захворювань. В профілактиці міопії важливе проведення
санітарно-просвітньої роботи з батьками з приводу режиму дня
дітей. Велике значення має правильне і достатнє освітлення
приміщення і робочого місця. При прогресуванні міопії наобхідно на
кожні 40-50 хв. зорового навантаження чергувати 5 хв. відпочинку.
При міопії вище 6 D скорочують час зорового навантаження до
30 хв., а час відпочинку до 10 хв. Діти із міопію будь-якого ступеня знаходяться на
диспансеронму обліку.
8. ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД
- міопія легкого та середнього ступенів - 1 раз на рік; - високого ступеню - 2 рази на рік; - за показаннями при ускладненнях - за індивідуальним планом.
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування птозу у дітей
Шифри МКХ-10:- Н-02.4 птоз повіки
- Q-10.0 вроджений птоз
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Птоз - опущення верхньої повіки, обумовлене недостатньою або
неадекватною функцією леватора верхньої повіки.
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
2.1. За походженням: 2.1.1. Вроджений: - простий птоз, викликаний порушенням диференціації
периферичних м'язів, що поєднується з ураженням верхнього прямого
м'яза очного яблука; - птоз з блефарофімозом, спричинений порушенням диференціації
м'язів; - птоз, викликаний зовнішньою офтальмоплегією; - птоз, що поєднується з епікантусом; - птоз, що поєднується з міастенією; - птоз, викликаний паралічем симпатичних нервів; - синкінетичний птоз, в основі якого лежать міжядерні зв'язки
леватора та жувальних м'язів. 2.1.2. Набутий: - внаслідок травматичних уражень; - внаслідок захворювань ЦНС.
2.2. За клінічними проявами: 2.2.1. Повний 2.2.2. Частковий
2.3. За локалізацією: 2.3.1. Однобічний. 2.3.2. Двобічний.
2.4. За ступенем прояву: 2.4.1. Легкий птоз - повіка опущена на 2 мм, не прикриває
зіницю. 2.4.2. Помірний птоз - повіка прикриває 1/2 зіниці. 2.4.3. Виражений птоз - повіка опущена на 4 мм, зіниця
закрита, має місце обскураційна амбліопія.
2.5. Особливі форми: 2.5.1. Синдром Горнера: - птоз верхньої повіки; - міоз; - енофтальм. 2.5.2. Феномен Маркуса-Гунна: - птоз верхньої повіки; - рух нижньої щелепи (при відкриванні рота птоз зникає, а при
закриванні - проявляється); 2.5.3. Феномен псевдо-Грефе: - при погляді прямо, а також при відведенні очного яблука в
бік ураження, зберігається легкий птоз. 2.5.4. Синдром Грефе: - птоз верхньої повіки; - атрофія зовнішніх м'язів ока; - атрофія м'язів язика, м'якого піднебіння, гортані,
жувальних м'язів.
3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ПТОЗУ
3.1. Анамнез.
3.2. Офтальмологічне обстеження: - огляд; - візометрія; - перевірка стану окорухового апарату; - перевірка симптомів,характерних для особливих форм птозу.
3.3. Неврологічне обстеження.
4. ЛІКУВАННЯ
Лікування птозу проводиться в залежності від його походження:
4.1. Вроджений птоз - проводиться виключно хірургічне
лікування. Вибір операції залежить від ступеню збереження функції
леватора. 4.1.1. Операції, що посилюють функцію леватора верхньої
повіки (резекція леватора за методом Джонса в модифікації
Азнабаєва). 4.1.2. Операції посилення леватора дією лобного м'яза (спосіб
Робертса в модифікації Колена і Фукса). 4.1.3. Операції посилення леватора з допомогою кругового
м'яза ока (Спосіб Шоттера).
4.2. Набутий птоз. 4.2.1. Проводиться лікування основного захворювання, в
результаті якого функція м'язу повіки може покращитися або
повністю відновитися. Призначаються фізіотерапевтичні процедури: - УВЧ; - гальванізація; - парафінотерапія. 4.2.2. Хірургічне лікування проводиться у випадку
неефективності проведеної терапії основного захворювання одним із
вище наведених методів.
4.3. Медикаментозне лікування в післяопераційному періоді. 4.3.1. Антисептичні препарати місцево (один із препаратів): - фурацилін: 2 кр. 5 разів на добу - 10 днів; - офтадек: 2 кр. 5 разів на добу - 10 днів. 4.3.2. Антибактеріальні препарати місцево (один із
препаратів): - левомецитин 0,25%: - тобрекс: 2 кр. 5 разів на добу - 10 днів; - нормакс: 2 кр. 5 разів на добу - 10 днів. - тетрациклінова або еритроміцинова мазь в кон'юнктивальну
порожнину на ніч - 7 днів. Диспансерний нагляд за показаннями.
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
лікування патології сльозних органів у дітей
Шифри МКХ-10:
- Н04.0 Дакріоаденіт - H04.1 Дакріопс; синдром сухого ока - H04.2 Сльозостояння (епіфора) - H04.3 Запалення сльозних протоків (дакріоцистит, сльозовий
каналікуліт) - Q10.5 Природжений стеноз та стриктура сльозового апарату; - Q10.6 Інші природжені вади розвитку сльозового апарату; - H04.6 Інші зміни слізних протоків (сльозова фістула); - H04.9 Хвороба слізного апарату неуточнена; - H04.4 Хронічні запалення слізних протоків (хронічний
дакріоцистит, каналікуліт, мукоцелє сльозової залози) - H04.5 Стеноз і недостатність слізних протоків (виворіт
сльозової крапки, стеноз сльозового канальця, мішка).
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Патологія сльозних органів об'єднує групу захворювань
вродженого та набутого характеру, характерним проявом яких є
порушення продукції або відтоку сльози, що спричиняє зниження
функції ока.
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
2.1. За локалізацією: - патологія слізних залоз; - патологія слізних точок; - патологія слізних канальців; - патологія слізного мішка і носослізного протоку.
2.2. За характером: 2.2.1. Вроджені: - анатомічні вади; - функціональні порушення. 2.2.2. Набуті: - запальні; - травматичні; 2.2.3. Новоутворення: - доброякісні; - злоякісні.
2.3. За перебігом захворювання: - гострий; - хронічний.
H04.0 Дакріоаденіт - запалення слізної залози. Може бути
гострим і хронічним. Клініка: набряк, почервоніння шкіри верхньої повіки в
зовнішньому відділі, болючість, обмеження руху очного яблука
догори і дозовні, збільшення пальпебральної частини слізної
залози. Діагностичні критерії: - анамнез; - огляд; - візометрія; - проба Ширмера. Лікування: Антибіотики - перорально (ампіцилін, доксітроміцин,
оксацилін) чи внутрішньом'язево (пеніцилін, цефазолін,
нетроміцин). Дози препаратів визначаються відповідно до віку. Сульфаніламідні препарати (сульфадімезин, етазол). Місцево
промивають кон'юнктивальну порожнину розчинами фурациліну
(1:5000), антибіотиками (цилоксан, нормакс, тобрекс),
кортикостероїдами (дексаметазон 0,1%, фармадекс, софрадекс,
максідекс). При розвитку абсцесу проводиться хірургічне втручання -
розтин абсцесу сльозної залози. Хронічний процес лікується в стадії загострення. Диспансерного нагляду потребують хворі з хронічним перебігом
захворювання один раз на рік.
H04.1 Гіпофункція сльозної залози (синдром сухого ока). Клініка: свербіж, відчуття стороннього тіла за повікою,
світлобоязнь, в кон'юнктивальній порожнині тягучі виділення,
помірна гіперемія кон'юнктиви. Діагностичні критерії: - анамнез; - огляд; - візометрія; - проба Ширмера. Лікування: Використовують замінники сльози (штучні сльози, Відісік). Для стимуляції секреції сльози призначають 1-2% розчин
пілокарпіну. В тяжких випадках сухості ока показана пересадка в нижнє
кон'юнктивальне склепіння стенонового протоку (операція
Філатова-Шевальова). Диспансерний нагляд - 1 раз на рік.
H04.3, Н04.4, Q10.5 Запалення сльозних протоків, сльозного
мішка (каналікуліт, дакріоцистит).
Каналікуліт Класифікація За перебігом: - гострий; - хронічний. Клініка: шкіра по ходу канальця набрякла, гіперемована та
болюча при натисненні. При натисненні на каналець із слізної точки
виділяється слизово-гнійне відділяєме. Сльозотеча. Діагностичні критерії: - анамнез; - візометрія; - огляд; - канальцева проба (West 1) розчином 3% коларголу або 1%
флюоресцеїну. Лікування: Видалення вмісту шляхом натиснення на область канальця з
послідуючим промиванням сльозних шляхів дезинфікуючими розчинами
(фурациліну 1:5000). Інстиляції розчинів антибіотиків (нормакс,
левоміцетін 0,25%, цилоксал, тобрекс, флоксал); кортикостероїдів
(дексаметазон 0,1%); введення в просвіт канальця кортикостироїдів. Хронічний каналікуліт лікується в стадії загострення.
Дакріоцистит Класифікація За перебігом: - гострий; - хронічний; - дакріоцистит новонароджених, вроджений дакріоцистит Q10.5. За ступенем прояву захворювання: - катаральний простий; - катаральний ектатичний; - гнійний ектатичний - емпієма слізного мішка; - гнійний, ускладнений флегмоною (флегмона слізного мішка); - стенозуючий (сухий, адгезивний). За етіологічними факторами: - бактеріальний; - вірусний; - хламідійний; - паразитарний; - викликаний стороннім тілом; - постравматичний. Клініка: сльозотеча, набряк в ділянці сльозного мішка, при
натисненні на ділянку сльозного мішка з сльозних точок з'являється
слизово-гнійне чи гнійне виділення, кон'юнктива повік
гіперемована. Діагностичні критерії: - анамнез; - огляд; - візометрія; - діагностичне промивання сльозних шляхів; - сльозно-носова проба; - рентгендіагностика з контрастною речовиною. Лікування Хірургічне лікування: - дренування сльозоносового каналу; - бужування сльозоносового каналу з введенням синтетичного
алопланту; - лакопротезування; - дакріоцисториностомія. Додаткова місцева терапія у вигляді інстиляції: - антибіотики (левоміцетин 0,25%, нормакс, флоксал, тобрекс,
цилоксан); - нестероїдні протизапальні (Офтадекс); - кортикостероїди (десаметазон 0,1%, фармадекс, максідекс). Флегмона сльозного мішка - гнійний дакріоцистит з поширенням
інфільтрату гнійного запалення на навколишню клітковину. Клініка: швидко наростаюча гіперемія шкіри, щільний та
болючий набряк, біль в ділянці сльозного мішка. Лікування: антибіотики внутрішньом'язево та перорально
(ампіцилін, цефазолін, цефріаксон). Інстиляції антибіотиків
(цилоксан, тобрекс, флоксал, нормакс), кортикостероїдів
(дексаметозон 0,1%). Хірургічне лікування: операція дакріоцисториностомія. Диспансерний нагляд 1 р. на рік
Н04,5 Стеноз і недостатність слізних протоків. Патологія сльозних точок. За характером: Вроджені: - атрезія сльозної точки; - звуження, недорозвиток сльозної точки; - деформація сльозної точки; - додаткові сльозні точки; - дислокація сльозних точок. Набуті: - звуження сльозної точки; - виворіт нижньої сльозної точки; - стареча гіпертрофія сльозних сосочків. Діагностичні критерії: - анамнез; - візометрія; - огляд; - канальцева, слоьзоносова проби. Лікування: - розширення сльозної точки за методом Арльта; - операція за методом Блашкевича (при вивороті нижньої
сльозної точки); - операція за методом Похісова. Диспансерний нагляд 1 р. на рік.
Q 10.6 Інші природжені вади розвитку сльозового апарату. Класифікація: - нормальні сльозні точки при атрезії канальців; - атрезія сльозних точок при нормальних канальцях; - атрезія сльозних точок і сльозних канальців; - звуження, недорозвиток сльозної точки; - деформація і розщеплення сльозної точки; - дислокація сльозної точки. Діагностичні критерії: - анамнез; - візометрія; - огляд; - канальцева, сльозо-носова проби. Лікування: - розширення сльозної точки за методом Арльта; - операція за методом Похісова. Диспансерний нагляд 1 р. на рік.
Начальник управління
організації медичної
допомоги дітям і матерям Р.О.Моісеєнко
