МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
03.02.2009 N 55
{ Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я
N 590 ( v0590282-20 ) від 28.02.2020 }
Про затвердження протоколівлікування дітей з ендокринними захворюваннями
Відповідно до спільного наказу Міністерства охорони здоров'я
України та Академії медичних наук України від 11.09.03 N 423/59
( v0423282-03 ) "Про затвердження складу робочих груп з розробки
протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за
спеціальностями" та з метою покращання надання медичної допомоги
дітям з ендокринологічними захворюваннями в Україні Н А К А З У Ю:
1. Внести до наказу МОЗ України від 27.04.06 N 254
( v0254282-06, va254282-06 ) "Про затвердження протоколів надання
медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія"
наступні зміни:
1.1. Протокол надання медичної допомоги дітям із синдромом
Шерешевського-Тернера, затверджений підпунктом 1.5 пункту 1 наказу
МОЗ України від 27.04.06 N 254 ( v0254282-06, va254282-06 ) "Про
затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за
спеціальністю "Дитяча ендокринологія" викласти в новій редакції,
що додається.
1.2. Додатки N 1, N 2, N 5 та N 6 до наказу МОЗ України від
27.04.06 N 254 ( v0254282-06, va254282-06 ) "Про затвердження
протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю
"Дитяча ендокринологія" викласти в новій редакції, що додається
( va055282-09) .
2. Затвердити:
2.1. Протокол надання медичної допомоги дітям із синдромом
Рассела-Сільвера (додається).
2.2. Протокол надання медичної допомоги дітям із синдромом
Прадера-Віллі (додається).
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам
лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:
3.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони
здоров'я протоколів, зазначених у пунктах 1 та 2 цього наказу,
починаючи з 1 березня 2009 року.
3.2 Щороку до 1 січня надсилати до МОЗ пропозиції та
зауваження до протоколів.
4. Департаменту материнства, дитинства та санаторного
забезпечення, при необхідності, готувати пропозиції щодо внесення
змін до протоколів.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра Лазоришинця В.В.
В.о. Міністра З.М.Митник
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.04.2006 N 254
( v0254282-06 )
(в редакції наказу
надання медичної допомоги дітям
із синдромом Шерешевського-Тернера
Код МКХ-10 - Q96: Q96.0 - каріотип 45,X Q96.1 - каріотип 46,X,i(Xq) Q96.2 - каріотип 46,X з аномальною іншою X-хромосомою, за
виключенням ізохромосоми X Q96.3 - мозаїцизм 45,X/46,XX Q96.4 - мозаїцизм 45,X/друга клітинна лінія з аномальною
X-хромосомою Q96.8 - інші варіанти синдрому Тернера Q96.9 - синдром Тернера неуточнений
Визначення: Синдром Шерешевського-Тернера (СШТ) - захворювання, якому
притаманна наявність характерних клінічних ознак у фенотипічних
жінок, пов'язаних з повною або частковою відсутністю другої
статевої хромосоми, з або без лінійно-клітинного мозаїцизму.
Формулювання діагнозу: Сидром Шерешевського-Тернера, мозаїчний варіант (45XO/46XX).
Субнанізм. Стеноз устя аорти. Підковоподібна нирка.
Критерії діагностики Найбільш постійними клінічними характеристиками синдрому є
затримка росту та первинний гіпогонадизм.
1. Клінічні: Ймовірність СШТ потрібно розглядати у будь-якої дівчинки із
нез'ясовною затримкою росту або затримкою пубертату, або з
наявністю будь-яких наступних клінічних ознак: набряк рук та/або
ніг, потиличних складок, аномалій лівих відділів серця, особливо
коарктація аорти або гіпоплазія лівих відділів серця, низька лінія
росту волосся, низько розташовані вуха, маленька нижня щелепа,
низький зріст зі швидкістю росту < 10-ї перцентилі для відповідно
віку, значне підвищення рівня ФСГ, вальгусна девіація ліктьових
суглобів, гіпоплазія нігтьових пластинок, надмірно випуклі кінчики
нігтів, численні пігментні невуси, характерне обличчя, короткі
четверті метакарпальні кістки, високе, аркоподібне піднебіння,
хронічний середній отит. Крім того, проявами СШТ можуть бути: - Вади серця і судин, функціональні порушення
серцево-судинної системи (які є найбільш небезпечними для життя
наслідками недостатності X-хромосоми): дефект аортального клапану,
коарктація аорти, дилатація аорти, утворення аневризми аорти,
розшарування аорти. - Вроджені вади сечової системи: підковоподібна нирка,
аномалії розташування нирок, що можуть супроводжуватись
підвищенням АТ та інфекціями сечового тракту. - Патологія зовнішніх очних придатків (епікант, птоз,
гіпертелоризм, страбізм) та порушення зору (косоокість, амбліопія,
гіперметропія). - Патологія органів слуху: середній отит (м.б. наслідком
аномалії взаємодії між євстахієвою трубою та середнім вухом),
наслідком якого є нейросенсорна туговухість вже у віці 6 років. - Скелетні аномалії: поганий лінейний зріст, непропорційна
будова тіла з широким тулубом і відносно великими руками і ногами,
коротка шия, cubitus valgus, genu valgum, сколіоз, кіфоз, рідко -
деформація Маделунга (зап'ястя), у немовлят - високий ризик
вродженого вивиху стегна. Щільність кісток фаланг в дитинстві
не змінена. - Крилоподібні шкірні складки на шиї, широко розставлені
соски, гіпоплазія молочних залоз, антимонголоїдний розріз очей. - Черепно-лицьова патологія: порушення прикусу, раннє
випадіння вторинних (постійних) зубів, тонка емаль, зменшення
дентину, короткі корені зубів. - Автоімунна патологія: аутоіммунний тиреоїдит (зазвичай із
субклінічним гіпотиреозом, або гіпертиреозом), целіакія.
2. Параклінічні:
2.1. Обов'язкові: - Дослідження каріотипу; Всім особам, з підозрою на СШТ повинно бути виконане
дослідження каріотипу. Стандартне дослідження каріотипу включає
аналіз 30 клітин, що дозволяє виявити більш ніж 10% мозаїцизму з
95% імовірністю. У разі підозри щодо недіагностованого (прихованого)
мозаїцизму, проводять додаткове дослідження метафазних пластин або
флюоресцентну гібридизацію in situ (FISH) з облов'язковим
консультуванням цитогенетиком. За наявності клініки СШТ і отриманні нормального каріотипу
при дослідженні клітин періферийної крові, проводиться аналіз з
іншого біологічного матеріалу, наприклад, фібробластів шкіри. Дослідження на Y-хромосому потрібно проводити всім пацієнткам
(або плодам) з маркерною хромосомою (фрагмент неідентифікованої
статевої хромосоми - X? Y?) за допомогою ДНК-аналізу або
флюоресцентної гібридизації in situ (FISH) з використанням
У-центромерної проби, за необхідності - додатково - проби на
коротке та довге плече. Наявність ознак вірілізації у дитини з СШТ потребує
дослідження каріотипу на Y-матеріал, а також виключення пухлин
гонад, надниркових залоз тощо. Виявлення У-матеріалу лише за методом FISH або за
ДНК-аналізом за відсутності ознак вірілізації або маркерної
хромосоми, потребує подальшого дослідження. Хибно позитивний
результат в подальшому потребує проведення Y-детекції за методом
високочутливої полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). - Обстеження серцево-судинної системи
Таблиця 1
Скрінінг серцево-судинної системиі алгоритм контролю для дівчаток із СШТ
------------------------------------------------------------------ |Обстеження всіх пацієнтів при встановленні діагнозу: | |- Оцінка кардіологом можливих вроджених вад серця | |- Всебічне обстеження, в т.ч. вимір артеріального тиску | |на всіх кінцівках | |- Уява про стан серця, аортального клапана, дуги аорти, | |і легеневих вен | |- Ехокардіографія - у немовлят і молодих дівчаток | |- МРТ і ЕхоКГ - у старших дівчаток ЕКГ | |----------------------------------------------------------------| |Моніторинг (залежить від клінічної ситуації) | |- Для хворих без явної патології серцево-судинної системи | |і АТ, що відповідає віку: | | - Повторне обстеження проводиться за певних обставин, | | наприклад при переході до дорослої клініки, перед спробою| | вагітності, або з появою підвищеного артеріального тиску.| | Дівчатка, яким проведена лише ЕхоКГ, повинні зробити МРТ.| | - У інших випадках обстеження проводиться кожні 5-10 років | |- Для хворих із серцево-судинною патологією, лікування | |і моніторинг визначає кардіолог. | ------------------------------------------------------------------
- УЗД;- матки (у вигляді тяжа або її недорозвиненість),
яєчників (їх відсутність або зменшення розмірів
відповідно віку);
- черевної порожнини та за очеревинного простору
(виявляють вади розвитку нирок, печінки, селезінки); - Рівень ЛГ та ФСГ підвищені, естрадіолу - знижений
(досліджують у 13-14 років), при деяких мозаїчних варіантах
показники можуть бути нормальними; - ТТГ, вільний Т4 (можливий розвиток гіпотиреозу); - Глюкоза в крові (можливе порушення толерантності до
вуглеводів); - Рентгенографія кистей рук (кістковий вік зазвичай на
1-2 роки відстає від паспортного);
2.2. Додаткові: - Діагностика дефіциту СТГ - при затримці зросту нижче 5-ї
перцентилі кривої для здорових дівчаток (дослідження соматотропної
функції - див. відповідний протокол); - Рентгенографія кісток хребта - при наявності їх аномалій
(дисплазія кульшового суглоба, сколіоз тощо); - Копрограма (для виключення кров'яних виділень з кишечнику
(можливе розширення вен або артерій кишечнику, хвороба Крона).
Таблиця 2
Скрінінгове обстеження дітей із СШТ
------------------------------------------------------------------ |Діти будь-якого віку | |- Оцінка серцево-судинної системи кардіологом | |- УЗД нирок | |- Оцінка слуху (аудіограма) | |- Виявлення сколіозу/кіфозу | |- Оцінка росту і статевого розвитку | |----------------------------------------------------------------| |Діти 0-4 років | |- Виявлення дисплазії кульшового суглоба | |- Оцінка зору дитячим офтальмологом (у віці > 1 року) | |----------------------------------------------------------------| |Діти 4-10 років | |- Оцінка функції щитовидної залози (Т4, ТТГ) і celiac скрінінг | |(TTG Ab)* | |- Освітня і психосоціальна оцінка | |- Ортодонтичне обстеження (у віці > 7 років) | |----------------------------------------------------------------| |Діти > 10 років | |- Оцінка функції щитовидної залози (Т4, ТТГ) і celiac скрінінг | |(TTG Ab)* | |- Освітня і психосоціальна оцінка | |- Ортодонтичне обстеження | |- Оцінка функції яєчників/ефективності замісної естрогенотерапії| ------------------------------------------------------------------
--------------- * Celiac скрінінг - скринінг на глютен-залежну ентеропатію за
допомогою антитіл до тканинної трансглутамінази (TTG Ab) -
проводиться за наявності діагностичних можливостей.
Лікування Напрямки лікування: 1. Збільшення кінцевого росту. 2. Корекція статевого розвитку 3. Корекція вад розвитку. 4. Профілактика і лікування ожиріння. 5. Профілактика виникнення і прогресування ускладнень у
дорослому віці (остеопорозу, серцево-судинних тощо).
Найбільш оптимальною у наданні педіатричної допомоги хворим
із СШТ є участь команди фахівців: дитячий ендокринолог, генетик,
кардіолог, дерматолог, нефролог, офтальмолог, ортопед,
отоларинголог, психолог.
- Лікування затримки росту препаратами гормону росту (ГР). Призначають препарати гормону росту людини (соматропіну). Не визначений оптимальний вік для початку лікування ГР.
Вважається, що розпочинати лікування слід з моменту діагностики
СШТ, при наявності дефіциту росту (< 10-ї перцентилі для
відповідно віку) і зниженні темпів росту (< 10-ї перцентилі для
відповідно віку). Для дівчаток віком до 9 років призначається лише ГР у
середній дозі 0,375 мг/кг/тиждень (0,05 мг/кг/добу) щодня, перед
сном, під шкіру плечей, стегон. Доза може змінюватись в залежності
від індивідуальної відповіді на лікування препаратом (прибавка
росту, рівень ІФР-1). Старшим дівчаткам, або тим, у яких ефект ГР недостатній,
можуть вводитись вищі дози ГР і додатково призначатись
неароматизовані анаболічні стероїди (наприклад, оксандролон в дозі
до вірілізації і швидкого закриття зон росту кісток. Лікування триває до досягнення прийнятного росту або до
зменшення потенціалу зростання (кістковий вік > 14 років і
швидкість росту < 2 см/рік). Обов'язковим є регулярний медичний огляд дитячого
ендокринолога кожні 3-6 міс, в т.ч. з оцінкою швидкості росту і
можливих ортопедичних проблем (розвиток сколіозу, кіфозу). При
лікуванні ГР не відбувається шкідливого впливу на серцево-судинну
систему.
- Індукція пубертату До 30% і більше дівчаток із СШТ можуть мати самостійний
пубертат, 2-5% можуть мати вагітність. Перед початком терапії
естрогенами - визначення ФСГ, ЛГ, естрадіолу, щоб виключити
самостійний пубертат. При нормальних показниках ФСГ, ЛГ - провести
УЗД матки і яєчників. У разі наявності пубертату - терапію
естрогенми не проводять. При високих показниках гонадотропінів
починають терапію естрогенами. У разі потреби призначення естрогенів, розрахунок часу їх
призначення, схема, дозування тощо повинні відображати процес
нормальної статевої зрілості. Відстрочення терапії естрогенами
після 15-річного віку для покращення пронозу росту є недоцільним,
оскільки деякі режими лікування з початком використання естрадіолу
у віці 12 років, забезпечують нормальний пубертат без
перешкоджання позитивному ефекту лікування ГР для досягання
оптимального дорослого росту. Найбільш часто для лікування використовуються оральні
естрогени, але більш фізіологічними альтернативами цих форми
випуску є трансдермальні та ін'єкційні депо-форми естрадіолу (Е2). Терапія низькими дозами Е2 може бути ініційована ще до
12-річного віку. Замісну терапію зазвичай починають з 1/10-ї-1/8-ї
дорослої замісної дози з поступовим збільшенням впродовж
2-4 років. Надалі еквівалентними є дози, які утримують показники
Е2 в межах нормальних рівнів для молодих дорослих жінок: оральний
Е2 - 2 мг/день, трансдермалний Е2 - 100 мкг/день, ін'єкційний
естрадіол ціпіонат (депо форма) - 2,5 мг/місяць. Для нормального розвитку молочних залоз і матки є доцільним
призначення прогестинів як мінімум через 2 роки після початку
лікування естрогенами або якщо не починаються менструації. Слід
уникати використання оральних протизаплідних пілюль для індукції
пубертату, оскільки дози синтетичних естрогенів у більшості з них
є надто високими і традиційні синтетичні прогестини можуть
зашкодити оптимальному розвитку молочних залоз і матки.
Таблиця 3
Схема призначення препаратів для індукціїпубертату у дівчаток із СШТ
------------------------------------------------------------------ | Вік | | Коментарі | |-------------+-------------------------+------------------------| |10-11 років |Моніторинг для визначення|Лікування низькими | | |спонтанного пубертату |дозами естрогенів | | |(стадія пубертату за |не пригнічує | | |Таннером, рівень ФСГ) |стимульований ГР зріст | |-------------+-------------------------+------------------------| |12-13 років |У разі відсутності |Еквівалентні початкові | | |пубертату, високого рівня|дози Е2: депо Е2 | | |ФСГ - починають з |(внутрішньом'язево) - | | |найнижчих доз* Е2 |0,2-0,4 мг/міс., | | | |трансдермальний Е2 - | | | |6,25 мкг щодня, | | | |мікронізований Е2 - | | | |0,25 мг на добу (per os)| |-------------+-------------------------+------------------------| |12,5-15 років|Поступове підвищення дози|Середня доросла доза | | |Е2 кожні 2 роки (14, 25, |становить: | | |37, 50, 75, 100, |трансдермальний Е2 - | | |200 мкг/добу в пластирі) |100-200 мкг, | | |до дорослої дози |мікронізований Е2 - | | | |2-4 мг, ЕЕ2 - 20 мкг, | | | |КЕ - 1,25-2,5 мг | |-------------+-------------------------+------------------------| |14-16 років |Початок циклічної терапії|Найбільш оптимальним є | | |прогестероном через |оральний мікронізований | | |2 роки після лікування |прогестерон: середня | | |естрогенами або у випадку|доросла доза становить | | |відсутності менструацій |200 мг/день | |-------------+-------------------------+------------------------| |14-30 років |Продовжувати повні дози |Деякі жінки вважають за | | |принаймні до 30-річного |краще використання | | |віку, оскільки в нормі |оральних або | | |рівень естрогенів вищий у|трандермальних | | |віці 15-30 років |контрацептивів для ЗГТ; | | | |контроль товщини | | | |ендометрію . | ------------------------------------------------------------------
КЕ - кон'юговані естрогени, Е2 - естрадіол, ЕЕ2 -
етінілестрадіол, ФСГ - фолікулостимулюючий гормон, ЗГТ - замісна
гормональна терапія.
--------------- * забезпечення поступлення найнижчої дози Е2 - за допомогою
трансдермальних пластирів - 14 і 25 мкг щодня; еквівалентними є
різні способи розподілу дози (наприклад, 1/4 пластиру щодня або
цілий пластир кожні 7-10 днів впродовж місяця).
- Лімфатичний набряк, який виявляють при народженні,
зазвичай, зникає до 2 років життя без лікування. Проте може
відновлюватись у будь-якому віці при початку лікування ГР або
естрогенами. У такому випадку може проводитись фізіотерапевтичне
лікування, масаж, ЛФК, використання компресійного бандажу,
спеціальних лікувальних панчох. Тривалого призначення діуретинів
слід уникати через їх недостатню ефективність і можливі
електролітні порушення. Потрібно уникати і судинної хірургії. - Препарати кальцію: дівчаткам до 10 років - не менше
1000 мг, старшим 11 років - 1200-1500 мг елементарного кальцію на
добу.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:
проведення всебічного обстеження, діагностичних проб при вперше
виявленій хворобі.
Критерії ефективності лікування Нормалізація темпів росту, покращення ростового прогнозу,
статевого розвитку.
Диспансерне спостереження - довічне.
------------------------------------------------------------------ |Дослідження, спеціалісти |Частота | |---------------------------------------+------------------------| |Ендокринолог (внесення даних в | | |індивідуальну карту росту): | | |---------------------------------------+------------------------| |- антропометрія, індекс маси тіла |1 раз на 6 міс. | |- контроль швидкості росту | | |- контроль АТ на руках і ногах | | |---------------------------------------+------------------------| |- оцінка кісткового віку |1 раз на рік | |- оцінка статевого розвитку | | |---------------------------------------+------------------------| |Генетик |На етапі встановлення | | |діагнозу кратність | | |огляду не обмежена | |---------------------------------------+------------------------| |Клінічний аналіз крові, сечі |1 раз на рік | |---------------------------------------+------------------------| |Біохімічний аналіз крові (креатинін, |1 раз на рік | |сечовина, АлТ, АсТ, ліпідний профіль, | | |кальцій загальний та іонізований, лужна| | |фосфатаза) | | |---------------------------------------+------------------------| |УЗД черевної порожнини, заочеревинного |1 раз на рік | |простору | | |---------------------------------------+------------------------| |УЗД органів малого тазу |1 раз на рік | |---------------------------------------+------------------------| |ЕКГ |1 раз на рік | |---------------------------------------+------------------------| |ЕхоКГ |1 раз, надалі - в | | |пубертатному віці за | | |потреби | |---------------------------------------+------------------------| |Глюкоза в крові натще: При лікуванні |1 раз на 3 міс. | |соматропіном (СТГ) - |1 раз на рік. | | Без лікування - | | |---------------------------------------+------------------------| |ТТГ, Т4 |1 раз на рік | |---------------------------------------+------------------------| |ЛГ, ФСГ, естрадіол |Перед початком терапії | | |естрогенами, надалі | | |1 раз на рік | |---------------------------------------+------------------------| |Гінеколог |Перед початком терапії | | |естрогенами | |---------------------------------------+------------------------| |Невролог, кардіолог, нефролог, |В залежності від вад | |ортодонт, др. |розвитку та захворювань | |---------------------------------------+------------------------| |Ортопед (виявлення сколіозу/кіфозу) |1 раз на рік | |---------------------------------------+------------------------| |Окуліст |1 раз на 12-18 міс. | |---------------------------------------+------------------------| |ЛОР, аудіограма, при потребі - |Кожні 1-5 років | |отоскопія, тімпанометрія | | |---------------------------------------+------------------------| |Спостереження психолога |У шкільному віці - | | |щороку | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 4
Моніторинг дітей із СШТ
------------------------------------------------------------------ |Діти будь-якого віку | |- Оцінка стану серцево-судинної системи - щорічно | |- Артеріальний тиск - щорічно | |- Оцінка слуху і аудіограма - кожні 1-5 років | |----------------------------------------------------------------| |Дівчатка віком до 5 років | |- Оцінка соціальних навичок - у віці 4-5 років | |----------------------------------------------------------------| |Дівчатка шкільного віку | |- Обстеження стану печінки і щитовидної залози - щорічно | |- Celiac скрінінг (див. табл. 2) - кожні 2-5 років | |- Оцінка освітнього і соціального прогресу - щорічно | |- Стоматолог і ортодонт - при потребі | |----------------------------------------------------------------| |Старші дівчатка | |- Натщесерце ліпіди і цукор крові - щорічно | |- Обстеження стану печінки і щитовидної залози - щорічно | |- Celiac скрінінг (див. табл. 2) за потреби | |- Оцінка статевого розвитку відповідно віку і психосексуальна | |корекція | ------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
надання медичної допомоги дітям
із синдромом Рассела-Сільвера
(Russell-Silver syndrome; MIM 270050)
Код-МКХ - Q87.1
Визначення. Синдром Рассела-Сільвера (СРС) - спадковий
синдром, найбільш частими проявами якого є пре- та постнатальна
затримка зросту, "трикутна" форма обличчя, мозкова частина черепу
переважає над лицевою, асиметрія скелету (обличчя, тулуба,
кінцівок), клінодактилія V пальців китиць, прискорення статевого
розвитку.
Формулювання діагнозу - Синдром Рассела-Сільвера. Субнанізм,
генетично обумовлений
Критерії діагнозу 1. Анамнез: - труднощі вигодовування немовляти; - тенденція до гіпоглікемій натще у неонатальному та ранньому
дитячому віці; - тенденція до збільшення потовиділення у немовляти, особливо
голови та верхньої частини тулуба; - затримка розвитку:- пізно тримає голову внаслідок відносно великого розміру
голови у порівнянні з малим тулубом,
- затримка моторного розвитку, яка зумовлена недостатньою
м'язовою масою та силою,
- затримка когнітивного розвитку (мовного, арифметичного
рахування) в дитинстві спостерігається приблизно у 50%
пацієнтів.
2. Клінічні прояви - Характерний фенотип: нормальний обвід голови (відносна
макроцефалія у порівнянні з малими розмірами тіла), голубі склери,
мале трикутне обличчя, високий лоб, маленька нижня щелепа
(мікрогнатія), спинка носу, що виступає, опущені униз кути роту.
Можливий мінімальний рівень стигматизації, який включає деякі
класичні риси фенотипу. - Зріст та особливості кістяка:- пренатальний початок затримки зросту,
- пізнє закриття великого тім'ячка,
- асиметрія (зазвичай кінцівок), гемігіпертрофія,
- клінодактилія (викривлення) V пальців китиць
- камптодактилія (постійно загнуте положення одного чи
кількох пальців),
- синдактилія II-III пальців на ступнях,
- деформація Шпренгеля. - Аномалії геніталій: гіпоспадія, задній клапан сечівника. - Інші (рідко): вроджені вади серця, злоякісні новоутворення
(краніофарінгіома, семінома яєчка, гепатоцелюлярна карцинома,
пухлина Вілмса). - Можливі гіпоглікемії у віці від 10 місяців до 2-3 років з
характерними клінічними проявами.
3. Параклінічні:
3.1. Гормональні дослідження: - У більшості хворих на СРС соматотропна функція гіпофізу
нормальна, але у деяких хворих можливий дефіцит гормону росту, що
потребує підтвердження (див. "Протокол надання медичної допомоги
дітям хворим на гіпопітуїтаризм"). - Характерний передчасний або ранній статевий розвиток, в
т.ч. за типом неправильного пубертату (наприклад, ізольоване
менархе) внаслідок ідіопатичної активації секреції гонадотропінів
(в препубертатному періоді, незалежно від статі, спостерігається
підвищення рівня ФСГ та ЛГ). (обстеження, в т.ч. проба з
люліберином, МРТ головного мозку - див. "Протокол надання медичної
допомоги дітям з передчасним статевим розвитком").
3.2. Функціональна діагностика - Рентгенографія китиць - кістковий вік у допубертатному віці
відстає від паспортного, потовщення епіфізів дистальних фаланг,
вкорочення середньої фаланги V пальця (80%), псевдоепіфізи основи
другої п'ясної кістки. - Візуалізація хребта (рентгенографія, тощо) - можливий
вторинний сколіоз внаслідок асиметрії нижніх кінцівок.
4. Генетичне дослідження: - Етіологія СРС остаточно не визначена; у 10% випадків він
виникає внаслідок материнської ізодисомії (обидві хромосоми 7
отримані від матері). - СРС зазвичай зустрічається спорадично - Хромосомний аналіз (каріотипування). Найбільше
різноманітних молекулярних дефектів визначають у 7 та
17 хромосомах, можуть бути також в 1 та X хромосомах. - Блот-гібридизація по Саузерну, полімеразна ланцюгова
реакція (ПЛР) з використанням ДНК-праймерів: виявлення
материнської ізодисомії хромосоми 7, або гетеродісомії
(успадкування обох аллелів від 1 батька), або ізодісомії
(успадкування 2 копій 1 аллелі від 1 батька). Можлива також
часткова гетеродісомія або ізодісомія.
Основними діагностичними критеріями можна вважати 4 з
перерахованих нижче ознак: 1. Маса тіла при народженні від середньої, 2. Післянатальна затримка зросту, відставання у масі тіла більш виражене, ніж у зрості, 3. Зберігання лобнопотиличного обвіду, 4. Класичні риси обличчя - трикутна форма, 5. Асиметрія
Лікування - симптоматичне. Хворі на СПВ потребують допомоги наступних фахівців: генетик,
дитячий ендокринолог, педіатр (сімейний лікар), ортопед, інших
фахівців - в залежності від наявної патології.
Напрямки лікування: 1. Корекція проблем вигодовування (педіатр/сімейний лікар,
дієтолог, хірург) 2. Лікування затримки зросту (дитячий ендокринолог). 3. Профілактика скелетних деформацій (педіатр/сімейний лікар,
ортопед).
- Найбільш важливим є забезпечення повноцінного харчування з
оптимальною кількістю калорій. - У разі відсутності нормального перорального годування та
перетравлення, що призводить до прогресування дефіциту маси тіла,
погіршення стану дитини - може бути розглянуте питання
ентерального годування. - За наявності соматотропної недостатності - лікування
препаратами гормону росту (див. відповідний Протокол) - За нормальної соматотропної функції гіпофізу, у дітей, у
яких був відсутній адекватний ростовий стрибок у віці до двох
років, може використовуватись лікування препаратами соматропіну
під шкіру щодня, у сумарній тижневій дозі 0,48 мг/кг/тиждень
(0,07 мг/кг/добу), з подальшою корекцією ефективної дози. - Раннє використання фізичних розвиваючих програм, в т.ч.
лікувальної фізкультури.
Показання до госпіталізації: - в ендокринологічне відділення: проведення всебічного
обстеження у дітей з вперше діагностованою хворобою - в інші спеціалізовані відділення - в залежності від
виявлених порушень: для корекції проблем вигодовування немовлят
(для зондового ентерального годування), з іншими медичними
проблемами (асиметрія кінцівок, сколіоз) тощо.
Диспансерне спостереження - до досягнення 17 років включно
------------------------------------------------------------------ | Дослідження, спеціалісти | Частота | |------------------------------------+---------------------------| |генетик |на 1 році життя кратність | |- медико-генетичне консультування |огляду не обмежена для | |з використанням клінічних |встановлення діагнозу, | |та специфічних генетичних методів |потім - 1 раз на рік | |дослідження, | | |- заповнення медико-генетичної карти| | |сім'ї | | |------------------------------------+---------------------------| |ендокринолог |1 раз на 6 місяців | |- антропометрія, контроль темпів | | |росту, маси тіла | | |- оцінка досліджених лабораторних | | |та інших показників | | |- моніторинг лікування | | |------------------------------------+---------------------------| |клінічний аналіз крові, сечі |1 раз на рік | |------------------------------------+---------------------------| |рентген китиць (кістковий вік) |1 раз на рік | |------------------------------------+---------------------------| |Дослідження соматотропної функції |перед початком терапії | |гіпофізу |препаратами СТГ, за | | |наявності | | |гіпосоматотропізму - | | |контроль лікування за | | |відповідним протоколом. | |------------------------------------+---------------------------| |ФСГ, ЛГ, у дівчаток - естрадіол, у |1 раз на рік, за потреби - | |хлопчиків - вільний тестостерон |частіше | |------------------------------------+---------------------------| |Проба з люліберином |За наявності | | |передчасного/раннього | | |статевого розвитку - 1 раз | |------------------------------------+---------------------------| |УЗД органів черевної порожнини та |1 раз на рік | |малого тазу (можливі пухлинні | | |утворення) | | |------------------------------------+---------------------------| |ортопед та ін. |в залежності від наявних | | |уражень | |------------------------------------+---------------------------| |МРТ головного мозку |за показаннями (для | | |виключення пухлини при | | |маніфестації передчасного | | |статевого розвитку) | ------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
надання медичної допомоги дітям
із синдромом Прадера-Віллі
(Prader-Willi syndrome; MIM 176270)
Код МКХ - Q87.1
Визначення. Синдром Прадера-Віллі (СПВ) - спадковий синдром,
найбільш частими проявами якого є зниження рухливої активності
плоду, ожиріння, м'язева гіпотонія, затримка розумового розвитку,
низький зріст, гіпогонадотропний гіпогонадизм, страбізм,
акромікрія (маленькі китиці та ступні). Синдром виникає внаслідок
микроделеції хромосоми 15 (15q11.2-q13) батьківського походження
або материнської ізодисомії (обидві хромосоми 15 отримані від
матері). Формулювання діагнозу - Синдром Прадера-Віллі. Ожиріння
(ІМТ = 27, > 95-ї перцентилі). Гіперліпідемія. Двобічний паховий
крипторхізм. Розумова відсталість легкого ступеню.
Критерії діагнозу Анамнез: - У немовлят - м'язева гіпотонія, незадовільне смоктання,
слабкий крик, гіпоплазія статевих органів (крипторхізм, гіпоплазія
калитки, гіпоплазія клітора) - На першому році життя - затримка стато-моторного розвитку:
дитина починає пізно тримати голову, пізно сидіти (близько
12 місяців від народження) і ходити - (у 24 місяці). - У віці 6 місяців - 6 років з'являється гіперфагія з
прогресивним розвитком ожиріння.
Клінічні прояви: - Затримка росту відмічається впродовж всього дитинства, але
у невеликої кількості хворих вона проявляється пізно, з
відсутністю пубертатного ростового стрибку; кінцевий зріст при
відсутності лікування для дорослих становить - 155 см для
чоловіків та 147 см для жінок. - Лобкове і пахвове волосся може з'являтись передчасно, проте
інші ознаки пубертату затримані або неповні. - Опущення яєчок відбувається пізно, в юнацькому віці,
менархе може з'явитись після 30 років (за умови значного зниження
маси тіла). Хворі із СПВ часто мають зміни поведінки:- різка зміна настрою, істерики, упертість,
нав'язливо-спонукальна (обесивно-компульсивна)
поведінка;
- харчова поведінка характеризується постійним
наполегливим пошуком їжі, вживання будь-яких продуктів,
навіть брудних. Високі пороги для болю та для блювоти
можуть спричинити несвоєчасне лікування
шлунково-кишкових розладів у разі вживання неякісної
їжі. - Помірна розумова відсталість - Ожиріння і його ускладнення (апное під час сну, легеневе
серце, цукровий діабет 2 типу, атеросклероз, гіпогонадизм,
остеопороз, синдром Піквіка (гіперкапнія, апное, поліцитемія). Більшість проявів СПВ відносяться до гіпоталамічної
дисфункції (низький зріст, центральне ожиріння, гіпогонадизм та
остеопроз).
Лабораторна діагностика - Тест толерантності до глюкози (може бути порушення
толерантності до вуглеводів або цукровий діабет) - Гіперліпідемія (підвищується рівень бета-ліпопротеїдів,
тригліцерідів, холестерину в сироватці крові) - Поліцитемія (за розвитку синдрому Піквіка).
Гормональні порушення: - Більшість хворих на СПВ мають дефіцит гормону росту, який
підтверджується дослідженням соматотропної функції з проведенням
провокаційних проб та зниженням рівня інсуліноподібного фактору
росту-1 (ІФР-1) (див. "Протокол надання медичної допомоги дітям
хворим на гіпопітуїтаризм") - Гіпогонадотропний гіпогонадизм (ФСГ та ЛГ знижені або
нормальні, естрадіол або вільний тестостерон - знижені), проба з
хоріонічним гонадотропіном - позитивна - Можуть бути порушення функції щитоподібної залози та
надниркових залоз - У деяких дітей з СПВ наявний гіпопітуїтаризм - Підвищення рівня С-пептиду (гіперінсулінізм), лептину
Функціональна діагностика - Рентгенографія китиць - кістковий вік відстає від
паспортного - УЗД органів черевної порожнини (можливе збільшення розмірів
печінки за тривалої гіперліпідемії) - МРТ головного мозку (для оцінки гіпопітуітаризму) - дослідження сну із багаторазовими дослідженням затримки
сну - за наявності апное під час сну, нарколепсії (проводиться
неврологом) - Серійне подвійне рентген-абсорбціометричне сканування
(DEXA) (для виявлення і моніторингу остеопорозу) - Рентген органів грудної клітки (у разі підозри на
легенево-серцеву недостатність) - Візуалізація хребта (рентген, тощо) (для діагностики
сколіозу) - Інші дослідження, в залежності від потреби уточнення
проявів хвороби
Генетичне дослідження: Генетичне тестування для діагностики СПВ включає хромосомний
аналіз та оцінку процесів метилювання в локусі, що відповідає за
розвиток СПВ - Хромосомний аналіз (молекулярно-цитогенетичне дослідження,
каріотипування) виявляє мікроделецію хромосоми 15 в локусі
15q11.2-q13. - Процеси метилювання визначаються за допомогою
блот-гібридизації по Саузерну або полімеразної ланцюгової реакції
(ПЛР) з використанням ДНК-праймерів для виявлення метилювання
цитозіну. - Аналіз детекції уніпарентної дисомії потребує зразків обох
батьків та дитини із СПВ. - Метод FISH може бути використано для підтвердження
пренатального діагнозу, якщо припускається делеція в регіоні 15q
під час проведення біопсії ворсин хоріону або амніоцентезу. - У пацієнтів з мутацією в центрі імпринтингу тестуються
біологічні батьки на наявність асимптомних мутацій в центрі
імпринтингу; вказані мутації зумовлюють високий повторний ризик
синдрому. У дітей віком до 3 років діагноз СПВ клінічно діагностується
за наявності 5 ознак (3 - з числа головних критеріїв та 2 -
з мінімальних), у дітей після 3 років - за наявності 8 ознак
(4 головних + 4 мінімальних).
Головні критерії (кожен 1 пункт) - ЦНС: м'язева гіпотонія у немовляти - Шлунково-кишковий тракт: проблеми годування і/або затримка
фізичного розвитку у немовляти - Харчування: швидка прибавка маси тіла у дитини віком
6 місяців - 6 років - Черепно-лицеві дисморфії: вузький лоб, мигдалеподібний
розріз очей, вузька спинка носу, опущені кути рота - Ендокринні: гіпогонадизм - Розвиток: затримка розвитку та/або розумова відсталість
Мінімальні критерії (1/2 кожного пункту) - Неврологічні: зменшення рухової активності
плоду/інфантильна летаргія - Дихальні: порушення сну і/або апное під час сну - Ендокринні: низький очікуваний ріст (нижче середнього
дорослого росту) - Дерматологічні: гіпопігментація шкіри та волосся - Ортопедичні: маленьки китиці і ступні - Ортопедичні: вузькі руки з ульнарною девіацією - Офтальмологічні: страбізм/міопія - Стоматологічні: густа клейка слина, карієс - ЛОР: дефекти мовної артикуляції, дислалія - Психіатричні: пацієнти можуть роздирати, рвати власну шкіру
(в деяких випадках у хворих з СПВ розвивається анемія внаслідок
вторинної кишкової кровотечі після травмування шкіри в ділянці
анусу)
Додаткові критерії (не враховуються до пунктів) - Неврологічні: високий больовий поріг і нормальні при
гіпотонії нейром'язеві показники - Гастроентерологічні: зменшення блювання - Ендокринологічні: неефективна терморегуляція, раннє
adrenarche, і/або остеопороз - Ортопедичні: сколіоз/кіфоз - Загальний розвиток: вміло складають картинки-пазли
Ускладнення. - Ускладнення СПВ, які є наслідком ожиріння (вивих голівки
стегна, апное під час сну, легенево-серцева недостатність,
цукровий діабет 2 типу) і проблеми поведінки є головними причинами
високої захворюваності та смертності осіб з СПВ. - У дітей може виникати також гостре розширення шлунку (якому
передують симптоми гастроентериту), можливий розвиток некрозу
слизової шлунку.
Лікування - симптоматичне.
Хворі на СПВ потребують допомоги наступних фахівців: генетик,
педіатр (сімейний лікар), дитячий ендокринолог, дієтолог,
пульмонолог, невролог, психіатр та/або психолог, офтальмолог,
ортопед.
Напрямки лікування (див. відповідні Протоколи): - Початкова корекція м'язевої гіпотонії або проблем
вигодовування (педіатр, сімейний лікар, невролог) - Лікування ожиріння (дієтолог, дитячий ендокринолог,
педіатр, сімейний лікар, психолог) - Лікування затримки росту (дитячий ендокринолог) - Лікування гіпогонадизму або гіпопітуїтаризм (дитячий
ендокринолог) - Терапія поведінкових проблем (психіатр, психолог) - Лікування інших ускладнень та проявів СПВ: цукрового
діабету (дитячий ендокринолог), апное під час сну, синдром Піквіка
(пульмонолог, кардіолог), контроль сколіозу (ортопед), корекція
страбізму (офтальмолог) та ін.
Лікування ожиріння - Сьогодні не доведена ефективність будь-яких препаратів з
анорексигенною дією на гіперфагію у дітей із СПВ. - Дієта. Протягом раннього дитинства не рекомендовані значні
дієтичні обмеження для забезпечення оптимальної міелінізації. - Збалансована гіпокалорійна дієта (1000 калорій з
доповненням вітамінів і кальцію) рекомендується з раннього
шкільного віку під ретельним контролем дієтолога. - В амбулаторних умовах дітям повинен бути обмежений доступ
до продуктів харчування, вживання маленьких порцій блюд, як в
домашніх умовах, так і у школі.
Лікування препаратами гормону росту - У дітей з соматотропною недостатністю лікування препаратами
гормону росту зменшує масу тіла, корегує остеопенію, запобігає
розвиток сколіозу і у деяких хворих корегує зміни поведінки. - Препарати соматропіну - під шкіру щодня або 6 днів на
тиждень. Сумарна тижнева доза складає - 0,15-0,3 мг/кг; з
подальшою корекцією ефективної дози.
Активність У зв'язку з наявністю гіпотонії діти потребують додаткової
терапії (масаж, ЛФК) для придбання основних і тонких моторних
навиків, підсилення спинної мускулатури для мінімізації сколіозу. Заохочення фізичної діяльності удома, в школі (уроки
фізкультури), в суспільстві (наприклад, параолімпійські ігри)
важливі для корекції маси тіла.
Хірургічна допомога - Деякі хворі на СПВ можуть потребувати хірургічного
лікування ускладнень ожиріння, крипторхізму та сколіозу. Вони
можуть потребувати ретельного хірургічного спостереження з
абдомінальними проблемами: внаслідок високої толерантності до болю
і низької здатності до блювання можуть пізно з'являтись симптоми
холециститу, апендициту, або гострого розширення шлунку з ризиком
прогресування до некрозу. - Тонзилектомія, аденоїдектомія - У разі виникнення обструктивного апное уві сні може
виникнути потреба у трахеотомії
Лікування гіпогонадизму - див. відповідний протокол - Призначення статевих гормонів покращує розвиток вторинних
статевих ознак, але може погіршувати розлади поведінки.
Показання до госпіталізації: - в ендокринологічне відділення: проведення обстеження у
дітей з вперше діагностовано хворобою, лікування ожиріння,
цукрового діабету - в інші спеціалізовані відділення - для корекція гіпотонії і
недостатнього харчування немовлят, дітей з іншими медичними
проблемами (сколіоз; ожирінням, яке ускладнене синдромом Піквіка;
важкі поведінкові проблеми тощо)
Диспансерне спостереження - довічне
------------------------------------------------------------------ | Дослідження, спеціалісти | Частота | |------------------------------------+---------------------------| |Генетик |на 1 році життя кратність | |- медико-генетичне консультування |огляду не обмежена для | |з використанням клінічних |встановлення діагнозу, | |та специфічних генетичних методів |надалі - 1 раз на рік | |дослідження, | | |- заповнення медико-генетичної карти| | |сім'ї | | |------------------------------------+---------------------------| |Ендокринолог |1 раз на 6 місяців, за | |- антропометрія, контроль маси тіла,|потреби - частіше | |темпів росту, | | |- оцінка досліджених лабораторних | | |та інших показників моніторинг | | |лікування | | |------------------------------------+---------------------------| |Невролог |на 1-му році життя - | | |якнайменше 4 рази/рік, | | |надалі - за потреби | |------------------------------------+---------------------------| |Офтальмолог |на 1-му році життя - | | |2 рази/рік, потім - за | | |показаннями | |------------------------------------+---------------------------| |Психіатр |1 раз, надалі - в | | |залежності від когнітивних | | |порушень | |------------------------------------+---------------------------| |Психолог (робота із дитиною і |кожні 3-6 міс., | |сім'єю) |при потребі - частіше | |------------------------------------+---------------------------| |Інші спеціалісти (ортопед, пуль |в залежності від наявних | |монолог, ін.) |уражень | |------------------------------------+---------------------------| |клінічний аналіз крові, сечі |1 раз на 6 міс. | |------------------------------------+---------------------------| |глюкоза крові натще |1 раз на 6 міс. | |------------------------------------+---------------------------| |Глікозильований гемоглобін |1 раз на 3 міс. | |------------------------------------+---------------------------| |Ліпідограма |1 раз на 3 міс | |------------------------------------+---------------------------| |С-пептид, лептин (при можливості) |1 раз на рік | |------------------------------------+---------------------------| |ФСГ, ЛГ, проба з ХГ - з оцінкою |перед початком терапії | |показників естрадіолу (у дівчат) або|гіпогонадизму | |вільного тестостерону (у хлопчиків) | | |------------------------------------+---------------------------| |естрадіол (у дівчат) або вільний |як контроль лікування | |тестостерон (у хлопчиків) |гіпогонадизму | |------------------------------------+---------------------------| |УЗД органів черевної порожнини та |1 раз на рік | |нирок | | |------------------------------------+---------------------------| |Рентген кистей рук |1 раз на рік | |------------------------------------+---------------------------| |МРТ головного мозку |за показаннями | ------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту Р.О.Моісеєнко
