Справа № 127/19980/20
Провадження № 2/127/3221/20
РІШЕННЯ
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
13 липня 2021 рокумісто Вінниця
Вінницький міський суд Вінницької області у складі:
головуючого судді Волошина С.В.,
за участі секретаря судового засідання Волхової М.А.,
позивача ОСОБА_1 ,
представника відповідача ПрАТ «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» - Пилипця А.Ю.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в приміщенні Вінницького міського суду Вінницької області в порядку загального позовного провадження цивільну справу за позовною заявою ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» про захист прав споживача, виплату страхового відшкодування та відшкодування моральної шкоди,
ВСТАНОВИВ:
ОСОБА_1 (надалі позивач) звернулась до Вінницького міського суду Вінницької області з позовом до ПрАТ «Княжа Вієнна Іншуранс груп» (надалі відповідач) про захист прав споживача (виплату страхового відшкодування та стягнення моральної шкоди). Свій позов мотивувала тим, що 11.02.2020, перебуваючи у Франції та плануючи відпочинок на гірськолижному курорті Шамоні, позивач в режимі онлайн уклала з відповідачем Комплексний Договір страхування подорожуючих за кордон № 21/01 - 23 - 001082497. Наведений Договір укладено в електронній формі на підставі Оферти № 005-2019 від 09.12.2019, розміщеної на офіційному сайті відповідача. Умови страхування за цим Договором є невід`ємною частиною Оферти та розміщені на тому ж сайті відповідача. Як передбачено в Комплексному Договорі страхування подорожуючих за кордон № 21/01 - 23 - 001082497, умови Договору щодо предмету Договору, страхового випадку, виключень із страхових випадків та обмежень страхування, порядку зміни та припинення дії Договору, умов здійснення страхової виплати та причин відмови у страховій виплаті, прав та обов`язків Сторін і відповідальності за невиконання або неналежне виконання умов Договору, інші умови Договору за згодою Сторін зазначено в Умовах страхування, що є невід`ємною частиною Оферти № 005-2019 від 09.12.2019. Строк дії Договору страхування складав 30 днів. Відповідно до умов Договору страхування страхова сума за одну застраховану особу складає 30 000 євро. Програма страхування медичних витрат - медична допомога «А+». 12.02.2020 на території Республіки Франція у м. Кан з позивачем трапився страховий випадок, при піднятті важкої валізи вона відчула різкий біль у спині, що змусило позивача негайно звернутись по медичну допомогу до найближчої лікарні Святого Мартена. Про настання страхового випадку позивач повідомила на «Гарячу лінію» страхової компанії - відповідача. У наведеній лікарні позивачем було отримано медичну допомогу у зв`язку з гострим захворюванням. Позивачем самостійно за рахунок власних коштів було сплачено за отримання медичної допомоги у вказаній медичній установі 6987 євро за період перебування там з 12.02.2020 по 19.02.2020 згідно рахунку № НОМЕР_1 за чеком від 19.02.2020. Повернувшись в Україну позивач 26.02.2020 звернулась до відповідача з заявою про настання страхової події, в якій просила відповідача виплатити страхове відшкодування, що передбачене Договором та перерахувати кошти на її рахунок у ПАТ КБ «Приватбанк». Листом від 16.07.2020 за вих. 5372 відповідач відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування. Підставою для відмови у виплаті відповідачем страхового відшкодування стало те, що в представленому позивачем звіті про проведену операцію зазначено про наявність захворювання до моменту укладення Договору. А відповідно до п. 10.4.23. Договору страхування причиною для відмови у виплаті є стани та захворювання, що виникли до початку дії Договору страхування. Окрім наведеного, відповідач у своїй відмові також послався на п. 10.4.9. Договору страхування, де зазначено, що «не відшкодовуються витрати з приводу лікування загострень хронічних захворювань». Позивач не погоджується з твердженням відповідача про те, що у позивача мало місце загострення хронічного захворювання, яке мало місце до моменту укладення Договору, оскільки таке твердження повністю спростоване листом від лікаря, який проводив лікуванні позивача у Франції від 16.07.2020, який внаслідок лінгвістичних складностей первинно зробив хибний висновок, що позивач мала хронічну хворобу, яка загострилась, про що надіслав відповідний лист спростування.
З огляду на викладене, позивач, не погоджуючись з відмовою відповідача щодо виплати страхового відшкодування, посилаючись як на підставу своїх вимог на норми статей 15, 16, 23, 611, 990, 991 ЦК України, ст.ст. 1, 5, 6, 16 Закону України «Про страхування», норми Закону України «Про захист прав споживачів», а також положення укладеного Договору просила стягнути з відповідача 177967,09 грн., що еквівалентно 5416,10 євро, що є витратами позивача на лікування за вирахуванням суми ПДВ (6987,00 євро - 1570,90 євро = 5416,10 євро). Також просила стягнути з відповідача на її користь 10 000 грн. моральної шкоди та вирішити питання щодо компенсації позивачу за рахунок відповідача витрат на правову допомогу.
Ухвалою Вінницького міського суду Вінницької області від 23.09.2020 у справі відкрито провадження. Розгляд справи вирішено провести в порядку загального позовного провадження. Роз`яснено учасникам справи право на подання у визначені судом строки заяв по суті справи.
Ухвалою Вінницького міського суду Вінницької області від 15.10.2020 підготовче провадження у справі закрито та призначено справу до розгляду по суті.
19.10.2020 на адресу суду засобами поштового зв`язку надійшов відзив відповідача на позовну заяву, в якому відповідач просив відмовити позивачу в задоволенні позову. Доводи відзиву відповідача на позов зводяться до наступного. На підтвердження шкоди заподіяної здоров`ю позивачем було надано страховику звіт про проведену 12.02.2020 операцію. Як було встановлено страховиком із вказаного звіту про операцію позивач протягом року страждала від правостороннього ішіасу, що раптово став лівостороннім. Посилаючись на п.п. 10.4.23 та 10.4.9. Договору відповідач зазначає про відсутність підстав для виплати страхового відшкодування, оскільки причиною відмови, згідно наведених вище пунктів Договору, є стани та захворювання, що виникли до початку дії Договору страхування. Окрім того, не відшкодовуються витрати з приводу лікування загострених хронічних захворювань. У зв`язку з викладеним було прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу за заявленим випадком, про що у письмовому вигляді повідомлено позивача. Лист клініки №HVB/СL від 16.07.2020 на переконання відповідача, не є підставою для встановлення діагнозу позивачу. Окрім того, відповідач зазначає, що в ході підготовки до розгляду справи відповідачем встановлено, що у позивача до моменту укладення договору страхування з відповідачем діяли інші договори страхування, а саме договори комплексного страхування подорожуючих за кордон, що укладені з ТДВ «Страхова компанія «Укрфінстрах», а саме договори серії АФ 432814 період дії Договору з 15.02.2019 - по 15.02.2020, 90 днів, та Договір АХ 641681 період дії Договору з 25.05.2019 по 23.05.2020, 90 днів. Відповідач вказує, що ці обставини підтверджуються листом ТДВ «СК «Укрфінстрах» вих. № 7004 від 28.05.2020. З огляду на те, що Договір страхування з відповідачем в часі був укладений пізніше, відповідач, посилаючись як на підставу своїх заперечень проти позову на ч. 2 ст. 989 ЦК України, стверджує про те, що договір страхування укладений між сторонами по справі є нікчемним в силу закону та не може за таких обставин слугувати правовою підставою для стягнення з відповідача страхового відшкодування.
Ухвалою суду від 07.12.2020 клопотання представника відповідача Пилипця А.Ю. задоволено, витребувано з ТзДВ «Страхова компанія «Укрфінстрах» завірені копії договорів комплексного страхування подорожуючих за кордон серії АФ 432814 період дії Договору з 15.02.2019 - по 15.02.2020, 90 днів, та Договір АХ 641681 період дії Договору з 25.05.2019 по 23.05.2020, 90 днів. (а.с. 90 - 91).
01.02.2021 у відповідь на наведену вище ухвалу суду про витребування доказів надійшла заява ТДВ «СК Ю.Ес.Ай.», в якій зазначено, що ТДВ «СК Укрфінстрах» було реорганізовано шляхом приєднання до ТДВ «СК Ю.Ес.Ай.». Додатками до вказаного листа долучено договори серії АФ 432814 період дії Договору з 15.02.2019 - по 15.02.2020, 90 днів, та Договір АХ 641681 період дії Договору з 25.05.2019 по 23.05.2020, 90 днів, які укладені між ТДВ «СК «Укрфінстрах»" та ОСОБА_1 без зазначення у вказаних договорах будь - яких ідентифікуючих даних особи, з якою укладено ці договори, як то серія та номер паспорту, дата народження, ідентифікаційного коду, місця проживання (реєстрації особи, тощо). (а.с. 108 - 111).
04.02.2021 на виконання вимог протокольної ухвали суду про зобов`язання представника відповідача надати суду належним чином завірені копії Оферти укласти договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон та умов страхування, які діяли станом на день укладення Договору з позивачем, відповідачем засобами електронного зв`язку на адресу суду надіслано копію Оферти (пропозиції) укласти договір з добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон № 005-2019 від 09.12.2019 та копію Умов страхування до договору 21/01-23, які діяли станом на дату укладення Договору з позивачем. (а.с. 115, 117 - 136).
Ухвалою суду від 22.02.2021 за клопотанням представника відповідача витребувано з ТДВ «СК Ю.Ес.Ай.» належним чином завірені копії документів про сплату страхових платежів із зазначенням реквізитів платника за Договорами АФ 432814 та АХ 641681, та банківської установи, через яку здійснювалась оплата. Витребувано у позивача копію картки з реєстраційним номером облікової катки платника податків, завірену копії всіх сторінок закордонного паспорту для виїзду за кордон, а також оригіналу звіту про операцію французькою мовою, що підписаний французьким лікарем та оригінал листа від 16.07.2020 французького лікаря, що проводив лікування позивача у Франції. (а.с. 145).
12.03.2021 від позивача у справі на виконання вимог ухвали суду надійшли затребувані судом документи (а.с. 150 - 164).
16.03.2021 від ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» у відповідь на ухвалу надійшов лист, яким повідомлено суд, що за результатами проведення внутрішнього розслідування встановлено, що Договір серії АФ № 432814 було укладено з ОСОБА_1 з датою народження ІНФОРМАЦІЯ_1 , а Договір серії НОМЕР_2 укладено з ОСОБА_1 ІНФОРМАЦІЯ_2 , в той час як в ухвалі суду мова йде про ОСОБА_1 ІНФОРМАЦІЯ_3 . У зв`язку з припиненням ТДВ «СК «Укрфінстрах» шляхом приєднання до ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» документи щодо діяльності особи, яку припинено, було передано до архівної установи в зв`язку з чим немає можливості надати екземпляри Договорів та платіжні доручення, що підтверджують їх оплату у строк встановлений судом, для цього потрібно більше часу. (а.с. 167 - 170)
Ухвалою суду від 26.04.2021 повторно витребувано від ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» документи про сплату страхових платежів із зазначенням реквізитів платника за договорами АФ № 432814, АХ 641681 та банківської установи, через яку здійснювалась проплата. (а.с. 184).
07.06.2021 у відповідь на ухвалу суду від 26.04.2021 ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» повідомило суд, що додаткові підтверджуючі документи, які вимагає суд у страхової компанії відсутні, у зв`язку з чим просять врахувати інформацію та документи, що надані ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» раніше. (а.с. 187).
В судовому засіданні позивач ОСОБА_1 позовні вимоги підтримала, з тих же підстав, що наведено у позовній заяві, просила позов задоволити в повному обсязі.
В судовому засіданні представник відповідача ПрАТ «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» - Пилипець А.Ю. проти задоволення позову заперечував з тих же підстав, що наведено у відзиві на позовну заяву, просив в задоволенні позову відмовити повністю.
Вислухавши пояснення позивача, представника відповідача, дослідивши матеріали справи в їх сукупності та взаємозв`язку, суд встановив наступні фактичні обставини справи та відповідні їм правовідносини.
11.02.2020 позивач в режимі онлайн уклала з відповідачем Комплексний Договір страхування подорожуючих за кордон № 21/01 - 23 - 001082497 на період з 11.02.2020 по 10.02.2021 зі строком дії - 30 днів. Договором передбачено, що страхуванням покриваються медичні витрати при наданні медичної допомоги за програмою «А+». Максимальна страхова сума на одну застраховану особу при понесенні медичних витрат передбачена в сумі 30 000 євро. Наведений Договір укладено в електронній формі на підставі Оферти № 005-2019 від 09.12.2019, розміщеної на офіційному сайті відповідача. Умови страхування за цим Договором є невід`ємною частиною Оферти та розміщені на сайті відповідача. (а.с. 9)
Як передбачено в Комплексному Договорі страхування подорожуючих за кордон № 21/01 - 23 - 001082497, умови Договору щодо предмету Договору, страхового випадку, виключень із страхових випадків та обмежень страхування, порядку зміни та припинення дії Договору, умов здійснення страхової виплати та причин відмови у страховій виплаті, прав та обов`язків Сторін і відповідальності за невиконання або неналежне виконання умов Договору, інші умови Договору за згодою Сторін зазначено в Умовах страхування, що є невід`ємною частиною Оферти № 005-2019 від 09.12.2019.
Як вбачається з листа бронювання готелю, позивач у справі на період з 12.02.2020 по 16.02.2020 забронювала номер для відпочинку в Chalet-Ski-Station в місцевості Шамони- Монблан, Франція для особистого відпочинку. (а.с. 10 - 11).
Як встановлено зі звіту про операцію, що проведена позивачу 12.02.2020 у лікарні Святого Мартена у Франції, при обстеженні встановлено необхідність хірургічного лікування гіпералгічного ішіасу з остеофітним вип`ячуванням диску: двостороннє повторне калібрування + задній напівжорсткий артродез (терміново). В історії хвороби, що відображено у звіті, наведено, що протягом року пацієнт страждає на правосторонній ішіас, який несподівано став лівостороннім, а сьогодні вранці (день операції) став гіпералгічним. Оцінка DN 4 полягає у відчутті печіння в сегменті L 5 і S1 зліва. Біль протягом наступних двох годин стає двостороннім, але більш інтенсивним з правої сторони, ніж зліва. Симптом Ласега різко позитивний, хода в зігнутому стані. Спроба лікування анальгетиками ІІІ рівня з метою репатріації виявились неефективними та погано переносились. Тому, за спільною згодою було запропоновано хірургічне втручання у визначеній зоні, а саме: «тотальна» грижа між хребцевого диску на рівні L4L5, який виступає однаково як вгору, так і вниз, на злегка ослабленій ділянці. На рівні L5S1 серединна дископатія з невеликим фрагментом зліва… З урахуванням симптоматики вирішено застосувати декомпресію на двох ділянках та на рівні L4L5 напівжорсткий артродез зважаючи на розмір вип`ячування диску та ймовірну нестабільність. Операцію проведено під загальною та місцевою анестезією. (а.с. 16 - 18)
Як встановлено зі змісту рахунку про оплату № 201001630 від 20.02.2020, позивачем за рахунок власних коштів сплачено за отримання медичної допомоги 6987,00 євро за період перебування у лікарні з 12.02.2020 по 19.02.2020, що з урахуванням витрат по компенсації ПДВ склало 5416,10 євро, що і є витратами позивача за отриману медичну допомогу. (а.с. 22-24).
Повернувшись після проведеної операції та лікування на територію України позивач 26.02.2020 подала до відповідача заяву про настання страхової події, в якій зазначила, що при піднятті 12.02.2020 в м. Кан, Франція, важкої валізи вона відчула різкий біль у спині, внаслідок чого цього ж числа була прооперована в лікарні Святого Мартена, та сплатила за лікування та стаціонарну медичну допомогу власні кошти в сумі 6986 євро, які просила перерахувати, в якості страхового відшкодування на її рахунок в ПАТ КБ «Приватбанк». (а.с. 12 - 14).
16.07.2020 відповідач за вихідним № 5372 надав відповідь позивачу, згідно якої відповідач відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування у зв`язку з тим, що в наданому позивачем звіті про проведену операції наведено про наявність захворювання до моменту укладання Договору. Посилаючись на п.п. 10.4.23. та 10.4.9. Договору відповідач вказав, що причиною відмови у виплаті страхового відшкодування є стани та захворювання, що виникли до початку дії Договору страхування. Окрім цього не відшкодовуються витрати з приводу лікування загострень хронічних захворювань. (а.с. 15).
Цього ж 16.07.2020 на запит позивача доктор лікарні Святого Мартена Гансен фон Бюно, який проводив операцію позивачу, повідомив, що він переглянув досьє свого пацієнта пані ОСОБА_1 , яка була терміново прооперована з приводу гіпералгічного та дефіцитного ішіасу, та яка з 12.02.2020 приймала анальгетики ІІІ рівня у вигляді сульфату морфіну у надвеликих дозах, що були неефективними та погано переносились (нудота, головні болі), та зазначив, що у цьому випадку на першому місці були лінгвістичні труднощі, оскільки українська пацієнтка не володіє французькою. Через погане розуміння він зробив хибний висновок, що ця пацієнтка вже могла страждати від хронічного болю. На підтвердження того, що це могла бути помилка, можна сказати, що її пересування Європою з метою отримання медичної освіти не були проблематичними, що було б малоймовірно у випадку попередньої хвороби. Операція була абсолютно показана через гіпералгезію та неможливість репатріювати пацієнтку як годиться. (а.с. 19 - 21).
З огляду на викладене суд констатує, що доктор лікарні Святого Мартена Гансен фон Бюно, який проводив операцію позивачу, спростував твердження з приводу того, що операція та лікування позивача були обумовлені станами чи захворюваннями, що виникли до початку дії Договору страхування, так само як і доводи з приводу загострення у позивача будь - якого наявного у позивача до укладення Договору страхування хронічного захворювання.
Доказів наявності у позивача до моменту укладення Договору комплексного страхування подорожуючих за кордон станів чи захворювань, що виникли до початку дії Договору страхування, а так само доказів загострень у позивача наявних до укладення Договору хронічних захворювань відповідачем в підтвердження своїх заперечень суду не представлено.
Згідно ст.10 ЦПК України суд при розгляді справи керується принципом верховенства права. Суд розглядає справи відповідно до Конституції України, законів України, міжнародних договорів, згода на обов`язковість яких надана Верховною Радою України.
За змістом ст.ст. 12, 81, 89 ЦПК України цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень. Суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили.
Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Предметом договору страхування відповідно до п. 1 ч. 1 ст. 980 ЦК України можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям тощо.
Цивільний кодекс України у статтях 981 та 982 передбачає письмову форму договору та його істотні умови. В даному випадку договір страхування був укладений саме із додержанням форми, що вимагається. А перелічені істотні умови договору страхування повністю враховані в ньому (вказана обставина сторонами по справі не заперечується).
Договір страхування набрав чинності, оскільки страхувальник вніс страховий платіж, і відтоді стали чинними права і обов`язки сторін цього договору.
Згідно ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний: 1) ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; 2) протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; 3) у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. 4) відшкодувати витрати, понесені страхувальником у разі настання страхового випадку з метою запобігання або зменшення збитків, якщо це встановлено договором; 5) за заявою страхувальника у разі здійснення ним заходів, що зменшили страховий ризик, або у разі збільшення вартості майна внести відповідні зміни до договору страхування; 6) не розголошувати відомостей про страхувальника та його майнове становище, крім випадків, встановлених законом.
Як зазначалось вище та встановлено судом, 11.02.2020 позивач в режимі онлайн уклала з відповідачем Комплексний Договір страхування подорожуючих за кордон № 21/01 - 23 - 001082497 на період з 11.02.2020 по 10.02.2021 зі строком дії - 30 днів. Договором передбачено, що страхуванням покриваються медичні витрати при наданні медичної допомоги за програмою «А+». Максимальна страхова сума на одну застраховану особу при понесенні медичних витрат передбачена в сумі 30 000 євро. Наведений Договір укладено в електронній формі на підставі Оферти № 005-2019 від 09.12.2019, розміщеної на офіційному сайті відповідача. Умови страхування за цим Договором є невід`ємною частиною Оферти та розміщені на сайті відповідача.
Зі змісту п.п. 1.1.1. Умов страхування до Договору 21/01-23 (надалі Умови) предметом Договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю Страхувальника, а саме з оплатою медичних послуг та інших послуг, наданих Страхувальнику, внаслідок розладу здоров`я, або іншої непередбачуваної події під час подорожі за кордон.
Страховим випадком є подія, передбачена Договором страхування, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок Страховика здійснити страхову виплату (п. 2.1. Умов).
Подія, передбачена Договором страхування, що не підпадає під виключення або обмеження страхування, яка відбулась і з настанням якої виникає обов`язок Страховика здійснити страхову випалу шляхом відшкодування Страхувальнику витрат за надану невідкладну медичну допомогу та додаткові послуги під час подорожі за кордон, у межах та обсязі умов та лімітів страхування, передбачених Програмою та умовами Договору страхування (п.п. 2.2.1. Умов).
Невідкладна медична допомога - медична допомога, яка необхідна за життєвими показаннями та ненадання або відстрочення надання якої може призвести до значного та тривалого розладу функцій організму або його окремого органу, проявів важких ускладнень або до смерті Застрахованої особи внаслідок раптового захворювання або нещасного випадку, та яку неможливо відкласти до моменту, коли Застрахована особа повернеться до місця свого постійного проживання. (абзац 2 п.п. 2.2.1. Умов)
У цьому зв`язку судом встановлено, що операція, яку проведено позивачу 12.02.2020 у лікарні Святого Мартена на території Республіки Франція була абсолютно показана та мала бути проведена терміново, у зв`язку з необхідністю хірургічного лікування гіпералгічного ішіасу з остеофітним вип`ячуванням диску: двостороннє повторне калібрування + задній напівжорсткий артродез (терміново). Мав місце симптом Ласега , хода пацієнта в зігнутому стані.
Як встановлено п. 2.3. Умов, страховик здійснює страхову виплату, якщо інше не передбачено Договором страхування, у випадках (в залежності від обраної програми страхування): звернення застрахованої особи через Асистанс або самостійно за невідкладною медичною допомогою до медичного закладу, зокрема внаслідок: раптового захворювання, яким вважається гостре, різке погіршення здоров`я у зв`язку з несподіваною хворобою чи травмою Застрахованої особи, що становить загрозу її здоров`ю, та/або життю та вимагає надання невідкладної (негайної, екстреної) медичної допомоги, яку неможливо відкласти до моменту, коли Застрахована особа повернеться до місця свого постійного проживання.
Цим же пунктом Умов передбачено, що нещасним випадком є раптова, короткочасна, несподівана, випадкова, непередбачувана та незалежна від волі Страхувальника подія, що сталася в період дії Договору страхування та призвела до травм, тілесних ушкоджень, розладу здоров`я, тощо…., а саме травми (забитті тканини, переломи або вивихи кісток, розриви органів, поранення та інше.
Страховик відшкодовує заподіяні збитки згідно обраної програми та виду страхування, що зазначено у Договорі (п. 2.4. Умов).
Як встановлено п.п. 3.1.1. Умов «Опція медичної допомоги - пакет мінімум, програма «А+» + опція страхування від нещасного випадку, передбачає, що витратами на лікування є витрати, що виникли при наданні невідкладної медичної допомоги Застрахованій особі, і включають в себе, з поміж іншого: надання стаціонарної допомоги в медичних закладах (медикаментозне лікування, діагностичні та лікувальні процедури, оперативні втручання, використання будь - якого необхідного для лікування медичного обладнання, консультаційні послуги і винагороди медичному персоналу, вартість перебування в палатах, в тому числі реанімаційних, харчування під час перебування в стаціонарі згідно з нормативами, передбаченими в даному медичному закладі) - не більше 10% від страхової суми на один страховий випадок.
Судом встановлено, що надання позивачу 12.02.2020 в лікарні Святого Мартена в Республіці Франція невідкладної стаціонарної медичної допомоги було проведено внаслідок нагальної необхідності хірургічного втручання та лікування гіпералгічного ішіасу з остеофітним вип`ячуванням диску: двостороннє повторне калібрування + задній напівжорсткий артродез (терміново). В розумінні Договору страхування, що укладено між позивачем та відповідачем, надання такої допомоги пов`язано з подією, що передбачена Договором страхування (страховий випадок), яка відбулася і з настанням якої виник обов`язок відповідача здійснити позивачу страхову виплату.
Такий обов`язок відповідача виник у зв`язку з тим, що з настанням страхового випадку позивач понесла відповідні витрати, що виникли при наданні невідкладної медичної допомоги, з поміж іншого: надання стаціонарної допомоги в медичному закладі (медикаментозне лікування, діагностичні та лікувальні процедури, оперативне втручання, використання будь - якого необхідного медичного обладнання для лікування, вартість перебування в палатах, тощо.
Такі витрати позивача на лікування є перед судом доведеними, оскільки підтверджуються належними та допустимими доказами. Разом з тим відповідач неправомірно відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування, оскільки не довів перед судом наявність обґрунтованих підстав для відмови у виплаті страхового відшкодування.
Посилання відповідача у листі від 16.07.2020 про відмову у виплаті страхового відшкодування на п.п. 10.4.9 та 10.4.23 не можуть бути взяті судом до уваги в якості підстав для відмови у задоволенні позову, оскільки п. 10.4.9. та п. 10.4.23., передбачено що не підлягають до відшкодування витрати щодо захворювань, які передаються статевим шляхом, в т.ч. неспецифічних бактеріологічних, вірусних та грибкових захворювань статевих органів, СНІДу, а також всіх хвороб викликаних ВІЛ - інфекцією, а також витрати на проведення дезінфекцій, профілактичних вакцинацій, ін`єкцій, щеплень, тощо, чого, за встановлених фактичних обставин справи не встановлено.
Зазначення представником відповідача в судовому засіданні обставину того, що при підготовці відповіді позивачу з відмови у виплаті страхового відшкодування було допущено описку і здійснено посилання на стару редакцію Умов, та вказівка на те, що зміст наведених пунктів, що зазначений у листі з відмови у виплаті страхового відшкодування у діючій редакції Умов збережений у п.п. 10.4.11 та 10.4.25. не може бути прийнято судом до уваги, оскільки судом не встановлено, що у позивача мали місце стани, що виникли до початку дії Договору страхування або мало місце загострення хронічних хвороб позивача, що мали місце до укладення Договору. Стороною відповідача перед судом такі обставини не доведено, разом з тим саме ці обставини стали підставою для відповідача для відмови у здійсненні страхової виплати.
Посилання представника відповідача, щодо неналежності та недопустимості доказу - листа Доктора Гансена фон Бюно, який було надіслано на адресу позивача з відповідним спростуванням наявності у позивача на момент лікування у Франції хронічних захворювань чи станів, що мали місце до укладення Договору з відповідачем, не приймаються судом до уваги, оскільки наявність таких станів чи загострення хронічних хвороб, які мали місце до укладення з відповідачем Договору, стороною відповідача перед судом не доведено.
Визначаючись щодо суми страхового відшкодування, яка підлягає до стягнення з відповідача на користь позивача суд зазначає, що сторони у п. 2.4. та п.п. 3.1.1.1. Умов договору домовились, що витрати на надання стаціонарної допомоги за програмою «А+» в медичних закладах відшкодовуються Страховиком у сумі - не більше 10% від страхової суми на один страховий випадок, що з огляду на встановлену в Договорі максимальну страхову суму на рівні 30 000 євро, складає 3000 євро (30000 євро х 10% = 3000 євро). Враховуючи офіційний курс гривні до євро за курсом НБУ (32,35 грн. за 1 євро) станом на день ухвалення рішення у справі 3000 євро становить 97050 грн.
Суд не встановив підстав для стягнення з відповідача всієї заявленої позивачем суми коштів в якості страхового відшкодування витрат на лікування, оскільки сторони в Договорі страхування домовились щодо розміру страхової виплати по витратам на лікування у зв`язку з настанням одного страхового випадку на рівні не більше 10% від страхової суми.
Оскільки сторони в Договорі домовились виключно про опцію медичної допомоги за програмою «А+» без зазначення будь - яких інших детальних реквізитів (ідентифікуючих даних) вказаної програми, у суду відсутні підстави стверджувати, що між сторонами укладено Договір з опцією медичної допомоги «Пакет рекомендований», програма «А+» + опція страхування від нещасного випадку (п. 3.1.2. Умов), чи Договір з опцією медичної допомоги + опція адміністративної допомоги та страхування багажу - «Пакет преміум» програма «А+» + «В» (п. 3.1.3. Умов), а так само і всіх інших можливих за Умовами програм, оскільки у самому Договорі будь - які відмітки з приводу специфіки програми страхування саме позивача - відсутні.
Згідно ст. 26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є:
1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України;
2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку;
3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку;
4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні;
5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
6) інші випадки, передбачені законом.
Передбачених законом підстав для правомірної відмови у виплаті страхового відшкодування позивачу судом не встановлено.
Суду відповідачем не було представлено доказів, за результатами дослідження яких суд міг би визнати випадок, що стався з позивачем, не страховим.
Вирішуючи позовні вимоги позивача про стягнення моральної шкоди суд виходить з наступного.
Позивач просить суд стягнути з відповідача на її користь 10 000 грн. моральної шкоди. В якості підстав для її відшкодування позивач зазначає, що внаслідок невиплати з вини відповідача належного позивачу страхового відшкодування, вона зазнала моральної шкоди, що полягає у витрачанні особистого часу на відвідини суду, що негативно позначилось на її фізичному та психічному стані та призвело до моральних страждань.
Відповідно до ст. 16 ЦК України кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу.
Одним зі способів захисту цивільних прав та інтересів може бути відшкодування моральної шкоди.
Статтею 23 ЦК України встановлено право особи на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав та законних інтересів. Відповідно до частини другої цієї статті моральна шкода полягає:
1) у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров`я;
2) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім`ї чи близьких родичів;
3) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку із знищенням чи пошкодженням її майна;
4) у приниженні честі та гідності фізичної особи, а також ділової репутації фізичної або юридичної особи.
Згідно із ч. 1 ст. 1167 ЦК України моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою 2 цієї статті.
Таким чином, ч. 1 ст. 1167 ЦК України встановлює загальне правило, відповідно до якого відповідальність за заподіяння моральної шкоди настає за наявності загальної підстави - наявності моральної (немайнової) шкоди, а також за наявності всіх основних умов відповідальності, а саме: неправомірної поведінки, причинного зв`язку та вини заподіювача.
У пункті 5 Постанови Пленуму Верховного Суду України від 31.03.1995 року № 4 «Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди» зазначено, що відповідно до загальних підстав цивільно-правової відповідальності обов`язковому з`ясуванню при вирішенні спору про відшкодування моральної (немайнової) шкоди підлягають: наявність такої шкоди, протиправність діяння її заподіювача, наявність причинного зв`язку між шкодою і протиправним діянням заподіювача та вини останнього в її заподіянні. Суд, зокрема, повинен з`ясувати, чим підтверджується факт заподіяння позивачеві моральних чи фізичних страждань або втрат немайнового характеру, за яких обставин чи якими діями (бездіяльністю) вони заподіяні, в якій грошовій сумі чи в якій матеріальній формі позивач оцінює заподіяну йому шкоду та з чого він при цьому виходить, також інші обставини, що мають значення для вирішення спору.
Оскільки судом встановлено факт неправомірної відмови відповідача у виплаті позивачу страхового відшкодування та тривалість порушення прав позивача, суд вважає, що вимоги позивача про стягнення з відповідача грошової компенсації моральної шкоди підлягають до часткового задоволення в сумі 5000 грн.
Щодо стягнення судових витрат суд вважає за необхідне зазначити наступне.
Розподіл судових витрат суд проводить відповідно до ст.141 ЦПК України.
Зважаючи, що позивач звільнений від сплати судового збору відповідно до Закону України «Про захист прав споживачів», а його позов підлягає частковому задоволенню, із відповідача на користь держави необхідно стягнути судовий збір сумі 908 грн., оскільки вказана сума судового збору є мінімальною при зверненні до суду з позовною вимогою майнового характеру.
Згідно ч. 1, 3 ст.133 ЦПК України судові витрати складаються з судового збору та витрат, пов`язаних з розглядом справи.
До витрат, пов`язаних з розглядом справи, належать витрати, зокрема, на професійну правничу допомогу.
Відповідно до ст. 137 ЦПК України витрати, пов`язані з правничою допомогою адвоката, несуть сторони, крім випадків надання правничої допомоги за рахунок держави.
За результатами розгляду справи витрати на правничу допомогу адвоката підлягають розподілу між сторонами разом із іншими судовими витратами. Для цілей розподілу судових витрат: 1) розмір витрат на правничу допомогу адвоката, в тому числі гонорару адвоката за представництво в суді та іншу правничу допомогу, пов`язану зі справою, включаючи підготовку до її розгляду, збір доказів тощо, а також вартість послуг помічника адвоката визначаються згідно з умовами договору про надання правничої допомоги та на підставі відповідних доказів щодо обсягу наданих послуг і виконаних робіт та їх вартості,що сплачена або підлягає сплаті відповідною стороною або третьою особою; 2) розмір суми, що підлягає сплаті в порядку компенсації витрат адвоката, необхідних для надання правничої допомоги, встановлюється згідно з умовами договору про надання правничої допомоги на підставі відповідних доказів, які підтверджують здійснення відповідних витрат.
Розмір витрат на оплату послуг адвоката має бути співмірним із: 1) складністю справи та виконаних адвокатом робіт (наданих послуг); 2) часом, витраченим адвокатом на виконання відповідних робіт (надання послуг); 3) обсягом наданих адвокатом послуг та виконаних робіт; 4) ціною позову та (або) значенням справи для сторони, в тому числі впливом вирішення справи на репутацію сторони або публічним інтересом до справи.
На підтвердження понесених позивачем витрат на правову допомогу останньою суду представлено Договір про надання правової допомоги від 26.08.2020, що укладено між позивачем та адвокатом Рябчинським О.Ю., п. 7 якого передбачено гонорар адвоката за надані послуги в справі, що є предметом розгляду суду, сумі 5000 грн.; довідку від 24.05.2021, згідно якої адвокат Рябчинський О.Ю. отримав від позивача ОСОБА_1 гонорар у наведеному вище розмірі; звіт про проведену адвокатом у справі роботу від 03.09.2020 року; а також акт виконаних робіт від 03.09.2020 року з переліком конкретних послуг, які були надані позивачу.
Враховуючи предмет спору та тривалість розгляду справи в суді суд вважає вказаний розмір витрат обґрунтованим. Разом з тим, при вирішенні питання про стягнення з відповідача на користь позивача витрат на правову допомогу, суд керується положенням п. 3 ч. 2 ст. 141 ЦПК України та, враховуючи задоволення позову позивача у відсотковому значенні на 54,29%, приходить до висновку, що витрати на правничу допомогу підлягають до стягнення з відповідача на користь позивача у такому з співвідношенні: 5000 грн. х 54,29% = 2714,5 грн.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст.ст. 16, 23, 979 - 982, 988, 1167 ЦК України; ст.ст. 1, 5, 6, 16, 26 Закону України «Про страхування»; ст.ст. 10, 12, 81, 89, 133, 137, 141, 263 - 265 ЦПК України, суд
У Х В А Л И В:
Позовну заяву ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» про захист прав споживача, виплату страхового відшкодування та відшкодування моральної шкоди - задовольнити частково.
Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» на користь ОСОБА_1 суму страхового відшкодування в сумі 97050 грн. (дев`яносто сім тисяч п`ятдесят гривень).
Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» на користь ОСОБА_1 моральну шкоду в сумі 5000 грн. (п`ять тисяч гривень).
В задоволенні решти позовних вимог - відмовити.
Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» на користь держави 908 грн. судового збору.
Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп» на користь ОСОБА_1 витрати на правову допомогу в сумі 2714,50 грн. (дві тисячі сімсот чотирнадцять гривень 50 коп.).
Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.
Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана протягом тридцяти днів з дня його складення. Учасник справи, якому повне рішення суду не були вручені у день його складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.
Учасники справи:
Позивач: ОСОБА_1 ІНФОРМАЦІЯ_3 , РНОКПП НОМЕР_3 , зареєстрована адреса проживання: АДРЕСА_1 .
Відповідач: Приватне акціонерне товариство «Українська страхова компанія «Княжа Вієнна Іншуранс груп», код ЄДРПОУ 24175269, м. Київ, вул. Глибочицька 44.
Повний текст рішення суду складено 14.07.2021.
Суддя:
