Провадження №2/760/5003/19

Справа №760/9217/19

Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

04 вересня 2019 року Солом`янський районний суд м. Києва

в складі: головуючого судді Оксюти Т.Г.

при секретарі Горупа В.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Арсенал Страхування» про стягнення страхового відшкодування, -

В С Т А Н О В И В:

Позивач звернулась до суду з позовом до відповідача та просила стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Арсенал Страхування» суму страхового відшкодування за договором добровільного страхування подорожуючих за кордон №593585 від 04.05.2018 року у розмірі 287161,36 грн. та судові витрати.

Свої вимоги обґрунтовує тим, що 04.05.2018 року вона була застрахована у ПрАТ «СК «Арсенал Страхування» з договором добровільного подорожуючих за кордон №593585 за програмою страхування «Оптимальна, Multi», з періодом страхування 365/90 із нульовою франшизою, з поширенням на весь світ.

05.02.2019 року перебуваючи за межами України, внаслідок падіння на обледенілій частині тротуару, яке трапилось у м. Інсбрук (Республіка Австрія) позивач отримала травму лівого коліна - розрив передньої хрестоподібної зв`язки.

06.02.2019 року у приватній клініці «ХОХРУМ» м. Інсбрук, Австрія, лікарем Бертрамом Бішнау позивачу було проведено операцію на лівому коліні.

Про даний факт позивач 06.02.2019 року засобами електронної пошти інформувала уповноважених представників відповідача - Цілодобовий сервісний центр «Smile Assistance» за адресою електронної пошти зазначеній у пам`ятці застрахованого.

08.02.2019 року позивачем було надано усі запитувані відповідачем документи, у тому числі перекладений на українську мову лікарський висновок приватної клініки «ХОХРУМ» від 08.202.2019 року, рахунок за лікування в клініці на суму 9293,06 Євро, чекові листи на придбання позивачем медикаментів на суму 130,95 Євро з рецептом лікаря, всього на загальну суму 9424,01 Євро, що станом на 26.03.2019 року згідно офіційного курсу НБУ становить 287161,36 грн.

В порушення п.п. с) п. 13.2 договору, відповідачем не було прийнято рішення за договором про виплату або відмову у страховій виплаті шляхом складання страхового акту та не було проінформовано позивача у встановленому договором порядку.

Згідно п.п. 13.2 договору виплата за даним страховим випадком мала б бути проведена відповідачем на рахунок клініки «ХОХРУМ» впродовж 10 робочих днів з моменту складання страховиком страхового акту, тобто до 18.03.2019 року. Однак, цієї виплати відповідач не здійснив.

05.03.2019 року позивачем було направлено претензію відповідачу з вимогою впродовж п`яти календарних днів з моменту отримання претензії, шляхом складання страхового акту, прийняти рішення про виплату або відмову у страховій виплаті.

Разом з тим, на підставі неодноразових звернень приватної клініки «ХОХРУМ» позивачем 07.03.2019 року було проведено повний розрахунок з цією клінікою за лікування в сумі 9293,06 Євро, що згідно офіційного курсу НБУ становить 283171,15 грн.

Отже, відповідачем допущено порушення умов договору, у зв`язку з чим просила позов задовольнити.

Ухвалою судді Солом`янського районного суду м. Києва від 17.04.2019 року у справі відкрито спрощене позовне провадження.

Від представника відповідача надійшов відзив на позовну заяву в якому вона проти задоволення позову заперечувала посилаючись на те, що позивачу було проведено артроскопічну пластику хрестоподібної зв`язки лівого коліна, що є виключенням зі страхових випадків та не породжує обов`язку страховика здійснити страхову виплату.

Крім того зазначила, що позивач діяла на власний розсуд оскільки самостійно обрала медичний заклад, отримала допомогу та лише після зазначеного повідомила сервісну компанію.

Таким чином, бездіяльність позивача є підставою для відмови у страховій виплаті згідно з п. 12 Частини В договору страхування.

Зазначена подія не підпадає під ознаки страхового ризику згідно умов договору страхування та обраної програми страхування «Оптимальна», а страховий випадок не настав згідно з п. 7.1.2 договору страхування, що виключає обов`язок страховика здійснити страхову виплату.

Отже, за умовами укладеного договору страхування у страховика відсутній обов`язок здійснити страхову виплату. За таких обставин просила відмовити у задоволенні позову.

Оскільки розгляд справи відбувається в порядку спрощеного позовного провадження учасники справи в судове засідання не викликались.

Дослідивши матеріали справи, проаналізувавши надані докази, суд приходить до наступного висновку.

Встановлено, що 04.05.2018 року між ОСОБА_2 та ПрАТ «Страхова компанія «Арсенал Страхування» був укладений договір добровільного страхування подорожуючих за кордон № НОМЕР_1 /РВ/18-МРТ/ОТР, який складається з Частини А, частин В-Е, Пам`ятки застрахованого, які є невід`ємними частинами.

Відповідно до Частини А договору страхування сторони узгодили, що застрахованою особою є ОСОБА_1 , програма страхування «Оптимальна», період страхування: 04.05.2018 року по 03.05.2019 року строком на 90 днів, територія страхування - весь світ, крім України, вид страхування - медичні витрати (страхова сума 30000,00 Євро, страхування багажу (страхова сума 70 Євро, страхування затримки авіарейсу (страхова сума 70,00 Євро), сервісна компанія Бал Ассистанс.

05.02.2019 року позивач перебуваючи за межами України у м. Інсбрук (Республіка Австрія) внаслідок падіння отримала травму лівого коліна - розрив передньої хрестоподібної зв`язки.

06.02.2019 року позивачу було проведено операцію та 06.02.2019 року позивач про даний факт повідомила «Smile Assistance», за адресою електронної пошти зазначеної у пам`ятці.

Проте, як вбачається з Частини А Договору страхування від 04.05.2018 року сторони узгодили, що Сервісною компанією є Балт Ассистанс.

Відповідно до п. 3 Частини В Договору страхування сервісна компанія: спеціалізована сервісна служба, з якою страховик уклав відповідний договір-доручення - служба, що діє від імені та за дорученням страховика і координує дії застрахованого, а також осіб, що надають послуги застрахованому у разі настання страхового випадку. Найменування, адреса та телефони Сервісної компанії зазначено у цьому договорі страхування та/або його додатках.

В пам`ятці застрахованого зазначена інформація з контактними даними Сервісної компанії Балт Ассистанс (Balt Assistance Ltd), а не «Smile Assistance».

Отже, доводи позивача про те, що 06.02.2019 року нею було повідомлено уповноважених представників відповідача не відповідають дійсності.

Незважаючи на те, що «Smile Assistance» не є Сервісною компанією згідно умов договору страхування, ТОВ «Смайл Сервіс» повідомило страховика про реєстрацію 07.02.2019 року о 13:34 год. телефонного дзвінка від ОСОБА_1 з приводу даної події. Незважаючи на відсутність договірних відносин між ТОВ «Смайл Сервіс» та страховиком, зазначену інформацію було передано до відповідача для подальшого врегулювання події.

При цьому, 07.02.2019 року о 16:17 год. на електронну адресу Сервісної компанії Балт Ассистанс надійшло звернення з електронної пошти ОСОБА_1 , тобто через два дні після настання події та на наступний день після проведення операції.

Відповідно до п. 11.3 Частини В договору страхування у випадку необхідності отримання послуг, передбачених умовами цього договору страхування, перш ніж вжити будь-які дії, що пов`язані з оплатою медичних витрат або організацією та сплатою всіх інших видів послуг, передбачених умовами відповідного договору страхування, застрахована особа або особа, яка представляє її інтереси, зобов`язана 24 години з моменту настання страхового випадку звернутися в будь-який час доби до сервісної компанії або до страховка.

Згідно п.п. і) п. 13.4 Частини В договору страхування, застрахована особа (страхувальник) зобов`язується при настанні страхового випадку діяти як прописано в п. 11.3 цього договору страхування.

Відповідно до п.п. а) п. 12.1 Частини В Договору страхування, страховик має право відмовити повністю або частково у страховій виплаті, якщо застрахована особа або його представник або вигодо набувач вчасно не повідомив Сервісну компанію або страховика про страховий випадок, створив перешкоду у визначенні обставин події, характеру та розміру збитків.

Згідно п. 11.5 Частини В Договору страхування передбачено, що у разі лікування застрахованої особи в умовах стаціонару, то Страховику має бути наданий медичний документ з зазначенням інформації про вміст алкоголю, наркотичних або токсичних речовин у крові застрахованого на момент госпіталізації, або відразу після неї.

Встановлено, що позивач надала відповідачу медичні документи, в яких не вказана інформація про вміст алкоголю, наркотичних або токсичних речовин у крові застрахованого на момент госпіталізації, або відразу після неї.

Відповідно до п.п. f) п. 12.1 Частини В Договору страхування страховик має право відмовити повністю або частково у страховій виплаті, якщо застрахована особа або його представник або вигодо набувач не надасть документів (згідно з п. 11.5) та відомостей, необхідних для відшкодування здійснених витрат, а саме в порушення п. 11.5 договору у медичних документах страхувальника не вказана інформація про вміст алкоголю, наркотичних або токсичних речовин у крові застрахованого на момент госпіталізації, або відразу після неї.

Застрахована особа, позивач діяла на власний розсуд, оскільки самостійно обрала медичний заклад, отримала допомогу, та лише після зазначеного повідомила Сервісну компанію.

Відповідно до п. d) п. 12.1 Частини В договору страхування, страховик має право відмовити повністю або частково у страховій виплаті, якщо застрахована особа або його представник або вигодо набувач діяв на свій розсуд без попередньої згоди страховика або Сервісної компанії.

Таким чином, дії позивача є підставою для відмови у страховій виплаті згідно п. 12 Частини В Договору страхування.

Також встановлено, що позивач надала ПрАТ «СК «Арсенал Страхування» медичний висновок від 98.02.2019 року, з якого вбачається, що вона в період з 06.02.2019 року по 08.02.2019 року перебувала в стаціонарі в Приватній клініці, де 06.02.2019 року їй було проведено атроскопічну пластику хрестоподібної зв`язки лівого коліна.

При цьому, умовами договору страхування визначено виключення із страхових випадків і обмеження страхування.

Відповідно до п.п. j) п. 10.2 Частини В Договору страхування не надаються послуги та/або не відшкодовуються витрати, пов`язані з наданням косметичної або пластичної хірургії (у тому числі зв`язок суглобів).

Позивачу було проведено артроскопічну пластику хрестоподібної зв`язки лівого коліна, що є виключенням зі страхових випадків та не породжує обов`язку страховика здійснити страхову виплату.

Крім того, визначення страхових ризиків, страхового випадку передбачено п. 7 Частини В Договору страхування.

Відповідно до п. 7.1.1 Частини В Договору страхування, страховим ризиком є факт пред`явлення до застрахованої особи (страхувальника) вимоги на сплату медичних та інших витрат, зазначених в договорі страхування, потреба в яких виникла у зв`язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання, травмою, отруєнням та іншим нещасним випадком, що становить загрозу для життя та вимагає невідкладного медичного втручання, спрямованого на стабілізацію медичного стану, що сталися в період дії договору страхування та під час перебування застрахованої особи на території, зазначеної в договорі страхування як місце дії договору страхування, відповідно до переліку послуг, передбачених у п. 7.1.4 Частини В Договору страхування, лімітів відповідальності страховика згідно вибраної програми страхування та в межах страхової суми.

Згідно п. 7.1.2 Частини В Договору страхування страховий випадок вважається таким, що настав, якщо страхувальнику (застрахованій особі) надані медичні та інші послуги у разі раптового захворювання, нещасного випадку та/або з приводу іншої непередбаченої події, що сталася на території страхування під час дії договору страхування, якщо склад і вартість наданих послуг є узгодженим із страховиком (його Сервісною компанією), якщо надані послуги є невідкладними та безумовно потрібними застрахованій особі згідно її стану здоров`я та передбачені Програмою страхування, якщо виникла необхідність відшкодування вартості наданих послуг.

Перелік видів екстреної допомоги застрахованій особі та зміст послуг за кожним видом допомог наведено в п. 7.1.4 Частини В Договору страхування.

Умови оплати медичних витрат при необхідності надання невідкладної допомоги та екстреної стаціонарної допомоги зазначено в п. 7.1.4.2 Частини В Договору страхування, яким визначено наступне.

Страховик оплачує екстрені медичні витрати пов`язані з лікуванням застрахованої особи, необхідність в якому з`явилась у зв`язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання, травмою, отруєнням та іншими нещасними випадками, що трапилися під час здійснення поїздки або подорожі, в період дії договору страхування та якщо медичний стан застрахованої особи є настільки серйозним, що з медичної точки зору лікаря Сервісної компанії, застрахована особа повинна бути ургентно (за життєвими показниками) госпіталізована до стаціонару. При цьому, Сервісна компанія організовує транспортування застрахованої особи каретою швидкої допомоги з необхідним спеціалістом та медикаментами, забезпечує госпіталізацію в лікарню та проводить моніторинг стану хворого, стежачи за лікуванням і медичним обслуговуванням застрахованої особи і повідомляє цю інформацію страховику до моменту одужання при умові збереження конфіденційності отриманої інформації.

Відповідно до п. 1.2 Частини В Договору страхування, програма страхування «Оптимальна» включає ризик сплата медичних витрат при необхідності надання невідкладної та екстреної медичної допомоги (послуги на медикаменти).

Згідно ст. 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров`я.

Тобто, невідкладна та екстрена допомога є синонімами (в тому числі оперативне втручання як вид допомоги) та яка направлена на вчинення заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані.

Також, відповідно до ст. 3 Закону, зміст інших понять і термінів визначається законодавством України та спеціальними словниками понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров`я.

Згідно словника термінів Всесвітньої організації охорони здоров`я, залежно від терміновості виконання розрізняють такі види оперативних втручань:

Негайні операції - виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю;

Невідкладні операції (екстрені) - виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) і після постановки попереднього діагнозу з метою врятування життя пацієнта (гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання);

Термінові операції - це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання і проводяться у перші години госпіталізації (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом);

Планові операції виконуються після повної передопераційної підготовки при відсутності протипоказань з боку інших органів і систем, день і час операції визначаються заздалегідь. До планових операцій в тому числі належить пластина хірургія.

Таким чином, зазначена подія не підпадає під ознаки страхового ризику згідно умов Договору страхування та обраної програми страхування «Оптимальна», а страховий випадок не настав згідно з п. 7.1.2 Договору страхування, що виключає обов`язок страховика здійснити страхову виплату.

Підтвердженням того, що стан позивача не потребував госпіталізації до стаціонару та проведення невідкладного медичного втручання є висновок спеціаліста №154/19 ДУ «Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», згідно якого встановлено, що діагнози, зазначені в обох медичних висновках не підвернені об`єктивними медичними даними. Діагноз «Розрив передньої хрестоподібної зв`язки лівого коліна. Масивний гамартроз» не був настільки серйозним, що вона, як застрахована особа повинна була ургентно (за життєвими показниками) госпіталізована до стаціонару і не потребувала надання невідкладної та екстреної стаціонарної допомоги.

Відразу після отримання такої травми у гострий період пацієнти потребують іммобілізації травмованої кінцівки.

Відповідно до загальновідомої лікарської практики хірургічне лікування (оперативне) розриву передньої хрестоподібної зв`язки застосовуються через шість місяців після травми.

Діагноз «Розрив передньої хрестоподібної зв`язки лівого коліна» в даному випадку не підтверджений об`єктивний методами обстеження - даними променевої діагностики (рентгенографією, магніто-резонансною томографією), що не дозволяє підтвердити травмування коліна саме 05.02.2019 року (відповідність даті події).

Оцінивши висновок спеціаліста №154/19 від 11.05.2019 року, суд не знайшов жодних обставин, які б дозволяли стверджувати про необґрунтованість, неправильність висновку чи суперечливість його іншим матеріалам справи.

Згідно ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону, страховик зобов`язаний: при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України, страховик зобов`язаний, зокрема, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Згідно ч. 1 ст. 990 ЦК України, страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифікату).

Згідно ч. 2 ст. 991 ЦК України договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Встановлено, що сторони договору страхування погодили всі умови договору страхування, в тому числі, страхові ризики, страхові випадки (п. 7 Частини В Договору страхування), виключення зі страхових випадків і обмеження страхування (п. 10 Частини В Договору страхування), причини відмови у страховій виплаті (п. 12 Частини В Договору страхування).

Подія, яка настала не підпадає під ознаки страхового ризику, визначеного п. 7.1.1 Частини В Договору страхування, страховий випадок не настав згідно п. 7.1.2 Частини В Договору страхування.

Крім того, відповідно до п.п. j) п. 10.2 Частини В Договору страхування проведена операція відноситься до виключень зі страхових випадків, а дії/бездіяльність застрахованої особи - позивача є підставою для відмови у страховій виплаті згідно з п.п. а), d), f) п. 12.1 Частини В Договору страхування.

Також слід зазначити, що згідно відповіді Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг від 30.05.2019 року, за результатами розгляду звернення ОСОБА_1 Нацкомфінпослуг надано заявниці роз`яснення про відмови страховика, відповідно до умов укладеного договору страхування, у страховій виплаті.

Отже, Нацкомфінпослуг не було виявлено порушень зі сторони ПрАТ «СК «Арсенал Страхування».

Згідно ч. 1 ст. 76 ЦПК України доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Згідно ст. 81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно ч.6 цієї ж статті доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

На підставі вищевикладеного, суд приходить до висновку, що позивач не довела тих обставини на які посилалась як на підставу своїх вимог, а тому у позові слід відмовити.

Керуючись Законом України «Про страхування», ст.ст. 979, 988, 990, 991 ЦК України, ст.ст. 4, 5, 12, 13, 76-81, 89, 133, 141, 263-265, 268, 273 ЦПК України, суд, -

В И Р І Ш И В:

У задоволенні позову ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Арсенал Страхування» про стягнення страхового відшкодування відмовити.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Якщо в судовому засіданні було проголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Суддя