АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД м. КИЄВА

МСП-03680, м. Київ, вул. Солом'янська, 2-А

Справа №22-ц/796/13871/2014 Головуючий у І інстанції - Фролова І.В.

Доповідач - Заришняк Г.М.

У Х В А Л А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

17 грудня 2014 року колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ Апеляційного суду міста Києва у складі:

Головуючого - Заришняк Г.М.

Суддів - Андрієнко А.М., Мараєвої Н.Є

при секретарі - Осмолович В.С.

розглянула у відкритому судовому засіданні в Апеляційному суді міста Києва цивільну справу за апеляційною скаргою ОСОБА_1 в інтересах ОСОБА_2 на рішення Шевченківського районного суду міста Києва від 08 жовтня 2014 року по справі за позовом ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Просто - страхування» про стягнення страхового відшкодування,-

В С Т А Н О В И Л А:

ОСОБА _2 звернувся в суд з позовом до ПАТ "Просто-страхування" про стягнення суми страхового відшкодування в розмірі 12 329,71 грн., 482,57 грн. штрафних санкцій у вигляді пені та 3 % річних, 5 000 моральної шкоди, а також витрат на правову допомогу у розмірі 1 500 грн. В подальшому ОСОБА_2 уточнив свої позовні вимоги та просив суд стягнути на його користь з відповідача 8 827,71 грн. страхового відшкодування з урахуванням індексу інфляції, 345,50 грн. штрафних санкцій, 5 000 грн. моральної шкоди, 1 500 грн. компенсації на правову допомогу.

Свої позовні вимоги обґрунтовував тим, що 01 жовтня 2013 року між ним АТ "Просто-страхування" було укладено Договір добровільного медичного страхування №1302996 за комплексною програмою «Стандарт 1». 24 грудня 2013 року він перебував на стаціонарному лікуванні в клініці ТОВ «Медіком», був прооперований, за що самостійно сплатив кошти у сумі 18 051 грн.

21 січня 2014 року страховою компанією було складено страховий акт №149564/МС та розрахунок № 1976/13 страхової виплати, що склала 6 080,40 грн.

Актом від 21 березня 2014 року за № 291/13-15/13/6 Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері фінансових послуг України зобов'язала АТ «Просто-страхування» усунути виявлені порушення шляхом проведення додаткової страхової виплати в розмірі 3 400 грн. за набір травматологічний та пеню відповідно до умов договору страхування, тому Страховою компанією було здійснено додаткову страхову виплату у розмірі 3 400 грн. за травматологічний набір та 112,29 грн. пені за прострочення виплати. У зв'язку з тим, що виплата страхового відшкодування була здійснена не в повному обсязі, позивач звернувся з позовом до суду.

Рішенням Шевченківського районного суду міста Києва від 08 жовтня 2014 року у задоволенні позову відмовлено.

В апеляційній скарзі представник позивача, посилаючись на неповне з'ясування судом обставин, що мають значення для справи, порушення норм матеріального та процесуального права, просить скасувати зазначене рішення суду та ухвалити нове рішення про задоволення позовних вимог ОСОБА_2 в повному обсязі.

В судовому засіданні представник позивача підтримав апеляційну скаргу з підстав та доводів, наведених в ній.

Представник відповідача проти задоволення апеляційної скарги заперечував, вважаючи рішення суду законним.

Розглянувши справу в межах доводів апеляційної скарги, перевіривши законність й обґрунтованість постановленого рішення суду в цій частині, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з таких підстав.

Судом встановлено, що 01 жовтня 2013 року між ОСОБА_2 та АТ «Просто-страхування» було укладено Договір № 1302996 добровільного медичного страхування зі строком дії договору з 01 жовтня 2013 року по 31 березня 2014 року та страховою сумою - 58 125 грн.

19 грудня 2013 року стався нещасний випадок, а саме: позивач раптово впав, після чого відчув сильний біль з лівої сторони тіла.

Відповідно до п. 2.2 Договору страхування страховим випадком за добровільним медичним страхуванням є звернення застрахованої особи за медичними послугами до медичного закладу (передбаченого цим Договором) в зв'язку з розладом здоров'я, зокрема, травми внаслідок нещасного випадку.

19 грудня 2013 року ОСОБА_2 в телефонному режимі заявив про страховий випадок-травмування лівого ліктя у результаті падіння. Відповідач для отримання необхідної медичної допомоги скерував позивача до найближчого медичного закладу, а саме Київської міської клінічної лікарні № 4, послуги якої погоджені умовами Договору.

За результатами обстеження в Київській міській клінічній лікарні № 4 було встановлено діагноз: закритий перелом лівого ліктьового відростку зі зміщенням уламків. Також черговим лікарем-травматологом була рекомендована невідкладна операція по репозиції уламків лівого ліктьового відростку.

В той же день позивач звернувся до АТ «Просто-страхування» з проханням організувати консультацію в поліклінічному відділенні брендової клініки, у зв'язку з чим 19 грудня 2013 року позивачеві було проведено повторну консультацію в ТОВ «Медіком», спеціалістами якого було підтверджено діагноз, встановлений лікарями Київської міської клінічної лікарні №4. В подальшому позивачу було гарантовано медикаментозне лікування в поліклінічному відділення ТОВ «Медіком» та запропоноване додаткове обстеження.

Витрати, пов»язані з наданням поліклінікою ТОВ «Медіком» медичної допомоги позивачу були сплачені відповідачем.

Із карточки ДП (супровід клієнта) видно, що позивач був попереджений, що стаціонар в ТОВ «Медиком» не відноситься до переліку закладів, витрати на стаціонарне лікування у якому покриваються страховиком у відповідності до Додатку № 2 до Договору страхування (а.с.68).

Разом з тим, ОСОБА_2 відмовився від проведення операції в Київській міській клінічній лікарні №4, яка мала надати позивачу необхідну медичну допомогу та є в переліку, наведеному в Додатку №2 до договору страхування.

24 грудня 2013 року позивачу було проведено операцію в ТОВ «Медиком» з відкритої репозиції, МОС лівого ліктьового відростку LСР пластиною та шпицями, що підтверджується копією Виписного епікризу.

На підставі Акту по наданим послугам за період з 24 грудня 2013 року по 25 грудня 2013 року ОСОБА_2 підлягало до сплати 18 051 грн., які були оплачені ним ТОВ «Медіком» самостійно.

Відповідно до п. 9.1 Договору страхування страхувальник має право на тримання страхової виплати у порядку та на умовах цього Договору, а Страховик згідно з п. 9.4 Договору страхування зобов'язаний у разі прийняття рішення про здійснення страхової виплати здійснити страхову виплату протягом 5 (п'яти) робочих днів з дня прийняття такого рішення.

В післяопераційний період АТ «Просто-страхування» в межах Договору страхування надало клініці ТОВ «Медіком» відповідні гарантії на проведення медичного лікування в поліклініці ТОВ «Медіком» та в подальшому сплатило послуги поліклініки.

Таким чином, позивачеві надавались необхідні медикаменти та послуги відповідно до умов Договору страхування, що обумовлені діагнозом, у тому числі не стаціонарні послуги клініки ТОВ «Медиком», зі встановленою згідно умов договору франшизою.

Відповідно до обраної ОСОБА_2 комплексної програми медичного страхування «Стандарт 1» позивачу не забезпечується стаціонарне лікування у клініці «Медиком».

Пунктом 7.4.2 Договору страхування передбачено, що у разі отримання Застрахованою особою в регіонах України (крім м. Києва) медичних послуг у медичному закладі, який не передбачений цим Договором, Страховик здійснює страхові виплати безпосередньо Застрахованій особі. При цьому страхова виплата здійснюється у розмірі фактичних витрат Застрахованої особи, але не більше рівня цін на аналогічні медичні послуги базових медичних закладів, передбачених цим Договором для окремих послуг.

В п 8.4.2 Договору страхування визначені підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування, зокрема, коли вартість медичних послуг не передбачена програмою страхування.

Цінова категорія наданих позивачу медичних послуг розрахована відповідачем, виходячи прейскуранту: Травматологічна операція 3 категорії (п. 7007 Прейскуранту).

Відповідачем було обрано найдорожчу категорію та розраховано страхове відшкодування відповідно до вартості Категорії 7.

Відповідно до цін ТОВ «ДП Медичне науково-практичне об'єднання «Медбуд», які є найвищими серед інших медичних закладів, зазначених в додатку №2 договору страхування, вартість робіт за проведення операції даного класу становить 4 050 грн.

Страхувальником було відмовлено у відшкодуванні вартості допоміжних засобів на суму 3 400 грн., а саме Набір травматол. (пластини + гвинти) та Спиці Кіршнера пальц. у відповідності до п. 8.4.11 Договору страхування, 14,40 грн. за пелюшки Юрон Софт Екстра 60*90 № 10, що є засобом гігієни та не піддягає страховому відшкодування на підставі п. 8.4.1 Договору страхування, а також 311,20 грн. за Маску ларингеальна № 4 та Набір для оксигенації, а тому 5 756 грн. - 3 400 грн. - 14,40 грн. -300 грн. - 2 030,40 грн.

Отже, згідно Розрахунку № 1976/13 від 21 січня 2014 року страхової виплати та Страхового акту № 149564/МС, страхова сума склала 6 080, 40 грн. (4 050 грн. + 2 030,40 грн.), які сплачені позивачу.

На підставі акту від 21 березня 2014 року № 291/13-15/13/6 про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері фінансових послуг України, АТ «Просто-страхування» перерахувала позивачу додаткову страхову виплату у розмірі 3 400 грн. за набір травматологічний, та пеню у відповідності до умов Договору страхування в сумі 112,29 грн.

Підстав для стягнення іншої частини витрат позивача на стаціонарні послуги клініки ТОВ «Медиком» по справі не вбачається.

В судовому засіданні не встановлено заподіяння позивачу неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю відповідача моральної шкоди, окрім того згідно з п. 8.4.17. укладеного між сторонами договору добровільного медичного страхування страховик не оплачує та не відшкодовує застрахованій особі моральні збитки.

Суд першої інстанції повно та всебічно з»ясував обставини справи, зібраним доказам дав належну оцінку та прийшов до правильного висновку про те, що відповідачем було проведено виплату страхового відшкодування у відповідності до умов Договору страхування, оскільки умовами Договору страхування № 1302996 від 01 жовтня 2013 року не передбачено стаціонарне лікування в ТОВ «Медіком», АТ «Просто-страхування» було проведено розрахунок медичних послуг, що у відповідності до Договору страхування підлягають відшкодуванню, на основі найдорожчої Категорії травматологічної операції 7 та за найвищими цінами стаціонарного лікування, тому суд обґрунтовано відмовив у задоволенні позовних вимог ОСОБА_2

Доводи апеляційної скарги висновки суду не спростовують.

Постановлене судом рішення відповідає вимогам матеріального та процесуального закону й не може бути скасованим з підстав, що наведені в апеляційній скарзі

Посилання в апеляційній скарзі на необхідність проведення перерахунку витрат на лікування по прейскуранту ТОВ «Медичний центр Добробут-Стаціонар» не заслуговують на увагу, оскільки договором № 25-11/13-9 від 25 листопада 2013 року, укладеним між АТ «Просто-страхування» та ТОВ «Медичний центр Добробут-Стаціонар», та додатком №1 до зазначеного Договору - розділ додатку «Травматологія та ортопедія», послуга по проведенню відкритої репозиції, металосинтезу лівого ліктьового відростку LСР пластиною та шпицями не передбачена.

Керуючись ст.ст.303, 307, 308, 315 ЦПК України, колегія суддів, -

У Х В А Л И Л А:

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 в інтересах ОСОБА_2 відхилити.

Рішення Шевченківського районного суду міста Києва від 08 жовтня 2014 року залишити без зміни.

Ухвала набирає законної сили з моменту її проголошення і може бути оскаржена в касаційному порядку до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом двадцяти днів з дня набрання нею законної сили шляхом подання до цього суду касаційної скарги.

Головуючий

Судді