МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
07.04.2008 N 187
{ Наказ скасовано на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я
N 660 ( v0660282-10 ) від 06.08.2010 }
Про затвердження тимчасових форм обліку та звітностіз питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу
та інструкцій щодо їх заповнення
З метою реалізації п. 8 абз. 3 ч. 2 Національної програми
забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування
ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої
постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року
N 264 ( 264-2004-п ), та створення національної системи
моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, а також
оцінки лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу Н А К А З У Ю:
1. Затвердити тимчасові форми первинної облікової
документації та інструкції щодо їх заповнення:
1.1. Для здійснення моніторингу антиретровірусної терапії
(далі - АРТ) ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД: 1.1.1. Форму первинної облікової документації N 030-5/о
"Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою"
(додається). 1.1.2. Форму первинної облікової документації N 510-2/о
"Журнал реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під
диспансерним наглядом у лікувальному закладі" (додається). 1.1.3. Форму первинної облікової документації N 510-3/о
"Журнал реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному
закладі" (додається). 1.1.4. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за
ВІЛ-інфікованою особою" (додається). 1.1.5. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-2/о "Журнал реєстрації ВІЛ-інфікованих, що
перебувають під диспансерним наглядом у лікувальному закладі"
(додається). 1.1.6. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-3/о "Журнал реєстрації хворих, які перебувають
на АРТ у лікувальному закладі" (додається).
1.2. Для здійснення моніторингу використання лікарських
засобів, молочних сумішей, діагностичних наборів, реагентів,
виробів медичного призначення: 1.2.1. Форму первинної облікової документації N 510/о "Книга
складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у
лікувально-профілактичних закладах, що надають медичну допомогу
ВІЛ-інфікованим" (додається). 1.2.2. Форму первинної облікової документації N 510-1/о
"Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях
і кабінетах лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну
допомогу ВІЛ-інфікованим" (додається). 1.2.3. Форму первинної облікової документації N 510-4/о
"Журнал обліку діагностичних наборів, реагентів, виробів медичного
призначення в лабораторії, що використовуються для обстеження
ВІЛ-інфікованих" (додається). 1.2.4. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів,
молочних сумішей у лікувально-профілактичних закладах, що надають
медичну допомогу ВІЛ-інфікованим" (додається). 1.2.5. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних
сумішей у відділеннях і кабінетах лікувально-профілактичних
закладів, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим"
(додається). 1.2.6. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-4/о "Журнал обліку діагностичних наборів,
реагентів, виробів медичного призначення в лабораторії, що
використовуються для обстеження ВІЛ-інфікованих" (додається).
1.3. Для моніторингу лабораторного супроводу ВІЛ-інфікованих
та хворих на СНІД: 1.3.1. Форму первинної облікової документації N 249-1/о
"Направлення на визначення кількості CD лімфоцитів" (додається). 1.3.2. Форму первинної облікової документації N 249-2/о
"Направлення на визначення рівня вірусного навантаження (РНК
ВІЛ-1) та результат дослідження" (додається). 1.3.3. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-1/о "Направлення на визначення кількості CD
лімфоцитів" (додається). 1.3.4. Інструкцію щодо заповнення первинної облікової
документації N 249-2/о "Направлення на визначення рівня вірусного
навантаження (РНК ВІЛ-1) та результат дослідження" (додається).
1.4. Галузеві статистичні форми звітності та інструкції щодо
їх заповнення:1.4.1. Форму звітності N 56 "Звіт про надання
антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом
на ___ ____________ 20__ року" (додається). 1.4.2. Форму звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які
розпочали АРТ у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс.
за ____________ місяць 20__ року" (місячна) (додається). 1.4.3. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 56 "Звіт
про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на
СНІД станом на ___ ____________ 20__ року" (додається). 1.4.4. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 57 "Звіт
про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті та лікуються 6,
12, 24 та 36 міс. за ____________ місяць 20__ року" (додається).
1.4.1. Форму звітності N 56 "Звіт про надання
антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом
на ___ ____________ 20__ року" (додається). 1.4.2. Форму звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які
розпочали АРТ у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс.
за ____________ місяць 20__ року" (місячна) (додається). 1.4.3. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 56 "Звіт
про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на
СНІД станом на ___ ____________ 20__ року" (додається). 1.4.4. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 57 "Звіт
про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті та лікуються 6,
12, 24 та 36 міс. за ____________ місяць 20__ року" (додається).
2. Начальнику Центру медичної статистики Міністерства охорони
здоров'я України, директору Департаменту розвитку медичної
допомоги Міністерства охорони здоров'я України:
2.1. Забезпечити доведення даного наказу до відома керівників
центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких
перебувають лікувально-профілактичні заклади, начальників Головних
управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Луганської,
Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я
та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та
курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини
катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних
адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської та Управління охорони здоров'я
Севастопольської міських державних адміністрацій (далі -
територіальні органи охорони здоров'я).
3. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам:
3.1. Здійснювати контроль за організацією збору та обробки
інформації за формами, затвердженими підпунктами 1.4.1 та 1.4.2
пункту 1.4 цього наказу;
3.2. Здійснювати координацію діяльності з впровадження
первинних обліково-звітних форм з питань моніторингу лікування
ВІЛ/СНІДу та інструкцій щодо їхнього заповнення.
4. Директору Українського центру профілактики і боротьби зі
СНІДом Міністерства охорони здоров'я України:
4.1. Здійснювати методологічне керівництво організації збору
та обробки інформації за формами, затвердженим підпунктами 1.4.1,
1.4.2 пункту 1.4 цього наказу;
4.2. Забезпечувати отримання та підготовку зведеної
інформації за формами, затвердженим підпунктами 1.4.1 та 1.4.2
цього наказу.
5. Територіальним органам охорони здоров'я:
5.1. Забезпечити доведення даного наказу до відома керівників
місцевих органів виконавчої влади, у сфері управління яких
перебувають лікувально-профілактичні заклади;
5.2. Увести в дію форми первинної обліково-звітної
документації та інструкції щодо їхнього заповнення, затверджені
пунктом 1 цього наказу, починаючи з 1 квітня 2008 року, впровадити
їхнє подальше застосування в лікувально-профілактичних закладах,
що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на
СНІД та проводять антиретровірусну терапію;
5.3. Забезпечувати міські центри СНІДу,
лікувально-профілактичні заклади, у складі яких перебувають центри
СНІДу, відділення і кабінети профілактики і лікування
ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють
диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД,
проводять антиретровірусну терапію друкованими зразками форм
первинної облікової документації та інструкціями щодо їхнього
заповнення, затвердженими пунктом 1 цього наказу.
5.4. Провести навчання в регіоні з ведення первинної
облікової документації, затвердженими пунктом 1 цього наказу,
фахівців, які здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими
та хворими на СНІД, проводять антиретровірусне лікування.
5.5. Забезпечити впровадження обліково-звітних форм,
затверджених пунктом 1 цього наказу, в лікувально-профілактичних
закладах, які здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими
та хворими на СНІД, проводять антиретровірусне лікування.
5.6. Забезпечити подання щоквартальної звітності
відповідальними особами за ведення облікових форм міських центрів
СНІДу, лікувально-профілактичних закладів, у складі яких
перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики і
лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що
здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на
СНІД, проводять антиретровірусну терапію до Головних лікарів
Кримського республіканського, обласних, Київського та
Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі
СНІДом, але не пізніше 10 числа місяця наступного за звітним.
6. Головним лікарям Кримського республіканського, обласних,
Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і
боротьби зі СНІДом:
6.1. Визначити відповідальних осіб за постійне ведення
облікових форм, затверджених пп. 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3 цього наказу
та підготовку зведеної інформації в регіоні за формами,
затвердженими пп. 1.4.1 та 1.4.2 цього наказу та подачі її
в установлені даним наказом терміни.
6.2. Визначити відповідальних осіб за постійне ведення
облікових форм затверджених пп. 1.2.1, 1.2.2, 1.2.3 цього наказу.
6.3. Забезпечити внесення ретроспективних даних до облікових
форм затверджених пп. 1.1.1 та 1.1.3 пункту 1 цього наказу до
01.07.2008.
6.4. Забезпечити щоквартальне подання звітності за формами,
зазначеними у підпунктах 1.4.1 та 1.4.2 цього наказу, до
Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства
охорони здоров'я України, але не пізніше 15 числа місяця
наступного за звітним.
7. Визнати такими, що втратили чинність:
7.1. Облікові форми N 510/о "Журнал обліку антиретровірусних
препаратів в закладах охорони здоров'я" та N 510-1/о "Журнал
обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах
закладів охорони здоров'я" та інструкції щодо їх заповнення
затверджені наказом МОЗ України від 04.08.2004 N 394
( v0394282-04 ) "Про розширення антиретровірусної терапії хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні в 2004 році".
7.2. Тимчасову галузеву статистичну звітну форму N 55 "Звіт
про проведення антиретровірусної терапії хворим на
ВІЛ-інфекцію/СНІД", затверджену наказом МОЗ України від 04.08.2004
N 394 ( v0394282-04 ) "Про розширення антиретровірусної терапії
хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні в 2004 році" - з 1 липня
2008 року.
8. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого
заступника Міністра, Головного державного санітарного лікаря
України Проданчука М.Г.
Міністр В.М.Князевич
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 030-5/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
КОНТРОЛЬНА КАРТА --------- диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою |КОГОРТА| ______________________________________________ --------- (вказати порядковий номер з форми N 510-2/о)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |Частина А. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ХВОРОГО |Частина Б. АНТИРЕТРОВІРУСНА ТЕРАПІЯ | | | | |1. Індивідуальний N пацієнта ______________ |14. Джерела фінансування | | | | |2. Дата реєстрації ___ ___ __________ | ----------------------------------- | | (число/місяць/рік) | | Програма АРТ |Дата включення| | | | | | в програму | | |3. Дата встановлення діагнозу ___ ___ __________| |------------------+--------------| | | (число/місяць/рік)| |1. Державна | | | |4. Прізвище ___________________________________ | |------------------+--------------| | | (заповнюється за згодою) | |2. Гуманітарна | | | | Ім'я _____________________ | ----------------------------------- | | По батькові _____________________ | | | |15. Готовність до АРТ | |5. Адреса _____________________________________ | | | | ----------------------------------------- | |6. Тел.: _______________________ | | Програма АРТ | Дата | | | ---- ---- | |-----------------------------+---------| | |7. Стать: ч | | ж | | | |1. Наявність медичних | | | | ---- ---- | |показань до проведення АРТ | | | |8. Дата народження ___ ___ __________ | |-----------------------------+---------| | | (число/місяць/рік) | |2. Готовність пацієнта | | | | | |розпочати АРТ | | | |9. Довірена контактна особа (П.І.Б.): | |-----------------------------+---------| | |______________________________________________ | |3. Рішення про призначення | | | | | |АРТ | | | |10. Адреса ___________________________________ | |-----------------------------+---------| | | | |3. Початок АРТ | | | |11. Тел.: _____________________ | ----------------------------------------- | | | | |12. Ким направлений |16. Проведення АРТ | |---- ---- | | || | 1 - пункт ДКТ | | 2 - протитуберкульозний| ------------------------------------------------------------- | |---- ---- диспансер | | Дата | Схема АРТ | Дата | Причина (код) | | |---- ---- | | приз- |---------------|заміни,|---------------------------| | || | 3 - поліклініка | | 4 - стаціонар | |начення| 12 | (ком- | зміни | 8 | 10 | 7 | | |---- ---- | | |Код *|бінація | або |заміни *|зміни *|перерив *| | |---- ---- | | | | препа- |перери-| | | | | || | 5 - педіатричний ЗОЗ | | 6 - жіноча | | | |ратів**)|вання | | | | | |---- ---- консультація | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| | |---- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | || | 7 - дерматовенерелогічний диспансер | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| | |---- | | | | | | | | | | |---- ---- | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| | || | 8 - приватна лікарня | | 9 - НУО | | | | | | | | | | |---- ---- | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| | |---- ---- | | | | | | | | | | || | 10 - самозвернення | | 11 - програма | ------------------------------------------------------------- | |---- ---- зниження шкоди| | |---- ---- |--------------- | || | 12 - наркологічний | | 13 - інше | ** AZT - зидовудин; ЗСТ - ламівудин; d4T - ставудин; | |---- диспансер ---- |ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC - емтрицитабін, | |______________________________________________ |EFV - іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv - | |---- |лопіновір/ритонавір; NFV - нелфінавір. | || | для пацієнта, який переведений з іншого | | |---- центру СНІДу або ЛПЗ - (П): назва центру |Частина B. ЕПІКРИЗ | | (ЛПЗ) ___________________________________ | | | |---- | |дата виписки ___ ___ __________ || | Переведений(а), вказати куди ________________________ | | (число/місяць/рік) |---- | | | | |13. Дані про попередній прийом АРТ | Дата виписки: ___ ___ __________ | | | | |13.1. Отримував(ла) АРВ-препарати раніше |---- | | ---- ---- || | Не звертається (> 12 місяців) | | | | так | | ні |---- | | ---- ---- | | | ---- ---- ---- | Дата останнього візиту ___ ___ __________ | |13.2. Якщо так, | | ППМД | | АРТ | | ПКП | | | вказати ---- ---- ---- |---- | | || | Помер(ла) Дата смерті: ___ ___ __________ | |13.3. Перелік препаратів і тривалість прийому |---- | |_______________________________________________ | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Г. Пояснення до кодів
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | Побічні ефекти | | 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | 9 | | статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| АРТ * | |-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------| |Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає | |активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота | |не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота | |здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - не |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея | |повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |інфікований | 9 | |4 - біль у животі | |діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця | |та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення | | |протягом місяця |бактеріальні |Т3 - легеневий |але заперечує |вірусом |Немедичні |В - вірусний |показників АЛТ | |А - амбулаторний, | |інфекції |ТБ, потребує |вживання на |гепатиту C |ПРИХ - проблеми |гепатит |7 - слабкість | |активність |П - помірна, | |лікування |даний час | |з прихильністю | |8 - головний біль | |обмежена, |прихильність |О4 - кандидоз | | |Г4 - активний |(вказати |Г - туберкульоз |9 - депресія | |не здатний до |від 85% до 95%, | |Т4 - позалегеневий|С3 - вживає |вірусний |причину П або Н) | |10 - порушення | |виконання |пацієнт |О5 - інші системні|ТБ, потребує |наркотики щоденно |гепатит C, | |Д - поява нових |з боку ЦНС | |професійних |пропускає від |грибкові інфекції |лікування | |потребує |ВІДМ - самостійна|АРВ препаратів |11 - периферійна | |обов'язків, але |4 до 8 прийомів | | |С4 - вживав(ла) |лікування |відмова хворого | |нейропатія | |здатний до |доз препаратів |О6 - ураження |Т5 - отримує |наркотики протягом| |від лікування |Е - відсутність |12 - висипка | |самообслуговування.|протягом місяця |порожнини рота |лікування ТБ |останніх 30 днів, |Г5 - отримує | |АРВ на складі |13 - анемія | |Може здійснювати | |(крім кандидозу) | |крім випадків |лікування з |ППВ - пацієнт | |14 - ниркова | |самостійно |Н - низька, | |Т6 - завершив |щоденного вживання|приводу |пропустив |Ж - проблеми |недостатність | |повсякденну домашню|прихильність |О7 - інфекції ШКТ |повний курс | |гепатиту C |плановий візит |з прихильністю |15 - перерозподіл | |діяльність. |менше 85%, | |лікування ТБ |С5 - перебуває | | |(вказати причину|жиру | | |пацієнт |О8 - хронічна | |у програмі |Г6 - інфікований|ПРЕП - |П або Н) |14 - синдром | |Л - лежачий, |пропускає 9 та |діарея |Т7 - потребує |замісної |вірусом |відсутність | |гіперчутливості | |не здатний до |більше прийомів | |профілактики |підтримувальної |гепатиту B |препарату в |З - інше |15 - лактатацидоз | |самообслуговування,|доз препаратів |О9 - інфекція, | |терапії | |закладі | |16 - гіпер- | |потребує |протягом місяця |викликана вірусом |Т8 - отримує | |Г7 - активний | | |холестеринемія | |сторонньої | |простого герпесу |профілактику ТБ | |вірусний |Ін - інші | |17 - гіперглікемія| |допомоги. |----------------|1/2 |або отримав її | |гепатит B, |немедичні причини| |18 - інше | | |Якщо П або Н | |протягом | |потребує | | | | | |вказати |О10 - оперізуючий |поточного року | |лікування |ПОМЕР - помер | | | | |(причину) |лишай | | | | | | | | |1 - алкоголь, | | | |Г8 - отримує |ПЕРЕВОД - | | | | |наркотики |О11 - ЦМВ інфекція| | |лікування з |переведений | | | | |2 - неприйнятна | | | |приводу |в інший заклад | | | | |схема лікування |О12 - інша вірусна| | |гепатиту B | | | | | |3 - стигма, |інфекція | | | |СТОП - втрачений | | | | |страх бути | | | |Г9 - отримав |(не прибуває | | | | |виявленим |О13 - лімфома | | |курс |на візити | | | | |4 - проблеми з | | | |противірусного |більше 12 міс | | | | |відвідуванням |О14 - саркома | | |лікування |без АРТ або | | | | |лікувального |Капоші | | |гепатиту |більше 3 міс | | | | |закладу або | | | | |на АРТ) | | | | |доставкою |О15 - цервікальний|------------------+------------------+----------------------------------------------------------------------| | |препаратів |рак | 10 | 11 | 12 | | |хворому | |Причини зміни * | ППМД * | Схеми АРТ * | | |5 - погіршення |О16 - лихоманка |схеми АРТ через | |----------------------------------------------------------------------| | |самопочуття, | |неефективність | | Дорослі | Діти | | |побічні ефекти, |О17 - втрата ваги |------------------+------------------+---------------------------------+------------------------------------| | |депресія | |Вір - |П0 - | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд | | |6 - покращення |О18 - токсоплазмоз|вірусологічні |не проводиться |----------------+----------------+-----------------+------------------| | |самопочуття | |Ім - імунологічні |П1 - AZT |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT + |3а. AZT + 3TC + |4а. ddI + AZT + | | |7 - відмова |О19 - |Кл - клінічні |П2 - AZT + 3TC + |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | | |хворого, в т.ч. |ВІЛ-енцефалопатія | |NVP |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC + |3б. AZT + 3TC + |4б. ddI + ABC + | | |в зв'язку | | |П3 - AZT + 3TC + |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | | |з вагітністю |О20 - | |LPV/r |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC + |3в. AZT + 3TC + |4в. ddI + 3TC + | | |8 - релігійні |сальмонельозна | |П4 - ВААРТ, |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | | |переконання |септіцемія | |вказати код схеми |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC + |3г. AZT + 3TC + |4г. d4T + 3TC + | | |9 - забуває | | | 12 |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r | | |прийняти | | |АРТ * |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC + |3д. AZT + 3TC + |4д. d4T + ddI + | | |10 - втрата | | |П5 - під час |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r | | |ліків (загубив, | | |пологів |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC + |3е. d4T + 3TC + |4е. TDF + ABC + | | |продав) | | |П6 - у |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | | |11 - відсутність| | |післяпологовому |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI + |3ж. d4T + 3TC + |4ж. TDF + 3TC + | | |препарату в | | |періоді |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | | |закладі | | | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC + |3з. d4T + 3TC + |4з. TDF + ddI + | | |12 - інше | | | |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | | | | | | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV |3и. d4T + 3TC + |4и. ddI + EFV + | | | | | | |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r | | | | | | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC + |4к. EFV + LPV/r | | | | | | |LPV/r |2л. ddI + d4T + |LPV/r |4л. інші | | | | | | |1л. TDF + FTC + |LPV/r |3л. інші | | | | | | | |EFV |2м. інші | | | | | | | | |1м. TDF + FTC + | | | | | | | | | |NVP | | | | | | | | | |1н. TDF + FTC + | | | | | | | | | |NFV | | | | | | | | | |1о. TDF + FTC + | | | | | | | | | |LPV/r | | | | | | | | | |1п. інші | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Д. Результати спостереженнята лабораторних досліджень
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Дата |Вага| Для | Клін.| CD4 | ВН |Нв | Функц.| ТБ | СІН |Вірусний | Вагітність | АРВ терапія |Опортуністичні інфекції|Наступний| | візиту, | |дітей|стадія| | | | 1 | 4 | 5 | 6 | | | та захворювання | візит | | вказати | |Зріст| |--------| | |статус *|статус *|статус *|гепатит *|--------------+-----------------------------------+-----------------------| | | | | | | абс. |%| | | | | | |термін| 11 | три- | 12 | при- | причина |статуси| ліку- | 3 | | | П план, | | | | | | | | | | | | |ППМД *|валість|схема *| хиль- | 8 | діаг- | 3 |проф. *| | | Н | | | | | | | | | | | | | | | | 2 |заміни *, | 3 |вання *| | | |незаплан.| | | | | | | | | | | | | | | |ність *| 10 |нозів *| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |зміни *, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |перерив. *| | | | | | |----+-----| |------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------| | |(кг)| (см)| |кл/мкл|%|коп/мл|г/л| код | код | код | код |(тиж.)| код | міс. | код | код | код | код | код | код | | |---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | |---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Е. Навчання, підтримка і підготовка до АРТ
------------------------------------------------------------------ | Лекції, бесіди | Розуміння теми (дата) | | |-----------------------------------------| | |не розуміє| недостатнє |добре розуміє| | | | розуміння | | |----------------------+----------+----------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Основи ВІЛ-інфекції, | | | | |шляхи передачі | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Профілактика: | | | | |стримання, безпечний | | | | |секс | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Профілактика: зниження| | | | |шкоди від споживання | | | | |наркотиків | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Профілактика: | | | | |обережність вдома | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Позитивне відношення | | | | |до життя | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Розкриття свого | | | | |діагнозу | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Конфіденційність | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Репродуктивний вибір | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Профілактика | | | | |вертикальної передачі | | | | |ВІЛ Аналіз крові | | | | |дитини на ВІЛ | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Прогресування | | | | |захворювання | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Наявність | | | | |лікування/профілактики| | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Профілактика ТБ та ПП | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Загальні поняття про | | | | |АРТ | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Чому необхідна | | | | |прихильність до | | | | |лікування | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Підготовка до | | | | |забезпечення | | | | |прихильності | | | | |лікування: | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |- дози препаратів | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |- час прийому | | | | |препаратів | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Можливі побічні | | | | |ефекти, як з ними | | | | |справлятися | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Що робити, якщо прийом| | | | |таблеток пропущено | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |План дотримання | | | | |прийому АРВ-препаратів| | | | |(схема, пам'ятка, | | | | |прийом їжі) | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Група підтримки АРВ | | | | |терапії | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Що робити під час | | | | |подорожі, переїзду | | | | |----------------------+-----------------------------------------| |Вказати дату, коли | | |пацієнт готовий до АРТ| | |----------------------+-----------------------------------------| |Полегшення симптомів | | | | |хвороби на дому, | | | | |паліативна допомога | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Догляд на дому | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Групи підтримки | | | | |----------------------+----------+----------------+-------------| |Підтримка суспільства | | | | ------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 030-5/о "Контрольна карта
диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного
нагляду за ВІЛ-інфікованою особою"(далі- Диспансерна карта).
1. Загальна частина
1.1. Диспансерна карта заповнюється у всіх
лікувально-профілактичних закладах (далі - ЛПЗ), що здійснюють
диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД,
проводять антиретровірусну терапію (далі АРТ), а саме:
в Кримському республіканському, обласних, Київському,
Севастопольському, інших міських центрах профілактики і боротьби
зі СНІДом та їх відділеннях, лікувально-профілактичних закладах, у
складі яких перебувають міські центри СНІДу, відділення і кабінети
профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, в Центрі лікування дітей
з ВІЛ/СНІД при Українській дитячій спеціалізованій лікарні
"ОХМАТДИТ".
1.2. Диспансерна карта заповнюється на всіх дорослих та
дітей, незалежно від стадії захворювання, яким встановлено діагноз
ВІЛ-інфекція, для здійснення диспансерного нагляду за ними та
надання своєчасної медичної допомоги.
1.3. Диспансерна карта заповнюється лікарем ЛПЗ, у якому
ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом, а саме:
лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий. Якщо в закладі
відсутні лікарі зазначених профілів, то Диспансерна карта
заповнюється дільничим лікарем-терапевтом або педіатром.
1.4. У верхньому лівому куті Диспансерної карти вказують
найменування та повну поштову адресу закладу, відповідальні особи
якого заповнили цю форму, у верхньому правому куті - код форми
відповідно до Державного класифікатора управлінської діяльності
(ДКУД) та ідентифікаційний код закладу відповідно до Єдиного
державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
1.5. У Диспансерній карті, поруч з назвою форми N 030-5/о,
прописується цифровим способом номер, який відповідає порядковому
номеру в "Журналі реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під
диспансерним наглядом" (форма N 510-2/о). Якщо пацієнт розпочав
АРВ-терапію, в обов'язковому порядку, у лівому куті Диспансерної
карти в ячейці відмічається назва когорти. Когорта - це група
ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ протягом
одного місяця, за якими встановлюється постійне спостереження
з метою контролю за ефективністю лікування. Назва когорти
визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери
місяця прописними (Січень - СІЧ; Лютий - ЛЮТ; Березень - БЕР;
Квітень - КВІ; Травень - ТРА; Червень - ЧЕР; Липень - ЛИП;
Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР; Жовтень - ЖОВ; Листопад - ЛИС;
Грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2006, КВІ
2007).
2. Заповнення Диспансерної карти
2.1. Частина А. "Інформація про хворого" заповнюється при
взятті пацієнта на облік. 2.1.1. У пункті 1 вказується індивідуальний номер або код,
який присвоюється пацієнту в ЛПЗ. Індивідуальний номер або код
можуть складатися як з цифрових так із буквених знаків.
Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації
пацієнта. 2.1.2. У пункті 2 вказується цифровим способом число, місяць
та рік постановки на диспансерний облік (далі - ДО) пацієнта, що
відповідає даті заповнення картки. 2.1.3. У пункті 3 зазначається цифровим способом число,
місяць та рік встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція. 2.1.4. У пункті 4 прописується прізвище, ім'я та по батькові
ВІЛ-інфікованої особи, за згодою пацієнта, повністю або скорочено
(перші три букви прізвища та ініціали, або тільки ім'я). 2.1.5. У пункті 5 вказується повна поштова адреса фактичного
проживання ВІЛ-інфікованої особи. Якщо ВІЛ-інфікована особа не має
постійного місця проживання, вказується місце її реєстрації, або
вказується: не має постійного місця проживання (БПМП). Якщо
ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання або місця
реєстрації (прописки), то вказуються найменування і повна поштова
адреса закладу, у якому особа має перебувати під диспансерним
наглядом. Вони мають збігатися з відповідними записами у верхньому
лівому куті форми. 2.1.6. У пункті 6 зазначається телефон, по якому можна
зв'язатися з хворим. 2.1.7. У пункті 7 галочкою відмічається стать хворого. 2.1.8. У пункті 8 вказується цифровим способом число, місяць
та рік народження хворого. 2.1.9. У пункті 9 вказується прізвище, ім'я та по батькові
довіреної контактної особи (близькі родичі, друзі, представники
неурядових організацій тощо), яка супроводжує пацієнта. 2.1.10. У пункті 10 вказується поштова адреса довіреної
контактної особи. 2.1.11. У пункті 11 вказується телефон, по якому можна
зв'язатися з довіреною контактною особою. 2.1.12. У пункті 12 відмічається, ким направлений хворий.
Біля відповідного закладу ставиться галочка. Якщо хворий
переведений з іншого центру СНІДу або закладу, то необхідно
вказати їх назву, дату виписки та індивідуальний номер пацієнта,
під яким перебував пацієнт в даному ЛПЗ. 2.1.13. У пункті 13 зазначаються дані про попередній прийом
антиретровірусної терапії (далі - АРТ). 2.1.13.1. У пункті 13.1 галочкою відмічається, чи отримував
пацієнт раніше АРВ-препарати (Так чи Ні). 2.1.13.2. У пункті 13.2, якщо у пункті 13.1 відмічено "Так",
то галочкою відмічається, що саме отримував хворий: ППМД -
профілактика передачі від матері до дитини, АРТ - антиретровірусна
терапія, ПКП - післяконтактна профілактика. 2.1.13.3. У пункті 13.3 вказується перелік АРВ-препаратів,
які отримував хворий і тривалість їх прийому у місяцях.
2.2. У частині Б. "Антиретровірусна терапія" відмічається
інформація про антиретровірусну терапію. 2.2.1. У пункті 14 "Джерела фінансування" обирається
відповідна програма АРТ (державна чи гуманітарна), напроти якої
вказується цифровим способом число, місяць та рік включення в цю
програму. 2.2.2. У пункті 15 "Готовність до АРТ" вказується цифровим
способом число, місяць та рік наявності медичних показань до
проведення АРТ, готовності пацієнта розпочати АРТ, прийняття
рішення про призначення АРТ, початку АРТ. 2.2.3. У пункті 16 "Проведення АРТ" в таблиці зазначається
інформація про схеми АРТ, про причини заміни препаратів АРТ
в схемах та зміни схеми АРТ через неефективність, про причини
переривання АРТ та побічні ефекти АРВ-препаратів. 2.2.3.1. У графі 1 таблиці пункту 16 вказується цифровим
способом дата призначення поточної схеми АРТ, при цьому у першому
рядку перша дата відповідає даті початку АРТ, зазначеній у п. 15
Диспансерної карти.12 2.2.3.2. У графі 2 кодом прописується схема АРТ * (коди схем
АРТ надані в частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти
під цифрою 12*). 2.2.3.3. У графі 3 прописується комбінація препаратів, яка12
відповідає кодованій схемі АРТ * та складається з міжнародних
непатентованих назв препаратів (МНН)**: AZT - зидовудин; 3TC -
ламівудин; d4T - ставудин; ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC -
емтрицитабін, EFV - іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv -
лопіновір/ритонавір; NFV - нелфінавір.відповідає кодованій схемі АРТ * та складається з міжнародних
непатентованих назв препаратів (МНН)**: AZT - зидовудин; 3TC -
ламівудин; d4T - ставудин; ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC -
емтрицитабін, EFV - іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv -
лопіновір/ритонавір; NFV - нелфінавір. 2.2.3.4. У графі 4 вказується цифровим способом дата або
заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду, або зміни схеми
АРТ з 1-го ряду на 2-й ряд, з 2-го ряду на схему порятунку, або
переривання поточної схеми АРТ.8 2.2.3.5. У графі 5 вказується код причини заміни * препаратів
в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (коди причини заміни препаратів в
схемах АРТ 1-го, 2-го ряду надані в частині Г. "Пояснення до8
кодів" Диспансерної карти під цифрою *).10кодів" Диспансерної карти під цифрою *).
10 У графі 6 зазначається код причини зміни * схеми АРТ через
неефективність з 1-го ряду на 2-й ряд, з 2-го ряду на схему
порятунку (коди причини зміни схем АРТ через неефективність та
перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го ряду на схему порятунку
надані в частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти під10
цифрою *).7 У графі 7 вказується код причини переривання АРТ * (коди
причини переривання АРТ надані в частині Г. "Пояснення до кодів"
Диспансерної карти під цифрою 7*). Якщо причиною переривання або
заміни схеми АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з кодом 7 або 89
вказується код побічних ефектів * (коди побічних ефектів надані в
частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти під цифрою 9*).
вказується код побічних ефектів * (коди побічних ефектів надані в
частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти під цифрою 9*).
8. У частині В. "Епікриз" відмічається галочкою причина
зняття з обліку ВІЛ-інфікованої особи та вказується дата причини
цифровим способом число, місяць та рік: - переведений(а), вказати куди та дату виписки; - не звертається (> 12 місяців) та дата останнього візиту; - помер(ла) та дата смерті.
9. У частині Г. "Пояснення до кодів" подаються пояснення до
кодів: Цифрою 1* зазначаються коди функціонального статусу пацієнта1(далі - Функціональний статус *: Р - працездатний, активність
не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну діяльність в
сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність обмежена,
не здатний до виконання професійних обов'язків, але здатний до
самообслуговування. Може здійснювати самостійно повсякденну
домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до самообслуговування,
потребує сторонньої допомоги.Цифрою 2* зазначаються коди прихильності хворого до лікування
2(далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад 95%,
пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом місяця;
Н - низька , прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та більше
прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність до
лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужкаж
вказується код - номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше.Цифрою 3* зазначаються коди статусу діагнозу опортуністичних
3
інфекцій та захворювань, які присутні у хворого (далі - д-з ОІЗ *:
О1 - пневмоцистна пневмонія; О2 - інша пневмонія; О3 - інші
бактеріальні інфекції; О4 - кандидоз; О5 - інші системні грибкові
інфекції; О6 - ураження порожнини рота (крім кандидозу); О7 -
інфекції ШКТ; О8 - хронічна діарея; О9 - інфекція, викликана
вірусом простого герпесу 1/2; О10 - оперізуючий лишай; О11 - ЦМВ
інфекція; О12 - інша вірусна інфекція; О13 - лімфома; О14 -
саркома Капоші; О15 - цервікальний рак; О16 - лихоманка; О17 -
втрата ваги; О18 - токсоплазмоз; О19 - ВІЛ-енцефалопатія; О20 -
сальмонельозна септицемія.Цифрою 4* зазначаються коди туберкульозного статусу пацієнта
4(далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або профілактики;
Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ, потребує
лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування; Т5 - отримує
лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ; Т7 -
потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або отримав її
протягом поточного року). Цифрою 5* зазначаються коди статусу споживача ін'єкційних5
наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав (вживала)
наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує вживання на
даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 - вживав(ла)
наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків щоденного
вживання; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної
терапії).наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав (вживала)
наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує вживання на
даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 - вживав(ла)
наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків щоденного
вживання; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної
терапії). Цифрою 6* зазначаються коди статусу вірусного гепатиту у6
пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування з
приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту).пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування з
приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту). Цифрою 7* зазначаються коди причин переривання АРТ, які
поділяються на медичні та немедичні (далі - Причини переривання
7
АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ - проблеми з
прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс.
без АРТ або більше 3 міс. на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч з ТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12).АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ - проблеми з
прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс.
без АРТ або більше 3 міс. на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч з ТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12). Цифрою 8* зазначаються коди причин заміни препаратів в схемах8
АРТ 1-го, 2-го ряду (далі - Причини заміни препаратів АРТ *: А -
Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12).АРТ 1-го, 2-го ряду (далі - Причини заміни препаратів АРТ *: А -
Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12). Цифрою 9* зазначаються коди побічних ефектів АРВ-препаратів,
які в подальшому можуть стати причиною заміни препаратів в схемах
АРТ 1-го, 2-го ряду, схемах-порятунку або причиною переривання АРТ9(далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 - блювота;
3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 - погіршення
показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 - депресія;
10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія; 12 -
висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше). Цифрою 10* зазначаються коди причин зміни схеми АРТ через
неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го ряду на10
схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні).схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні). Цифрою 11* зазначаються коди заходів, які проводилися з метою
профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини (далі -
11 ППМД *: П0 - не проводиться; П1 - AZT; П2 - AZT + 3TC + NVP; П3 -12 AZT + 3TC + LPV/r; П4 - ВААРТ (вказати код схеми АРТ *); П5 - під
час пологів; П6 - у післяпологовому періоді). 11 ППМД *: П0 - не проводиться; П1 - AZT; П2 - AZT + 3TC + NVP; П3 -12 AZT + 3TC + LPV/r; П4 - ВААРТ (вказати код схеми АРТ *); П5 - під
час пологів; П6 - у післяпологовому періоді). Цифрою 12* зазначаються коди схеми АРТ 1-го та 2-го ряду для
дорослих та дітей, які прописуються в кодованому вигляді
(цифровому) та абревіатурою міжнародної непатентованої назви (МНН)12(далі - Схеми АРТ *):
------------------------------------------------------------------ | 12 | | Схеми АРТ * | |----------------------------------------------------------------| | Дорослі | Діти | |--------------------------------+-------------------------------| | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд | |----------------+---------------+---------------+---------------| |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT +|3а. AZT + 3TC +|4а. ddI + AZT +| |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC +|3б. AZT + 3TC +|4б. ddI + ABC +| |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC +|3в. AZT + 3TC +|4в. ddI + 3TC +| |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC +|3г. AZT + 3TC +|4г. d4T + 3TC +| |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r | |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC +|3д. AZT + 3TC +|4д. d4T + ddI +| |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r | |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC +|3е. d4T + 3TC +|4е. TDF + ABC +| |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI +|3ж. d4T + 3TC +|4ж. TDF + 3TC +| |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC +|3з. d4T + 3TC +|4з. TDF + ddI +| |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV|3и. d4T + 3TC +|4и. ddI + EFV +| |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC +|4к. EFV + LPV/r| |LPV/r |2л. ddI + d4T +|LPV/r |4л. інші | |1л. TDF + FTC + |LPV/r* |3л. інші | | |EFV |2м. інші | | | |1м. TDF + FTC + | | | | |NVP | | | | |1н. TDF + FTC + | | | | |NFV | | | | |1о. TDF + FTC + | | | | |LPV/r | | | | |1п. інші | | | | ------------------------------------------------------------------
10. У частині Д. "Результати спостереження та лабораторних
досліджень" відмічається інформація про стан пацієнта на день
відвідування лікаря (далі - візит).
10.1. В рядку при заповненні таблиці частини Д вказується : 10.1.1. У графі 1 - цифровим способом дата візиту та
зазначається буквами причина (П - плановий чи Н - незапланований). 10.1.2. У графі 2 - вага хворого в кілограмах. 10.1.3. У графі 3 - зріст у сантиметрах тільки для дітей. 10.1.4. У графі 4 - клінічна стадія захворювання, відповідно
до Клінічної класифікації стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та
підлітків, ВООЗ, 2006 року, наведеної в Клінічному протоколі
антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків,
затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658
( v0658282-06 ). 10.1.5. У графах 5, 6 - результати дослідження з визначення
кількість СД4: у графі 5 в абсолютних числах, кл/мкл та у графі 6
у відсотках для дітей. 10.1.6. У графі 7 - результати дослідження з визначення
вірусного навантаження в абсолютних числах, у РНК коп/мл (далі -
ВН). 10.1.7. У графі 8 - результати дослідження з визначення
гемоглобіну в крові, у г/л (далі - Hb). 10.1.8. У графі 9 - код функціонального статусу (код 1* - Р,
А, Л). 10.1.9. У графі 10 - код туберкульозного статусу (код 4* -
Т1-Т8). 10.1.10. У графі 11 - код статусу споживача ін'єкційних
наркотиків (код 5* - С1-С5). 10.1.11. У графі 12 - код статусу вірусний гепатит (код 6* -
Г1-Г9). 10.1.12. У графах 13, 14 - при наявності вагітності вказати у
графі 13 термін у тижнях та у графі 14 - код проведення ППМД (код
11* - П0-П6). 10.1.13. У графах 15, 16, 17, 18 - відомості про призначення
та проведення АРТ, а саме: - у графі 15 - вказуються тривалість АРТ у тижнях;12 - у графі 16 - вказують цифровий код схеми АРТ * (коди схем
АРТ надані в частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти
під цифрою 12);2 - у графі 17 - вказують код прихильності * (В - висока, П -
помірна, Н - низька), у випадку помірної або низької прихильності
через косу лінію вказати код причини П або Н (від 1 до 12). 10.1.14. У графі 18 вказують один код причини або заміни, або
зміни, або переривання АРТ, а саме: - причини заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (код
8* - А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, З); - причини зміни схеми АРТ через неефективність з 1-го ряду на
2-й ряд, з 2-го ряду на схему порятунку (код 10* - Вір, Ім, Кл); - причини переривання АРТ (код 7* - ТОКС, ПРИХ, ВІДМ, ВИБ,
ПРЕП, ЗМП, ІН, ПОМЕР, ПЕРЕВОД). Якщо причиною переривання або
заміни схеми АРТ є токсичність (ТОКС), то в дужках, поруч з кодом
7 або 8, вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). 10.1.15. У графах 19, 20, 21 вказуються відомості на момент
візиту про опортуністичні інфекції та захворювання (далі - ОІЗ),
а саме: - у графі 19 кодами зазначаються діагноз або діагнози ОІЗ,
які присутні у хворого (код 3* - О1-О20); - у графі 20 вказується код ОІЗ, з приводу яких проводиться
лікування, знаком "-" відмічається, якщо лікування ОІЗ не
проводиться; - у графі 21 вказується код ОІЗ, з приводу яких проводиться
профілактика, знаком "-" відмічається, якщо профілактика ОІЗ
не проводиться. 10.1.16. У графі 22 вказується дата наступного візиту.
11. У частині Е. "Навчання, підтримка і підготовка до АРТ"
подаються теми лекцій або бесід, які проводяться з пацієнтом, та
оцінюється рівень знань, обізнаності теми пацієнтом, шляхом
визначення ступеню розуміння запропонованих тем, а саме:
не розуміє, недостатнє розуміння, добре розуміє. У рядках та
графах таблиці вказується дата, яка відповідає певному ступеню
оцінки розуміння запропонованої теми лекції або бесіди. Форма N 030-5/о є основним обліковим документом для
заповнення "Журналу реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під
диспансерним наглядом у лікувальному закладі", форма N 510-2/о та
"Журналу реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному
закладі", форма N 510-3/о. Форма N 030-5/о має бути заповнена чітко і розбірливо. Заповнення пунктів 7, 12, 13, та частини "В" здійснюється
шляхом поставлення галочки навпроти наведеної відповіді. Інформація, яка заноситься до таблиці пункту 16 та Частини
"Д" кодується особою, яка заповнює Диспансерну карту. Кодування
здійснюється шляхом зазначення у клітинці, відповідного коду
розміщеного у частині "Г". Кодами є цифри чи букви, розміщені
у частині "Г". Форма N 030-5/о зберігається протягом 5 років після зняття
з обліку. Питання про подальше зберігання облікової форми вирішує
експертна комісія.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро надання антиретровірусної терапії
ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД
станом на ___ ____________ 20__ року
------------------------------------------------ | Подають | Терміни | Форма N 56 | | подання | |-----------------------------------+----------| ЗАТВЕРДЖЕНО |1. Міські центри СНІДу, |10 квітня,| Наказ МОЗ України |лікувально-профілактичні заклади, | 10 липня,| 07.04.2008 N 187 |у складі яких перебувають центри | 10 жовтня| |СНІДу, відділення і кабінети | 15 січня | Квартальна |профілактики та лікування | | Поштова |ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних | | |захворювань, що здійснюють | | |диспансерний нагляд за | | |ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД,| | |проводять антиретровірусну | | |терапію - головному лікарю | | |Кримського республіканського, | | |обласного, Київського | | |і Севастопольського міських центрів| | |профілактики і боротьби зі СНІДом | | |-----------------------------------+----------| |2. Головний лікар Кримського |15 квітня,| |республіканського, обласного, | 15 липня,| |Київського і Севастопольського | 15 жовтня| |міських центрів профілактики | 15 січня | |і боротьби зі СНІДом, Центру | | |лікування дітей з ВІЛ/СНІД | | |при Українській дитячій | | |спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" | | |зведений звіт - Українському центру| | |профілактики і боротьби зі СНІДом | | |МОЗ України | | ------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- |Найменування організації-складача інформації | |-------------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих | |документах) | |-------------------------------------------------------------------| | Коди організації-складача | |-------------------------------------------------------------------| | за |території| виду | форми |організаційно-правової| | | |ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | | | | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | | | | | (КВЕД) | | | | | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------
Розділ I. Дані про ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які
отримують та потребують АРТ на кінець звітного періоду
Таблиця 1000
------------------------------------------------------------------ | Найменування |Номер рядка |Кількість осіб, |Кількість осіб, | | | | які отримують | які потребують | | | | АРТ на кінець | АРТ на кінець | | | |звітного періоду|звітного періоду| |-----------------+------------+----------------+----------------| | А | Б | 1 | 2 | |-----------------+------------+----------------+----------------| |Усього, | 1 | | | | у тому числі:| | | | |-----------------+------------+----------------+----------------| |чоловіки, всього:| 2 | | | |-----------------+------------+----------------+----------------| |з них: | 3 | | | |діти віком | | | | |0-14 років | | | | |включно, | | | | |-----------------+------------+----------------+----------------| |жінки, всього: | 4 | | | |-----------------+------------+----------------+----------------| |з них діти | 5 | | | |віком 0-14 років | | | | |включно, | | | | |-----------------+------------+----------------+----------------| |у тому числі: | 6 | | | |з статусом | | | | |активний | | | | |туберкульоз | | | | |-----------------+------------+----------------+----------------| |з статусом | 7 | | | |активний СІН | | | | |-----------------+------------+----------------+----------------| |з статусом | 8 | | | |активний вірусний| | | | |гепатит | | | | ------------------------------------------------------------------
Розділ II. Кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які
отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування, на кінець
звітного періоду
Таблиця 2000
------------------------------------------------------------------ | Контингент, що |Код схеми |Номер рядка |Кількість осіб,|Всього | | отримує АРТ та | | |що отримує АРТ | | | схеми АРТ | | |---------------| | | | | |ГФ |Держбюджет | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| | А | Б | В | 1 | 2 | 3 | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |Загальна | | 1 | | | | |кількість | | | | | | |дорослих та | | | | | | |дітей на АРТ | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |у тому числі | | | | | | |отримують схеми | - | 2 | | | | |АРТ 1-го ряду, | | | | | | |всього, | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |у тому числі: | | | | | | |дорослі віком | - | 3 | | | | |15 років | | | | | | |і старші, | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |з них | | | | | | |за схемами: | | | | | | |AZT + 3TC + EFV | 1а. | 4 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + NVP | 1б. | 5 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + NFV | 1в. | 6 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + ABC | 1г. | 7 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + | 1д. | 8 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + EFV | 1е. | 9 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + NVP | 1ж. | 10 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + NFV | 1з. | 11 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + ABC | 1и. | 12 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + | 1к. | 13 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + FTC + EFV | 1л. | 14 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + FTC + NVP | 1м. | 15 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + FTC + NFV | 1н. | 16 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + FTC + | 1о. | 17 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |Інші (вказати) | 1п. | 18 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |у тому числі: | | | | | | |діти віком | - | 19 | | | | |0-14 років | | | | | | |включно, | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |з них | | | | | | |за схемами: | | | | | | |AZT + 3TC + EFV | 3а. | 20 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + NVP | 3б. | 21 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + NFV | 3в. | 22 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + ABC | 3г. | 23 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |AZT + 3TC + | 3д. | 24 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + EFV | 3е. | 25 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + NVP | 3ж. | 26 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + NFV | 3з. | 27 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + ABC | 3и. | 28 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + | 3к. | 29 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |Інші (вказати) | 3л. | 30 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |отримують схеми | - | 31 | | | | |АРТ 2-го ряду, | | | | | | |всього, | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |у тому числі: | | | | | | |дорослі віком | - | 32 | | | | |15 років | | | | | | |і старші, | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |з них | | | | | | |за схемами | | | | | | |ddI + AZT + | 2а. | 33 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |ddI + ABC + | 2б. | 34 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |ddI + 3TC + | 2в. | 35 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + | 2г. | 36 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + ABC + | 2д. | 37 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + 3TC + | 2е. | 38 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + ddI + | 2ж. | 39 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + FTC + | 2з. | 40 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |LPV/r + EFV | 2и. | 41 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |LPV/r + EFV + | 2к. | 42 | | | | |ddI | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |ddI + d4T + | 2л. | 43 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |Інші (вказати) | 2м. | 44 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |у тому числі: | | | | | | |діти віком | | | | | | |0-14 років | | | | | | |включно, | - | 45 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |з них | | | | | | |за схемами | | | | | | |ddI + AZT + | 4а. | 46 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |ddI + ABC + | 4б. | 47 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |ddI + 3TC + | 4в. | 48 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + 3TC + | 4г. | 49 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |d4T + ddI + | 4д. | 50 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + ABC + | 4е. | 51 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + 3TC + | 4ж. | 52 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |TDF + ddI + | 4з. | 53 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |ddI + EFV + | 4и. | 54 | | | | |LPV/r | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |EFV + LPV/r | 4к. | 55 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |Інші | 4л. | 56 | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |отримують АРТ - | - | 57 | | | | |схеми порятунку,| | | | | | |всього | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |у тому числі: | | | | | | |дорослі віком | - | 58 | | | | |15 років | | | | | | |і старші | | | | | | |----------------+----------+------------+---+-----------+-------| |діти віком | - | 59 | | | | |0-14 років | | | | | | |включно | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Дата ___ ____________ 20__(цифровим способом) М.П.
Керівник закладу __________ _________________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець ________________________________________(прізвище, номер телефону виконавця)
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми звітності N 56
"Звіт про надання антиретровірусної терапії
ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД
станом на ___ ____________ 20__ року"
(квартальна)
1. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми
звітності N 56 "Звіт про надання антиретровірусної терапії
ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом на __ ________ 200_ року"
(квартальна) (далі - форма N 56).
1.2. У лікувально-профілактичних закладах (підрозділах), що
здійснюють тільки диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і
хворими на СНІД, заповнюють розділ I "Дані про ВІЛ-інфікованих та
хворих на СНІД, які отримують та потребують АРТ на кінець звітного
періоду", у частині про кількість осіб, які потребують
антиретровірусної терапії (далі - АРТ) на кінець звітного періоду.
1.3. У лікувально-профілактичних закладах (підрозділах), що
здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на
СНІД та проводять АРТ, заповнюють всі розділи звіту.
1.4. Відповідно до Закону України "Про охорону дитинства"
( 2402-14 ) дитиною є особа віком до 18 років (повноліття), якщо
згідно із законом, застосованим до неї, вона не набуває прав
повноліття. Враховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та
надання допомоги ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, у формі N 56
та цій Інструкції, особи віком до 18 років поділені наступним
чином: вікова група діти віком 0-14 років включно (14 років
11 місяців і 29 днів) та вікова група дорослі віком 15 років і
старші в яку входять дорослі та діти віком старше 14 років
11 місяців і 29 днів.
1.5. У звіті відображається інформація щодо кількості
ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, а саме: - які отримують АРТ на кінець звітного періоду, - які потребують АРТ на кінець звітного періоду, - які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел
фінансування. Зазначена інформація розподіляється за статтю: чоловіки,
жінки; за віком: діти віком 0-14 років включно, дорослі віком
15 років і старші; за статусами: активний туберкульоз, активний
споживач ін'єкційних наркотиків (далі - СІН), активний вірусний
гепатит; за режимами АРТ: схеми 1-го, 2-го ряду, схеми порятунку;
за джерелами фінансування (Глобальний фонд (далі - ГФ), державний
бюджет (далі - ДБ)).
1.6. Звіт складається з наростаючим підсумком: за 3, 6, 9 та
12 місяців.
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи
лікувально-профілактичних закладів (підрозділів), що здійснюють
диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД,
проводять АРТ, а саме: Кримського республіканського, обласних,
Київського, Севастопольського, інших міських центрів профілактики
і боротьби зі СНІД та їх відділень (підрозділів),
лікувально-профілактичних закладів, у складі яких перебувають
міські центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та
лікування ВІЛ-інфекції, Центру лікування дітей з ВІЛ/СНІД при
Українській дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ", у частині
що їх стосується.
2.2. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної
облікової документації N 510-2/о "Журнал реєстрації
ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом
у лікувальному закладі" (далі - форма N 510-2/о), N 510-3/о
"Журнал реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному
закладі" (далі - форма 510-3/о), N 030-5/о "Контрольна карта
диспансерного нагляду" (далі - форма N 030-5/о).
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень
вказуються найменування та тип закладу, його фактичне
місцезнаходження.
2.4. У кінці звіту обов'язково має бути вказана цифровим
способом дата його заповнення; прізвище, ім'я, по батькові та
контактний телефон особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має
бути завірено печаткою організації.
3. Заповнення розділу I"Дані про ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД,
які отримують та потребують АРТ на кінець
звітного періоду"
3.1. У таблиці 1000 "Дані про ВІЛ-інфікованих та хворих на
СНІД, які отримують та потребують АРТ на кінець звітного періоду"
відображається кількість осіб, які отримують АРТ та які потребують
АРТ на кінець звітного періоду. Зазначена інформація
розподіляється за статтю: чоловіки, жінки; за віком: діти віком
0-14 років включно, за статусами: активний туберкульоз, активний
СІН, активний вірусний гепатит.
3.2. У рядку 1 за всіма графами вказується загальна кількість
осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД. Дані рядка 1 за кожною
з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2, 4.
3.3. У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про
чоловіків.
3.4. У рядку 3 з загальної кількості чоловіків (рядок 2) за
всіма графами вказують кількість дітей віком 0-14 років включно.
3.5. У рядку 4 за всіма графами зазначаються дані про жінок.
3.6. У рядку 5 з загальної кількості жінок (рядок 4) за всіма
графами вказують кількість дітей віком 0-14 років включно.
3.7. У рядку 6 з загальної кількості (рядок 1) за всіма
графами вказують кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД
з статусом активний туберкульоз (далі - ТБ), яку підраховують по
формам N 510-2/о та 510-3/о. У позначеннях до кодів у формах
N 510-2/о та 510-3/о статусу активний ТБ відповідають коди: Т3 -
легеневий ТБ, потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує
лікування; Т5 - отримує лікування ТБ.
3.8. У рядку 7 з загальної кількості (рядок 1) за всіма
графами вказують кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД
з статусом активний СІН, яку підраховують за формами N 510-2/о та
N 510-3/о. У позначеннях до кодів у формах N 510-2/о та N 510-3/о
статусу активний СІН відповідають коди: С3 - вживає наркотики
щоденно; С4 - вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім
випадків щоденного вживання.
3.9. У рядку 8 з загальної кількості (рядок 1) за всіма
графами вказують кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД
з статусом активний вірусний гепатит, яку підраховують за формами
N 510-2/о та N 510-3/о. В позначеннях до кодів у формах N 510-2/о
та N 510-3/о статусу активний вірусний гепатит відповідають коди:
Г4 - активний вірусний гепатит C, потребує лікування; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування.
3.10. У графі 1 за всіма рядками вказується кількість осіб,
які отримують АРТ на кінець звітного періоду. Дані отримують
з форми 510-3/о. Дані табл. 1000, рядка 1, графи 1 повинні дорівнювати даним
табл. 2000, рядка 1, графи 3.
3.11. У графі 2 за всіма рядками вказується кількість осіб,
які потребують АРТ на кінець звітного періоду. Дані отримують
з форми 510-2/о.
4. Заповнення розділу II"Кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД,
які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел
фінансування, на кінець звітного періоду"
4.1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на
СНІД, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування,
на кінець звітного періоду" відображається кількість осіб, які
отримують АРТ на кінець звітного періоду, з врахуванням джерел
фінансування (державний бюджет, гуманітарна допомога). Зазначена
інформація розподіляється за схемами АРТ, які належать до 1-го,
2-го ряду або схем порятунку за віком: дорослі віком 15 років і
старші та діти віком 0-14 років включно.
4.2. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна
кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД (дорослих і
дітей), які отримують на кінець звітного періоду АРТ за схемами
1-го, 2-го ряду та схемами порятунку. Дані рядка 1 мають збігатися із підсумком даних рядків 2, 31,
57 за всіма графами. Дані табл. 2000, рядка 1, графи 3 повинні дорівнювати даним
табл. 1000, рядка 1, графи 1.
4.3. У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про
загальну кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які
отримують схеми АРТ 1-го ряду на кінець звітного періоду. Дані рядка 1 мають збігатися із підсумком даних рядків 3 та
19 за всіма графами.
4.4. У рядку 3 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та
хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 1-го ряду (рядок 2) за
всіма графами зазначається кількість дорослих віком 15 років і
старші. Дані рядка 3 мають збігатися із підсумком даних рядків
4-18 за всіма графами.
4.5. У рядках 4-18 із загальної кількості дорослих віком
15 років і старші (рядок 3) за всіма графами зазначаються
кількість дорослих віком 15 років і старші, які отримують
відповідні схеми АРТ 1-го ряду. Підсумок даних рядків 4-18 має
збігатися з даними рядка 3 за всіма графами.
4.6. У рядку 19 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 1-го ряду (рядок 2) за
всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-14 років
включно, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 19 мають
збігатися із підсумком даних рядків 20-30 за всіма графами.
4.7. У рядках 20-30 із загальної кількості дітей віком
0-14 років включно (рядок 19) за всіма графами зазначаються
кількість дітей віком 0-14 років включно, які отримують відповідні
схеми АРТ 1-го ряду. Підсумок даних рядків 20-30 має збігатися
з даними рядка 19 за всіма графами.
4.8. Підсумок даних рядків 3 та 19 має збігатися з даними
рядка 2 за всіма графами.
4.9. У рядку 31 за всіма графами зазначаються дані про
загальну кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які
отримують схеми АРТ 2-го ряду на кінець звітного періоду. Дані рядка 31 мають збігатися із підсумком даних рядків 32 та
45 за всіма графами.
4.10. У рядку 32 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 2-го ряду (рядок 31) за
всіма графами зазначається кількість дорослих віком 15 років і
старші. Дані рядка 32 мають збігатися із підсумком даних рядків
33-44 за всіма графами.
4.11. У рядках 33-44 із загальної кількості дорослих віком
15 років і старші (рядок 32) за всіма графами зазначаються
кількість дорослих віком 15 років і старші, які отримують
відповідні схеми АРТ 2-го ряду. Підсумок даних рядків 33-44 має
збігатися з даними рядка 32 за всіма графами.
4.12. У рядку 45 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 2-го ряду (рядок 31) за
всіма графами зазначається кількість дітей 0-14 років включно, які
отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 45 мають збігатися із
підсумком даних рядків 46-56 за всіма графами.
4.13. У рядках 46-56 із загальної кількості дітей 0-14 років
включно (рядок 45) за всіма графами зазначаються кількість дітей
0-14 років включно, які отримують відповідні схеми АРТ 2-го ряду.
Підсумок даних рядків 46-56 має збігатися з даними рядка 45 за
всіма графами.
4.14. Підсумок даних рядків 32 та 45 має збігатися з даними
рядка 31 за всіма графами.
4.15. У рядку 57 за всіма графами зазначаються дані про
загальну кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які
отримують АРТ - схеми порятунку на кінець звітного періоду. Дані
рядка 57 мають збігатися із підсумком даних рядків 58 та 59 за
всіма графами.
4.16. У рядку 58 з загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД, які отримують АРТ - схеми порятунку (рядок 57)
за всіма графами зазначається кількість дорослих віком 15 років і
старші, які отримують АРТ - схеми порятунку.
4.17. У рядку 59 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД, які отримують АРТ - схеми порятунку (рядок 57)
за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-14 років
включно, які отримують схеми АРТ порятунку.
4.18. Підсумок даних рядків 58 та 59 має збігатися з даними
рядка 57 за всіма графами.
4.19. У графі 1 за всіма рядками вказується кількість осіб з
ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ на кінець
звітного періоду за кошти Глобального фонду.
4.20. У графі 2 за всіма рядками вказується кількість осіб з
ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ на кінець
звітного періоду за кошти державного бюджету.
4.21. У графі 3 за всіма рядками вказується загальна
кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують
схеми АРТ на кінець звітного періоду. Дані графи 3 мають збігатися
із підсумком даних граф 1, 2 за всіма рядками.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро дорослих та дітей, які розпочали АРТ
у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс.
за ____________ місяць 20__ року
----------------------------------------------- | Подають | Терміни | Форма N 57 | | подання | |----------------------------------+----------| ЗАТВЕРДЖЕНО |1. Міські центри СНІДу, | до | Наказ МОЗ України |лікувально-профілактичні заклади, | 10 числа | 07.04.2008 N 187 |у складі яких перебувають центри |наступного| |СНІДу, відділення і кабінети | місяця | Щомісячна |профілактики та лікування | | Поштова |ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних| | |захворювань, що здійснюють | | |диспансерний нагляд | | |за ВІЛ-інфікованими і хворими | | |на СНІД та проводять | | |антиретровірусну терапію - | | |головному лікарю Кримського | | |республіканського, обласного, | | |Київського і Севастопольського | | |міських центрів профілактики | | |і боротьби зі СНІДом. | | |----------------------------------+----------| |2. Головний лікар Кримського | до | |республіканського, обласного, | 15 числа | |Київського і Севастопольського |наступного| |міських центрів профілактики | місяця | |і боротьби зі СНІДом, Центру | | |лікування дітей з ВІЛ/СНІД | | |при Українській дитячій | | |спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ"| | |зведений звіт - Українському | | |центру профілактики і боротьби | | |зі СНІДом МОЗ України | | |до 15 числа наступного місяця | | -----------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- |Найменування організації-складача інформації | |-------------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих | |документах) | |-------------------------------------------------------------------| | Коди організації-складача | |-------------------------------------------------------------------| | за |території| виду | форми |організаційно-правової| | | |ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | | | | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | | | | | (КВЕД) | | | | | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------
Розділ I. Відомості про дорослих та дітей, які розпочали АРТ
у когорті _____ міс. ____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24 та 36 міс.
Таблиця 3000
------------------------------------------------------------------ |Контингент когорти |Номер| Термін АРТ в когорті | | |рядка|--------------------------------------| | | |0 міс. |6 міс.|12 міс.|24 міс.|36 міс.| |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| | А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість осіб, що | 1 | | | | | | |почали АРТ у даному| | | | | | | |ЛПЗ | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість осіб, що | 2 | | | | | | |були переведені | | | | | | | |з іншого ЛПЗ | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість осіб, що | 3 | | | | | | |були переведені до | | | | | | | |іншого ЛПЗ | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість ЛЖВС | 4 | | | | | | |в когорті | | | | | | | |(склад когорти) | | | | | | | |всього | | | | | | | | у тому числі: | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |отримують АРТ, | 4.1 | | | | | | |всього | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |з них | | | | | | | |початкову схему |4.1.1| | | | | | |1-го ряду | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |замінену схему |4.1.2| | | | | | |1-го ряду | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |схему 2-го ряду |4.1.3| | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |схему порятунку |4.1.4| | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |померли | 4.2 | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |перервали АРТ, | 4.3 | | | | | | |всього | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |з них | | | | | | | |з немедичних |4.3.1| | | | | | |причин | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість осіб, | 5 | | | | | | |обстежених на СД4, | | | | | | | |всього | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |з них | | | | | | | |кількість осіб | 5.1 | | | | | | |з СД4 | | | | | | | |більше 350 кл/мкл | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість осіб, | 6 | | | | | | |обстежених на ВН, | | | | | | | |всього | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |з них | | | | | | | |кількість осіб з ВН| 6.1 | | | | | | |менше | | | | | | | |75 РНК копій/мл | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість осіб | 7 | | | | | | |з визначеним | | | | | | | |функціональним | | | | | | | |статусом, | | | | | | | |всього | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |у тому числі | | | | | | | |Р - працездатний | 7.1 | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |А - амбулаторний | 7.2 | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Л - лежачий | 7.3 | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість осіб | 8 | Х | | | | | |з визначеною | | | | | | | |прихильність, | | | | | | | |всього | | | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |у тому числі | | | | | | | |з високою (В) | 8.1 | Х | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |з помірною (П) | 8.2 | Х | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |з низькою (Н) | 8.3 | Х | | | | | |-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------| |Кількість | 9 | Х | | | | | |пацієнтів, які | | | | | | | |регулярно та | | | | | | | |своєчасно | | | | | | | |отримували | | | | | | | |АРВ-препарати | | | | | | | |протягом звітного | | | | | | | |періоду | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Дата ___ ____________ 20__(цифровим способом) М.П.
Керівник закладу __________ _________________________________(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець ________________________________________(прізвище, номер телефону виконавця)
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми звітності N 57
"Звіт про дорослих та дітей, які розпочали АРТ
у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс.
за ______________ місяць 20__ року"
(місячна)
1. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми
звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали АРТ
у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс. за ____________ місяць
20__ року" (місячна) (далі - форма N 57).
1.2. Звіт заповнюють усі лікувально-профілактичні заклади
(далі - ЛПЗ), що здійснюють диспансерний нагляд за
ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять антиретровірусну
терапію (далі - АРТ).
1.3. Відповідно до Закону України "Про охорону дитинства"
( 2402-14 ) дитиною є особа віком до 18 років (повноліття), якщо
згідно із законом, застосованим до неї, вона не набуває прав
повноліття. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та
надання допомоги ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, у формі N 57
та цій Інструкції, особи віком до 18 років поділені наступним
чином: вікова група діти віком 0-14 років включно (14 років
11 місяців і 29 днів) та вікова група дорослі віком 15 років і
старші, в яку входять дорослі та діти віком старше 14 років 11
місяців і 29 днів.
1.4. Форма N 57 представляє собою когортний звіт, який оцінює
АРТ. В назві розділу I прописується назва когорти. Когорта - це
група ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ
протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне
спостереження з метою контролю за ефективністю лікування. Назва
когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших
літери місяця прописними (Січень - СІЧ; Лютий - ЛЮТ; Березень -
БЕР; Квітень - КВІ; Травень - ТРА; Червень - ЧЕР; Липень - ЛИП;
Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР; Жовтень - ЖОВ; Листопад - ЛИС;
Грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2006, КВІ
2007).
1.5. У формі N 57 відображається інформація про
функціональний стан пацієнтів, який позначається як функціональний
статус Р, А, Л та умовно визначається ступенем активності та
працездатності (обмежений або не обмежений). Функціональний
статус: Р - працездатний, активність не обмежена, хворий здатний
виконувати повсякденну діяльність в сім'ї та на роботі; А -
амбулаторний, активність обмежена, не здатний до виконання
професійних обов'язків, але здатний до самообслуговування. Може
здійснювати самостійно повсякденну домашню діяльність; Л -
лежачий, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої
допомоги.
1.6. У формі N 57 відображається інформація про прихильність
до лікування. Прихильність оцінюється як якість виконання
пацієнтом призначень лікаря (шляхом підрахунку таблеток). Значення
прихильності та методика її визначення наведені у Клінічному
протоколі антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та
підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658
( v0658282-06 ). Виділяють прихильність до лікування: - високу (В), яка складає понад 95% (пацієнти пропускають
менше 3-х прийомів доз препаратів протягом місяця). - помірну (П), яка складає від 85% до 95% (пацієнти
пропускають від 4 до 8 прийомів доз препаратів протягом місяця). - низьку (Н), яка складає менше 85% (пацієнти пропускають 8
та більше прийомів доз препаратів протягом місяця).
1.7. Оцінка лікування в когорті проводиться через 6, 12, 24,
36 та т.д. місяців після початку АРТ, що є звітним періодом для
когорти.
1.8. Звіт складається та подається з наростаючим підсумком по
когортам, які розпочали лікування 6, 12, 24, 36 та т.д. місяців
тому.
1.9. Форма N 57 складається та подається щомісячно з оцінкою
лікування різних когорт, термін лікування яких на звітний місяць
дорівнює 6, 12, 24, 36 та т.д. місяцям.
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 57 заповнюють відповідальні особи
лікувально-профілактичних закладів, що здійснюють диспансерний
нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять АРТ,
а саме Кримського республіканського, обласних, Київського,
Севастопольського, інших міських центрів профілактики і боротьби
зі СНІД та їх відділень (підрозділів), лікувально-профілактичних
закладів, у складі яких перебувають міські центри СНІДу,
відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції,
Центру лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Українській дитячій
спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ".
2.2. Форму N 57 заповнюють на підставі форми первинної
облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації хворих, які
перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (далі - форма 510-3/о),
N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" (далі - форма
N 030-5/о).
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень
вказуються найменування та тип закладу, його фактичне
місцезнаходження.
2.4. В кінці звіту обов'язково має бути вказана цифровим
способом дата його заповнення; прізвище, ім'я, по батькові та
контактний телефон особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має
бути завірено печаткою організації.
Заповнення Розділу I"Відомості про дорослих та дітей, які розпочали АРТ
у когорті ____________ міс. ____ рік та лікуються
0, 6, 12, 24 та 36 міс."
3.1. У таблиці 3000 "Відомості про дорослих та дітей, які
розпочали АРТ у когорті ____________ міс. ____ рік та лікуються 0,
6, 12, 24 та 36 міс." відображається інформація щодо кількості
ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ в когорті 6,
12, 24 та 36 міс. тому, які отримують схеми АРТ 1-го ряду,
замінені схеми АРТ 1-го ряду, схеми АРТ 2-го ряду, схеми АРТ -
порятунку, про функціональний статус, прихильність до лікування,
про кількість осіб що були переведені до інших ЛПЗ, перервали
лікування або померли. Також відображається кількість осіб,
обстежених на СД4 і вірусне навантаження (далі - ВН).
3.2. У рядку 1 за всіма графами зазначається кількість осіб
з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, що почали АРТ у когорті
у даному ЛПЗ. Дані в рядку 1 за графами 2, 3, 4, 5 мають збігатися
з даними графи 1.
3.3. У рядку 2 за всіма графами зазначається кількість осіб
з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, що були переведені з іншого ЛПЗ
на кінець звітного періоду для продовження АРТ.
3.4. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість осіб
з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, що були переведені для АРТ до
іншого ЛПЗ на кінець звітного періоду для продовження АРТ.
3.5. У рядку 4 за всіма графами зазначається загальна
кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, яка визначає
склад когорти на кінець звітного періоду. Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком
даних рядків 4.1, 4.2, 4.3. А також дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися
з підсумком даних рядків 1, 2 та мінус рядок 3.
3.6. У рядку 4.1 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4)
за всіма графами вказують кількість осіб, які продовжують
отримувати АРТ в когорті. Дані рядка 4.1 за кожною з граф мають
збігатися з підсумком даних рядків 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4. Також дані рядка 4.1 мають збігатися з даними рядка 7 та 8.
3.7. У рядку 4.1.1 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД в когорті, які продовжують отримувати АРТ на
кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують
кількість осіб, які отримують початкову схему АРТ 1-го ряду.
3.8. У рядку 4.1.2 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД в когорті, які продовжують отримувати АРТ на
кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують
кількість осіб, які отримують замінену схему АРТ 1-го ряду.
3.9. У рядку 4.1.3 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД в когорті, які продовжують отримувати АРТ на
кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують
кількість осіб, які отримують схему АРТ 2-го ряду.
3.10. У рядку 4.1.4 з загальної кількість осіб з
ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті, які отримують АРТ на
кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують
кількість осіб, які отримують схему порятунку.
3.11. У рядку 4.2 з загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4)
за всіма графами вказують кількість осіб, які померли в когорті.
3.12. У рядку 4.3 з загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД в когорті (рядок 4) за всіма графами вказують
кількість осіб, які перервали АРТ з будь якої причини на кінець
звітного періоду, окрім тих хто помер або був переведений до
іншого ЛПЗ.
3.13. У рядку 4.3.1 з загальної кількості осіб з
ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які перервали АРТ в когорті на
кінець звітного періоду (рядок 4.3) за всіма графами вказують
кількість осіб, які перервали АРТ з немедичних причин в когорті,
окрім тих хто помер або був переведений до іншого ЛПЗ.
3.14. У графі 5 за всіма графами вказується кількість осіб
в когорті, обстежених на СД4.
3.15. У рядку 5.1 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД, які обстежені на СД4 в когорті на кінець
звітного періоду (рядок 5) за всіма графами вказують кількість
осіб, які мають показники СД4 більше 350 кл/мкл.
3.16. У графі 6 за всіма графами вказується кількість осіб
в когорті, обстежених на вірусне навантаження (далі - ВН).
3.17. У рядку 6.1 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією
та хворих на СНІД, які обстежені на ВН в когорті на кінець
звітного періоду (рядок 6) за всіма графами вказують кількість
осіб з ВН менше 75 РНК копій/мл.
3.18. У рядку 7 за всіма графами вказується кількість осіб
в когорті, яким визначено функціональний статус. Дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з підсумком
даних рядків 7.1, 7.2, 7.3. Також дані рядка 7 за кожною з граф
мають збігатися з даними рядка 4.1.
3.19. У рядку 7.1 за всіма графами із загальної кількості
осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на
кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами вказують
кількість осіб з працездатним функціональним статусом (Р). Це
особи в яких активність не обмежена, хворі здатні виконувати
повсякденну діяльність в сім'ї та на роботі.
3.20. У рядку 7.2 за всіма графами із загальної кількості
осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на
кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами вказують
кількість осіб з амбулаторним функціональним статусом (А). Це
особи в яких активність обмежена, не здатні до виконання
професійних обов'язків, але здатні до самообслуговування. Можуть
здійснювати самостійно повсякденну домашню діяльність.
3.21. У рядку 7.3 за всіма графами із загальної кількості
осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на
кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами вказують
кількість осіб з лежачим функціональним статусом (Л). Це особи які
не здатні до самообслуговування, потребують сторонньої допомоги.
3.22. У рядку 8 за всіма графами (окрім графи 1) вказується
кількість осіб в когорті, яким визначена прихильність до АРТ. Дані
рядка 8 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків
8.1, 8.2, 8.3. Також дані рядка 8 за кожною з граф мають збігатися з даними
рядка 4.1.
3.23. У рядку 8.1 із загальної кількості осіб в когорті,
з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду
(рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) вказують кількість осіб
з високою прихильністю (В). Це особи в яких прихильність до
лікування понад 95% (пацієнти пропускають менше 3-х прийомів доз
препаратів протягом місяця).
3.24. У рядку 8.2 із загальної кількості осіб в когорті,
з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду
(рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) вказують кількість осіб
з помірною прихильністю (П). Це особи в яких прихильність від 85%
до 95% (пацієнти пропускають від 4 до 8 прийомів доз препаратів
протягом місяця).
3.25. У рядку 8.3 із загальної кількості осіб в когорті,
з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду
(рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) вказують кількість осіб
з низькою прихильністю (Н). Це особи в яких прихильність менше 85%
(пацієнти пропускають 8 та більше прийомів доз препаратів протягом
місяця).
3.26. У рядку 9 за всіма графами (окрім графи 1) вказують
кількість пацієнтів, які регулярно та своєчасно отримували
АРВ-препарати протягом звітного періоду (від 0 міс. до 6 міс., від
6 міс. до 12 міс., від 12 міс. до 24 міс., від 24 міс. до 36 міс.
та т.д.) та не мали жодного переривання АРТ більше ніж на
1 місяць.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 510-2/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛреєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають
під диспансерним наглядом у лікувальному закладі
Почато "___" ____________ 20__ р.Закінчено "___" ____________ 20__ р.
------------------------------ | Для друкарні! | |При виготовленні | |документа використовувати | |формат А3 (100 сторінок) | ------------------------------
Пояснення до кодів
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | 9 | | 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | Побічні ефекти * | | статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| | |-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------| |Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає | |активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота | |не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота | |здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея | |повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |не інфікований | 9 | |4 - біль у животі | |діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця | |та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення | | |протягом місяця |бактеріальні |Т3 - легеневий |але заперечує |вірусом |Немедичні |В - вірусний |показників АЛТ | |А - амбулаторний, | |інфекції |ТБ, потребує |вживання на |гепатиту C |ПРИХ - проблеми |гепатит |7 - слабкість | |активність |П - помірна, | |лікування |даний час | |з прихильністю | |8 - головний біль | |обмежена, |прихильність |О4 - кандидоз | | |Г4 - активний |(вказати |Г - туберкульоз |9 - депресія | |не здатний до |від 85% до 95%, | |Т4 - позалегеневий|С3 - вживає |вірусний |причину П або Н) | |10 - порушення | |виконання |пацієнт |О5 - інші системні|ТБ, потребує |наркотики щоденно |гепатит C, | |Д - поява нових |з боку ЦНС | |професійних |пропускає від |грибкові інфекції |лікування | |потребує |ВІДМ - самостійна|АРВ препаратів |11 - периферійна | |обов'язків, але |4 до 8 прийомів | | |С4 - вживав(ла) |лікування |відмова хворого | |нейропатія | |здатний до |доз препаратів |О6 - ураження |Т5 - отримує |наркотики протягом| |від лікування |Е - відсутність |12 - висипка | |самообслуговування.|протягом місяця |порожнини рота |лікування ТБ |останніх 30 днів, |Г5 - отримує | |АРВ на складі |13 - анемія | |Може здійснювати | |(крім кандидозу) | |крім випадків |лікування з |ППВ - пацієнт | |14 - ниркова | |самостійно |Н - низька, | |Т6 - завершив |щоденного вживання|приводу |пропустив |Ж - проблеми |недостатність | |повсякденну домашню|прихильність |О7 - інфекції ШКТ |повний курс | |гепатиту C |плановий візит |з прихильністю |15 - перерозподіл | |діяльність. |менше 85%, | |лікування ТБ |С5 - перебуває | | |(вказати причину|жиру | | |пацієнт |О8 - хронічна | |у програмі |Г6 - інфікований|ПРЕП - |П або Н) |14 - синдром | |Л - лежачий, |пропускає 9 та |діарея |Т7 - потребує |замісної |вірусом |відсутність | |гіперчутливості | |не здатний до |більше прийомів | |профілактики |підтримувальної |гепатиту B |препарату в |З - інше |15 - лактатацидоз | |самообслуговування,|доз препаратів |О9 - інфекція, | |терапії | |закладі | |16 - гіпер- | |потребує |протягом місяця |викликана вірусом |Т8 - отримує | |Г7 - активний | | |холестеринемія | |сторонньої | |простого герпесу |профілактику ТБ | |вірусний |Ін - інші | |17 - гіперглікемія| |допомоги. |----------------|1/2 |або отримав її | |гепатит B, |немедичні причини| |18 - інше | | |Якщо П або Н | |протягом | |потребує | | | | | |вказати |О10 - оперізуючий |поточного року | |лікування |ПОМЕР - помер | | | | |(причину) |лишай | | | | | | | | |1 - алкоголь, | | | |Г8 - отримує |ПЕРЕВОД - | | | | |наркотики |О11 - ЦМВ інфекція| | |лікування з |переведений | | | | |2 - неприйнятна | | | |приводу |в інший заклад | | | | |схема лікування |О12 - інша вірусна| | |гепатиту B | | | | | |3 - стигма, |інфекція | | | |СТОП - втрачений | | | | |страх бути | | | |Г9 - отримав |(не прибуває | | | | |виявленим |О13 - лімфома | | |курс |на візити | | | | |4 - проблеми з | | | |противірусного |більше 12 міс. | | | | |відвідуванням |О14 - саркома | | |лікування |без АРТ або | | | | |лікувального |Капоші | | |гепатиту |більше 3 міс. | | | | |закладу або | | | | |на АРТ) | | | | |доставкою |О15 - цервікальний|------------------+------------------+----------------------------------------------------------------------| | |препаратів |рак | 10 | 11 | 12 | | |хворому | |Причини зміни * | ППМД * | Схеми АРТ * | | |5 - погіршення |О16 - лихоманка |схеми АРТ через | |----------------------------------------------------------------------| | |самопочуття, | |неефективність | | Дорослі | Діти | | |побічні ефекти, |О17 - втрата ваги |------------------+------------------+---------------------------------+------------------------------------| | |депресія | |Вір - |П0 - | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд | | |6 - покращення |О18 - токсоплазмоз|вірусологічні |не проводиться |----------------+----------------+-----------------+------------------| | |самопочуття | |Ім - імунологічні |П1 - AZT |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT + |3а. AZT + 3TC + |4а. ddI + AZT + | | |7 - відмова |О19 - |Кл - клінічні |П2 - AZT + 3TC + |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | | |хворого, в т.ч. |ВІЛ-енцефалопатія | |NVP |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC + |3б. AZT + 3TC + |4б. ddI + ABC + | | |в зв'язку | | |П3 - AZT + 3TC + |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | | |з вагітністю |О20 - | |LPV/r |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC + |3в. AZT + 3TC + |4в. ddI + 3TC + | | |8 - релігійні |сальмонельозна | |П4 - ВААРТ, |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | | |переконання |септіцемія | |вказати код схеми |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC + |3г. AZT + 3TC + |4г. d4T + 3TC + | | |9 - забуває | | | 12 |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r | | |прийняти | | |АРТ * |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC + |3д. AZT + 3TC + |4д. d4T + ddI + | | |10 - втрата | | |П5 - під час |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r | | |ліків (загубив, | | |пологів |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC + |3е. d4T + 3TC + |4е. TDF + ABC + | | |продав) | | |П6 - у |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | | |11 - відсутність| | |післяпологовому |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI + |3ж. d4T + 3TC + |4ж. TDF + 3TC + | | |препарату в | | |періоді |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | | |закладі | | | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC + |3з. d4T + 3TC + |4з. TDF + ddI + | | |12 - інше | | | |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | | | | | | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV |3и. d4T + 3TC + |4и. ddI + EFV + | | | | | | |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r | | | | | | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC + |4к. EFV + LPV/r | | | | | | |LPV/r |2л. ddI + d4T + |LPV/r |4л. інші | | | | | | |1л. TDF + FTC + |LPV/r |3л. інші | | | | | | | |EFV |2м. інші | | | | | | | | |1м. TDF + FTC + | | | | | | | | | |NVP | | | | | | | | | |1н. TDF + FTC + | | | | | | | | | |NFV | | | | | | | | | |1о. TDF + FTC + | | | | | | | | | |LPV/r | | | | | | | | | |1п. інші | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 1000
Реєстрація пацієнтів з ВІЛ-інфекцією
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Реєстрація | Супутні захворювання, стани | Клінічна стадія | АРТ | | | | ВІЛ-інфекції | | |--------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+---------------------------+----------------------------------------| | N | Дата | Індиві- |Прізвище,| Дата |Стать|Дорослі| Ким | Дата | ТБ |ТБ лік | СІН | Статус | У |ПЕРЕВОД|Стадія|Стадія|Стадія|Стадія|Медичні| Готов-|Рішення| Клі- |Початок | |п/п| реєс-| дуальний| ім'я, |народ-| Ч/Ж | |направ-|встанов-|статус,|-------|статус,|вірусний|випадку| або | 1 | 2 | 3 | 4 | пока- | ність | про | нічна | АРТ | | |трації|N або код| по |ження | | | лений | лення | 4 |початок| 5 |гепатит,| смерті| СТОП/ | Дата | Дата | Дата | Дата | зання | до АРТ|початок| стадія| (дата | | | | пацієнта| батькові| | | | (код) |діагнозу| код * |-------| код * | 6 | до | дата | | | | |до АРТ,| (після| АРТ, | на | або | | | | | | | | | | ВІЛ- | |кінець | | код * |початку| | | | | | дата | підго-| дата |початок| назва | | | | | | | | | |інфекція| | | | | АРТ - | | | | | | | товки | | АРТ |когорти)| | | | | | | | | | | | | | | дата | | | | | | | з при-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |хильно-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | сті), | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | дата | | | | |---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | |---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | | |-------| | | | | | | | | | | | | | |---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | | |-------| | | | | | | | | | | | | | |---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | | |-------| | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-2/о "Журнал реєстрації
ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним
наглядом у лікувальному закладі"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 510-2/о "Журнал реєстрації
ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом у
лікувальному закладі" (далі - Журнал).
1. Загальна частина
1.1. Журнал заповнюється у всіх лікувально-профілактичних
закладах (далі - ЛПЗ), що здійснюють диспансерний нагляд за
ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну
терапію (далі - АРТ), а саме: в Кримському республіканському,
обласних, Київському, Севастопольському, інших міських центрах
профілактики і боротьби зі СНІДом та їх відділеннях (підрозділах),
лікувально-профілактичних закладах, у складі яких перебувають
міські центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та
лікування ВІЛ-інфекції, в Центрі лікування дітей з ВІЛ/СНІД при
Українській дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ".
1.3. На титульній сторінці у верхньому лівому куті Журналу
вказують найменування та повну поштову адресу закладу,
відповідальні особи якого заповнили цю форму, у верхньому правому
куті - код форми відповідно до Державного класифікатору
управлінської діяльності (ДКУД) та ідентифікаційний код закладу
відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ). Цифровим способом число, місяць та
рік відмічають в Журналі "Початок" та "Закінчено".
1.4. У Журнал вноситься кількість ВІЛ-інфікованих, незалежно
від стадії захворювання, та хворих на СНІД, які перебувають під
диспансерним наглядом у лікувальному закладі та ще не отримують
АРТ. На одного пацієнта заповнюється один рядок.
1.5. Данні до Журналу вносяться з "Контрольної карти
диспансерного нагляду" (форма N 030-5/о).
1.6. На звороті титульної сторінки подаються пояснення до
кодів. 1.6.1. Цифрою 1* зазначаються коди функціонального статусу1
пацієнта (далі - Функціональний статус *: Р - працездатний,
активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну
діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність
обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але
здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно
повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до
самообслуговування, потребує сторонньої допомоги).пацієнта (далі - Функціональний статус *: Р - працездатний,
активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну
діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність
обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але
здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно
повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до
самообслуговування, потребує сторонньої допомоги). 1.6.2. Цифрою 2* зазначаються коди прихильності хворого до2
лікування (далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад
95%, пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом місяця;
Н - низька, прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та більше
прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність до
лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужках
вказується код-номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше).лікування (далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад
95%, пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом місяця;
Н - низька, прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та більше
прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність до
лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужках
вказується код-номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше). 1.6.3. Цифрою 3* зазначаються коди статусів щодо діагнозів3
опортуністичних інфекцій та захворювань (далі - Статус д-з ОІЗ *:
О1 - пневмоцистна пневмонія; О2 - інша пневмонія; О3 - інші
бактеріальні інфекції; О4 - кандидоз; О5 - інші системні грибкові
інфекції; О6 - ураження порожнини рота (крім кандидозу); О7 -
інфекції шлунково-кишкового тракту (ШКТ); О8 - хронічна діарея;
О9 - інфекція, викликана вірусом простого герпесу 1/2; О10 -
оперізуючий лишай; О11 - цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція; О12 -
інша вірусна інфекція; О13 - лімфома; О14 - саркома Капоші; О15 -
цервікальний рак; О16 - лихоманка; О17 - втрата ваги; О18 -
токсоплазмоз; О19 - ВІЛ-енцефалопатія; О20 - сальмонельозна
септицемія). 1.6.4. Цифрою 4* зазначаються коди туберкульозного статусу4
пацієнта (далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або
профілактики; Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ,
потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування;
Т5 - отримує лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ;
Т7 - потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або
отримав її протягом поточного року).пацієнта (далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або
профілактики; Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ,
потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування;
Т5 - отримує лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ;
Т7 - потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або
отримав її протягом поточного року). 1.6.5. Цифрою 5* зазначаються коди статусу споживачів5
ін'єкційних наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії).ін'єкційних наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії). 1.6.6. Цифрою 6* зазначаються коди статусу вірусного гепатиту6
у пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування
з приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту).у пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування
з приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту). 1.6.7. Цифрою 7* зазначаються коди причин переривання АРТ,
які поділяються на медичні та немедичні (далі - Причини7
переривання АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ -
проблеми з прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс. без
АРТ або більше 3 міс. на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч з ТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12).переривання АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ -
проблеми з прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс. без
АРТ або більше 3 міс. на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч з ТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12). 1.6.8. Цифрою 8* зазначаються коди причин заміни препаратів в
схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (далі - Причини заміни препаратів
8
АРТ *: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12).АРТ *: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12). 1.6.9. Цифрою 9* зазначаються коди побічних ефектів
АРВ-препаратів, які в подальшому можуть стати причиною заміни
препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду або причиною переривання9
АРТ (далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 -
блювота; 3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 -
погіршення показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 -
депресія; 10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія;
12 - висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше).АРТ (далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 -
блювота; 3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 -
погіршення показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 -
депресія; 10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія;
12 - висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше). 1.6.10. Цифрою 10* зазначаються коди причин зміни схеми АРТ
через неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го10
ряду на схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні).ряду на схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні). 1.6.11. Цифрою 11* зазначаються коди заходів, які проводилися
з метою профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини11(далі - ППМД *: П0 - не проводиться; П1 - AZT; П2 - AZT + 3TC +
NVP; П3 - AZT + 3TC + LPV/r; П4 - ВААРТ (вказати код схеми
12
АРТ *); П5 - під час пологів; П6 - у післяпологовому періоді).1.6.12. Цифрою 12* зазначаються коди схеми АРТ 1-го та 2-го
ряду для дорослих та дітей, які прописуються в кодованому вигляді
(цифровому) та абревіатурою міжнародної непатентованої назви (МНН)12АРТ *); П5 - під час пологів; П6 - у післяпологовому періоді).
1.6.12. Цифрою 12* зазначаються коди схеми АРТ 1-го та 2-го
ряду для дорослих та дітей, які прописуються в кодованому вигляді
(цифровому) та абревіатурою міжнародної непатентованої назви (МНН)12(далі - Схеми АРТ *):
------------------------------------------------------------------ | 12 | | Схеми АРТ * | |----------------------------------------------------------------| | Дорослі | Діти | |--------------------------------+-------------------------------| | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд | |----------------+---------------+---------------+---------------| |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT +|3а. AZT + 3TC +|4а. ddI + AZT +| |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC +|3б. AZT + 3TC +|4б. ddI + ABC +| |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC +|3в. AZT + 3TC +|4в. ddI + 3TC +| |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC +|3г. AZT + 3TC +|4г. d4T + 3TC +| |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r | |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC +|3д. AZT + 3TC +|4д. d4T + ddI +| |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r | |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC +|3е. d4T + 3TC +|4е. TDF + ABC +| |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI +|3ж. d4T + 3TC +|4ж. TDF + 3TC +| |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC +|3з. d4T + 3TC +|4з. TDF + ddI +| |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV|3и. d4T + 3TC +|4и. ddI + EFV +| |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC +|4к. EFV + LPV/r| |LPV/r |2л. ddI + d4T +|LPV/r |4л. інші | |1л. TDF + FTC + |LPV/r* |3л. інші | | |EFV |2м. інші | | | |1м. TDF + FTC + | | | | |NVP | | | | |1н. TDF + FTC + | | | | |NFV | | | | |1о. TDF + FTC + | | | | |LPV/r | | | | |1п. інші | | | | ------------------------------------------------------------------
2. Заповнення таблиці 1000"Реєстрація пацієнтів з ВІЛ-інфекцією"
2.1. У графах 1-9 таблиці 1000 зазначається інформація щодо
реєстрації пацієнта. 2.1.1. У графі 1 відмічається порядковий номер пацієнта в
Журналі. 2.1.2. У графі 2 вказується дата реєстрації (дата заповнення
"Контрольної карти диспансерного нагляду" (форма N 030-5/о). 2.1.3. У графі 3 відмічається індивідуальний номер або код
пацієнта, який присвоюється пацієнту в ЛПЗ. Індивідуальний номер
або код можуть складатися як з цифрових так із буквених знаків.
Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації
пацієнта. 2.1.4. У графу 4 вписується прізвище, ім'я та по батькові
ВІЛ-інфікованої особи, за згодою пацієнта, повністю або скорочено
(перші три букви прізвища та ініціали або тільки ім'я). 2.1.5. У графі 5 відмічається цифровим способом число, місяць
та рік народження пацієнта. 2.1.6. У графі 6 вказується прописними буками стать пацієнта. 2.1.7. У графі 7 ставиться знак "X", якщо хворому 15 років і
старше. 2.1.8. У графі 8 вказується код закладу, який направив
пацієнта. Коди переносяться з форми N 030-5/о відповідно до пункту
12. 2.1.9. У графі 9 зазначається дата встановлення діагнозу
ВІЛ-інфекції.
2.2. У графах 10-15 таблиці 1000 вписуються супутні
захворювання та стани (статуси) у пацієнта. Графи заповнюються за
наявності чи появи тих чи інших супутніх захворювань або станів
(статусів). 2.2.1. У графі 10 кодом відмічається туберкульозний статус
(далі - ТБ статус): Т1 - не потребує лікування або профілактики;
Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ, потребує
лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування; Т5 - отримує
лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ; Т7 -потребує
профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або отримав її протягом
поточного року. 2.2.2. У графі 11 зазначаються дата початку і кінця лікування
туберкульозу, відповідно у верхній клітинці дата початку
лікування, а у нижній - дата закінчення лікування. 2.2.3. У графі 12 кодом відмічається статус споживача
ін'єкційних наркотиків (далі СІН - статус): С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії. 2.2.4. У графі 13 кодом відмічається статус вірусного
гепатиту: Г1 - статус невідомий; Г2 - не інфікований; Г3 -
інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний вірусний гепатит C,
потребує лікування; Г5 - отримує лікування з приводу гепатиту C;
Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 - активний вірусний
гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує лікування з приводу
гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного лікування гепатиту. 2.2.5. У графі 14 зазначається дата смерті пацієнта, яка
настала до призначення антиретровірусної терапії (далі - АРТ). 2.2.6. У графі 15 у верхній клітинці відмічається рух
хворого: ПЕРЕВОД - якщо переведений до іншого закладу або СТОП -
якщо хворий не звертався до даного закладу більше 12 місяців
(втрачений для спостереження). У нижній клітинці відмічається
дата.
2.3. У графах 16-19 вписується дата встановлення клінічних
стадій ВІЛ-інфекції на момент реєстрації. При зміні клінічної
стадії в динаміці у відповідній графі вказується дата.
2.4. У графах 20-24 таблиці 1000 зазначається інформація про
антиретровірусну терапію (далі - АРТ). 2.4.1. У графі 20 відмічається дата появи медичних показань
до АРТ. 2.4.2. У графі 21 зазначається дата, коли хворий готовий до
проведення АРТ, після підготовки його щодо прихильності до
лікування. 2.4.3. У графі 22 вказується дата рішення про початок
проведення АРТ. 2.4.4. У графі 23 відмічається клінічна стадія на початок
проведення АРТ. 2.4.5. У графі 24 вказується дата початку проведення АРТ або
назва когорти. Когорта - це група ВІЛ-інфікованих та хворих на
СНІД, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими
встановлюється постійне спостереження з метою контролю за
ефективністю лікування. Назва когорти визначається місяцем та
роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (Січень -
СІЧ; Лютий - ЛЮТ; Березень - БЕР; Квітень - КВІ; Травень - ТРА;
Червень - ЧЕР; Липень - ЛИП; Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР;
Жовтень - ЖОВ; Листопад - ЛИС; Грудень - ГРУ) і цифровим способом
рік. Наприклад: СЕР 2006, КВІ 2007). Журнал є основним обліковим документом для заповнення звітної
форми N 56 "Звіт про надання антиретровірусної терапії
ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, станом на __ ______ 20__ року". Форма N 510-2/о має бути заповнена чітко і розбірливо;
не допускається наявність не заповнених рядків, окрім розділу
"Супутні захворювання, стани", графи 10-15 якого заповнюються при
наявності чи появі тих чи інших супутніх захворювань або станів,
або за необхідності. Графи 8, 10, 12, 13 кодуються особою, яка заповнює Журнал.
Кодування здійснюється шляхом зазначення у клітинці, розміщеному
на звороті титульної сторінки відповідного коду. Кодами є цифри чи
букви, розміщені на звороті титульної сторінки. Журнал зберігається протягом 5 років після закінчення.
Питання про подальше його зберігання вирішує експертна комісія.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 510-3/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛреєстрації хворих, які перебувають
на АРТ у лікувальному закладі
Почато "___" ____________ 20__ р.Закінчено "___" ____________ 20__ р.
------------------------------ | Для друкарні! | |При виготовленні | |документа використовувати | |формат А3 (100 сторінок) | ------------------------------
Пояснення до кодів
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | 9 | | 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | Побічні ефекти * | | статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| | |-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------| |Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає | |активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота | |не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота | |здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея | |повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |не інфікований | 9 | |4 - біль у животі | |діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця | |та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення | | |протягом місяця |бактеріальні |Т3 - легеневий |але заперечує |вірусом |Немедичні |В - вірусний |показників АЛТ | |А - амбулаторний, | |інфекції |ТБ, потребує |вживання на |гепатиту C |ПРИХ - проблеми |гепатит |7 - слабкість | |активність |П - помірна, | |лікування |даний час | |з прихильністю | |8 - головний біль | |обмежена, |прихильність |О4 - кандидоз | | |Г4 - активний |(вказати |Г - туберкульоз |9 - депресія | |не здатний до |від 85% до 95%, | |Т4 - позалегеневий|С3 - вживає |вірусний |причину П або Н) | |10 - порушення | |виконання |пацієнт |О5 - інші системні|ТБ, потребує |наркотики щоденно |гепатит C, | |Д - поява нових |з боку ЦНС | |професійних |пропускає від |грибкові інфекції |лікування | |потребує |ВІДМ - самостійна|АРВ препаратів |11 - периферійна | |обов'язків, але |4 до 8 прийомів | | |С4 - вживав(ла) |лікування |відмова хворого | |нейропатія | |здатний до |доз препаратів |О6 - ураження |Т5 - отримує |наркотики протягом| |від лікування |Е - відсутність |12 - висипка | |самообслуговування.|протягом місяця |порожнини рота |лікування ТБ |останніх 30 днів, |Г5 - отримує | |АРВ на складі |13 - анемія | |Може здійснювати | |(крім кандидозу) | |крім випадків |лікування з |ППВ - пацієнт | |14 - ниркова | |самостійно |Н - низька, | |Т6 - завершив |щоденного вживання|приводу |пропустив |Ж - проблеми |недостатність | |повсякденну домашню|прихильність |О7 - інфекції ШКТ |повний курс | |гепатиту C |плановий візит |з прихильністю |15 - перерозподіл | |діяльність. |менше 85%, | |лікування ТБ |С5 - перебуває | | |(вказати причину|жиру | | |пацієнт |О8 - хронічна | |у програмі |Г6 - інфікований|ПРЕП - |П або Н) |14 - синдром | |Л - лежачий, |пропускає 9 та |діарея |Т7 - потребує |замісної |вірусом |відсутність | |гіперчутливості | |не здатний до |більше прийомів | |профілактики |підтримувальної |гепатиту B |препарату в |З - інше |15 - лактатацидоз | |самообслуговування,|доз препаратів |О9 - інфекція, | |терапії | |закладі | |16 - гіпер- | |потребує |протягом місяця |викликана вірусом |Т8 - отримує | |Г7 - активний | | |холестеринемія | |сторонньої | |простого герпесу |профілактику ТБ | |вірусний |Ін - інші | |17 - гіперглікемія| |допомоги. |----------------|1/2 |або отримав її | |гепатит B, |немедичні причини| |18 - інше | | |Якщо П або Н | |протягом | |потребує | | | | | |вказати |О10 - оперізуючий |поточного року | |лікування |ПОМЕР - помер | | | | |(причину) |лишай | | | | | | | | |1 - алкоголь, | | | |Г8 - отримує |ПЕРЕВОД - | | | | |наркотики |О11 - ЦМВ інфекція| | |лікування з |переведений | | | | |2 - неприйнятна | | | |приводу |в інший заклад | | | | |схема лікування |О12 - інша вірусна| | |гепатиту B | | | | | |3 - стигма, |інфекція | | | |СТОП - втрачений | | | | |страх бути | | | |Г9 - отримав |(не прибуває | | | | |виявленим |О13 - лімфома | | |курс |на візити | | | | |4 - проблеми з | | | |противірусного |більше 12 міс. | | | | |відвідуванням |О14 - саркома | | |лікування |без АРТ або | | | | |лікувального |Капоші | | |гепатиту |більше 3 міс. | | | | |закладу або | | | | |на АРТ) | | | | |доставкою |О15 - цервікальний|------------------+------------------+----------------------------------------------------------------------| | |препаратів |рак | 10 | 11 | 12 | | |хворому | |Причини зміни * | ППМД * | Схеми АРТ * | | |5 - погіршення |О16 - лихоманка |схеми АРТ через | |----------------------------------------------------------------------| | |самопочуття, | |неефективність | | Дорослі | Діти | | |побічні ефекти, |О17 - втрата ваги |------------------+------------------+---------------------------------+------------------------------------| | |депресія | |Вір - |П0 - | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд | | |6 - покращення |О18 - токсоплазмоз|вірусологічні |не проводиться |----------------+----------------+-----------------+------------------| | |самопочуття | |Ім - імунологічні |П1 - AZT |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT + |3а. AZT + 3TC + |4а. ddI + AZT + | | |7 - відмова |О19 - |Кл - клінічні |П2 - AZT + 3TC + |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | | |хворого, в т.ч. |ВІЛ-енцефалопатія | |NVP |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC + |3б. AZT + 3TC + |4б. ddI + ABC + | | |в зв'язку | | |П3 - AZT + 3TC + |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | | |з вагітністю |О20 - | |LPV/r |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC + |3в. AZT + 3TC + |4в. ddI + 3TC + | | |8 - релігійні |сальмонельозна | |П4 - ВААРТ, |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | | |переконання |септіцемія | |вказати код схеми |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC + |3г. AZT + 3TC + |4г. d4T + 3TC + | | |9 - забуває | | | 12 |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r | | |прийняти | | |АРТ * |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC + |3д. AZT + 3TC + |4д. d4T + ddI + | | |10 - втрата | | |П5 - під час |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r | | |ліків (загубив, | | |пологів |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC + |3е. d4T + 3TC + |4е. TDF + ABC + | | |продав) | | |П6 - у |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | | |11 - відсутність| | |післяпологовому |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI + |3ж. d4T + 3TC + |4ж. TDF + 3TC + | | |препарату в | | |періоді |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | | |закладі | | | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC + |3з. d4T + 3TC + |4з. TDF + ddI + | | |12 - інше | | | |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | | | | | | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV |3и. d4T + 3TC + |4и. ddI + EFV + | | | | | | |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r | | | | | | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC + |4к. EFV + LPV/r | | | | | | |LPV/r |2л. ddI + d4T + |LPV/r |4л. інші | | | | | | |1л. TDF + FTC + |LPV/r |3л. інші | | | | | | | |EFV |2м. інші | | | | | | | | |1м. TDF + FTC + | | | | | | | | | |NVP | | | | | | | | | |1н. TDF + FTC + | | | | | | | | | |NFV | | | | | | | | | |1о. TDF + FTC + | | | | | | | | | |LPV/r | | | | | | | | | |1п. інші | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Зміст
-------------------------------- --------------------------------- | N | Назва когорти |Стор.| | N | Назва когорти |Стор.| |п/п| | | |п/п| | | |---+--------------------+-----| |---+---------------------+-----| | 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 | |---+--------------------+-----| |---+---------------------+-----| | | | | | | | | |---+--------------------+-----| |---+---------------------+-----| | | | | | | | | -------------------------------- ---------------------------------
Таблиця 1000
Реєстрація пацієнтів на АРТ, КОГОРТА:місяць ______________ рік __________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Реєстрація |Персональна інформація| Статус на початку АРТ | Супутні захворювання, стани | АРТ 1-го ряду | АРТ 2-го ряду | АРТ порятунку | 0 | |---------------------------------------+----------------------+------------------------+--------------------------------+----------------+-------------------+----------------|міс.| | N | Дата | Індиві- |Показання|дорослий|Прізвище,| Дата |Стать|Функ- | Клі- | СД4 | ВН | ТБ |ТБ лік.| СІН | Статус | Почат- |Причина| Схема | Причина |схема| Причина | | |п/п|почат-| дуальний| до АРТ | | ім'я, |народ-| Ч/Ж |ціона-|нічна | абс.|абс.|статус,|-------|статус,|вірусний| кова | 8 | АРТ | 10 8 | | 10 8 | | | |ку АРТ|N або код|(К, І, П)| | по |ження | |льний |стадія| (% | | 4 |початок| 5 |гепатит,| схема | код */| 12 |коди */ *| |коди */ *| | | | | пацієнта| | | батькові| | |статус| | для | | код * |-------| код * | 6 | АРТ | дата |(код *)| дата | | дата | | | | | | | | | | | 1 | |дітей| | |кінець | | код * | 12 |-------| |----------| |----------| | | | | | | | | | |код * | | | | | | | |(код *)| 1-а | | 10 | | 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | заміна| | зміни * | | зміни * | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------| |----------| |----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 2-а | | 8 | | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | заміна| | заміни * | | заміни * | | |---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----| | | | | | | | | | | | | | |-------| | | |-------| |----------+-----+----------| | |---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----| | | | | | | | | | | | | | |-------| | | |-------| |----------+-----+----------| | |---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----| | | | | | | | | | | | | | |-------| | | |-------| |----------+-----+----------| | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Моніторинг схем АРТ, прихильності, функціонального статусу, лабораторних показників (ВН, CD4), причин переривання АРТ | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1-й рік | 2-й рік | 3-й рік | |-----------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+----------------------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | 7 | 8 | 9 | 10 |11 |12 | | 15 | 18 | 21 | 24 | | 27 | 30 | 33 | 36 | | |міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------|міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------| | | | | | | |Функц.|ВН |CD4| | | | | | |Функц.|ВН |CD4| | | | |Функц.|ВН |CD4| | | | |Функц.|ВН |CD4| | | | | | | |статус| | | | | | | | |статус| | | | | | |статус| | | | | | |статус| | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | 1 | | | | | | | 1 | | | | | | | 1 | | | | | | | | | |код * | | | | | | | | |код * | | | | | | |код * | | | | | | |код * | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---| | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31| 32| 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40| 41| 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47| 48| 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54| 55| |----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 510-3/о "Журнал
реєстрації хворих, які перебувають на АРТ
у лікувальному закладі"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації хворих, які
перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (далі - Журнал).
1. Загальна частина
1.1. Журнал заповнюється у всіх лікувально-профілактичних
закладах (далі - ЛПЗ), що здійснюють одночасно диспансерний нагляд
за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять
антиретровірусну терапію, а саме: в Кримському республіканському,
обласних, Київському, Севастопольському, інших міських центрах
профілактики і боротьби зі СНІДом та їх відділеннях,
лікувально-профілактичних закладах, у складі яких перебувають
міські центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та
лікування ВІЛ-інфекції, в Центрі лікування дітей з ВІЛ/СНІД при
Українській дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ".
1.2. Журнал заповнюється лікарем або медичною сестрою.
1.3. На титульній сторінці у верхньому лівому куті Журналу
вказують найменування та повна поштова адреса закладу,
відповідальні особи якого заповнили цю форму, у верхньому правому
куті - код форми відповідно до Державного класифікатору
управлінської діяльності (ДКУД) та ідентифікаційний код закладу
відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ). Цифровим способом число, місяць та
рік відмічають в Журналі "Початок" та "Закінчено".
1.4. У Журнал вноситься кількість ВІЛ-інфікованих та хворих
на СНІД, які отримують антиретровірусну терапію (далі - АРТ). На
одного пацієнта заповнюється один рядок.
1.5. Дані у Журнал заповнюються на підставі "Контрольної
карти диспансерного нагляду" (форма N 030-5/о).
1.6. На звороті титульної сторінки подаються пояснення до
кодів. 1.6.1. Цифрою 1* зазначаються коди функціонального статусу1
пацієнта (далі - Функціональний статус *: Р - працездатний,
активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну
діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність
обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але
здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно
повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до
самообслуговування, потребує сторонньої допомоги).пацієнта (далі - Функціональний статус *: Р - працездатний,
активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну
діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність
обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але
здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно
повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до
самообслуговування, потребує сторонньої допомоги). 1.6.2. Цифрою 2* зазначаються коди прихильності хворого до2
лікування (далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад
95%, пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом
місяця; Н - низька, прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та
більше прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність
до лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужках
вказується код-номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше).лікування (далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад
95%, пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом
місяця; Н - низька, прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та
більше прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність
до лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужках
вказується код-номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше). 1.6.3. Цифрою 3* зазначаються коди статусів щодо діагнозів3
опортуністичних інфекцій та захворювань (далі - Статус д-з ОІЗ *:
О1 - пневмоцистна пневмонія; О2 - інша пневмонія; О3 - інші
бактеріальні інфекції; О4 - кандидоз; О5 - інші системні грибкові
інфекції; О6 - ураження порожнини рота (крім кандидозу); О7 -
інфекції шлунково-кишкового тракту (ШКТ); О8 - хронічна діарея;
О9 - інфекція, викликана вірусом простого герпесу 1/2; О10 -
оперізуючий лишай; О11 - цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція; О12 -
інша вірусна інфекція; О13 - лімфома; О14 - саркома Капоші; О15 -
цервікальний рак; О16 - лихоманка; О17 - втрата ваги; О18 -
токсоплазмоз; О19 - ВІЛ-енцефалопатія; О20 - сальмонельозна
септицемія). 1.6.4. Цифрою 4* зазначаються коди туберкульозного статусу4
пацієнта (далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або
профілактики; Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ,
потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування;
Т5 - отримує лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ;
Т7 - потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або
отримав її протягом поточного року).пацієнта (далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або
профілактики; Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ,
потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування;
Т5 - отримує лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ;
Т7 - потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або
отримав її протягом поточного року). 1.6.5. Цифрою 5* зазначаються коди статусу споживачів5
ін'єкційних наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії).ін'єкційних наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії). 1.6.6. Цифрою 6* зазначаються коди статусу вірусного гепатиту6
у пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування з
приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту).у пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування з
приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту). 1.6.7. Цифрою 7* зазначаються коди причин переривання АРТ,
які поділяються на медичні та немедичні (далі - Причини7
переривання АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ -
проблеми з прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс. без
АРТ або більше 3 міс на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч зТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12).переривання АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ -
проблеми з прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс. без
АРТ або більше 3 міс на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч зТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12). 1.6.8. Цифрою 8* зазначаються коди причин заміни препаратів
в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (далі - Причини заміни препаратів
8
АРТ *: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12)).АРТ *: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12)). 1.6.9. Цифрою 9* зазначаються коди побічних ефектів
АРВ-препаратів, які в подальшому можуть стати причиною заміни
препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду або причиною переривання9
АРТ (далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 -
блювота; 3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 -
погіршення показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 -
депресія; 10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія;
12 - висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше).АРТ (далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 -
блювота; 3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 -
погіршення показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 -
депресія; 10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія;
12 - висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше). 1.6.10. Цифрою 10* зазначаються коди причин зміни схеми АРТ
через неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го10
ряду на схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні).ряду на схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні). 1.6.11. Цифрою 11* зазначаються коди заходів, які проводилися
з метою профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини11(далі - ППМД *: П0 - не проводиться; П1 - AZT; П2 - AZT + 3TC +
NVP; П3 - AZT + 3TC + LPV/r; П4 - ВААРТ (вказати код схеми
12
АРТ *); П5 - під час пологів; П6 - у післяпологовому періоді).
АРТ *); П5 - під час пологів; П6 - у післяпологовому періоді).
1.6.12. Цифрою 12* зазначаються коди схеми АРТ 1-го та 2-го
ряду для дорослих та дітей, які прописуються в кодованому вигляді
(цифровому) та абревіатурою міжнародної непатентованої назви (МНН)12(далі - Схеми АРТ *):
------------------------------------------------------------------ | 12 | | Схеми АРТ * | |----------------------------------------------------------------| | Дорослі | Діти | |--------------------------------+-------------------------------| | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд | |----------------+---------------+---------------+---------------| |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT +|3а. AZT + 3TC +|4а. ddI + AZT +| |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC +|3б. AZT + 3TC +|4б. ddI + ABC +| |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC +|3в. AZT + 3TC +|4в. ddI + 3TC +| |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC +|3г. AZT + 3TC +|4г. d4T + 3TC +| |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r | |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC +|3д. AZT + 3TC +|4д. d4T + ddI +| |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r | |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC +|3е. d4T + 3TC +|4е. TDF + ABC +| |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r | |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI +|3ж. d4T + 3TC +|4ж. TDF + 3TC +| |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC +|3з. d4T + 3TC +|4з. TDF + ddI +| |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV|3и. d4T + 3TC +|4и. ddI + EFV +| |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC +|4к. EFV + LPV/r| |LPV/r |2л. ddI + d4T +|LPV/r |4л. інші | |1л. TDF + FTC + |LPV/r* |3л. інші | | |EFV |2м. інші | | | |1м. TDF + FTC + | | | | |NVP | | | | |1н. TDF + FTC + | | | | |NFV | | | | |1о. TDF + FTC + | | | | |LPV/r | | | | |1п. інші | | | | ------------------------------------------------------------------
1.7. Для зручності пошуку когорти в Журналі заповнюється
Зміст де зазначається назва когорти та номера сторінок, на яких
зроблено запис про цю когорту. Журнал повинен бути пронумерований.
2. Заповнення таблиці 1000"Реєстрація пацієнтів на АРТ.
Когорта: місяць ____________ рік ____"
2.1. До назви таблиці 1000 "Реєстрація пацієнтів на АРТ.
Когорта: місяць ____________ рік ____" вноситься назва когорти.
Когорта - це група ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які
розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється
постійне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування.
Назва когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три
перших літери місяця прописними (Січень - СІЧ; Лютий - ЛЮТ;
Березень - БЕР; Квітень - КВІ; Травень - ТРА; Червень - ЧЕР;
Липень - ЛИП; Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР; Жовтень - ЖОВ;
Листопад - ЛИС; Грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад:
СЕР 2006, КВІ 2007). Запис про кожну нову когорту розпочинають на
новій сторінці. На одну когорту може заповнюватися декілька
сторінок, в залежності від кількості осіб, які розпочали лікування
в цій когорті. У кожному календарному році щомісяця, незалежно від
кількості осіб, які розпочинають АРТ, формується 12 когорт.
У випадку, коли протягом наступного місяця не можливо сформувати
когорту, в зв'язку з відсутністю пацієнтів, які б розпочали АРТ в
даному ЛПЗ, в Журналі залишають місце для цієї когорти на випадок
реєстрації пацієнтів, які розпочали лікування в іншому
лікувальному закладі в цій когорті та будуть переведені для
продовження АРТ в даний ЛПЗ. Всі пацієнти, які знаходяться на АРТ,
при переводі до іншого ЛПЗ, потрапляють до складу тієї когорти в
якій розпочали лікування, незалежно від дати переводу. У випадку
поновлення АРТ, після її припинення або переривання на будь-який
термін, пацієнти залишаються в складі тієї когорти в якій
розпочинали лікування, незалежно від терміну переривання. Таблиця
1000 розміщюється на 2-х сторінках.
2.2. У графах 1-5 таблиці 1000 зазначається інформація щодо
реєстрації пацієнта. 2.2.1. У графі 1 відмічається порядковий номер пацієнта в
когорті. 2.2.2. У графі 2 зазначається цифровим способом число, місяць
та рік початку АРТ. 2.2.3. У графі 3 відмічається індивідуальний номер або код
пацієнта, який присвоюється пацієнту в ЛПЗ. Індивідуальний номер
або код можуть складатися як з цифрових так із буквених знаків.
Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації
пацієнта. 2.2.4. У графі 4 вказуються прописними буквами показання до
АРТ: К - клінічні, І - імунологічні, П - переведений з іншого
Центру СНІД, ЛПЗ. 2.2.5. У графі 5 "Дорослий" знаком "X" відмічаються хворі
віком 15 років і старші.
2.3. У графах 6-8 таблиці 1000 зазначається персональна
інформація щодо пацієнта. 2.3.1. У графі 6 вписується прізвище, ім'я та по батькові
пацієнта, за його згодою, повністю або скорочено (перші три букви
прізвища та ініціали або тільки ім'я). 2.3.2. У графі 7 зазначається цифровим способом число,
місяць, рік народження пацієнта. 2.3.3. У графі 8 вказується прописними буками стать пацієнта.
2.4. У графах 9-12 таблиці 1000 вказується статус пацієнта на
початок АРТ. 2.4.1. У графі 9 кодом відмічається функціональний статус
хворого: Р - працездатний, активність не обмежена, хворий здатний
виконувати повсякденну діяльність в сім'ї та на роботі; А -
амбулаторний, активність обмежена, не здатний до виконання
професійних обов'язків, але здатний до самообслуговування. Може
здійснювати самостійно повсякденну домашню діяльність; Л -
лежачий, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої
допомоги. 2.4.2. У графі 10 зазначається клінічна стадія хворого на
початок проведення АРТ. Клінічна стадія захворювання визначається
відповідно до Клінічної класифікації стадій ВІЛ-інфекції у
дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 року, наведеної в Клінічному
протоколі антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та
підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658
( v0658282-06 ). 2.4.3. У графі 11 вказується цифровим способом абсолютна
кількість клітин СД4-лімфоцитів в 1 мікролітрі (кл/мкл) або
відносна кількість CD4-лімфоцитів (%) для дітей до 5 років. 2.4.4. У графі 12 зазначається рівень вірусного навантаження
(далі - ВН), відмічається цифровим способом абсолютна кількість
РНК копій ВІЛ-1 у 1 мл плазми крові пацієнта (РНК копій/мл).
2.5. У графах 13-16 таблиці 1000 відмічається інформація про
супутні захворювання та стани (статуси) у пацієнта. Графи
заповнюються за наявності чи появи тих чи інших супутніх
захворювань або станів (статусів). 2.5.1. У графі 13 кодом відмічається туберкульозний статус
(далі - ТБ статус): Т1 - не потребує лікування або профілактики;
Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ, потребує
лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування; Т5 - отримує
лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ; Т7 -
потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або отримав її
протягом поточного року. 2.5.2. У графі 14 у верхній клітинці зазначається дата
початку лікування туберкульозу, а у нижній - дата закінчення
лікування. 2.5.3. У графі 15 кодом відмічається статус споживача
ін'єкційних наркотиків (далі СІН - статус): С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії. 2.5.4. У графі 16 кодом відмічається статус вірусного
гепатиту: Г1 - статус невідомий; Г2 - не інфікований; Г3 -
інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний вірусний гепатит C,
потребує лікування; Г5 - отримує лікування з приводу гепатиту C;
Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 - активний вірусний
гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує лікування з приводу
гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного лікування гепатиту.
2.6. У графах 17-18 таблиці 1000 відмічається інформація про
АРТ 1-го ряду. 2.6.1. У графі 17 кодом зазначається початкова схема АРТ 1-го
ряду, яку пацієнту призначають з першого дня лікування
АРВ-препаратами (коди схем АРТ 1-го ряду дивися в п. 1.6 даної
Інструкції в позначеннях до кодів під цифрою 12*: для дорослих
коди 1а-1п; для дітей коди 3а-3л). Код початкової схеми АРТ 1-го
ряду в графі 17, як правило співпадає з кодом початкової схеми АРТ
1-го ряду в графі 23 (0 міс.). У випадку неспівпадання цих кодів,
до верхньої клітинки графи 18 вноситься код 1-ї причини заміни
АРВ-препарату в схемі АРТ. 2.6.2. У графі 18 у верхній клітинці відмічається код причини
1-ї заміни АРВ-препаратів в схемі АРТ 1-го ряду та цифровим
способом дата 1-ї заміни (коди причин заміни АРВ-препаратів у
схемі дивися в п. 1.6 даної Інструкції в позначеннях до кодів під
цифрою 8*: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит;
Г - туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність
АРВ на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше. Якщо
причиною заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з
А, вказується код побічних ефектів (код під цифрою 9* - 0-19).
Якщо причиною заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то
в дужках, поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької
причини прихильності (причини П або Н від 0 до 12). У нижній клітинці відмічається код причини 2-ї заміни
препаратів в схемі АРТ 1-го ряду та цифровим способом дата 2-ї
заміни (коди причин заміни АРВ-препаратів у схемі дивися в п. 1.6
даної Інструкції в позначеннях до кодів під цифрою 8*).
2.7. У графах 19-20 таблиці 1000 відмічається інформація про
АРТ 2-го ряду. 2.7.1. У графі 19 зазначається код схеми АРТ 2-го ряду (коди
схем АРТ 2-го ряду дивися в п. 1.6 даної Інструкції в позначеннях
до кодів під цифрою 12*: для дорослих коди 2а-2м; для дітей коди
4а-4л). 2.7.2. У графі 20 у верхній клітинці відмічається код причини
зміни схеми АРТ 1-го ряду на схему АРТ 2-го ряду через
неефективність та цифровим способом дата цієї зміни (коди причин
зміни схеми АРТ 1-го ряду на схему АРТ 2-го ряду дивися в п. 1.6
даної Інструкції в позначеннях до кодів під цифрою 10*: Вір -
вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл - клінічні). У нижній
клітинці відмічається код причини заміни АРВ-препаратів у схемі
АРТ 2-го ряду та цифровим способом дата цієї заміни (коди причин
заміни АРВ-препаратів у схемі дивися в п. 1.6. даної Інструкції в
позначеннях до кодів під цифрою 8*: А - Токсичність; Б -
вагітність; В - вірусний гепатит; Г- туберкульоз; Д - поява нових
АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ на складі; Ж - проблеми з
прихильністю; З - інше. Якщо причиною заміни препаратів АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч з А, вказується код побічних
ефектів (код під цифрою 9* - 0-19). Якщо причиною заміни
препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках, поруч з Ж,
вказується код-номер помірної або низької причини прихильності
(причини П або Н від 0 до 12).
2.8. У графах 21-22 таблиці 1000 відмічається інформація про
АРТ порятунку. 2.8.1. У графі 21 прописуються схеми АРТ порятунку, які
призначаються пацієнту після зміни схеми АРТ 2-го ряду через
неефективність (верхня клітинка) або заміни АРВ-препаратів в схемі
АРТ порятунку (нижня клітинка). 2.8.2. У графі 22 у верхній клітинці відмічається код причини
зміни схеми АРТ 2-го ряду на схему АРТ порятунку та цифровим
способом дата цієї зміни (коди причин зміни схеми АРТ 2-го ряду на
схему АРТ порятунку дивися в позначеннях до кодів під цифрою 10*:
Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл - клінічні). У нижній
клітинці відмічається код причини заміни АРВ-препаратів в схемі
АРТ порятунку та цифровим способом дата цієї заміни (коди причин
заміни АРВ-препаратів у схемі дивися в позначеннях до кодів під
цифрою 8*: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит;
Г - туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність
АРВ на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше. Якщо
причиною заміни препаратів АРТ є токсичність то в дужках, поруч з
А, вказується код побічних ефектів (код під цифрою 9*: 0-19). Якщо
причиною заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в
дужках, поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької
причини прихильності (причини П або Н від 0 до 12).
2.9. У графі 23 кодом зазначається початкова схема або схеми
АРТ 1-го ряду (коди схем АРТ 1-го ряду дивися в п. 1.6 даної
Інструкції в позначеннях до кодів під цифрою 12*: для дорослих
коди 1а-1п; для дітей коди 3а-3л), яку пацієнт отримав на кінець
0 місяця. 0 місяць - це перший місяць, протягом якого пацієнти
розпочинають АРТ, виявляються та корегуються чинники впливу на
прихильність, пов'язані зі схемою АРТ, виявляються та корегуються
несприятливі реакції, обумовлені побічними ефектами АРВ-препаратів
тощо.
2.10. У графах 22-55 таблиці 1000 вносяться дані, які
забезпечують моніторинг стану здоров'я пацієнта у часі, шляхом
систематичного спостереження за ефективністю АРТ (моніторинг
лабораторних показників, функціонального стану пацієнта), за
токсичними ефектами АРВ-препаратів, за прихильністю, за причинами
заміни АРВ-препаратів у схемах, за причинами переривання лікування
тощо. 2.10.1. У графах 24-29, 33-38, 42-45, 49-52, відповідно до
терміну лікування в когорті (рік, місяць), на момент спостереження
для пацієнта, який продовжує лікування АРВ-препаратами, цифровим
кодом зазначається схема АРТ12, яку отримує пацієнт на кінець
місяця, через косу лінію прописується код прихильності до АРТ: В -
висока, прихильність понад 95%, пацієнт пропускає менше 3-х
прийомів доз препаратів протягом місяця; П - помірна, прихильність
від 85% до 95%, пацієнт пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз
препаратів протягом місяця; Н - низька, прихильність менше 85%,
пацієнт пропускає 9 та більше прийомів доз препаратів протягом
місяця. Якщо прихильність до лікування помірна (П) або низька (Н),
поруч з П або Н в дужках вказується код-номер цієї причини: 1 -
алкоголь, наркотики; 2 - неприйнятна схема лікування; 3 - стигма,
страх бути виявленим; 4 - проблеми з відвідуванням лікувального
закладу або доставкою препаратів хворому; 5 - погіршення
самопочуття, побічні ефекти, депресія; 6 - покращення самопочуття;
7 - відмова хворого або хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 -
релегійні переконання; 9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків
(загубив, продав); 11 - відсутність препарату в закладі; 12 -
інше. Для пацієнта, який перервав прийом АРВ-препаратів з різних
причин або вибув із складу когорти з причин переводу до іншого ЛПЗ
для продовження лікування чи в зв'язку з смертю, в даних графах
кодом зазначається причина переривання АРТ: ТОКС - токсичність;
ПРИХ - проблеми з прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого
від лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін. - інші
немедичні причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД- переведений в
інший заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити та
не отримує АРВ-препарати більше 3 міс.). Якщо причиною переривання
АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з ТОКС, вказується код
побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є
проблеми з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується
код-номер помірної або низької причини прихильності (причини П або
Н від 0 до 12). 2.10.2. У графах 30, 39, 46, 53, відповідно до терміну
лікування в когорті (рік, місяць), на момент спостереження, кодом
зазначається функціональний статус пацієнта: Р - працездатний,
активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну
діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність
обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але
здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно
повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до
самообслуговування, потребує сторонньої допомоги. 2.10.3. У графах 31, 40, 47, 54, відповідно до терміну
лікування в когорті (рік, місяць), на момент спостереження,
відмічається рівень вірусного навантаження (далі - ВН), вказується
цифровим способом абсолютна кількість РНК копій ВІЛ-1 в 1 мл
плазми крові пацієнта (РНК копій/мл). 2.10.4. У графах 32, 41, 48, 55, відповідно до терміну
лікування в когорті (рік, місяць), на момент спостереження,
вказується цифровим способом абсолютна кількість СД4-лімфоцитів
в 1 мікролітрі (кл/мкл) або відносна кількість CD4-лімфоцитів (%)
для дітей до 5 років. Форма N 510-3/о є основним обліковим документом для
заповнення звітних форм N 56 "Звіт про надання антиретровірусної
терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, станом на ___
_____________ 20__ року" та N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які
розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12,
24 та 36 міс., за _____________ місяць 20__ року"._____________ 20__ року" та N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які
розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12,
24 та 36 міс., за _____________ місяць 20__ року". Форма N 510-3/о має бути заповнена чітко і розбірливо,
не допускається наявність не заповнених рядків та граф. Графи 9, 13, 15, 16, 17, 18-30, 33-39, 42-46, 49-53 кодуються
особою, яка заповнює Журнал. Кодування здійснюється шляхом
зазначення у клітинці відповідного коду, розміщеному на звороті
титульної сторінки. Кодами є цифри чи букви, розміщені на звороті
титульної сторінки. Журнал зберігається протягом 5 років після закінчення.
Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 510/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
КНИГАскладського обліку лікарських засобів,
молочних сумішей у лікувально-профілактичних закладах,
що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим
Матеріально-відповідальна особа _____________________________(П.І.Б.)
------------------------------ | Для друкарні! | |Формат А-4, 100 сторінок | ------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.Закінчено "___" ____________ 20__ р.
Зміст
------------------------------------------------------------------ | N | Найменування |Стор.|| N | Найменування |Стор.| |п/п| лікарського засобу | ||п/п| лікарського засобу | | | |(повна торгова назва,| || |(повна торгова назва,| | | | форма випуску) | || | форма випуску) | | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | 1 | 2 | 3 || 1 | 2 | 3 | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | | | || | | | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | | | || | | | ------------------------------------------------------------------
Паспортна частина:1. Найменування лікарського засобу __________________________
(повна торгова назва, __________________________________________________________________
форма випуску)
2. Міжнародна непатентована назва ___________________________ 1. Найменування лікарського засобу __________________________(повна торгова назва, __________________________________________________________________
форма випуску)
2. Міжнародна непатентована назва ___________________________ 3. Серія ______ 4. Термін придатності ______5. Одиниця виміру ____________________________________
(таблетки, упаковки, флакони тощо) 6. Виробник ____________________________ 7. Реєстраційне посвідчення _____________ дійсне до _________
(N, дата) 8. Сертифікат якості _______________
(N, дата) 9. Ціна за одиницю виміру ______________
5. Одиниця виміру ____________________________________(таблетки, упаковки, флакони тощо) 6. Виробник ____________________________ 7. Реєстраційне посвідчення _____________ дійсне до _________
(N, дата) 8. Сертифікат якості _______________
(N, дата) 9. Ціна за одиницю виміру ______________
Таблиця 2000
----------------------------------------------------------------------------- |Наказ про | Надійшло | Видано |Залишок| | розподіл |------------------------+-------------------------------| | |(видавець,|Дата|Постачальник,|Кіль-|Дата|Кіль-| Кому видано | | | N, дата) | | N і дата |кість| |кість|--------------------| | | | | документу | | | | Заклад, | Назва, | | | | | | | | |відділення|N і дата | | | | | | | | | |документу| | |----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------| | | | | | | | | | | |----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------| | | | | | | | | | | |-----------------------------+-----+----+-----+----------+---------+-------| |Оборот за __________ місяць, | х | | х | | | х | |____________________________ | | | | | | | | (підпис гол. бухгалтера) | | | | | | | |-----------------------------+-----+----+-----+----------+---------+-------| | | | | | | | | | | |----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------| | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 510/о "Книга складського
обліку лікарських засобів, молочних сумішей
у лікувально-профілактичних закладах, що надають
медичну допомогу ВІЛ-інфікованим"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 510/о "Книга складського обліку
лікарських засобів, молочних сумішей у лікувально-профілактичних
закладах, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим" (далі -
Книга).
1. Загальна частина
1.1. Книга заповнюється всіма лікувально-профілактичними
закладами (далі - ЛПЗ), які отримують лікарські засоби
(антиретровірусні препарати, препарати для лікування та
профілактики опортуністичних інфекцій та ін.), молочні суміші тощо
(далі - лікарські засоби), для надання медичної допомоги
ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД.
1.2. Книга ведеться окремо в залежності від джерел
фінансування (державний бюджет, гуманітарна допомога тощо).
Допускається окреме ведення Книги за метою використанням (для
антиретровірусної терапії (АРТ), для післяконтактної профілактики
(ПКП), для профілактики передачі від матері до дитини (ППМД), для
лікування та профілактики опортуністичних інфекцій (ОІ) тощо), за
найменуваннями лікарських засобів тощо.
1.3. Книга заповнюється матеріально-відповідальною особою, що
відповідає за зберігання та видачу лікарських засобів зі складу
ЛПЗ.
1.4. На титульній сторінці у верхньому лівому куті Журналу
вказують найменування та повну поштову адресу закладу,
відповідальні особи якого заповнили цю форму, у верхньому правому
куті - код форми відповідно до Державного класифікатору
управлінської діяльності (ДКУД) та ідентифікаційний код закладу
відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ). Цифровим способом число, місяць та
рік відмічають в Журналі "Початок" та "Закінчено". Зазначається
прізвище та ініціали матеріально-відповідальної особи.
1.5. Книга повинна бути пронумерована, прошнурована та
скріплена печаткою ЛПЗ, підпис головного бухгалтера.
1.6. Книга заповнюється при кожному надходженні та видачі
лікарських засобів.
1.7. На одній сторінці обліковується один лікарський засіб з
однаковою торговою назвою, формою випуску, серією препарату,
терміном придатності, реєстраційним посвідченням, сертифікатом
якості, ціною тощо.
1.8. Для обліку одного лікарського засобу можна залишити
декілька сторінок, у випадку закінчення сторінки або сторінок
зробити перенос на іншу, при цьому вказати: "Перенесено на стор.
N __". У разі початку нової сторінки заповнювати паспортну частину
повністю.
1.9. Для зручності пошуку лікарських засобів у Книзі
заповнюється зміст, де зазначається найменування лікарського
засобу (повна торгова назва, форма випуску) та номера сторінок, на
яких обліковується цей лікарський засіб.
2. Заповнення паспортної частини книги
2.1. У пункті 1 зазначається повна торгова назва лікарського
засобу, молочної суміші тощо, форма випуску відповідно до
прибуткового документу.
2.2. У пункті 2 вказується міжнародна непатентована назва
лікарського засобу.
2.3. У пункті 3 вказується серія отриманого лікарського
засобу.
2.4. У пункті 4 зазначається термін придатності отриманого
лікарського засобу.
2.5. У пункті 5 словами прописується одиниця виміру
лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон,
коробка тощо) відповідно до прибуткового документу.
2.6. У пункті 6 вказується виробник та країна виробника
отриманого лікарського засобу.
2.7. У пункті 7 вказується номер та дата реєстраційного
посвідчення на лікарський засіб та термін його дії.
2.8. У пункті 8 зазначається номер та дата сертифікату якості
на лікарський засіб.
2.9. У пункті 9 вказується ціна за одиницю виміру отриманого
лікарського засобу відповідно до прибуткового документу.
3. Заповнення таблиці 2000
3.1. У графі 1 вказується назва документу про розподіл
(наказ, лист тощо), видавець (МОЗ, обласний центр СНІДу тощо),
N та дата цього документу.
3.2. У графах 2-4 зазначається інформація про надходження
лікарського засобу. 3.2.1. У графі 2 зазначається цифровим способом число, місяць
та рік надходження лікарського засобу. 3.2.2. У графі 3 зазначається назва постачальника, яка
вказана в прибутковому документі, N і дата цього прибуткового
документу. 3.2.3. У графі 4 вказується цифровим способом кількість
лікарського засобу, який надійшов.
3.3. У графах 5-10 зазначається інформація про видачу
лікарського засобу. 3.3.1. У графі 5 вказується цифровим способом число, місяць
та рік видачі лікарського засобу. 3.3.2. У графі 6 зазначається цифровим способом кількість
лікарського засобу, який видано. 3.3.3. У графі 7 прописується назва ЛПЗ або відділення кому
видано лікарський засіб. 3.3.4. У графі 8 вказується назва, номер та дата видаткового
документу
3.4. У графі 9 вказується цифровим способом кількість
лікарського засобу, яка залишилася після видачі.
3.5. У кінці кожного місяця, в наступному рядку після
останньої проведеної операції за цей місяць, в ячейках з
кількісним виразом, які відповідають графам 4, 6, 9, робиться
сумарний підрахунок про кількість лікарського засобу у вигляді
"Оборот за місяць" та підписується головним бухгалтером. В цих
ячейках, незалежно від одиниць виміру, поруч з кількісним сумарним
підрахунком лікарського засобу в дужках прописуються цілі упаковки
(флакони, коробки тощо), а через кому зазначаються кількість
таблеток (капсул, мл, мг тощо) від неповної упаковки (флакону,
коробки тощо). Кількість рядків визначається кількістю здійснених
операцій за місяць.
3.6. Термін зберігання Книги після закінчення - 3 роки.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 510-1/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛобліку лікарських засобів, молочних сумішей
у відділеннях і кабінетах лікувально-профілактичних
закладів, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим __________________________________________________
(повна назва відділення, кабінету закладу
охорони здоров'я)
Матеріально-відповідальна особа _____________________________(П.І.Б.)
------------------------------ | Для друкарні! | |Формат А-4, 100 сторінок | ------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.Закінчено "___" ____________ 20__ р.
Зміст
------------------------------------------------------------------ | N | Найменування |Стор.|| N | Найменування |Стор.| |п/п| лікарського засобу | ||п/п| лікарського засобу | | | |(повна торгова назва,| || |(повна торгова назва,| | | | форма випуску) | || | форма випуску) | | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | 1 | 2 | 3 || 1 | 2 | 3 | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | | | || | | | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | | | || | | | ------------------------------------------------------------------
Паспортна частина:1. Найменування лікарського засобу __________________________
(повна торгова назва, __________________________________________________________________
форма випуску)
2. Міжнародна непатентована назва ___________________________ 3. Одиниця виміру ____________________________________(таблетки, упаковки, флакони тощо)
1. Найменування лікарського засобу __________________________(повна торгова назва, __________________________________________________________________
форма випуску)
2. Міжнародна непатентована назва ___________________________ 3. Одиниця виміру ____________________________________(таблетки, упаковки, флакони тощо)
Таблиця 1000
--------------------------------------------------------------------------------------------- |Документ| Надійшло | Видано |Залишок| | про |--------------------------------+-----------------------------------------| | |розподіл|Дата| Поста- |Кіль-| Серія, |Дата|Кіль-| Кому видано | | | (назва,| | чальник,|кість| термін | |кість|------------------------------| | |видавець| | N і дата| |придатності| | |Код або| N медичної |Підпис | | |N, дата)| |документу| | | | |Інд. N | карти |хворого| | | | | | | | | |хворого|стаціонарного/| | | | | | | | | | | |амбулаторного | | | | | | | | | | | | хворого | | | |--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | |--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | |--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------| | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських
засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах
лікувально-профілактичних закладів, що надають
медичну допомогу ВІЛ-інфікованим"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів
молочних сумішей у відділеннях і кабінетах
лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу
ВІЛ-інфікованим" (далі - Журнал).
1. Загальна частина
1.1. Журнал заповнюється всіма відділеннями і кабінетами
лікувально-профілактичних закладів (далі - ЛПЗ), які отримують
медикаменти (антиретровірусні препарати, препарати для лікування
та профілактики опортуністичних інфекцій тощо), молочні суміші
тощо (далі - лікарські засоби), для надання медичної допомоги
ВІЛ-інфікованими і хворим на СНІД (далі - Хворий).
1.2. Журнал ведеться окремо в залежності від джерел
фінансування (державний бюджет, гуманітарна допомога тощо).
Допускається окреме ведення Журналу в залежності від цілей
використання (для антиретровірусної терапії (АРТ), для
післяконтактної профілактики (ПКП), для профілактики передачі від
матері до дитини (ППМД), для лікування та профілактики
опортуністичних інфекцій (ОІ) тощо).
1.3. Журнал ведеться матеріально-відповідальною особою, що
відповідає за зберігання та видачу лікарських засобів у
відділеннях і кабінетах ЛПЗ.
1.4. На титульній сторінці у верхньому лівому куті Журналу
вказують найменування та повна поштова адреса закладу,
відповідальні особи якого заповнили цю форму, у верхньому правому
куті - код форми відповідно до Державного класифікатору
управлінської діяльності (ДКУД) та ідентифікаційний код закладу
відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ). Цифровим способом число, місяць та
рік відмічають в Журналі "Початок" та "Закінчено". Зазначається
прізвище та ініціали матеріально-відповідальної особи.
1.5. Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований та,
скріплений печаткою ЛПЗ, підпис головного лікаря.
1.6. Журнал заповнюється при кожному надходженні та видачі
лікарських засобів.
1.7. На одній сторінці обліковується один лікарський засіб з
однаковою торговою назвою та формою випуску, незалежно від серії
препарату, терміну придатності тощо.
1.8. Для обліку одного лікарського засобу можна залишити
декілька сторінок, у випадку закінчення сторінки або сторінок
зробити перенос на іншу, при цьому вказати: "Перенесено на стор.
N __". У разі початку нової сторінки заповнювати паспортну частину
повністю.
1.9. Для зручності пошуку лікарських засобів в Журналі
заповнюється зміст, де зазначається найменування лікарського
засобу (повна торгова назва, форма випуску) та номера сторінок, на
яких обліковується цей лікарський засіб.
2. Заповнення паспортної частини журналу
2.1. У пункті 1 зазначається повна торгова назва лікарського
засобу (АРВ-препарату, препаратів для лікування та профілактики
опортуністичних інфекцій), молочних сумішей тощо та його форма
випуску відповідно до прибуткового документу.
2.2. У пункті 2 вказується міжнародна непатентована назва
лікарського засобу.
2.3. У пункті 3 словами вказується одиниця виміру лікарського
засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон, коробка тощо)
відповідно до прибуткового документу.
3. Заповнення таблиці 1000
3.1. У графі 1 вказується назва документу про розподіл
(наказ, лист тощо), видавець (МОЗ, УкрцентрСНІД, обласний центр
СНІДу тощо), дата та N цього документу.
3.2. У графах 2-5 зазначається інформація про надходження
лікарського засобу. 3.2.1. У графі 2 зазначається цифровим способом число, місяць
та рік надходження лікарського засобу. 3.2.2. У графі 3 зазначається назва постачальника, яка
вказана в прибутковому документі, N і дата прибуткового документу. 3.2.3. У графі 4 вказується цифровим способом кількість
лікарського засобу, який надійшов. 3.2.4. У графі 5 зазначається серія та термін придатності
лікарського засобу, який надійшов.
3.3. У графах 6-10 зазначається інформація про видачу
лікарського засобу. 3.3.1. У графі 6 вказується цифровим способом число, місяць
та рік видачі лікарського засобу. 3.3.2. У графі 7 зазначається цифровим способом кількість
лікарського засобу, який видано. 3.3.3. У графі 8 прописується код (перші три букви прізвища
та перші букви імені і по батькові) або індивідуальний N хворого,
якому було видано лікарський засіб. 3.3.4. У графі 9 вказується номер "Медичної карти
амбулаторного хворого" (форма N 025/о ( va302282-99 ), затверджена
наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27.12.99 N 302
( v0302282-99 ) "Про затвердження форм облікової статистичної
документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)",
або "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о
( va184282-99 ), затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я
України від 26.07.99 N 184 ( v0184282-99 ) "Про затвердження форм
облікової статистичної документації, що використовується в
стаціонарах лікувально-профілактичних закладів").
3.3.5. У графі 10 ставиться підпис хворого, який отримав
лікарський засіб, або підпис довіреної контактної особи, що
отримала лікарський засіб, який призначений для хворого, про що
робиться запис до форми N 025/о ( va302282-99 ) або форми N 003/о
( va184282-99 ).
3.4. У графі 11 вказується цифровим способом кількість
лікарського засобу, яка залишилася після видачі.
3.5. Термін зберігання Журналу після закінчення - 3 роки.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 510-4/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛобліку діагностичних наборів, реагентів,
виробів медичного призначення в лабораторії,
що використовуються для обстеження ВІЛ-інфікованих ________________________________________________
(назва лабораторії)
Матеріально-відповідальна особа _____________________________(П.І.Б.)
------------------------------ | Для друкарні! | |Формат А-4, 100 сторінок | ------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.Закінчено "___" ____________ 20__ р.
Зміст
------------------------------------------------------------------ | N | Назва (повна торгова|Стор.|| N | Назва (повна торгова|Стор.| |п/п| назва, серія, | ||п/п| назва, серія, | | | | фірма-виробник) | || | фірма-виробник) | | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | 1 | 2 | 3 || 1 | 2 | 3 | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | | | || | | | |---+---------------------+-----||---+---------------------+-----| | | | || | | | ------------------------------------------------------------------
Паспортна частина:1. Назва ____________________________________________________
(повна торгова назва товару, серія тощо) 2. Фірма-виробник ___________________________________________ 3. Одиниця виміру ____________________________________
(упаковка, набір, штука тощо) 4. Термін придатності _______________________________________
1. Назва ____________________________________________________(повна торгова назва товару, серія тощо) 2. Фірма-виробник ___________________________________________ 3. Одиниця виміру ____________________________________
(упаковка, набір, штука тощо) 4. Термін придатності _______________________________________
Таблиця 3000
-------------------------------------------------------------------- | Надійшло | Використано |Залишок| |----------------------------------------+-----------------| | | Дата |Постачальник,| Наказ |Кіль-|Дата|Кіль-|Підпис| | |надходження| N і дата | про |кість| |кість| | | | | документу |розподіл| | | | | | | | | (N, | | | | | | | | | дата) | | | | | | |-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------| | | | | | | | | | |-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------| | | | | | | | | | |-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------| | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 510-4/о "Журнал обліку діагностичних
наборів, реагентів, виробів медичного призначення
в лабораторії, що використовуються для обстеження
ВІЛ-інфікованих"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 510-4/о "Журнал обліку діагностичних
наборів, реагентів, виробів медичного призначення в лабораторії,
що використовуються для обстеження ВІЛ-інфікованих" (далі -
Журнал).
1. Загальна частина
1.1. Журнал заповнюється всіма лабораторними підрозділами
лікувально-профілактичних закладів (далі - ЛПЗ), які отримують
діагностичні набори, реагенти, вироби медичного призначення
(далі - набори, реагенти, вироби) та здійснюють лабораторне
обстеження ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.
1.2. Набори, реагенти, вироби обліковуються окремо
в залежності від джерел фінансування (державний бюджет,
гуманітарна допомога тощо).
1.3. Журнал заповнюється матеріально-відповідальною особою,
що відповідає за облік наборів, реагентів, виробів в лабораторії.
1.4. На титульній сторінці у верхньому лівому куті Журналу
вказується найменування та повна поштова адреса закладу,
відповідальні особи якого заповнили цю форму, у верхньому правому
куті - код форми відповідно до Державного класифікатору
управлінської діяльності (ДКУД) та ідентифікаційний код закладу
відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ). Відповідно вказується назва
лабораторії, в якій проводяться дослідження та використовуються
набори, реагенти, вироби; цифровим способом число, місяць та рік
початку та закінчення Журналу. Зазначається прізвище та ініціали
матеріально-відповідальної особи.
1.5. Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований та
скріплений печаткою ЛПЗ, підпис головного бухгалтера.
1.6. Журнал заповнюється при кожному надходженні та
використанні наборів, реагентів, виробів.
1.7. На одній сторінці обліковується одне найменування
набору, реагенту, виробу з однаковою торговою назвою, назвою
фірми-виробника, серією, терміном придатності.
1.8. Для обліку одного найменування набору, реагенту, виробу
залишають декілька сторінок, у випадку закінчення сторінки або
сторінок зробити перенос на іншу, при цьому вказати: "Перенесено
на стор. N __". У разі початку нової сторінки заповнювати
паспортну частину повністю.
1.9. Для зручності пошуку наборів, реагентів, виробів
у Журналі заповнюється зміст, де зазначається їх назва (повна
торгова назва, серія, фірма-виробник) та номера сторінок, на яких
вони обліковуються.
2. Заповнення паспортної частини журналу
2.1. У пункті 1 зазначається повна торгова назва набору,
реагенту, виробу, серія, відповідно до прибуткового документу.
2.2. У пункті 2 вказується назва фірми-виробника набору,
реагенту, виробу, відповідно до прибуткового документу.
2.3. У пункті 3 вказується одиниця виміру набору, реагенту,
виробу, відповідно до прибуткового документу.
2.4. У пункті 4 зазначається термін придатності отриманого
набору, реагенту, виробу (за наявності).
3. Заповнення таблиці 3000
3.1. У графах 1-4 зазначається інформація про надходження
наборів, реагентів, виробів в лабораторію. 3.1.1. У графі 1 вказується цифровим способом число, місяць
та рік надходження набору, реагенту, виробу в лабораторію. 3.1.2. У графі 2 зазначається назва постачальника, яка
вказана в прибутковому документі, N і дата цього прибуткового
документу. 3.1.3. У графі 3 вказується назва документу про розподіл
(наказ, лист тощо), видавець (МОЗ, обласний центр СНІДу тощо),
N та дата цього документу. 3.1.4. У графі 4 вказується цифровим способом кількість
наборів, реагентів, виробів, які надійшли.
3.2. У графах 5-7 зазначається інформація про використання
наборів, реагентів, виробів в лабораторії. 3.2.1. У графі 5 вказується цифровим способом число, місяць
та рік використання набору, реагенту, виробу в лабораторії. 3.2.2. У графі 6 прописується цифровим способом кількість
наборів, реагентів, виробів, які використано. Для діагностичних
наборів вказують кількість використаних цілих наборів, для
реагентів - кількість в мл. 3.2.3. У графі 7 ставиться підпис особи, що використала
набір, реагенти, виріб в лабораторії.
3.3. У графі 8 вказується цифровим способом кількість
наборів, реагентів, виробів, яка залишилася після використання.
Для діагностичних наборів в залишку вказують кількість цілих
наборів, для реагентів - кількість в мл.
3.4. Термін зберігання Журналу після закінчення - 3 роки.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 249-1/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯ N _____на визначення кількості CD лімфоцитів
"___" _____________ 200_ р. Час забору ________(дата забору матеріалу)
------------------------------------------------------------------ |1. П.І.Б. пацієнта або | | |індивідуальний N пацієнта | | |---------------------------------+------------------------------| |2. Дата народження | | |---------------------------------+------------------------------| |3. Клінічна стадія ВІЛ-інфекції | | |та наявні опортуністичні інфекції| | |----------------------------------------------------------------| |4. Визначення субпопуляційного складу лімфоцитів (вибрати всі | |необхідні значення): | | ---- ---- ---- ---- ---- | | | | CD3 | | CD4 | | CD8 | | CD16 + 56 | | CD22 | | ---- ---- ---- ---- ---- | |----------------------------------------------------------------| |5. Показання для обстеження (вибрати всі необхідні значення): | |----------------------------------------------------------------| | ---- | | | | | Первинне обстеження | | | ---- | | |---------------------------------+------------------------------| | ---- Повторне обстеження |"___" ____________ 200_ р. | | | | (зазначити про CD4): |(дата попереднього дослідження| | ---- | на CD4) | | | | | |Результат попереднього | | |дослідження на CD4 | | |______ кл/мкл, _____ % | |---------------------------------+------------------------------| | ---- | | | | | Пацієнт готується до АРТ | | | ---- | | |---------------------------------+------------------------------| | ---- Пацієнт знаходиться на АРТ |___ _____________ 200_ р. | | | | (зазначити): ______________| (місяць і рік початку | | ---- (назва когорти)|прийому поточної схеми АРТ) | | | | | |поточна схема АРТ ___________ | |---------------------------------+------------------------------| | ---- |___________________________ | | | | ВІЛ-інфікована вагітна |(вказати строк вагітності) | | ---- | | |----------------------------------------------------------------| |6. Кількість: лейкоцитів __________ Г/л, лімфоцитів __________ %| ------------------------------------------------------------------
Лікар ______________ ___________________________________(Підпис) (П.І.Б. особи, що направила
М.П. на дослідження)
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-1/о "Направлення
на визначення кількості CD лімфоцитів"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 249-1/о "Направлення на визначення
кількості CD лімфоцитів" (далі - Направлення).
1. Загальна частина
1.1. Направлення заповнюється при обстеженні ВІЛ-інфікованих
і хворих на СНІД на визначення субпопуляційного складу лімфоцитів
(далі - CD лімфоцитів) в крові.
1.2. Направлення заповнюється у всіх
лікувально-профілактичних закладах (далі - ЛПЗ), що здійснюють
диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД (далі -
пацієнт), проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ), а саме:
в Кримському республіканському, обласних, Київському,
Севастопольському, інших міських центрах профілактики і боротьби
зі СНІДом та їх відділеннях, лікувально-профілактичних закладах, у
складі яких перебувають міські центри СНІДу, відділення і кабінети
профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, в Центрі лікування дітей
з ВІЛ/СНІД при Українській дитячій спеціалізованій лікарні
"ОХМАТДИТ".
1.3. Направлення заповнюється лікарем або медичною сестрою
ЛПЗ.
1.4. Направлення заповнюється на одного пацієнта.
1.5. У верхньому правому куті Направлення вказують код форми
відповідно до Державного класифікатору управлінської діяльності
(ДКУД) та ідентифікаційний код закладу відповідно до Єдиного
державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ),
у верхньому лівому куті - найменування та повну поштову адреса
закладу, в якому була заповнена ця форма.
1.6. Дані до Направлення заповнюються на підставі
"Контрольної карти диспансерного нагляду" (форма N 030-5/о),
"Журналу реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під
диспансерним наглядом у лікувальному закладі" (форма N 510-2/о),
"Журналу реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному
закладі" (форма N 510-3/о).
2. Заповнення Направлення
2.1. При заповненні Направлення обов'язково вказується номер,
який відповідає номеру пробірки (вакутайнеру), в якій
доставляється кров до лабораторії.
2.2. У Направленні обов'язково зазначається цифровим способом
дата, місяць, рік забору крові та час забору крові.
2.3. У пункті 1 вписується прізвище, ім'я та по батькові
пацієнта, за його згодою, повністю або скорочено (перші три букви
прізвища та ініціали або тільки ім'я) та індивідуальний номер або
код пацієнта, який присвоюється пацієнту в ЛПЗ. Індивідуальний
номер або код можуть складатися як з цифрових так із буквених
знаків. Індивідуальний номер або код використовується для
ідентифікації пацієнта.
2.5. У пункті 2 зазначається цифровим способом число, місяць,
рік народження пацієнта.
2.6. У пункті 3 вказується клінічна стадія ВІЛ-інфекції
у пацієнта, відповідно до Клінічної класифікації стадій
ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 року, наведеної
в Клінічному протоколі антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у
дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від
04.10.2006 N 658 ( v0658282-06 ), та всі наявні опортуністичні
інфекції у ВІЛ-інфікованої особи, згідно з МКХ-10.
2.7. У пункті 4 галочкою відмічаються ті CD лімфоцити, які
треба визначати: CD3, CD4, CD8, CD16 + 56, CD22.
2.8. У пункті 5 обираються показання для обстеження. Галочкою
відмічається потрібне значення, а саме: первинне обстеження,
повторне обстеження, пацієнт готується до АРТ, пацієнт знаходиться
на АРТ, обстеження ВІЛ-інфікованої вагітної. Може бути обрано
декілька значень. У випадку, коли це повторне обстеження пацієнта, зазначається
інформація про CD4, а саме вказується цифровим способом день,
місяць, рік попереднього дослідження та результат цього
дослідження, цифровим способом кількість клітин в 1 мкл або їх %. У випадку, коли пацієнт уже знаходиться на АРТ, прописується
анамнез АРТ. Біля цього значення вказується назва когорти.
Когорта - це кількість осіб, які розпочали АРТ протягом
визначеного періоду (1 календарний місяць). Назва когорти
визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери
місяця прописними (Січень - СІЧ; Лютий - ЛЮТ; Березень - БЕР;
Квітень - КВІ; Травень - ТРА; Червень - ЧЕР; Липень - ЛИП;
Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР; Жовтень - ЖОВ; Листопад - ЛИС;
Грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2006, КВІ
2007). У випадку, коли пацієнту була замінена схема лікування
через токсичність або змінена через неефективність, також
зазначається цифровим способом місяць і рік початку прийому
поточної схеми АРТ та вказується сама схема АРТ, яка складається з
3-х препаратів: AZT - зидовудин; 3TC - ламівудин; d4T - ставудин;
ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC - емтрицитабін, EFV -
іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv - лопіновір/ритонавір; NFV -
нелфінавір. У випадку обстеження ВІЛ-інфікованої вагітної жінки,
зазначається строк вагітності.
2.9. У пункті 6 зазначаються цифровим способом результати
досліджень з визначення кількості лейкоцитів (Г/л), та лімфоцитів
(%), у разі їх визначення в цьому зразку крові.
2.10. У кінці Направлення зазначається прізвище лікуючого
лікаря, який направляє біоматеріал пацієнта на дослідження та
ставиться його підпис, який скріплюється особистою печаткою. Форма N 249-1/о має бути заповнена чітко і розбірливо. Направлення зберігається в лабораторії протягом 1 року.
Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
---------------------------- Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | ---------------------------- ---------------------------- Ідентифікаційний | | | | | | | | | | код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | | | | | |Форма первинної облікової| | | | документації | |--------------------------------| | N 249-2/о | | Найменування та повна поштова | | | | адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО | | особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України | | | | 07.04.2008 N 187 | ------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯ N _____на визначення рівня вірусного навантаження
(РНК ВІЛ-1) та результат дослідження
"___" _____________ 200_ р. Час забору ________(дата забору матеріалу)
1. Індивідуальний N пацієнта ____________________________________
2. П.І.Б. пацієнта ______________________________________________
3. Дата народження ______________________________________________
4. Показання для обстеження (вибрати значення):
---- ---- | | Пацієнт знаходиться на АРТ | | Інше (вказати): __________ ---- ---- ---- | | Пацієнт готується до АРТ ---- ---- | | Уточнення попереднього результату ----
5. Дата та результат попереднього обстеження на ВН
"___" _____________ 200_ р. __________ РНК копій/мл.
6. Дата початку прийому АРТ (вказати назву когорти) _____________
7. Дата початку прийому поточної схеми АРТ (вказати місяць і рік)
"___" _____________ 200_ р.
8. Схема поточної АРТ (вибрати значення):
---- ---- ---- | | AZT - зидовудин | | NVP - невірапін | | TDF - тенофовір ---- ---- ---- ---- ---- ---- | | 3TC - ламівудин | | NFV - нелфінавір | | FTC - емтрицитабін ---- ---- ---- ---- ---- | | d4T - ставудин | | EFV - іфавіренц ---- ---- ---- ---- | | ddI - диданозин | | LPV/rtv - лопіновір/ритонавір ---- ----
Лікар ______________ ___________________________________(Підпис) (П.І.Б. особи, що направила
М.П. на дослідження)
Печатка установи, де проводилося дослідження Кому _____________(назва ЛПЗ)
Результат N ______про визначення рівня вірусного навантаження
(РНК ВІЛ-1)
У вірусологічній лабораторії ____________________________________(назва установи)
методом ЗТ-ПЛР проведено визначення рівня вірусного навантаження
ВІЛ-1 у плазмі крові пацієнта ___________________________________(П.І.Б. або ідентифікаційний
N пацієнта)
(забір крові від "___" ______________ 200_ р.).
При проведенні досліджень "_" _______ 200_ р. виявлено ____ РНК
копій/мл (___%).
Примітки: _______________________________________________________
Виконавець: ______________ ___________________________(Підпис) (П.І.Б. особи, що провела
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-2/о "Направлення на визначення
рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1)
та результат дослідження"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 249-2/о "Направлення на визначення рівня
вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1) та результат дослідження"
(далі - Направлення).
1. Загальна частина
1.1. Направлення заповнюється при обстеженні ВІЛ-інфікованих
і хворих на СНІД на визначення рівня вірусного навантаження
(РНК ВІЛ-1) в крові (далі - ВН).
1.2. Направлення складається з 2-х частин: перша частина -
"Направлення на визначення рівня вірусного навантаження (РНК
ВІЛ-1)", друга частина - "Результат про визначення рівня вірусного
навантаження (РНК ВІЛ-1)".
1.3. Перша частина Направлення заповнюється у всіх
лікувально-профілактичних закладах (далі - ЛПЗ), що здійснюють
диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД (далі -
пацієнт), проводять антиретровірусну терапію, а саме: в Кримському
республіканському, обласних, Київському, Севастопольському, інших
міських центрах профілактики і боротьби зі СНІДом та їх
відділеннях, лікувально-профілактичних закладах, у складі яких
перебувають міські центри СНІДу, відділення і кабінети
профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, в Центрі лікування дітей
з ВІЛ/СНІД при Українській дитячій спеціалізованій лікарні
"ОХМАТДИТ".
1.4. Перша частина Направлення заповнюється лікарем або
медичною сестрою ЛПЗ.
1.5. Друга частина Направлення заповнюється лікарем або
лаборантом в лабораторії, яка проводила дослідження, по лінії
відрізу відрізається та направляється в ЛПЗ звідки надійшло
Направлення.
1.6. Направлення заповнюється на одного пацієнта.
1.7. У верхньому правому куті Направлення вказують код форми
відповідно до Державного класифікатору управлінської діяльності
(ДКУД) та ідентифікаційний код закладу відповідно до Єдиного
державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ),
у верхньому лівому куті - найменування та повну поштову адреса
закладу, в якому була заповнена ця форма.
1.8. Дані до першої частини Направлення заповнюються на
підставі "Контрольної карти диспансерного нагляду" (форма
N 030-5/о), "Журналу реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають
під диспансерним наглядом у лікувальному закладі" (форма
N 510-2/о), "Журналу реєстрації хворих, які перебувають на АРТ
у лікувальному закладі" (форма N 510-3/о). До другої частини - на
підставі форми N 510-5/о "Журнал реєстрації досліджень та
результатів визначення (рівня вірусного навантаження РНК ВІЛ1 (РНК
копій/мл), СД - лімфоцитів (кл/мкл)) у ВІЛ-інфікованих".
2. Заповнення Направлення
2.1. При заповнені Направлення обов'язково вказується номер,
який відповідає номеру пробірки (вакутайнеру), в якій
доставляється кров до лабораторії.
2.2. У Направленні обов'язково зазначається цифровим способом
дата. місяць, рік забору крові та час забору крові.
2.3. У пункті 1 відмічається індивідуальний номер або код
пацієнта, який присвоюється пацієнту в ЛПЗ. Індивідуальний номер
або код можуть складатися як з цифрових так із буквених знаків.
Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації
пацієнта.
2.4. У пункті 2 вписується прізвище, ім'я та по батькові
пацієнта, за його згодою, повністю або скорочено (перші три букви
прізвища та ініціали або тільки ім'я).
2.5. У пункті 3 зазначається цифровим способом число, місяць,
рік народження пацієнта.
2.6. У пункті 4 обираються показання для обстеження. Галочкою
відмічається потрібне значення, а саме: - пацієнт знаходиться на
АРТ, пацієнт готується до АРТ, уточнення попереднього результату,
інше (вказати). Може бути обрано декілька значень.
2.7. У пункті 5 вказуються цифровим способом дата, місяць,
рік та результат попереднього обстеження на ВН.
2.8. У пункті 6 зазначається назва когорти, яка відповідає
даті початку прийому АРТ. Когорта - це кількість осіб, які
розпочали АРТ протягом визначеного періоду (1 календарний місяць).
Назва когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три
перших літери місяця прописними (Січень - СІЧ; Лютий - ЛЮТ;
Березень - БЕР; Квітень - КВІ; Травень - ТРА; Червень - ЧЕР;
Липень - ЛИП; Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР; Жовтень - ЖОВ;
Листопад - ЛИС; Грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад:
СЕР 2006, КВІ 2007).
2.9. У пункті 7 вказується цифровим способом дата початку
прийому поточної схеми АРТ (місяць, рік), а саме на момент
обстеження на ВН.
2.10. У пункті 8 відмічаються галочкою назви препаратів, які
відповідають поточній схемі АРТ: AZT - зидовудин; 3TC - ламівудин;
d4T - ставудин; ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC -
емтрицитабін, EFV - іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv -
лопіновір/ритонавір; NFV - нелфінавір.
2.11. У кінці Направлення зазначається прізвище лікуючого
лікаря, який направляє біоматеріал пацієнта на дослідження та
ставиться його підпис, який скріплюється особистою печаткою.
2.11. Форма N 249-2/о є основним обліковим документом для
заповнення облікової форми N 510-5/о "Журнал реєстрації проб та
результатів визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1)
у ВІЛ-інфікованих" (далі форма - N 510-5/о).
2.12. У другій частині Направлення зазначається інформація
про результат проведеного дослідження, назва установи, де
проводилося це дослідження, про використану для дослідження
тест-систему (назва, виробник, серія та термін придатності). 2.12.1. Обов'язково вказується номер результату, який
відповідає порядковому номеру реєстрації дослідження у формі
N 510-5/о. 2.12.2. Зазначається назва установи, в лабораторії якої
проводилося дослідження. 2.12.3. Вписується прізвище, ім'я та по батькові пацієнта,
повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали або
тільки ім'я), або індивідуальний номер пацієнта у відповідності до
заповнення пп. 1, 2 першої частини Направлення. 2.12.4. Зазначається цифровим способом дата, місяць, рік
забору крові, у відповідності до заповненої першої частини
Направлення. 2.12.5. Вказується цифровим способом дата, місяць, рік
проведення дослідження. 2.12.6. Зазначається цифровим способом кількість виявлених
РНК копій в 1 мл або %. 2.12.7. В примітці вказується назва тест-системи, виробник,
серія та термін її придатності. 2.12.8. Виконавець дослідження ставить свій підпис та
зазначає своє прізвище повністю. Форма N 249-2/о має бути заповнена чітко і розбірливо. Направлення зберігається в лабораторії протягом 1 року.
Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України М.В.Голубчиков
