МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
27.04.2006 N 255
Про затвердження клінічного протоколунадання неонатологічної допомоги дітям
"жовтяниця новонароджених"
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерстваохорони здоров'я
N 310 ( v0310282-07 ) від 08.06.2007 }
На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров'я
та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року
N 423/59 ( v0423282-03 ) та з метою покращання надання медичної
допомоги новонародженим Н А К А З У Ю:
1. Затвердити клінічний протокол надання неонатологічної
допомоги дітям "жовтяниця новонароджених", що додається (далі -
Протокол).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської,
Львівської та Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів
Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф
Одеської та управлінь охорони здоров'я обласних державних
адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської та управління охорони здоров'я
Севастопольської міських державних адміністрацій:
2.1. Забезпечити впровадження у діяльність закладів охорони
здоров'я Протоколу, починаючи з 15 травня 2006 року.
2.2. Щороку до 1 січня направляти за необхідністю до
Міністерства охорони здоров'я України пропозиції щодо внесення
змін та доповнень до Протоколу.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра Гайдаєва Ю.О.
Міністр Ю.В.Поляченко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.04.2006 N 255
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛнадання неонаталогічної допомоги дітям
ЖОВТЯНИЦЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) розвивається
у 60% у доношених новонароджених і у 80% у недоношених дітей. - Практично в усіх новонароджених після народження
спостерігається тимчасове підвищення рівня білірубіну в сироватці
крові, але лише половина з них реалізує видиму жовтяницю. - В більшості випадків жовтяниця проявляється в перші 3 доби
життя дитини, протікає сприятливо і розцінюється як "фізіологічний
стан", оскільки найчастіше вона зумовлена особливостями розвитку
та метаболізму дитини в цей період життя. - Однак, з огляду на потенційну токсичність непрямого
білірубіну та у зв'язку із тим, що жовтяниця новонароджених може
бути симптомом інших захворювань, слід проводити моніторинг для
своєчасного виявлення станів, що вимагають додаткових втручань.
Цілі та завдання клінічного протоколу - Покращення якості надання медичної допомоги при
неонатальній жовтяниці - Оптимізація методики ведення новонароджених з неонатальною
жовтяницею - Профілактика та зниження частоти можливих важких наслідків
жовтяниці новонароджених.
Цільова група Протокол призначено для медичних працівників (лікарів та
середнього медичного персоналу), які надають допомогу
новонародженим.
Визначення
Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) - поява
видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та/або слизових оболонок
дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові
новонародженого. Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за
часом її появи: - Рання жовтяниця, яка з'являється до 36 годин життя дитини.
Жовтяниця, що з'явилася в перші 24 години - це завжди ознака
патології. - "Фізіологічна" жовтяниця, що проявляється після 36 годин
життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального
білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л. Така жовтяниця
найчастіше зумовлена особливостями розвитку та метаболізму
новонародженого в цей період життя. "Фізіологічна" жовтяниця може
мати як неускладнений, так і ускладнений перебіг, тому вимагає
ретельного спостереження за станом дитини. Ускладнена "фізіологічна" жовтяниця - це фізіологічна
жовтяниця, перебіг якої може супроводжуватись зміною стану дитини. - Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після
14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у
недоношеної дитини. - Пізня жовтяниця, яка з'являється після 7 дня життя
новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного
обстеження. В рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може
ускладнитися розвитком білірубінової енцефалопатїї, яка
проявляється гострим ураженням центральної нервової системи. Це
може призвести до незворотнього хронічного ураження центральної
нервової системи, яке називається ядерна жовтяниця. Враховуючи, що неонатальна жовтяниця може бути зумовлена не
лише фізіологічними особливостями розвитку та метаболізму
новонародженого, в ряді випадків слід провести диференціальну
діагностику для оптимізації ведення дитини (Додаток 1 та 2).
Методика клінічного обстеженнята оцінки жовтяниці
Колір шкіри - Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід
проводити, коли дитина повністю роздягнена, за умови достатнього
(оптимально денного) освітлення. Для цього здійснюється легке
натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.
Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри - Для оцінки етапності появи жовтяниці та кореляції з рівнем
білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану
шкалу Крамера (рис. 1 ( va255282-06 ). Цей малюнок показує, що
жовтяниця спочатку з'являється на обличчі, з подальшим поширенням
у напрямку до кінцівок дитини, відображаючи ступінь зростання
рівня білірубіну у сироватці крові. Поруч з малюнком наведені
орієнтовні показники рівня білірубіну.
Рис. 1. Етапність появи жовтяничного забарвлення шкіри у
новонароджених в залежності від орієнтовного рівня білірубіну
(модифікація шкали Крамера) ( va255282-06 )
- Альтернативою використанню візуальної оцінки за шкалою
Крамера може бути визначення рівня білірубіну шкіри методом
транскутанної білірубінометрії (ТКБ) - При виявленні забарвлення шкіри дитини в зонах 3-5
рекомендується обов'язкове визначення загального білірубіну
сироватки крові (ЗБС) або ТКБ.
Час появи жовтяниці та її важкість - Жовтяниця, яка з'явилася в перші 24 години життя дитини,
завжди є ознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно
розпочати фототерапію та одночасно визначити рівень білірубіну
сироватки крові. - Також серйозними ознаками небезпеки є поширення
жовтяничного забарвлення на зону 4 на другу добу життя дитини та
на зону 5 після 48 годин (таблиця 1).
Таблиця 1
Критерії "небезпечної" жовтяниці новонародженого(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
------------------------------------------------------------------ | Вік дитини (годин) | Локалізація | Висновок | | | жовтяниці | | |---------------------+--------------------+---------------------| | 24 |Будь-яка | "Небезпечна" | |---------------------+--------------------| жовтяниця | | 24-48 |Кінцівки | | |---------------------+--------------------| | | > 48 |Ступні, п'ясти рук | | ------------------------------------------------------------------
- При появі симптомів "небезпечної" жовтяниці необхідно
негайно розпочати проведення фототерапії (Додаток 3), не
дочікуючись отримання результату загального білірубіну сироватки
крові.
Клінічний стан новонародженого
При появі жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини: - Ступінь адекватності дитини, активність рефлексів - Адекватність грудного вигодовування, яке повинне
відбуватися не рідше 8 разів на добу - Стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок - Розміри печінки та селезінки - Частоту сечовипускань та характер сечі
У новонароджених із жовтяницею вкрай важливо слідкувати за
появою симптомів, що свідчать про гостре ураження центральної
нервової системи (білірубінова енцефалопатія): - Поява загальмованості, сонливості, в'ялості та пригнічення
смоктального рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної
нервової системи - Підвищена дратівливість, м'язова гіпертонія, крик високої
тональності, можливе підвищення температури в більш пізньому
періоді - На незворотних стадіях у дитини відмічається опістотонус,
судоми, апное, монотонний пронизливий крик, глибокий ступор або
кома.
Фактори ризику, що виливаються на рівень білірубіну та
важкість жовтяниці
При оцінці новонародженого з жовтяницею необхідно брати до
уваги різні фактори, які можуть вплинути на підвищення рівня
білірубіна в сироватці крові: - Недоношеність - Крововиливи (кефалогематома, геморагії шкіри) - Недостатнє харчування, часте блювання - Різке зниження маси тіла дитини - Наявність генералізованої інфекції - Несумісність крові матері та дитини за групою та резус
фактором - Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба
Важливо також оцінювати фактори ризику розвитку гострого
ураження центральної нервової системи (білірубінова
енцефалопатія): - Неонатальна асфіксія - Ацидоз - Недоношеність - Гострий гемоліз - Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її
відсутність - Гіпоальбумінемія
Основні принципиведення новонароджених з жовтяницею
Дослідження на допологовому етапі та в ранньому
післяпологовому періоді - На антенатальному етапі усім вагітним жінкам слід визначити
групу та резус-належність крові [B] - Негайно після народження дитини від матері з Rh-негативною
приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для
визначення групи крові та її резус-належності. Якщо у дитини
визначається резус-позитивна приналежність крові, слід додатково
провести пряму пробу Кумбса [B] та визначити рівень білірубіну з
набраної пуповинної крові (1). - При народженні дитини від жінки з невідомою групою та
резус-приналежністю крові в дитини слід взяти кров з пуповини для
визначення її групи та резус-приналежності [B], прямої проби
Кумбса та рівня білірубіну. - При народженні дитини від жінки з групою крові 0 (I) та
резус-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини
новонародженого для визначення групи крові [C]. Якщо у дитини
визначається будь-яка група крові, окрім 0 (I), слід додатково
визначити її резус-приналежність та рівень білірубіну.
Догляд за новонародженим з неонатальною жовтяницею - Принципи догляду за новонародженим з неонатальною
жовтяницею повністю відповідають положенням, викладеним в
Протоколі медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною
(2). При цьому особливу увагу слід приділяти дотриманню теплового
захисту дитини.
--------------- (1) Нормальний показник рівня білірубіну в пуповинній крові -
до 50 мкмоль/л. (2) Наказ МОЗ України N 152 ( v0152282-05 ) від 04.04.2005.
- Рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні
8-12 годин [D] під час знаходження в медичній установі для
раннього виявлення жовтяниці. - Забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8-12 разів
на добу без нічної перерви дозволяє знизити ризик розвитку
дефіциту калорій та/або дегідратації дитини і, таким чином,
посилення гіпербілірубінемії [B]. Водночас, оральне призначення
новонародженим з жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку
гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки. - При неможливості забезпечення адекватного грудного
вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним
молоком. - У разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може
забезпечити необхідний добовий об'єм рідини (Таблиця 2), можливе
внутрішньовенне призначення рідини.
Таблиця 2
Загальна добова потреба в рідинідоношених новонароджених (вигодовування
та/або внутрішньовенне введення)
(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
------------------------------------------------------------------ | День | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 і | | життя | | | | | | |старше | |---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------| | Мл/Кг | 60 | 80 | 100 | 120 | 140 | 150 | 160 і | |маси тіла| | | | | | |більше | ------------------------------------------------------------------
Використання медикаментозної терапії - На сьогодні немає науково-доказової бази для рутинного
застосування медикаментозних препаратів в лікуванні неонатальної
жовтяниці.
Основні принципи обстеженнята лікування новонародженого з жовтяницею
Новонароджений з рівнем білірубіну пуповинної крові
більше 50 мкмоль/л - Необхідно повторно визначити загальний білірубін сироватки
крові (ЗБС) не пізніше ніж через 4 години після народження та
розрахувати погодинний приріст рівня білірубіну. Надалі
рекомендується проводити лабораторне обстеження в залежності від
клінічного стану дитини.
Новонароджений з ранньою або "небезпечною" жовтяницею - Необхідно негайно розпочати фототерапію [B] (Додаток 3) - Одночасно з початком фототерапії провести забір крові для
визначення ЗБС - У випадку, якщо при народженні дитини її група крові,
резус-приналежність та пряма проба Кумбса не визначалися, слід
провести дані дослідження - Рекомендується визначенні рівня гемоглобіну, гематокриту, а
також підрахунок кількості еритроцитів та ретикулоцитів - При наявності клінічних даних, що свідчать про інші
захворювання, проводяться додаткові обстеження згідно відповідних
протоколів
Новонароджений з "фізіологічною" жовтяницею - Новонароджений з неускладненою "фізіологічною" жовтяницею
------------------------------------------------------------------ | Результати | Обстеження та лікування | | клінічного обстеження | | |-----------------------------+----------------------------------| |Жовтяниця з'являється з кінця| | |другої доби, не переходить | | |нижче пупкової лінії | | |(зони 1-2 за шкалою Крамера) | | |-----------------------------| - При можливості - провести | |Дитина активна, рефлекси | транскутанну білірубінометрію | |фізіологічні, активний | | |смоктальний рефлекс, | - Забезпечити адекватне грудне | |температура тіла в нормі | вигодовування | |-----------------------------| | |Печінка та селезінка | - Забезпечити подальше | |не збільшені | спостереження та догляд | |-----------------------------| за дитиною | |Сеча світла, кількість | | |сечовипускань відповідає віку| | |дитини, випорожнення | | |забарвлені | | ------------------------------------------------------------------
- Новонароджений з ускладненою "фізіологічною" жовтяницею
------------------------------------------------------------------ | Результати | Обстеження та лікування | | клінічного обстеження | | |---------------------------+------------------------------------| |Жовтяниця з'являється |При непорушеному стані дитини: | |з кінця другої доби |- Визначити загальний білірубін | |та розповсюджується |сироватки крові | |на ділянки нижче пупкової |- Вирішити питання про початок | |лінії та на кінцівки (зони |фототерапії на підставі | |3-4 за шкалою Крамера) |Малюнків 2 і 3 ( va255282-06 ) | |---------------------------|- Забезпечити адекватне грудне | |Стан дитини може |вигодовування | |порушуватися у вигляді |- Забезпечити подальше спостереження| |появи в'ялості, |та догляд за дитиною | |загальмованості, | | |порушення рефлексів |При порушеному стані дитини: | |(в тому числі |- Негайно розпочати фототерапію | |і смоктального рефлексу) |- Визначити загальний білірубін | |---------------------------|сироватки крові | |Печінка та селезінка |- Забезпечити адекватне грудне | |можуть бути збільшені |вигодовування | |---------------------------|- Забезпечити подальше спостереження| |Сеча світла, кількість |та догляд за дитиною | |сечовипускань відповідає |- Забезпечити виявлення та лікування| |віку, випорожнення |супутніх захворювань | |забарвлені | | ------------------------------------------------------------------
- Новонароджений з пролонгованою (затяжною) та пізньою
жовтяницею
------------------------------------------------------------------ | Результати | Обстеження та лікування | | клінічного обстеження | | |---------------------------+------------------------------------| |Жовтяниця залишається |- Визначити загальний білірубін | |більше 14 днів у доношених | сироватки та його фракції | |та більше 21 дня |- При збільшенні печінки визначити | |у недоношених без чіткої | АЛТ та АСТ | |тенденції до зниження |- Провести контроль ваги | | | новонародженого | | Або |- Оцінити адекватність грудного | | | вигодовування | |Жовтяниця з'явилася після |- Забезпечити подальше обстеження | |7 дня життя | для виявлення неонатальної | | | жовтяниці | |---------------------------| | |Стан дитини може бути |Негайна госпіталізація | |задовільним або порушеним |новонародженого в наступних | | |випадках: | |---------------------------|- Погіршення стану дитини | |Печінка та селезінка |- Загальний білірубін сироватки | |можуть бути збільшені | більше 200 мкмоль/л | | |- Фракція прямого білірубіну | |---------------------------| більше 34 мкмоль/л (більше 20% | |Можлива зміна забарвлення | від рівня ЗБС) | |сечі та випорожнень |- Збільшення печінки або селезінки | | |- Наявність темної сечі та/або | | | знебарвленого стільця | ------------------------------------------------------------------
- У новонароджених, які знаходяться на виключно грудному
вигодовуванні, жовтяниця може мати два піки підвищення білірубіну
(між 4-5 та 14-15 днями). В таких випадках спостерігається
сповільнене зменшення інтенсивності жовтяничного забарвлення
шкіри, і жовтяниця може залишатися до 12 тижня життя дитини. Дана
жовтяниця діагностується методом виключення у здорових доношених
дітей при відсутності порушень загального стану. Така жовтяниця не
потребує проведення медикаментозної терапії та припинення грудного
вигодовування.
Фототерапія
Методика проведення фототерапіїпри неонатальній жовтяниці
- Фототерапія, безумовно, є найбільш ефективним методом
зниження рівня білірубіну у новонароджених з неонатальною
жовтяницею [A] (Додаток 3). Своєчасна і правильно проведена
фототерапія знижує потребу в замінному переливанні крові до 4% та
зменшує вірогідність розвитку ускладнень неонатальної жовтяниці.
Показання до фототерапії та замінного переливання крові
в залежності від рівня загального білірубіну в сироватці крові - Доношена новонароджена дитина без ознак гемолітичної
хвороби (рис. 2 ( va255282-06 ).
Рис. 2. Показання для фототерапії та замінного переливання
крові у доношеного новонародженого без ознак гемолітичної хвороби
( va255282-06 )
- Новонароджена дитина з ознаками гемолітичної хвороби або
недоношений новонароджений [C] (рис. 3 ( va255282-06 )
Рис. 3. Показання до фототерапії та замінного переливання
крові у новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби або
в недоношеного новонародженого ( va255282-06 )
Здійснення моніторингу під час фототерапії
Необхідно проводити оцінку клінічного стану новонародженого
з жовтяницею не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам'ятати,
що: - Під час фототерапії відбувається швидке зникнення
білірубіну зі шкіри дитини, тому забарвлення шкіри не відтворює
наявного рівня гіпербілірубінемії під час фототерапії і протягом
24 годин після її припинення - Під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру
тіла дитини в межах 36,5-37,5 град. C та здійснювати її контроль
кожних три години - Необхідно здійснювати контроль ваги дитини не рідше 1 разу
на добу - Грудне вигодовування продовжити на вимогу без нічної
перерви не рідше 8 разів на добу
Лабораторний контроль - У випадку ранньої та/або "небезпечної" жовтяниці проводити
повторне визначення загального білірубіну сироватки крові через
4-6 годин після початку фототерапії, надалі - в залежності від
результату ЗБС та клінічного стану дитини. В нормі фототерапія
супроводжується зниженням загального білірубіну сироватки
на 20-35 мкмоль/л або зниженням інтенсивності приросту нижче
рівня, що вимагає замінної трансфузії протягом 4-6 годин від
початку фототерапії. В протилежному випадку слід розглянути
питання про неефективність фототерапії, що проводиться, та перейти
до інтенсивної фототерапії або замінного переливання крові. - У випадку ускладненої "фізіологічної" жовтяниці або
пролонгованої (затяжної) жовтяниці питання про повторне
лабораторне обстеження вирішувати індивідуально в кожному випадку
в залежності від клінічного стану дитини.
Тривалість та припинення фототерапії - Фототерапія у доношеного новонародженого припиняється у
випадку отримання результату загального білірубіну сироватки крові
нижче рівня, вказаного на малюнку 2 ( va255282-06 ) згідно віку
дитини та наявності або відсутності факторів ризику - Фототерапія у недоношеного новонародженого припиняється при
утриманні результату білірубіну нижче рівня, вказаного
на малюнку 3 ( va255282-06 ) згідно віку дитини протягом як
мінімум 12 годин - Питання про проведення замінного переливання крові
вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки
гострої білірубінової енцефалопатії або у випадку наростання
загального білірубіну сироватки крові до критичних рівнів
(Малюнок 2, 3 ( va255282-06 ).
Замінне переливання крові
Замінне переливання крові (ЗПК) показано у випадках: - Появи перших симптомів білірубінової енцефалопатії
незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові
(Додаток 2) - Неефективності фототерапії, якщо рівень білірубіну
перевищує значення, вказані на малюнках 2 та 3 ( va255282-06 ). До
прийняття рішення про ЗПК рекомендується застосовувати інтенсивну
фототерапію (Додаток 3). ЗПК проводиться, в основному, у новонароджених з гемолітичною
хворобою з важким перебігом (Додаток 5).
Прогноз та виписка
У випадку виписки дитини на 3 добу життя необхідно оглянути
дитину вдома до досягнення дитиною 120 годин життя (5 діб). При неускладненому протіканні "фізіологічної" жовтяниці,
поширеності жовтяничного забарвлення шкіри не нижче пупкової
лінії, хорошому клінічному стані дитини та налагодженому грудному
вигодовуванні дитину може бути виписано додому під нагляд
дільничного педіатра або сімейного лікаря. При успішно проведеній фототерапії питання про виписку
дитини з медичної установи може бути вирішено не раніше ніж через
24 години після завершення фототерапії та у випадку задовільного
клінічного стану дитини, відсутності підвищення жовтяничного
забарвлення шкіри після припинення фототерапії. Результат
останнього вимірювання загального білірубіну сироватки крові (ЗБС)
слід відмітити на номограмі (рис. 4 ( va255282-06 ). Якщо фототерапія не проводилася, але на час ймовірної
виписки жовтяничне забарвлення шкіри поширюється нижче пупкової
лінії, слід визначити концентрацію загального білірубіну сироватки
та відмітити значення на номограмі (рис. 4 ( va255282-06 ). - Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні високого ризику, або
в зоні високого проміжного ризику при наявності у дитини супутніх
факторів ризику, існує висока вірогідність перевищення рівнем
білірубіну в найближчі дні 95-ї перцентилі, що може вимагати
лікування. В такому разі слід відкласти виписку принаймні на 24
години або перевести новонародженого в неонатологічне відділення. - Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні низького ризику,
вірогідність подальшого зростання гіпербілірубінемії мінімальна. - Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні проміжного ризику,
слід враховувати наявність супутніх факторів ризику та вирішувати
питання про виписку індивідуально.
Рис. 4. Номограма для визначення ризику розвитку значної
гіпербілірубінемії (Bhutani) ( va255282-06 ).
До виписки дитини з медичної установи необхідно довести до
матері або осіб, що доглядатимуть дитину, інформацію по догляду та
контролю за станом дитини зазначену у додатку 4. Після виписки з пологового стаціонару дитини з жовтяницею
або при її появі після виписки: - Оцінити локалізацію жовтяниці, загальний клінічний стан
дитини, адекватність вигодовування - При наявності жовтяничного забарвлення шкіри дитини лише до
рівня пупкової лінії та за хорошого клінічного стану дитини слід
спостерігати за дитиною вдома без обов'язкового лабораторного
обстеження. - При поширенні жовтяниці на кінцівки (особливо долоні та
підошви зони 4-5 за шкалою Крамера) та/або тривалому зберіганні
жовтяничного забарвлення цих зон слід забезпечити направлення
дитини в медичну установу.
Оформлення медичної документації
"Фізіологічна" неускладнена жовтяниця новонародженого не є
патологічним станом і не потребує реєстрації.
При розвитку у дитини патологічного стану при оформленні
медичної документації слід використовувати наступні шифри МКБ-10 - P55 - гемолітична хвороба плоду та новонародженого - P57 - ядерна жовтяниця - P58 - жовтяниця в новонародженого внаслідок інших видів
надмірного гемолізу - P59 - жовтяниця в новонародженого за інших неуточнених
причин - P53.3 - вроджений вірусний гепатит - Q44 - вроджені аномалії розвитку жовчного міхура, жовчних
протоків та печінки.
Доцільно в кожному пологовому стаціонарі розробити форму
моніторингу за новонародженими, яким проводиться фототерапія.
Директор Департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
Додаток 1
ПАТОГЕНЕТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯнеонатальних жовтяниць
------------------------------------------------------------------ | Жовтяниця, | Жовтяниця, | Жовтяниця, | | що викликана | що викликана |що викликана зниженою| |підвищеним утворенням | зниженою |екскрецією білірубіну| | білірубіну | кон'югацією | (переважно | | (некон'югована | білірубіну | з підвищеною прямою | | гіпербілірубінемія) | (переважно | фракцією білірубіну)| | | некон'югована | | | |гіпербілірубінемія)| | |----------------------+-------------------+---------------------| |A. Гемолітичні причини|1. Хвороба |1. Гепатоцелюлярні | | |Кріглера-Найяра, |захворювання: | |1. Гемолітична хвороба|тип 1 та 2 |- токсичні | |плоду | |- інфекційні | |та новонародженого |2. Синдром |- метаболічні | |з ізоімунізацією за: |Жільбера | | |- резус-фактором | |2. Синдром згущення | |- системою АВО |3. Гіпотіреоїдизм |жовчі | |- іншими антигенами | | | | |4. Жовтяниця |3. Обструкція | |2. Підвищений гемоліз,|новонароджених, |відтоку жовчі | |що викликаний |що знаходяться |(біліарна атрезія): | |прийняттям |на грудному |- позапечінкова | |медикаментів |вигодовуванні |- внутрішньопечінкова| | | | | |3. Спадкові | | | |гемолітичні анемії | | | | | | | |B. Негемолітичні | | | |причини | | | | | | | |1. Крововиливи | | | | | | | |2. Поліцитемія | | | | | | | |3. Посилена | | | |ентерогепатична | | | |циркуляція білірубіну | | | |(атрезія тонкої кишки;| | | |пілоростеноз; хвороба | | | |Гіршпрунга; жовтяниця,| | | |пов'язана з грудним | | | |вигодовуванням) | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 2
АЛГОРИТМдиференціальної діагностики неонатальних жовтяниць
(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
------------------------------------------------------------------------------------- | N | Ознаки * | Ймовірний діагноз | | |-----------------------------------------------------------| | | | Анамнез | Клінічні | Обстеження | | | | | симптоми | | | |---+--------------------+------------------+-------------------+-------------------| | 1 |- Жовтяниця в |- "Небезпечна" |- Гемоглобін |Гемолітична хвороба| | |перші 36 годин |жовтяниця |< 13 г/дл | новонародженого | | |життя дитини |(таблиця 1) |(Гематокрит < 40%) | | | | | | | Провести заходи | | |- Блідість шкіри |- Блідість шкіри |- Позитивна проба | по попередженню | | |та слизових оболонок|та слизових |Кумбса |анемії та лікуванню| | |- Ризик АВО |оболонок | | гемолітичної | | |або Rh-несумісності | |- Групова АВО або | жовтяниці | | |між матір'ю та |- Генералізовані |Rh-несумісність | | | |дитиною або дефіцит |набряки |між матір'ю | (Див. Додаток 5) | | |Г6ФДГ у попередньої | |та дитиною | | | |дитини |- Чоловіча стать | | | | |- Сімейні випадки |(лише у випадку |- Позитивний | | | |дефіциту Г6ФДГ, |підтвердження |скрінінг на Г6ФДГ | | | |жовтяниці, анемії, |дефіциту Г6ФДГ) | | | | |збільшення печінки, | | | | | |видалення селезінки | | | | |---+--------------------+------------------+-------------------+-------------------| | 2 |- Час розвитку |- "Небезпечна" |- Не виявлено | Жовтяниця | | |жовтяниці |жовтяниця |інших причин | у недоношеної | | |з 2-ї по 5-ту добу |(таблиця 1) |розвитку | дитини | | | |- Дитина з низькою|жовтяниці | | | | |вагою тіла | | (Див. Додаток 5) | | | |(вага дитини | | | | | |при народженні | | | | | |< 2500 грам | | | | | |або гестація | | | | | |< 37 тижнів) | | | |---+--------------------+------------------+-------------------+-------------------| | 3 |- Час розвитку |- "Небезпечна" |- Сепсис | Жовтяниця, | | |жовтяниці |жовтяниця |- Немає | що пов'язана | | |з 2-ї по 7-му добу |(таблиця 1) |підтвердження | із сепсисом | | | | |інших причин | | | | | |жовтяниці | Лікувати сепсис | | | | | | та проводити | | | | | | фототерапію | | | | | | (за необхідності) | |---+--------------------+------------------+-------------------+-------------------| | 4 |- Термін розвитку |- "Небезпечна" |- Немає | Жовтяниця, | | |жовтяниці з 2 діб |жовтяниця |підтвердження | пов'язана із | | |та пізніше |(таблиця 1) |інших причин | дефіцитом Г6ФДГ | | | | |жовтяниці | | | | | | | Лікувати | | | | |Позитивний | як гемолітичну | | | | |скрінінг на Г6ФДГ | хворобу | | | | | | | | | | | | (Див. Додаток 5) | |---+--------------------+------------------+-------------------+-------------------| | 5 |- Час розвитку |- "Небезпечна" |- Позитивна проба | Білірубінова | | |енцефалопатії |жовтяниця |Кумбса | енцефалопатія | | |з 3-ї по 7-му добу |(таблиця 1) | | або ядерна | | |- Пізній початок |- Судоми | | жовтяниця | | |або відсутність |- Опістотонус | | | | |лікування |- Дитина в'яла | | (Див. Додаток 5) | | |"небезпечної" |- Летаргія | | | | |жовтяниці |- В'яле ссання | | | -------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
ПРОВЕДЕННЯ ФОТОТЕРАПІЇу новонародженого
У випадку задовільного клінічного стану дитини фототерапію
слід проводити за умов спільного перебування матері та дитини.
На сьогодні існують наступні методи проведення фототерапії: - Класична фототерапія за допомогою батареї ламп, яка є
найбільш ефективною [A]. - Волоконно-оптична фототерапія за допомогою матрацика або
пелюшки. - "Інтенсивна" фототерапія з використанням кількох джерел
світла. - "Плямиста" фототерапія з використанням галогенних джерел
світла.
Практичні аспекти проведення фототерапії: - Лампа для проведення фототерапії встановлюється якомога
ближче до дитини (згідно інструкції виробника). - Дитина повинна бути повністю роздягнена. Немає необхідності
прикривати хлопчикам калитку світлонепроникною пов'язкою. - Під час проведення фототерапії очі дитини захищають
окулярами або світлонепроникною пов'язкою. - При використанні одного джерела світла доцільно міняти
положення тіла дитини (бажано після кожного годування) для того,
щоб опромінювалася максимальна поверхня тіла новонародженого. - Для отримання ефекту від фототерапії її слід проводити
безперервно, окрім періодів годування дитини. - При вираженій гіпербілірубінемії доцільно перейти до
проведення інтенсивної фототерапії з використанням принаймні
2 джерел світла: лампа фототерапії та/або фотоматрасик. В разі
відсутності кількох джерел світла для збільшення поверхні
опромінювання можна закрити бокові стінки ліжечка або інкубатора
фольгою або білою тканиною. - Якщо під час проведення фототерапії дитина отримує
інфузійну терапію або годується зцідженим грудним молоком,
доцільно підвищити обсяг рідини, що вводиться, та/або молока
на 10% від обсягу добової потреби (Таблиця 2) або
на 0,5-1,0 мл/кг/год.
Під час проведення фототерапії необхідно продовжити
лікування основного або супутнього захворювання.
Під час проведення фототерапії необхідно звертати увагу на
можливі її ускладнення для своєчасного їх усунення: - Діарея - Опіки - Дегідратація - Висипки на шкірі.
Додаток 4
ІНФОРМАЦІЯбатькам новонароджених та особам,
які доглядатимуть дитину
з ознаками жовтяниці
Що таке жовтяниця?
Жовтяниця - це жовтяничне забарвлення шкіри та видимих
слизових. Жовтяниця новонароджених характерна для більшості дітей.
Жовтяниця новонароджених розвивається внаслідок підвищеного вмісту
білірубіну в крові, який утворюється в результаті руйнування
еритроцитів, що також є фізіологічною особливістю новонародженої
дитини. Цей білірубін перетворюється в печінці дитини і виводиться
зі стільцем. Під час появи в новонародженого жовтяниці у нього
утворюється велика кількість білірубіну, і печінка дитини не може
його швидко обробити та вивести з організму. Це пов'язано з тим,
що печінка дитини ще незріла і не може повністю справитися із усім
навантаженням. Таким чином, поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в
перші кілька днів життя є звичайною для більшості дітей.
Чи небезпечна жовтяниця новонародженого?
Визначають два види жовтяниці. Перший вид жовтяниці визначають як "фізіологічну жовтяницю",
і вона є звичайним станом для більшості новонароджених дітей.
Звичайно вона проявляється протягом перших 3-5 діб життя і триває
до періоду дозрівання печінки (від 14 до 21 діб життя). Цей вид
жовтяниці не є небезпечним для дитини. Однак, в деяких ситуаціях може утворюватися надто велика
кількість білірубіну в крові дитини, що може бути небезпечним для
неї. Такий стан визначають як "патологічну жовтяницю". В даному
випадку рівень білірубіну в крові піднімається до високих цифр, що
може призвести до ураження клітин головного мозку. Ураження
головного мозку призводить до зниження активності дитини, в деяких
випадках - до судом. Патологічна жовтяниця може також призвести до
глухоти, церебрального паралічу та до затримки розумового розвитку
дитини.
Як лікується жовтяниця новонародженої дитини?
Коли в новонародженої дитини з'являються ознаки жовтяниці,
медичний працівник проводить повне клінічне обстеження дитини та
аналізи крові з метою виявлення причини жовтяниці та вирішує, чи
необхідне лікування цієї жовтяниці. Одним з шляхів зниження рівня білірубіна в дитини є вплив
світлом на шкіру дитини; це називається фототерапія. Під час
фототерапії очі дитини повинні бути захищені спеціальними
окулярами або світлонепроникною пов'язкою. Під час проведення
фототерапії у дитини можуть з'явитися висипання на шкірі та рідкий
стілець. Також під час фототерапії слід сприяти збільшенню частоти
годувань для забезпечення дитини належною кількістю рідини.
Фототерапія не шкідлива для дитини в тих випадках, коли вона
проводиться за показаннями (зазвичай протягом 2-3 днів). В тяжких випадках дитина може потребувати обмінної трансфузії
крові.
Що може зробити жовтяницю новонародженого небезпечною для
дитини?
Жовтяниця може стати небезпечною для дитини, в якої є
наступні фактори ризику: - Народження до 37 тижнів гестації; - Вага при народженні менш ніж 2500,0 г; - Несумісність груп крові дитини та матері; - При проявах інфекції; - При наданні реанімаційної допомоги при народженні.
Після виписки з лікарні, в яких випадках слід звертатися по
медичну допомогу у разі жовтяничного забарвлення шкіри дитини?
Ви повинні викликати лікаря у випадку, якщо у Вашої дитини
розвинеться будь-який із наступних симптомів: - Відмова від грудного вигодовування або годування із
пляшечки; - У дитини з'явилися в'ялість або сонливість; - Втрата ваги більше 10% від ваги при народженні; - У дитини пожовтіли кінцівки, ступні та долоні; - Жовтяниця зберігається без тенденції до зменшування в
доношеної дитини після 14 дня життя, а в недоношеної - після
21 дня життя. Лікар проведе клінічний огляд дитини та, вірогідно,
дослідження крові дитини для визначення важкості жовтяниці та
необхідності лікування.
Додаток 5
ВЕДЕННЯ ОКРЕМИХ СТАНІВ
Жовтяниця недоношених новонароджених
- Якщо рівень білірубіну сироватки крові відповідає рівню, що
вимагає фототерапії (Малюнок 3 ( va255282-06 ), необхідно
продовжити фототерапію. - Якщо вік дитини менше 3 діб, необхідно оглядати дитину на
предмет жовтяниці протягом 24 годин після припинення фототерапії. - Якщо жовтяниця зберігається до 3 тижнів життя або пізніше,
таку жовтяницю слід лікувати як пролонговану (затяжну).
Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)
Причиною гемолітичної хвороби новонароджених найчастіше є
несумісність за Rh-фактором або АВО (групова) крові матері та
дитини, або за іншими антигенами еритроцитів.
Клінічні форми ГХН: - Жовтянична форма зустрічається найчастіше. Вона
проявляється жовтяничним забарвленням шкіри та слизових. - Анемічна форма зустрічається у 10-20% новонароджених і
проявляється блідістю, низьким рівнем гемоглобіну (< 120 г/л) та
гематокриту (< 40%) при народженні. - Набрякова форма (hydrops foetalis) є найважчим проявом
захворювання та має високий відсоток летальності. Практично завжди
пов'язана із несумісністю крові матері та дитини за Rh-фактором.
Проявляється генералізованими набряками та анемією при народженні. - При змішаній формі об'єднуються симптоми 2 або 3 форм,
описаних вище.
Обов'язкові обстеження: - Визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо
це не було визначено раніше) - Визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові - Визначення погодинного приросту рівня білірубіну - Визначення прямої проби Кумбса - Загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів,
гемоглобіну, гематокриту, частини ретикулоцитів
Критерії діагнозу - Народження дитини з генералізованими набряками та анемією
(гемоглобін < 120 г/л та гематокрит < 40%). - Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після
народження та позитивна проба Кумбса. Рівень загального білірубіну
сироватки відповідає рівню проведення замінного переливання крові
(малюнки 2 та 3 ( va255282-06 ). - Поява блідого забарвлення шкіри в 1 добу та лабораторне
підтвердження анемії (гемоглобін < 135 г/л та гематокрит < 40%), а
також підвищення рівня ретикулоцитів.
Лікування - Як мінімум 50% новонароджених з групи ризику по розвитку
гемолітичної хвороби не мають клінічних проявів даної патології
після народження і не потребують терапії. - У дітей з клінічними проявами гемолітичної хвороби
новонароджених основними цілями терапії є наступні:- Попередження розвитку ураження центральної нервової
системи внаслідок токсичного впливу білірубіну
- Попередження розвитку важкої гемолітичної анемії - Найчастішим проявом гемолітичної хвороби новонароджених є
жовтянична форма, при якій стартовим методом лікування є
фототерапія. При неефективності фототерапії з урахуванням динаміки
показників погодинного приросту рівня білірубіну необхідно
розглянути питання про проведення замінної трансфузії.- Фототерапія
- Фототерапію розпочати негайно при появі жовтяничного
забарвлення шкіри з одночасним забором крові для
визначення загального білірубіну сироватки.
- Питання про припинення або продовження фототерапії
вирішити після отримання результатів загального
білірубіну сироватки згідно малюнку 3 ( va255282-06 ).
- В разі неуспішної фототерапії протягом 4-6 годин при
визначенні рівня загального білірубіну сироватки
крові, який відповідає рівням замінного переливання
крові на малюнку 3 ( va255282-06 ), провести замінне
переливання крові. - Замінне переливання крові (методологія проведення замінного
переливання крові в Додатку 6)- Якщо рівень загального білірубіну сироватки
знаходиться на рівні проведення замінного переливання
крові на малюнку 3 ( va255282-06 ), слід негайно
направити кров дитини в лабораторію для повторного
визначення групи крові та Rh-фактору та проведення
проб на сумісність. - При визначенні погодинного приросту використовувати
показники лише загального білірубіну сироватки крові.
Таблиця 3
Показання до замінного переливання кровів доношених новонароджених з ГХН
------------------------------------------------------------------ | Фактори | Показники | |------------------------------+---------------------------------| |Рівень загального білірубіну в| > 80 мкмоль/л * | |пуповинній крові | | |------------------------------+---------------------------------| |Погодинний приріст білірубіну | | |(за умови фототерапії, що | | |проводиться): | | |- несумісність за Rh-фактором | >= 7 мкмоль/л | |- несумісність за системою АВО| >= 10 мкмоль/л | |------------------------------+---------------------------------| |Рівень білірубіну відповідно | | |малюнку 3 ( va255282-06 ) | | |------------------------------+---------------------------------| |Анемія на першу добу | Hb < 100 г/л **, | |(незалежно від рівня | Ht < 35% * | |білірубіну) | | |------------------------------+---------------------------------| |Співвідношення рівнів | Білірубін (мкмоль/л) = | |загального білірубіну | Альбумін (г/л) | |сироватки (мкмоль/л) та | | |альбуміну (г/л) *** | | |в залежності | | |від ваги дитини: | | | < 1250,0 грам | 6,8 | | 1250,0-1499,0 грам | 8,8 | | 1500,0-1999,0 грам | 10,2 | | 2000,0-2500,0 грам | 11,6 | | > 2500,0 грам | 12,2 | ------------------------------------------------------------------
--------------- * Ці лабораторні показники є також показанням до замінного
переливання крові в недоношених новонароджених. ** Зниження рівня гемоглобіну < 100 г/л в першу добу є
показаннями до замінного переливання крові незважаючи на рівень
білірубіну. *** Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки
(мкмоль/л) та альбуміну (г/л) визначається у випадках, коли
проводилося визначення рівня альбуміну.
Додаток 6
ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇзамінного переливання крові (ОЗПК)
ОЗПК проводиться в установі 3 рівня надання меддопомоги або в
установах нижчого рівня при обов'язковій наявності в них
відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених. ОЗПК є
стерильною процедурою і проводиться з чітким дотриманням усіх
відповідних вимог.
Підготовка необхідного обладнання - Джерело променевого тепла або кувез - Обладнання для реанімації: реанімаційний мішок, маски,
джерело кисню - Назогастральний (орогастральний) зонд - Набір інструментів і матеріалів для катетеризації судин:
стерильний пуповинний катетер, стерильні ножиці, стерильний
скальпель, стерильний зонд, стерильні голки, стерильний шовк - Стерильні шприці об'ємом 5,0; 10,0; 20,0 мл - Стерильні вата та бинт - Термометр - Пульсоксиметр та монітори для контролю за артеріальним
тиском та серцевою діяльністю - Водяна баня з контрольованим підігрівом
Підготовка крові та плазми для проведення ОЗПК - Використовувати кров, заготовлену не пізніше 3 останніх
діб. В виключних випадках можна використовувати кров, заготовлену
не пізніше 5 діб. - Кров повинна бути обстежена на наявність збудників
гепатиту B та C, ВІЛ, сифілісу (реакція Вассермана) - При наявності ГХН за Rh-несумісністю використовувати
одногрупну з дитиною кров Rh-негативної приналежності або
Rh-негативну еритромасу O (I) групи в плазмі AB (IV) групи крові. - При наявності ГХН за АВО-несумісністю використовують
однакову з дитиною за Rh-фактором еритромасу O (I) групи в плазмі
AB (IV) групи. В ургентних випадках при невідомій Rh-належності
крові дитини використовувати Rh-негативну еритромасу O (I) групи в
плазмі AB (IV) групи. - При одночасній наявності несумісності за Rh-фактором та
АВО-системою використовувати Rh-негативну еритромасу O (I) групи в
плазмі AB (IV) групи - Провести пробу на сумісність донорської крові з кров'ю
дитини та матері
Види ОЗПК - В доношених новонароджених об'єм циркулюючої крові (ОЦК)
становить 80 мл/кг, в недоношених новонароджених - 90-95 мл/кг - При переливанні цільної крові об'єм крові для переливання
розраховується з розрахунку 160 мл/кг для доношених новонароджених
та 180-190 мл/кг для недоношених новонароджених.- Рекомендується проведення простого замінного
переливання крові в об'ємі двох ОЦК або ізоволемічне
ЗПК також в об'ємі двох ОЦК з одночасним виведенням
крові з пуповинної (або іншої) артерії та введенням
донорської крові в пуповинну (або іншу) вену (такий
вид ЗПК краще переноситься недоношеними
новонародженими або новонародженими з набряковою
формою ГХН) - При переливанні відновленої крові розрахунок використаної
еритроцитарної маси та плазми крові проводиться по одній з нижче
приведених формул:
Формула 1
Загальний об'єм для ОЗПК х 0,5(бажаний Ht)
Кількість еритромаси (мл) = ------------------------------ 0,7 (Ht еритромаси)
Формула 2
Кількість плазми = Загальний об'єм для ОЗПК - об'єм еритромаси
Формула 3
Якщо неможливо визначити гематокрит, співвідношення між
плазмою та еритроцитами орієнтовно складає 1:2,5 - Гематокрит крові для переливання повинен складати 45-50% - Температура крові для переливання повинна бути 37 град. C
Підготовка до проведення ОЗПК - Перед проведенням ОЗПК необхідно визначити групу та
Rh-приналежність донорської крові, її гематокрит, а також провести
проби на групову, індивідуальну та біологічну сумісність. - Зважити дитину
Практичні аспекти проведення ОЗПК - Ввести катетер в пуповинну вену на глибину до отримання
зворотнього току крові. Зафіксувати катетер - Перед початком замінного переливання слід асігірувати вміст
шлунку - В першій та останній порції виведеної крові визначити
рівень загального білірубіну сироватки - Під час проведення ОЗПК бажано продовжувати фототерапію - Під час проведення ОЗПК необхідно вимірювати температуру
тіла дитини мінімум 1 раз на годину - Під час проведення ОЗПК проводити контроль частоти дихання,
ЧСС, АД та сатурації (при можливості), діурезу не рідше 1 разу на
годину - Кров виводити та вводити рівними об'ємами: По 5 мл в дітей з вагою до 1500,0 грам По 10 мл в дітей з вагою 1500,0-2500,0 По 15 мл в дітей з вагою 2500,0-3500,0 По 20 мл в дітей з вагою більше 3500,0 - Швидкість введення крові 3-4 мл/хв. - Після введення кожних 100 мл крові необхідно ввести 2 мл
10% розчину кальцію глюконату. - Враховуючи високий ризик інфікування дитини під час
проведення ОЗПК, з профілактичною метою після проведення
переливання вводиться антибіотик. - У випадку, якщо дитина після ОЗПК не потребуватиме
інфузійної терапії, необхідно витягнути катетер та накласти
давлючу пов'язку на пуповинний залишок. - У випадку, якщо дитина після ОЗПК потребуватиме проведення
інфузійної терапії, необхідно закріпити катетер в вені. - Після проведеного замінного переливання крові
рекомендується проводити визначення рівня білірубіну, гематокриту,
глюкози крові та загальний аналіз сечі кожних 4-6 годин.
Оформлення документації - Рекомендується заповнення протоколу замінного переливання
крові (приклад в Додатку 7).
{ Додаток 6 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я N 310 ( v0310282-07 ) від 08.06.2007 }
Додаток 7
ПРИКЛАД
ПРОТОКОЛоперації замінного переливання крові (ОЗПК)
від (дата) _________
Початок ОЗПК год. _____ хв. Закінчення ОЗПК год. _____ хв.
З дотриманням правил асептики та антисептики після обробки
рук лікаря та операційного поля в вену пуповини введено пуповинний
катетер N _____ на глибину ______ см, що забезпечило вільний
зворотній ток крові з пуповинної вени.
Визначено групу крові та резус приналежність реципієнта _________
Визначено групу крові та резус приналежність донора _____________
Дата заготовки крові (еритромаси, плазми) _______ серія _________
Прізвище донора ___________________ дата заготовки ______________
Переливалася кров групи _____ та Rh-приналежності ________ або
еритромаса групи _________ та Rh-приналежності ____________ та
нативна плазма AB (IV) групи.
Проведені проби на групову, індивідуальну, біологічну
сумісність ________________________ кров сумісна (несумісна).
ОЗПК розпочато шляхом виведення та введення рівних об'ємів
крові донора та реципієнта по 5 (10; 15; 20) мл.
Рівень білірубіну в першій порції крові _______________ (вказати)
Рівень білірубіну в останній порції крові _____________ (вказати)
Швидкість введення _____________ (вказати)
Всього введено ___________ мл, виведено ___________ мл.
Після кожних 100 мл перелитої крові введено _______ 10% розчину
кальцію глюконату.
Катетер витягнено з пуповинної вени ____ год. ___ хв. (катетер
залишено в пуповинній вені)
Діурез за час ОЗПК __________________ (вказати)
Ускладнення __________________________ (якщо були, вказати)
Проводив ОЗПК (підпис) Прізвище
Асистував (підпис) Прізвище
Медсестра (підпис) Прізвище
