Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при кашлі
Відповідно до частини першої статті 141 Основ законодавства України про охорону здоров'я, абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при кашлі НАКАЗУЮ:
1) Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги "Кашель у дітей віком від шести років", що додається;
2) Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги "Кашель у дорослих", що додається.
2. Департаменту медичної допомоги (Коломейчук В.М.) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше травня 2018 року.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу;
2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т.В.) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Перегінця І.Б.
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
первинної медичної допомоги кашель у дітей віком від шести років
Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики хвороб з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.
Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги (УКПМД) "Кашель у дітей віком від шести років" за своєю формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини розроблений відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.
Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Кашель", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з кашлем. В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги дітям (від 6-ти до 12-ти років) з кашлем.
Використання викладених підходів до обстеження та лікування дітей з кашлем рекомендується клінічною настановою "Recommendations for the assessment and management of cough in children, 2007".
АСМ | Амбулаторія сімейної медицини |
ГЕРХ | Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба |
ГКС | Глюкокортикостероїди |
ГРІ | Гостра респіраторна інфекція |
ЗОЗ | Заклад охорони здоров'я |
ІГКС | Інгаляційні глюкокортикостероїди |
КТ | Комп'ютерна томографія |
ЛПМД | Локальний протокол медичної допомоги |
МКХ-10 | Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду |
МОЗ України | Міністерство охорони здоров'я України |
ОГК | Органи грудної клітки |
ППН | Придаткові пазухи носа |
УКПМД | Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги |
ЦПМСД | Центр первинної медико-санітарної допомоги |
1.2. Коди хвороб за МКХ-10: R05
1.3. Для кого призначений протокол
Протокол призначений для керівників ЦПМСД та їх заступників, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів-педіатрів дільничних, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної медичної допомоги, пацієнтів з кашлем віком від 6-ти до 12-ти років.
Мета протоколу: забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтам на основі доказів ефективності медичних втручань, даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування дітей з кашлем, відповідно до положень адаптованої клінічної настанови, що розроблена на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ для надання медичної допомоги дітям з кашлем (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в ЗОЗ.
1.5. Дата складання протоколу: травень 2015 рік.
1.6. Дата перегляду протоколу: травень 2018 рік.
Коломейчук | - | в.о. директора Департаменту медичної допомоги МОЗ України, голова; | |
Хобзей | - | директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, до 19.05.2014 р., д.мед.н., професор, голова; | |
Матюха | - | завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к), заступник голови з клінічних питань; | |
Ліщишина | - | директор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.мед.н., ст.н.с., заступник голови з методологічного супроводу; | |
Асмолов | - | завідувач кафедри фтизіопульмонології Одеського національного медичного університету, д.мед.н., професор; | |
Бабуріна | - | доцент кафедри фтизіопульмонології Одеського національного медичного університету, к.мед.н., доцент; | |
Бухановська | - | асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.; | |
Величко | - | асистент кафедри сімейної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця; | |
Глядєлова | - | доцент кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.; | |
Горова | - | начальник Відділу з питань якості надання медичної допомоги МОЗ України; | |
Дубініна | - | заступник начальника відділу організації медичної допомоги дітям Управління материнства та дитинства Департаменту медичної допомоги МОЗ України; | |
Лапшин | - | заступник директора з лікувально-профілактичної роботи Державної установи "Інститут педіатрії акушерства і гінекології НАМН України", д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча пульмонологія" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к); | |
Лерман Наталія Геннадіївна | - | лікар загальної практики - сімейної медицини, завідувач Андріївської медичної амбулаторії загальної практики - сімейної медицини Макарівського району Київської області; | |
Литвиненко | - | старший науковий співробітник Державної установи "Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук України"; | |
Марушко | - | професор кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н.; | |
Морозов | - | професор кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор; | |
Мостовенко | - | завідувач інфекційного діагностичного боксованого відділення Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ", к.мед.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Педіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к); | |
Одринський | - | старший викладач кафедри соціальної медицини та організації охорони здоров'я Державного закладу "Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України", головний позаштатний спеціаліст із загальної практики - сімейної медицини Департаменту охорони здоров'я Запорізької обласної державної адміністрації; | |
Охотнікова | - | завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор; | |
Павлова | - | заступник директора з питань організації протитуберкульозних заходів Державної установи "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України"; | |
Терлеєва | - | завідувач відділу планування та організації медичної допомоги хворим на туберкульоз Державної установи "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України"; | |
Титова | - | доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.; | |
Ткаленко | - | начальник відділу первинної медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України; | |
Чухрієнко | - | завідувач кафедри сімейної медицини Факультету післядипломної освіти Державного закладу "Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров'я України", д.мед.н., професор; | |
Ященко | - | доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н., доцент; | |
Ященко | - | завідувач наукового відділу організації медичної допомоги Державної наукової установи "Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини" Державного управління справами, професор кафедри неонатології НМАПО імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Педіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2014 № 196-к). | |
Методичний супровід та інформаційне забезпечення | |||
Горох | - | начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.т.н.; | |
Мельник | - | начальник відділу доказової медицини Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України"; | |
Мігель | - | завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України"; | |
Шилкіна | - | начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України". | |
Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ, електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров'я (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, що розміщений на сайті Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua).
Хіміон | - | завідувач кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор; | |
Черенько | - | завідувач відділення фтизіатрії Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук України", д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Фтизіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2014 № 196-к). |
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
Не можна навести інформацію щодо поширеності кашлю серед дитячого населення України через особливість даної патології. Можна відмітити, що причинами кашлю серед дитячого населення є: гострі респіраторні інфекції, алергія, бронхіальна астма, анатомічні порушення (наприклад трахеобронхомаляція), туберкульоз, інтерстиційні (колагенові) хвороби легень, паління та пасивне паління, аспірація сторонніх тіл тощо.
При створенні цього протоколу було враховано епідеміологічну відмінність України від розвинених країн (наприклад, поширеність туберкульозу в Україні в 2012 році складала 137 випадків на 100000 населення; у Великобританії - 20 випадків на 100000 населення; у Сполучених Штатах Америки - 4,7 випадків на 100000 населення).
Специфіка первинної медичної допомоги полягає в тому, що до лікаря звертається пацієнт зі скаргами (симптомами), а завдання лікаря - виділити з цих симптомів синдромокомплекси, з'ясувати анамнез хвороби та виставити попередній діагноз.
Враховуючи те, що кашель, за даними статистики таких країн як Велика Британія та Сполучені Штати Америки, є однією з найчастіших причин звернення пацієнтів до сімейних лікарів, був створений даний уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги пацієнтам з кашлем. Він допоможе сімейному лікарю найкоротшим шляхом проводити диференційну діагностику найпоширеніших хвороб, які є причиною кашлю у дітей, і своєчасно розпочати відповідне лікування; допоможе уникнути лікування, ефективність якого не доведена.
Медична допомога пацієнтам з кашлем, для яких встановлено діагноз (нозологія), має надаватися у відповідності до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги за даних нозологій. Електронні версії цих документів знаходяться у вільному доступі в Реєстрі медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги (http://www.dec.gov.ua).
Інформація щодо стратегій призначення антибактеріальних лікарських засобів при розповсюджених гострих респіраторних інфекціях знаходиться у відповідному УКПМД, затвердженому МОЗ України.
В контексті протоколу ступінь задишки та рівень гіпотензії має інтерпретуватися відповідно до віку дитини. Наведення відповідних даних не є завданням даного протоколу.
Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги дітям віком від 6-ти до 12-ти років з кашлем у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені ЛПМД, у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів, відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають первинну і вторинну медичну допомогу, повинна бути визначена відповідним наказом структурного підрозділу з питань охорони здоров'я органу місцевого самоврядування.
III. ОСНОВНА ЧАСТИНА
ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
Первинна профілактика кашлю полягає у пропагуванні здорового способу життя та профілактики хвороб, що супроводжуються кашлем.
Пропагувати серед громади здоровий спосіб життя: вести роз'яснення щодо негативного впливу тютюнового диму на здоров'я в цілому та на кашель зокрема; вести роз'яснення щодо найбільш поширених алергенів (харчових, побутових) та їх впливу на стан здоров'я; навчати громаду з обережністю ставитися до контакту з речовинами, що можуть містити алергени.
Здійснювати первинну профілактику хвороб, що супроводжуються кашлем (бронхіальна астма, ГРІ, туберкульоз легень тощо) згідно з відповідними медико-технологічними документами.
Пропагувати щеплення дітей від інфекційних хвороб, контрольованих засобами імунопрофілактики; оскільки ці інфекційні хвороби (дифтерія, коклюш, гемофільна інфекція, кір, краснуха, туберкульоз, грип, пневмококова інфекція, вітряна віспа, менінгококова інфекція) можуть бути причиною кашлю.
В період епідемічної захворюваності на грип надавати батькам дітей друковані інформаційні матеріали (див. Додаток 1).
У пацієнта з кашлем лікар має виключити невідкладні стани, що супроводжуються кашлем; органічні причини захворювання; визначити тривалість кашлю та топіку ураження.
Визначити, чи потребує дитина госпіталізації на даний час (див. 4.5).
Визначити тривалість кашлю: гострий (до трьох тижнів включно), підгострий (3 - 8 тижнів), хронічний (довше ніж 8 тижнів).
Провести діагностику кашлю у відповідності до його тривалості та топіки ураження дихальних шляхів (див. 4.2, 4.4, додаток 2 - 4).
Заповнення анкети оцінки кашлю (див. додаток 5).
Призначаючи лікування, не призначати лікарських засобів без доведеної ефективності.
При встановленні специфічної причини кашлю (діагнозі), лікування має проводитися у відповідності до вимог певних медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги за даних нозологій.
Лікар повинен зважено підходити до вибору між ґрунтовним обстеженням пацієнта та своєчасним лікуванням. Ґрунтовне обстеження може втратити свій сенс через природній перебіг хвороби - час на природнє (без медичного втручання) одужання буде коротшим, ніж час на ґрунтовне обстеження. Інколи, в залежності від клінічної ситуації, слід надавати перевагу пробному лікуванню за умови, що діагноз на даний час з певних причин встановити неможливо.
Батькам надати інформацію щодо безрецептурних лікарських засобів від кашлю; щодо небезпечності лікування дитини за порадами інтернет-ресурсів; щодо природного перебігу (перебіг без медичного втручання) кашлю при певному топічному діагнозі та можливого розвитку ускладнень. З'ясувати вподобання дитини та батьків (опікунів) щодо призначення лікарських засобів, зокрема антибактеріальних лікарських засобів. Наголосити, що тютюновий дим має негативний вплив на здоров'я дитини, зокрема на кашель.
У разі встановлення причини кашлю та нозологічного діагнозу, лікування призначати згідно з відповідними медико-технологічними документами.
У разі неможливості встановлення причини кашлю - призначати лікування у відповідності до пунктів 4.3.
Надати інформаційний лист для пацієнта з кашлем (див. додаток 1).
3.4. Направлення до стаціонару
Діти, які потребують інтенсивного лікування, чи ті, хто за соціально-побутовими показниками потребують стаціонарного лікування, госпіталізуються у відповідні стаціонари.
Дітей, які потребують консультацій в закладах, що надають вторинну медичну допомогу, направляти в такі заклади.
Дітей, які відповідають критеріям показань до госпіталізації, - госпіталізувати (див. п. 4.5 розділу IV).
IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
За тривалістю кашель поділяється на гострий (до 3-х тижнів), підгострий (3 - 8 тижнів), хронічний (довше ніж 8 тижнів).
Рецидивуючий кашель - (не пов'язаний із ГРІ) повторні (2 та більше разів на рік) епізоди кашлю, окрім тих, що пов'язані із ГРІ; триває довше ніж 7 - 14 днів/епізод. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий кашель буде важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.
Поствірусний кашель - починається одночасно з вірусною інфекцією та триває понад три тижні.
Специфічний кашель - кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.
Неспецифічний ізольований кашель - постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патологічних змін на рентгенограмі органів грудної клітки; характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового варіанта БА характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.
Психогенний кашель включає кашель-звичку та сигнальний подразнюючий кашель. Кашель-звичка характерний для періоду одужання; пов'язаний зі звичкою дитини кашляти, що виникла впродовж хвороби; проходить через декілька тижнів. Сигнальний кашель - характерний для дітей, які проявляють байдужість до того, що вони порушують громадський спокій своїм кашлем; пов'язаний із тим, що дитина, не усвідомлюючи того, намагається привернути до себе увагу оточуючих. Цей кашель припиняється уві сні або коли дитина зосереджується на чомусь.
Обсяг діагностичних обстежень залежить від тривалості кашлю (гострий, підгострий, хронічний) та викладений в алгоритмах обстежень (див. додатки 2 - 4).
При зборі анамнезу визначається наступне: як і коли почався кашель; яка природа та характеристики кашлю; наявність супутніх симптомів кашлю; що виступає тригерами кашлю; наявність у сімейному анамнезі хвороб органів дихання, атопії та інших розладів; які ліки отримувала дитина, які ліки допомагали, як змінювалася частота та тяжкість кашлю на фоні прийому ліків; чи змінюється кашель під час сну; чи мають місце пароксизми та репризи; чи контактує дитина з тютюновим димом.
Лікар визначає чи має місце невідкладний стан: дихальна недостатність чи кровохаркання. При дихальній недостатності визначають ступінь дихальної недостатності та механізм ураження дихальних шляхів: порушення прохідності, порушення механіки чи порушення іннервації. Медична допомога при дихальній недостатності надається згідно з відповідними медико-технологічними документами. При кровохарканні проводиться диференційна діагностика з іншими станами (наприклад, носовою кровотечею, кровотечею зі слизових ротоглотки чи симуляцією). Після виключення невідкладного стану визначається топіка ураження - верхні чи нижні дихальні шляхи; з'ясовується чи це епізод нової, чи це загострення хронічної хвороби.
Дітям з гострим кашлем, за відсутності гарячки, тахіпное та фізикальних змін з боку органів грудної клітки, не призначаються будь-які подальші обстеження.
Діти з кашлем, який імовірно викликаний аспірацією стороннього тіла, повинні терміново бути направлені на бронхоскопію.
Для визначення рівня ураження дихальних шляхів слід враховувати тип задишки. При ураженні верхніх дихальних шляхів характерна інспіраторна задишка. Зміна типу задишки характеризує тяжкість стану або приєднання ураження нижніх дихальних шляхів. Експіраторний тип задишки характерний для ураження нижніх дихальних шляхів.
При диференційній діагностиці ураження верхніх дихальних шляхів розглядаються наступні діагнози: назофарингіт, фаринготонзиліт, ларингіт (без явищ стенозу гортані), круп (несправжній - характерний для гострого обструктивного ларингіту, справжній - характерний для дифтерії гортані), епіглотит.
Гавкаючий кашель допомагає відрізнити круп від епіглотиту. Діти з епіглотитом госпіталізуються. Медична допомога дітям з крупом (справжнім/несправжнім) надається у відповідності до чинних медико-технологічних документів.
Про залучення до патологічного процесу нижніх дихальних шляхів свідчить дихальна недостатність із задишкою експіраторного чи змішаного характеру, вологі хрипи або свистяче дихання (англ. wheezing), гарячка. В такому разі розглядаються наступні діагнози: пневмонія, бронхіальна астма. Пневмонію можна припустити, якщо наявні кашель, гарячка і ознаки дихальної недостатності при відсутності стридору або свистячого дихання. Бронхіальну астму можна припустити, якщо кашель поєднується зі свистячим диханням (англ. wheezing).
Відсутність збільшення маси тіла, потовщення дистальних фаланг пальців, роздута та/чи деформована грудна клітка, ознаки атопії свідчать на користь маніфестації хронічної респіраторної хвороби.
Причиною кашлю можуть бути деякі рідкісні хвороби, такі як муковісцидоз, імунодефіцити, первинні розлади циліарного епітелію, затяжний (бактеріальний) бронхіт, періодична аспірація (при трахеостравохідному свищі, ГЕРХ, грижі стравохідного отвору діафрагми), анатомічні вади розвитку (наприклад бронхомаляція, щілина гортані), аспірація стороннього тіла, інтерстиційна (колагенова) хвороба легень та глистна інвазія.
Рекомендовані методи обстеження в залежності від характеристик хронічного кашлю
Характеристика кашлю | Імовірний діагноз | Рекомендовані методи обстеження |
Часті епізоди взимку, що пов'язані з ГРІ, напади можуть відбуватися один за одним | Рецидивуючий бронхіт | Якщо клініка свідчить на користь вірусної етіології - немає потреби в додаткових методах обстеження. Якщо має місце пасивне куріння, проблеми соціально-побутового характеру - оглядова рентгенографія ОГК та обстеження в періоді ремісії |
Нав'язливий кашель (вдень і вночі) після ГРІ; повільно стихає у найближчі 2 - 3 місяці | Поствірусний кашель | При помірній вираженості кашлю немає потреби в подальшому обстеженні. В інших випадках слід розглядати оглядову рентгенографію ОГК, серологічні методи діагностики, пробне лікування кашльового варіанта бронхіальної астми |
Нав'язливий спастичний кашель після перенесеної ГРІ, який повільно стихає впродовж 3 - 6 місяців. Блювання склоподібним в'язким секретом. Діти старшого віку можуть скаржитися лише на кашель | Коклюш чи коклюшоподібні хвороби | В більшості випадків не потрібно додаткового обстеження. В інших випадках потрібна оглядова рентгенографія ОГК, серологічні методи обстеження або посів культури |
Ізольований кашель на фоні атопічного фону. Позитивний ефект від протиастматичного лікування ІГКС | Кашльовий варіант бронхіальної астми | В більшості випадків додаткового обстеження не потребує. В інших випадках потрібна оглядова рентгенографія ОГК, спірографія з використанням бронходилататорів, індукція мокротиння, алергологічні тести, пробне лікування бронхіальної астми |
Наявність поперечної складки носа - "алергічний салют", покашлювання впродовж дня, посилення кашлю при зміні положення тіла, при контакті з алергеном | Алергічний риніт з постназальним затіканням | Огляд ЛОР-органів. В більш складних випадках можуть бути інформативними огляд лікаря-отоларинголога дитячого, оглядова рентгенографія ОГК, алергологічні тести, КТ ППН |
Кашель-звичка - тік, що зберігається після ГРІ або під час стресу. Незвичний сигнальний кашель у дитини з емоційною байдужістю. Кашель зникає при концентрації уваги та/або під час сну | Психогенний кашель | Важливо обстежити дитину з метою пошуку можливих причин специфічного кашлю. З іншого боку, не слід проводити глибокі обстеження, щоб не викликати ятрогенних розладів здоров'я дитини. В складних випадках направити до лікаря-невролога дитячого, лікаря-психолога |
Характеристики кашлю, що свідчать на користь певних діагнозів
Клінічне питання | Клінічний приклад | Імовірні причини |
Початок кашлю | Дуже гострий початок | Аспірація стороннього тіла |
Після ГРІ | Інфекційні причини (наприклад, після ГРІ) | |
Характер кашлю | Продуктивний/вологий кашель | Хронічні хвороби легень, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння, наприклад при бронхоектазах, що характерні для муковісцидозу |
Пароксизмальний спастичний з/без гавкаючим кашлем і блювотою | Коклюш або коклюшоподібні хвороби | |
Незвичний сигнальний кашель у дитини з емоційною байдужістю до кашлю; кашель зменшується при підвищенні уваги до дитини | Незвичний сигнальний кашель | |
Сухий рецидивуючий; зникає уві сні | Кашель-звичка | |
Кашель з металевим відтінком або гавкаючий кашель | Трахеїт або ларингіт (наприклад, при ГРІ чи трахеобронхомаляції), туберкульозний бронхоаденіт | |
Динаміка | Прогресування кашлю | Аспірація стороннього тіла, колапс долі легені, туберкульоз легень, внутрішньогрудне утворення, що швидко збільшується |
Симптоми, що супроводжують кашель | Ізольований кашель | Неспецифічний ізольований кашель, рецидивуючі вірусні бронхіти, психогенний кашель |
Кашель поєднаний із свистячими сухими хрипами | Бронхіальна астма, аспірація стороннього тіла, періодична легенева аспірація, стиснення дихальних шляхів або трахеобронхомаляція, облітеруючий бронхіоліт або інтерстиціальна хвороба легень, бронхо-легенева дисплазія, серцеві хвороби із застійною серцевою недостатністю або зі значним право-лівим шунтом | |
Кровохаркання | Муковісцидоз, бронхоектази, аспірація стороннього тіла, туберкульоз легень, пухлина, легеневий гемосідероз, легеневі артеріо-венозні мальформації | |
Кашель зі злипками дихальних шляхів | Фібринозний бронхіт | |
Кашель з супутньою патологією, рецидивуючими пневмоніями або інфільтратами в легенях | Муковісцидоз, імунодефіцити, первинна циліарна дискінезія, періодична легенева аспірація, аспірація стороннього тіла, туберкульоз легень, рецидивуючий (бактеріальний) бронхіт, анатомічні порушення | |
Кашель, поєднаний із задишкою, що пов'язана із рестрикцією легень | Інтерстиційна (колагенова) хвороба легень | |
Тригери кашлю | Фізичні вправи, холодне повітря | Бронхіальна астма, респіраторні алергози |
Положення лежачи | Синдром постназального затікання, ГЕРХ | |
Годування | Періодична легенева аспірація |
У разі гострого кашлю за умов відсутності показань до госпіталізації (див. 4.5) лікар проводить диференційну діагностику з тими нозологіями, що супроводжуються кашлем (ГРІ, бронхіальна астма, туберкульоз легень та інші). У разі встановлення нозологічного діагнозу медична допомога надається у відповідності до встановленого діагнозу (див. Додаток 2).
У разі підгострого неспецифічного кашлю, що не супроводжується станами, які потребують госпіталізації (див. 4.5), доцільно дотримуватися алгоритму оцінки та ведення поширених причин підгострого кашлю (3 - 8 тижнів) у дітей (див. Додаток 3).
Пробне лікування бронхіальної астми використовується як тест на астму і призначається відповідно до таблиць 1 та 2 і додатка 4. Спочатку вимірюється та фіксується в медичній документації інформація щодо показників реактивності бронхів. Потім визначається і фіксується в медичній документації пробний період лікування, наприклад 8 - 12 тижнів. Лікування проводиться інгаляційними ГКС до закінчення пробного періоду лікування. Альтернативний варіант - пероральні ГКС коротким курсом (3 - 5 днів) в дозі 1 - 2 мг/кг/добу в перерахуванні на преднізолон. Швидке відновлення симптоматики після закінчення періоду пробного лікування буде свідчити на користь астми; в такому разі дитина направляється на консультацію до лікаря-алерголога дитячого / лікаря-пульмонолога дитячого.
Пробне лікування алергічного риніту проводиться в сезон цвітіння. Лікування розпочинається з оцінки контакту дитини з тютюновим димом та іншими алергенами. Батькам надаються відповідні рекомендації. Лікування проводиться антигістамінними лікарськими засобами першого покоління. Через 14 днів оцінюється ефективність лікування: за наявності ефекту - складається план подальшого ведення пацієнта; за відсутності ефекту - призначаються інтраназальні ГКС. Через 14 днів використання інтраназальних ГКС оцінюється ефективність лікування: за наявності ефекту - складається план подальшого ведення пацієнта; за відсутності ефекту - пацієнт направляється до алерголога.
Неспецифічний ізольований кашель - кашель, при якому відсутні будь-які інші об'єктивні та суб'єктивні симптоми ураження легень, окрім сухого кашлю. В більшості випадків за цим діагнозом приховуються легкі форми хвороб, перерахованих в таблицях 1 та 2.
4.4. Показання до проведення певних методів дослідження під час диференційної діагностики кашлю
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки показана за наявності ознак запалення нижніх дихальних шляхів, при прогресуванні кашлю, при кровохарканні або ознаках недіагностованої хронічної хвороби дихальних шляхів, при кашлі понад 14 днів, при невизначеності у відношенні пневмонії, при гарячці, яка триває більше трьох днів на фоні антибіотикотерапії, при асиметричності аускультативної картини, при розширенні грудної клітки, при деформації грудної клітки, при потовщенні дистальних фаланг пальців.
Бронхоскопія показана дітям з кашлем, який імовірно викликаний аспірацією стороннього тіла, задишкою, що виникла раптово.
Спірометрія має проводитися з метою визначення легеневих об'ємів та прохідності дихальних шляхів (див. медико-технологічні документи, що регламентують надання медичної допомоги при бронхіальній астмі).
Проби на зворотність бронхообструкції: проводяться дітям від 6-ти років (див. медико-технологічні документи, що регламентують надання медичної допомоги при бронхіальній астмі).
Алергічні шкірні тести проводяться з метою визначення схильності дитини до атопії (див. медико-технологічні документи, що регламентують надання медичної допомоги при бронхіальній астмі).
4.5. Показання до госпіталізації
Госпіталізації підлягають діти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів: підозра на аспірацію або аспірація стороннього тіла; дихальна недостатність; порушення гемодинаміки; підозра на пневмоторакс або пневмоторакс; кровохаркання; зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія); сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі), а також діти, які потребують певних методів дослідження, уточнення діагнозу та тактики лікування.
4.6. Стани, що потрібно розглядати під час диференційної діагностики підгострого кашлю
Деякі пацієнти з підгострим кашлем мають не досить виражену клінічну симптоматику, яка б дозволила діагностувати хворобу. При проведені диференційної діагностики у таких пацієнтів слід враховувати можливість існування наступних діагнозів: хронічний бронхіт; пневмосклероз; бронхоектатична хвороба; новоутворення.
V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) [далі - ЛПМД (КМП)] необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.
5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу
Кадрові ресурси: лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, середній медичний персонал (медична сестра загальної практики - сімейної медицини, фельдшер, сестра медична).
Матеріально-технічне забезпечення:
Оснащення: відповідно до табеля оснащення.
Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
1. Інгаляційні ГКС: беклометазон, будесонід, флютиказон, мометазон;
2. Інтраназальні ГКС: беклометазон, будесонід, флютиказон, флютиказону фуорат;
3. Пероральні ГКС: дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон, тріамцинолон, гідрокортизон;
4. Оральні антигістамінні лікарські засоби першого покоління: диметинден, дифенгідрамін, клемастин, мебгідролін, хіфенадин, хлоропірамін, ципрогептадин.
VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
6.1. Індикатор якості медичної допомоги
6.1.1 Наявність у сімейного лікаря ЛПМД.
6.2. Паспорт індикатора якості медичної допомоги
6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення дитини з кашлем.
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної допомоги "Кашель у дітей віком від шести років".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора:
2016 рік та подальший період - 100%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: ЗОЗ, структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (АСМ, ЦПМСД), до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД). Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію щодо кількості лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу ведення пацієнта з гострими респіраторними інфекціями (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (АСМ, ЦПМСД).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, "Кашель", 2015.
2. Наказ МОЗ України від 23 лютого 2000 року № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".
3. Наказ МОЗ України від 16 вересня 2011 року № 595 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897.
4. Наказ МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 р. за № 2001/22313.
5. Наказ МОЗ України від 27 червня 2013 року № 555 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному обструктивному захворюванні легень".
6. Наказ МОЗ України від 08 жовтня 2013 року № 868 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі".
7. Наказ МОЗ України від 08 квітня 2014 року № 252 "Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".
8. Наказ МОЗ України від 21 серпня 2014 року № 585 "Про затвердження Примірних штатних нормативів центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його структурних підрозділів".
9. Наказ МОЗ України від 04 вересня 2014 № 620 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при туберкульозі".
Додаток 1 |
Кашель - це захисний рефлекс організму, що забезпечує "чистоту" слизової дихальних шляхів. Коли в дихальні шляхи потрапляють сторонні тіла (пил, дрібні речі, вода, їжа тощо) або коли в бронхах накопичується слиз, кашльовий рефлекс активується, що сприяє очищенню дихальних шляхів. В деяких випадках кашльовий рефлекс може бути відповіддю на подразнення чутливих рецепторів, що містяться в слизовій дихальних шляхів (холодне повітря). В інших випадках кашель може бути пов'язаний зі зменшенням порогу чутливості кашльового рефлексу (прийом деяких ліків, наприклад інгібіторів аденозин перетворюючого ферменту). В рідкісних випадках кашель може бути пов'язаний з рідкісними розладами здоров'я (патологія обмінних процесів, вроджені вади розвитку).
Причиною кашлю можуть бути як інфекційні агенти (віруси, бактерії, грибки, гельмінти) так і неінфекційні (вади розвитку, обмінні порушення, застійна серцева недостатність). Переважна кількість випадків кашлю пов'язана з інфекційними агентами. Серед інфекційних агентів, що є причиною кашлю, переважають віруси.
Які вакцини здатні захистити дитину від кашлю
Існує ряд хвороб, які можуть викликати кашель у дітей. На сьогоднішній день існують такі, від яких можна захисти свою дитину шляхом щеплення. До них відносяться: дифтерія, коклюш, гемофільна інфекція, кір, краснуха, туберкульоз, грип, пневмококова інфекція, вітряна віспа, менінгококова інфекція. Питання щодо щеплення Вашої дитини можете задати сімейному лікарю.
В більшості випадків кашель пов'язаний з гострими респіраторними інфекціями (застудою). Симптоми застуди можуть включати кашель, нежить, чхання, головний біль, загальне нездужання, сльозотечу, біль в горлі, гарячку. Застуда, в свою чергу, в більшості випадків пов'язана з вірусами. Під час застуди рекомендовано вживати достатню кількість рідини, лимон та мед, за відсутності алергічної реакції на ці продукти. Легкі форми перебігають без ускладнень і, як правило, не потребують лікування.
Коли слід звертатися до лікаря
Якщо у Вашої дитини окрім кашлю мають місце наступні стани: температура тіла перевищує 38,5° C, важке дихання, прискорена частота дихання, прискорений пульс, кровохаркання, якщо дитина проковтнула стороннє тіло, якщо дитині стало погано після травми грудної клітки - негайно викликайте лікаря.
Якщо у дитини симптоми схожі на грип (різкий початок хвороби, гарячка більше ніж 38,5° C, головний біль, біль у м'язах, сухий кашель, загальна слабкість) або дитина захворіла під час епідемії грипу - викликайте сімейного лікаря.
Якщо дитина хворіє понад три дні і стан її здоров'я не покращується - викликайте сімейного лікаря.
Також слід звернутися до лікаря, якщо дитина впродовж останнього місяця знаходилась на лікуванні в лікарні (стаціонарі) або хворіє довше двох тижнів.
З якою метою звертатися до сімейного лікаря
Ваш сімейний лікар вислухає скарги, з'ясує всі обставини захворювання Вашої дитини, огляне її та прийме рішення щодо необхідності подальшої діагностики чи лікування.
Повідомте лікаря про всі лікарські засоби, які приймала дитина останнім часом; чи була у неї алергія; чи контактувала з хворими на туберкульоз; чи є у дитини хронічні хвороби; чи палить хтось із членів сім'ї.
Виконуйте своєчасно та повною мірою поради сімейного лікаря. З'ясуйте все, що Вас турбує щодо кашлю дитини.
За результатами лікарського огляду Ви отримаєте поради щодо необхідних обстежень та призначення відповідного лікування. Лікуйтеся відповідно до рекомендацій лікаря, пам'ятайте, що самолікування або лікування за порадами інтернету можуть не тільки бути марними, але й нанести шкоду здоров'ю Вашої дитини.
З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.
Якщо у Вашої дитини підвищена температура (гарячка) - використовуйте фізичні методи охолодження: роздягніть дитину, забезпечте доступ свіжого повітря. Через 20 хвилин виміряйте знову температуру тіла дитині. Якщо температура не спадає - дайте дитині лікарський засіб від температури, відповідно до інструкції, і через годину виміряйте температуру тіла Вашої дитини. Якщо температура не спадає - викликайте лікаря. В будь-якому випадку повідомте Вашого сімейного лікаря про те, що дитина захворіла.
Антибіотики в більшості випадків не ефективні при застуді. Обов'язково обговоріть питання антибіотикотерапії з сімейним лікарем.
З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.
Не погіршуйте стан Вашої дитини - слідкуйте за тим, щоб її не оточували курці!
Пам'ятайте, з кашлем та чиханням поширюється інфекція, то ж слідкуйте, щоб Ваша дитина не інфікувала оточуючих! Привчіть її користуватися носовичками та не забувати мити руки.
ПАМЯТАЙ! Якщо Ваша дитина захворіла - не відправляйте її в організований колектив (дитячий садочок, школа тощо) до тих пір, поки Ваш сімейний лікар не дозволить дитині його відвідувати.
Додаток 2 |
АЛГОРИТМ
оцінки та ведення поширених причин гострого кашлю (< 3 тижнів) у дітей
__________
*Кожну дитину з вологим кашлем понад 14 днів потрібно оцінити щодо ризику інфікування туберкульозом.
Додаток 3 |
АЛГОРИТМ
оцінки та ведення поширених причин підгострого кашлю (3 - 8 тижнів) у дітей
Додаток 4 |
АЛГОРИТМ
оцінки та ведення поширених причин хронічного кашлю (понад 8 тижнів) у дітей
__________
*Кожну дитину з хронічним вологим кашлем потрібно оцінити щодо ризику інфікування туберкульозом згідно з відповідними медико-технологічними документами.
Додаток 5 |
Прізвище, ім'я, по батькові | |||
Вік | |||
Паління | так/ні/ніколи | Пачко-років: | |
Тривалість кашлю | |||
Попередні інфекції дихальних шляхів | так/ні | ||
Сухий/Продуктивний | |||
Раптовий початок? Аспірація | |||
Слиз (якщо продукується) | |||
Нічний | так/ні | ||
Будить під час сну | так/ні | ||
Важко засинати | так/ні | ||
Фактори, що викликають кашель | |||
Фізичні вправи | так/ні | ||
Холодне повітря | так/ні | ||
Аерозолі | так/ні | ||
Підйом угору | так/ні | ||
Розмова / сміх / спів | так/ні | ||
Під час їжі | так/ні | ||
В певному положенні тіла | так/ні | ||
Під час та після їжі | так/ні | ||
Медикаменти, що допомагають (поставте галочку, якщо Ви їх приймали, та відмітьте так/ні, якщо була відповідь) | |||
Безрецептурні препарати | так/ні | ||
Глюкокортикостероїди для внутрішнього вживання (перорально) | так/ні | ||
Антибіотики | так/ні | ||
Кодеїн | так/ні | ||
Інгаляційні препарати | так/ні/ (уточніть) | ||
Лікарські засоби від рефлюксної хвороби | так/ні/ (уточніть) | ||
Спреї для носа | так/ні/ (уточніть) | ||
Гомеопатичні препарати | так/ні/ (уточніть) | ||
Додаткові симптоми ураження дихальної системи | |||
Свистяче дихання | так/ні | ||
Задишка | так/ні | ||
Біль в грудній клітці | так/ні | ||
Пов'язані симптоми | |||
Печія/болі в епігастрії | так/ні | ||
Затікання слизу по задній стінці носоглотки | так/ні | ||
Зміна голосу | так/ні | ||
Анамнез (респіраторний) | |||
Епізоди свистячого дихання | так/ні | ||
Алергічні реакції | так/ні | Коти / собаки / трави / продукти харчування | |
Анамнез (не респіраторний) | |||
Медикаментозний анамнез (вкажіть всі лікарські засоби, які приймає Ваша дитина останнім часом, зокрема, інгібітори АПФ / бета-блокатори / нестероїдні протизапальні): | |||
Сімейний анамнез (вкажіть чи були у Ваших родичів випадки тривалого кашлю) | |||
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
первинної медичної допомоги кашель у дорослих
Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики хвороб з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.
Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги (УКПМД) "Кашель у дорослих" за своєю формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини розроблений відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.
Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Кашель", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з кашлем. В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги дорослим (віком від 18-ти років) з кашлем.
Використання викладених підходів до обстеження та лікування дорослих з кашлем рекомендується клінічною настановою "Recommendations for the management of cough in adults, 2006".
АСМ | Амбулаторія сімейної медицини |
БА | Бронхіальна астма |
ГЕРХ | Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба |
ГКС | Глюкокортикостероїди |
ГРІ | Гострі респіраторні інфекції |
ЗОЗ | Заклад охорони здоров'я |
ІАПФ | Інгібітор аденозинперетворюючого ферменту |
ІПН | Інгібітори протонного насоса |
КСБ | Кислотостійкі бактерії |
КТ | Комп'ютерна томографія |
КТВРЗ | Комп'ютерна томографія високої роздільної здатності |
ЛПМД | Локальний протокол медичної допомоги |
МКХ-10 | Міжнародна класифікація 10-го перегляду |
МОЗ України | Міністерство охорони здоров'я України |
ОГК | Органи грудної клітки |
ППН | Придаткові пазухи носа |
ПОШ вид. | Пікова об'ємна швидкість видиху |
УКПМД | Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги |
ХОЗЛ | Хронічне обструктивне захворювання легень |
ЦПМСД | Центр первинної медико-санітарної допомоги |
1.2. Коди хвороб за МКХ-10: R05
1.3. Для кого призначений протокол
Протокол призначений для керівників ЦПМСД та їх заступників, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів-педіатрів дільничних, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної медичної допомоги, пацієнтам з кашлем віком від 18-ти років.
Мета протоколу: на основі доказів ефективності медичних втручань та даних доказової медицини забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтам; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування дорослих з кашлем, відповідно до положень адаптованої клінічної настанови, що розроблена на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ для надання медичної допомоги дітям з кашлем (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в ЗОЗ.
1.5. Дата складання протоколу: травень 2015 рік.
1.6. Дата перегляду протоколу: травень 2018 рік.
Коломейчук | - | в.о. директора Департаменту медичної допомоги МОЗ України, голова; | |
Хобзей | - | директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, до 19.05.2014, д.мед.н., професор, голова; | |
Матюха | - | завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к), заступник голови з клінічних питань; | |
Ліщишина | - | директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.мед.н., ст.н.с., заступник голови з методологічного супроводу; | |
Асмолов | - | завідувач кафедри фтизіопульмонології Одеського національного медичного університету, д.мед.н., професор; | |
Бабуріна | - | доцент кафедри фтизіопульмонології Одеського національного медичного університету, к.м.н, доцент; | |
Бухановська | - | асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.; | |
Величко | - | асистент кафедри сімейної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця; | |
Глядєлова | - | доцент кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.; | |
Горова | - | начальник Відділу з питань якості надання медичної допомоги МОЗ України; | |
Лапшин | - | заступник директора з лікувально-профілактичної роботи Державної установи "Інститут педіатрії акушерства і гінекології НАМН України", д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча пульмонологія" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к); | |
Лерман | - | лікар загальної практики - сімейної медицини, завідувач Андріївської медичної амбулаторії загальної практики - сімейної медицини Макарівського району Київської області; | |
Литвиненко | - | старший науковий співробітник Державної установи "Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук України"; | |
Марушко | - | професор кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор; | |
Морозов | - | професор кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор; | |
Мостовенко | - | завідувач інфекційного діагностичного боксованого відділення Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ", к.мед.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Педіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2014 № 196-к); | |
Горова | - | начальник Відділу з питань якості надання медичної допомоги МОЗ України; | |
Одринський | - | старший викладач кафедри соціальної медицини та організації охорони здоров'я державного закладу "Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України", головний позаштатний спеціаліст із загальної практики - сімейної медицини Департаменту охорони здоров'я Запорізької обласної державної адміністрації; | |
Охотнікова | - | завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор; | |
Павлова | - | заступник директора з питань організації протитуберкульозних заходів Державної установи "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України"; | |
Романів | - | провідний спеціаліст відділу спеціалізованої медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України; | |
Терлеєва | - | завідувач відділу планування та організації медичної допомоги хворим на туберкульоз Державної установи "Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України"; | |
Титова | - | доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.; | |
Ткаленко | - | начальник відділу первинної медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України; | |
Чухрієнко | - | завідувач кафедри сімейної медицини Факультету післядипломної освіти Державного закладу "Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров'я України", д.мед.н., професор; | |
Ященко | - | доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н., доцент. | |
Методичний супровід та інформаційне забезпечення | |||
Горох | - | начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.т.н.; | |
Мельник | - | начальник відділу доказової медицини Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України"; | |
Мігель | - | завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України"; | |
Шилкіна | - | начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України". | |
Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ, електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров'я (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, що розміщений на сайті Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua).
Хіміон | - | завідувач кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор; | |
Черенько | - | завідувач відділення фтизіатрії Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук України", д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Фтизіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2014 № 196-к). |
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
Не можна навести інформацію щодо поширеності кашлю серед населення України через те, що на даному етапі реформування медицини в Україні статистична інформація спирається на нозології, а кашель - це симптом, що може бути присутнім при багатьох нозологіях. Можна відмітити, що причиною кашлю серед дорослого населення можуть бути: туберкульоз, хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіальна астма, рефлюксна хвороба, куріння, прийом інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), аутоімунна патологія, рак, хвороби серцево-судинної системи, інфекції респіраторного тракту, алергія тощо.
При створенні цього протоколу було враховано епідеміологічну відмінність України щодо туберкульозу (наприклад, поширеність туберкульозу в Україні в 2012 році складала 137 випадків на 100000 населення; у Великобританії - 20 випадків на 100000 населення; в Сполучених Штатах Америки - 4,7 випадки на 100000 населення).
Специфіка первинної медичної допомоги полягає в тому, що до лікаря звертаються пацієнти зі скаргами (симптомами), а завдання лікаря - виділити з цих симптомів синдромокомплекси, з'ясувати анамнез хвороби та виставити попередній діагноз.
Враховуючи те, що кашель, за даними статистики таких країн як Велика Британія та Сполучені Штати Америки, є однією з найчастіших причин звернення пацієнтів до сімейних лікарів, був створений даний уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги пацієнтам з кашлем. Він допоможе сімейному лікарю найкоротшим шляхом віддиференціювати найпоширеніші хвороби, які є причиною кашлю у дорослих, і своєчасно розпочати відповідне лікування; допоможе уникнути лікування, ефективність якого не доведена.
Медична допомога пацієнтам з кашлем, для яких встановлено діагноз (нозологія) має надаватися у відповідності до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при даних нозологіях. Електронні версії цих документів знаходяться у вільному доступі в Реєстрі медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги (http://www.dec.gov.ua).
Інформація щодо стратегій призначення антибактеріальних лікарських засобів при розповсюджених гострих респіраторних інфекціях знаходиться у відповідному УКПМД, затвердженому МОЗ України.
Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги дорослим з кашлем у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені ЛПМД, у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів, відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають первинну і вторинну медичну допомогу, повинна бути визначена відповідним наказом структурного підрозділу з питань охорони здоров'я органу місцевого самоврядування.
III. ОСНОВНА ЧАСТИНА
ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
Первинна профілактика кашлю полягає у пропагуванні здорового способу життя та профілактики хвороб, що супроводжуються кашлем.
Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед громади щодо здорового способу життя та профілактики основних хвороб, що супроводжуються кашлем (див. відповідні медико-технологічні документи).
Надавати пацієнтам друковані інформаційні матеріали щодо пропагування здорового способу життя, гігієнічних та медичних знань.
В процесі діагностики лікар має на меті виключити невідкладні стани, що супроводжуються кашлем, виключити анатомічні порушення та віддиференціювати найпоширеніші хвороби, що супроводжуються кашлем; визначити тривалість кашлю та топіку ураження.
Збір анамнезу, фізикальний огляд з прицільним обстеженням органів грудної клітки та ЛОР-органів.
Виключити гострі стани (див. табл. 1).
Визначити, чи потребує пацієнт госпіталізації на даний час (див. 4.5).
Визначити тривалість кашлю: гострий (до трьох тижнів включно), підгострий (3 - 8 тижнів), хронічний (довше восьми тижнів).
Обсяг лабораторно-інструментальних обстежень має відповідати клінічному стану пацієнта, тривалості кашлю з урахуванням анамнезу та даних фізикального обстеження (див. 4.2 - 4.4).
Заповнення анкети оцінки кашлю (див. додаток 5).
Призначаючи лікування, не призначати лікарських засобів без доведеної ефективності.
При встановленні специфічної причини кашлю (діагнозі), лікування має проводитися у відповідності до вимог певних медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при даних нозологіях.
Лікар повинен зважено підходити до вибору між ґрунтовним обстеженням пацієнта та своєчасним лікуванням. Ґрунтовне обстеження може втратити свій сенс через природній перебіг хвороби - час на природнє (без медичного втручання) одужання буде коротшим, ніж час на ґрунтовне обстеження. Інколи, в залежності від клінічної ситуації, слід надавати перевагу пробному лікуванню за умови, що діагноз на даний час з певних причин встановити неможливо.
Пацієнту надати інформацію щодо безрецептурних лікарських засобів від кашлю; щодо небезпечності лікування за порадами інтернет-ресурсів; щодо природного перебігу (перебіг без медичного втручання) кашлю при певному топічному діагнозі та можливого розвитку ускладнень. З'ясувати вподобання пацієнта щодо призначення лікарських засобів, зокрема антибактеріальних лікарських засобів. Наголосити, що тютюновий дим має негативний вплив на здоров'я, зокрема на кашель.
У разі встановлення причини кашлю (діагнозу) лікування призначати у відповідності до медико-технологічних документів, що регулюють надання медичної допомоги при даних діагнозах.
У разі неможливості встановлення причини кашлю - призначати лікування у відповідності до пунктів 4.2 - 4.4.
Надати інформаційний лист для пацієнта (див. додаток 1).
3.4. Направлення до стаціонару
Особи, які потребують інтенсивного лікування, чи ті, хто за соціально-побутовими показниками потребують стаціонарного лікування, госпіталізуються у відповідні стаціонари.
Пацієнти, які потребують консультацій в закладах, що надають вторинну медичну допомогу, направляються в такі заклади.
Пацієнти, які відповідають критеріям показань до госпіталізації, - госпіталізуються (див. п. 4.5 розділу IV).
IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
4.1. Клінічна характеристика кашлю
За тривалістю кашель поділяється на гострий (до 3-х тижнів), підгострий (3 - 8 тижнів), хронічний (довше 8-ми тижнів).
Рецидивуючий кашель - (не пов'язаний із ГРІ) повторні (2 та більше разів на рік) епізоди кашлю, окрім тих, які пов'язані із ГРІ (застудою); триває більше 7 - 14 днів/епізод. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий кашель буде важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.
Поствірусний кашель - починається з вірусною інфекцією та триває понад три тижні.
Специфічний кашель - кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.
Неспецифічний ізольований кашель - постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патології на рентгенограмі органів грудної клітки; характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового варіанта БА характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.
Синдром постназального затікання - стан, при якому має місце затікання слизу із носоглотки в гортань. Даний стан супроводжується покашлюванням впродовж дня та посиленням кашлю при зміні положення тіла.
4.2. Клінічна тактика при гострому кашлі у дорослих
При зборі анамнезу потрібно з'ясувати чи мало місце кровохаркання, задишка, гарячка, біль у грудях, зниження маси тіла, аспірація стороннього тіла; звернути увагу на наявність в анамнезі астми, ХОЗЛ, контакту з хворим на туберкульоз. При проведенні диференційної діагностики загострень астми чи ХОЗЛ користуватися відповідними медико-технологічними документами.
Ведення пацієнтів з гострим кашлем має відповідати алгоритму, наведеному в Додатку 2.
Пацієнти з кашлем та задишкою мають пройти спірографію (при негативному результаті обстеження на КСБ) та обстежитися на атопію (загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, IgE, шкірні алергологічні тести).
Клінічні ознаки деяких станів, що супроводжуються гострим кашлем
Гострий стан | Клінічні ознаки |
Пневмонія | Симптоми та ознаки: гострий початок хвороби з температурою тіла вище 38° C, кашель з виділенням мокротиння, фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); рентгенологічно підтверджена вогнищева інфільтрація легеневої тканини, лейкоцитоз (більше 10*10 9/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%). |
Рак легені | Фактори ризику: куріння, пасивне куріння, контакт з азбестом, радоном, миш'яком, хромом, нікелем, поліциклічними ароматичними вуглеводнями, вплив професійних канцерогенних факторів, онкологічні хвороби в сімейному анамнезі, ХОЗЛ, фіброз легень. |
Туберкульоз | Фактори ризику: контакт із хворою на туберкульоз людиною чи твариною; імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, первинні чи вторинні імунодефіцити, прийом імуносупресивних препаратів), алкоголізм, наркоманія, низький рівень матеріального забезпечення сім'ї, міграція. |
Бронхіальна астма | Фактори ризику: домашні алергени, зовнішні алергени, виробничі алергени та токсичні речовини, куріння, респіраторні інфекції, споживання деяких ліків, ожиріння, генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів. |
Гострий бронхіт | Симптоми та ознаки: можливий субфебрилітет, помірна задишка, кашель, хрипи, розширення коренів легень на рентгенограмі |
Тромбоемболія легеневої артерії | Фактори ризику: імобілізація, хірургічні втручання впродовж останніх трьох місяців, інсульт, парези та паралічі, здійснення центрального венозного доступу впродовж останніх трьох місяців, рак, хронічні хвороби серця, аутоімунні хвороби, ознаки тромбозу глибоких вен. Для жінок додатковими факторами ризику є індекс маси тіла ≥ 29, куріння більше 25 цигарок на день і артеріальна гіпертензія. |
Пневмоторакс | Фактори ризику: куріння, спадкова схильність, вік і тип статури, пневмоторакс в анамнезі, ХОЗЛ, фіброзуючі альвеоліти, злоякісні новоутворення, деструктивна пневмонія, пневмоцистна пневмонія, туберкульоз, травми грудної клітки. |
Аспірація стороннього тіла | Симптоми: раптовий кашель. |
4.3. Клінічна тактика при хронічному кашлі у дорослих
Головна мета - виключити органічні хвороби, як причини кашлю; звернути увагу на куріння та прийом ІАПФ.
Всі пацієнти з хронічним кашлем на етапі діагностики мають пройти наступні обстеження: дослідження мокротиння на наявність КСБ (для пацієнтів з вологим кашлем), оглядова рентгенографія ОГК, обстеження ЛОР-органів, оцінку легеневих функцій (спірометрію та тест на зворотність бронхообструкції). Спірометрія проводиться у разі, якщо виключено туберкульоз. Нормальні результати спірометрії не виключають астму, як причину хронічного кашлю.
Курцям рекомендувати відмовитися від куріння.
Анамнез має містити відповіді на наступні запитання: як почався кашель та як довго він триває; чи пов'язаний кашель з недавньою ГРІ; чи був контакт з хворими на туберкульоз; чи відкашлює пацієнт мокротиння; як змінюється кашель впродовж доби; чи мають місце спазми та пароксизми; чи має місце нетримання сечі при кашлі (для жінок); що є тригером кашлю; чи не обтяжений алергологічний анамнез пацієнта; чи змінюється кашель при зміні положення тіла; чи пов'язаний кашель із їжею; чи пов'язаний кашель з фонацією; які лікарські засоби на даний час приймає пацієнт (ІАПФ слід замінити на іншу групу лікарських засобів); чи є у пацієнта хронічні хвороби, що можуть супроводжуватися кашлем (наприклад ХОЗЛ, бронхоектази, рак легені). Слід також розглядати такі причини як коклюш, схильність до атопії, хвороби серцево-судинної системи із застоєм у малому колі кровообігу та периферичну сенсорну невропатію (за наявності кашлю в сімейному анамнезі).
Для пацієнтів, в сімейному анамнезі яких є кашель, необхідно додатково провести неврологічне обстеження нижніх кінцівок з метою виключення вегетативної сенсорної невропатії.
Ведення пацієнтів з хронічним кашлем має відповідати алгоритму, наведеному в Додатку 4.
4.4. Діагностика та ведення специфічних станів, що супроводжуються кашлем
За наявності клінічних даних на користь ГЕРХ (див. відповідні медико-технологічні документи) - провести пробне лікування. Розглянути можливість відміни лікарських засобів, що можуть загострювати ГЕРХ. Емпірична кислотосупресивна терапія може ідентифікувати пацієнтів з ГЕРХ, які не мають симптомів ризику і може бути корисною в оцінці пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ, зокрема, некардіальним болем у грудях. Призначати інгібітори протонного насоса та стимулятори перистальтики згідно з відповідними медико-технологічними документами. Інгібітори протонного насоса (ІПН) вживати впродовж принаймні 8-ми тижнів.
Причини хронічного кашлю у пацієнтів з нормальними результатами рентгенограми ОГК
• Рефлюксна хвороба |
Гастроезофагеальний рефлюкс |
Глотково-гортанний рефлюкс |
Порушення моторики стравоходу |
• Синдроми астми |
Кашльовий варіант астми |
Еозинофільний бронхіт |
• Риніт |
Кашльовий варіант астми може проявлятися нічним кашлем, кашлем після фізичного навантаження або реакцією на алерген. Пацієнтам з кашлем та нормальними результатами спірометрії з підозрою на кашльовий варіант астми або еозинофільний бронхіт, пропонується діагностичне лікування преднізолоном впродовж 2-х тижнів (30 мг/добу). Преднізолон призначається з урахуванням протипоказань до його призначення (див. інструкцію до лікарського засобу). Якщо є ефект - див. медико-технологічні документи щодо медичної допомоги при БА, якщо ефекту немає - пацієнти направляються в ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу з метою поглибленого обстеження.
Пробне лікування ГЕРХ та кашльового варіанта бронхіальної астми - діагностично-лікувальний захід. Інформація, пов'язана із пробним (діагностичним) лікуванням (така як скарги, симптоми та дані обстеження до початку пробного лікування), ретельно фіксується в медичній документації. Також зазначається лікарський засіб, разова доза, режим прийому і планований строк пробного лікування. В разі позитивної відповіді на пробне лікування, що характеризується зменшенням клінічної симптоматики, медична допомога пацієнтові надається у відповідності до медико-технологічних документів, що стандартизують медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ чи бронхіальною астмою, відповідно; в складних ситуаціях пацієнт направляється на консультацію до відповідного спеціаліста.
Недіагностований або ідіопатичний кашель виставляється лише після неможливості встановлення діагнозу всіма доступними методами обстеження. Лікування пацієнта з таким кашлем здійснюється відповідно до призначень спеціаліста.
Показання до проведення певних методів обстеження в диференційній діагностиці кашлю
Вид обстеження | Показання |
Оглядова рентгенографія ОГК | Задишка, біль у грудях, зниження маси тіла, хронічний кашель |
Мікроскопія мокротиння на КСБ | Кашель з виділенням мокротиння понад 14 днів, втрата маси тіла, збільшене потовиділення, різні клінічні прояви імунодефіциту |
Спірометрія; тест на зворотність бронхообструкції | Хронічний кашель, підозра на бронхіальну астму. |
Бронхоскопія | Підозра на рак легені та гнійний бронхіт |
КТ/КТВРЗ | Підозра на порушення анатомії легень (бронхоектази, дисплазія тощо), підозра на дифузні хвороби легень, підозра на порушення анатомії приносових пазух носа, персистуючий хронічний кашель при неоднозначних даних оглядової рентгенографії або коли не виявлено патологічних змін при інших специфічних дослідженнях |
Непряма ларингоскопія | Зміна голосу, підозра на ГЕРХ, хронічний кашель. |
Симптоми, що вказують на можливі обтяжуючі фактории
Астма | Нічний кашель, свист на видиху, фізичні вправи, що спричиняють кашель, кашель при контакті з аерозолями |
Ураження верхніх дихальних шляхів | Виділення з носу, синусит в анамнезі |
ГЕРХ | Кашель посилюється під час або після їжі, в положенні з нахилом корпусу уперед - кашель під час розмови, дистонія, диспепсія, зменшення кашлю під час сну |
Вплив факторів навколишнього середовища | Кашель, пов'язаний з роботою / специфічним подразником у середовищі |
Рекомендація: пробне лікування, спрямоване на можливі обтяжуючі фактори кашлю; уникнення обтяжуючих факторів кашлю. | |
4.5. Показання до госпіталізації
Госпіталізації підлягають пацієнти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів:
• гострий біль в грудній клітці;
• частота дихання більше 30/хв.;
• дихання, що потребує значних зусиль (виснажливе дихання);
• частота серцевих скорочень понад 130/хв.;
• систолічний артеріальний тиск менший за 90 мм рт.ст. або діастолічний тиск менший за 60 мм рт.ст. (якщо це не є нормою для даного пацієнта);
• сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі);
• ПОШ вид менше 33% від найкращого результату для даного пацієнта;
• підозра на аспірацію стороннього тіла;
• зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія).
V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) [далі - ЛПМД (КМП)] необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.
5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу
Кадрові ресурси: лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт підлітковий, середній медичний персонал (медична сестра загальної практики - сімейної медицини, фельдшер, сестра медична). Під час епідемії список залучених до медичної допомоги визначає керівник ЗОЗ.
Матеріально-технічне забезпечення:
Оснащення: відповідно до табеля оснащення.
Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
1. Пероральні ГКС: дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон, тріамцинолон, гідрокортизон;
2. Оральні антигістамінні лікарські засоби першого покоління: диметинден, дифенгідрамін, клемастин, мебгідролін, хіфенадин, хлоропірамін, ципрогептадин;
3. Інгібітори протонного насоса: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол;
4. Стимулятори перистальтики: домперидон, ітоприд.
VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
6.1.1. Наявність у сімейного лікаря ЛПМД.
6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з кашлем.
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної допомоги "Кашель у дорослих".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора:
2016 рік та подальший період - 100%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: ЗОЗ, структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (АСМ, ЦПМСД), до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД). Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу ведення пацієнта з гострими респіраторними інфекціями (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (АСМ, ЦПМСД).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
1. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, "Кашель", 2015.
2. Наказ МОЗ України від 23 лютого 2000 року № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".
3. Наказ МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 р. за № 2001/22313.
4. Наказ МОЗ України від 27 червня 2013 року № 555 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному обструктивному захворюванні легень".
5. Наказ МОЗ України від 08 жовтня 2013 року № 868 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі".
6. Наказ МОЗ України від 08 квітня 2014 року № 252 "Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".
7. Наказ МОЗ України від 21 серпня 2014 року № 585 "Про затвердження Примірних штатних нормативів центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його структурних підрозділів".
8. Наказ МОЗ України від 04 вересня 2014 № 620 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при туберкульозі".
Кашель - це захисний рефлекс організму, що забезпечує "чистоту" слизової дихальних шляхів. Коли в дихальні шляхи потрапляють сторонні тіла (пил, дрібні речі, вода, їжа тощо) або коли в бронхах накопичується слиз, кашльовий рефлекс активується, що сприяє очищенню дихальних шляхів. В деяких випадках кашльовий рефлекс може бути відповіддю на подразнення чутливих рецепторів, що містяться в слизовій дихальних шляхів (холодне повітря). В інших випадках кашель може бути пов'язаний зі зменшенням порогу чутливості кашльового рефлексу (прийом деяких ліків, наприклад інгібіторів аденозин перетворюючого ферменту). В рідкісних випадках кашель може бути пов'язаний з рідкісними розладами здоров'я (патологія обмінних процесів, вроджені вади розвитку).
Причиною кашлю можуть бути як інфекційні агенти (віруси, бактерії, грибки, гельмінти), так і неінфекційні (вади розвитку, обмінні порушення, застійна серцева недостатність). Переважна кількість випадків кашлю пов'язана з інфекційними агентами. Серед інфекційних агентів, що є причиною кашлю, переважають віруси.
В більшості випадків кашель пов'язаний з гострими респіраторними інфекціями (застудою). Симптоми застуди можуть включати кашель, нежить, чхання, головний біль, загальне нездужання, сльозотечу, біль в горлі, гарячку. Застуда, в свою чергу, в більшості випадків пов'язана з вірусами. При застуді рекомендовано вживати достатню кількість рідини, лимон та мед. Легкі форми перебігають без ускладнень і, як правило, не потребують лікування.
Коли слід звертатися до лікаря
Якщо у Вас окрім кашлю мають місце наступні стани: кровохаркання, частота серцевих скорочень (пульс) більше 130 за хвилину, частота дихань більше 30 за хвилину, температура тіла більша за 38,5° C, систолічний артеріальний тиск нижче ніж 90 мм рт.ст. або діастолічний тиск нижче 60 мм рт.ст., якщо Вам стало важко дихати, якщо Вам стало погано після травми грудної клітки, якщо Ви проковтнули стороннє тіло - негайно викликайте лікаря.
Якщо у Вас симптоми схожі на грип (різкий початок хвороби, гарячка більше ніж 38,5° C, головний біль, біль в м'язах, сухий кашель, загальна слабкість) або Ви захворіли під час епідемії грипу - викликайте сімейного лікаря. Від гарячки прийміть парацетамол або ібупрофен.
Якщо Ви хворієте понад три дні і стан Вашого здоров'я не покращується - викликайте сімейного лікаря.
Навіть якщо у Вас температура не висока, але кашель з виділенням мокротиння турбує впродовж двох тижнів - необхідно звернутися до свого сімейного лікаря з метою виключення туберкульозу.
З якою метою звертатися до сімейного лікаря
Ваш сімейний лікар вислухає скарги, з'ясує всі обставини Вашого захворювання, огляне Вас та прийме рішення щодо необхідності подальшої діагностики чи лікування.
Повідомте лікаря про всі лікарські засоби, які Ви приймали останнім часом; чи є у Вас алергія; чи контактували Ви з хворими на туберкульоз; чи є у Вас хронічні хвороби; чи Ви палите.
Виконуйте своєчасно та повною мірою поради Вашого сімейного лікаря. З'ясуйте все, що Вас турбує щодо кашлю.
За результатами лікарського огляду Ви отримаєте поради щодо необхідних обстежень та призначення відповідного лікування. Лікуйтеся відповідно до рекомендацій лікаря, пам'ятайте, що самолікування або лікування за порадами інтернету можуть не тільки бути марними, але й нанести шкоду Вашому здоров'ю.
З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.
Від підвищеної температури (гарячки) приймайте парацетамол або ібупрофен.
Антибіотики в більшості випадків не ефективні при застуді. Обов'язково обговоріть питання антибіотикотерапії з Вашим лікарем.
Не погіршуйте свій стан - ПРИПИНІТЬ КУРІННЯ!
Пам'ятайте, з кашлем та чиханням поширюється інфекція, то ж намагайтеся не інфікувати оточуючих! Користуйтеся носовичками та не забувайте мити руки.
АЛГОРИТМ
клінічного ведення дорослих з гострим кашлем
АЛГОРИТМ
клінічного ведення дорослих з вологим кашлем, що триває понад 14 днів
АЛГОРИТМ
клінічного ведення дорослих з хронічним кашлем
Прізвище, ім'я, по батькові | ||
Вік | ||
КУРІННЯ | так/ні/ніколи | Пачко-років: |
Професія | ||
Тривалість кашлю | ||
Попередні інфекції дихальних шляхів | так/ні | |
Сухий/Продуктивний | ||
Раптовий початок? Аспірація | ||
Слиз (якщо продукується) | ||
Нічний | так/ні | |
Будить під час сну | так/ні | |
Важко засинати | так/ні | |
Фактори, що викликають кашель | ||
Фізичні вправи | так/ні | |
Холодне повітря | так/ні | |
Аерозолі | так/ні | |
Підйом угору | так/ні | |
Розмова / сміх / спів | так/ні | |
Під час їжі | так/ні | |
В певному положенні тіла | так/ні | |
Під час та після їжі | так/ні | |
Медикаменти, що допомагають (поставте галочку, якщо Ви їх приймали, та відмітьте так/ні, якщо була відповідь) | ||
Безрецептурні препарати | так/ні | |
Глюкокортикостероїди для внутрішнього вживання (перорально) | так/ні | |
Антибіотики | так/ні | |
Кодеїн | так/ні | |
Інгаляційні препарати | так/ні/ (уточніть) | |
Лікарські засоби від рефлексної хвороби | так/ні/ (уточніть) | |
Спреї для носа | так/ні/ (уточніть) | |
Гомеопатичні препарати | так/ні/ (уточніть) | |
Додаткові симптоми ураження дихальної системи | ||
Хрипи | так/ні | |
Задишка | так/ні | |
Біль в грудній клітці | так/ні | |
Пов'язані симптоми | ||
Печія/болі в епігастрії | так/ні | |
Затікання слизу по задній стінці носоглотки | так/ні | |
Зміна голосу | так/ні | |
Анамнез (респіраторний) | ||
Хрипи в дитинстві | так/ні | |
Алергічні реакції | так/ні | Коти / собаки / трави / продукти харчування |
Анамнез (не респіраторний) | ||
Медикаментозний анамнез (вкажіть всі лікарські засоби, які Ви приймаєте останнім часом, зокрема, інгібітори АПФ / бета-блокатори / нестероїдні протизапальні): | ||
Сімейний анамнез (вкажіть чи були у Ваших родичів випадки тривалого кашлю) | ||
-
скопійовано
-
-
