ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПРОМИСЛОВОЇБЕЗПЕКИ, ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Держгірпромнагляду
05.11.2010 N 228
( z0134-11 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
31 січня 2011 р.
Герб
України)
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПРОМИСЛОВОЇБЕЗПЕКИ, ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
(Держгірпромнагляд)
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 8/10Internet: www.dnop.kiev.ua, тел. (044) 226-20-83,
факс (044) 289-30-29, E-mail: dnop@dnop.kiev.ua
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________(найменування, місцезнаходження та телефони
територіального органу Держгірпромнагляду, що здійснює перевірку)
АКТпланової перевірки виробничого об'єкта
від "__" _________ 20__ року N _________
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батьковіфізичної особи - підприємця), місцезнаходження, телефон,
код основного виду економічної діяльності, ідентифікаційний код
за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків
або серія та номер паспорта фізичної особи - підприємця))
_________________________________________________________________
(найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Перевірено дотримання вимог нормативно-правових актів з
охорони праці та промислової безпеки, безпечного поводження з
вибуховими матеріалами промислового призначення, а також ведення
робіт, пов'язаних з геологічним вивченням надр, їх використанням
та охороною, використанням і переробкою мінеральної сировини
(необхідне підкреслити)
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батьковіфізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батьковіфізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Загальна інформація щодо здійснюваної та раніше здійснених
перевірок
----------------------------------------------------------------------------------------- | Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |Тип здійснюваної| | | перевірки | |----------------------------------------------------------------------+----------------| | ---- -------- -------- ---------------- |---- | |Наказ N | | від | || | | || | | || || || | || | планова | | ---- --------.--------.---------------- |---- | | |---- | | ---------------- || | позапланова| |Направлення на перевірку N | || || || | |---- | | ---------------- | | | | | | -------- -------- ---------------- | | |від | || | | || | | || || || | | | | --------.--------.---------------- | | -----------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------- | Початок перевірки | Завершення перевірки | |-------------------------------------------+-------------------------------------------| |--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------| || || ||| || ||| || || || ||| || ||| || ||| || ||| || || || ||| || || |--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------| |--------+--------+----------------+--------+--------+--------+----------------+--------| | число | місяць | рік | година | число | місяць | рік | година | -----------------------------------------------------------------------------------------
Особи, що беруть участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду _______________________________ _________________________________________________________________(посади, прізвища, імена та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій ________ _________________________________________________________________(найменування установ (організацій), посади,
прізвища, імена та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті
особи ___________________________________________________________(посади, прізвища, імена та по батькові)
_________________________________________________________________
Дані щодо останніх проведених перевірок об'єкта
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Планова | Позапланова | |-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------| |---- |---- | || | не було взагалі || | не було взагалі | |---- |---- | |-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------| |---- -------- -------- ----------------|---- -------- -------- ----------------| || | була у період з | || | | || | | || || || ||| | була у період з | || | | || | | || || || || |---- --------.--------.----------------|---- --------.--------.----------------| | | | | -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- | |по | || | | || | | || || || | |по | || | | || | | || || || | | | --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- | | -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- | |Акт перевірки від | || | | || | | || || || | |Акт перевірки від | || | | || | | || || || | | | --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- | | | | | ---------------- | ---------------- | | N | || || || | | N | || || || | | | ---------------- | ---------------- | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаткова інформація до перевірки(заповнюється у разі необхідності внесення
додаткової інформації за результатами перевірки
(результати інструментальних замірів та їх місця,
дані про опитаних працівників під час перевірки тощо)
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Порушення вимог законодавства, які було виявлено під час
перевірки
------------------------------------------------------------------ |N з/п|НА (1), вимоги якого порушено | Детальний опис виявленого | | |------------------------------| порушення | | |реквізити норми| позначення | | | | | НА (2) | | |-----+---------------+--------------+---------------------------| | | | | | |-----+---------------+--------------+---------------------------| | | | | | |-----+---------------+--------------+---------------------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
_______________(1) Нормативно-правовий акт.
(2) Позначення НА мають відповідати позначенням Переліку
нормативних документів, на підставі яких складено та яким
відповідають питання, передбачені Актом планової перевірки
суб'єкта господарювання згідно з додатком.
У зв'язку з виявленням порушень, зазначених у рядку N ______
таблиці, попереджаю про необхідність негайного зупинення робіт
(виробництва)
__________________________________________________________________(зазначити найменування об'єкта, машини, механізму, устаткування, інше; місцезнаходження, (інвентарний номер))
__________________________________________________________________(посада, прізвище, ім'я та по батькові роботодавця
або його уповноваженої особи у родовому відмінку)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.
__________________________________________________________________(зазначити найменування об'єкта, машини, механізму, устаткування, інше; місцезнаходження, (інвентарний номер))
__________________________________________________________________(посада, прізвище, ім'я та по батькові роботодавця
або його уповноваженої особи у родовому відмінку)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.
Фактичний час зупинення робіт (виробництва)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.(у разі необхідності перелік продовжити)
Від негайного зупинення робіт
(виробництва) відмовився __________ _______________________(посада) (ініціали та прізвище)
"__" ____________ 20___ року
Пояснення, зауваження або запереченнящодо проведеного заходу та складеного Акта перевірки,
що мають місце з боку суб'єкта господарювання
(заповнюється посадовою та/або уповноваженою особою
суб'єкта господарювання)
------------------------------------------------------------------ | N з/п | Зміст пояснень, зауважень або заперечень | |--------------+-------------------------------------------------| | | | |--------------+-------------------------------------------------| | | | |--------------+-------------------------------------------------| | | | ------------------------------------------------------------------
Підписи осіб, що брали участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду:
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій:
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті
особи:
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Цей Акт перевірки складено у 2-х примірниках.
Один примірник цього Акта перевірки отримав
__________ ________ _______________________________ __________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт підписувати відмовився
____________________ _______________________________ __________(посада) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт направлено листом від "__" ____________ 20___ року N ______
Заступник директора департаменту
організації державного нагляду Н.Ємельянова
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.(у разі необхідності перелік продовжити)
Від негайного зупинення робіт
(виробництва) відмовився __________ _______________________(посада) (ініціали та прізвище)
"__" ____________ 20___ року
Пояснення, зауваження або запереченнящодо проведеного заходу та складеного Акта перевірки,
що мають місце з боку суб'єкта господарювання
(заповнюється посадовою та/або уповноваженою особою
суб'єкта господарювання)
------------------------------------------------------------------ | N з/п | Зміст пояснень, зауважень або заперечень | |--------------+-------------------------------------------------| | | | |--------------+-------------------------------------------------| | | | |--------------+-------------------------------------------------| | | | ------------------------------------------------------------------
Підписи осіб, що брали участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду:
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій:
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті
особи:
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Цей Акт перевірки складено у 2-х примірниках.
Один примірник цього Акта перевірки отримав
__________ ________ _______________________________ __________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт підписувати відмовився
____________________ _______________________________ __________(посада) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт направлено листом від "__" ____________ 20___ року N ______
Заступник директора департаменту
організації державного нагляду Н.Ємельянова
