МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |             N 498-6/0              |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
 

                              ЖУРНАЛ
         реєстрації зразків крові, що надійшли
      для проведення підтверджувальних досліджень
 

 Почато ____________________   Закінчено ___________________
   (цифровим способом)              (цифровим способом)

                              Зміст

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |  Дата |  П.І.Б.  |Наймену- |Стать|  Рік |    Код   | Назва тест-систем, |Назва тест-систем, на |Примітка|
|з/п|надход-|    або   |  вання  |     |народ-|  обсте-  |  на яких проводили |    яких проводили    |        |
|   | ження |індивідуа-|установи,|     |ження |  ження   |  підтверджувальні  |   підтверджувальні   |        |
|   |зразка |  льний   |  з якої |     |      |континген-|    дослідження     |      дослідження     |        |
|   |       |  номер   |надійшов |     |      |    тів   |    (перший тест)   |    (другий тест)     |        |
|   |       |  особи   | зразок  |     |      |          |--------------------+----------------------|        |
|   |       |          |         |     |      |          |    дата  |результат|    дата   | результат|        |
|   |       |          |         |     |      |          |    тес-  |         |    тес-   |          |        |
|   |       |          |         |     |      |          |  тування |         |  тування  |          |        |
|---+-------+----------+---------+-----+------+----------+----------+---------+-----------+----------+--------|
| 1 |   2   |    3     |    4    |  5  |  6   |    7     |     8    |    9    |    10     |     11   |   12   |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 329/19067
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
       документації N 498-6/0 "Журнал реєстрації
       зразків крові, що надійшли для проведення
             підтверджувальних досліджень"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової документації N 498-6/0 "Журнал реєстрації зразків крові,
що    надійшли     для    проведення підтверджувальних досліджень"
(далі - Журнал).

     2. У  лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і
місцезнаходження  закладу,  в   якому   заповнюється   форма,   та
ідентифікаційний  код  Єдиного  державного  реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).

     3. У графі 1 вказують  порядковий  номер  Журналу.  Нумерація
Журналу  починається  1  січня та закінчується 31 грудня поточного
року.

     4. У графі 2 вказують дату надходження зразка  в  лабораторію
для проведення підтверджувальних досліджень.

     5. У  графі  3  вказують  прізвище,  ім'я  та по батькові або
індивідуальний номер особи.

     6. У графі 4 вказують найменування установи,  з якої надійшов
зразок.

     7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

     8. У графі 6 вказують рік народження особи.

     9. У  графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно
до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про  осіб  із  станами  та
хворобами,  що  зумовлені  вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ),  за
20__ рік"  (річна),  затвердженої  наказом  Міністерства   охорони
здоров'я  України,  Державного  комітету  статистики  України  від
24.12.2004 N 640/663 ( z0062-05 ),  зареєстрованої у  Міністерстві
юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

     10. У  графах  8 та 9 вказують назву першої тест-системи,  на
якій  проводили  підтверджувальні  дослідження,  дату   проведення
дослідження та   результат   тестування  у  вигляді  "негативний",
"позитивний", "невизначений, сумнівний".

     11. У графах 10 та 11 вказують назву другої тест-системи,  на
якій   проводили  підтверджувальні  дослідження,  дату  проведення
дослідження та  результат  тестування  у   вигляді   "негативний",
"позитивний", "невизначений, сумнівний".

     12. У  графі  12  "Примітка" вказують рекомендації,  що надає
лабораторія  (за  наявності),  або  номер   протоколу   проведення
досліджень методом імунного блоту.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков