Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному лімфоїдному лейкозі
Відповідно до частини першої статті 141 Основ законодавства України про охорону здоров'я, підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання підпункту 6 пункту 2 додатка до Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року, затвердженої Законом України "Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року", пункту 18 Плану заходів щодо виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 14 травня 2010 року № 409/36, пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при хронічному лімфоїдному лейкозі НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз", що додається.
2. Департаменту медичної допомоги (С. Хотіна) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше липня 2017 року.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;
2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.
5. Підпункт 1.20 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 30 липня 2010 року № 647 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим зі спеціальності "Гематологія" виключити.
У зв'язку із цим підпункти 1.21 - 1.23 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.20 - 1.22 пункту 1.
6. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
ХРОНІЧНИЙ ЛІМФОЇДНИЙ ЛЕЙКОЗ
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз" (УКПМД) за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено згідно методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.
УКПМД розроблений на основі медико-технологічного документа "Діагностика і лікування хронічного лімфоїдного лейкозу. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах".
В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з хронічним лімфоїдним лейкозом, підходи щодо діагностики та лікування визначено з урахуванням можливостей системи охорони здоров'я відповідно до рекомендацій клінічних настанов:
1. Guidelines on the diagnosis, investigation and management of Chronic Lymphocytic Leukaemia, British Committee for Standards in Haematology, 2011.
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the InternationalWorkshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines, 2008.
3. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2011.
Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі
АТ | - | антитіла |
АІГА | - | аутоімунна гемолітична анемія |
ВІЛ | - | вірус імунодефіциту людини |
ВООЗ | - | Всесвітня організація охорони здоров'я |
Спеціальні структурні підрозділи | - | в даному протоколі - заклади охорони здоров'я або підрозділи закладів охорони здоров'я, в яких здійснюється спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів з хронічним лімфоїдним лейкозом |
Г-КСФ | - | гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор |
ЕКГ | - | електрокардіографія |
ЕхоКГ | - | ехокардіографія |
ІГХД | - | імуногістохімічне дослідження |
ІТП | - | аутоімунна тромбоцитопенія |
кг | - | кілограм |
КТ | - | комп'ютерна томографія |
ЛДГ | - | лактатдегідрогеназа |
МКХ | - | міжнародна класифікація хвороб |
мг | - | міліграм |
мл | - | мілілітр |
м 2 | - | квадратний метр |
МРТ | - | магнітно-резонансна томографія |
ПАТ | - | прямий антиглобуліновий тест |
ПВ | - | повна відповідь |
ПЛР | - | полімеразна ланцюгова реакція |
ПХТ | - | поліхіміотерапія |
РВД | - | разова вогнищева доза |
СВД | - | сумарна вогнищева доза |
СЗ | - | стабілізація захворювання |
Спеціальне протипухлинне лікування | - | в даному протоколі - лікування, яке направлене на пошкодження та/або знищення пухлини та передбачає застосування таких методів, як хіміотерапія, променева терапія, хірургічне лікування та їх комбінації |
УЗД | - | ультразвукова діагностика |
ХЛЛ | - | хронічний лімфоїдний лейкоз |
ХТ | - | хіміотерапія |
ХП | - | хіміопрепарат |
ЧВ | - | часткова відповідь |
ШОЕ | - | швидкість осідання еритроцитів |
1.1. Діагноз: Хронічний лімфоїдний лейкоз
1.2. Шифр згідно з МКХ-10: С91.1
1.3. Користувачі: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі - терапевти дільничні, лікарі, які працюють в закладах охорони здоров'я вторинної медичної допомоги, лікарі: гематологи, онкологи, хірурги-онкологи, радіологи, лікарі з променевої терапії та інші медичні працівники, які надають медичну допомогу хворим на хронічний лімфоїдний лейкоз.
1.4. Мета: визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування хронічного лімфоїдного лейкозу, а також медичної допомоги після закінчення спеціального протипухлинного лікування пацієнтам старше 18 років.
1.5. Дата складання протоколу: липень 2014 року.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: липень 2017 року.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу
Хобзей | - | Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров'я України, д.м.н. (голова робочої групи до 19.05.2014) | |
Седаков | - | Головний лікар Комунального клінічного лікувально-профілактичного закладу "Донецький обласний протипухлинний центр", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Онкологія" (згідно наказу МОЗ України від 10.12.2014 № 526-к), д.м.н., професор (заступник голови робочої групи з клінічних питань) | |
Ліщишина | - | Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", к.м.н., ст.н.с. (заступник голови робочої групи з методології) | |
Авраменко | - | Доцент кафедри управління охороною суспільного здоров'я НАДУ при Президентові України, асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика, к.держ.упр. | |
Алексик | - | Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення ад'ювантних методів лікування Національного інституту раку | |
Боднарук | - | Начальник відділу ліцензування, акредитації та сертифікації Управління з питань якості надання медичної допомоги Міністерства охорони здоров'я України | |
Веселова | - | Асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика | |
Гоменюк | - | Головний лікар Шамраївської амбулаторії загальної практики - сімейної медицини Сквирського району Київської області, член асоціації сімейних лікарів Київської області | |
Клименко | - | Завідувач відділу медичної генетики Державної установи "Національний науковий центр радіаційної медицини Національної академії медичних наук України", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Гематологія", професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д.м.н. | |
Крячок | - | Заступник директора з організаційно-наукової роботи, науковий керівник відділення консервативних методів лікування Національного інституту раку, д.м.н. | |
Кузнецова | - | Заступник Генерального директора з організаційно-методичної роботи Комунального клінічного лікувально-профілактичного закладу "Донецький обласний протипухлинний центр" | |
Лукьянець | - | Лікар-гематолог обласного лікувально-діагностичного гематологічного центру Черкаського обласного онкологічного диспансеру, головний позаштатний гематолог Головного управління охорони здоров'я Черкаської обласної державної адміністрації | |
Матюха | - | Завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина", д.м.н., професор | |
Осинський | - | Заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи Київської міської онкологічної лікарні, головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров'я виконавчого органу Київської міської ради зі спеціальності "Онкологія", к.м.н. | |
Парамонов | - | Головний лікар Комунального закладу "Черкаський обласний онкологічний диспансер" | |
Пилипенко | - | Завідувач гематологічного центру Комунального закладу "Черкаський обласний онкологічний диспансер" | |
Сівкович | - | Головний науковий співробітник відділення захворювань системи крові Державної установи "Інститут гематології та трансфузіології Національної академії медичних наук України", головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров'я виконавчого органу Київської міської ради зі спеціальності "Гематологія", д.м.н., професор | |
Семикоз | - | Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності "Променева терапія" МОЗ України (згідно наказу МОЗ України від 10.12.2014 № 526-к), д.м.н., професор | |
Титоренко | - | Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення хіміотерапії гемобластозів Національного інституту раку, к.м.н. | |
Ткаченко | - | Професор кафедри радіології та радіаційної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Радіологія Рентгенологія Ультразвукова діагностика" (згідно наказу МОЗ України від 10.12.2014 № 526-к), д.м.н., професор | |
Тріль | - | Заступник головного лікаря з організаційно-методичної роботи Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру | |
Методичний супровід та інформаційне забезпечення | |||
Горох | - | Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" | |
Мельник | - | Начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" | |
Шилкіна | - | Начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охороні здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" | |
Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40.
Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я:
http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/
Дягіль | - | Завідувач відділення радіаційної онкогематології та трансплантації стовбурових клітин Державної установи "Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України" | |
Масляк | - | Завідувач відділення гематології Державної установи "Інститут патології крові та трансфузійної медицини" НАМН України, д.м.н. | |
Видиборець | - | Завідувач кафедри гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, професор, д.м.н. | |
Новак | - | Директор Державної установи "Інститут патології крові та трансфузійної медицини" НАМН України, завідувач кафедри гематології та трансфузіології ЛНМУ ім. Данила Галицького, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Гематологія Трансфузіологія", д.мед.н., професор |
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
Захворюваність на хронічний лімфоїдний лейкоз (ХЛЛ) за різними оцінками складає від 2,5 до 4,5 на 100 тис. населення на рік у осіб віком до 60 років. Після 60 років - до 20 на 100 тис. населення на рік. Чоловіки хворіють частіше за жінок у співвідношенні 2:1.
Згідно з уточненими даними Національного канцер-реєстру України у 2011 році в Україні зареєстровано 1455 нових підтверджених випадків ХЛЛ (774 у чоловіків, 681 у жінок). Показник захворюваності на ХЛЛ склав 3,19 випадків на 100 тис. населення, в тому числі 3,68 на 100 тис. чоловічого населення, 2,77 на 100 тис. жіночого населення. На початок 2013 року з діагнозом ХЛЛ на онкологічному обліку перебувало 8109 пацієнтів.
Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Діагностика та лікування хронічного лімфоїдного лейкозу", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з хронічним лімфоїдним лейкозом. Положення уніфікованого клінічного протоколу, побудовані на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із хронічним лімфоїдним лейкозом, координацію мультидисциплінарної медичної допомоги і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення даного виду злоякісних пухлин дозволять суттєво поліпшити прогноз захворювання та зменшити витрати на медичну допомогу.
Діагноз хронічний лімфоїдний лейкоз (хронічна лімфоїдна/лейкоцитарна лейкемія) встановлюється на основі морфологічного дослідження лімфоцитів периферичної крові, наявності циркулюючих клональних B-клітин у кількості більше 5 х 109/л, що зберігається протягом більше 2 місяців, та імунофенотипування клітин периферичної крові у закладах спеціалізованої допомоги або підрозділах закладів охорони здоров'я, в яких здійснюється спеціальне протипухлинне лікування (далі - спеціальні структурні підрозділи). У випадках прогресування захворювання, коли відсутні показання для продовження спеціального лікування, пацієнти потребують адекватного знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, інших заходів з паліативної допомоги, а також симптоматичного лікування.
Лікарі загальної практики - сімейні лікарі та терапевти дільничні відіграють ключову роль в організації раннього (своєчасного) виявлення ХЛЛ, сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів під час протипухлинного лікування, забезпеченні належної паліативної допомоги. Суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медсестри.
III.1 Для закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу
Відсутні дані щодо специфічної профілактики ХЛЛ. Водночас, є дані щодо факторів ризику розвитку ХЛЛ, які пов'язані з віком (більшість випадків ХЛЛ діагностується у людей старше 60 років) та наявністю хвороби в сімейному анамнезі.
Всіх осіб, які отримують медичну допомогу у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта, скеровувати на профілактичний огляд стосовно онкологічної патології - онкопрофогляд 1 раз на рік.
Пацієнти зі збільшеними лімфатичними вузлами мають бути направлені до спеціаліста - онколога, гематолога після виключення інфекційного процесу впродовж 10 днів.
Діагноз ХЛЛ встановлюється у спеціальних структурних підрозділах на підставі імунофенотипування клітин периферичної крові, може бути уточнений шляхом проведення цитологічного дослідження кісткового мозку, гістологічного висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів та/або пухлинного утворення.
Лейкоцитоз з лімфоцитозом, лімфаденопатія є патогномонічними симптомами при ХЛЛ. Діагноз ХЛЛ при відсутності специфічних клінічних проявів може бути запідозрений на підставі оцінки гематологічних показників (загального гемоглобіну, кількості еритроцитів, кількості лейкоцитів, складу їх формули, кількості тромбоцитів та ШОЕ) за результатами загального клінічного аналізу периферичної крові, проведеного з будь-якого приводу.
Крім злоякісних новоутворень, при яких в патологічний процес залучаються лімфатичні вузли, причинами лімфаденопатії можуть бути інфекційні та імунні захворювання, які потрібно виключити перед направленням пацієнта з підозрою на ХЛЛ до гематолога.
2.1. Збір скарг та анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1).
2.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.
2.3. Виключення інфекційного характеру процесу.
2.4. Скерувати пацієнта зі стійкими змінами показників периферичної крові, зі збільшеними лімфатичними вузлами, якщо відсутня позитивна динаміка, впродовж 10 днів до спеціального структурного підрозділу за місцем реєстрації або іншого - за бажанням пацієнта (див. розділ III.3).
Доведено, що спеціальне протипухлинне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та збільшенню тривалості життя пацієнтів з ХЛЛ.
Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів з ХЛЛ здійснюється виключно у спеціальних структурних підрозділах.
3.1. Не призначати пацієнту фізіотерапевтичні процедури на ділянки збільшених лімфатичних вузлів до верифікації процесу.
3.2. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій гематолога/онколога та інших спеціалістів та надавати інформацію на основі даних адаптованої клінічної настанови "Діагностика і лікування хронічного лімфоїдного лейкозу" та пам'ятки для пацієнта (додаток 1).
4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів, в тому числі виконання плану диспансеризації (див. підрозділ 5 підрозділу III.3).
Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, при необхідності пацієнт скеровується в заклади, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального лікування надається адекватне знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, інша паліативна медична допомога, симптоматичне лікування.
Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам, хворим на онкологічні захворювання, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та, можливо, на загальне лікування ХЛЛ.
Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву збільшує загальну виживаність, тому після проведеного лікування ХЛЛ пацієнт потребує постійного нагляду лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта.
4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ III.3).
4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
4.3. Вести Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
4.4. Взаємодіяти з районним онкологом/гематологом, щоквартально уточнювати списки пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку, обмінюватись медичною інформацією про стан хворих.
4.5. Надавати інформацію пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнтом, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.
4.6. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
4.7. Збір скарг та анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1). Сприяння виконанню плану диспансеризації (див. підрозділ 5 підрозділу III.3) за призначенням лікаря, який надає спеціальну допомогу.
Навчання навичок комунікації з пацієнтами, хворими на злоякісні новоутворення, під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, розробленими на основі рекомендацій психологів.
5. Мінімальний перелік обстежень, результати яких додаються до направлення пацієнта з підозрою на ХЛЛ до спеціального структурного підрозділу:
5.1. Загальний клінічний аналіз крові з формулою лейкоцитів;
5.2. Біохімічний аналіз крові;
5.4. Висновок рентгенолога, рентгенівські знімки органів грудної клітки в 2 проекціях додаються обов'язково;
5.5. Висновок УЗД-дослідження лімфоїдних зон (див. IV.1.3).
III.2. Для закладів охорони здоров'я неонкологічного профілю, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу
Пацієнт з підозрою на ХЛЛ впродовж 10 днів скеровується до спеціального структурного підрозділу за місцем реєстрації або іншого - за бажанням пацієнта.
Діагноз ХЛЛ встановлюється у спеціальному структурному підрозділі на підставі імунофенотипування клітин периферичної крові, також може бути уточнений шляхом проведення цитологічного дослідження кісткового мозку, гістологічного дослідження матеріалу морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів та/або пухлинного утворення.
Лейкоцитоз з лімфоцитозом, лімфаденопатія є патогномонічними симптомами при ХЛЛ.
Крім злоякісних новоутворень, при яких в патологічний процес залучаються лімфатичні вузли, причинами лімфаденопатії можуть бути інфекційні та імунні захворювання.
2.1. Збір анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1).
2.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.
2.3. Лабораторне дослідження крові:
2.3.1. Розгорнутий загальний аналіз крові;
2.3.2. Біохімічний аналіз крові: ЛДГ, загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози;
2.3.3. Обстеження на сифіліс, вірусні гепатити, ВІЛ.
2.4. Інструментальні дослідження:
2.4.2. Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях;
2.4.3. УЗД лімфатичних вузлів шиї, аксилярних, пахвинних, черевної порожнини (печінки, селезінки), малого тазу;
2.4.5. Ендоскопія при наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту.
2.5. Консультація інфекціоніста та ін. спеціалістів за показаннями.
2.6. При формуванні за результатами обстеження підозри на ХЛЛ (виключення інфекційного характеру процесу, відсутність позитивної динаміки та наявність B-симптомів (див. розділ IV.1.1)) - скерувати пацієнта впродовж 10 днів до спеціального структурного підрозділу за місцем реєстрації або іншого - за бажанням пацієнта.
Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів з ХЛЛ здійснюється виключно у спеціальних структурних підрозділах.
3.1. Не призначати пацієнтам фізіотерапевтичні процедури на ділянки збільшених лімфатичних вузлів до верифікації процесу.
3.2. При зверненні пацієнта, який отримує спеціальне лікування, сприяти виконанню ним рекомендацій гематолога/онколога та інших спеціалістів, а також проводити огляд з метою виявлення ускладнень спеціального лікування.
4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у районного онколога/гематолога який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом всіх рекомендацій спеціалістів.
Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, в закладах, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального лікування надається адекватне знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, іншу паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.
Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам, хворим на онкологічні захворювання, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та, можливо, на загальне лікування ХЛЛ.
Дослідження показали, що підвищення фізичної активності сприяє більш тривалій виживаності пацієнтів з ХЛЛ.
Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву збільшує загальну виживаність, тому після проведеного лікування ХЛЛ пацієнт потребує постійного нагляду районного онколога/гематолога.
4.1. Ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
4.2. Організація надання медичної допомоги пацієнтам в проміжках між курсами спеціального лікування, після завершення спеціального лікування.
При зверненні лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта за консультацією, при самостійному зверненні пацієнта або особи, яка доглядає за пацієнтом, - надавати інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високим ризиком виникнення рецидиву або іншої пухлини.
5. Мінімальний перелік обстежень, результати яких додаються до направлення пацієнта з підозрою на ХЛЛ до спеціального структурного підрозділу:
5.1. Загальний клінічний аналіз крові з формулою лейкоцитів;
5.2. Біохімічний аналіз крові;
5.4. Висновок рентгенолога, рентгенівські знімки органів грудної клітки в 2 проекціях додаються обов'язково;
5.5. Висновок УЗД-дослідження лімфоїдних зон (див. IV.1.3).
III.3. Для закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану гематологічну/онкологічну третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (спеціальні структурні підрозділи)
Діагностика ХЛЛ полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення, яке походить з лімфоїдної тканини, та обов'язково - імунофенотипування патологічних лімфоцитів периферичної крові.
Обов'язковим є визначення поширення пухлинного процесу та встановлення стадії.
Перед початком спеціального лікування необхідно обстежити пацієнта з метою оцінки протипоказань до застосування спеціального лікування.
Перед початком спеціального лікування необхідно визначити прогностичні фактори з метою визначення групи ризику (див. розділ IV.1.2).
Пацієнти можуть звернутися з лімфаденопатією, системними симптомами, такими як втома, нічна пітливість та втрата ваги, або симптомами анемії або інфекції. Однак у більшості пацієнтів діагностування є випадковим при виконанні розгорнутого аналізу крові. Під час проведення клінічної оцінки повинні бути досліджені: сімейний анамнез лімфоїдних злоякісних пухлин, визначення клінічної стадії і встановлення зв'язку B-симптомів і цитопенії з ХЛЛ.
Обстеження кісткового мозку не є суттєвим для діагностики ХЛЛ, але є обов'язковим для визначення повної відповіді. Біопсія лімфатичних вузлів передбачена, коли є діагностична або клінічна невизначеність щодо лімфоматозних трансформацій. КТ не є обов'язковим методом для стадіювання захворювання, а у безсимптомних пацієнтів після лікування не відіграє важливої ролі для моніторингу. Тест на визначення вагітності необхідний для уникнення тератогенного впливу спеціального лікування на плід, якщо хвора на ХЛЛ є фертильного віку.
1.1. Збір анамнестичних даних, в т.ч. виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1).
1.2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.
1.3. Для жінок фертильного віку - тест на вагітність, при позитивному результаті обговорити можливості подальшого зберігання вагітності.
1.4. Оцінка загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG (див. розділ IV.1.4).
1.5.1. Розгорнутий загальний аналіз крові;
1.5.2. Стернальна пункція / трепанобіопсія кісткового мозку з наступним морфологічним дослідженням матеріалу. Якщо матеріал неналежної якості - повторне (до трьох разів) дослідження до отримання результатів належної якості (за показаннями);
1.5.3. Імунофенотипування патологічних лімфоцитів периферичної крові та кісткового мозку (мінімальна панель для імунофенотипування повинна включати - CD19, CD5, CD23, CD79b, k, l, CD20, CD10, CD38).
1.6. З метою уточнення стадії злоякісного новоутворення та обґрунтування плану лікування пацієнта:
1.6.1. Лабораторні дослідження:
а) Біохімічний аналіз крові (ЛДГ, загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози);
в) Обстеження на сифіліс, ВІЛ;
г) Обстеження на гепатит B, C, при позитивних результатах - кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста;
е) Тест Кумбса - виконується при підозрі щодо розвитку аутоімунної гемолітичної анемії (АІГА).
1.6.2. Інструментальні дослідження:
б) Ендоскопія - при наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту;
в) УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору, малого тазу - за показаннями;
г) КТ та МРТ головного мозку призначається при симптомах ураження ЦНС.
1.7. При підозрі трансформації ХЛЛ:
1.7.1. Хірургічна біопсія вогнища ураження з цитологічним/гістологічним дослідженням матеріалу, мазків-відбитків для проведення диференційної діагностики.
Перелік оперативних втручань, які застосовуються для діагностики: ексцизійна біопсія ураженого периферичного лімфатичного вузла або органа; діагностична торако-/лапаротомія з біопсією, або трепанобіопсія вогнища ураження, або торако-, медіастіно-, лапароскопія з прицільною біопсією.
1.7.2. КТ шиї, органів грудної клітки, черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу з внутрішньовенним введенням контрасту.
1.8. Рівень b 2-мікроглобуліну сироватки.
1.9. Цитогенетичне / FISH дослідження (для виявлення хромосомних аберацій: t(11;14); t(11q; v); +12; del(11q); del(13q); del(17p), TP53).
1.10. Цитофлуорометричне чи імуногістохімічне дослідження для визначення CD38.
1.11. Молекулярно-генетичне дослідження для встановлення мутаційного статусу IgVH.
До спеціального структурного підрозділу пацієнт з підозрою на ХЛЛ скеровується лікарем загальної практики - сімейним лікарем / дільничним терапевтом, районним онкологом/гематологом, іншим лікарем-спеціалістом.
Запідозрений діагноз ХЛЛ потребує проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування при відсутності протипоказань.
Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).
Спеціальне лікування ХЛЛ полягає у застосуванні хіміо-, імунотерапії в різних комбінаціях залежно від стану пацієнта та стадії пухлини, іноді - променевої терапії.
Терапія ХЛЛ повинна починатися тільки за наявності показань для лікування (див. розділ IV.2.3).
Пацієнти, які мають стадію А та статус "стабільного захворювання", підлягають щорічному спостереженню.
Пацієнти, які мають стадію А та аутоімунну гемолітичну анемію або ідіопатичну тромбоцитопенію, повинні отримувати лікування з приводу цих ускладнень, а не протипухлинну терапію. Виявлення маркерів негативного прогнозу, у тому числі 17q, при невеликій масі пухлини не є показанням до початку терапії.
Вибір лікування ХЛЛ визначається стадією захворювання, наявністю прогностичних факторів, віком та загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують певні властивості пухлини і організму пацієнта.
Доведено, що у групах порівняння пацієнтів зі стабільним перебігом ХЛЛ з низьким ризиком 10-річна виживаність була однаковою як при відстроченому, так і невідкладному лікуванні.
Протипухлинна медикаментозна та променева терапія спрямована на біохімічні процеси в оболонці, цитоплазмі, органелах або генетичному апараті клітин злоякісного новоутворення. Спільною властивістю цих процесів є певний часовий порядок. Саме тому застосування лікувальних втручань упорядковане у вигляді схем з точним визначенням дози і терміну прийому кожного лікарського засобу.
3.1. Призначити спостереження / спеціальне лікування та обстеження в процесі лікування (див. розділ IV.2).
3.2. Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології згідно з відповідними медико-технологічними документами.
4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
а) завершення запланованого об'єму терапії;
б) відсутність ускладнень, що потребують лікування в стаціонарі;
в) неможливість продовження спеціальної терапії у зв'язку з розвитком протипоказань.
4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
4.2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування (додаток 1), необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
В зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнти з ХЛЛ підлягають диспансеризації з плановими оглядами в спеціальному структурному підрозділі, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.
Пацієнти з ХЛЛ підлягають диспансерному спостереженню довічно.
Обстеження відповідно плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини.
Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о) та відображення в ній заходів з диспансеризації.
1. Обстеження, які виконуються безсимптомним пацієнтам до появи ознак прогресії хвороби:
1.1.1. Опитування, в т.ч. спрямоване на виявлення B-симптомів, та фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, розмірів печінки, селезінки;
1.1.2. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням ШОЕ та біохімічних показників (ЛДГ, загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози).
1.2.1. УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору, малого тазу - за показаннями;
1.2.3. Рентгенографія органів грудної клітки.
2. Обстеження, які виконуються за наявності ознак прогресування:
2.1. Лабораторні та інструментальні дослідження, зазначені в пункті 1 Плану диспансеризації;
2.2. КТ та МРТ головного мозку призначається за наявності симптомів ураження ЦНС;
2.3. Ендоскопія призначається за наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту.
3. Щорічно здійснювати оцінку стану пацієнта з точки зору вакцинації проти грипу та надати відповідні рекомендації (не пізніше, ніж за два тижні перед та не раніше, ніж через 6 місяців після хіміотерапії).
IV. Опис етапів медичної допомоги
IV. 1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики
IV.1.1. Симптоми, з якими необхідно скерувати пацієнта до спеціаліста гематолога
• Постійний абсолютний лімфоцитоз периферичної крові (кількість лімфоцитів складає більше 5 х 109/л), не пов'язаний з визначеними причинами; |
СИМПТОМИ ІНТОКСИКАЦІЇ (B-симптоми): |
IV.1.2. Критерії встановлення діагнозу В-ХЛЛ
IV.1.3. Системи стадіювання хронічного лімфоїднго лейкозу
Система стадіювання ХЛЛ за Rai (Rai K.R. et al., 1975)
Стадія | Клінічні характеристики |
0 | Лімфоцитоз у периферичній крові / кістковому мозку ізольовано |
I | Лімфоцитоз та лімфаденопатія |
II | Лімфоцитоз та гепатомегалія, та/або спленомегалія (+/- лімфаденопатія) |
III | Лімфоцитоз та анемія (гемоглобін менш ніж 110 г/л) +/- лімфаденопатія, спленомегалія та/або гепатомегалія |
IV | Лімфоцитоз та тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів менш ніж 100 Г/л) +/- анемія, лімфаденопатія, спленомегалія та/або гепатомегалія |
Система стадіювання ХЛЛ за Binet (Binet et al., 1981)
Стадія | Клінічні характеристики |
A | Гемоглобін більш ніж 100 г/л, тромбоцити більш ніж 100 Г/л, залучення до процесу менше 3 лімфатичних зон |
B | Гемоглобін більш ніж 100 г/л, тромбоцити більш ніж 100 Г9/л, залучення до процесу більше або 3 лімфатичних зон |
C | Гемоглобін менше ніж 100 г/л, або кількість тромбоцитів менш ніж 100 Г/л, або поєднання цих ознак |
Система стадіювання ХЛЛ згідно з рекомендаціями Міжнародного семінару з ХЛЛ (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia, 1989).
Стадії | Клінічні характеристики | Співвідношення зі стадіями за Rai та Binet |
A | Відсутність анемії та тромбоцитопенії та залучення до процесу менше 3 лімфатичних зон | A(0), A(I), A(II) |
B | Відсутність анемії та тромбоцитопенії та залучення до процесу більше або 3 лімфатичних зон | B(I), B(II) |
C | Анемія та/або тромбоцитопенія незалежно від кількості уражених лімфатичних зон | C(III), C(IV) |
В організмі людини виділяють 8 лімфоїдних зон:
1. Шийно-надключична (двостороння) включає привушний, верхньошийний, середньо- або нижньошийний, задньошийний, надключичний лімфоїдні регіони;
4. Медіастинальна (одностороння) включає паратрахеальний, медіастинальний лімфоїдні регіони, лімфатичні вузли кореня легені;
5. Мезентеріальна (одностороння) включає мезентеріальний, портальний, черевний, воріт селезінки лімфоїдні регіони;
6. Парааортальна (одностороння) включає парааортальний, загальний клубовий, зовнішній клубовий лімфоїдні регіони;
7. Пахова (двостороння) включає паховий, стегновий лімфоїдні регіони;
IV.1.4. Оцінка стану пацієнта за шкалами Карновського та ECOG
Індекс Карновського | Активність, % | Шкала ECOG-ВООЗ | Оцінка |
Стан нормальний, скарг немає | 100 | Нормальна активність | - |
Здатен до нормальної діяльності, незначні симптоми або ознаки захворювання | 90 | Є симптоми захворювання, але ближче до нормального стану | 1 |
Нормальна активність з зусиллям | 80 | ||
Обслуговує себе самостійно, не здатен до нормальної діяльності або активної роботи | 70 | Більше 50% денного часу проводить не в ліжку, але іноді потребує відпочинку | 2 |
Часом потребує допомоги, але здатен самостійно задовольняти більшу частину своїх потреб | 60 | ||
Потребує значної допомоги та медичного обслуговування | 50 | Потребує знаходження в ліжку більше 50% денного часу | 3 |
Інвалід, потребує спеціальної допомоги, в т.ч. медичної | 40 | ||
Тяжка інвалідність, показана госпіталізація, але смерть не передбачається | 30 | Не здатен себе обслуговувати, прикутий до ліжка | 4 |
Тяжкий пацієнт. Необхідне активне лікування та госпіталізація | 20 | ||
Пацієнт помирає | 0 |
IV.2. Лікування ХЛЛ та оцінка відповіді на лікування
Вибір лікування ХЛЛ визначається стадією захворювання, морфологічною формою пухлини, віком та загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму пацієнта.
Перед призначенням лікування обов'язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання, групи ризику.
План лікування вперше виявленого пацієнта визначається під час комісійного огляду спеціалістів: гематолога/онколога, хірурга-онколога, лікаря з променевої терапії.
IV.2.1. Фактори, що впливають на прогноз та вибір терапії пацієнтів з ХЛЛ
Пов'язані з пацієнтом: | Вік |
Стать | |
Загальний стан | |
Супутні захворювання, особливо кліренс креатиніну < 60 мл/хв. | |
Пов'язані із захворюванням: | Стадія хвороби |
Ураження кісткового мозку | |
Імунодефіцит/аутоімунність | |
Лімфоматозна трансформація | |
Біомаркери | |
Пов'язані з лікуванням: | Тип лікування |
Відповідь/токсичність | |
Статус МЗХ. |
IV.2.2. Загальний алгоритм лікування ХЛЛ
IV.2.3. Показання до початку спеціального лікування ХЛЛ - наявність одного з зазначених патологічних станів:
(нумерація не відображає важливість симптомів)
1. Прогресуючий лімфоцитоз: збільшення кількості лімфоцитів > 50% за 2 міс., період подвоєння кількості лімфоцитів менш ніж 6 місяців.
2. Анемія (Гб < 110 г/л) та/або тромбоцитопенія (Тр < 100 Г/л), що обумовлені інфільтрацією кісткового мозку патологічними лімфоцитами.
а) Лихоманка без ознак інфекційного процесу (температура і 38° C два і більше тижнів);
б) Нічні спітніння протягом 1 місяця без ознак інфекційного процесу;
в) Ненавмисна втрата ваги ≥ 10% за 6 місяців;
г) Значна втомлюваність, виражена слабкість, ECOG > 2.
4. Аутоімунна анемія та/або тромбоцитопенія.
5. Масивна (> 10 см у найбільшому діаметрі) або прогресуюча лімфаденопатія.
6. Масивна (> 6 см нижче лівої реберної дуги) або прогресуюча спленомегалія.
IV.2.4. Протипоказання до спеціального лікування:
• Порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної та будь якої іншої системи важкого ступеня.
• Прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III - IV ступеня за СТСАЕ (додаток 2)) до усунення проявів токсичності.
IV.2.5. Визначення відповіді після лікування пацієнтів
Оцінка відповіді на терапію здійснюється за критеріями Міжнародного семінару з хронічної лімфоцитарної лейкемії (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia, IWCLL):
Результат лікування | Критерії |
Повна відповідь (ПВ) | - відсутність лімфаденопатії та гепатоспленомегалії; |
Часткова відповідь (ЧВ) | - ≥ 50% зниження кількості лімфоцитів периферичної крові; |
Прогресування захворювання (ПЗ) | - ≥ 50% збільшення в діаметрі хоча б двох лімфовузлів під час двох останніх оглядів з інтервалом в два тижні. Щонайменше один лімфовузол повинен складати ≥ 2 см в діаметрі; поява нових збільшених лімфовузлів; |
Стабілізація захворювання (СЗ) | Не наступило ні повної, ні часткової ремісії і відсутні ознаки прогресування захворювання |
IV.2.6. Схеми поліхіміотерапії, які застосовуються для лікування пацієнтів з ХЛЛ
Основні схеми поліхіміотерапії
Назва схеми | Склад схеми та особливості застосування |
ChL ± R | Хлорамбуцил у дозі 10 /мг/день 7 - 14 днів |
B ± R | Бендамустин 90 мг/м2 в/венно 1, 2 дні |
F ± R | Флударабін 25 мг/м2 в/венно 1 - 5 дні |
FC ± R | Флударабін 25 мг/м2 в/венно - день 1 - 3 |
FC ± R-редукована | Ритуксимаб 375 мг/м2 в/венно 2 - 3-годинна інфузія в день 1 |
CVP ± R | Ритуксимаб 375 мг/м2 в/венно 2 - 3-годинна інфузія в день 1 |
HDMP ± R | Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в в день 1 |
Додаткові схеми поліхіміотерапії
Назва схеми поліхіміотерапії | Склад схеми поліхіміотерапії та особливості застосування |
B ± R | Бендамустин 90 мг/м2 в/венно 1, 2 дні |
FCM ± R | Флударабін 25 мг/м2 в/венно - день 1 - 3 |
CHOP ± R | Ритуксимаб 375 мг/м2 в/венно 2 - 3-годинна інфузія в день 1 |
IV.2.7. Лікування пацієнтів з вперше виявленим хронічним лімфоїдним лейкозом
Стан пацієнта з ХЛЛ | Схеми, що застосовуються |
Пацієнти будь-якого віку з поганим соматичним станом та наявністю тяжкої супутньої патології | Основні: ChL ± R; HDMP ± R; CVP ± R |
Пацієнти, старші 70 років, або пацієнти, молодші 70 років, з наявною супутньою патологією | Основні: ChL ± R; CVP ± R; F ± R; FC ± R редукована; B ± R |
Пацієнти, молодші 70 років, без наявної супутньої патології | Основні: FC ± R; CVP ± R; |
IV.2.8. Обсяг лікування пацієнтів з вперше виявленим ХЛЛ
Стадії і прогностичні фактори | Обсяг лікування |
I - IV стадія | • 6 - 8 курсів поліхіміотерапії. |
IV.2.9. Лікування пацієнтів з рефрактерною або рецидивною формою ХЛЛ
Пацієнти з рецидивною або рефрактерною формою ХЛЛ повинні бути досліджені щодо наявності аномалій ТР53 до початкової і подальшої терапії. Оцінка ТР53 здійснюється за допомогою цитогенетичного/FISH аналізу.
Пацієнти групи "високого ризику" - це пацієнти, які мають аномалію ТР53 та раніше не отримували лікування або мають рецидив, а також ті, хто має рецидив протягом 2-х років, або пацієнти, які не відповідають на терапію аналогами пуринів. Ці групи пацієнтів мають поганий прогноз при звичайній терапії та повинні бути розглянуті в контексті альтернативних методів лікування.
Стан пацієнта з ХЛЛ | Схеми ПХТ, що застосовуються для лікування |
Пацієнти з рецидивом після тривалої ремісії | Повторити терапію першої лінії |
Пацієнти 70 років і старше з нетривалою відповіддю на терапію першої лінії | Основні: FC ± R - редукована; HDMP ± R; ChL ± R; F ± R; CVP ± R; |
Пацієнти молодше 70 років з нетривалою відповіддю на терапію першої лінії без супутньої патології | Основні: FC ± R; F ± R; HDMP ± R; |
Пацієнти з наявністю делеції 17q | Основні: HDMP ± R; |
Пацієнти з наявністю аномалії ТР53 та резистентні до флударабіну | HDMP ± R |
IV.2.10. Обсяг лікування пацієнтів з рефрактерною або рецидивною формою ХЛЛ
Стадії і прогностичні фактори | Обсяг лікування |
I - IV стадія | • 6 - 8 курсів поліхіміотерапії |
Розглянути для пацієнтів, для яких хіміо-імунотерапія неефективна або протипоказана.
Малі дози променевої терапії (РВД - 2 Гр, по 2 фракції на осередки патологічних лімфатичних вузлів) призначають при симптомах генералізованої/масивної лімфоаденопатії.
Більш високі дози (30 Гр з фракціонуванням 2 - 3 ГР) призначають при трансформованих агресивних формах хвороби або пацієнтам з ТР53 аномаліями.
Реабілітація пацієнтів, які перенесли лікування з приводу ХЛЛ, направлена на позбавлення медичних, соціальних, трудових проблем. Важливою є психосоціальна та трудова реабілітація, яка може бути реалізована як індивідуальна робота з психологом, так і шляхом участі пацієнтів в діяльності волонтерських організацій, пацієнтських організацій хворих на лімфопроліферативні захворювання.
V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).
5.1. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу
Лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі - терапевти дільничні, які повинні періодично підвищувати кваліфікацію з питань діагностики та паліативної допомоги при злоякісних новоутворюваннях на короткотермінових курсах в регіональному онкологічному закладі. В сільській місцевості допомога може надаватись фельдшерами (медичними сестрами загальної практики), які мають відповідну підготовку за фахом "Медсестринство в онкології".
5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.
5.2. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають вторинну медичну допомогу
Лікарі: гематолог, онколог. Медичні сестри (фельдшери). Для повного обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів з функціональної діагностики, з ультразвукової діагностики, рентгенолога, лікаря-лаборанта.
5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення. Рентгенодіагностичне обладнання, ультразвуковий діагностичний апарат, електрокардіограф, лабораторне обладнання, загальноклінічне обладнання та інше відповідно до Табеля оснащення.
5.3. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають третинну медичну допомогу
Лікарі: гематолог, онколог, хірург-онколог, лікар з променевої терапії. Для повного обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: з функціональної діагностики, з ультразвукової діагностики, радіолог, рентгенолог, ендоскопіст, анестезіолог, лікар-лаборант, патологоанатом.
5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення закладів охорони здоров'я, які надають медичну допомогу онкологічним хворим.
Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)
1. Антинеопластичні засоби: Бендамустин, Вінкристин, Мітоксантрон, Флударабін, Хлорамбуцил, Циклофосфамід.
3. Глюкокортикоїди: Дексаметазон, Метилпреднізолон, Преднізолон.
4. Імуносупресори: Мікофенолова кислота, Ритуксимаб, Циклоспорин.
5. Імуноглобуліни: Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення.
6. Колонієстимулюючі фактори: Ленограстим, Філграстим.
7. Антианемічні засоби: Дарбепоетин альфа, Еритропоетин.
8. Продукти донорської крові (які можуть виготовлятись в закладах служби крові): Еритроцити, Тромбоцити, Компоненти крові вірусінактивовані, Плазма свіжозаморожена.
9. Кровозамінники та перфузійні розчини: Глюкоза, Кальцію глюконат, Магнію сульфат, Манітол, Натрію гідрокарбонат, Натрію хлорид, Розчин альбуміну людини.
10. Протиблювотні засоби та засоби, що усувають нудоту: Апрепітант, Ондансетрон, Тропісетрон.
11. Анальгетичні засоби - опіоїди: Морфін, Кодеїн, Морфін + наркотин + папаверин + кодеїн + тебаїн, Тримеперидин, Фентаніл, Парацетамол + дицикловерин + декстропропоксифен, Бупренорфін, Буторфанол, Налбуфін, Трамадол, Трамадол + Парацетамол.
12. Неопіоїдні анальгетики (інші анальгетики та антипіретики): Кислота ацетилсаліцилова, Ацетилсаліцилат лізину, Кислота ацетилсаліцилова + парацетамол + кофеїн, Метамізол натрію, Метамізол натрію + дифенгідрамін, Метамізол натрію + кофеїн-бензоат натрію, Метамізол натрію + парацетамол + кофеїн-бензоат натрію + фенобарбітал + кодеїн, Парацетамол, Парацетамол + ібупрофен, Парацетамол + дицикловерин, Парацетамол + диклофенак, Парацетамол + декстрометорфан, Нефопам.
13. Антитромботичні засоби: Гепарин, Далтепарин, Еноксапарин, Надропарин.
14. Лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп в терапії супроводу: Алопуринол, Ацикловір, Бензидамін, Валцикловір, Вориконазол, Ганцикловір, Гіалуронідаза, Диметилсульфоксид, Дифенгідрамін, Допамін, Дротаверин, Ітраконазол, Каспофунгін, Клемастин, Лактулоза, Лоперамід, Макрогол, Метоклопрамід, Натрію пікосульфат, Октреотид, Платифілін, Повідон-йод, Позаконазол, Флуконазол, Фуросемід, Хлоропірамін, Ципрофлоксацин.
VI. Індикатори якості медичної допомоги
6.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта локального протоколу ведення пацієнта зі злоякісними новоутвореннями лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин;
6.2. Наявність у закладі спеціалізованої допомоги локального протоколу ведення пацієнта з ХЛЛ;
6.3. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду;
6.4. Відсоток випадків ХЛЛ, виявлених протягом звітного періоду, для яких діагноз підтверджено морфологічно;
6.5. Виживаність пацієнтів з ХЛЛ.
6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
6.2.1. А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта локального протоколу ведення пацієнта зі злоякісними новоутвореннями лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин.
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) на первинному рівні охорони здоров'я регіону. Якість медичної допомоги пацієнтам зі злоякісними новоутвореннями лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.
Бажаний рівень значення індикатора:
2015 р. та подальший період - 100%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями / дільничними терапевтами (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів / дільничних терапевтів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів / дільничних терапевтів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів / дільничних терапевтів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів / дільничних терапевтів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам зі злоякісними новоутвореннями лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем / дільничним терапевтом (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.2. А) Наявність у закладі спеціалізованої допомоги локального протоколу ведення пацієнта з ХЛЛ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на ХЛЛ, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.
Бажаний рівень значення індикатора:
2015 рік та подальший період - 100%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються закладами спеціалізованої допомоги, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх закладів спеціалізованої допомоги, зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість закладів спеціалізованої допомоги, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з ХЛЛ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість закладів спеціалізованої допомоги, зареєстрованих в районі обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість закладів спеціалізованої допомоги, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на ХЛЛ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий закладом охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ХЛЛ.
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.3. А) Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих хворих, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду хворого, а також наявність або відсутність повторних загострень захворювання. Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики - сімейний лікар / дільничний терапевт (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар / дільничний терапевт (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями / дільничними терапевтами (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о), затвердженій наказом МОЗ України № 110 від 14 лютого 2012 року "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування" (далі - форма № 025/о), або Реєстраційній карті хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о), затвердженій наказом МОЗ України № 302 від 27 грудня 1999 року "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)" (далі - форма № 030-6/о) - автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем / дільничним терапевтом (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма № 025/о, форма № 030-6/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів / дільничих терапевтів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта (амбулаторії сімейної медицини), з ХЛЛ, а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта протягом звітного періоду.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з ХЛЛ. Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025/о);
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з ХЛЛ, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності або наявності рецидивів захворювання або проявів його прогресування. Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025/о), вкладний листок № 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого"). Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.4. А) Відсоток випадків ХЛЛ, виявлених протягом звітного періоду, для яких діагноз підтверджено морфологічно.
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз".
6.4.2. В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: Канцер-реєстри, інформаційно-аналітичні відділи онкологічних закладів, розташованих на території обслуговування. Національний канцер-реєстр України.
б) Організація (заклад охорони здоров'я), який надає дані: Канцер-реєстри, інформаційно-аналітичні відділи онкологічних закладів, розташованих на території обслуговування. Національний канцер-реєстр України.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: автоматизована обробка даних популяційного канцер-реєстру.
Чисельник та знаменник індикатора обчислюються автоматизованою системою ведення популяційного канцер-реєстру.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість випадків ХЛЛ, зареєстрованих протягом звітного періоду на території обслуговування. Джерелом інформації є:
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість випадків ХЛЛ, зареєстрованих протягом звітного періоду на території обслуговування, для яких задокументований факт морфологічного підтвердження діагнозу.
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.5. А) Виживаність пацієнтів з ХЛЛ.
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. Показник відносної виживаності має розраховуватися за допомогою уніфікованого програмного забезпечення Національним канцер-реєстром України, в якому реалізована відповідна методологія. Доцільне обчислення показника 1-річної, 2-річної, 3-річної, 4-річної, 5-річної відносної виживаності в розрізах за статтю та стадією хворих. Неприпустимі прямі порівняння показника відносної виживаності з аналогічними показниками, обчисленими за іншою методологією (1-річна летальність; відсоток хворих, які не прожили року з моменту встановлення діагнозу; відсоток хворих, що перебувають на онкологічному обліку 5 років і більше тощо). На валідність показника відносної виживаності впливає повнота даних про життєвий стан хворих, що перебувають на онкологічному обліку. При значній (більше 5%) кількості випадків, цензурованих через відсутність достовірної інформації про життєвий стан хворих, можлива систематична помилка при порівняннях. Міжрегіональні порівняння показника відносної виживаності мають проводитися з урахуванням статистичної похибки, слід зважати на загалом недостатню кількість хворих для проведення щорічних міжрегіональних порівнянь. Дані відносної виживаності хворих на ХЛЛ, встановлені в 2000 - 2005 роках, наведені в Бюлетені Національного канцер-реєстру України № 11 "Рак в Україні, 2008 - 2009. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби" (інтернет-посилання на сайті Національного канцер-реєстру: http://ncru.inf.ua/publications/BULL_11/pdf/6_13_surv_tbl.pdf). Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: Національний канцер-реєстр України.
б) Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає дані: Канцер-реєстри, інформаційно-аналітичні відділи онкологічних закладів, розташованих на території обслуговування. Національний канцер-реєстр України.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: автоматизована обробка даних популяційного канцер-реєстру.
Показник відносної виживаності обчислюється автоматизованою системою ведення популяційного канцер-реєстру. При обчисленні враховуються вікові показники очікуваної смертності загальної популяції. Пацієнти, які вибули з-під диспансерного нагляду (відсутні відомості про життєвий стан хворого менш ніж через 5 років після встановлення діагнозу), цензоруються.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість хворих на ХЛЛ, зареєстрованих протягом звітного періоду на території обслуговування. Зі знаменника виключаються хворі, які мають більше одного злоякісного діагнозу (множинні раки).
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість хворих на ХЛЛ, зареєстрованих протягом звітного періоду на території обслуговування, які пожили 5 років і більше з моменту встановлення діагнозу.
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
VII. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу
1. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Діагностика і лікування хронічного лімфоїдного лейкозу", 2014.
2. Наказ МОЗ України № 33 від 23.02.2000 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".
3. Наказ МОЗ України № 208 від 30.12.92 "Про заходи подальшого покращання і розвитку онкологічної допомоги населенню".
4. Наказ МОЗ України № 10 від 22.01.96 "Про створення національного канцер-реєстру України".
5. Наказ МОЗ України № 340 від 28.11.97 "Про удосконалення організації служби променевої діагностики та променевої терапії".
6. Наказ МОЗ України № 110 від 14.02.2012 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування".
7. Наказ МОЗ України № 214 від 17.07.96 "Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості гематологічної допомоги населенню України".
8. Наказ МОЗ України № 954 від 15.12.2009 "Про затвердження Примірного табеля оснащення основним медичним обладнанням та виробами медичного призначення лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу онкологічним хворим".
9. Наказ МОЗ України № 211 від 09.03.2010 "Про затвердження Порядку контролю за дотриманням показників безпеки та якості донорської крові та її компонентів".
10. Наказ МОЗ України № 1150 від 27.12.2013 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".
11. Наказ МОЗ України № 252 від 08.04.2014 "Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".
12. Наказ МОЗ України № 127 від 02.03.2011 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".
13. Наказ МОЗ України № 734 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".
14. Наказ МОЗ України № 735 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування".
15. Наказ МОЗ України № 739 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".
16. Наказ МОЗ України № 751 від 28.09.2012 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".
Додаток 1 |
ПАМ'ЯТКА
для пацієнта із хронічним лімфоїдним лейкозом
Діагноз хронічний лімфоїдний лейкоз встановлюється на підставі результатів імунофенотипування клітин периферичної крові, дослідження кісткового мозку, біопсії лімфатичного вузла. За даними цитогенетичних та молекулярно-генетичних досліджень визначається прогноз захворювання. Тому ці обстеження необхідні для обґрунтованого вибору оптимального лікування.
Мета лікування - отримання максимального ефекту від терапії при мінімумі побічних явищ та збереженні високої якості життя пацієнтів.
Необхідно пам'ятати, що план лікування визначає Ваш лікар з урахуванням групи ризику і загального стану!
Що повинен знати пацієнт, який отримує протипухлинну терапію
Хіміотерапія - лікування лікарськими засобами, які мають протипухлинну дію, з метою знищення злоякісних пухлинних клітин в організмі. Хіміотерапевтичні препарати впливають на різні фази клітинного циклу, що призводить до загибелі клітини-новоутворення. Але одночасно токсична дія хіміопрепаратів негативно впливає і на здорові органи і тканини організму.
Які ускладнення можуть виникнути під час проведення терапії?
Нудота і блювання - найбільш часті ускладнення, що обумовлені поєднанням дій пухлинної інтоксикації та хіміопрепарату на блювотний центр в головному мозку, а також безпосередньою дією на слизову оболонку шлунку. Ступінь прояву залежить від препарату, який застосовується, індивідуальної реакції пацієнта і коливається від незначної, тимчасової до постійної нудоти з частим блюванням.
Оскільки всі клітини організму, які швидко діляться, особливо клітини слизової оболонки ротової порожнини, уразливі до дії хіміопрепаратів, проведення хіміотерапії може призвести до розвитку локальної інфекції, утворення ерозій і виразок у ротовій порожнині.
В основі розвитку кишкової дисфункції лежить той же механізм ураження слизової оболонки. Клінічними ознаками кишкової дисфункції є біль в животі, який значно посилюється після прийому їжі, часті рідкі випорожнення з домішками слизу, у важких випадках - з кров'ю. Про появу всіх небажаних явищ необхідно повідомити Вашого лікуючого лікаря, який призначить терапію з метою запобігання або значного зменшення побічної дії хіміотерапевтичних препаратів.
Особливості харчування під час проведення протипухлинного лікування:
1. Під час кожного прийому їжі намагайтеся їсти поволі, щоб не виникало відчуття переповнення шлунку, їжте помалу протягом всього дня.
2. Намагайтеся їсти тільки м'яку їжу, бажано кімнатної температури.
3. Надавайте перевагу термічно обробленій їжі.
4. Уникайте солодкої, жирної, гострої або дуже солоної їжі.
5. Ретельно пережовуйте їжу для поліпшення травлення.
6. Випивайте не менше 2 літрів рідини на день (негазована вода, морси, узвари, компоти), рідину пийте невеликими ковтками.
7. Ретельно дотримуйтесь гігієни ротової порожнини (проводьте обробку ротової порожнини розчином харчової соди або розчином хлоргексидину після прийому їжі).
8. Зубна щітка має бути м'якою, при тяжкому ураженні слизової оболонки рота використовувати зубну щітку не рекомендується, щоб уникнути додаткового травмування слизової оболонки.
9. Якщо вранці Вас турбує нудота, ще до того, як встати з ліжка, слід з'їсти трохи печива або шматочок хліба.
10. При сильній нудоті зробіть декілька глибоких вдихів, дихайте поволі, можна випити прохолодний освітлений несолодкий фруктовий сік або негазовану воду, в період найбільш сильної нудоти намагайтесь заснути.
11. Після їжі не лягайте одразу в ліжко, а посидьте в кріслі не менше двох годин.
12. Намагайтесь відволікатися від неприємних відчуттів, спілкуйтесь з друзями, слухайте музику, дивіться телевізор, читайте.
13. Протягом 1 - 2 годин до і після введення протипухлинних ліків уникайте прийому їжі та рідини.
14. При виникненні нудоти або блювання, особливо протягом 24 - 48 годин після чергового введення протипухлинних препаратів, повідомляйте про це лікуючого лікаря і виконуйте дані ним рекомендації.
Алопеція (облисіння) - часта побічна дія протипухлинної терапії. В деяких випадках може зменшитися тільки щільність волосяного покриву, в інших відбувається повна втрата волосся. Проте після закінчення хіміотерапії через деякий час волосся повністю відновлюється. Під час проведення протипухлинного лікування рекомендується:
1. Користуватися шампунями для сухого і пошкодженого волосся.
2. Розчісуватись м'якою щіткою.
Слабкість і анемія. Зменшення кількості еритроцитів в крові під час лікування обумовлене ураженням кісткового мозку патологічними клітинами та токсичною дією хіміопрепаратів. Це призводить до розвитку анемії, що супроводжується загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, запамороченням, частим серцебиттям і диханням. Крім того, причиною слабкості може бути масивний розпад пухлинних клітин на фоні хіміотерапії. Обов'язково повідомляйте лікуючого лікаря про розвиток зазначених явищ.
Інфекції. В результаті побічної дії хіміопрепаратів підвищується сприйнятливість організму до інфекцій. Причиною більшості інфекційних ускладнень при хіміотерапії можуть стати бактерії, які знаходяться на шкірі, в ротовій порожнині, в шлунково-кишковому тракті, в області статевих органів та, зазвичай, нешкідливі для організму. Іноді інфекційні ускладнення можуть розвинутись навіть при ретельному дотриманні особистої гігієни. Про всі випадки підвищення температури, навіть незначного, необхідно повідомляти Вашого лікаря, оскільки може виникнути необхідність призначення антибактеріальної терапії.
Геморагічні ускладнення і кровоточивість. Зниження кількості тромбоцитів підвищує ризик кровотеч, навіть при незначній травмі виникає рясна кровотеча, спонтанно з'являються крововиливи на шкірі та слизових оболонках, іноді носова або яснева кровотеча. При появі кровохаркання, блювоти "кавовою гущею" і випорожнень чорного кольору необхідно терміново повідомити Вашого лікаря.
Пригнічення кровотворення. Найчастіше пригнічення кровотворення спостерігається через 7 - 14 днів після закінчення курсу хіміотерапії. В цей час необхідно дотримуватись ізольованого режиму, не контактувати з особами, які мають ознаки інфекції, харчуватися тільки термічно обробленою їжею.
Вплив на статеву систему. Хіміотерапія може мати негативний вплив на статеві органи і їх функцію як у чоловіків, так і у жінок. Вірогідність безпліддя слід обговорити з лікуючим лікарем ще до початку лікування. Термін відновлення репродуктивної функції залежить від виду хіміопрепаратів, їх дозування, кількості курсів хіміотерапії, а також віку пацієнта та його загального стану.
У чоловіків в результаті хіміотерапії може зменшитися кількість статевих клітин (сперматозоїдів), знизитися їх рухливість, що може стати причиною тимчасового або тривалого безпліддя. Чоловіки, яким проводиться хіміотерапія, повинні користуватися ефективними контрацептивними засобами, оскільки деякі протипухлинні препарати викликають генетичні порушення в зародкових клітинах. Обговоріть з лікарем, коли після завершення лікування можна припинити застосовувати контрацептиви.
У жінок протипухлинні лікарські препарати можуть викликати порушення функції яєчників і призвести до гормональної перебудови організму. В результаті у багатьох жінок виникають порушення менструального циклу, іноді менструації взагалі припиняються, можуть з'явитись симптоми, схожі на прояви клімаксу: "припливи", відчуття жару, свербіння і сухість в області статевих органів. Для запобігання таких ускладнень застосовують спеціальні лікарські засоби. Рекомендується носити тільки бавовняну білизну, яка не перешкоджає вільній циркуляції повітря, та не носити тісну білизну або брюки. Оскільки хіміопрепарати можуть викликати розвиток вроджених вад плоду, під час хіміотерапії небажане настання вагітності, жінкам дітородного віку необхідно застосовувати ефективні контрацептивні засоби. Якщо вагітність наступила ще до встановлення діагнозу, в деяких випадках початок лікування відкладають до пологів. При необхідності проведення хіміотерапії в період вагітності лікування починають, як правило, після 12-го тижня вагітності, коли ризик розвитку вроджених вад у плода знижується. Іноді необхідне штучне переривання вагітності.
Грипоподібний синдром характерний при застосуванні моноклональних антитіл. Проявляється підвищенням температури, ознобом, головним болем, ломотою у всьому тілі. При появі будь-яких з вищевказаних симптомів під час проведення лікування повідомляйте про це Вашого лікаря. Пам'ятайте: грипоподібний синдром зустрічається, як правило, тільки при перших введеннях хіміопрепарату, при наступних введеннях більшість пацієнтів переносять лікування добре.
Пам'ятайте, що Ви отримуєте ефективне лікування, здатне повністю знищити пухлинні клітини, а ускладнення, пов'язані з лікуванням, тимчасові. Сучасна медицина досягла значних успіхів в профілактиці і лікуванні більшості важких ускладнень, пов'язаних з небажаною побічною дією протипухлинних лікарських препаратів.
Про всі небажані прояви обов'язково повідомляйте Вашого лікаря!
З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.
Додаток 2 |
ЗАГАЛЬНІ КРИТЕРІЇ
оцінки побічних ефектів лікування (СТСАЕ)
Побічні явища | Ступінь I | Ступінь II | Ступінь III | Ступінь IV |
Гемоглобін, г/л | < НМН - 100 г/л | 80 - 100 г/л | 65 - 80 г/л | < 65 г/л |
Лейкоцити 109/л | < НМН - 3,0 х 109 | 2,0 - 2,9 x 109 | 1,0 - 1,9 х 109 | < 1,0 х 109 |
Гранулоцити 109/л | < НМН - 1,5 х 109 | 1,0 - 1,4 х 109 | 0,5-0,9 х 109 | < 0,5 х 109 |
Тромбоцити 109/л | < НМН - 75 х 109 | 50 - 74 x 109 | 25 - 49 х 109 | < 25 х 109 |
Білірубін | > ВМН - 1.5 х ВМН | > 1.5 - 3,0 х ВМН | > 3,0 - 10 х ВМН | > 10,0 х ВМН |
Лужна фосфатаза | > ВМН - 2.5 х ВМН | > 2.5 - 5 х ВМН | > 5 - 20,0 х ВМН | > 20,0 х ВМН |
АСТ, АЛТ | > ВМН - 2.5 х ВМН | > 2,5 - 5,0 х ВМН | > 5,0 - 20,0 х ВМН | > 20,0 ВМН |
Діарея | 2 - 3 епізоди випорожнення на добу | 4 - 6 епізодів на добу, або випорожнення декілька раз у ночі | 7 - 9 епізодів на добу, нетримання, синдром мальадсорбції | 10 разів і більше на добу, кров'яна діарея, дегідратація, потребує в/в введення рідини |
Нудота | Вживає помірну кількість їжі | Кількість їжі значно зменшена | Практично не вживає їжу | - |
Блювота | 1 раз на добу | 2 - 5 разів на добу | 6 - 10 разів на добу | > 10 разів на добу |
Мукозит/стоматит | Сверблячка, печія, еритема | Еритема, виразки, прийом їжі вільний | Виразки, важко приймати їжу, необхідна тільки рідка їжа | Приймати їжу неможливо. Некроз слизової оболонки. |
Креатинін | > ВМН - 1.5 х ВМН | > 1.5 - 3 х ВМН | > 3 - 6 х ВМН | > 6 х ВМН |
Протеїнурія | 0.15 - 1.0 г / 24 год | > 1.0 - 3.5 г / 24 год | > 3.5 г / 24 год | Нефротичний синдром |
Гіперглікемія | > ВМН - 8.9 ммоль/л | > 8.9 ммоль/л - 13.9 ммоль/л | > 13.9 ммоль/л - 27.8 ммоль/л | > 27.8 ммоль/л |
Гіпоглікемія | < НМН - 3.0 ммоль/л | 3.0 ммоль/л - 2.2 ммоль/л | 2.2 ммоль/л - 1.7 ммоль/л | < 1.7 ммоль/л |
Гіпертермія | 38 - 39° C | 39°C - 40° C | Більше 40° C протягом ≤ 24 годин | Більше 40° C протягом ≤ 24 годин |
Алергічні реакції | Почервоніння або висип Медикаментозна лихоманка > 38° C | Висипка Почервоніння Кропивниця Задишка Медикаментозна лихоманка більше 38° C | Симптоматичний бронхоспазм з або без кропивниці Набряк Гіпотонія | Анафілактичний шок |
Волосся | Мінімальна втрата волосся | Помірна гніздова алопеція | Повна алопеція | |
Порушення серцевого ритму | Середнє | Виражене | Серйозне | Погрожуюче життю |
Гіпертензія | Асимптоматична, транзиторна, менше 24 годин > 20 мм рт.ст. (діастолічне) або > 150/100 мм рт.ст. | Періодична або постійна більше 24 годин > 20 мм рт.ст. (діастолічне) або > 150/100 мм рт.ст. | Вимагає більше одного лікарського засобу або більш інтенсивна терапія, ніж раніше | Погрожуюча життю |
Периферичні невропатії | Парестезії / або зниження сухожильних рефлексів | Важкі парестезії, помірна слабість | Нестерпні парестезії, втрата рухових реакцій | Параліч |
Синдром лізису пухлини | - | - | наявний | загроза життю, потрібна інтенсивна терапія |
Фебрильна нейтропенія | - | - | наявна | загроза життю, потрібна інтенсивна терапія |
Екстравазація в місці введення | - | еритема із супутніми симптомами (флебіт, біль, набряк) | виразка або некроз тканин. Показане оперативне втручання | стан загрожує життю, потрібна невідкладна терапія |
Біль | Слабкий | Помірний | Сильний | Нестерпний, який потребує застосування наркотичних ЛЗ |
Додаток 3 |
Замісна терапія імуноглобуліном
Періодичні або важкі інфекції, незважаючи на профілактичний прийом антибіотиків, у пацієнтів з сироватковим імуноглобуліном IgG < 5 г/л (без урахування парапротеїну).
Імуноглобулін вводиться внутрішньовенно кожні 3 - 4 тижні з використанням початкової дози 0,4 г/кг або шляхом щотижневих підшкірних введень, до досягнення рівня 6 - 8 г/л.
Доза імуноглобуліну повинна бути скоригована відповідно до клінічної реакції і мінімального рівня після 3 дози.
Пацієнти повинні регулярно обстежуватись, особливо в перші 12 місяців лікування.
Звичайні аналізи крові повинні включати щорічну перевірку на гепатит B (HBsAg) та C (ПЛР на гепатит C).
Лікування має бути припинене, якщо немає зниження частоти і тяжкості бактеріальних інфекцій після 1 року терапії. Якщо рішення про припинення імуноглобулін-замісної терапії прийняте, це має відбуватися протягом літніх місяців і має бути припинене до зими. Пацієнти повинні продовжувати профілактичний прийом антибактеріальних препаратів.
Додаток 4 |
Лікування аутоімунних ускладнень у пацієнтів з хронічним лімфоїдним лейкозом
Аутоімунні ускладнення є поширеними при ХЛЛ і виникають у 10 - 20% пацієнтів. Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії (АІГА) встановлюється при наявності ізольованого зниження гемоглобіну, що супроводжується позитивним ПАТ, підвищенням кількості ретикулоцитів, білірубіну і ЛДГ і зниженням сироваткового гаптоглобіну. Імунна тромбоцитопенія (ІТП) зустрічається рідше (2 - 5%) і може протікати разом з АІГА (синдром Еванса). Немає точного діагностичного тесту, але зниження кількості тромбоцитів без інших причин тромбоцитопенії є тривожним симптомом. Ізольована аплазія червоних кров'яних тілець зустрічається рідко, але не завжди діагностується, характеризується зниженням гемоглобіну, ретикулоцитопенією і негативним ПАТ. Важливо виключити вірусні інфекції (вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, парвовірус B19) при цьому захворюванні. Для всіх аутоімунних цитопеній зазвичай необхідна повна оцінка аспірації кісткового мозку та трепанобіопсія.
Фактори ризику розвитку АІГА включають:
- пізня стадія захворювання (стадія C за Binet та III - IV за Rai);
- високу кількість лімфоцитів;
- несприятливі прогностичні маркери (високий рівень B2M, немутований статус важких ланцюгів імуноглобуліну (IGHV), ZAP70+, CD38+).
Застосування хіміо-імунотерапії рекомендуються для пацієнтів, у яких ХЛЛ вимагає лікування і які мають позитивний ПАТ або мали попередні імунні цитопенії, не пов'язані з лікуванням, або після терапії із застосуванням алкілуючих препаратів / пуринових аналогів. Існує мало даних з приводу подальшого лікування пацієнтів, у кого імунні цитопенії розвинулись під час хіміо-імунотерапії. Варіанти зміни терапії включають перехід із схеми FCR на BR.
Алгоритм лікування АІГА та ІТП'
Наявність аутоімунних цитопеній сама по собі не є показанням для лікування ХЛЛ, хоча вона може виникнути в процесі прогресування захворювання і може не проходити без лікування ХЛЛ. Тим не менш, захворювання на стадії C, викликані недостатністю кісткового мозку, мають набагато гірший прогноз, ніж АІГА та/або ІТП, а успішне лікування імунної цитопенії часто переводить пацієнта з ХЛЛ до стадії A або B.
Для підтвердження діагнозу аутоімунної цитопенії зазвичай необхідно виконати аспірацію кісткового мозку.
Терапією першої лінії є преднізолон.
Лікування ХЛЛ може бути розпочато для контролю рецидивної або резистентної АІГА/ІТП. Схеми ПХТ, що містять ритуксимаб, рекомендуються для пацієнтів, які не мають ТР53 аномалій.
Якщо АІГА/ІТП розвивається під час лікування ХЛЛ, цю ж схему слід використовувати знову з особливою обережністю і тільки якщо немає ефективної альтернативи.
При аутоімунній нейтропенії призначається гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ).
Додаток 5 |
Терапія супроводу при лікуванні пацієнтів з хронічним лімфоїдним лейкозом
I. Ускладнення хіміотерапії, які виникають часто:
7. Токсичні флебіти та екстравазація
1. Профілактика та лікування анемії у пацієнтів з ХЛЛ, що розвинулась внаслідок хіміотерапевтичного лікування
Обстеження пацієнтів з анемією повинно включати:
• Збір анамнезу життя (у тому числі, сімейний);
• З'ясування тривалості анемії, наявності кровотеч в попередній час (статева система, ШКТ) та донорства;
• Збір даних щодо дієти пацієнта, приймання лікарських засобів;
• Гемограму з визначенням цитологічних параметрів, лейкоцитарної формули, тромбоцитів;
• Біохімічний аналіз крові з визначенням білірубіну, креатиніну, альбуміну, заліза сироватки, феритину, трансферину, цианокобаламіну та фолієвої кислоти;
• За необхідності проводиться аспірація чи трепанобіопсія кісткового мозку;
• Фізикальне обстеження з метою виявлення симптомів власне анемії та порушень діяльності серцевої та легеневої системи внаслідок гіпоксії.
Терапія еритропоетинами (ЕП) призначається пацієнтам з ХЛЛ при анемії, яка виникла внаслідок хіміотерапевтичного лікування та не зумовлена іншими чинниками при зниженні рівня гемоглобіну < 100 г/л. Онкологічні хворі в термінальній стадії не підлягають терапії еритропоетинами. При терапії еритропоетином найбільш ефективним є застосування по 40 тис. ОД щотижня підшкірно, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 60 тис. ОД щотижня. Альтернативний режим застосування: 150 ОД/кг 3 рази на тиждень, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 300 ОД/кг 3 рази на тиждень. При застосуванні дарбепоетину початкова доза складає 6,75 мкг/кг один раз у три тижні або 2,25 мкг/кг один раз на тиждень. Корекція дози, тривалість терапії та відміна ЕП проводиться згідно з інструкцією для медичного застосування препарату.
Трансфузія еритроцитарної маси має бути ретельно обґрунтованою, проводиться пацієнтам з анемією для підтримання рівню гемоглобіну у межах 70 - 90 г/л. У пацієнтів із симптомами гіпоксії, гострою крововтратою з ознаками гемодинамічної нестабільності рівень гемоглобіну має бути у межах 80 - 100 г/л, а при гострих коронарних синдромах більшим 100 г/л.
Терапія при абсолютному та функціональному дефіциті заліза - проводиться симптоматично згідно з відповідними медико-технологічними документами.
Якщо анемія спричинена мієлосупресивною дією протипухлинної терапії, може бути розглянута редукція ХТ в майбутньому.
2. Профілактика та лікування тромбоцитопенії у пацієнтів з ХЛЛ
Основним методом корекції тромбоцитопенії у пацієнтів з ХЛЛ є трансфузія донорського тромбоконцентрату. Абсолютним показанням для проведення трансфузії донорських тромбоцитів є рівень тромбоцитів у пацієнта < 10 х 109/л (при гемобластозах - < 20 х 109/л). Для проведення малих інвазивних втручань рівень тромбоцитів має бути вищим за 50 х 109/л, великих інвазивних втручань - вищим за 100 х 109/л. Наявність важких кровотеч або ризик виникнення фатальних кровотеч потребує досягнення рівня тромбоцитів > 100 х 109/л.
За наявності геморагічного синдрому - трансфузія плазми свіжозамороженої.
Причини неефективності трансфузії тромбоцитів:
• підвищення температури тіла > 38,0° C
• використання тромбоцитотоксичних медикаментів
• спленомегалія та патологія печінки
• циркулюючі імунні комплекси.
3. Профілактика та лікування інфекції при нейтропенії у пацієнтів з ХЛЛ, що розвинулась внаслідок хіміотерапевтичного лікування
У пацієнтів, які отримують ХТ, ризик виникнення нейтропенії значно вищий, ніж у пацієнтів, які отримують інші види протипухлинного лікування (променева терапія, хірургічне втручання). З метою попередження контакту з екзогенними мікроорганізмами пацієнтів, у яких передбачається тривала нейтропенія, необхідно термічно обробляти їжу; пацієнтів ізолювати в окремі палати, а медичний персонал повинен працювати в масках, ліки краще вводити через постійний венозний катетер.
Медикаментозна профілактика інфекцій показана при кількості нейтрофілів < 0,1/мкл (< 0,1 х 109/л) або < 1,0/мкл, при очікуваній тривалості нейтропенії > 7 днів, а також при поширеному ураженні слизових оболонок або шкіри, бронхообструктивному синдромі, інфекціях, пов'язаних з нейтропенією, в анамнезі та інших факторах ризику.
Бажано встановити "мікробіологічний профіль" пацієнта до початку ХТ (зробити бактеріологічні посіви з поверхні шкіри, слизових оболонок ротоглотки, носових ходів, піхви / препуціального мішка, прямої кишки). Пацієнтам групи високого ризику профілактично призначають протимікробні лікарські засоби:
• антибактеріальна профілактика щодо грам-негативних бактерій (призначається ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази на добу);
• профілактика інфекції, викликаної грибами роду Candida, доцільна при інтенсивних та високодозових режимах ХТ, наявності мукозиту. Призначається флуконазол, ітраконазол, позаконазол, вориконазол, каспофунгін;
• профілактика інвазивного аспергильозу не рекомендована;
• противірусна профілактика проводиться при терапії флударабіном, бортезомібом, під час нейтропенії та ще 30 днів після ВДХТ (ацикловір, валцикловір для HSV, VZV та ганцикловір для CMV);
• профілактика інфекції Pneumocystis carinii доцільна при тривалій терапії глюкокортикоїдами (> 20 мг/добу протягом 4 тижнів та більше).
Для попередження та боротьби з нейтропенією призначається Г-КСФ.
4. Лікування фебрильної нейтропенії у пацієнтів з ХЛЛ
Фебрильна нейтропенія (ФН) - одноразове підвищення температури тіла пацієнта > 38,3° C або тривала температура тіла 38,0° C більше 1 години при рівні абсолютної кількості нейтрофілів < 0,5 / мкл або < 1,0/мкл у випадку, якщо очікується подальше їх зниження до < 0,5 / мкл. Швидкість розвитку інфекції у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями лімфатичної системи на тлі нейтропенії вимагає негайних лікувальних заходів. Лікування ФН у пацієнтів з ХЛЛ здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.
5. Діагностика, профілактика та лікування мукозитів як ускладнення хіміотерапії у пацієнтів з ХЛЛ
Стоматит - це запалення, інфекція або виразки в порожнині рота. Причинами розвитку стоматиту можуть бути проведена ХТ, променева терапія, неадекватна гігієна порожнини рота, недостатнє харчування, інфекція, деякі лікарські засоби. Основним клінічними проявами стоматиту є біль, утруднений прийом їжі та рідини, можлива зміна смаку, поява виразок, кровоточивості слизових оболонок.
Мукозит - синдром запалення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що веде до вторинного інфікування, больового синдрому, порушення слиновиділення, ентерального харчування та анорексії.
Найчастіше мукозити та стоматити виникають у пацієнтів, у яких внаслідок проведення ХТ розвивається нейтропенія.
Профілактика. Необхідно під час протипухлинного лікування щоденно дотримуватись гігієнічних правил догляду за ротовою порожниною. Для видалення зубного нальоту та підтримання вологості слизової оболонки рекомендується полоскання порожнини рота слабким розчином натрію гідрокарбонату (1/2 ч. ложки харчової соди на 1 склянку кип'яченої води), сольовим розчином (1 ч. ложка натрію хлориду на 1,0 л теплої води) або 0,12% розчином хлоргексидину 2 - 3 рази на день, розчинами хлорофіліпту, гексетидину, після полоскання не вживати їжу та не пити впродовж 30 хв. Слід уникати полоскань, які містять алкоголь чи фенол. Їжа має бути механічно, хімічно та термічно щадною.
Лікування. При виявленні збудника мукозиту, стоматиту або перидонтиту лікування проводиться за загальними принципами терапії інфекцій. Якщо збудник не встановлено, рекомендовано полоскання розчином повідон-йоду. При кандидозі призначають флуконазол місцево впродовж 7 - 10 днів та 250 мг перорально 1 раз на день протягом 5 днів. Для симптоматичного зняття болю призначають полоскання ротової порожнини кожні 4 год. знеболюючими розчинами. При вираженому болю призначаються системні анальгетики, включаючи опіоїдні препарати.
6. Діагностика, профілактика та лікування диспепсичного синдрому як ускладнення хіміотерапії у пацієнтів з ХЛЛ
Нудота та блювання - це найчастіші прояви диспепсичного синдрому, якими супроводжується застосування ХТ.
1. Адекватна протиблювотна терапія обов'язково повинна проводиться профілактично та розпочинатися у перший день застосування ХТ.
2. При високо- та середньоеметогенній ХТ обов'язкове призначення комбінації дексаметазону з метоклопрамідом або з антагоністами серотонінових рецепторів (ондансетрон, тропісетрон).
3. Для попередження гострої та відстроченої нудоти і блювання при високо- або середньоеметогенній ХТ призначають апрепітант (у комбінації з іншими протиблювотними препаратами).
4. Для профілактики нудоти та блювання при низькоеметогенній ХТ призначають дексаметазон та/або метоклопрамід.
Закреп - проявляється тривалим утрудненням дефекації, нерегулярним випорожненням, що супроводжується дискомфортом або/та болем унизу черева. Якщо закреп був у пацієнта до початку ХТ, то хіміопрепарати можуть його посилити. Найбільший ризик розвитку закрепу є у літніх людей та пацієнтів, які мало вживають рослинну їжу з багатим вмістом клітковини.
Профілактика. Добова норма рідини повинна складати не менше 8 склянок (1600 мл) при відсутності протипоказань (набряки, гіпертонія). Необхідно обмежити вживання жирів, жирного м'яса, сиру та солодощів, вживати страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів, а також продукти, що містять немелені зерна злаків (наприклад, "Геркулес"). Показані щоденні помірні фізичні навантаження.
Лікування. Симптоматично призначають проносні засоби: натрію пікосульфат, лактулоза, макрогол. Як ургентний засіб можуть бути призначені очисні клізми.
Діарея найчастіше виникає у вигляді цитотоксичного ентероколіту. Лікування здійснюється з урахуванням патогенезу діареї. Призначають препарати, що пригнічують перистальтику кишечника (лоперамід). При больовому синдромі призначають анальгетики та спазмолітики (дротаверин, платифілін, метамізол натрію тощо). При діареї, яка триває більше 48 год., призначають октреотид.
При поєднанні діареї з лихоманкою призначають антибіотики та проводять інфузійну терапію з метою компенсації електролітних порушень та запобігання гіповолемії та гіповолемічному шоку. Показаннями для проведення оральної регідратації є початкові прояви діареї та помірне (I - II ст.) зневоднення. Показання для проведення парентеральної регідратації - тяжкі форми зневоднення (III ст.) з ознаками гіповолемічного шоку, інфекційно-токсичний шок, поєднання ексикозу (будь-якого ступеня) з тяжкою інтоксикацією, олігурія або анурія, які не зникають після першого етапу регідратації, нестримне блювання та низька ефективність оральної регідратації впродовж 1 доби.
Дієтичне харчування має включати висококалорійну, механічно та хімічно щадну їжу з достатньою кількістю білків та вітамінів. Заборонено вживати соки або фрукти, що сприяють бродильним процесам (наприклад, виноград, персики, абрикоси, груші, сливи). При відсутності протипоказань рекомендуються кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін тощо), соки з чорної смородини, брусниці, чорноплідної горобини та їжа, збагачена крохмалем (наприклад, банани, рис).
7. Діагностика, профілактика та лікування токсичних флебітів та екстравазації хіміопрепаратів як ускладнень хіміотерапії у пацієнтів з ХЛЛ
Токсичні флебіти та екстравазації (вихід поза межі кров'яного русла) хіміопрепаратів (ХП) є найбільш поширеними місцевими токсичними наслідками ХТ. Токсичний флебіт обумовлений дією препарату на стінку судини зсередини, екстравазація - дією ХП на оточуючі тканини при перфорації судини.
Фактори ризику розвитку токсичного флебіту та екстравазації ХП:
• пошкодження вени в анамнезі;
• застосування катетера неадекватної довжини та діаметру відносно обраної вени;
• властивості застосованого ХП та його взаємодія з тканинами організму;
• висока концентрація та доза ХП;
• порушення судинного тонусу, яке сприяє надмірній кровотечі та поширенню пошкодження;
• супутні хвороби, що впливають на судини (лімфедема, цукровий діабет, захворювання периферичних судин, синдром верхньої порожнистої вени, гіпертензія тощо);
• ампутація кінцівки, що обмежує венозний доступ;
• пізні ускладнення променевої терапії у вигляді індурації м'яких тканин;
• одночасне введення конкурентних медикаментів;
• порушення техніки введення ХП.
Екстравазація виникає під час в/венного введення ХП внаслідок його попадання з вени або катетера у оточуючі тканини. Наслідком екстравазації можуть бути ускладнення різного ступеня важкості від короткотривалих та легких (дискомфорт, гіперемія) до утворення везикул або ерозій, послаблення венозного відтоку. При несвоєчасно розпочатому лікуванні екстравазації у подальшому може знадобиться хірургічне лікування. Тривалі пошкодження вени сприяють розвитку стриктур суглобів, невропатії, деформації та втраті функції органу та може призвести навіть до загибелі пацієнта.
Ступінь ускладнень екстравазації залежить від класу ХП. Група A - це група низького ризику, включає нейтральні, запальні ХП та ірританти, які призводять до короткотривалих м'яких подразнюючих пошкоджень тканин, що зникають самостійно. Групи B та C (ексфоліанти та везиканти) відносяться до ХП високого ризику, екстравазації яких призводять до тяжчих наслідків, що супроводжуються серйозними пошкодженнями навколишніх тканин.
Клінічні ознаки екстравазації ХП з периферичної вени: біль різної інтенсивності, зазвичай пекучий, почервоніння, набряк, виникнення пухирців біля входу катетера, пігментація шкіри; індурація, набряк, підтікання в місці встановлення катетера; відсутність зворотного кровотоку через катетер; ригідність поршню шприца під час болісного введення ХП; відсутність самостійного кровотоку під час проведення інфузії. Рання поява щільної індурації з/без ущільнення в місці введення ХП є ознакою вірогідної екстравазації. Інколи виразки з'являються через 1 - 2 тижні, коли відторгнення струпу оголює типову поверхню виразки, вкриту жовтуватим фібрином та оточену обідком персистуючої еритеми. Важливо відрізняти екстравазацію ХП від місцевої алергічної реакції, що найчастіше відбувається при введенні антрациклінів. Зазвичай, алергічна реакція має вигляд кропивниці або гіперемії за ходом або навколо пошкодженої вени. Вона не завжди супроводжується болем, набряком та втратою зворотного кровотоку і зникає, як правило, через 30 - 60 хв. після припинення введення ХП.
Клінічні ознаки екстравазації ХП з центральної вени: лихоманка, біль або дискомфорт у плечі та шиї, біль, печія та набряк грудної стінки, жорсткий біль в грудній клітині при диханні (токсичне пошкодження плеври), підтікання рідини з місця встановлення катетера, некроз шкіри та розширення тіні межистіння при рентгенографії. Найсерйознішими ускладненнями є індурація та рубцювання навколо сухожилків, нервів та суглобів, вторинна інфекція та формування абсцесу, контрактура та ампутація кінцівки.
Ступінь ускладнень екстравазації залежить від класу ХП. Група A - це група низького ризику, включає нейтральні ХП, які призводять до короткотривалих м'яких подразнюючих пошкоджень тканин, що зникають самостійно. Групи B та C відносяться до ХП високого ризику, екстравазації яких призводять до тяжких наслідків, що супроводжуються серйозними пошкодженнями навколишніх тканин. Розподіл цитотоксичних лікарських засобів, які застосовуються для лікування пацієнтів з ХЛЛ, залежно від ефекту ушкоджуючої дії:
Група A - Циклофосфамід, Флударабін, Ритуксимаб, Бендамустин;
Профілактика токсичних флебітів та екстравазації ХП:
• Перед початком інфузії необхідно попередити пацієнта про можливі ускладнення ХТ та повідомити, на що слід звертати увагу і в яких випадках потрібно звертатися за медичною допомогою.
• Введення ХП має здійснюватися лише у закладах спеціалізованої допомоги досвідченим та кваліфікованим персоналом.
• Застосування того чи іншого виду катетерів (периферичний або центральний венний, артеріальний, імплантована інфузійна система венозного доступу - порт) повинно відповідати місцю їх встановлення.
• Обираючи судину для встановлення катетера, слід уникати згинів та рухливих місць. Місце встановлення катетера не повинно містити життєво важливих структур. Перевагу слід віддавати великій інтактній вені з задовільним кровотоком (оптимально - зона передпліччя).
• Інфузійний розчин ХП повинен готуватися відповідно до правил, зазначених в інструкції для застосування ХП.
• Швидкість інфузії обирається адекватно пропускній здатності вени, загальному об'єму інфузії, особливо при одночасному введенні кількох ХП, а також відповідно рекомендаціям, зазначеним в інструкції для застосування ХП.
• Якщо венозний доступ на периферичній вені недостатній або незадовільний, слід розглянути можливість встановлення центрального венозного катетера (ЦВК) або порту.
• Негайно зупинити введення ХП та зняти катетер;
• Оцінити місце пошкодження щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів та провести диференційну діагностику ускладнення з алергічною реакцією;
• Маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;
• При необхідності - призначити антигістамінні лікарські засоби;
• Симптоматичне лікування місцевих проявів флебіту;
• Системно призначають антикоагулянти прямої дії;
• Симптоматичне лікування больового синдрому при відсутності протипоказань;
• Щоденний огляд місця пошкодження.
Тривалість лікування від 14 днів до 1 - 2 місяців.
Лікування екстравазації ХП з периферичного венозного катетера:
• Негайно зупинити введення ХП;
• Оцінити місце пошкодження судини щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів, а саме болю, відсутності чутливості;
• Шприцем повільно видалити кров та залишкову рідину з місця екстравазації, не тиснучи на місце ураження та працюючи у захисних окулярах і гумових рукавичках;
• Видалити катетер та маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;
• Накласти стерильну серветку на місце пошкодження;
• Привести кінцівку у підвищене положення;
• При наявності пухирів на кінцівці аспірувати їх вміст стерильною голкою;
• Місцево - холодний компрес, при екстравазації ХП алкалоїдів барвінку - теплий компрес;
• Антидот до екстравазованого ХП (за наявності);
• За необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;
• Щоденний огляд місця пошкодження.
Лікування екстравазації ХП з центрального венозного катетера (ЦВК):
• Негайно зупинити інфузію ХП;
• Оцінити площу пошкодження, об'єм та властивості екстравазованого ХП, місце пошкодження та необхідний обсяг медичної допомоги;
• Залишити (не видаляти) ЦВК на місці;
• Максимально аспірувати залишкову кількість ХП та кров через ЦВК (для зменшення площі пошкодження), працюючи у захисному обладнанні;
• Призначити антидот до екстравазованого ХП (за наявності);
• При необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;
• Обов'язково разом з анестезіологом вирішити питання щодо зміни венозного доступу;
• Щоденний огляд місця пошкодження;
• Симптоматичне лікування місцевих проявів;
• При екстравазації ХП групи A лікування розпочинається із застосування холоду (тепла - тільки для препаратів, що містять алкалоїди барвінку) по 20 хв. 4 р./день 3 дні, не допускаючи безпосереднього контакту зі шкірою; для ХП групи B за відсутності везикул - місцево аплікації диметилсульфоксиду (за наявності везикул диметилсульфоксид не застосовувати); для ХП групи C - п/шкірно навколо пошкодження ввести гіалуронідазу загальною дозою 128 ОД впродовж 14 днів.
Подальше лікування залежить від перебігу екстравазації. При ознаках інфікування зробити бактеріальний посів з рани та розпочати емпіричну протимікробну терапію. Протипоказано застосовувати вологі водні, спиртові та напівспиртові компреси, тиснучі пов'язки. Хірургічне лікування показано за наявності некрозу усієї товщі дерми з/без виразок та невгамовного болю.
8. Діагностика та лікування синдрому лізису пухлини у пацієнтів з ХЛЛ
Синдром лізису пухлини (СЛП) - сукупність метаболічних порушень, що розвиваються внаслідок швидкого розпаду пухлинних клітин та виходу їх метаболітів до плазми крові. Частіше СЛП виникають при великій пухлинній масі, може бути спонтанним або індукованим ХТ та променевою терапією.
Діагностика. До початку ХТ або променевої терапії або при госпіталізації пацієнта з підозрою на спонтанний СЛП необхідно:
1. Зібрати анамнестичні дані щодо судом та порушень діурезу.
2. Визначити масу тіла пацієнта.
3. Визначити рівень K+, Na+, Ca++, Mg+, Cl-, фосфору, сечовини, креатиніну, сечової кислоти в крові.
4. Визначити pH сечі та вміст кристалів в сечовому осаду.
5. Бажано визначення pH крові та стан буферних систем.
Будь-які патологічні зміни необхідно терміново коригувати до початку XT.
Лікування. Має бути призначена адекватна інфузійна терапія та забезпечено достатній діурез (100,0 - 250,0 мл/м2/год):
1. Інфузійна терапія в об'ємі 2000 - 3000 (до 5000) мл/м2/д. 5,0% розчином глюкози та 0,9% розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1 - 2:1. Калій у розчини на початку інфузії не додавати!
2. Підрахунок балансу рідини. Кількість сечі має дорівнювати введеній рідині перорально та в/венно мінус витрати через перспірацію тощо. Паралельно визначають масу тіла пацієнта двічі на добу для швидкого виявлення затримки рідини (приріст маси тіла).
3. При недостатньому сечовиділенні вводять фуросемід одноразово 1,0 мг/кг (до 10,0 мг/кг/день), при необхідності - 20,0% розчин манітолу, допаміну 3,0 - 5,0 мкг/кг / хв. до отримання необхідного діурезу. При низькому значенні альбуміну вводять 10,0 - 20,0% розчин альбуміну людини до ліквідації його дефіциту.
4. Якщо pH сечі < 6,5, проводиться в/венна інфузія натрію гідрокарбонату 60,0 ммоль/л інфузії (1,0 ммоль = 1,0 мл 7,5% розчину). Щільність сечі має бути < 1010, а pH сечі слід утримувати в діапазоні 6,5 - 7,0, що підвищує розчинність сечової кислоти. Ці показники бажано вимірювати при кожному сечовиділенні, або принаймні кожні 3 години.
5. Для профілактики гіперурикемії призначається алопуринол 300 мг/м2/день у 3 прийоми та інфузійна терапія 3000 мл/м2/ день. При виникненні гіперурикемії швидкість інфузії збільшити до 5000,0 мл/м2/день.
Гіперкаліємія. Якщо K+ < 6,0 ммоль/л, основним заходом є стимуляція діурезу. При K+ > 6 ммоль/л або є ознаки порушень на ЕКГ необхідно підготувати та перевести пацієнта до відділення гемодіалізу. В якості невідкладної терапії вводиться 5,0% розчин глюкози + інсулін 0,3 Од/кг в/венно за 30 - 60 хв., що призводить до перерозподілу калію в організмі. При змінах на ЕКГ вводиться 10,0% розчин кальцію глюконату 0,5 - 2,0 мл/кг + натрію гідрокарбонат 2,0 ммоль/кг в/венно дуже повільно. При K+ > 7 ммоль/л або ознаках порушень на ЕКГ терміново призначається гемодіаліз. За можливості рекомендується встановити трансвенозний водій серцевого ритму.
Показання до призначення гемодіалізу:
• K+ > 7 ммоль/л або підвищення його рівня > 6 ммоль/л при достатній інфузійній терапії та прийомі діуретиків;
• фосфор > 0,1 мг/мл (> 5,0 ммоль/л);
• виділення сечі < 50 мл/м2/год., що не коригується введенням сечогінних (фуросемід 10 мг/кг/д.) та інфузійною терапією до 200,0 мл/м2/год.;
• двостороння висока чи повна обструкція сечовивідних шляхів.
Гіпокальціємія є типовим проявом СЛП. Корекція потрібна, якщо рівень Ca++ < 0,4 ммоль/л або за наявності клінічних симптомів гіпокальціємії (судоми, позитивний симптом Трусо). Вводиться 10,0% розчин кальцію глюконату 0,5 - 1,0 мг/кг в/венно дуже повільно. У зв'язку із ризиком виникнення брадикардії необхідний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС). Бажано підключення до монітору серцевої діяльності.
Гіпомагніємія. При рівні Mg++ < 0,5 ммоль/л рекомендовано введення 25,0% розчину магнію сульфату 0,1 - 0,2 мл/кг/д. в/венно подовженою інфузією або додаючи розчин до основної інфузії.
Оліго- та анурія - кількість виділеної сечі < 50,0 мл/м2/год., що не коригується введенням сечогінних препаратів (фуросемід 10,0 мг/кг на добу) та інфузійною терапією до 200,0 мл/м2 на годину. При підозрі на анурію проводиться УЗД нирок для виключення обструкції сечовивідних шляхів, інфільтратів в нирках, а також визначення K+, Ca++, фосфору, сечової кислоти в сироватці крові та дослідження осаду сечі.
1. Огляд пацієнта проводиться декілька разів на добу. Оцінюється гемодинаміка, стан легень, наявність набряків та інше.
2. Баланс рідини підраховується кожні 6 годин, при цьому спостерігають за погодинним діурезом. Затримка сечі може бути орієнтовно визначена при позитивному балансі рідини > 200 мл/м2 за 6 годин (введена рідина "+", виведена "-"). Проводиться стимуляція діурезу.
3. Визначення K+, Na+, Ca++, Mg++, Cl-, фосфору, сечовини, креатиніну, сечової кислоти, альбуміну мінімум 1 раз на добу.
II. Ускладнення хіміотерапії, які виникають рідко:
1. Гіперчутливість до препаратів
1. Профілактика та лікування гіперчутливості до хіміопрепаратів
Антинеопластичні засоби можуть спричиняти алергічні реакції. Найбільш типовими проявами є бронхоспазм, болі в грудній клітці, висипання на шкірі та гіпотензія. Премедикація дексаметазоном та антигістаміними лікарськими засобами призначається для профілактики алергічних реакцій. У випадку розвитку алергічних реакцій важкого ступеня необхідно негайно розпочати лікування згідно з відповідними медико-технологічними документами. У випадку реакцій легкого та середнього ступеня може бути достатньою тимчасова зупинка інфузії.
2. Профілактика та лікування шкірної токсичності
Розвиток шкірних реакцій можуть зумовити деякі ХП. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.
3. Профілактика та лікування панкреатиту
Розвиток гострого панкреатиту можуть зумовити деякі ХП. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.
Розвиток токсичного гепатиту можуть зумовити такі препарати, як вінкристин. Під час проведення ХТ виконується лабораторний контроль печінкових проб, оскільки клінічні прояви токсичного гепатиту можуть бути відсутні. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.
