П О С Т А Н О В АВЕРХОВНОЇ РАДИ УКРАЇНИ
Про затвердження зразків книг реєстрації актівгромадянського стану та свідоцтв, що видаються на
підставі записів у цих книгах
Відповідно до статті 162 Кодексу про шлюб та сім'ю України
( 2006-07 ) Верховна Рада України п о с т а н о в л я є:
1. Затвердити зразки книг реєстрації актів про народження,
смерть, одруження, розірвання шлюбу, встановлення батьківства,
переміну прізвища, імені, по батькові, а також свідоцтв, що
видаються на підставі записів у цих книгах (додаються).
2. Установити, що свідоцтва про реєстрацію актів
громадянського стану нового зразка видаватимуться громадянам з
1 січня 1994 року. Видані раніше свідоцтва обміну не підлягають.
3. Кабінету Міністрів України забезпечити виготовлення в
необхідній кількості бланків свідоцтв і книг реєстрації актів
громадянського стану.
Голова Верховної Ради України І.ПЛЮЩ
м. Київ, 23 квітня 1993 рокудо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
КНИГАреєстрації актів про народження
Розпочато ____________ 19__ р.Закінчено ____________ 19__ р.
ЗАПИС АКТА ПРО НАРОДЖЕННЯ N _______
від "___" _______________ 19__ р.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ВІДОМОСТІ ПРО ДИТИНУ | | | |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1|Прізвище | 2 |Ім'я | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| | 3|По батькові | 4 |Стать | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| | 5|Дата народження "___" ________________ 19__ р. | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| | 6|Місце народження | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| | 7|Скільки народилося дітей: | 8 |Живонароджений чи мертвонароджений | | |одне, двійнята, трійнята | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| | 9|Документи, що підтверджують факт народження | | | | |дитини | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| | | ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКА | | ВІДОМОСТІ ПРО МАТІР | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| |10|Прізвище | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| |11|Ім'я | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| |12|По батькові | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| |13|Дата народження "___" ________________ 19__ р. | |"___" ________________ 19__ р. | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| |14|Громадянство | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| |15|Національність | | | |--+--------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------------| |16|Місце |місто (селище) _________________ | | |місто (селище) _________________ | | |проживання |район ________________________ | | |район ________________________ | | | |-----------------------------------| | |-----------------------------------| | | |область (держава) ______________ | | |область (держава) ______________ | | | |-----------------------------------| | |-----------------------------------| | | |вул. ______ буд. _____ кв.| | |вул. ______ буд. _____ кв. | | | |_______ | | |_______ | |--+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |17|Підстава запису відомостей про батька: | | |_______________________________________________________________________________________________ | |--+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |18|Прізвище, ім'я, по батькові | | |адреса заявника та його підпис | |--+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |19|Видано свідоцтво серія _____ N _____________ | |--+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |20|Для відміток | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділом записуактів громадянського стану
Інспектор
Додатокдо Положення про свідоцтво про народження
ОПИСсвідоцтва про народження
Свідоцтво про народження являє собою книжечку розміром
88 х 125 міліметрів, що складається з тонового обрізного паперу з
закругленими кутами блакитного кольору, а внутрішні сторони
обкладинок зроблено бірюзового кольору.
У верхній частині лицьового боку обкладинки свідоцтва про
народження фольгою жовтого кольору зроблено напис "Україна", нижче
- зображення Державного герба України, а під ним зроблено напис
двома рядками "Свідоцтво про народження".
У свідоцтві про народження всі необхідні відомості
заповнюються українською мовою.
На внутрішньому лівому боці обкладинки у верхній частині
свідоцтва про народження зроблено напис двома рядками "Свідоцтво
про народження", нижче - відомості про прізвище, ім'я та по
батькові, дату і місце народження дитини та запис у книзі актів
громадянського стану про народження, дату складання та його номер.
На другій сторінці свідоцтва про народження знаходяться
відомості про батьків народженого, їх громадянство та
національність, місце реєстрації і дату видачі свідоцтва, орган,
що видав свідоцтво, а також серія і номер свідоцтва про
народження. Внизу - підпис посадової особи, який засвідчується
гербовою мастиковою печаткою.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ
Громадянин(ка) ______________________________________________(прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові)
народився(лась) __________________________________________________(прописом та цифрами рік,
__________________________________________________________________місяць і число)
Місце народження дитини: місто, селище, село
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
район ____________________________________________________________
область __________________________________________________________
про що в книзі записів актів громадянського стану про
народження19__ року _________________________ місяця ____________ числа
зроблено відповідний запис за N ______________
19__ року _________________________ місяця ____________ числа
зроблено відповідний запис за N ______________
БАТЬКИ:
Батько ______________________________________________________(прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові)
національність ______________________________________________
громадянство ________________________________________________
Мати ________________________________________________________(прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові)
національність ______________________________________________
громадянство ________________________________________________
Місце реєстрації ____________________________________________(назва та місце знаходження
__________________________________________________________________органу, що видав свідоцтво про народження)
Дата видачі "___" _______________ 19 __ р.
серія _________ N _________
М. П. Завідуючий відділом записуактів громадянського стану
Примітка. Положення про свідоцтво про народження та його опис
затверджені постановою Верховної Ради України "Про затвердження
положення про свідоцтво про народження" від 26 червня 1992 року.
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
КНИГАреєстрації актів про смерть
Розпочато ________ 19__ р.Закінчено ________ 19__ р.
ЗАПИС АКТА ПРО СМЕРТЬ N ________
від "___" _______________ 19__ р. -------------------------------------------------------------------------------------------- | 1|Прізвище | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| | 2|Ім'я |3 По батькові |4 Стать | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| | 5|Громадянство |6 Національність | | | | | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| | 7|Дата смерті "___" _______________ 19 __ р. | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| | 8|Місце смерті місто _____ район ______область _____ держава _____________ | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| | 9|Причина смерті. | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| |10|Дата та |"___" __________19__ р. | місто (селище) | | |місце |район ______________ |__________________________________ | | |народження | |область | | | | |(держава) _______________________________ | |--+------------+--------------------------------------------------------------------------| | | | Для дітей віком до одного року вказати ___ місяців і ____ днів | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| |11| Де проживав | місто (селище) _______ район ______ область (держава) | | | |___________________ | | | | вул. ______________________ буд. ___________________ кв. | | | |_______________ | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| |12|Документи, що підтверджують | | |факт смерті | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| |13|Прізвище, ім'я, по батькові, адреса | | |заявника та його підпис | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| |14|Видано свідоцтво |Серія ______________ N _________________ | |--+---------------------------------------------------------------------------------------| |15|Для відміток | --------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Завідуючий відділом записуактів громадянського стану
Інспектор
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИСсвідоцтва про смерть
Свідоцтво про смерть - це аркуш тонованого паперу
темно-сірого кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче
- зображення Державного герба України, а під ним напис одним
рядком "Свідоцтво про смерть".
Нижче вписується прізвище, ім'я та по батькові, дата смерті,
вік громадянина (громадянки) та запис у книзі актів про смерть,
його дата та номер.
Далі - відомості про причину смерті, місце смерті, місце
реєстрації, орган, що видав свідоцтво, дата його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної
особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ
Громадянин(ка) ______________________________________________прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові
помер(ла) ________________________________________________________число, місяць, рік
__________________________________________________________________цифрами і прописом
у віці ___ років, про що в книзі реєстрації актів про смерть
19__ року _______________ місяця ____________ числа зроблено запис за N ______
Причина смерті ______________________________________________
Місце смерті: місто, селище _________________________________
район _______________________________________________________
держава _____________________________________________________
Місце реєстрації ____________________________________________найменування органу загсу
__________________________________________________________________
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
М.П. Завідуючий відділом записуактів громадянського стану
Серія ______________ N _____________
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
КНИГАреєстрації актів про одруження
Розпочато ___________ 19___ р.Закінчено ___________ 19___ р.
ЗАПИС АКТА ПРО ОДРУЖЕННЯ N _____
від "___" _______________ 19__ р.
---------------------------------------------------------------------------------------- | ВІДОМОСТІ ПРО ОСІБ, ЯКІ ОДРУЖУЮТЬСЯ | | | |-----------------------------------------------------------------------------------| | | ГРОМАДЯНИН | | ГРОМАДЯНКА | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 1|Прізвище до одруження | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | |після одруження | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 2|Ім'я | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 3|По батькові | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 4|Дата народження | |"___" ________________ | | |"___" ______________ 19__ р. | |19__ р. | |--+-----------------------------------------------+----+---------------------------| | 5|Місце |місто (селище) ______________ | |місто (селище) | | |народження |район _____________________ | |_________________ | | | | | |район | | | | | |________________________ | | | |----------------------------------| |---------------------------| | | |область (держава) ____________ | |область (держава) | | | | | |______________ | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 6|Громадянство | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 7|Національність | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 8|Місце |місто (селище) _______________ | |місто (селище)| | |народження |район ______________________ | |__________________ | | | | | |район | | | | | |_________________________ | | | |----------------------------------| |---------------------------| | | |область (держава) ____________ | |область (держава)| | | | | |_______________ | |--+-----------------------------------------------+----+---------------------------| | | вул. _________ буд. ____________ кв. | |вул. ________ буд. _____ | | | ___________ | |кв. ______ | |--+--------------------------------------------------------------------------------| | 9|Документи, що посвідчують особу | |--+--------------------------------------------------------------------------------| |10|Сімейний стан |У шлюбі не перебував | |У шлюбі не перебувала | | |(підкреслити) |вдівець | |вдова | | | |розлучений | |розлучена | |--+--------------------------------------------------------------------------------| |11|Підписи осіб, які одружились | | |(дошлюбні прізвища) | |--+--------------------------------------------------------------------------------| |12|Видано свідоцтво |Серія _________ N __________ | |--+--------------------------------------------------------------------------------| |13|Для відміток | -------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділом запису актівгромадянського стану
Інспектор
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИСсвідоцтва про одруження
Свідоцтво про одруження - це книжечка, виготовлена з тонового
обрізного паперу рожевого, а всередині - світло-рожевого кольору
розміром 88 х 125 міліметрів. Краї книжечки закруглені.
На лицьовому боці вгорі фольгою жовтого кольору зроблено
напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, а
під ним напис "Свідоцтво про одруження".
На внутрішньому лівому боці вгорі слова "Свідоцтво про
одруження", нижче вписуються прізвище, ім'я та по батькові, дата і
місце народження, відомості про громадянство та національність
громадянина і громадянки.
На правому боці вказується дата одруження та запис у книзі
актів громадянського стану про одруження, його дата і номер. Нижче
- прізвища чоловіка та дружини після одруження, місце реєстрації й
дата видачі свідоцтва, орган, що його видав.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної
особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ОДРУЖЕННЯ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Громадянин ________________________________________ |одружились ________________________________________ | | прізвище | число, місяць, рік | |___________________________________________________ |_________________________________________________ | | ім'я, по батькові | (цифрами і прописом) | |який народився "___" _______________ 19__ р. |про що в книзі реєстрації актів про одруження | |місце народження __________________________________ |19 __ року __________________ місяця __________ | |__________________________________________________ |числа | |громадянство _____________________________________ |зроблено запис за N ____________ | |національність |Прізвище після одруження : | |_____________________________________ |чоловіка | |і громадянка |___________________________________________ | |_______________________________________ |дружини __________________________________________ | | прізвище |Місце реєстрації | |___________________________________________________ |___________________________________ | | ім'я, по батькові | найменування | |яка народилася "___" _______________ 19 __ р. |_________________________________________________ | |місце народження | органу загсу | |___________________________________ |___________________________________________________ | |___________________________________________________ |Дата видачі "___" _______________ 19__ р. | |___________________________________________________ | | |громадянство ______________________________________ | | |національність | | |_____________________________________ | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
КНИГАреєстрації актів про розірвання шлюбу
Розпочато _________ 19___ р.Закінчено _________ 19___ р.
ЗАПИС АКТА ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ N ________
від "___" _______________19__ р.
ВІДОМОСТІ ПРО ОСІБ, ЯКІ РОЗРИВАЮТЬ ШЛЮБ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | ГРОМАДЯНИН | | ГРОМАДЯНКА | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1|Прізвище до розірвання шлюбу | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | |після розірвання шлюбу | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 2|Ім'я | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 3|По батькові | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 4|Дата народження |"___" ____________ 19__ р.| |"___" _____________ 19 __ р. | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 5|Громадянство | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 6|Національність | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 7|Місце |місто (селище) _________________ | |місто (селище) ___________________________ | | |проживання |район ________________________ | |район _____________________ | | | |--------------------------------------------| |-----------------------------------------------| | | |область (держава) ______________ | |область (держава) ___________ | |--+---------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------------------------------------------| | | |вул. ________ буд. ______ кв. ____ | |вул.___ буд.______ кв. _______ | |--+---------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------------------------------------------| | 8|Перебували у |першому | | |першому | | |шлюбі |другому | | |другому | | |(підкреслити) | | | | | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 9|Шлюб, який розривається, укладено у __________________ | | |запис N _______________від "___" _______________ 19__ р. | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |10|Підстава запису про розірвання шлюбу ________________________________________________ | | |__________________________________________________________________________________ | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |11|Сума держмита ________ крб., квитанція N ___, яка підлягає стягненню |______ крб., квитанція N ___ від | | |від "___" _______________ 19__ р. |"___" _______________ 19__ р. | | |відмітка про сплату__________________________________ |в _______________________ | | | найменування відділення Ощадбанку | найменування відділення Ощадбанку | |--+---------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------| |12|Документи, що посвідчують особу | | |--+---------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------| |13|Підписи осіб, які розривають шлюб | | | |(дошлюбні прізвища) | | |--+---------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------| |14|Видані свідоцтва серія ________ N _____________ |серія ______ N _________ | |--+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |15|Для відміток | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділом запису актівгромадянського стану
Інспектор
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИСсвідоцтва про розірвання шлюбу
Свідоцтво про розірвання шлюбу - це аркуш тонованого паперу
сірого кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче -
зображення Державного герба України, а під ним напис одним рядком
"Свідоцтво про розірвання шлюбу".
Нижче вписуються прізвище, ім'я та по батькові громадянина і
громадянки, які розірвали шлюб, запис у книзі актів про розірвання
шлюбу, його дата та номер.
Далі - прізвища громадян після розірвання шлюбу, відомості
про місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, прізвище, ім'я та
по батькові громадянина або громадянки, яким видано свідоцтво, та
дата видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної
особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ
Шлюб між громадянином _______________________________________прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові
і громадянкою ____________________________________________________прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові
розірвано, про що в книзі реєстрації актів про розірвання
шлюбу 19__ року _______________ місяця _____________ числа зроблено запис за N ____________
Прізвища після розірвання шлюбу:
громадянина _________________________
громадянки __________________________
Місце реєстрації ____________________________________________найменування органу загсу
__________________________________________________________________
Свідоцтво видано громадянину(ці) ____________________________прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
М.П. Завідуючий відділом запису актівгромадянського стану
Серія ___________ N ____________
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
КНИГАреєстрації актів про встановлення батьківства
Розпочато ________ 19___ р.Закінчено ________ 19___ р.
ЗАПИС АКТА ПРО ВСТАНОВЛЕННЯ БАТЬКІВСТВА N _______
від "___" _______________ 19__ р.
ВІДОМОСТІ ПРО ДИТИНУ------------------------------------------------------------------------------------------------------ | 1|Прізвище |2 |Ім'я | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| | 3|По батькові | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| | 4|Дата народження "___" _______________ 19__ р. | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| | 5|Місце |місто (селище) _________ | |Запис акта N _______________ | | |народження, |район ________________ | |"___" _______________ 19__ р. | | |номер і дата | | | | | |запису акта | | | | | |про |-------------------------------| | | | |народження |область | | | | | |(держава) _____________ | | | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| | 6|Прізвище, ім'я, по батькові | | |після встановлення батьківства | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| | | ВІДОМОСТІ ПРО МАТІР | ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКА | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| | 7|Прізвище | | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| | 8|Ім'я | | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| | 9|По батькові | | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| |10|Дата народження "___" _______________ 19__ р. |"___" _______________ 19__ р. | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| |11|Громадянство | | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| |12|Національність | | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| |13|Місце |місто (селище) _________ | |місто (селище) | | |проживання |район ________________ | |______________________ | | | | | |район | | | | | |_____________________________ | | | |-------------------------------| |---------------------------------| | | |область | |область (держава) | | | |(держава) _____________ | |___________________ | |--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------| | |вул. ____________ буд. ______________ кв. ___________ |вул. _________ буд. ______ кв.| | | |_________ | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| |14|Документи, що посвідчують особу батьків | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| |15|Підстава запису про встановлення батьківства: _______________________________________________ | | |________________________________________________________________________________________ | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| |16|Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника та його підпис | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| |17|Видано свідоцтво серія ________ N ________________ | |--+-------------------------------------------------------------------------------------------------| |18|Для відміток | ------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділомзапису актів
громадянського стану
Інспектор
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИСсвідоцтва про встановлення батьківства
Свідоцтво про встановлення батьківства - це аркуш тонованого
паперу блакитного кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче -
зображення Державного герба України, під ним напис двома рядками
"Свідоцтво про встановлення батьківства".
Нижче вписуються прізвище, ім'я та по батькові дитини, дата
її народження, прізвище, ім'я та по батькові, відомості про
громадянство і національність громадянки, стосовно чиєї дитини
встановлюється батьківство.
Нижче - відомості про запис у книзі актів про встановлення
батьківства, його дата та номер, місце реєстрації, орган, що видав
свідоцтво, дата його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної
особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ВСТАНОВЛЕННЯ БАТЬКІВСТВА
Громадянин __________________________________________________прізвище,
__________________________________________________________________ім'я, по батькові
громадянство ________________________________________________
національність ______________________________________________
визнаний батьком дитини _____________________________________прізвище,
_____________________________________________________________ім'я, по батькові
яка народилася "___" _______________ 19__ р.
у громадянки ________________________________________________прізвище, ім'я, по батькові
громадянство ________________________________________________
національність ______________________________________________
про що в книзі реєстрації актів про встановлення батьківства19__ року ___________________ місяця _____________ числа
зроблено-запис за N ________________
Місце реєстрації ____________________________________________найменування органу загсу
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
19__ року ___________________ місяця _____________ числа
зроблено-запис за N ________________
Місце реєстрації ____________________________________________найменування органу загсу
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
М. П. Завідуючий відділом запису актівгромадянського стану
Серія ___________ N ____________
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
КНИГАреєстрації актів про переміну прізвища, імені, по
батькові
Розпочато __________ 19___ р.Закінчено __________ 19___ р.
ЗАПИС АКТА ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ N _____
від "___" _______________19__ р. ----------------------------------------------------------------------------------------- | | ДО ПЕРЕМІНИ | ПІСЛЯ ПЕРЕМІНИ | |--+---------------------------------------------------------------+--------------------| | 1|Прізвище | | |--+---------------------------------------------------------------+--------------------| | 2|Ім'я | | |--+---------------------------------------------------------------+--------------------| | 3|По батькові | | |--+------------------------------------------------------------------------------------| | 4|Дата народження "___" _______________19__ р. | |--+------------------------------------------------------------------------------------| | 5|Місце народження, номер і |місто (селище) _________________ район | | |дата запису акта про народження |_______________ | | | |область (держава) _________________ | | | |запис акта N ___________ від "___" | | | |_______________19__ р. | |--+------------------------------------------------------------------------------------| | 6|Громадянство | |--+------------------------------------------------------------------------------------| | 7|Національність | |--+------------------------------------------------------------------------------------| | 8|Місце проживання | | |місто (селище) ________ район ________ область (держава) __________ | | |вул. _____________________ буд. __________ кв. __________ | |--+------------------------------------------------------------------------------------| | 9|Відмітка про сплату |квитанція N __________ від "___" _______________19__ р. | | |держмита | ___________________________________________________________ | | | | Найменування відділення ощадбанку | |--+------------------------------------------------------------------------------------| |10|Документи, що посвідчують особу | |--+------------------------------------------------------------------------------------| |11|Підпис заявника | |--+------------------------------------------------------------------------------------| |12|Видано свідоцтво серія ____________ N __________________ | |--+------------------------------------------------------------------------------------| |13|Для відміток | -----------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділом запису актівгромадянського стану
Інспектор
Додатокдо постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИСсвідоцтва про переміну прізвища, імені, по батькові
Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові - це
аркуш тонованого паперу жовтого кольору розміром 150 х 210
міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче -
зображення Державного герба України, а під ним напис одним рядком
"Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові".
Нижче вписуються прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце
народження громадянина.
Далі - відомості про прізвище, ім'я, по батькові, на які
перемінено, запис у книзі реєстрації актів про переміну прізвища,
імені, по батькові, його дата та номер.
Нижче - місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, і дата
його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної
особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ
Громадянин(ка) ______________________________________________прізвище,
_____________________________________________________________ім'я, по батькові
що народився(лась) "___" _______________ 19__ р.
місце народження ____________________________________________
перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові на ________________
_____________________________________________________________
про що з книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені,
по батькові 19__ року
____________ місяця _______ числа зроблено запис за N _______
Місце реєстрації ____________________________________________найменування органу загсу
_____________________________________________________________
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
М.П. Завідуючий відділом запису актів
-
скопійовано
-
-
