ПРАВЛІННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВНА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В А
31.01.2002 N 14
Про затвердження Тимчасового положенняпро реєстр потерпілих від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань
Відповідно до статті 17 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" ( 1105-14 ) правління Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань України П О С Т А Н О В Л Я Є:
Затвердити Тимчасове положення про реєстр потерпілих від
нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
(додається).
Голова правління С.Сторчак
ЗАТВЕРДЖЕНОПостанова правління
Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві та
професійних захворювань
України
31.01.2002 N 14
ТИМЧАСОВЕ ПОЛОЖЕННЯпро реєстр потерпілих від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань
1. Загальні положення
1.1. Реєстр потерпілих від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань (далі - Реєстр) - це автоматизований
список потерпілих, який містить дані про фізичні особи, які мають
право на страхові виплати відповідно до Закону України "Про
загальнообов'язкове державне страхування від нещасного випадку на
виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату
працездатності" ( 1105-14 ).
1.2. Положення про реєстр потерпілих (далі - Положення),
визначає основи створення та ведення Реєстру потерпілих (далі -
Реєстр) для персонального обліку потерпілих на виробництві
внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання, проведення обліку і систематизації нещасних випадків
і професійних захворювань у страхувальників, оцінки достатності
превентивних заходів, спрямованих на зниження ступеню професійного
ризику та здійснення контролю усіх видів страхових виплат
застрахованим та особам, які мають на це право, а також розробки
профілактичних заходів, спрямованих на запобігання нещасним
випадкам, усунення загрози життю та здоров'ю працівників,
викликаних умовами праці.
1.3. Положення про Реєстр потерпілих розроблено у
відповідності з Законом України "Про загальнообов'язкове державне
страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного
захворювання, які спричинили втрату працездатності" ( 1105-14 ) та
змінами до Закону, внесеними Законом України "Про страхові тарифи
на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від
нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" ( 660-15 ), Положенням про
порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженим
постановою Кабінету Міністрів України від 21 серпня 2001 року
N 1094 ( 1094-2001-п ), та іншими нормативно-правовими актами.
1.4. У Положенні використовуються такі терміни: автоматизоване оброблення даних - оброблення даних технічними
та програмними засобами з участю людини (3.10 ДСТУ 2938-94); інформаційна пошукова система - система, що забезпечує
збирання, пошук, оброблення та пересилання інформації (4.1.3.7
ДСТУ 2392-94); інформаційний ресурс - сукупність документів у інформаційних
системах (бібліотеках, архівах, банках даних тощо) (ЗУ "Про
Національну програму інформатизації" N 74/98-ВР ( 74/98-ВР ) від
04.02.98); інформаційний фонд - документація, множина документів,
підібраних зі спеціальною метою (4.2.2 ДСТУ 2392-94); реєстр - (англ - register) - 1) Список, перелік, опис; 2)
Книга для реєстрації справ, документів, майна і т. п.(1)
--------------- (1) Енциклопедичний словник бізнесмена: менеджмент,
маркетинг, інформатика /під заг. ред. М.І. Молдованова. - К.:
Техніка, 1993. - 866 с. - терміни парал. рос., англ., нім., фр.,
пол.
2. Мета створення Реєстру потерпілих
2.1. Реєстр створюється на основі національної системи
класифікації та кодування персонографічної, техніко-економічної,
соціальної інформації з метою автоматизованого: обліку потерпілих; подання необхідних даних про потерпілого при призначенні,
виплаті (припиненні) перерахунках, індексації та оподаткування
страхових виплат; обліку страхових виплат; розробки рекомендацій та профілактичних заходів, спрямованих
на усунення шкідливих і небезпечних виробничих факторів,
запобігання нещасним випадкам на виробництві та професійним
захворюванням та іншим випадкам загрози здоров'ю застрахованих,
викликаних умовами праці; аналізу роботи по соціальному страхуванню від нещасного
випадку на виробництві та професійних захворювань, в якому
використовуються дані про потерпілого.
2.2. Реєстр використовується також для: контролю за своєчасною та в повному обсязі страховою виплатою
потерпілому, членам їх сімей та особам, що мають на це право; контролю за своєчасним виконанням заходів щодо недопущення
нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань за
результатами їх розслідування; проведення статистичного та багатофакторного аналізу нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань по регіонах,
галузях економічної діяльності, формах власності, за причинами та
подіями страхових випадків, станом машин, механізмів,
устаткування, станом проходження потерпілими навчання та
інструктажів з охорони праці, їх професією, загальним стажем
роботи та стажем роботи за професією тощо; визначення важкості наслідків страхового випадку в залежності
від ступеню втрати працездатності та рівня професійного
захворювання; визначення професійного ризику підприємств, галузей
економіки; аналізу та узагальнення за результатами розслідування заходів
щодо недопущення нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань; виявлення осередків виробничих травм та професійних
захворювань в складі устаткування, виробничих та трудових процесів
по регіонах, галузях економічної діяльності, формах власності; аналізу, прогнозування та розроблення заходів щодо
профілактики нещасного випадку та професійного захворювання і
медичної, професійної та соціальної реабілітації потерпілих; аналізу ефективності проведення профілактичних заходів в
залежності від фактичного стану виробничого травматизму та
професійних захворювань в галузях економічної діяльності та
регіонах України; узагальнення та аналізу страхових виплат потерпілим та членам
їх сімей, прогнозування відшкодувань в розрізі областей, галузей
економіки в залежності від фактичного стану виробничого
травматизму та професійних захворювань; підготовки аналітично-інформаційних матеріалів виконавчій
дирекції та її робочим органам, засобам масової інформації,
суб'єктам господарювання тощо.
2.3. Дані з Реєстру можуть використовуватись для
автоматизованого здійснення робіт, пов'язаних з статутними
завданнями Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві.
3. Порядок створення і ведення Реєстру
3.1. Створення і ведення Реєстру здійснює виконавча дирекція
Фонду, яка є його розпорядником. Реєстр створюється і ведеться на
трьох рівнях - відділення в районах та містах обласного значення
(далі - відділення Фонду) -> управління в Автономній Республіці
Крим, областях, містах Києві та Севастополі (далі - управління
Фонду) -> виконавча дирекція Фонду.
3.2. Збір даних та їх введення в Реєстр потерпілих
здійснюється відділенням Фонду. Відділення Фонду здійснює також
автоматизоване ведення і актуалізацію Реєстру потерпілих.
Підставою для внесення даних, змін і доповнень до Реєстру є
документально оформлене рішення начальника відділення Фонду.
3.3. В Реєстр потерпілих вноситься інформація тільки з
офіційних документів, оригіналів або завірених в установленому
порядку копій.
3.4. Управління Фонду на базі реєстрів потерпілих відділень
Фонду створюють реєстри потерпілих в області.
3.5. Управління виконавчої дирекції Фонду, на який покладено
наказом директора виконавчої дирекції Фонду ці обов'язки, на базі
зведених обласних реєстрів потерпілих створює Реєстр потерпілих
Фонду. Це управління також здійснює: розробку організаційних і методологічних принципів ведення
Реєстру, розробку інструктивних, нормативних документів на створення,
ведення та користування даними Реєстру та його складовими для
внутрішнього та зовнішнього користування.
3.6. Організацію розробки і вдосконалення програмних засобів
та автоматизованого ведення Реєстру потерпілих на всіх рівнях
здійснює управління аналізу інформації та впровадження
інформаційних технологій виконавчої дирекції Фонду.
3.7. До введення в дію автоматизованого Реєстру потерпілих
допускається у відділеннях Фонду, де немає комп'ютерної техніки,
вести Реєстр у виді зброшурованих, прошнурованих та скріплених
печаткою журналів. Форма журналу додається ( va014583-02 )
(Додаток 1).
До початку функціонування автоматизованого Реєстру
потерпілих, дані по формі акта Н-5 та Н-1 по випадках, що
трапились за поточний місяць з 1 по 31 число включно, передаються
відділення Фонду до 3 числа наступного місяця за звітним в
управління Фонду, які надсилають зведені дані по цих формах у
виконавчу дирекцію на магнітних носіях та електронній пошті у
форматі Excel 97 до 5 числа наступного місяця за звітним.
4. Структура Реєстру потерпілих
4.1. Реєстр складається з інформаційної пошукової системи та
інформаційного фонду.
4.2. Примірна блок-схема створення Реєстру потерпілих для
розробки програмного забезпечення інформаційної пошукової системи
( va014583-02 ) надається в додатку 2.
4.3. Інформаційний фонд Реєстру потерпілих складається з бази персонографічних даних про потерпілих (додаток 3); База даних нещасних випадків та професійних захворювань в
складі Бази даних з повідомлень про нещасний випадок (Форми П-3,
додатки 2, 8 до Положення(2), Форма, затверджена постановою
Правління Фонду від 01.11.2001 року) (Додаток 4),
--------------- (2) Положення про порядок розслідування та ведення обліку
нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на
виробництві, затверджене постановою КМУ N 1094 ( 1094-2001-п ) від
21 серпня 2001 року.
Бази даних з карток про професійне захворювання (отруєння) по
формі П-5 (Додаток 5), Бази даних з актів розслідування нещасного випадку по формі
Н-5 (Додаток 6), Бази даних з актів про нещасний випадок на виробництві по
формі Н-1 (Додаток 7), Бази даних з актів розслідування професійного захворювання по
формі П-4 (Додаток 8), Бази даних з рішень медичної соціальної експертної комісії
(МСЕК) (Додаток 9), Бази даних наслідків нещасних випадків по формі додатка 6
Положення (Додаток 10). База даних особових справ потерпілих в складі Бази даних з трудових книжок (Додаток 11), Бази даних з рішень суду (Додаток 12), Бази даних з свідоцтв про смерть потерпілого (Додаток 13), Бази даних з довідок житлово-експлуатаційних організацій, БД
про утриманців потерпілого (Додаток 14), Бази даних з свідоцтв про народження, БД про дітей -
утриманців потерпілого (Додаток 15), Бази даних з довідок навчальних закладів, БД про учнів -
утриманців потерпілого (Додаток 16), Бази даних з свідоцтв про укладання шлюбу (Додаток 17), Бази даних з свідоцтв про розірвання шлюбу (Додаток 18), а також даних з вищезгаданих БД по формах Н-5, Н-1, П-4,
рішень МСЕК, додатка 6 Положення. База даних страхових виплат(3) в складі Бази даних про допомогу у зв'язку з тимчасовою
непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення
інвалідності, Бази даних про одноразову допомогу в разі стійкої втрати
професійної працездатності потерпілому, Бази даних про щомісячну грошову суму в разі часткової чи
повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину
втраченого заробітку, Бази даних про грошові суми за моральну шкоду за наявності
факту заподіяння цієї шкоди, Бази даних про страхові виплати потерпілому при тимчасовому
переведенні потерпілого на легшу роботу, Бази даних про страхові виплати потерпілому під час його
професійної реабілітації. Бази даних про витрати на медичну та соціальну допомогу. Бази даних про одноразову допомогу в разі смерті потерпілого
(утриманцям), Бази даних про щомісячну страхову виплату особам, що мають на
це право в разі смерті потерпілого, Бази даних про пенсії по інвалідності внаслідок нещасного
випадку на виробництві або професійного захворювання, Бази даних про пенсії у зв'язку з втратою годувальника, який
помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання, Бази даних про витрати на поховання потерпілого. а також баз даних з загальних інформаційних ресурсів(4)
--------------- (3) Структура баз даних реєстру страхових виплат формується
при розробці програмного забезпечення нарахування та страхових
виплат. (4) Структура баз даних загальних інформаційних ресурсів
формується при розробці інформаційно-пошукової системи Реєстру
потерпілих.
індекси до заробітної плати, які були введені за останні
роки; перелік НДІ, закладів охорони здоров'я, які мають право на
встановлення зв'язку захворювань або смерті потерпілих з умовами
праці; класифікатор страхових випадків; класифікатор професійних захворювань; класифікатор професій (ДК-003-95) ( v257u217-95 ); класифікатор травм; прейскуранти і ціни на медичну, професійну та соціальну
реабілітацію потерпілого.
4.4. Структура Реєстру, баз даних, класифікаторів уточнюється
управліннями виконавчої дирекції Фонду і затверджується наказами
виконавчої дирекції або розпорядженнями.
4.5. Пріоритетному використанню в Реєстрі потерпілих
підлягають міжгалузеві класифікатори, кодифікатори та інші
документи, затверджені в законодавчому порядку.
4.6. Структура Реєстру потерпілих та його складових може
змінюватись в процесі апробації та використання і затверджуватись
згідно з порядком по п. 5.4.
4.7. З Реєстру вилучаються дані про нещасні випадки,
попередньо внесені по Акту Н-5, якщо в подальшому вони були
оформлені актом по формі НТ.
4.8. Інформація до Реєстру потерпілих може вноситись окремо
по кожній базі даних.
5. Заключні положення
5.1. Інформація, яка зберігається в Реєстрі потерпілих, є
конфіденціальною, тому у виконавчій дирекції Фонду та її робочих
органах наказом відповідного керівника повинно бути персонально
визначено коло осіб, які мають доступ до даних Реєстру потерпілих.
5.2. Інформація з Реєстру потерпілих надається громадянам та
юридичним особам згідно з чинним законодавством.
5.3. Використання даних з Реєстру потерпілих державними
органами, які мають на це право, здійснюється відповідно до
чинного законодавства.
Додаток 1до пункту 3.7 Тимчасового
положення про реєстр
потерпілих від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
Форма журналуФормат А4 (альбом)
РЕЄСТР ПОТЕРПІЛИХвідділення Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві
( va014583-02 )
Додаток 2до пункту 5.2 Тимчасового
положення про реєстр
потерпілих від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
ПРИМІРНА БЛОК-СХЕМАстворення реєстру потерпілих
( va014583-02 )
Додаток 3про потерпілого
джерело інформації Потерпілий (страховийексперт, роботодавець)
носії інформації Форми з особової справи
потерпілого на папері
отримувач інформації Робочий орган ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |Ідентифікаційний код | 10 | | | |потерпілого в ДПА | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |Дата народження потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |Адреса, за якою проживає | | | | |потерпілий | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |Професія потерпілого на час | |З копії трудової книжки | | |нещасного випадку | |потерпілого, що завірена | | | | |страхувальником або | | | | |нотаріусом | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |Код професії потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |Середньомісячна заробітна | 5 |З довідки про | | |плата | |середньомісячну заробітну| | | | |плату потерпілого | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |Середньомісячна заробітна | 5 |З довідки про | | |плата на легшій роботі, на | |середньомісячну заробітну| | |яку перевели потерпілого | |плату потерпілих, | | | | |переведених на легшу | | | | |роботу | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |Розмір відшкодування | 5 |З довідки про | | |втраченого заробітку | |відшкодування втраченого | | |потерпілого | |заробітку потерпілого, | | | | |якщо він не працював | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |Розмір пенсії потерпілого | 4 |З довідки про розмір | | | | |пенсії годувальника, якщо| | | | |він не працював | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |N свідоцтва органів ЗАГСу | |Копія свідоцтва органу | | |при смертельних наслідках | |реєстрації актів | | | | |громадського стану про | | | | |смерть потерпілого | ------------------------------------------------------------------
Додаток 4аСхема БД
Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯпро професійне захворювання (отруєння)
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Форма П-3 (папір)
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |реєстраційний N повідомлення| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |дата заповнення | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |реєстраційного N | |зн.), рік (2 зн.) | | |повідомлення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |П. І. Б. професійно хворого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |Ідентифікаційний код | 10 | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |стать хворого | 1 |1 - чоловік, 2 - жінка | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |вік хворого | 3 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |найменування підприємства, | | | | |де було професійне | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |код ЄДРПОУ підприємства, де | |код за Єдиним Державним | | |було професійне захворювання| |реєстром підприємств і | | | | |організацій України | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |орган, до сфери управління | | | | |якого належить підприємство | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |код СПОДУ | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |діагноз основний | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |діагноз супутній | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |виробничий фактор, що | | | | |викликав захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |шкідлива речовина, що | | | | |викликала захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |трудовий процес, що викликав| | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |дата встановлення | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |остаточного діагнозу | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |найменування закладу, що | | | | |встановив діагноз | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |Код ЄДРПОУ закладу, що | | | | |встановив діагноз | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |П. І. Б. головного лікаря | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |дата відправлення | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |повідомлення про | |зн.), рік (2 зн.) | | |профзахворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |посада особи, яка надіслала | | | | |повідомлення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |прізвище особи, яка | | | | |надіслала повідомлення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |дата одержання повідомлення | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |в РО ВДФ | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |посада в РО ВДФ особи, яка | | | | |одержала повідомлення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |П. І. Б. особи, яка одержала| | | | |повідомлення | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 4бСхема БД
Додаток 2
ПОВІДОМЛЕННЯпро звернення потерпілого з посиланням на
нещасний випадок на виробництві
джерело інформації Лікувально-профілактичнийзаклад
носії інформації Додаток 2 (на папері)
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |найменування | | | | |лікувально-профілактичного | | | | |закладу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |найменування підприємства, | | | | |де стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |код ЕДРПОУ підприємства, де | 10 |Код за Єдиним державним | | |стався нещасний випадок | |реєстром підприємств | | | | |організацій, установ | | | | |України | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |П. І. Б. роботодавця | | | | |(фізичної особи) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |код платника податку в ДПА | | | | |роботодавця | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |попередній діагноз | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |ідентифікаційний код | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |вік потерпілого | 3 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |домашня адреса потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |найменування підприємства, | | | | |де працює потерпілий | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |код ЕДРПОУ підприємства, де | 10 |Код за Єдиним державним | | |працює потерпілий | |реєстром підприємств | | | | |організацій, установ | | | | |України | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |дата захворювання | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |дата встановлення діагнозу | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |дата госпіталізації | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |шкідливий виробничий фактор,| | | | |який викликав захворювання | | | | |(отруєння) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |код шкідливих виробничих | | | | |факторів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |дата передачі первинної | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |інформації | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |час передачі первинної | 4 |година (2 зн.), хв. (2 | | |інформації | |зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |Прізвище особи, яка | | | | |надіслала повідомлення | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 4вСхема БД
Додаток 8
ПОВІДОМЛЕННЯпро нещасний випадок
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Додаток 8 (папір)
отримувач інформації Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |дата нещасного випадку | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |час нещасного випадку | 4 |година (2 зн.), хвилина | | | | |(2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |коротке найменування | |найменування підприємства| | |підприємства | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |код ЄДРПОУ | |код за Єдиним Державним | | | | |реєстром підприємств і | | | | |організацій України | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |орган виконавчої влади, до | | | | |сфери управління якого | | | | |належить підприємство | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |код органу виконавчої влади,| 5 | | | |до сфери управління якого | | | | |належить підприємство | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |місце нещасного випадку - | | | | |виробництво | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |місце нещасного випадку - | | | | |цех | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |місце нещасного випадку - | | | | |дільниця | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |місце нещасного випадку - | | | | |приміщення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |місце нещасного випадку - | | | | |вибій | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |стисла хар-ка місця | | | | |нещасного випадку - цеху | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |стисла хар-ка місця | | | | |нещасного випадку - дільниці| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |стисла хар-ка місця | | | | |нещасного випадку - | | | | |приміщення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |стисла хар-ка місця | | | | |нещасного випадку - вибою | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |рік народження потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |професія (посада) | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |код професії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |місце роботи потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |стаж роботи загальний | 2 | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |стаж роботи за професією | 2 | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |характер травм потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |стислі обставини нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |26. |передбачувані причини | | | | |нещасного випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |27. |прізвище держінспектора з | | | | |охорони праці, який | | | | |контролював підприємство, де| | | | |стався нещасний випадок | | | | |(аварія) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |28. |прізвище страхового експерта| | | | |Фонду, закріпленого за | | | | |підприємством, де стався | | | | |нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |29. |дата передачі інформації | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |30. |час передачі інформації | 4 |година (2 зн.), хвилина | | | | |(2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |31. |П. І. Б. особи, яка передала| | | | |інформацію | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 4гПостанова правління
Фонду
про нещасний випадок, крім випадків зі
смертельним наслідком та групових
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Папір
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | Назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |дата нещасного випадку | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |час нещасного випадку | 4 |година (2 зн.), хв. (2 | | | | |зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |форма власності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |код форми власності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |клас професійного ризику | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |назва підприємства, де | | | | |стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |код ЕДРПОУ підприємства, де | 10 |Код за Єдиним державним | | |стався нещасний випадок | |реєстром підприємств | | | | |організацій, установ | | | | |України | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |адреса підприємства | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |галузь | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |код галузі (за ЗКГНГ) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |міністерство, орган | | | | |виконавчої влади, до сфери | | | | |управління якого належить | | | | |підприємство | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |код СПОДУ | 5 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |найменування виробництва, | | | | |цеху, дільниці, приміщення, | | | | |де стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |код виробництва, цеху, | | | | |дільниці, приміщення, де | | | | |стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |Ідентифікаційний код | 10 | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |рік народження потерпілого | 2 |рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |професія (посада) | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |місце роботи | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |стаж роботи загальний | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |стаж роботи за фахом | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |сімейний стан | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |кількість дітей | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |характер травм | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |стислі обставини нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |26. |передбачувані причини | | | | |нещасного випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |27. |дата передачі інформації | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |28. |час передачі інформації | 4 |година (2 зн.), хв. (2 | | | | |зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |29. |керівник підприємства | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 5Схема БД
Форма П-5
КАРТА ОБЛІКУпрофесійного захворювання (отруєння)
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Форма П-5 папір
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |реєстраційний номер | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |дата заповнення картки | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |АР Крим або область | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |район | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |місто, село | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |код КОАТУУ | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |орган, до сфери управління | | | | |якого належить підприємство | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |код СПОДУ | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |галузь | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |код галузі (за ЗКГНГ) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |коротка назва підприємства | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |код ЄДРПОУ | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |назва цеху, дільниці | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |код цеху, дільниці | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |дата одержання повідомлення | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |про професійне захворювання | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |кількість одночасно | | | | |потерпілих з урахуванням | | | | |даної особи | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |стать потерпілого | 1 |1 - чоловіча, 2 - жіноча | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |вік (кіль-сть повних років) | 3 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |професія | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |код професії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |стаж роботи за даною | 2 | | | |професією | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |стаж роботи в контакті з | 2 | | | |шкідливим виробничим | | | | |фактором, що спричинив | | | | |професійне захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |шкідливі виробничі фактори, | | | | |що спричинили | | | | |профзахворювання (отруєння) | | | | |згідно з гігієнічною | | | | |класифікацією - основний | | | | |фактор | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |26. |код основного фактора | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |27. |шкідливі виробничі фактори, | | | | |що спричинили | | | | |профзахворювання (отруєння) | | | | |згідно з гігієнічною | | | | |класифікацією - супутній | | | | |фактор | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |28. |код супутнього фактора | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |29. |основний параметр факторів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |30. |супутній параметр факторів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |31. |супутній | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |32. |1 обставина виникнення | | | | |профзахворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |33. |2 обставина виникнення | | | | |профзахворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |34. |вид профзахворювання | 1 |1 - захворювання, 2 - | | | | |отруєння | |----+----------------------------+----+-------------------------| |35. |форма профзахворювання | 1 |1 - гостре, 2 - хронічне | |----+----------------------------+----+-------------------------| |36. |діагноз основний | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |37. |код основного діагнозу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |38. |діагноз супутньо- | | | | |виробничо-обумовлений | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |39. |код супутнього діагнозу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |40. |1 стадія основного | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |41. |2 стадія основного | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |42. |3 стадія основного | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |43. |1 стадія супутнього | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |44. |2 стадія супутнього | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |45. |3 стадія супутнього | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |46. |виявлення професійного | 1 |1 - під час медогляду, | | |захворювання (отруєння) | |2 - під час звернення | |----+----------------------------+----+-------------------------| |47. |діагноз встановлено | 1 |1 - лікувально- | | | | |профілактичним закладом, | | | | |2 - профвідділенням, | | | | |3 - НДІ | |----+----------------------------+----+-------------------------| |48. |тяжкість захворювання | 1 |1 - без втрати | | | | |працездатності, | | | | |2 - з втратою | | | | |працездатності, | | | | |3 - смерть | |----+----------------------------+----+-------------------------| |49. |якщо пенсіонер | 1 |1 - не працює, 2 - працює| |----+----------------------------+----+-------------------------| |50. |заходи, вжиті | | | | |санепідемстанцією | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |51. |П. І. Б. санітарного лікаря | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 6розслідування нещасного випадку
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Форма Н-5 на папері
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | назва |зна-| зміст | | |ків | | |-------------------------------+----+---------------------------| |дата нещасного випадку | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 зн.),| | | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |час нещасного випадку | 4 |година (2 зн.), хв. (2 зн.)| |-------------------------------+----+---------------------------| |коротке найменування | |назва підприємства | |підприємства | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |код ЄДРПОУ | 10 |код за Єдиним державним | | | |реєстром підприємств | | | |організацій, установ | | | |України | |-------------------------------+----+---------------------------| |орган управління, до сфери | |назва міністерства, | |якого належить підприємство | |відомства | |-------------------------------+----+---------------------------| |код органу управління (СПОДУ) | 5 | | |-------------------------------+----+---------------------------| |дата складання акту | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 зн.),| | | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце складання акту | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |N наказу про призначення | | | |комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |Дата наказу | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 зн.),| | | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |найменування органу, яким | | | |призначена комісія | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. голови комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада голови комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи голови комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. 1 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада 1 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи 1 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. 2 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада 2 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи 2 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. 3 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада 3 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи 3 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. 4 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада 4 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи 4 члена комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. 1 учасника роботи | | | |комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада 1 учасника роботи | | | |комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи 1 учасника комісії| | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. 2 учасника роботи | | | |комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада 2 учасника роботи | | | |комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи 2 учасника комісії| | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. 3 учасника роботи | | | |комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада 3 учасника роботи | | | |комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце роботи 3 учасника комісії| | | |-------------------------------+----+---------------------------| |позначка спеціального | 1 |0 - розслідування, 1 - | |розслідування | |спеціальне розслідування | |-------------------------------+----+---------------------------| |дата початку розслідування | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 зн.),| |нещасного випадку | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |дата закінчення розслідування | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 зн.),| |нещасного випадку | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |місце події (нещасного випадку)| | | |-------------------------------+----+---------------------------| |кількість потерпілих | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |1. Відомості про потерпілого | | | |(потерпілих) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |кількість потерпілих із | 3 | | |смертельним наслідком | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |прізвище, ім'я, по батькові 1 | | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код 1 | | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження 1 потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |професія (посада) 1 потерпілого| | | |-------------------------------+----+---------------------------| |стаж роботи 1 потерпілого - | | | |загальний | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |стаж роботи 1 потерпілого на | | | |цьому підприємстві | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |стаж роботи 1 потерпілого за | | | |професією | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |час проходження навчання 1 | 6 |день (2 зн.), міс. (2 зн.),| |потерпілого | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |час інструктажу 1 потерпілого | 6 |день (2 зн.), міс. (2 зн.),| | | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |перевірки знань з охорони праці| 6 |день (2 зн.), міс. (2 зн.),| |1 потерпілого | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |первинного медичного огляду 1 | 6 |день (2 зн.), міс. (2 зн.),| |потерпілого | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |періодичного медичного огляду 1| 6 |день (2 зн.), міс. (2 зн.),| |потерпілого | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |професійного добору 1 | 6 |день (2 зн.), міс. (2 зн.),| |потерпілого | |рік (2 зн.) | |-------------------------------+----+---------------------------| |прізвище, ім'я, по батькові N | |відомості про кожного | |потерпілого | |потерпілого при груповому | | | |нещасному випадку | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код N | | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження N потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |професія (посада) N потерпілого| | | |-------------------------------+----+---------------------------| |стаж роботи N потерпілого - | | | |загальний | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |стаж роботи N потерпілого на | | | |цьому підприємстві | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |стаж роботи N потерпілого за | | | |професією | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |час проходження навчання N | | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |час інструктажу N потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |перевірки знань з охорони праці| | | |N потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |первинного медичного огляду N | | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |періодичного медичного огляду N| | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |професійного добору N | | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |наслідки нещасного випадку | | | |----------------------------------------------------------------| | Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні | | потерпілого | |----------------------------------------------------------------| |П. І. Б. батька потерпілого у 1| |Заповнюється тільки при | |смертному випадку | |смертному випадку | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код батька | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження батька - | | | |утриманця потерпілого у 1 | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять батька - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. матері - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код мати | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження матері - | | | |утриманця потерпілого у 1 | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять матері - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. дружини - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код дружини | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження дружини - | | | |утриманця потерпілого у 1 | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять дружини - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. сина - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код сина | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження сина - утриманця| | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять сина - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. доньки - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код доньки | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження доньки - | | | |утриманця потерпілого у 1 | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять доньки - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. іншого утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код іншого | | | |утриманця | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження іншого утриманця| | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять іншого - утриманця | | | |потерпілого у 1 смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. батька потерпілого у N| |Відомості про утриманців | |смертному випадку | |кожного потерпілого із | | | |смертельним наслідком | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код батька | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження батька - | | | |утриманця потерпілого у N | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять батька - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. матері - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код матері | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження матері - | | | |утриманця потерпілого у N | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять матері - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. дружини - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код дружини | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження дружини - | | | |утриманця потерпілого у N | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять дружини - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. сина - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код сина | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження сина - утриманця| | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять сина - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. доньки - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код доньки | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження доньки - | | | |утриманця потерпілого у N | | | |смертному випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять доньки - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. іншого утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |ідентифікаційний код іншого | | | |утриманця | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рік народження іншого утриманця| | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |рід занять іншого - утриманця | | | |потерпілого у N смертному | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |2. Характеристика об'єкта, | | | |дільниці та місця, де стався | | | |нещасний випадок (аварія) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |характеристика об'єкта, де | |1. Наводяться відомості про| |стався нещасний випадок | |проектний режим роботи | |(аварія) | |об'єкта (устаткування) до | | | |настання нещасного випадку.| | | |2. Затверджений та | | | |фактичний режим роботи | | | |об'єкта. | | | |3. Стан об'єкту. | | | |4. Висновок щодо | | | |відповідності нормативним | | | |вимогам | |-------------------------------+----+---------------------------| |характеристика дільниці та | |1. Наводяться відомості про| |місця, де стався нещасний | |проектний режим роботи | |випадок (аварія) | |устаткування до настання | | | |нещасного випадку. | | | |2. Затверджений та | | | |фактичний режим роботи | | | |устаткування. | | | |3. Стан дільниці та | | | |устаткування. | | | |4. Стан конструкцій та | | | |матеріалів, що | | | |застосовувались перед | | | |нещасним випадком. | | | |5. Висновок щодо | | | |відповідності | | | |нормативним вимогам | |-------------------------------+----+---------------------------| |аналогічні нещасні випадки на | | | |підприємстві, які були раніше | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |недоліки з організації охорони | |Описуються тільки при | |праці | |групових випадках та з | | | |смертельними наслідками | |-------------------------------+----+---------------------------| |категорія аварії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |вартість втраченої продукції | | | |(тис. грн.) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |розмір загальної шкоди від | | | |аварії (тис. грн.) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |3. Обставини, за яких стався | |Описуються всі події, що | |нещасний випадок (аварія) | |відбулися, роботи, що | | | |проводилися до настання | | | |нещасного випадку | |-------------------------------+----+---------------------------| |П. І. Б. керівника робіт | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |посада керівника робіт | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |небезпечні виробничі фактори, | | | |які впливали на потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |код небезпечного фактору | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |шкідливі виробничі фактори, які| | | |впливали на потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |код шкідливого фактору | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |назва устаткування, | | | |експлуатація якого призвела до | | | |нещасного випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |марка устаткування | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |назва машини, експлуатація якої| | | |призвела до нещасного випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |марка машини | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |назва інструменту, експлуатація| | | |якого призвела до нещасного | | | |випадку | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |марка інструменту | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |небезпечні умови роботи | | | |потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |небезпечні дії потерпілого | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |небезпечні дії інших осіб | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |4. Причини нещасного випадку | | | |(аварії) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |технічні причини нещасного | | | |випадку (аварії) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |організаційні причини нещасного| | | |випадку (аварії) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |психофізіологічні причини | | | |нещасного випадку (аварії) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |перевищення гранично допустимих| | | |норм впливу небезпечних і | | | |шкідливих виробничих факторів | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |невідповідність та | | | |недостатність колективного | | | |захисту встановленого вимогами | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |невідповідність та | | | |недостатність індивідуального | | | |захисту встановленого вимогами | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |невідповідність та | | | |недостатність медичного захисту| | | |встановленого вимогами | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |узагальнені результати | |Тільки при спеціальному | |перевірки стану охорони | |розслідуванні | |-------------------------------+----+---------------------------| |5. Заходи щодо усунення причин | | | |нещасного випадку (аварії) | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |план заходів ліквідації | |Заходи щодо: | |наслідків нещасного випадку | |1. Усунення причин нещасних| |(аварії) | |випадків (аварії). | | | |2. Запобігання подібним | | | |випадкам. | | | |3. Ліквідації наслідків | |-------------------------------+----+---------------------------| |6. Висновок комісії | | | |-------------------------------+----+---------------------------| |складання акту Н-1 або НТ | 1 |0 - Акт за формою НТ, | | | |1 - Акт за формою Н-1 | |-------------------------------+----+---------------------------| |7. Перелік матеріалів, що | | | |додаються | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 7про нещасний випадок на виробництві
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Форма Н-1 на папері
отримувач інформації Робочий орган ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |N акту про нещасний випадок | | | | |на виробництві | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |дата затвердження акту | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |ідентифікаційний код | 10 | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |домашня адреса потерпілого | | | | |(область) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |домашня адреса потерпілого | | | | |(район) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |домашня адреса потерпілого | | | | |(місто, село) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |вулиця, дім, квартира | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |код домашньої адреси (за | | | | |КОАТУУ) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |дата нещасного випадку | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |час нещасного випадку | 4 |година (2 зн.), хв. (2 | | | | |зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |найменування підприємства, | | | | |працівником якого є | | | | |потерпілий | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |код ЄДРПОУ підприємства, | 10 | | | |працівником якого є | | | | |потерпілий | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |адреса підприємства, | | | | |працівником якого є | | | | |потерпілий: область (АР | | | | |Крим) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |район | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |населений пункт | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |код КОАТУУ | |за "Класифікатором | | | | |об'єктів адміністративно-| | | | |територіального устрою" | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |форма власності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |код форми власності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |орган, до сфери управління | | | | |якого належить підприємство,| | | | |де стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |код СПОДУ | |за "Системою позначення | | | | |органів державного | | | | |управління 1.74.001" | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |найменування підприємства, | | | | |де стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |код ЄДРПОУ підприємства, де | | | | |стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |адреса підприємства, де | | | | |стався нещасний випадок: | | | | |область (АР Крим) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |район | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |26. |населений пункт | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |27. |код КОАТУУ | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |28. |форма власності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |29. |код форми власності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |30. |найменування цеху, дільниці,| | | | |де стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |31. |код галузевого класифікатора| | | | |цехів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |32. |стать потерпілого | 1 |1 - чоловіча, 2 - жіноча | |----+----------------------------+----+-------------------------| |33. |дата народження потерпілого | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |34. |професія (посада) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |35. |код професії | |за Державним | | | | |класифікатором професій | | | | |ДК-003-95 ( v257u217-95 )| |----+----------------------------+----+-------------------------| |36. |розряд (клас) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |37. |код розряду (класу) | |за Державним | | | | |класифікатором професій | | | | |ДК-003-95 ( v257u217-95 )| |----+----------------------------+----+-------------------------| |38. |стаж роботи загальний | 2 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |39. |стаж роботи потерпілого за | 2 | | | |професією (посадою) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |40. |дата проведення навчання | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого з охорони праці | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |41. |дата проведення інструктажу | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого з охорони праці | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |42. |дата навчання за професією | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |чи видом роботи, під час | |зн.), рік (2 зн.) | | |виконання якої стався | | | | |нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |43. |дата проведення вступного | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |інструктажу | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |44. |дата проведення первинного | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |інструктажу | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |45. |дата проведення повторного | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |інструктажу | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |46. |дата проведення цільового | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |інструктажу | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |47. |дата перевірки знань за | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | |професією чи видом роботи, | |зн.), рік (2 зн.) | | |під час виконання якої | | | | |стався нещасний випадок (для| | | | |робіт підвищеної небезпеки) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |48. |дата проходження | | | | |попереднього медогляду | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |49. |дата проходження | | | | |періодичного медогляду | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |50. |опис обставин, за яких | | | | |стався нещасний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |51. |вид події | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |52. |код виду події | |за класифікатором - | | | | |Підрозділом 1 Положення | |----+----------------------------+----+-------------------------| |53. |небезпечний фактор та його | |за ГОСТ 12.0.003 | | |значення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |54. |код небезпечного фактору | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |55. |шкідливий фактор та його | |за класифікатором N 6 МОЗ| | |значення | |України | |----+----------------------------+----+-------------------------| |56. |код шкідливого фактору | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |57. |1 причина нещасного випадку | |за класифікатором - | | | | |Підрозділом 2 Положення | |----+----------------------------+----+-------------------------| |58. |код 1 причини нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |59. |2 причина нещасного випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |60. |код 2 причини нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |61. |3 причина нещасного випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |62. |код 3 причини нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |63. |устаткування, машини, | |за класифікатором - | | |механізми, транспортні | |Підрозділом 3 Положення 3| | |засоби, експлуатація яких | | | | |призвела до нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |64. |код устаткування, машин, | | | | |механізмів, транспортних | | | | |засобів, експлуатація яких | | | | |призвела до нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |65. |найменування конкретного | | | | |устаткування, машини, | | | | |механізми, транспортні | | | | |засоби, експлуатація яких | | | | |призвела до нещасного | | | | |випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |66. |тип | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |67. |марка | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |68. |рік випуску | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |69. |підприємство-виготовлювач | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |70. |код ЄДРПОУ підприємства - | | | | |виготовлювача | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |71. |діагноз за листком | | | | |непрацездатності або | | | | |довідкою | | | | |лікувально-профілактичного | | | | |закладу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |72. |код діагнозу | |за державним статистичним| | | | |звітом Форма 23-ТН | |----+----------------------------+----+-------------------------| |73. |перебування потерпілого в | 1 |0 - ні, 1 - так | | |стані алкогольного чи | | | | |наркотичного сп'яніння | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |74. |заходи щодо усунення причин | | | | |нещасного випадку | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 8розслідування професійного захворювання
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Форма П-4 на папері
отримувач інформації Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |дата складання акту | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |місце складання акту - район| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |місце складання акту - район| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |коротке найменування | |назва підприємства | | |підприємства, де сталося | | | | |професійне захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |код ЄДРПОУ підприємства, де | 10 |код за Єдиним державним | | |сталося професійне | |реєстром підприємств, | | |захворювання | |організацій, установ | | | | |України | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |найменування цеху | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |найменування дільниці | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |найменування відділу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |орган, до сфери управління | |назва міністерств, | | |якого належить підприємство | |відомств | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |код органу, до сфери | 5 | | | |управління якого належить | | | | |підприємство (СПОДУ) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |П. І. Б. голови комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |посада голови комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |місце роботи голови комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |П. І. Б. 1 члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |посада 1 члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |місце роботи 1 члена комісії| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |П. І. Б. 2 члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |посада 2 члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |місце роботи 2 члена комісії| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |П. І. Б. З члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |посада З члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |місце роботи 3 члена комісії| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |П. І. Б. 4 члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |посада 4 члена комісії | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |місце роботи 4 члена комісії| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |26. |діагноз випадку хронічного | | | | |професійного захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |27. |дата надходження | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |повідомлення до | |зн.), рік (2 зн.) | | |санепідстанції | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |28. |найменування | | | | |лікувально-профілактичного | | | | |закладу, який установив | | | | |діагноз випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |29. |код ЄДРПОУ | 10 | | | |лікувально-профілактичного | | | | |закладу, який установив | | | | |діагноз випадку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |30. |найменування | | | | |лікувально-профілактичного | | | | |закладу, в якому професійне | | | | |захворювання виявлено під | | | | |час медичного огляду | | | | |(звернення) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |31. |П. І. Б. хворого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |32. |ідентифікаційний код | 10 | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |33. |стать хворого | 1 |1 - чоловіча, 2 - жіноча | |----+----------------------------+----+-------------------------| |34. |вік хворого | 3 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |35. |професія хворого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |36. |код професії хворого | |Код за класифікацією | | | | |професій ДКП-005 | |----+----------------------------+----+-------------------------| |37. |посада хворого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |38. |стаж роботи хворого - | 2 | | | |загальний | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |39. |стаж роботи хворого за цією | 2 | | | |професією | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |40. |стаж роботи хворого у цьому | 2 | | | |цеху | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |41. |стаж роботи хворого в умовах| 2 | | | |впливу шкідливих факторів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |42. |висновок про наявність | | | | |шкідливих умов праці | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |43. |назва шкідливих умов | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |44. |код шкідливих умов | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |45. |діагноз основний | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |46. |діагноз супутній | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |47. |на момент розслідування | | | | |потерпілий працездатний за | | | | |своєю професією | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |48. |на момент розслідування | | | | |потерпілий переведений на | | | | |іншу роботу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |49. |на момент розслідування | | | | |потерпілий перебуває на | | | | |амбулаторному лікуванні | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |50. |на момент розслідування | | | | |потерпілий госпіталізований | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |51. |на момент розслідування | | | | |потерпілий переведений на | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |52. |на момент розслідування | | | | |потерпілий помер | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |53. |професійне захворювання | | | | |виникло з невиконання | | | | |технологічних регламентів | | | | |виробничого процесу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |54. |професійне захворювання | | | | |виникло з порушення режиму | | | | |експлуатації технологічного | | | | |устаткування, приладів, | | | | |робочого інструменту | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |55. |професійне захворювання | | | | |виникло з аварійних ситуацій| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |56. |професійне захворювання | | | | |виникло з пошкодження | | | | |захисних засобів і | | | | |механізмів, систем | | | | |вентиляцій, екранування, | | | | |сигналізації, освітлення, | | | | |кондиціювання повітря | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |57. |професійне захворювання | | | | |виникло з порушення правил | | | | |безпеки, гігієни праці | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |58. |професійне захворювання | | | | |виникло з відсутністю | | | | |(невикористання) засобів | | | | |індивідуального захисту | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |59. |професійне захворювання | | | | |виникло з недосконалості | | | | |технологій, механізмів, | | | | |робочого інструменту | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |60. |професійне захворювання | | | | |виникло з неефективності | | | | |роботи вентиляцій, | | | | |кондиціювання повітря, | | | | |захисних засобів, | | | | |механізмів, засобів | | | | |індивідуального захисту | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |61. |професійне захворювання | | | | |виникло з відсутністю | | | | |засобів рятувального | | | | |характеру | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |62. |причина професійного | |виробничі фактори, що | | |захворювання | |призвели до захворювання | |----+----------------------------+----+-------------------------| |63. |запиленість повітря робочої | | | | |зони (концентрація пилу) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |64. |вміст вільного SIO | | | | | 2 | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |65. |середній вміст вільного SIO | | | | | 2| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |66. |максимальний вміст вільного | | | | |SIO | | | | | 2 | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |67. |загазованість повітря | | | | |робочої зони шкідливими | | | | |речовинами (концентрація | | | | |речовин) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |68. |гранично допустима їх | | | | |концентрація | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |69. |температура поверхні | | | | |устаткування | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |70. |температура матеріалів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |71. |температура повітря робочої | | | | |зони | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |72. |рівень шуму | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |73. |рівень загальної вібрації | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |74. |рівень локальної вібрації | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |75. |рівень інфразвукового | | | | |коливання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |76. |рівень ультразвуку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |77. |рівень електромагнітного | | | | |випромінювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |78. |рівень барометричного тиску | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |79. |рівень вологості повітря | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |80. |рівень рухомості повітря | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |81. |рівень іонізуючого | | | | |випромінювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |82. |назва інфекційних | | | | |захворювань, контакт із | | | | |джерелами яких мав місце | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |83. |рівень фізичного | | | | |перевантаження | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |84. |інші виробничі фактори за | | | | |гігієнічною класифікацією | | | | |праці | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |85. |організаційні заходи щодо | | | | |запобігання професійного | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |86. |технічні заходи щодо | | | | |запобігання професійного | | | | |захворювання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |87. |санітарно-гігієнічні заходи | | | | |щодо запобігання | | | | |професійного захворювання | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 9з акта огляду у МСЕК
джерело інформації МСЕКносії інформації Папір
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |область | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |район | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |код КОАТУУ | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |назва МСЕК | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |серія виписки | 7 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |N виписки з акту огляду у | 6 | | | |МСЕК | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |серія довідки | 5 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |N довідки | 6 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |назва підприємства, яке | | | | |направило потерпілого на | | | | |огляд в МСЕК області | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |адреса підприємства | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |місто, село | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |ідентифікаційний номер в ДПА| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |дата огляду | 6 |день (2 зн.), місяць (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |ступінь втрати професійної | 4 | | | |трудової діяльності (%) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |причини втрати професійної | | | | |трудової діяльності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |дата втрати професійної | 6 |день (2 зн.), місяць (2 | | |трудової діяльності | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |дата переогляду | 6 |день (2 зн.), місяць (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |додаткові види допомоги | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |N акту огляду у МСЕК | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |дата видачі довідки | 6 |день (2 зн.), місяць (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | ------------------------------------------------------------------
Додаток 10Схема БД
Додаток 6
ПОВІДОМЛЕННЯпро наслідки нещасного випадку
джерело інформації Роботодавецьносії інформації Додаток 6 на папері
отримувач інформації Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |вихідний N повідомлення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |дата відправлення | 6 |число (2 зн.) , міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |дата затвердження Н-1 | 6 |день (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |N акту Н-1 про нещасний | | | | |випадок на виробництві | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |професія потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |прізвище, ім'я, по батькові | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |ідентифікаційний код | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |діагноз за листком | | | | |непрацездатності | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |діагноз за довідкою | | | | |лікувально-профілактичного | | | | |закладу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |найменування | | | | |лікувально-профілактичного | | | | |закладу, що встановив | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |наслідок нещасного випадку -| | | | |потерпілий одужав | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |наслідок нещасного випадку -| | | | |потерпілий переведений на | | | | |легшу роботу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |наслідок нещасного випадку -| | | | |потерпілому установлено | | | | |інвалідність I групи | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |наслідок нещасного випадку -| | | | |потерпілому установлено | | | | |інвалідність II групи | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |наслідок нещасного випадку -| | | | |потерпілому установлено | | | | |інвалідність III групи | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |наслідок нещасного випадку -| | | | |потерпілий помер | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |тривалість виконання | 3 |число (3 зн.) | | |потерпілим легшої роботи, | | | | |робочих днів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |початок звільнення (за | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |листком непрацездатності) | |зн.), рік (2 зн.) | | |від роботи | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |кінець звільнення (за | 6 |число (2 зн.), міс. (2 | | |листком непрацездатності) | |зн.), рік (2 зн.) | | |від роботи | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |тривалість тимчасової | 3 | | | |непрацездатності, робочих | | | | |днів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |ССНВ (грн.) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |сума штрафу, що сплачена | | | | |підприємством за нещасний | | | | |випадок або його приховання | | | | |(грн.) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |вартість зіпсованого у | | | | |зв'язку з нещасним випадком | | | | |(аварією) устаткування, | | | | |інструменту, зруйнованих | | | | |будівель, споруд (тис. грн.)| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |інші витрати (тис. грн) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |сумарні витрати, пов'язані з| | | | |нещасним випадком (тис. | | | | |грн.) | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 11трудової книжки
джерело інформації Потерпілий (роботодавець)носії інформації Папір
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |N трудової книжки | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |дата народження потерпілого | 6 |день (2 зн.), місяць (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |освіта потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |професія (спеціальність) | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |дата заповнення трудової | | | | |книжки | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |N запису | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |дата заповнення запису | 6 |день (2 зн.), місяць (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |остання посада потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |розряд (клас) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |назва документу, на базі | | | | |якого внесено запис | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |N документа | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |дата затвердження документу | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 12суду про відшкодування шкоди
джерело інформації Потерпілий (позивач)носії інформації Папір
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |N справи | 7 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |дата розгляду справи | 6 |день (2 зн.), місяць (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |назва міського суду | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |П. І. Б. головного судді | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |П. І. Б. секретаря | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |П. І. Б. позивача | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |ідентифікаційний код | | | | |позивача | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |відшкодування шкоди | | | | |одноразово | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |сума щомісячного | | | | |відшкодування | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |сума відшкодування моральної| | | | |шкоди | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 13про смерть
джерело інформації Заінтересована особаносії інформації Свідоцтво про смерть
(папір)
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |N свідоцтва про смерть | 11 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |ідентифікаційний код | 10 | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |дата смерті потерпілого | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |(цифрами) | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |дата смерті потерпілого | | | | |(прописом) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |потерпілий помер у віці | 3 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |дата смерті потерпілого в | 6 |днів (2 зн.), міс. | | |книзі реєстрації актів про | |(прописом), рік (2 зн.) | | |смерть | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |смерть | 4 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |причини смерті | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |місто, де відбувся | | | | |смертельний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |село, де відбувся | | | | |смертельний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |область, де відбувся | | | | |смертельний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |держава, де відбувся | | | | |смертельний випадок | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |місце реєстрації | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |дата видачі свідоцтва про | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |смерть | |зн.), рік (2 зн.) | ------------------------------------------------------------------
Додаток 14які мають право на страхові виплати в разі смерті
потерпілого
джерело інформації Заінтересована особаносії інформації Довідка ЖЕО (папір)
отримувач інформації Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |П. І. Б. утриманця | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |ідентифікаційний код | | | | |утриманця | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |щомісячна грошова сума в | | | | |разі часткової чи повної | | | | |втрати працездатності, що | | | | |компенсує відповідну частину| | | | |втраченого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |дата початку провадження | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |платежів | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |дата закінчення провадження | |довічно, щомісячно, | | |платежів | |одноразово | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |дата виплати платежів | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |розмір виплат на медичну та | | | | |соціальну допомогу | | | | |(щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |розмір виплат на медичну та | | | | |соціальну допомогу | | | | |(одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |розмір виплат на додаткове | | | | |харчування (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |розмір виплат на додаткове | | | | |харчування (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |розмір виплат на медичну та | | | | |соціальну допомогу | | | | |(щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |розмір виплат на медичну та | | | | |соціальну допомогу | | | | |(одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |розмір виплат на придбання | | | | |ліків (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |розмір виплат на придбання | | | | |ліків (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |розмір виплат на спеціальний| | | | |догляд (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |розмір виплат на спеціальний| | | | |догляд (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |розмір виплат на постійний | | | | |догляд (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |розмір виплат на постійний | | | | |догляд (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |22. |розмір виплат на сторонній | | | | |догляд (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |23. |розмір виплат на сторонній | | | | |догляд (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |24. |розмір виплат на побутове | | | | |обслуговування (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |25. |розмір виплат на побутове | | | | |обслуговування (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |26. |розмір виплат на | | | | |протезування (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |27. |розмір виплат на | | | | |протезування (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |28. |розмір виплат на | | | | |санаторно-курортне лікування| | | | |(щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |29. |розмір виплат на | | | | |санаторно-курортне лікування| | | | |(одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |30. |розмір виплат на придбання | | | | |спеціальних засобів | | | | |пересування (щомісячно) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |31. |розмір виплат на придбання | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |спеціальних засобів | |зн.), рік (2 зн.) | | |пересування (одноразово) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |32. |дата початку провадження | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |платежів | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |33. |дата закінчення провадження | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |платежів | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |34. |дата виплати платежів | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |35. |компенсація втрати частини | | | | |суми страхової виплати у | | | | |зв'язку з порушенням строків| | | | |її виплати | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |36. |індексація суми страхових | | | | |виплат | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |37. |перерахування розміру | | | | |страхових виплат | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |38. |оподаткування сум страхових | | | | |виплат | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |39. |N особового рахунку | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |40. |коротка назва банку | |повна назва банку | |----+----------------------------+----+-------------------------| |41. |ідентифікаційний код банку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |42. |реквізити банку | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |43. |адреса утриманця, за якою | | | | |мешкає | | | ------------------------------------------------------------------
Додаток 15про народження дитини потерпілого
джерело інформації Заінтересована особаносії інформації Свідоцтво про народження
(папір)
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |1. |N свідоцтва про народження | 11 | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |2. |П. І. Б. дитини потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |3. |дата народження дитини | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |потерпілого | |зн.), рік (2 зн.) | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |4. |місто (село) народження | | | | |дитини потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |5. |район народження дитини | | | | |потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |6. |область (край) народження | | | | |дитини потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |7. |республіка народження дитини | | | | |потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |8. |дата реєстрації актів про | 6 |днів (2 зн.), міс.(2 | | |народження дитини потерпілого| |зн.), рік (2 зн.) | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |9. |N запису в книзі реєстрації | | | | |актів про народження дитини | | | | |потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |10.|П. І. Б. потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |11.|ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |12.|П. І. Б. батька дитини | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |13.|П. І. Б. матері дитини | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |14.|найменування ЗАГСу | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |15.|місце знаходження ЗАГСу | | | |---+-----------------------------+----+-------------------------| |16.|дата видачі свідоцтва про | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |народження | |зн.), рік (2 зн.) | ------------------------------------------------------------------
Додаток 16про учнів - утриманців потерпілого
джерело інформації Заінтересована особаносії інформації Довідка учбового закладу
(папір)
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |N довідки про навчання | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |назва навчального закладу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |адреса навчального закладу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |П. І. Б. дитини потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |N свідоцтва про народження | 11 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |дата початку навчання в | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |даному учбовому закладі | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |дата закінчення навчання в | | | | |даному учбовому закладі | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |П. І. Б. потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |дата видачі довідки | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | ------------------------------------------------------------------
Додаток 17про одруження
джерело інформації Заінтересована особаносії інформації Свідоцтво про одруження
(папір)
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |N свідоцтва про одруження | 11 | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |П. І. Б. потерпілого до | | | | |одруження | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |дата народження потерпілого | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |місто (село) народження | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |район народження потерпілого| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |область (край) народження | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |держава народження | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |П. І. Б. дружини потерпілого| | | | |до одруження | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |дата народження | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |місто (село) народження | | | | |дружини потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |район народження дружини | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |область (край) народження | | | | |дружини потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |держава народження дружини | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |дата одруження | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |дата занесення в книгу | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |реєстрацій актів про | |зн.), рік (2 зн.) | | |одруження | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |16. |N запису в книгу реєстрацій | | | | |про одруження | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |17. |прізвище чоловіка після | | | | |одруження | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |18. |прізвище дружини після | | | | |одруження | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |19. |найменування ЗАГСу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |20. |місце знаходження ЗАГСу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |21. |дата видачі свідоцтва про | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |одруження | |зн.), рік (2 зн.) | ------------------------------------------------------------------
Додаток 18про розірвання шлюбу
джерело інформації Заінтересована особаносії інформації Свідоцтво про розірвання
шлюбу (папір)
отримувач Відділення ВДФ
------------------------------------------------------------------ | | назва |зна-| зміст | | | |ків | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 1. |N свідоцтва про розлучення | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 2. |П. І. Б. потерпілого(ої) | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 3. |ідентифікаційний код | | | | |потерпілого | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 4. |П. І. Б. дружини потерпілого| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 5. |П. І. Б. чоловіка потерпілої| | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 6. |дата розірвання шлюбу | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | | | |зн.), рік (2 зн.) | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 7. |N запису в книзі реєстрації | 3 | | | |про розірвання шлюбу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 8. |прізвище потерпілого після | | | | |розірвання шлюбу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| | 9. |прізвище колишньої дружини | | | | |потерпілого після розірвання| | | | |шлюбу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |10. |прізвище колишнього чоловіка| | | | |потерпілої після розірвання | | | | |шлюбу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |11. |найменування ЗАГСу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |12. |місце знаходження ЗАГСу | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |13. |П. І. Б. громадянина | | | | |(громадянки), кому видано | | | | |свідоцтво | | | |----+----------------------------+----+-------------------------| |14. |дата видачі свідоцтва про | 6 |днів (2 зн.), міс. (2 | | |розірвання шлюбу | |зн.), рік (2 зн. ) | |----+----------------------------+----+-------------------------| |15. |N свідоцтва про одруження | 13 | | ------------------------------------------------------------------
-
скопійовано
-
-
