ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ З КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

                            Н А К А З

                         19.01.2009  N 07
 

                   Про затвердження форми Акта
           відбору зразків лікарських засобів
          для лабораторної перевірки їх якості
 

     На виконання п.  4 Порядку відбору зразків лікарських засобів
для   державного  контролю  їх  якості,  затвердженого  постановою
Кабінету   Міністрів   України   від   26  квітня    2003 р. N 610
( 610-2003-п  ),  відповідно до Положення про Державну інспекцію з
контролю  якості  лікарських  засобів,  затвердженого   постановою
Кабінету  Міністрів   України  від   20  грудня  2008  р.  N  1121
( 1121-2008-п ), Н А К А З У Ю:

     Затвердити форму Акта відбору зразків лікарських засобів  для
лабораторної перевірки їх якості, що додається.

     Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

 В.о. Голови                                           А.Д.Захараш
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Держлікінспекції
                                 19.01.2009  N 07
 

     ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ З КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

               Державна інспекція з контролю якості
        лікарських засобів у____________________
 

                               АКТ
           відбору зразків лікарських засобів
          для лабораторної перевірки їх якості
 

____________________________________________ "___" ____________ р.
  (місце відбору зразків - назва та адреса
    підрозділу, суб'єкта)

     Посадовою (-ими) особою (-ами) Державної інспекції з контролю
якості лікарських засобів ________________________________________
                             (прізвище, ім'я, по батькові)

на підставі рішення_______________________________________________
                             (наказ, розпорядження)

начальника  інспекції  Державної  інспекції  з   контролю   якості
лікарських засобів у
__________________________________________________________________

від "___" ____________ р. N ___

проведено в ______________________________________________________
        (найменування,  місцезнаходження юридичної особи
        та/або її відокремленого підрозділу або прізвище,
         ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
            в яких здійснюється відбір зразків ЛЗ)
__________________________________________________________________

у присутності ____________________________________________________
           (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника
            юридичної особи, фізичної особи - підприємця
                   або уповноваженої ними особи)

відбір зразків лікарських засобів для  лабораторної  перевірки  їх
якості:

-------------------------------------------------------------------------------------
|N з/п |Найменування|Номер |   Від кого   |Кількість |Вартість | Загальна |Примітка |
|      |лікарського |серії |   надійшли   |відібраних|         |кількість |         |
|      |засобу (ЛЗ) |      |  лікарські   | зразків  |         |ЛЗ на день|         |
|      |  (фірма-   |      |засоби (назва |          |         |перевірки |         |
|      |  виробник, |      |постачальника,|          |         |          |         |
|      |  країна),  |      |номер та дата |          |         |          |         |
|      |    дата    |      |  документа,  |          |         |          |         |
|      |виробництва |      |  кількість   |          |         |          |         |
|      |  серії ЛЗ  |      |     ЛЗ)      |          |         |          |         |
|------+------------+------+--------------+----------+---------+----------+---------|
|      |            |      |              |          |         |          |         |
-------------------------------------------------------------------------------------

Додаткова інформація: ____________________________________________

Додаток:  завірені   печаткою   та    підписом   суб'єкта    копії
сертифікатів якості виробника та накладних на лікарські засоби, що
відбираються, _________ арк.

Цей  акт  складено  у  трьох примірниках, один з яких  передається
разом з опломбованими (опечатаними) зразками ЛЗ  до  уповноваженої
та/або акредитованої лабораторії,  що  призначена  для  проведення
лабораторного   аналізу,   другий   -   залишається   у   суб'єкта
господарювання, третій - у посадової особи, яка  здійснила  відбір
зразків ЛЗ.

Під час відбору зразків ЛЗ _______________________________________
                       (посада, прізвище, ім'я та по батькові
                         керівника юридичної особи, фізичної
                         особи - підприємця або уповноваженої
                                     ними особи)

заявлено такі клопотання: ________________________________________

Посадова(-і)  особа(-и)  Державної інспекції  з   контролю  якості
лікарських засобів
__________________________________________________________________
      (підпис) (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
      (підпис) (посада, прізвище, ім'я, по батькові)

Представник(-и) суб'єкта _________________________________________
                        (підпис) (посада, прізвище, ім'я,
                      по батькові керівника юридичної особи,
                         фізичної особи - підприємця або
                            уповноваженої ними особи)