МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

29.01.2013  № 59

Міністр

Р. Богатирьова

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Осташко С.І.

-

заступник директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ (голова робочої групи)

Терещенко А.В.

-

начальник Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ (заступник голови)

Антипкін Ю.Г.

-

директор ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", д.мед.н., професор, академік НАМН України, м. Київ

Бабаджанян О.М.

-

доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, к.мед.н., м. Харків

Бєлоусов Ю.В.

-

завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, д.мед.н., професор, м. Харків

Бєлоусова О.Ю.

-

професор кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, д.мед.н., м. Харків

Бережний В.В.

-

завідувач кафедри педіатрії № 2, Національна медична академія післядипломної освіти, головний позаштатний спеціаліст із спеціальності "Педіатрія" МОЗ України, д.мед.н., професор, м. Київ

Березенко В.С.

-

вчений секретар, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", д.мед.н., м. Київ

Волошина Л.Г.

-

доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, к.мед.н., м. Харків

Гречаніна О.Я.

-

директор Харьківського спеціалізованого медико-генетичного центру, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри, д.мед.н., професор, чл-кор. НАМН України, м. Харків

Денисова М.Ф.

-

завідувач відділення хвороб печінки та органів травлення ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", д.мед.н., професор, м. Київ

Дубініна Т.Ю.

-

головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги дітям Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ

Дудіна О.О.

-

завідувач відділенням організації медичної допомоги дітям і матерям ДУ "Інститут стратегічних досліджень МОЗ України", к.мед.н, м. Київ

Думенко Т.М.

-

директор Департаменту раціональної фармакотерапії та супроводу державної формулярної системи, м. Київ

Крамарьов С.О.

-

завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб, Національний медичний університет, головний позаштатний спеціаліст із спеціальності "Дитячі інфекційні хвороби" МОЗ України, д.мед.н., професор, м. Київ

Майданник В.Г.

-

завідувач кафедри педіатрії № 4, Національний медичний університет, д.мед.н., професор, академік НАМН України, м. Київ

Марушко Ю.В.

-

завідувач кафедри педіатрії № 3, Національний медичний університет, д.мед.н., професор, м. Київ

Няньковський С.Л.

-

завідувач кафедри педіатрії, Львівський національний медичний університет, д.мед.н., професор, м. Львів

Овчаренко Л.С.

-

завідувач кафедри педіатрії, Запорізька медична академія післядипломної освіти. д.мед.н., професор, м. Запоріжжя

Островерхова М.М.

-

начальник відділу організації медичної допомоги дітям Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, к.мед.н., м. Київ

Павленко Н.В.

-

доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, к.мед.н., м. Харків

Платонова О.М.

-

асистент кафедри пропедевтики педіатрії, Одеський національний медичний університет, к.мед.н., м. Одеса

Поберська В.О.

-

керівник групи відновлювального лікування дітей, ДУ "Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України", д.мед.н., професор, м. Одеса

Хаджинова Н.А.

-

начальник відділу санаторно-курортного лікування Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, м. Київ

Чернега Н.Ф.

-

старший науковий співробітник відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", к.мед.н., м. Київ

Шадрін О.Г.

-

зав. відділенням проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", головний позаштатний спеціаліст із спеціальності "Дитяча гастроентерологія" МОЗ України, д.мед.н., професор, м. Київ

Ярош Н.П.

-

завідувач відділенням наукових розробок стандартизації в охороні здоров'я ДУ "Інститут стратегічних досліджень МОЗ України", д.держ.упр., доцент, м. Київ

Щербиніна
Марина Борисівна

-

заступник директора з науково-організаційної та методичної роботи, завідувач відділу науково-організаційної, методичної роботи та амбулаторно-поліклінічної допомоги, ДУ "Інститут гастроентерології НАМН України", д.мед.н., професор, м. Дніпропетровськ

Ципкун
Анатолій Григорович

-

завідуючий лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіології ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", д.мед.н., професор, м. Київ

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на гастроезофагеальну рефлексну хворобу повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ГЕРХ зменшує ризик розвитку ускладнень [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості A)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на ГЕРХ здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ГЕРХ, її стадія розвитку встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ГЕРХ.

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

При сприятливому варіанті перебігу ГЕРХ (1 - 2 ступені) основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на ГЕРХ госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

• При 1 - 2 ступенях тяжкості - 10 - 14 днів;
• при 3 - 4 ступенях тяжкості - 3 тижня.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ГЕРХ

Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ГЕРХ зменшує ризик розвитку ускладнень ["Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines", 2009] (рівень доказовості A)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові дослідження:
• клінічний аналіз крові,
• аналіз калу на сховану кров,
• добове моніторування pH стравоходу (рівень доказовості A),
• ендоскопія стравоходу.
Додаткові дослідження (за показаннями):
• рентгенівське дослідження стравоходу та шлунку,
• стравохідна манометрія,
• сцинтиграфія стравоходу,
• біліметрія.

Проведення добового pH-моніторування стравоходу

"Золотим стандартом" визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове pH-моніторування стравоходу (рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту ["Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines", 2009]

Використовуючи цей метод дослідження можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг pH у нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед на 45° (з метою провокації гастроезофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції - час контакту стравоходу з кислим (pH < 4) шлунковим вмістом. У нормі сума значень pH стравохідного вмісту < 4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% у вертикальному положенні та до 1,2% у положенні лежачи).
Стравохідний рефлекс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

Проведення ендоскопічного дослідження

На підставі ендоскопічного дослідження стравоходу визначити наявність рефлюкс-езофагіту й оцінити ступень його важкості

В залежності від розповсюдженості та важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G. Tytgat у модифікації В.Ф. Привороцького):
1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1 см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1 - 2 см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.
2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см із частковою фіксацією в стравоході.
3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.
4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Б.2.4 Лікування

Лікування ГЕРХ повинно бути комплексним

Досвід лікування дітей у Російській Федерації доводить, що терапія ГЕРХ повинна бути комплексною [Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, Приворотский В.Ф., 2005] (рівень доказовості C)

Лікування ГЕРХ включає:
• рекомендації по режиму,
• корекція харчування пацієнта,
• лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу та шлунку (рівень доказовості B),
• призначення антисекреторних препаратів і антацидів (рівень доказовості B),
• використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу та шлунку.

Дітям, які страждають на ГЕРХ, вводяться корективи щодо способу життя

Корекція способу життя дає можливість попередити загострення захворювання, що підтверджують дані клінічної практики на базі ІПАГ та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості D)

Загальні рекомендації дітям щодо способу життя:
• уникнення горизонтального положення після їжи, під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см), фізичних вправ із напруженням черевної порожнини;
• обмеження прийому ліків, що знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, транквілізатори та ін.
• зниження маси тіла;
• відмова від носіння корсетів, тугих пасок, що збільшують внутрішньочеревний тиск;
• виключення підняття більше 5 кг; обмеження робіт, пов'язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м'язів.

Дітям із встановленим діагнозом ГЕРХ необхідно вносити корективи щодо харчування

Корекція харчування дає можливість попередити та скоротити терміни лікування загострень захворювання, що підтверджують дані клінічної практики на базі ІПАГ та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості B)

Дієтичні рекомендації:
• рекомендується 4 - 5-разове регулярне харчування невеликими порціями;
• виключення переїдання;
• прийом їжі не менш, ніж за 3 години до сну; після їжі бажано не лежати щонайменше 1,5 години;
• відмова від "під'їдання" вночі, горизонтального положення одразу після їжі;
• уникнення поспішного вживання їжі;
• обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м'ята, молоко, жирне м'ясо та риба);
• уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);
• обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво); бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Патогенетична медикаментозна терапія повинна проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації ["Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines", 2009] (рівень доказовості B)

1. ГЕРХ без езофагиту (мають місце симптоми хвороби, але немає ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом I ступеня тяжкості:
- Антациди та/або альгінати (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.), призначають 4 - 5 разів на добу через 1 годину після їжі та перед сном протягом 2 - 3 тижнів.
- Прокінетики (домперидон суспензія та ін.) по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15 - 20 хв. до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2 - 3 тижня). Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.
2. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості: призначають блокатори H2-гістамінорецепторів (2 покоління - група ранітідіна - 150 - 300 мг/добу; 3 покоління - група фамотидина - 20 - 40 мг/добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 р. та альгінати сумісно із прокінетиками на 3 - 4 тижня.
3. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 3 - 4 ступеня тяжкості: на 3 - 4 тижня призначають прокінетики, інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), альгінати та цитопротектори (смектит, гідрогельметилкремнієвої кислоти, сукральфат) за 30 хв. до їжі тричі на день і на ніч протягом 4 тижнів.
У разі неефективності консервативної терапії (ускладнений перебіг ГЕРХ (3 - 4 ступень езофагіту), кила стравохідного отвору діафрагми, виражені позастравохідні прояви), показана консультація хірурга.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

• Забезпечення ремісії хвороби,
• попередження прогресування і розвитку ускладнень.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Мінімальний строк диспансерного нагляду - 3 роки.

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Слід враховувати, що ГЕРХ рідко буває представлена у "моноваріанті" і частіше зустрічається у поєднанні з іншими органічними захворюваннями гастродуоденальної зони, тому частота проведення курсів протирецидивної терапії, як правило, аналогічна такій при цих захворюваннях.
Частота обстеження - 1 раз на рік (оцінка скарг, ФГДС за показаннями), огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром, дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік.
Можливе призначення "терапії за вимогою" у випадку появи таких симптомів як печія, відрижка гірким або кислим, відчуття жару за грудиною. Дана терапія припускає використання антацидів та альгінатів, можливо, прокінетиків курсом до 10 - 14 днів. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися (залежно від лікування попереднього загострення) індивідуально.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ГЕРХ

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.
Додаткові лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші; копрограма (за необхідністю).
Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.
• Дієтичні столи № 1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків.
• Питні мінеральні води призначають, виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка:
- При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві, хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день.
- При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30 - 40 хв. перед вживанням їжі.
- При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води.
Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс до 3 - 4 тижня.
• Пелоїдотерапія.
• Парафіноозокеритові аплікації.
• Гальваногрязелікування.
• Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту.
Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур.
• Апаратна фізіотерапія:
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- електросон;
- електрофорез.
• Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Охоплення пацієнтів ендоскопічним дослідженням стравоходу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, яким проведено ендоскопічне дослідження стравоходу х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ГЕРХ

Забезпечення лікувальних установ ендоскопами і наявність фізичних осіб лікарів-ендовкопістів.

3

Нормалізація ендоскопічної картини у пацієнтів з ендоскопічно-позитивним варіантом хвороби при виписці

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, у яких відсутні зміни слизової оболонки стравоходу при виписці х 100 / кількість дітей із ендоскопічно-позитивним варіантом хвороби

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

4

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ФД повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФД підвищує якість життя пацієнта [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості C)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

При сприятливому варіанті перебігу ФД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу ФД

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 5 - 7 днів.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ФД

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФД підвищує якість життя пацієнта [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові дослідження:
• загальний аналіз крові,
• загальний аналіз сечі;
• езофагогастродуоденоскопія;
• інтрагастральна pH-метрія.
Додаткові дослідження (за показаннями): рентгенологічне дослідження органів ШКТ; електрогастрографія; УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутніх захворювань.
Консультації фахівців (невролог та ін.) залежно від клінічної симптоматики основного захворювання і передбачуваних супутніх захворювань.

Б.2.4 Лікування

Основні лікувальні заходи повинні здійснюватися в умовах амбулаторно-поліклінічної служби

Підтверджується даними світової клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості C)

1) Незалежно від кислотності й секреції - комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізму у вікових дозах протягом 2 - 4 тижнів.
2) Антациди використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату алюмінію, гідроксиду й оксиду магнію протягом 2 - 3 тиж. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі.
3) Лужні мінеральні води (по 50 - 100 мл 2 - 3 рази на день, злегка підігріті, за 30 - 40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні 2 - 3 рази на рік.
4) Репаранти (препарати з кореня солодцю по 0,05 - 0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні; супліддів ольхи по 1/2 - 1 піг. тричі на добу перед їжею 2 - 4 тижні та ін.
5) При зниженій кислотності: абомін (ацидин-пепсин) по 0,5 - 1 пігулці 2 - 3 рази до або під час їжі протягом 2 - 3 тижнів, плантаглюцид - по 0,5 - 1 чайній ложці на 1/4 склянки води 3 рази/день за 30 хв. до їжі протягом 2 - 3 тижнів.
6) Антисекреторні препарати: інгібітори протонової помпи (ІПП) і блокатори H2 рецепторів гістамину є препаратами резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей із обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії.
Омепразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол призначають у дозі 0,5 - 0,8 мг/кг на добу в 1 - 2 прийоми протягом 2 - 2,5 тижнів. ІПП не ефективні у дітей із постпрандіальним дистрес-синдромом.
Блокатор Н2 рецепторів гістаміну 2-го покоління ранітидин призначають дітям по 2 - 8 мг/кг 2 рази на добу, 3-го покоління фамотидин призначають у дозі 1 - 2 мг/кг на добу в 1 - 2 прийоми протягом 2 - 3 тижнів.
Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати ІПП та блокатори H2 рецепторів гістамину.
7) Прокінетики є першочерговими препаратами для лікування постпрандиального дистресс-синдрому ФД. Препарат вибору - домперідон суспензія та інш. призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом до 2 - 3 тижнів.
8) Альгінати за необхідністю (до 2 - 4-х тиж.).
9) Спазмолітичні препарати та регулятори моторики (при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунку, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолитики -папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин - по 0,005 - 0,02 г 1 - 2 рази на день або в/м по 0,5 - 1 мл 2 рази на день протягом 7 - 10 днів, пінаверія бромід по 50 - 100 мг 3 рази на добу дітям шкільного віку.
10) При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК - ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса.

Дітям із ФД вводяться корективи щодо способу життя

Підтверджується даними світової клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості D)

1) Регуляцію режиму діяльності, відпочинку, харчування.
2) Психотерапію згідно рекомендації невролога - седатики, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу).

Дітям із ФД вводяться корективи щодо харчування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості D)

Головний принцип - урахування індивідуальної нестерпності продуктів. Виключають всі продукти, що викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копчені ковбаси; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи і т. п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів із нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кріль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) із додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4 - 5 разів на день.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

• Відсутність клінічних проявів хвороби,
• ерадикація від НР-інфекції (при необхідності),
• попередження прогресування та хронізації ФД.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Діти ФД повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 3-х років

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром, дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік, ендоскопічне та інші обстеження за показаннями - 1 раз на рік.
Якщо симптоми ФД значно погіршують якість життя, то проводять курси інтермітуючої терапії по 2 - 3 тижні.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФД

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.
Додаткові лабораторні дослідження: аналіз крові біохімічний (загальний білок та білкові фракції крові), копрограмма (за необхідністю).
Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.
• Дієтичні столи: № 2, № 5.
Мінеральні води: показані питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натриєві, гідрокарбонатно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації (методика в залежності від секреції шлунку, разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини). При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38° C) за 1 - 1,5 год. перед вживанням їжі тричі на день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20 - 30° C призначають за 20 - 30 хв. до їжі тричі на день. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв. перед уживанням їжі з температурою 30 - 38° C.
Курс питного бальнеолікування до 3 - 4 тижня.
• Апаратна фізіотерапія:
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);
- електрофорез 5% броміду натрію (-) на комірцеву зону;
- електросонтерапія.
• Пелоїдотерапія.
• Парафіноозокеритові аплікації.
• Бальнеотерапія.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Відсоток пацієнтів, у яких відсутні клінічні прояви хвороби при виписці

90%

90%

90%

90%

90%

Кількість дітей, у яких відсутні клінічні прояви хвороби х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад із приводу ФД

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

3

Відсутність клінічних проявів протягом року спостереження

90%

90%

90%

90%

90%

Кількість дітей, у яких не реєструються клінічні прояви протягом року х 100 / кількість дітей які звернулися в лікувальний заклад із приводу ФД

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

4

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на хронічний гастрит повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ХГ зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на хронічний гастрит здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ХГ встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХГ.

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

При сприятливому варіанті перебігу ХГ основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ХГ

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на ХГ госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

У середньому 15 - 18 днів (при ерозивному ХГ - до 21 - 25 днів).

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ХГ

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГ зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 - 2000 Consensus Report] (рівень доказовості B)

Об'єм діагностики:
Загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю).
Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна pH-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).
Рентгенологічні й імунологічні дослідження - за необхідністю.
Додаткові дослідження та консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Б.2.4 Лікування

Основні принципи лікування хронічного гастриту залежать від характеру і форми ХГ, активності запального процесу, наявності деструкції, фази захворювання

Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія ХГ повинна бути комплексною [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 - 2000 Consensus Report] (рівень доказовості B)

Лікування при загостренні:
1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).
2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.
3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл № 1, № 2, № 5).
4) Індивідуальний підбір комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).
При ХГ, асоційованому із HP-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають із використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем. Перевага віддається препаратам колоїдного субцитрату (субсаліцилату) вісмуту у якості базисних із паралельним призначенням антисекреторних препаратів. Починають із потрійної схеми першої лінії. Після проведення ерадикаційної антиHP-терапії продовжують комплексне лікування ХГ залежно від характеру кислото утворюючої функції шлунку.
При гіперацидному ХГ - анти секреторні препарати (блокатори H2-рецепторів гістаміну другого чи третього покоління, або - інгібітори Н+ /К+ - АТФази (PPI)): ранітидин 75 - 150 мг 2 рази на день за 20 хв. до їжі або фамотидин по 10 - 20 мг 2 рази на день незалежно від прийому їжі протягом 7 - 10 днів, далі доза препарату зменшується в два рази (або залишається один прийом) і лікування продовжується ще 2 - 3 тижня; омепразол по 10 - 20 мг (пантопразол по 20 - 40 мг на добу) один раз на день зранку до їжі 7 - 10 днів, далі - ще 7 днів у половинній дозі з поступовим переходом на антациди.
На другому етапі лікування ХГ, а також при рефлюкс-гастриті, синдромі диспепсії дискінетичного типу призначають антациди, що не всмоктуються (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5 - 15 мл (або 0,5 - 1 пігулці) через 1,5 - 2 години після прийому їжі та перед сном. Основний курс лікування - 2 тижні, далі - прийом антацидів за вимогою.
З антацидами при моторних порушеннях призначають прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг/кг/добу 3 рази на день до їжі 10 - 14 днів, далі - за вимогою, регулятори моторики - тримебутина малеат дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів та інш. Препарати альгінової кислоти протягом 2 - 4 тижнів.
Паралельно, при необхідності, призначаються цитопротектори і репаранти терміном на 2 - 3 тижні (смектит - по 0,5 - 1 пакетику 3 рази на день до їжі, гідрогельметилкремнієвої кислоти, ліквірітон (чи інші похідні з кореня солодцю) - по 0,05 - 0,1 г 3 рази на день до їжі, цитотек та ін.).
При спазмах і вираженому больовому синдромі - спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40 - 200 мг/добу в 2 - 5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу, препарати беладони протягом 7 - 14 днів у вікових дозах.
Після скасування антисекреторних препаратів - метаболіки - для поліпшення трофіки СОШ, вітамінні препарати, імунокорректори на 3 - 4 тижні.
При гіпоацидному ХГ - стимулятори шлункової секреції (сік капусти, подорожника, абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид) терміном на 2 - 4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами (до 4 - 6 тижнів).
При всіх формах ХГ під час загострення призначають седативні препарати (насамперед рослинного походження) на 7 - 10 днів двічі на день.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клінічних проявів, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення, ерадикація від HP-інфекції, попередження прогресування і виразкової трансформації чи розвитку атрофії.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Мінімальний строк диспансерного нагляду - 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів - 5 років)

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007]

Через 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів - 5 років) стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини або педіатра, дитячого гастроентеролога - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). При необхідності, за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін) - 1 раз на рік.
У фазі ремісії ХГ в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом лікаря загальної практики - сімейної медицини, педіатра або дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо).
Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення індивідуально.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ХГ

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма.
Додаткові лабораторні дослідження: печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ); аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші.
Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.
• Дієтичні столи: 1, 1б або 5.
• Мінеральні води: при хронічних гастритах із підвищеною або зниженою секреторною функцією шлунку рекомендуються води малої або середньої мінералізації з переваженням гідрокарбонатного, сульфатного та кальцієвого іонів. При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38° C) за 1 - 1,5 години перед вживанням їжі тричі на день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20 - 30° C призначають за 20 - 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза становить 5 мл/кг маси тіла дитини. Це питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві малої та середньої мінералізації. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунку мінеральну воду призначають за 40 хв. перед уживанням їжі температурою 30 - 38° C. Курс питного бальнеолікування - 3 - 4 тижня.
• Пелоїдотерапія. Грязьові аплікації або гальваногрязь та різні види електрофорезу (грязі сприяють зникненню больового синдрому, диспептичних явищ, а також поліпшують функцію гастродуоденальної системи).
• Парафіноозокеритові аплікації.
• Апаратна фізіотерапія:
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- електрофорез;
- електросонтерапія.
• Бальнеотерапія.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Охоплення пацієнтів езофагогастроду оденоскопією з прицільною біопсією СОШ

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, яким виконано ЕФГДС з прицільною біопсією СОШ х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХГ

Забезпечення лікувальних установ ендоскопами і наявність фізичних осіб лікарів-ендоскопістів.

3

Охоплення пацієнтів інтрагастральною pH-метрією

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, яким виконано інтрагастральну pH-метрію х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХГ

Забезпечення лікувальних установ ендоскопами і наявність фізичних осіб лікарів-ендоскопістів.

4

Зниження ендоскопічних ознак запальної активності при виписці

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, у яких відсутні ендоскопічні запальні зміни слизової оболонки шлунку при виписці х 100 / кількість дітей із активним запальним процесом за ендоскопічними даними

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

5

Відсутність гістологічних ознак запальної активності при виписці

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких відсутні гістологічні запальні зміни слизової оболонки шлунку при виписці х 100 / кількість дітей із гістологічними запальними даними

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

6

Зниження питомої ваги дітей, у яких при виписці виявлено НР-інфекцію

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких відсутня HP-інфекція при виписці х 100 / кількість дітей із виявленою НР-інфекцією до лікування

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

7

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Додаток 1

За походженням

Етіологічні фактори

Топографія

Форми ураження шлунку та 12-палої кишки

Періоди захворювання

Характер кислотної продукції шлунку

Ендоскопічно

Морфологічно

А. Первинний

Інфекційний
1. Helicobacter pylori
2. Інші бактерії, віруси, гриби

Токсичний (реактивний)
1. Екологічні фактори
2. Хімічний
3. Радіаційний
4. Медикаментозний
5. Алкогольний
6. Нікотиновий
7. Стресові стани

Аліментарний

1. Гастрит:
- антральний
- фундальний
- пангастрит

2. Дуоденіт:
- бульбит
- постбульбарний
- пандуоденіт

3. Гастродуоденіт

1. Еритематозний/
ексудативний
2. Нодулярний
3. З ерозіями
(з пласкими або
попіднятими ерозіями)
4. Геморагічний
5. З атрофією
6. Змішаний

А. За глибиною ураження:
- поверхневий
- дифузний

Б. За характером ураження:
1. З оцінкою ступеня:
- запалення
- активності
- атрофії
- кишкової метаплазії
- Helicobacter pylori

2. Без оцінки ступеня:
- субатрофія
- специфічні
- неспецифічні

1. Загострення
2. Неповна клінічна ремісія
3. Повна клінічна ремісія
4. Клініко-ендоскопічна ремісія
5. Клініко-ендоскопічна-морфологічна ремісія

1. Підвищена
2. Незмінна
3. Знижена

Б. Вторинний

Алергія
Хвороба Крона
Гранулематоз
Целіакия
При системних
захворюваннях
Саркоїдоз

Ступені тяжкості:
- норма (0)
- слаба (1+)
- середня (2+)
- сильна (3+)

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ХГД повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на хронічний гастродуоденіт здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ХГ встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХГД.

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

При сприятливому варіанті перебігу ХГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ХГД

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на ХГД госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15 - 18 днів (при ерозивному ГД - до 21 - 25 днів).

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ХГ

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГ зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові: Загальний аналіз крові, сечі, езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК для визначення в біоптатах HP і гістологічного дослідження; інтрагастральна pH-метрія;
За необхідністю: аналіз калу на приховану кров, загальний білок і білкові фракції, рентгенологічні й імунологічні дослідження, УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).
Додаткові дослідження та консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Б.2.4 Лікування

Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ХГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.

Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія ХГ повинна бути комплексною [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B)

При загостренні:
1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар чи поліклініка).
2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.
3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл № 1, № 2, № 5).
4) Індивідуальний підбір комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).
При ХГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають із використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. додаток 2).

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Мінімальний строк диспансерного нагляду - 3 роки

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007]

Через 3 роки стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини або педіатра - 2 рази на рік, дитячого гастроентеролога - 2 рази на рік.
Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). При необхідності, за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін) - 1 раз на рік.
У фазі ремісії в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом лікаря загальної практики - сімейної медицини, педіатра або дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування загострення, індивідуально.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХГД

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно- курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.
Додаткові лабораторні дослідження: аналіз крові біохімічний (загальний білок та білкові фракції крові), копрограма (за необхідністю).
Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.
• Дієтичні столи: № 2, № 5.
• Мінеральні води: показані питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натриєві, гідрокарбонатно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації (методика в залежності від секреції шлунку, разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини). При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38° C) за 1 - 1,5 години перед вживанням їжі тричі на день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20 - 30° C призначають за 20 - 30 хв. до їжі тричі на день. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунку мінеральну воду призначають за 40 хв. перед уживанням їжі температурою 30 - 38° C. Курс питного бальнеолікування до 3 - 4 тижнів.
• Апаратна фізіотерапія:
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);
- електрофорез;
- електросонтерапія.
• Пелоїдотерапія.
• Парафіноозокеритові аплікації на епігастральну зону.
• Бальнеотерапія.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Охоплення пацієнтів езофагогастроду оденоскопією з прицільною біопсією СОШ

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, яким виконано ЕФГДС з прицільною біопсією СОШ х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХГД

Забезпечення лікувальних установ ендоскопами і наявність фізичних осіб лікарів-ендоскопістів.

3

Охоплення пацієнтів інтрагастральною pH-метрією

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, яким виконано інтрагастральну pH-метрію х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХГ

Забезпечення лікувальних установ ендоскопами і наявність фізичних осіб лікарів-ендоскопістів.

4

Відсутність гістологічних ознак запальної активності при виписці

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких відсутні гістологічні запальні зміни слизової оболонки шлунку при виписці х 100 / кількість дітей із гістологічними запальними даними

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

5

Зниження відсотку виявлення HP-інфекції

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких відсутня HP-інфекція при виписці х 100 / кількість дітей із виявленою HP-інфекцією до лікування

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

6

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Додаток 1

За походженням

Етіологічні фактори

Топографія

Форми ураження шлунку та 12-палої кишки

Періоди захворювання

Характер кислотної продукції шлунку

Ендоскопічно

Морфологічно

А. Первинний

Інфекційний
1. Helicobacter pylori
2. Інші бактерії, віруси, гриби

Токсичний (реактивний)
1. Екологічні фактори
2. Хімічний
3. Радіаційний
4. Медикаментозний
5. Алкогольний
6. Нікотиновий
7. Стресові стани
Аліментарний

1. Гастрит:
- антральний
- фундальний
- пангастрит

2. Дуоденіт:
- бульбит
- постбульбарний
- пандуоденіт

1. Еритематозний/
ексудативний
2. Нодулярний
3. З ерозіями (з пласкими або попіднятими ерозіями)
4. Геморагічний
5. З атрофією
6. Змішаний

А. За глибиною ураження:
- поверхневий
- дифузний
Б. За характером ураження:
1. З оцінкою ступеня:
- запалення
- активності
- атрофії
- кишкової метаплазії
- Helicobacter pylori
2. Без оцінки ступеня:
- субатрофія
- специфічні
- неспецифічні

1. Загострення
2. Неповна клінічна ремісія
3. Повна клінічна ремісія
4. Клініко-ендоскопічна ремісія
5. Клініко-ендоскопічна-морфологічна ремісія

1. Підвищена
2. Незмінна
3. Знижена

Б. Вторинний

Алергія
Хвороба Крона
Гранулематоз
Целіакия
При системних
захворюваннях
Саркоїдоз

3. Гастродуоденіт

Ступені тяжкості:
- норма (0)
- слаба (1+)
- середня (2+)
- сильна (3+)

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ВХ ДПК і ВХШ повинні пройти комплексне обстеження

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості А)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на ВХ ДПК і ВХШ здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ВХ ДПК і ВХШ встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ВХ ДПК і ВХШ.

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Після стаціонарного лікування при репарації виразки (фаза неповної ремісії) лікування продовжують в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ВХ ДПК і ВХШ

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на ВХ ДПК і ВХШ госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

При ВХ - 25 - 28 днів, при важкому перебігу - до 6 - 8 тижнів. При репарації виразки (фаза неповної ремісії) лікування продовжують в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ВХ ДПК і ВХШ

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ВХ ДПК і ВХШ зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості A)

Об'єм діагностики:
Загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена), протеїнограма, езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК, а також (при необхідності) периульцерозної зони, визначення наявності інфекції НР (інвазивними і неінвазивними методами).
При наявності показань: визначення групи крові та резус-фактору, гістологічне дослідження біоптатів, інтрагастральна pH-метрія, УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутньої патології печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, рентгенологічне дослідження, імунограма.
Примітка: результати лікування загострення при ВХ завжди оцінюються клінічними і ендоскопічними дослідженнями в динаміці. Обов'язковий ендоскопічний контроль загоєння виразки.

Б.2.4 Лікування

Основні принципи лікування ВХ залежать від топографії виразкового дефекту (ДПК або шлунок), періоду хвороби, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з НР.

Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія ВХ ДПК і ВХШ повинна бути комплексною [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Pediatric Task Force on Helicobacter pylori, 2002] (рівень доказовості A)

Середній курс медикаментозного лікування загострення ВХ ДПК - 4 - 6 тижнів, ВХШ - 6 - 8 тижнів.
Питання про призначення підтримуючої терапії, кратність, обсяг і час проведення протирецидивних курсів лікування зважується індивідуально.
При загостренні:
1) Вибір режиму харчування (призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу № 5), вибір рухового режиму (оберігаючий, ЛФК).
2) Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, провідних патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу.
При HP-ассоційованій ВХ лікування починають з ерадикації HP (додаток 1).
Паралельно або відразу по закінченні ерадикаційного лікування призначається антисекреторна терапія (селективні блокатори Н2 рецепторів гістаміну 2 - 4 поколінь (групи ранітидину, фамотидину) чи блокатори Н+ / К+ - АТФази (групи омепразолу, пантопразолу та інш.) терміном на 3 - 4 тижні з поступовим скасуванням або призначенням підтримуючої дози (до 6 - 8 тижнів). Ранітидин (та аналоги) - 150 - 300 мг/добу в 2 прийоми зранку і ввечері до їжі; фамотидин (та аналоги) - 20 - 40 мг/добу переважно одноразово ввечері незалежно від прийому їжі (о 18 - 20 годині); омепразол та інш. - 10 - 40 мг/добу одноразово зранку перед сніданком; пантопразол 20 - 40 мг/добу одноразово зранку перед сніданком.
Після скасування антихелікобактерної терапії і зниження дози антисекреторних препаратів на термін 3 - 4 тижні призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5 - 15 мл (1/2 - 1 табл.) 2 - 3 рази на день через 1,5 - 2 години після їжі; препарати альгінової кислоти на 2 - 4 тижні, цитопротектори (смектит, сукральфат, препарати кореня солодцю, лакричного кореня, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін); смектит по 0,5 - 1 пакетику 2 - 3 рази на день за 30 хвилин до їжі; сукральфат по 0,5 - 1 г 4 рази на день за 0,5 - 1 години до їжі; ліквіритон (чи інші препарати з кореню солодцю) по 0,05 - 0,1 г 3 рази на день до їжі; мізопростол по 0,1 г 3 - 4 рази на день з їжею та на ніч; даларгін - в/м (або назальним електрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1 - 2 рази на день 10 - 14 днів; репа ранти (обліпіхова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое); імунокоректори (рослинного походження).
При порушенні моторики (рефлюкси, дуоденостаз) - прокінетики (домперидон) на 2 тижні або регулятори моторики - тримебутина малеат дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів.

Дітям із ВХ ДПК і ВХШ за необхідністю призначається симптоматичне лікування

Досвід лікування дітей доводить, що симптоматична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості D)

Седативні препарати (за призначенням невролога); антистресорні препарати (сибазон) після консультації з неврологом у віковому дозуванні на 10 - 14 днів; спазмолітини (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40 - 200 мг/добу в 2 - 5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7 - 15 днів - парентерально на 5 - 7 днів, при необхідності продовжити per os ще на 7 - 10 днів.

При наявності ускладненої ВХ показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях)

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Ускладнення ВХ, при яких показане лікування в хірургічних стаціонарах:
- Кровотеча - кривава блювота, дьогтеподібний стул, бліді шкіра та слизові оболонки, запаморочення, холодний піт, прискорення рульсу, падіння АТ;
- Перфорація виразки - гострий "кінжальний" біль, блювота, блідість лиця, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, втягнутий живіт, напруження передньої черевної стінки;
- Стеноз - інтенсивний стійкий біль за грудиною і у верхній половині живота, відчуття переповнення після їжі, відрижка, блювота, що приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;
- Пенетрація в інші органи травлення (найчастіше в голівку підшлункової залози) - значне посилення больового синдрому, біль не пов'язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного процесу - виражена пальпаторна болючість, запальний інфільтрат, субфебрильна температура, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.
При всіх цих станах показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях). Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до спеціалізованого гастроентерологічного відділення для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.
При неповній ремісії - підтримуюче лікування (тривалість і обсяг зважуються індивідуально).

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) із двома негативними тестами на НР, відновлення не тільки цілісності, але і функціональної спроможності СО.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Діти з ВХ ДПК і ВХШ повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 5 років при гострій ерозії, постійно - при рецидивуючій виразці

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини або педіатра - 2 рази на рік, дитячого гастроентеролога - 2 рази на рік.
Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). ФГС контроль проводиться при наявності скарг, а також при позитивних результатах калу на приховану кров або дихального тесту на H. pylory. При виявленні на ФГС загострення виразкової хвороби або активного H. pylory - асоційованого гастродуоденіту лікування починають із першого етапу. При необхідності, за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін) - 1 раз на рік.
Протирецидивне лікування: проводиться при відсутності скарг і від'ємних результатах дихального тесту 2 рази на рік (наприкінці зими та восени) і має профілактичну загальноукріпляючу направленість. При сприятливому перебігу ВХ - проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару). Об'єм і тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд із призначенням режиму та дієти (стіл № 1 або № 5) призначають комплексне медикаментозне та немедикаментозне лікування. Використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, седатики, імунокоректори, адаптогени, вітаміни тощо. Показано лікування мінеральними водами.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування при ВХ ДПК і ВХШ показане при досягненні стійкої ремісії

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.
Додаткові лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші; копрограма (за необхідністю).
Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.
• Дієтичні столи № 1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків.
• Питні мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві, хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 год перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день. При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30 - 40 хв. перед вживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс - до 3 - 4 тижнів.
• Пелоїдотерапія.
• Парафіноозокеритові аплікації на епігастральну ділянку.
• Гальваногрязелікування.
• Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту.
Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур.
• Апаратна фізіотерапія:
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- електросон;
- електрофорез.
• Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Локалізація виразки

Клінічна фаза та ендоскопічна стадія

Тяжкість перебігу

Ускладнення

У шлунку:
медіагастральна
пілороантральна

У ДПК:
- у цибулині
- позацибулинна

У шлунку та ДПК

Загострення
I стадія (свіжа виразка)
II стадія (початок епітелізації)
Початок ремісії
III стадія (загоєння виразки)
- без утворення рубця;
- з формуванням рубця, рубцево-виразкова деформація.
Ремісія
IV стадія (відсутність ознак або стійкий рубець)

Легкий
Середньої важкості
Важкий

Кровотеча
Перфорація
Пенетрація
Стеноз
Перивісцерит

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Проведення ендоскопічного дослідження ДПК і шлунку

100%

100%

100%

100%

100%

Кількість дітей, яким зроблено езофагогастродуодено скопію з прицільною біопсією СОШ х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ВХ ДПК і ВХШ

Забезпечення лікувальних установ ендоскопами і наявність фізичних осіб лікарів-ендоскопістів.

3

Нормалізація ендоскопічної картини у пацієнтів із ВХ ДПК і ВХШ при виписці

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, у яких відсутні зміни слизової оболонки ДПК і шлунку при виписці х 100 / кількість дітей які звернулися в лікувальний заклад з приводу ВХ ДПК і ВХШ

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

4

Зниження наявність HP-інфекції при виписці

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких реєструється відсутність HP-інфекції ДПК і шлунку при виписці х 100 / кількість дітей, які звернулися в лікувальний заклад з приводу ВХ ДПК і ВХШ

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

5

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ФРБТ повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФРБТ підвищує якість життя пацієнта [Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Амбулаторне лікування (можливе лікування в умовах денного стаціонару).

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу ФРБТ

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Тривалість лікування: 2 тижні, амбулаторно (можливе лікування в умовах денного стаціонару).

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ФРБТ

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФРБТ підвищує якість життя пацієнта [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Копрограма; біохімічне дослідження сироватки крові: рівень холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну загального і фракції, АсАТ, АлАТ, амілизи та ліпази. Мікроскопічне і біохімічне дослідження жовчі (при наявності біліарного сладжа).
Інструментальні: динамічна УЗ холецистографія - ехосонографічне дослідження з визначенням функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді (типу функціональних розладів біліарного тракту).
За показаннями: ФГДС, холецистографія, фракційне дуоденальне зондування, бактеріологічне, біохімічне та мікроскопічне дослідження жовчі.

Б.2.4 Лікування

Дітям із ФРБТ необхідно вносити корективи щодо харчування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю. В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості D)

Організація режиму харчування: показано 4 - 5 разове харчування, виключаються продукти з холекінетичною дією при ФРБТ із гіперфункцією; при ФРБТ із гіпофункцією доцільно вживати продукти із холекінетичною дією.

Діти з ФРБТ повинні проходити медикаментозне лікування

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості C)

А. Гіперкінетичний (гіпертонічний) тип:
• седативні препарати - натрію бромід, транквілізатори у вікових дозах; (тривалість курсу і вибір препарату залежить від ступеня виразності неврологічних розладів, які визначаються неврологом);
• холеспазмолітичні препарати: дротаверин в дозі 1 - 1,5 мг/кг 3 рази на добу, пінаверіум бромід по 50 - 100 мг 3 рази на добу дітям від 12 років, гімекромон дітям від 5 років по 200 - 600 мг на добу у 3 прийоми, прифініум бромід із моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в; у формі сиропу - три рази на добу внутрішньо, до 3 міс. - по 1 мл, від 3 міс. до 12 міс. - по 1 - 2 мл, від 1 року до 6 років по 5 - 10 мл, 6 - 12 років по 10 - 20 мл кожні 6 - 8 годин; у формі пігулок - дітям 6 - 12 років по 15 - 30 мг три рази на добу, після 12 років - по 30 - 60 мг три рази на добу;
• холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії (індукує холерез збагаченням бікарбонатами), призначають у дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми (в одній мірній ложці знаходиться 250 мг УДХК) та гідрохолеретики (стимулюючи синтез водяного компоненту жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу- 2 - 3 тижні.
Б. Гіпокінетичний (гіпотонічний) тип:
• холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії призначають в дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні;
• холекінетики (препарати, що стимулюють скорочення жовчного міхура): порошок кореня куркуми 50 - 100 мг 3 рази на добу, екстракт листя артишоку по 1/4 - 1/2 ч. л. 3 рази на добу, олії рослинні (соняшникова, кукурудзяна, маслинова), насіння льону. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні;
• за показаннями - прокінетики: домперидон дітям із 3 до 12 років по 0,25 - 0,5 мг/кг маси, дітям старше 12 років по 10 мг 3 рази на добу за 15 - 30 хв. до вживання їжі, за показаннями, 7 - 10 днів;
• тюбажі 2 рази на тиждень N 5 - 7 при гіпотонічній формі з мінеральною водою (середня мінералізація) по 100 - 200 мл на прийом.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клінічних проявів та ехографічих ознак ФРБТ (відновлення кінетико-тонічної функції біліарного тракту).

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Діти з ФРБТ повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом трьох років позаприступного періоду

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Із диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після лабораторно-інструментального обстеження. Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром - 2 рази на рік; дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік; отолярінголог, стоматолог - за необхідністю.
Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: копрограма - 1 раз на рік, УЗД органів черевної порожнини - 1 раз на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі - 1 раз на рік (при наявності показань).
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік (на першому році), далі - 1 раз на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієтотерапія, холеретики, холекинетики, бальнеотерапія; при гіперкінетичному типі - мінеральні води малої мінералізації та малої газонасиченості (Березовська, Нафтуся та інш.) 3 - 5 мл/кг маси на 1 прийом 3 рази на добу протягом 1 - 1,5 міс.; при гіпокінетичному типі - мінеральні води середньої мінералізації та середньої газонасиченості (Лужанська, Моршинська та інш.) по 3 - 5 мл на 1 кг маси на прийом 3 рази на добу протягом 1 міс.).

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФРБТ

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма.
Додаткові лабораторні дослідження: біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові), цукор крові.
Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю).
• Дієта № 5п з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження.
• Мінеральні води призначаються з урахуванням типу дискінетичних порушень. За умов гіперкінетичних розладів рекомендовано води малої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. Для посилення анті спастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим при T 40 - 45° C. Час прийому води - за 30 - 60 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка невеликими ковтками 3 рази на день (разова доза 5 мл/кг маси тіла).
При гіпокінетичних розладах показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. За умов вираженої гіпотонії мінеральні води призначати за T 18 - 200° C за 30 - 90 хв. до їжі 3 рази на день (5 мл/кг маси тіла). Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано беззондові тюбажі з вживанням мінеральної води малої мінералізації (з грілкою на правому підребер'ї 45 - 60 хвилин).
• Пелоїдотерапія.
• Апаратна фізіотерапія:
- електрофорез грязі;
- електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту;
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);
- електрофорез;
- електросон.
• Водолікування.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Відсутність клінічних проявів протягом року спостереження

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється клінічні прояви протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися в лікувальний заклад з приводу ФРБТ

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

3

Відсутність ехографічих ознак ФРБТ

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється ехографічих ознак ФРБТ протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися в лікувальний заклад з приводу ФРБТ і мали ехографічих ознак ФРБТ

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

4

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на хронічний холецистит повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика XX зменшує ризик розвитку ускладнень [Gallbladder Disease in Children. Cholecystitis, Lippincott Williams & Wilkins; 2006; Билиарная патология у детей, Запруднов А.М., 2008] (рівень доказовості C)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі - в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу та лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Тривалість стаціонарного лікування до 2 тижнів, можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі - в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу хронічного холециститу

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика XX зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП, амілази/ліпази, "С" - реактивного білку (СРБ).
УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; за показаннями - дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС.

Б.2.4 Лікування

Дітям із загостренням хронічного холециститу потрібно вносити корективи щодо режиму

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Постільний режим на період загострення (3 - 5 днів).

Дітям із хронічним холециститом потрібно вносити корективи щодо харчування

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Дієта: стіл № 5 за Певзнером.

Діти із хронічним холециститом повинні отримувати медикаментозне лікування в залежності від стадії захворювання

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості C)

При загостренні:
Спазмолітична терапія: дротаверин в дозі 1 - 1,5 мг/кг 3 рази на добу, пінаверіум бромід по 50 - 100 мг 3 рази на добу дітям від 12 років, гімекромон (дітям від 5 років) по 200 - 600 мг на добу у 3 прийоми, мебеверін (дітям від 12 років) по 200 мг 2 рази на добу, прифініум бромід (з моменту народження) в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в; у формі сиропу - три рази на добу внутрішньо, до 3 міс. - по 1 мл, від 3 міс. до 12 міс. - по 1 - 2 мл, від 1 року до 6 років - по 5 - 10 мл, 6 - 12 років - по 10 - 20 мл кожні 6 - 8 годин; у формі пігулок - дітям 6 - 12 років по 15 - 30 мг три рази на добу, після 12 років - по 30 - 60 мг три рази на добу. Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації. Тривалість курсу - 7 - 15 днів; при необхідності - подовжити курс, препарат необхідно змінити.
2. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації та запальній реакції периферичної крові):
• препарати, що присутні в жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів, група макролідів, група цефалоспоринів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами;
• препарати, що накопичуються в жовчі у достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози).
Курс антибактеріальної терапії: 7 - 10 днів.
3. За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості.
При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту.

Діти із хронічним холециститом повинні отримувати симптоматична терапію залежить від типу функціональних розладів міліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит

Досвід лікування дітей доводить, що симптоматична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості C)

Антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати - панкреатичні ферменти переважно у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер; холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клініко-лабораторних проявів хвороби (ремісія), відновлення функції жовчного міхура.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Диспансерний нагляд - 3 роки поза періоду загострення

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Із диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження.
Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром 2 рази на рік, дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік; отолярінголог, стоматолог та інші - за необхідністю.
Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік, за показаннями - клінічний аналіз крові, копрограма, дуоденальне зондування.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта № 5, холеретики, холекінетики, мінеральні води за типом функціональних розладів міліарного тракту).

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії хронічного холециститу

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові).
Додаткові лабораторні дослідження: бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (за необхідністю), кал на яйця глистів, цисти лямблій.
Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). Додаткові інструментальні дослідження: фракційне дуоденальне зондування (за необхідністю).
• Дієта № 5п з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження.
• Мінеральні води. Показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини.
При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини.
При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію.
Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40 - 45° C. Час прийому води - за 30 - 90 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка 3 рази на день від 6 до 8 років - 100 мл, від 9 до 12 років - 150 мл, 13 років та старше - 200 мл на день. Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі).
• Пелоїдотерапія.
• Аплікації озокериту на праве підребер'я.
• Апаратна фізіотерапія:
- гальваногрязь;
- електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;.
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);
- магнітотерапія;
- електрофорез.
• Фітотерапія: трава звіробою, квіти безсмертника, ромашки, календули, листя м'яти.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Тривала ремісія

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, які перебувають в стадії ремісії хронічного холецистохолангіту х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу хронічного холецистохолангіту

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

3

Відсутність ехографічих ознак ФРБТ

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється ехографічих ознак ФРБТ протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися в лікувальний заклад з приводу ФРБТ і мали ехографічих ознак ФРБТ

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

4

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ЖКХ повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ЖКХ зменшує ризик розвитку ускладнень [Gallbladder Disease in Children. Cholecystitis, Lippincott Williams & Wilkins; 2006; Билиарная патология у детей, Запруднов А. М., 2008] (рівень доказовості B)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на ЖКХ здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ЖКХ, її стадія встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ЖКХ.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Показана госпіталізація дітям із ЖКХ

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

При загостренні ЖКХ.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Тривалість стаціонарного лікування: 7 - 10 днів після усунення больового синдрому.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ЖКХ

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості B)

Об'єм діагностики:
Клінічний аналіз крові, загальний білірубін і фракції, сироватковий холестерин, загальні ліпіди, тригліцериди, лужна фосфатаза, АсАТ, АлАТ; амілаза/ліпаза; мікроскопічне та біохімічне дослідження жовчі (І стадія).
Інструментальні:
• УЗ - дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози;
• тільки на I стадії з наявністю густої неоднорідної жовчі - дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі;
• RO-обстеження черевної порожнини (оглядова RO-графія, пероральна холецистографія) для виявлення патології жовчних проток;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - для уточнення патології жовчних протоків.

Б.2.4 Лікування

Дітям із ЖКХ проводяться корективи щодо харчування

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Дієта № 5, що збагачена харчовими волокнами.

Дітям із ЖКХ проводяться корективи щодо способу життя

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Обмеження фізичного навантаження на II стадії ЖКХ (формування жовчних каменів).

Лікувальні заходи дітям із ЖКХ проводяться в залежності від стадії хвороби

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості B)

А. Лікування на I (початковій) стадії ЖКХ з наявністю густої неоднорідної жовчі:
б) холеретики (додаток 1);
в) холекінетики (додаток 1);
г) літолітики (суспензія урсодезоксихолевої кислоти (10 мг/кг) (в одній мірній ложці знаходиться 250 мг УДХК). При масі тіла до 7 кг добова доза - 1/4 ложці, до 12 кг - 1/2 ложці, від 13 до 18 кг - 3/4 ложці, від 19 до 25 кг - по 1 ложці на добу. Добову дозу розділяють на 3 прийоми, при цьому перевага призначення надається прийому ввечері.
Тривалість курсу терапії - 1,5 - 2 місяці, повторні курси - 2 - 3 рази на рік.
Б. Лікування на I (початковій) стадії ЖКХ із наявністю мікролітів:
б) холеретики (додаток 1);
в) літолітики (суспензія урсодезоксихолевої кислоти (10 мг/кг) та інші).
Тривалість курсу терапії - 6 - 12 місяців.
В. Лікування на II стадії ЖКХ (формування жовчних каменів): хірургічне лікування - лапароскопічна холелітотомія і лапароскопічна холецистектомія.

При нападі жовчної коліки дітям із ЖКХ проводяться лікувальні заходи

Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Хронические заболевания желчевыводящих путей, Иванченкова Р. А., 2006] (рівень доказовості C)

а) Спостереження хірурга;
б) суворий постільний режим;
в) холод на ділянку правого підребер'я при симптомах подразнення черевини, при легкому приступі - тепло на ту ж ділянку;
г) анальгетики: метамізол натрію (50% - 0,1 мл/рік життя) та його комбінації; омнапон протипоказаний (викликає спазм сфінктера Одді);
д) спазмолітики: дротаверин (2% - 0,5 - 2 мл), папаверін (2% - 1 - 2 мл), платифілін (0,2% - 1 мл); прифінію бромід - з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1 - 1,15 мл підшкірно;
ж) при тривалому больовому синдромі - новокаїнова паранефральна блокада чи новокаїн в/в;
з) після усунення больового синдрому - курс антибактеріальної терапії (препаратами вибору є антибіотики, що створюють терапевтичне депо в жовчному міхурі).
Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації і запальній реакції периферичної крові):
• препарати, що присутні у жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів, група макролідів, група цефалоспоринів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами;
• препарати, що накопичуються в жовчі в достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози).
Курс антибактеріальної терапії - 7 - 10 днів.

Дітям із ЖКХ в період поза нападом призначається консервативне лікування

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості C)

а) Літолітики: суспензія урсодезоксихолевої кислоти (10 мг/кг) та інші; тривалість курсу терапії - від 6 до 24 місяців (до розчинення або зменшення розмірів конкрементів);
б) гепатопротектори (силімарин та інші фітопрепарати) у вікових дозах призначаються на 2 - 3 міс., 2 - 3 курси на рік;
в) ентеросорбенти (гідрогель метил кремнієвої кислоти та інш.) протягом 10 - 14 днів, 3 - 4 курси на рік.

Дітям із рецидивуючим болем у животі, що не купірується, а також при грубих аномаліях розвитку ЖВС (кіста холедоху, стеноз, подвоєння, гіпоплазія жовчного міхура та ін.), що порушують процеси жовчовиділення

Підтверджується даними клінічної практики

Показана консультація хірурга.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клінічних проявів та ускладнень, зменшення активності фізико-хімічних порушень жовчі, зменшення розмірів конкрементів, розчинення конкрементів чи їх хірургічне видалення.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Диспансерний нагляд - протягом життя

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром 2 рази на рік, дитячим гастроентерологом - 2 рази на рік; отоларинголог, стоматолог та інші - за вимогами.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік. Протипоказаннями до курортного лікування є ЖКХ із частими приступами жовчної кольки, з наявністю активної інфекції та ускладненнями.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ЖКХ

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові).
Додаткові лабораторні дослідження: бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (за необхідністю), кал на яйця глистів, цисти лямблій.
Обов'язкові інструментальні дослідження:
УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю).
Додаткові інструментальні дослідження: фракційне дуоденальне зондування (за необхідністю).
• Дієта № 5п з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження.
• Мінеральні води. Показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини.
При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини.
При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію.
Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому вигляді (температура 40 - 45° C). Час прийому води - за 30 - 90 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка 3 рази на день від 6 до 8 років - 100 мл, від 9 до 12 років - 150 мл, 13 років та старше - 200 мл на день. Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі).
• Пелоїдотерапія.
• Аплікації озокериту.
• Апаратна фізіотерапія:
- гальваногрязь;
- електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;.
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);
- магнітотерапі;
- електрофорез.
• Фітотерапія: трава звіробою, квіти безсмертника, ромашки, календули, листя м'яти.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика,
групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Відсутність клінічних проявів загострення

75%

80%

85%

90%

90%

Кількість дітей без загострень ЖКХ протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ЖКХ

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

3

Тривала ремісія

75%

80%

85%

90%

90%

Кількість дітей, які перебувають в стадії ремісії ЖКХ на протязі 3 років х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ЖКХ

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

4

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ХП повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХП зменшує ризик розвитку ускладнень [Клиническая панкреатология, Губергриц Н.Б., 2000] (рівень доказовості B)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на ХП здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ХП встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХП.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на ХП госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Тривалість стаціонарного лікування - 28 - 30 днів (при відсутності ускладнень).

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ХП

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХП зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості B)

Об'єм діагностики:
Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, цукор крові натще, амілаза, ліпаза крові і сечі, копрограма, еластаза -1 калу, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Б.2.4 Лікування

Дітям із ХП проводяться корективи щодо харчування в залежності від періоду захворювання (додаток 1)

Підтверджується даними клінічної практики [Реактивный и хронический панкреатит у детей, Баранов А.А., 2004] (рівень доказовості C)

У період загострення ХП дитина потребує суворої дієтотерапії:
* На 24 - 48 годин призначається водно-чайна пауза, дитині дають слабко-мінералізовані лужні води. Після чого включають до харчового раціону: протерті каші на воді, слизові супи без масла, білий хліб, нежирний сир, несолодкий чай. Із 5-го дня включають протерті відварені овочі, а з 7 - 9-го дня - відварені м'ясо, рибу у протертому вигляді. Тільки з 15 - 20 дня можна ввести до раціону дитини свіжі фрукти та овочі.
Через 1 місяць дитину переводять на стіл № 5 П. Цей стіл має підвищену кількість білків (до 130% від фізіологічної потреби) і знижену кількість жирів (до 80%).

Діти з ХП у період загострення потребують корекції щодо режиму активності (додаток 1)

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Госпіталізація із забезпеченням максимального фізичного та психоемоційного спокою.

Діти з ХП у період загострення потребують медикаментозної терапії

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості B)

Для ліквідації больового синдрому застосовують: аналгетики (метамізол натрію (50% - 0,1 мл/рік життя) та його комбінації), наркотичні аналгетики (тримеперидин), спазмолітики - дротаверин (2% - 0,5 - 2 мл), папаверін (2% - 1 - 2 мл), платифілін (0,2% - 1 мл); прифінію бромид - з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1 - 1,15 мл підшкірно 7 - 10 днів. У перші дні загострення і при тяжкому перебігу вводять парентерально, при покращенні - per os.
* Патогенетично обґрунтовано пригнічення функціональної активності ПЗ за рахунок зниження шлункової секреції, тому призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) в залежності від віку по 5 - 15 мл (1/2 - 1 табл.) 2 - 3 рази на день через 1,5 - 2 години після їжі.
Блокатори H 2 рецепторів гістаміну 2-го покоління (ранітидин) призначають дітям по 2 - 4 мг/кг 2 - 3 рази на добу, 3-го покоління (фамотидин) призначають у дозі 1 - 2 мг/кг на добу в 1 - 2 прийоми протягом 2 - 3 тижнів із поступовим скасуванням для попередження синдрому рикошету.
* Пригнічуючу дію на функцію ПЗ мають регуляторні пептиди: соматостатин, даларгін, глюкагон. Засобом вибору в лікуванні вираженого загострення при тяжких формах ХП є аналог ендогенного соматостатину - сандостатин. Призначається по 25 - 50 мкг 2 - 3 рази на день підшкірно протягом 5 - 7 днів.
Даларгін (синтетичний аналог опіоідних пептидів) по 1 мг 2 рази на добу або у вигляді назального електрофорезу.
* Зменшення ферментативної токсемії проводиться при тяжких формах загострення ХП шляхом парентерального введення інгібіторів протеолізу. Доза підбирається в залежності від ступеня ферментемії та стану дитини.
* З метою дезінтоксикації та ліквідації порушень обміну речовин у перші дні при тяжкому перебігу вводять в/в краплинно глюкозо-новокаїнову суміш, сольові розчини, 5% розчин альбуміну, аскорбінову кислоту, вітаміни групи B.
* При неприборканій блювоті та нудоті призначаються прокинетики: домперидон та ін.
* Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах ХП призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони (у дітей старше 12 років)).
*Після ліквідації больового синдрому (через 4 - 6 днів) призначаються панкреатичні ферменти, перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер, які приймаються під час їжі тричі на день приблизно до двох тижнів (призначення ферментів потребує індивідуального підходу з урахуванням симптомів панкреатичної недостатності, обов'язково під контролем копрограми).

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клінічних проявів загострень хвороби і ускладнень.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Термін спостереження дітей із ХП - постійно.

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Протягом 1-го року після стаціонарного лікування огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини, педіатра чи дитячого гастроентеролога кожні 3 місяці (контролюється рівень амілази крові та сечі, копрограма). При панкреатичній недостатності призначають 3 - 4 рази на рік курс ферментів по 2 тижні. Наступні роки проводиться обстеження дитини лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром двічі на рік, дитячим гастроентерологом - 2 рази на рік, за показаннями проводять ферментнозамісну терапію. Ультразвукове дослідження проводиться двічі на рік. У разі виявлення клінічних та лабораторних проявів захворювання дитину обов'язково госпіталізують.
Із 2-го року диспансерного спостереження (у фазі неповної клінічної ремісії) дитина обстежується 1 раз на 6 міс. (2 рази на рік), дозволяються заняття фізкультурою в підготовчій групі. Важливою умовою стабілізації процесу та профілактики подальших загострень хронічного панкреатиту є використання повторних курсів санаторного лікування.
Через 2 роки після загострення захворювання (період повної ремісії) диспансерне спостереження та протирецидивне лікування проводиться 1 раз на рік, показано санаторно-курортне лікування в періоді ремісії, дозволені заняття фізкультурою в основній групі.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХП

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові клінічні обстеження: клінічний огляд, наявність симптомів Мейо-Робсона, Гротта.
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.
Додаткові лабораторні дослідження: протеїнограма, фекальна еластаза-1, глюкоза крові та сечі, тест толерантності до глюкози.
Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю).
• Дієта 4, 5 або 9 (раціон № 1 або № 3).
• Мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу. Вони володіють спазмолітичною, десенсибілізуючою, протизапальною, імунокорегуючою дією, стимулюють виділення панкреатичного соку, збільшують вміст бікарбонатів, сприяють відновленню вмісту ферментів у секреті підшлункової залози. Призначають 1 - 2 рази на день, збільшуючи разову дозу за умов доброї переносності до 3 разів на день за 60 - 40 хв. до їжі (разова доза 5 мл/кг маси тіла).
• Пелоїдотерапія: грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер'я та сегментарно позаду впродовж 10 - 15 хв. при температурі грязі 38 - 40° C, через день, чергуючи його з ваннами (морськими, мінеральними, хвойними, радоновими, вуглекислими). На курс - 8 - 10 процедур.
• Аплікації озокериту.
• Апаратна фізіотерапія:
- гальваногрязь;
- електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;
- синусоїдальні модульовані струми (СМС);
- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);
- електрофорез.
• Бальнеотерапія.
• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою.
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Відсутність клінічних проявів загострення

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей без загострень ХП протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХП

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

3

Тривала ремісія

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість дітей, які перебувають в стадії ремісії ХП на протязі 3 років х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХП

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

4

Після санаторно-курортного лікування поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, поліпшення лабораторних показників, поліпшення адаптаційно-пристосувальницького потенціалу організму

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 /кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ХК повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХК зменшує ризик розвитку ускладнень [The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situation, 2010] (рівень доказовості B)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на ХК здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ХК встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХК.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на ХК госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Індивідуально, до одержання терапевтичного ефекту.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ХК

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХК зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості B)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові дослідження: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, протеїнограма, показники запалення, копрограма (розгорнута), аналіз калу на дисбактеріоз, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (ірігографія), ендоскопічне обстеження (колоноскопія), морфологічне дослідження біоптатів кишковика, шлунку, 12-типалої кишки.

Б.2.4 Лікування

Діти з ХК у період ремісії потребують дієтотерапії

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Лікувальний стіл 5.

Діти з ХК у період загострення потребують дієтотерапії

Підтверджується даними клінічної практики [The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situation, 2010] (рівень доказовості C)

Фульмінантна форма
При наявності синдрому мальабсорбції:
А. Повне ентеральне харчування - суміш Peptamen* через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Прийом суміші Peptamen дозволено дітям шкільного віку та підліткам. У першу добу пацієнт повинен отримати не більше 50% від необхідного добового раціону. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу становить 100%.
Б. Зондове ентеральне харчування сумішшю Peptamen Режим введення та дози: крапельно або струйно не більше 200 мл за годину.
Перорально: 100 - 200 мл протягом 30 - 40 хвилин невеликими ковтками.
Без синдрому мальабсорбції:
А. Повне ентеральне харчування сумішшю Modulen IBD** через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи із добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Прийом суміші Modulen IBD дозволено дітям шкільного віку та підліткам.
У першу добу пацієнт отримує не більше 50% від необхідного добового колоражу. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу становить 100%.
Б. Зондове ентеральне харчування.
Режим введення та дози: крапельно або струйно не більше 200 мл за годину.
Перорально: 100 - 200 мл суміші протягом 30 - 40 хвилин невеликими ковтками.

У період загострення суміш Modulen IBD призначається в залежності від ступеня важкості ХК

Підтверджується даними клінічної практики [The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situation, 2010] (рівень доказовості C)

1. Тяжка форма хвороби

У випадках ураження тонкого кишковика та наявності синдрому мальабсорбції сумішшю першої лінії проведення повного ентерального харчування є суміш Peptamen із наступним переходом на суміш Modulen IBD. Суміш Peptamen використовується або як єдине джерело харчування, при цьому розрахунок дози суміші проводиться на відповідних масі тіла (ккал/кг/доба), або в якості допоміжного джерела харчування: 400 - 600 мл на добу.
При ураженні товстої кишки призначають суміш Modulen IBD. Добовий раціон дитини рекомендується повністю замінити сумішшю Modulen IBD. Розрахунок дози суміші проводиться, враховуючи добову потребу дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Час між прийомами суміші не повинен бути більше 1,5 годин.
При адекватній переносимості прийом суміші продовжується протягом 8 тижнів, після чого раціон дитини розширюється (лікувальні столи 5п, 5) та зберігається прийом суміші в дозі 400 - 600 мл на добу протягом 4 тижнів, далі - в дозі 200 - 400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.

2. Середньоважка ступінь тяжкості хвороби.

Призначення суміші Modulen IBD, розрахунок дози, режим прийому суміші та термін вживання як при важкій формі захворювання.

3. Легка форма

Ентеральне харчування проводять сумішшю Modulen IBD в якості допоміжного джерела харчування в дозі 400 - 800 мл на добу. Розрахунок дози проводиться, виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Суміш приймають протягом 30 - 40 хвилин невиликими ковтками.

Діти з ХК потребують медикаментозного лікування

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості B)

Загальні рекомендації:

Ліки 5 - АСК (месалазін):
- Салофальк (таблетки, гранули, ректальна суспензія, супозіторії): дітям 2 - 12 років у періоді загострення призначається із розрахунку 30 - 50 мг/кг маси тіла/доба, підліткам - 3,0 - 4,5 г/доба; в періоді ремісії - дітям із розрахунку 15 - 30 мг/кг маси тіла/доба, підліткам - 1,0 - 1,5 г/добу (рівень доказовості - A);
- Пентаса: дітям 2 - 12 років у періоді загострення призначається із розрахунку 30 - 50 мг/кг маси тіла/доба, підліткам - 1,5 - 4 г/доба; в періоді ремісії - дітям із розрахунку 15 - 30 мг/кг маси тіла/доба, підліткам - 2 г/добу;
- глюкокотикостероїди показані хворим із відсутністю ефекту на використання ліків 5-АСК; пацієнтам із ураженням шлунково-кишкового тракту (від стравоходу до порожньої кишки) та/або з позакишковими проявами (рівень доказовості - B). Топічний кортикостероїд будесонід показаний хворим із легкими та середньоважкими формами хвороби в фазі загострення, а також пацієнтам з ураженням дистальних відділів підвздошної кишки і вихідно-ободової кишки; оптимальна доза будесоніда складає 9 мг на добу (рівень доказовості - A);
- цитостатики (азотіоприн або його активний метаболіт 6-меркаптопурин) показаний гормонорезистентним хворим або при необхідності знизити дозу глюкокотикостероїдів внаслідок наявності побічних їх ефектів (ступінь доказовості A). Рекомендована доза азотіоприна складає 2,5 мг/кг маси тіла на добу, 6-МП - 1 - 1,5 мг/кг маси тіла на добу.
- Антибактеріальна терапія: метронідазол в дозі 20 мг/кг маси тіла на добу хворим із переважною локалізацією в ободовій кишці (ступінь доказовості A); антибіотики, фунгіцидні ліки - див. розділ "Виразковий коліт";
- Моноклональні антитіла до ФНО-α - інфліксімаб рекомендується для внутрішньовенного використання у дітей з 6 років при важкій та середньо важкій формі у разовій дозі 5 мг/кг маси тіла. Побічні ефекти - головний біль, задуха, кропивниця, інфекції, включаючи туберкульоз.
Протипоказання до призначення препаратів (див. додаток 2).

Варіанти патогенетичної терапії в залежності від ступеню тяжкості хвороби

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості B)

Фульмінантний перебіг хвороби (лихоманка, блювання, діарея, кишкова кровотеча, м'язовий захист при пальпації живота, підвищення ШОЕ, загального білку, диспротеінемія, анемія).
Системні стероїди (преднізолон або метильовані аналоги в перерахунку на преднізолон) 1 - 1,5 мг/кг/доба + азатіоприн 1,5 - 2 мг/кг/доба.
При позитивній відповіді поступово знижати дозу стероїдів (по 2,5 мг кожні 7- 10 днів), азатіоприн - в тій же дозі.
При досягненні ремісії - підтримуюча терапія азатіоприном в дозі 1,5 - 2 мг/кг/доба протягом 2-х р.
При відсутності ефекту призначають інфліксімаб 5 мг/кг (внутрішньовенно протягом 2-х годин) за схемою 0 - 2 - 6 тижнів; в подальшому - кожні 8 тижнів до досягнення ремісії.
При досягненні ремісії - підтримуюча терапія інфліксімабом 5 мг/кг кожні 8 тижнів протягом 1 року та азатіоприном 1,5 - 2 мг/кг не менше 2-х років.
При відсутності ефекту - хірургічне лікування.
Активність хвороби від помірної до високої
Глюкокотикостероїди - преднізолон внутрішньовенно в дозі 2 мг/кг маси тіла на добу, при відсутності ефекту від призначення преднізолону протягом 7 днів використовують цитостатики. Азатіоприн 1,5 - 2 мг/кг (до 100 мг/сутки), при досягненні ремісії - підтримуюча терапія азатіоприном 1,5 - 2 мг/кг не менше 2-х років.
Активність хвороби від низької до помірної
При ураженні дистальних відділів підвздошної кишки призначають ліки 5-АСК (месалазін в дозі 50 мг/кг маси тіла на добу, максимальна 4,5 г/добу). Якщо ураження обмежується ілеоцекальною областю та вихідно-ободовою кишкою призначають будесонид в дозі 9 мг на добу за схемою.
Підтримуюча терапія месалазином із рахунку 15 - 30 мг/кг маси тіла/доба не менше одного року.

Діти з ХК потребують хірургічного втручання в разі ускладнень

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості C)

Кишкова кровотеча, кишкова обструкція з ознаками непрохідності, абсцеси, фістули, рефрактерність до медикаментозної терапії, відставання у фізичному розвитку дитини.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клінічних проявів захворювання, тривала клініко-ендоскопічної ремісії, відсутність ускладнень, відповідність рівня фізичного та психосоціального розвитку віку дитини.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Термін спостереження дітей із ХК - постійно.

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини, педіатром - щомісячно (перші 3 місяці після виписки із стаціонару, далі - кожні 3 місяці), дитячим гастроентерологом - 2 рази на рік; хірург - 1 раз на рік, інші спеціалісти - за вимогами.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару.
Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові 1 раз у 2 тижні (перші 3 місяці), далі - щомісячно протягом року, далі - 1 раз у три місяці; клінічний аналіз сечі та копрограма - 1 раз у 3 місяці (перші 2 роки), далі 1 - 2 рази на рік; аналіз калу на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік; біохімічне дослідження калу (реакція Грегерсена, Трібуле) 1 раз у 3 місяці (перший рік), далі - 1 раз на рік; протеїнограма, біохімічні показники функцій печінки, коагулограма, гострофазові показники - за показаннями 1 раз у 3 - 6 місяців (перші два роки), далі -1 раз на рік, ректороманоскопія за показаннями - 1 раз у 3 - 6 місяців (перший рік нагляду, далі 1 - 2 рази на рік), УЗД органів черевної порожнини - за вимогами, ірігографія - за показаннями 1 раз на рік.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування при ХК - не показане.

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

-

Форма

Локалізація

Ілеїт
Ілеоколіт
Аноректальна
Шлунка
Дванадцятипалої к-ки
Інші локалізації

Період

Інфільтрація
Тріщини
Рубцювання
Стенозування

Фаза

Загострення

Ступінь важкості:
- легка
- середньої важкості
- важка

Ремісія

Перебіг

Гострий
Підгострий
Хронічний

Позакишкові прояви: спондилоартрити, периферичні артрити, афтозний стоматит, вузлова еритема, увеїт, склерокон'юнктивіт, гепатит.

Ускладнення: свіщі (міжкишкові, проміжностні та інші), періанальні ураження, стенози кишечника, обтураційна непрохідність, перфорація кишки та перитоніт, кишкова кровотеча, токсичний мегаколон, амілоїдоз, септико-токсичні стани, судинні тромбози, тромбоемболії.

Супутні захворювання.

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Відсутність клінічних проявів загострення

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей без загострень ХК протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХП

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

3

Тривала ремісія

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, які перебувають в стадії ремісії ХК на протязі 3 років х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХК

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Критерії

Бали

Абдомінальний біль

- немає

0

- малої інтенсивності

5

- сильної інтенсивності

10

Стілець, частота, консистенція

- раз на день, рідкий без суміші крові

0

- 2 - 5 раз в день із невеликою кількістю крові

5

- більше 6 разів

10

Самопочуття, активність

- немає обмеження активності

0

- помірне обмеження активності

5

- значне обмеження активності

10

Маса тіла

- немає зниження маси тіла

0

- зниження маси тіла на 1 - 9%

5

- зниження маси тіла >10%

10

Ріст

- нижче 1 центіля

0

- от 1 - 2 центілей

5

- нижче 2 центілей

10

Пальпаторна болючість

- немає болючості

0

- болючість, ущільнення кишківника

5

- виразна болючість

10

Параректальні ознаки

- немає

0

- фістула, абсцес

10

Позакишкові прояви

- немає

0

- одне

5

- більш двох

10

Гематокрит у дітей до 10 років

- > 33

0

- 28 - 32

2,5

- < 28

5

Гематокрит (дівчинки) 11 - 18 років

- > 34

0

- 29 - 34

2,5

- < 29

5

Гематокрит (хлопчики) 11 - 14 років

- > 35

0

- 30 - 34

2,5

- < 30

5

Гематокрит (хлопчики) 15 - 18 років

- > 37

0

- 32 - 36

2,5

- < 32

5

ШОЕ (мм/год.)

- < 20

0

- 20 - 50

2,5

- > 50

5

Альбуміни (г/дл)

- > 3,5

0

- 3,1 - 3,4

5

- < 3,0

10

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на ВК повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень [Guidelines formanagement of growth failure in childhood inflammatory bowel disease, Heuschkel R, 2008] (рівень доказовості B)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на ВК здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз ВК встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ВК.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на ВК госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Індивідуально до одержання терапевтичного ефекту.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу ВК

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості B)

Об'єм діагностики:
Обов'язкові дослідження.
Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення показника ШОЕ);
Загальний аналіз сечі (можлива наявність білку, лейкоцитів; найчастіше без змін);
Копрограма (реакція на сховану кров позитивна, наявність лейкоцитів, слизу);
Протеїнограма (зменшення рівня альбумінів, збільшення рівня α1-; α2- та γ-глобулінів);
Ендоскопічне обстеження з гістологічним дослідженням біоптатів товстої кишки.
Допоміжні лабораторні:
визначення активності трансаміназ, рівня білірубіну та його фракцій (підвищення наведених показників має місце при реактивному гепатиті).

Б.2.4 Лікування

Діти з ВК у період ремісії потребують дієтотерапії

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Лікувальний стіл 5.

Діти з ВК у період загострення потребують дієтотерапії

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості C)

Фульмінантна форма.
При наявності синдрому мальабсорбції:
А. Повне ентеральне харчування - суміш Peptamen* через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).
У першу добу пацієнт повинен отримати не більше 50% від необхідного добового раціону. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу становить 100%.
Б. Зондове ентеральне харчування сумішшю Peptamen Режим введення та дози: крапельно або струйно не більше 200 мл за годину.
Перорально: 100 - 200 мл протягом 30 - 40 хвилин невеликими ковтками.
Без синдрому мальабсорбції:
А. Повне ентеральне харчування сумішшю Modulen IBD** через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи із добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).
У першу добу пацієнт отримує не більше 50% від необхідного добового колоражу. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу становить 100%.
Б. Зондове ентеральне харчування.
Режим введення та дози: крапельно або струйно не більше 200 мл за годину.
Перорально: 100 - 200 мл суміші протягом 30 - 40 хвилин невеликими ковтками.

У період загострення суміш Modulen IBD призначається в залежності від ступеня важкості ВК

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості C)

1. Легка форма
Ентеральне харчування проводять сумішшю Modulen IBD в якості допоміжного джерела харчування в дозі 400 - 800 мл на добу. Розрахунок дози проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Суміш приймають протягом 30 - 40 хвилин невиликими ковтками.
2. Середньоважка ступінь тяжкості хвороби
Призначення суміші Modulen IBD, розрахунок дози, режим прийому суміші та термін вживання як при важкій формі захворювання.
3. Тяжка форма хвороби
У випадках ураження тонкого кишковика та наявності синдрому мальабсорбції сумішшю першої лінії проведення повного ентерального харчування є суміш Peptamen з наступним переходом на суміш Modulen IBD. Суміш Peptamen використовується або як єдине джерело харчування, при цьому розрахунок дози суміші проводиться на відповідно до маси тіла (ккал/кг/доба) або в якості допоміжного джерела харчування - 400 - 600 мл на добу.
При ураженні товстої кишки призначають суміш Modulen IBD. Добовий раціон дитини рекомендується повністю замінити сумішшю Modulen IBD. Розрахунок дози суміші проводиться, враховуючи добову потребу дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Час між прийомами суміші не повинен бути більше 1,5 години.
При адекватній переносимості прийом суміші продовжується протягом 8 тижнів, після чого раціон дитини розширюється (лікувальні столи 5п, 5) та зберігається прийом суміші в дозі 400 - 600 мл на добу протягом 4 тижнів, далі - в дозі 200 - 400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.

Діти з ВК потребують базисної медикаментозної терапії

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості B)

а) Препарати 5-АСК та сульфапіридина (рівень доказовості останнього C):
- сульфасалазін (салазосульфапіридин, салазопіридин - добова доза у віці 3 - 5 років складає 1,5 г, 5 - 7 років - 1,5 - 3,0 г, 7 - 15 років - 3,0 - 6 г;
Максимальну дозу призначають до появи клінічного ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін 2 - 3 тижні, далі - ще на 1/3 від початкової дози і у якості підтримуючої зберігають від 2 - 3 до 6 місяців;
- 5-АСК (месалазін): - 30 - 50 мг/кг на добу за 3 вживання; для профілактики рецидивів хвороби в залежності від віку призначається 15 - 30 мг салофальку на кг маси тіла в два прийоми (рівень доказовості A)
б) Глюкокортикоїди: (рівень доказовості B).
системні: преднізолон (метілпреднізолон, метіпред) - максимальна доза - 1 - 1,5 мг на кг/маси на добу до одержання терапевтичного ефекту, далі - доза знижується щотижня на 2,5 мг; підтримуюча доза - 2,5 - 5 мг протягом 1 - 4 міс.
топічні: будесонід по 3 мг 3 рази на добу (рівень доказовості A).
Показання до призначення глюкокортикоїдів:
- гострий перебіг ВК;
- важкі небезпечні для життя форми;
- відсутність ефективності двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК;
- непереносимість препаратів 5-АСК;
- системні (позакишкові) прояви ВК;
в) Урсодезоксихолева кислота, суспензія, (Урсофальк суспензія із розрахунку 10 мг/кг маси на добу (в 1 одній мірній ложці - 250 мг Урсодезоксихолевої кислоти) - тобто 1/4 - 4 мірної ложки на добу). Урсодезоксихолева кислота, табл. (250 мг, 500 мг) із розрахунку 10 мг/кг маси (добу) - 3 - 6 місяців (рівень доказовості C);
г) системні імуносупресори - азатіоприн - 1,5 - 2 мг/кг/д за 2 - 4 прийоми, призначаються тільки в умовах спеціалізованих стаціонарів при відсутності ефективності протягом двотижневої гормональної терапії (рівень доказовості A).
Гемостатична терапія - витамін К (менадіон) 0,008 - 0,015 г/д, кислота амінокапронова (5% розчин внутрішньовенно, капельно), діцинон (12% розчин в/в або в/м по 1 - 2 мл, по 1/2 - 1 пігул. 3 - 4 раза/день протягом 7 - 14 днів) (рівень доказовості D).

Діти з ВК потребують симптоматичної медикаментозної терапії

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

а) антидіарейні препарати:
- адсорбенти: смектит (1 - 3 пак. 3 рази на добу), гідрогель метілкремниєвої кислоти (2 - 3 пак. На добу) та інш.;
- ліки, що пригнічують перистальтику: лоперамід - 1 капс. 3 - 5 рази на добу;
- спазмолітики: (див. розділ СПК).
б) седативна терапія за потребою;
в) ферментні препарати, перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер - дозування індивідуальне;
г) антибактеріальна терапія при приєднанні вторинної інфекції чи загостренні вогнищ хронічної інфекції (метронідазол - 0,25 г 2 - 3 рази на добу, амікацин, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорінові похідні 5 - 7 днів у вікових дозах);
Протианемічні препарати: заліза сульфат з D,L серіном по 5 мл/12 кг маси тіла, середні дози для дошкільнят по 5 мл 1 - 2 рази на добу, для школярів - по 5 мл 2 - 3 рази на добу; заліза фумарат - до 6 років по 150 мг 2 - 3 рази на добу, старше 6 років по 150 мг 3 - 4 рази на добу; гідроксид заліза з полімальтозою дітям до 6 років по 1 мірній ложці 1 - 2 рази на добу, дітям старше 12 років 2 - 6 мірних ложок 1 - 2 рази на добу. Фолієва, аскорбінова кислоти, вітаміни групи В у загальноприйнятних дозах в залежності від віку.
д) інфузійна терапія за показаннями (розчини електролітів);
є) біопрепарати при стиханні запального процесу: сахароміцети булардіі, мультипробіотики та інш.
Натаміцин по 50 мг 2 рази на день протягом 7 днів при надмірному рості грибів роду Candida.
(рівень доказовості D).

Показання до хірургічного лікування дітей із ВК

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості C)

Хірургічне лікування - тотальна колонектомія.
- важкий коліт у дітей 1-го року життя;
- важкий і середньоважкий коліт при відсутності ефекту від базисної медикаментозної терапії;
- ускладнення ВК;
- блискавичний перебіг ВК;

Діти з ВК потребують консультації допоміжних спеціалістів

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

• Окуліст (при наявності ускладнень)
• Хірург (при розвитку ускладнень)
• Онколог (при довготривалому перебігу, наявності дисплазії в біоптатах слизової оболонки товстої кишки).

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність гемоколіта, досягнення тривалої клініко-лабораторної ремісії, відсутність ускладнень.

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Термін спостереження дітей із ВК - протягом життя.

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини, педіатром - щомісячно (перші 3 місяці після виписки із стаціонару, далі - кожні 3 місяці), дитячим гастроентерологом - 2 рази на рік; хірург - 1 раз на рік, інші спеціалісти - за вимогами.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару.
Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові 1 раз у 2 тижні (перші 3 місяці), далі - щомісячно протягом року, далі - 1 раз у три місяці; клінічний аналіз сечі та копрограма - 1 раз у 3 місяці (перші 2 роки), далі - 1 - 2 рази на рік; аналіз калу на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік; біохімічне дослідження калу (реакція Грегерсена, Трібуле) 1 раз у 3 місяці (перший рік), далі - 1 раз на рік; протеїнограма, біохімічні показники функцій печінки, коагулограма, гострофазові показники - за показаннями 1 раз у 3 - 6 місяців (перші два роки), далі - 1 раз на рік, ректороманоскопія за показаннями - 1 раз у 3 - 6 місяців (перший рік нагляду, далі 1 - 2 рази на рік), УЗД органів черевної порожнини - за вимогами, ірігографія за показаннями - 1 раз на рік.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування при ВК - не показане.

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

-

0 ступінь активності (ремісія)

Бліда слизова оболонка, видимі судини

1 ступінь активності (легкий)

Еритема, помірний набряк, незначна грануляція слизової оболонки, послаблення (втрата) судинного малюнку, помірна контактна кровоточивість, відсутність світлових бліків

2 ступінь активності (середньої

Поодинокі виразки, ерозії, псевдополіпи, набряк слизової оболонки, зернистість, відсутність судинного малюнку, значна контактна кровоточивість

3 ступінь активності (тяжкий)

Різкий набряк, відсутність судинного малюнку, дифузна контактна кровоточивість, зернистість, суцільний гнійний наліт, виразки, ерозії, псевдополіпи, вільні гній і кров у просвіті кишки

№
п/п

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

2013

2014

2015

2016

2017

1

Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу

75%

80%

85%

90%

95%

Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)

Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

2

Відсутність клінічних проявів загострення

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей без загострень ВК протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ВК

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

3

Тривала ремісія

80%

80%

80%

80%

80%

Кількість дітей, які перебувають в стадії ремісії ВК на протязі 3 років х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу ХК

Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Ступінь важкості

Схема призначення препаратів базової терапії

Легкий

Препарати 5-АСК (месалазін), сульфасалазін (перорально); при дистальній локалізації - у свічках, мікроклізмах або поєднання перорального та ректального способу введення; ентеросорбенти, пробіотики, полівітаміни

Середньї важкості

Препарати 5-АСК (месалазін), при відсутності ефекту - кортикостероїди (топічні (буденофальк), при відсутності ефекту - системні (перорально), інфузійна терапія, антианемічні, гемостатичні препарати, спазмолітики, пробіотики

Тяжкий

Кортикостероїди (перорально, за необхідністю - внутрішньовенно), при відсутності ефекту - в сполученні із імуносупресорами; інфузійна терапія, переливання еритроцитарної маси, крові; ентеросорбенти, гемостатичні, протианемічні препарати, пробіотики.При відсутності ефекту - хірургічне втручання (тотальна колонектомія)

Директор
Департаменту реформ
та розвитку медичної
допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Б.2.1 Амбулаторний етап

Діти з підозрою на неспецифічний невиразковий коліт повинні бути обстежені

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика хронічного неспецифічного невиразкового коліту зменшує ризик розвитку ускладнень [Guidelines formanagement of growth failure in childhood inflammatory bowel disease, Heuschkel R, 2008] (рівень доказовості D)

Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.

Обстеження пацієнтів із підозрою на неспецифічний невиразковий коліт здійснюється амбулаторно та стаціонарно

Діагноз неспецифічного невиразкового коліту встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв

Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу неспецифічного невиразкового коліту.

Б.2.2 Стаціонарний етап

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим

Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем

Хворі на неспецифічний невиразковий коліт госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Тривалість стаціонарного лікування 10 - 12 днів.

Б.2.3 Діагностика

Встановлення діагнозу неспецифічного невиразкового коліту

Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХК зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості D)

Об'єм діагностики:
Лабораторні: клінічний аналіз крові, копрологічне дослідження, посів калу на дисбіоз.
Інструментальні: ендоскопічне (ректороманоскопія чи колоноскопія); рентгенологічне (ірігографія); морфологічне дослідження біоптата.

Б.2.4 Лікування

Діти з неспецифічним не виразковим колітом мають корективи щодо харчування

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

При переважанні проносу - тимчасово виключаються чи обмежуються продукти, що підсилюють кишкову секрецію і перистальтику;
При переважанні закрепу - дієта, збагачена клітковиною.

Діти з неспецифічним невиразковим колітом потребують патогенетичної терапії

Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Guidelines formanagement of growth failure in childhood inflammatory bowel disease, Heuschkel R, 2008] (рівень доказовості D)

Препарати 5-АСК: салазопіридазин, месалазін курсом 5 - 7 днів у середньовікових дозуваннях:
Препарати 5-АСК та сульфапіридина (рівень доказовості останнього C):
- сульфасалазін (салазосульфапіридин, салазопіридин - добова доза у віці 3 - 5 років складає 1,5 г, 5 - 7 років - 1,5 - 3,0 г, 7 - 15 років - 3,0 - 6 г; Максимальну дозу призначають до появи клінічного ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін 2 - 3 тижні, далі - ще на 1/3 від початкової дози і у якості підтримуючої зберігають від 2 - 3 до 6 місяців;
- 5-АСК (месалазін): - 30 - 50 мг/кг на добу за 3 вживання; для профілактики рецидивів хвороби в залежності від віку призначається 15 - 30 мг салофалька на кг маси тіла в два прийоми (рівень доказовості A);
- нітрофуранові препарати: фуразолідон (10 мг/кг/д), ніфуроксазид (1 - 2 табл. 3 рази).
Антибактеріальна терапія призначається при тривалій, що не зменшується симптоматичними засобами діареї, при загостренні хронічних вогнищ інфекції, при поєднанні запалення з вираженими явищами кишкового дисбіозу.

Діти з неспецифічним не виразковим колітом потребують симптоматичної терапії залежно від характеру дискінетичних розладів кишечника і характеру стулу

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

а) при закрепі, обумовленому гіперкінетичними розладами:
- седативні препарати (за призначенням невролога - препарати валеріани, брому, седуксен, реланіум у вікових дозуваннях (курсом до 1 - 2 міс. );
- спазмолітики: папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40 - 200 мг/добу в 2 - 5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7 - 15 днів;
б) при закрепі, обумовленому гіпокінетичними розладами:
- препарати, що регулюють моторику кишечнику: тримебутін дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів;
- проносні (перевага віддається препаратам із гідрофільним ефектом - ламінарід, лактулоза ламінарид - 1/2 - 1 ч. л., 1 - 3 рази на добу; лактулоза 5 - 15 мл 2 - 3 рази на добу;
в) при вираженому синдромі діареї: адсорбенти (гідрогель метилкремнієвої кислоти та інш.), антихолінергічні препарати, ферментативні препарати.

Діти з неспецифічним не виразковим колітом потребують корекції дисбіотичних змін кишечника

Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)

Дієтична корекція призначається відповідно до провідного клінічного прояву (діарея, закреп).
Адсорбція та виведення токсичних речовин: гідро гель метилкремнієвої кислоти).
Для селективної деконтамінації використовують:
А) кишкові антисептики (ніфуроксазид - до 6 міс. - 2,5 мл 2 р/добу, 6 міс. - 6 років - 5 мл 3 р/добу, після 6 років - 2 т 4 р/добу; фуразолідон - 10 - 20 мг/кг/д за 3 - 4 прийоми; канаміцина моносульфат (50 мг/кг/д у 4 - 6 прийомів); еритроміцин - 30 - 50 мг/кг/д у 3 прийоми); метранідазол (0,0075 мг/кг/д за 3 прийоми), та інші; антибіотики системної дії (напівсинтетичні пеніціліни, макроліди, цефалоспоріни) у віковому дозуванні. Ці препарати використовуються для селективної деконтамінації тільки при виражених дисбіозах.
Б) протигрибкові препарати: натаміцин - 0,05 - 0,1 г 2 рази на добу; флуконазол - 3 мг/кг 1 раз на добу та інші.
В) бактеріофаги (при виділенні у посіві монокультури мікроорганізму у високих тітрах): колі-протейний фаг - по 30 мл 2 - 3 рази на добу усередину і 40 - 60 мл у клізмі; інтестіфаг - 5 - 10 мл 3 рази на добу протягом 5 - 6 днів; комбінований бактеріофаг - у дозах інтестіфага; полівалентний піобактеріофаг - у дозах інтестіфага; при відсутності чутливості стафілококкової флори до бактеріофагів - хлорфілліпт (1 крапля 1% спирт. розчину на 1 кг маси на прийом 3 рази на добу, ректально - 1 мл 1% розчину).
Відновлення нормофлори проводять або препаратами із групи пребіотиків лактулоза: до 1 року - 0,25 - 0,5 мл/кг маси 2 р на добу, 1 - 7 р. - по 5 мл 2 р/добу, старше 7 років - по 5 мл 3 р/добу) або препаратами із групи пробіотиків (мультипробіотики) та інші.
При виражених дисбактеріозах з клінічно маніфестними імунодефіцитами - імуномодулюючі препарати (лізоцим, інтерферон та інші) призначають одночасно з бактеріофагами, пробіотиками чи антибіотиками.
Ферментні препарати - дози індивідуальні в залежності від виразності процесу.

Критерії якості лікування

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Відсутність клінічних проявів, досягнення максимально тривалої ремісії..

Б.2.5 Диспансерний нагляд

Диспансерний нагляд - 3 роки позаприступного періоду

Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО

Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини, або педіатром 2 рази на рік; дитячим гастроентерологом 1 раз на рік; отоларинголог, стоматолог, хірург, інші спеціалісти - за вимогами. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах денного стаціонару або амбулаторно.
Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові, сечі та копрограмма - 2 рази на рік, біохімічне дослідження кала (реакція Грегерсена, Трібуле) 1 раз на рік, ректороманоскопія - 1 раз на рік (за вимогами), УЗД органів черевної порожнини - за вимогами.
З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження.

Б.2.6 Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії хронічного неспецифічного невиразкового коліту

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром.

Тривалість санаторно-курортного лікування

Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"

24 - 30 днів.