open
  • PDF
  • DOC
  • Копіювати скопійовано
  • Надіслати
Нечинний

МІНІСТЕРСТВО ФІНАНСІВ УКРАЇНИ

Н А К А З

N 146 від 30.03.2001

( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Мінфіну

N 210 ( v0210201-02 ) від 28.03.2002 )

Про звітні дані страховиків

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінфіну

N 273 ( v0273201-01 ) від 01.06.2001 )

Відповідно до статей 33, 34 та 37 Закону України "Про
страхування" ( 85/96-вр ), Н А К А З У Ю:

1. Затвердити:

- форму "Звіт про доходи та витрати страховика" (Додаток 1);

- Методичні рекомендації щодо заповнення страховиками форми
"Звіт про доходи та витрати страховика" (Додаток 2);

- річну форму "Пояснювальна записка до звітних даних
страховика" (Додаток 3);

- форму "Пояснювальна записка до щоквартальних звітних даних
страховика" (Додаток 4);

- річну форму "Баланс страховика (для публікації)" (Додаток
5);

- вказівки щодо заповнення річної форми "Баланс страховика
(для публікації)" (Додаток 6).

2. Встановити, що страховики:

2.1. При заповненні фінансової звітності та форм звітних
даних керуються:

- Законом України "Про бухгалтерський облік та фінансову
звітність в Україні" ( 996-14 );

- Законом України "Про страхування" ( 85/96-вр );

- положеннями (стандартами) бухгалтерського обліку;

- Планом рахунків бухгалтерського обліку активів, капіталу,
зобов'язань і господарських операцій підприємств і організацій та
Інструкцією про застосування Плану рахунків бухгалтерського обліку
активів, капіталу, зобов'язань і господарських операцій
підприємств і організацій, затверджених наказом Міністерства
фінансів України від 30.11.99 N 291 ( z0892-99, z0893-99 ) та
зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 21.12.99 за
N 892/4185 та N 893/4186;

- Положенням про порядок формування, розміщення та обліку
страхових резервів з видів страхування інших, ніж страхування
життя, затвердженим наказом Комітету у справах нагляду за
страховою діяльністю від 26.05.97 N 41 ( z0221-97 ) та
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17.06.97 за
N 221/2025;

- Методикою формування резервів із страхування життя,
затвердженою наказом Комітету у справах нагляду за страховою
діяльністю від 23.06.97 N 46 ( z0262-97 ) та зареєстрованою в
Міністерстві юстиції України 17.07.97 за N 262/2066.

2.2. Щоквартально до 25 числа місяця, що настає за звітним
кварталом, і щорічно в термін до 20 лютого наступного за звітним
року подають до Міністерства фінансів України один примірник на
паперових носіях і один примірник на магнітних носіях у форматі
Excel за формами, наведеними на WEB-сторінці Міністерства фінансів
України в мережі Інтернет за адресою www.minfin.gov.ua, та один
примірник на паперових носіях - до відповідних територіальних
відділів нагляду Управління контролю фінансових ринків,
ліцензування та нагляду Департаменту фінансових установ та ринків
Міністерства фінансів України:

- фінансової звітності в обсязі, визначеному для річної
фінансової звітності пунктом 2 статті 11, а для проміжної
фінансової звітності - пунктом 1 статті 13 Закону України "Про
бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" ( 996-14 );

( Абзац третій підпункту 2.2 пункту 2 вилучено на підставі
Наказу Мінфіну N 273 ( v0273201-01 ) від 01.06.2001 )

- звітних даних за формами "Звіт про доходи та витрати
страховика", "Пояснювальна записка до звітних даних страховика"
або "Пояснювальна записка до щоквартальних звітних даних
страховика" (у разі подання проміжної фінансової звітності),
затвердженими пунктом 1 цього наказу.

Зазначені у цьому підпункті звітні дані на паперових носіях
подаються пронумерованими, прошитими і скріпленими відповідними
підписами та печаткою.

2.3. У термін до 1 червня наступного за звітним року
публікують у друкованих засобах масової інформації свій річний
баланс за формою, затвердженою пунктом 1 цього наказу.

2.4. У термін до 1 липня наступного за звітним року подають
до Міністерства фінансів України копії опублікованого річного
балансу та підтвердження аудитора (аудиторської фірми) про
достовірність та повноту річного балансу та звітності.

3. Територіальним відділам нагляду Управління контролю
фінансових ринків, ліцензування та нагляду Департаменту фінансових
установ та ринків Міністерства фінансів України в десятиденний
термін після закінчення терміну подання звітності подавати до
Міністерства фінансів України висновки та пропозиції за
результатами перевірок звітних даних страховиків.

Міністр І.Мітюков

Додаток 1

до наказу Міністерства

фінансів України

від 30.03.2001 р. N 146

Звіт

про доходи та витрати страховиків

за ___ квартал(и) ____ року ________________________

(назва страховика)

тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
| Показники | Код |Всього| у тому числі |
| |рядка| |---------------|
| | | | I |II |III|IV |
| | | |кв.|кв.|кв.|кв.|
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Страхові платежі (премії, внески) | 010 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Частки страхових платежів (премій, | | | | | | |
|внесків), які належать | | | | | | |
|перестраховикам | 020 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Резерви незароблених премій за | | | | | | |
|станом на початок звітного періоду | 030 | х | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Резерви незароблених премій за | | | | | | |
|станом на кінець звітного періоду | 035 | х | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Частка перестраховиків у резервах | | | | | | |
|незароблених премій за станом на | | | | | | |
|початок звітного періоду | 040 | х | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Частка перестраховиків у резервах | | | | | | |
|незароблених премій за станом на | | | | | | |
|кінець звітного періоду | 045 | х | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Зароблені страхові платежі | | | | | | |
|(премії, внески) | | | | | | |
|(010-020+030-035-040+045) | 050 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Кімісійні винагороди за | | | | | | |
|перестрахування | 060 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Частки від страхових сум і | | | | | | |
|страхових відшкодувань, сплачені | | | | | | |
|перестраховиками | 070 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Повернуті суми із централізованих | | | | | | |
|страхових резервних фондів | 080 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Повернуті суми технічних | | | | | | |
|резервів, інших, ніж резерви | | | | | | |
|незароблених премій | 090 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Доходи від страхової діяльності | | | | | | |
|(050+060+070+080+090) | 100 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Виплати страхових сум та страхових | | | | | | |
|відшкодувань | 110 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Відрахування у централізовані | | | | | | |
|страхові резервні фонди | 120 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Відрахування у технічні резерви, | | | | | | |
|інші, ніж резерви незароблених | | | | | | |
|премій | 130 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Витрати на проведення страхування | | | | | | |
|та інші витрати, що відносяться на | | | | | | |
|собівартість страхової діяльності | 140 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Витрати страховика | | | | | | |
|(110+120+130+140) | 150 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Прибуток від діяльності із | | | | | | |
|страхування життя | 160 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Прибуток від страхової діяльності | | | | | | |
|(100-150+160) | 170 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Прибуток від інвестування та | | | | | | |
|розміщення тимчасово вільних | | | | | | |
|коштів | 180 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Прибуток від інших операцій | 190 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Балансовий прибуток страховика | | | | | | |
|(170+180+190) | 200 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+------+---+---+---+---|
|Валовий дохід страховика | | | | | | |
|(100+160+180+190-110-120-130) | 210 | | | | | |
------------------------------------------------------------------

Керівник _____________ (__________________________)

підпис Прізвище, ім'я, по батькові
Головний бухгалтер _____________ (__________________________)

підпис Прізвище, ім'я, по батькові

МП

Додаток 2

до наказу Міністерства

фінансів України

від 30.03.2001 р. N 146

Методичні рекомендації

щодо заповнення форми "Звіт про доходи та

витрати страховика"

1. Форма "Звіт про доходи та витрати страховика" заповнюється
з усіх видів страхування.

2. У рядках 010-150 відображають показники з видів
страхування інших, ніж страхування життя; у рядках 170-210
відображають показники з усіх видів страхування.

3. У стати "Страхові платежі (внески, премії)" (рядок 010)
показати загальну суму страхових платежів (страхових внесків,
страхових премій) у звітному періоді за договорами страхування
(перестраховування) з усіх видів страхування, включаючи
обов'язкове. Вона відображається в бухгалтерському обліку як
сальдо рахунка 76 "Страхові платежі".

4. У статті "Частки страхових платежів (премій, внесків),
належних перестраховикам" (рядок 020) показати суму часток
страхових платежів (премій, внесків), належну перестраховикам за
звітний період. Вона відображається в бухгалтерському обліку як
сальдо субрахунка 979 "Перестрахування" рахунка 97 "Інші витрати".

5. У статтях "Резерви незароблених премій на початок звітного
періоду" та "Резерви незароблених премій на кінець звітного
періоду" (рядки 030 та 035) показати величини резервів
незароблених премій за станом на початок та кінець звітного
періоду, які відображаються в бухгалтерському обліку відповідно за
дебетом та кредитом субрахунка 491 "Резерви незароблених премій"
рахунка 49 "Страхові резерви".

6. У статтях "Частка перестраховиків у резервах незароблених
премій на початок звітного періоду" та "Частка перестраховиків у
резервах незароблених премій на кінець звітного періоду" (рядки
040 та 045) показати величини часток перестраховиків у резервах
незароблених премій за станом на початок та кінець звітного
періоду, які відображаються в бухгалтерському обліку відповідно за
кредитом та дебетом субрахунка 494 "Частка перестраховиків у
резервах незароблених премій" рахунка 49 "Страхові резерви".

7. У статті "Зароблені страхові платежі" (рядок 050) показати
зароблені страхові платежі* за звітний період, обсяг яких
визначається в такому порядку: сума страхових платежів звітного
періоду зменшується на суму часток страхових платежів, належних
перестраховикам у звітному періоді; отриманий результат
збільшується на величину резервів незароблених премій на початок
звітного періоду та величину частки перестраховиків у резервах
незароблених премій на кінець звітного періоду і зменшується на
величину резервів незароблених премій на кінець звітного періоду
та величину частки перестраховиків у резервах незароблених премій
на початок звітного періоду. Обсяги зароблених страхових платежів
з кожного виду страхування відображаються в бухгалтерському обліку
на відповідних рахунках третього порядку до субрахунка 703 "Дохід
від реалізації робіт і послуг" рахунка 70 "Доходи від реалізації".
________________________
* При аналізі результатів діяльності страховиків, що здійснюють
державне обов'язкове страхування, слід вираховувати суми
страхових платежів за договорами державного обов'язкового
страхування.

8. У статті "Комісійні винагороди за перестраховування"
(рядок 060) показати суми одержаних (нарахованих) у звітному
періоді комісійних винагород за договорами перестраховування, які
відображаються в бухгалтерському обліку на рахунку третього
порядку до субрахунка 710 "Інші доходи від страхової діяльності"
або 719 "Інші доходи від операційної діяльності" рахунка 71
"Інший операційний дохід".

9. У статті "Частки від страхових сум та страхових
відшкодувань, сплачені перестраховиками" (рядок 070) показати
частки страхових сум/відшкодувань, що одержані (нараховані) у
звітному періоді від перестраховиків за договорами
перестраховування, які відображаються в бухгалтерському обліку на
рахунку третього порядку до субрахунка 710 "Інші доходи від
страхової діяльності" або 719 "Інші доходи від операційної
діяльності" до рахунка 71 "Інший операційний дохід".

10. У статті "Повернуті суми із централізованих страхових
резервних фондів" (рядок 080) показати суми, повернуті за звітний
період із централізованих страхових резервних фондів у випадках,
передбачених законодавством, які відображаються в бухгалтерському
обліку на рахунку третього порядку до субрахунка 710 "Інші доходи
від страхової діяльності" або 719 "Інші доходи від операційної
діяльності" до рахунка 71 "Інший операційний дохід".

11. У статті "Повернуті суми технічних резервів, інших, ніж
резерв незароблених премій" (рядок 090) показати повернуті за
звітний період суми із резервів збитків у разі прийняття рішення
про виплату або відмову у виплаті страхової суми/відшкодування,
які відображаються в бухгалтерському обліку на рахунку третього
порядку до субрахунка 710 "Інші доходи від страхової діяльності"
або 719 "Інші доходи від операційної діяльності" до рахунка 71
"Інший операційний дохід".

12. У статті "Доходи від страхової діяльності" (рядок 100)
показати загальну суму доходів від страхової діяльності за звітний
період, визначену як алгебраїчну суму рядків 050, 060, 070, 080 та
090.

13. У статті "Виплати страхових сум та страхових
відшкодувань" (рядок 110) показати виплати за звітний період
страхових сум та страхових відшкодувань, у тому числі за
договорами перестрахування, які відображаються в бухгалтерському
обліку на субрахунку 978 "Виплати страхових сум та страхових
відшкодувань" рахунка 97 "Інші витрати".

14. У статті "Відрахування у централізовані страхові резервні
фонди" (рядок 120) показати суму відрахувань за звітний період у
централізовані страхові резервні фонди, які створено відповідно до
чинного страхового законодавства, яка відображається в
бухгалтерському обліку на рахунку третього порядку до субрахунка
940 "Інші витрати страхової діяльності" або 949 "Інші витрати
операційної діяльності" рахунка 94 "Інші витрати операційної
діяльності".

15. У статті "Відрахування у технічні резерви, інші, ніж
резерв незароблених премій" (рядок 130) показати суму відрахувань
за звітний період у резерви збитків, величина яких відображається
в бухгалтерському обліку на рахунку третього порядку до субрахунка
940 "Інші витрати страхової діяльності" або 949 "Інші витрати
операційної діяльності" рахунка 94 "Інші витрати операційної
діяльності".

16. У статті "Витрати на проведення страхування та інші
витрати, що відносяться на собівартість страхової діяльності"
(рядок 140) показати суму витрат страховика за звітний період на
ведення справи та інших витрат, що відносяться на собівартість
страхової діяльності, інформація про які узагальнюється в
бухгалтерському обліку на відповідних рахунках 9 класу "Витрати
діяльності":

90 "Собівартість реалізації";

92 "Адміністративні витрати";

93 "Витрати на збут";

94 "Інші витрати операційної діяльності" (за винятком сум
відрахувань у централізовані страхові резервні фонди та сум
відрахувань у резерви збитків, які відображаються в
бухгалтерському обліку на рахунках третього порядку до субрахунка
940 "Інші витрати страхової діяльності" або 949 "Інші витрати
операційної діяльності");

98 "Податок на прибуток".

17. У статті "Витрати страховика" (рядок 150) показати
загальну суму витрат страховика за звітний період, яка
визначається як алгебраїчна сума показників виплат страхових сум
та страхових відшкодувань, відрахувань у централізовані страхові
резервні фонди, відрахувань у резерви збитків у звітному періоді,
витрат страховика на ведення справи та інших витрат, що
відносяться на собівартість страхової діяльності.

18. У статті "Прибуток від діяльності по страхуванню життя"
(рядок 160) показати суми надлишку резервів довгострокових
зобов'язань (математичних резервів) понад обсяги страхових
зобов'язань, які використані у звітному періоді на власні потреби
страховика, в тому числі на виплати дивідендів учасникам
страховика, та які відображаються в бухгалтерському обліку як
сальдо відповідного рахунка третього порядку до субрахунка 791
"Результат основної діяльності" рахунка 79 "Фінансові результати".

19. У статті "Прибуток від страхової діяльності" (рядок 170)
показати фінансовий результат за звітний період від страхової
діяльності. Він визначається як результат різниці між сальдо
субрахунка 791 "Результат основної діяльності" рахунка 79
"Фінансові результати" та рахунка 71 "Інший операційний дохід",
збільшений на сальдо рахунків третього порядку до субрахунка 710
"Інші доходи від страхової діяльності" або 719 "Інші доходи від
операційної діяльності" рахунка 71 "Інший операційний дохід",
показники яких наведено в рядках 060-090.

20. У статті "Прибуток від інвестування та розміщення
тимчасово вільних коштів (фінансових операцій)" (рядок 180)
показати фінансовий результат, одержаний страховиком у звітному
періоді від інвестування та розміщення тимчасово вільних коштів
(фінансових операцій). Він визначається як сальдо субрахунка 792
"Результат фінансових операцій" рахунка 79 "Фінансові результати".

21. У статті "Прибуток (збиток) від інших операцій (рядок
190) показати фінансові результати від іншої звичайної діяльності
та надзвичайних подій. Такий показник визначається як сума сальдо
рахунків другого порядку 793 "Результат іншої звичайної
діяльності" та 794 "Результат надзвичайних подій" до рахунка 79
"Фінансові результати", а також сальдо рахунка 71 "Інший
операційний дохід", зменшений на сальдо рахунків третього порядку
до субрахунка 710 "Інші доходи від страхової діяльності" або 719
"Інші доходи від операційної діяльності" рахунка 71 "Інший
операційний дохід", показники яких наведено в рядках 060-090.

22. У статті "Балансовий прибуток (збиток)" (рядок 200)
показати фінансовий результат, одержаний страховиком за звітний
період. Він відображається в бухгалтерському обліку як сальдо
рахунка 79 "Фінансові результати".

23. У статті "Валовий дохід" (рядок 210) показати валовий
дохід страховика, визначений згідно з вимогами статті 31 Закону
України "Про страхування" ( 85/96-вр ).

Додаток 3

до наказу Міністерства

фінансів України

від 30.03.2001 р. N 146

Пояснювальна записка

до звітних даних страховика

________________________________

(назва страховика)

за _______ рік

Пояснювальна записка до звітних даних страховика за рік є
обов'язковим документом, який подається страховиками Міністерству
фінансів України разом з фінансовою звітністю та іншими формами
звітних даних, і складається із 6 розділів.

При заповненні Пояснювальної записки до звітних даних
страховика використовується класифікація видів обов'язкового
страхування відповідно до статті 6 Закону України "Про
страхування" ( 85/96-вр ) та добровільних - відповідно до
Інструкції про порядок видачі суб'єктам підприємницької діяльності
ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України.
Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням,
затвердженої наказом Комітету у справах нагляду за страховою
діяльністю та Ліцензійної палати при Міністерстві економіки
України від 15.07.96 N ЛП-18/78 ( z0451-96 ) та зареєстрованої в
Міністерстві юстиції України 15.08.96 за N 451/1476.

Розділ 1

Коротка характеристика страховика та його діяльності

------------------------------------------------------------------
|Номери отриманих ліцензій та дата їх видачі ____________________|
|Дата проведення останніх змін у статутних |
|документах _____________________________________________________|
|Наявність іноземних інвестицій _________________________________|
|________________________________________________________________|
| (дата внесення, сума в тис.грн., у відсотках |
| до статутного фонду) |
|Місцезнаходження _______________________________________________|
|Телефони, факс _________________________________________________|
|Кількість філій ________________________________________________|
|Кількість представництв ________________________________________|
------------------------------------------------------------------

У розділі 1 Пояснювальної записки в обов'язковому порядку
слід відобразити:

1. Аналіз розвитку страхової діяльності за звітний період, а
саме:

а) як, порівнюючи з попереднім роком, змінилось надходження
платежів, у тому числі за видами страхування;

б) який напрям був пріоритетним у діяльності страхової
організації;

в) які види страхової діяльності прибуткові, а які збиткові;

г) які заходи здійснювалися щодо розширення страхового поля
та збільшення надходжень страхових платежів;

д) які заходи проводилися щодо забезпечення своєчасного
здійснення розрахунків із страхувальниками;

е) дати характеристику страхової організації, а саме: має
вона своє приміщення чи орендує, яка його площа; кількість штатних
і позаштатних працівників, розміри середньої зарплати;

є) загальний обсяг відповідальності (страхових сум) за всіма
укладеними протягом звітного періоду договорами страхування
(перестрахування), в тому числі за окремими видами страхування;

ж) обсяги невиконаних страхових зобов'язань (невиплачених
страхових сум/відшкодувань), кількість випадків, за якими такі
зобов'язання не виконано на кінець звітного періоду, а також
пояснення щодо цих показників.

2. Заборгованість страховика за станом на кінець звітного
періоду перед страхувальниками за видами страхування. Зазначити
причини заборгованості та строки її погашення.

3. Перелік відокремлених підрозділів страховика.

4. Пояснення причин збитковості.

5. У разі здійснення операцій перестраховування навести
прогнозовані наслідки їхнього виконання.

6. Пояснення щодо окремих показників звітності, а саме.

а) якщо рівень виплат за окремим видом страхування перевищує
90%;

б) у разі дострокового припинення дії договору страхування
(перестрахування) вказати вид страхування, причини та ініціатора
припинення дії договору страхування (перестрахування), а також
суми повернутих страхових платежів (їх часток) із зазначенням, до
яких розрахункових періодів при формуванні резервів незароблених
премій та часток перестраховиків в резервах незароблених премій
відносяться ці суми;

в) якщо частка страхових платежів, належних перестраховикам,
перевищує страхові платежі;

г) причини, які спонукали отримання кредиту (в разі його
наявності),

та інше (в разі необхідності).

Розділ 2

Показники страхової діяльності із страхування життя

у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------
| Найменування показника |Код |Всього:|За договорами,|За договорами,|
| |рядка| |укладеними до |укладеними |
| | | |15.11.95 |після 15.11.95|
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Страхові платежі (внески, премії) | | | | |
|за договорами страхування і | | | | |
|перестраховування, у тому числі | 010 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|від перестрахувальників | 011 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Частка страхових платежів (внесків,| | | | |
|премій), що належить | | | | |
|перестраховикам, у тому числі: | 020 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|перестраховикам-нерезидентам | 021 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Виплати страхових сум | 030 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Частки страхових сум, що | | | | |
|компенсуються перестраховиками, | 040 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|у тому числі перестраховиками- | | | | |
|нерезидентами | 041 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Кількість громадян, застрахованих | | | | |
|за рахунок коштів підприємств, | | | | |
|установ, організацій на | | | | |
|кінець звітного періоду (одиниць) | 050 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Кількість договорів страхування | | | | |
|життя, укладених з | | | | |
|страхувальниками-громадянами на | | | | |
|кінець звітного періоду (одиниць) | 060 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Максимальна страхова сума | | | | |
|за окремим об'єктом страхування | | | | |
|(за окремою застрахованою особою) | 070 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Дохід від інвестування та | | | | |
|розміщення тимчасово вільних | | | | |
|коштів, | 080 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|у тому числі направлений на | | | | |
|формування резервів із | | | | |
|страхування життя | 081 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Витрати на проведення страхування | | | | |
|та інші витрати, що відносяться на | | | | |
|собівартість страхової діяльності | 090 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг резервів довгострокових | | | | |
|зобов'язань, розрахований актуарно | | | | |
|на кінець звітного періоду* | 100 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг фактично сформованих резервів| | | | |
|із страхування життя на кінець | | | | |
|звітного періоду (згідно з формою | | | | |
|1 "Баланс підприємства") | 110 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг страхових зобов'язань | | | | |
|(загальна страхова сума за | | | | |
|укладеними договорами страхування) | 120 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Кількість договорів страхування, за| | | | |
|якими не виконано страхові | | | | |
|зобов'язання у встановлений | | | | |
|договором страхування термін на | | | | |
|кінець звітного періоду | 130 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг страхових сум, які не були | | | | |
|виплачені у встановлений договором | | | | |
|страхування термін на кінець | | | | |
|звітного періоду: | 140 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|за діючими договорами страхування | 141 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|за договорами, що закінчились | 142 | | | |
---------------------------------------------------------------------------------

* Рядок 14 розраховано актуарієм _________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові
диплом (сертифікат) N ______ від ___________ 199_ р. _____________

підпис

Розділ З
Показники страхової діяльності з видів страхування, інших,
ніж страхування життя та державне обов'язкове страхування

Частина 3.1

Показники страхової діяльності з особистого страхування

у тис.грн. з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------------
| Показники |Код |Всього:|Страхування|Медичне |Страхування|
| |рядка| |від |страхування |здоров'я на|
| | | |нещасних |(безперервне|випадок |
| | | |випадків |страхування |хвороби |
| | | | |здоров'я) | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Страхові платежі (премії, внески), | | | | | |
|в тому числі | 010 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|від страхувальників-громадян | 011 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|за договорами перестрахування | | | | | |
|із них укладено | 012 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|з перестрахувальниками - | | | | | |
|нерезидентами | 013 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Частка страхових платежів (премій, | | | | | |
|внесків), належних перестраховикам,| | | | | |
|у тому числі: | 020 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|перестраховикам - нерезидентам | 021 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Кількість страхових випадків, за | | | | | |
|якими прийнято рішення про виплату | | | | | |
|страхових сум або страхових | | | | | |
|відшкодувань (одиниць) | 030 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Виплати страхових сум та страхових | | | | | |
|відшкодувань, у тому числі: | 040 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|страхувальникам-громадянам | 041 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|перестрахувальникам, із них | 042 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|перестрахувальникам-нерезидентам | 043 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Частка страхових сум та страхових | | | | | |
|відшкодувань, що компенсується | | | | | |
|перестраховиками, в тому числі | 050 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|перестраховиками-нерезидентами | 051 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Максимальна страхова | | | | | |
|сума/відшкодування, виплачена з | | | | | |
|окремого страхового випадку | 060 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Кількість договорів страхування, | | | | | |
|укладених протягом звітного | | | | | |
|періоду (одиниць), у тому числі: | 070 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|за рахунок коштів страхувальників- | | | | | |
|громадян | 071 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Максимальна страхова сума за | | | | | |
|окремим об'єктом страхування | 080 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Величина резервів збитків на | | | | | |
|кінець звітного періоду | 090 | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------|
|Частка перестраховиків у резервах | | | | | |
|збитків на кінець звітного періоду | 100 | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------

Частина 3.2

Показники страхової діяльності з добровільного

страхування відповідальності

у тис.грн. з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники |Код |Всього:|Страхування|Страхування |Страхування|Страхування|
| |рядка| |цивільної |цивільної |цивільної |цивільної |
| | | |відповіда- |відповіда- |відповіда- |відповіда- |
| | | |льності |льності |льності |льності |
| | | |власників |власників |власників |перед |
| | | |наземного |повітряного |водного |третіми |
| | | |транспорту |транспорту |транспорту |особами |
| | | |(включаючи |(включаючи |(включаючи |(іншої ніж |
| | | |відповіда- |відповіда- |відповіда- |у графах |
| | | |льність |льність |льність |4, 5, 6) |
| | | |перевізни- |перевізни- |перевізни- | |
| | | |ка) |ка) |ка) | |
| | | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Страхові платежі (премії, внески), | | | | | | |
|в тому числі | 010 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|від страхувальників-громадян | 011 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|за договорами перестрахування | | | | | | |
|із них укладено | 012 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|з перестрахувальниками - | | | | | | |
|нерезидентами | 013 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Частка страхових платежів (премій, | | | | | | |
|внесків), належних перестраховикам,| | | | | | |
|у тому числі: | 020 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|перестраховикам - нерезидентам | 021 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Кількість страхових випадків, за | | | | | | |
|якими прийнято рішення про виплату | | | | | | |
|страхових сум або страхових | | | | | | |
|відшкодувань (одиниць) | 030 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Виплати страхових сум та страхових | | | | | | |
|відшкодувань, у тому числі: | 040 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|страхувальникам-громадянам | 041 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам, із них | 042 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам-нерезидентам | 043 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Частка страхових сум та страхових | | | | | | |
|відшкодувань, що компенсується | | | | | | |
|перестраховиками, в тому числі | 050 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|перестраховиками-нерезидентами | 051 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова | | | | | | |
|сума/відшкодування виплачена з | | | | | | |
|окремого страхового випадку | 060 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Кількість договорів страхування, | | | | | | |
|укладених протягом звітного | | | | | | |
|періоду (одиниць), у тому числі: | 070 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|за рахунок коштів страхувальників- | | | | | | |
|громадян | 071 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова сума за | | | | | | |
|окремим об'єктом страхування | 080 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Величина резервів збитків на | | | | | | |
|кінець звітного періоду | 090 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+------------+-----------+-----------|
|Частка перестраховиків у резервах | | | | | | |
|збитків на кінець звітного періоду | 100 | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Частина 3.3

Показники страхової діяльності з майнового страхування

у тис.грн. з одним десятковим знаком
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники |Код |Всього:|Страхування |Страхування |Страхування |Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|
| |рядка| |залізничного|наземного |повітрянного|водного |вантажів та|від |кредитів |інвестицій |фінансових |судових |виданих |майна |
| | | |транспорту |транспорту, |транспорту |транспорту |багажу |вогневих | | |ризиків |витрат |гарантій |(іншого ніж|
| | | | |крім | | | |ризиків та | | | | |(поручи- |у графах |
| | | | |залізничного| | | |ризиків | | | | |тельств) та|4, 5, 6, 7,|
| | | | | | | | |стихійних | | | | |прийнятих |8, 9) |
| | | | | | | | |явищ | | | | |гарантій | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Страхові платежі (премії, | | | | | | | | | | | | | | |
|внески), в тому числі | 010 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|від страхувальників-громадян | 011 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | | | | |
|із них укладено | 012 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|з перестрахувальниками- | | | | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами | 013 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових платежів | | | | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків), належних | | | | | | | | | | | | | | |
|перестраховикам, у тому числі: | 020 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховикам-нерезидентам | 021 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість страхових випадків | | | | | | | | | | | | | | |
|за якими прийнято рішення | | | | | | | | | | | | | | |
|про виплату страхових сум | | | | | | | | | | | | | | |
|або страхових відшкодувань | | | | | | | | | | | | | | |
|(одиниць) | 030 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Виплати страхових сум та | | | | | | | | | | | | | | |
|страхових відшкодувань, | | | | | | | | | | | | | | |
|у тому числі: | 040 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|страхувальнккам-громадянам | 041 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам, із них | 042 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам- | | | | | | | | | | | | | | |
|нерезидентам | 043 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових сум та | | | | | | | | | | | | | | |
|страхових відшкодувань, що | | | | | | | | | | | | | | |
|компенсується перестраховиками,| | | | | | | | | | | | | | |
|в тому числі | 050 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховиками-нерезидентами | 051 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова сума/ | | | | | | | | | | | | | | |
|відшкодування виплачена з | | | | | | | | | | | | | | |
|окремого страхового випадку | 060 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість договорів страхування| | | | | | | | | | | | | | |
|укладених протягом звітного | | | | | | | | | | | | | | |
|періоду (одиниць), у тому числі| 070 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|За рахунок коштів | | | | | | | | | | | | | | |
|страхувальників-громадян | 071 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова сума за | | | | | | | | | | | | | | |
|окремим об'єктом страхування | 080 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Величина резервів збитків на | | | | | | | | | | | | | | |
|кінець звітного періоду | 090 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка перестраховиків у | | | | | | | | | | | | | | |
|резервах збитків на кінець | | | | | | | | | | | | | | |
|звітного періоду | 100 | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Частина 3.4
Показники страхової діяльності з обов'язкового страхування

у тис.грн. з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники |Код |Всього:|Страхування| Страхування цивільної| Авіаційне страхування |Страхування|Страхування|Страхування|Інші види |
| |рядка| |від | відповідальності |-----------------------------------------------------------|працівників|цивільної |цивільної |обов'язко- |
| | | |нещасних |власників транспортних|Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|Страхування|відомчої та|відповіда- |відповіда- |вого |
| | | |випадків | засобів |членів |працівників|авіасуден |відповіда- |відповіда- |сільської |льності |льності |страхування|
| | | |на |----------------------|екіпажу |замовника | |льності |льності |пожежної |оператора |інвестора | |
| | | |транспорті |За |За | |авіаробіт | |повітряного|експлуатан-|охорони і |ядерної |за угодою | |
| | | | |звичайними|додатковими| | | |перевізника|та повітря-|членів |установки |про | |
| | | | |договорами|договорами | | | | | |добровіль- |за шкоду |розподіл | |
| | | | | | | | | | | |них |внаслідок |продукції | |
| | | | | | | | | | | |пожежних |ядерного | | |
| | | | | | | | | | | |дружин |інцинденту | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Страхові платежі (премії, | | | | | | | | | | | | | | |
|внески), в тому числі | 010 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|від страхувальників-громадян | 011 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | | | | |
|із них укладено | 012 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|з перестрахувальниками- | | | | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами | 013 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових платежів | | | | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків), належних | | | | | | | | | | | | | | |
|перестраховикам, у тому числі: | 020 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховикам-нерезидентам | 021 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість страхових випадків | | | | | | | | | | | | | | |
|за якими прийнято рішення | | | | | | | | | | | | | | |
|про виплату страхових сум | | | | | | | | | | | | | | |
|або страхових відшкодувань | | | | | | | | | | | | | | |
|(одиниць) | 030 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Виплати страхових сум та | | | | | | | | | | | | | | |
|страхових відшкодувань, | | | | | | | | | | | | | | |
|у тому числі: | 040 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|страхувальнккам-громадянам | 041 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам, із них | 042 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам- | | | | | | | | | | | | | | |
|нерезидентам | 043 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових сум та | | | | | | | | | | | | | | |
|страхових відшкодувань, що | | | | | | | | | | | | | | |
|компенсується перестраховиками,| | | | | | | | | | | | | | |
|в тому числі | 050 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховиками-нерезидентами | 051 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова сума/ | | | | | | | | | | | | | | |
|відшкодування виплачена з | | | | | | | | | | | | | | |
|окремого страхового випадку | 060 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість договорів страхування| | | | | | | | | | | | | | |
|укладених протягом звітного | | | | | | | | | | | | | | |
|періоду (одиниць), у тому числі| 070 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|За рахунок коштів | | | | | | | | | | | | | | |
|страхувальників-громадян | 071 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова сума за | | | | | | | | | | | | | | |
|окремим об'єктом страхування | 080 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Величина резервів збитків на | | | | | | | | | | | | | | |
|кінець звітного періоду | 090 | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-------+-----------+----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка перестраховиків у | | | | | | | | | | | | | | |
|резервах збитків на кінець | | | | | | | | | | | | | | |
|звітного періоду | 100 | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 4

Показники страхової діяльності з державного

обов'язкового страхування

у тис.грн. з одним десятковим знаком
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид страхування |Код |Залишок |Страхові|Страхові внески |Залишок |Кількість|Обсяг |Фактичні |
| |рядка|страхових|платежі |----------------|страхових|випадків,|страхових|витрати на |
| | |платежів |(премії,|кількість|Сума |платежів |з яких не|сум, які |проведення |
| | |(премій, |внескки)|(одиниць)| |(премій, |виконано |не були |страхування|
| | |внесків) | | | |внесків) |зобов'я- |виплачені| |
| | |на | | | |на |зання на |на кінець| |
| | |початок | | | |кінець |кінець |звітного | |
| | |звітного | | | |звітного |звітного |періоду | |
| | |періоду | | | |пкріоду |періоду | | |
| | | | | | | |(одиниць)| | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 02 | | | | | | | | |
|військовослужбовців і | | | | | | | | | |
|військовозобов'язаних, призваних | | | | | | | | | |
|на збори | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 03 | | | | | | | | |
|осіб рядового та вільнонайманого | | | | | | | | | |
|складу органів і підрозділів ВС | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 04 | | | | | | | | |
|медичних і фармацетичних | | | | | | | | | |
|працівників на випадок | | | | | | | | | |
|інфікування вірусом імунодефіциту| | | | | | | | | |
|людини при виконанні ними | | | | | | | | | |
|службових обов'язків | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 05 | | | | | | | | |
|працівників митних органів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 06 | | | | | | | | |
|працівників прокуратури | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 07 | | | | | | | | |
|життя і здоров'я депутатів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 08 | | | | | | | | |
|службових осіб державної | | | | | | | | | |
|контрольно-ревізійної служби | | | | | | | | | |
|в Україні | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 09 | | | | | | | | |
|службових осіб державних | | | | | | | | | |
|податкових інспекцій | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 10 | | | | | | | | |
|службових осіб державних | | | | | | | | | |
|органів у справах захисту прав | | | | | | | | | |
|споживачів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування посадових | 12 | | | | | | | | |
|осіб інспекцій державного | | | | | | | | | |
|архітектурно-будівельного | | | | | | | | | |
|контролю | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування спортсменів | 13 | | | | | | | | |
|вищих категорій | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування працівників | 14 | | | | | | | | |
|державної лісової охорони | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування донорів | 17 | | | | | | | | |
|крові та (або) її компонентів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне обов'язкове особисте | 28 | | | | | | | | |
|страхування осіб рядового і | | | | | | | | | |
|начальницького складу та | | | | | | | | | |
|працівників | | | | | | | | | |
|кримінально-виконачої системи | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Інші види державного особистого | 29 | | | | | | | | |
|страхування | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|ВСЬОГО: | 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 5

Пояснення щодо операцій перестраховування

1. Характеристика операцій з перестраховування з
перестраховиками-нерезидентами:

а) для характеристики перестраховиків-нерезидентів, яким
сплачується (належить) суча часток страхових платежів відповідно
до укладених договорів перестрахування, необхідно надати документи
згідно з пунктом 4 Положення про порядок здійснення операцій з
перестраховування, затвердженого постановою КМУ від 24.10.96 N
1290 ( 1290-96-п ), та навести інформацію за формою:
-----------------------------------------------------------------------
|Назва |N ліцензії та |Сума, належна |Вид |Примітка*|
|перестраховика- |дата реєстрації|перестраховику|страхування| |
|нерезидента та |перестраховика-|у тис.грн. | | |
|його |нерезидента |з одним | | |
|місцезнаходження| |десятковим | | |
|(країна) | |знаком | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|1. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|2. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|3. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|ВСЬОГО: | Х | | Х | |
-----------------------------------------------------------------------
________________________
* У разі укладення договорів за участю страхових посередників
надати інформацію щодо їхнього місцезнаходження (країна),
наявності філій, представництв, інших відокремлених підрозділів
на території України (країн СНД) та надати копію документа
(ліцензії, свідоцтва про реєстрацію тощо) про повноваження;

б) надати пояснення щодо операцій перестраховування, якщо
укладаються (продовжують) договори перестраховування з
перестрахувальниками-нерезидентами, згідно з якими перестраховикам
сплачується (передбачається для сплати) частка страхових платежів
(страхових внесків, страхових премій), що перевищує 50% суми
надходжень зазначених страхових платежів за цими договорами, за
такою формою:
-----------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Тип договору|Страхові платежі |Страхова сума |
|з/п|перестраховика-|перестрахо- |у тис.грн. |у тис.грн. |
| |нерезидента |вування |з одним |з одним |
| | | |десятковим знаком|десятковим знаком |
| | | |-----------------+------------------|
| | | |Всього|Із них |Всього|Передано |
| | | | |належить | |на перест- |
| | | | |перестра- | |раховування|
| | | | |ховику | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 1.| | | | | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 2.| | | | | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 3.| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------

в) пояснення щодо операцій перестраховування, якщо частка
страхових платежів (страхових внесків, страхових премій),
сплачених перестраховикам-нерезидентам, перевищує у попередньому
звітному періоді 50% частки страхових сум та страхових
відшкодувань, сплачених перестраховиками-нерезидентами за цей же
період (крім страхування життя).

2. Характеристика об'єкта з найбільшою страховою сумою для
кожного виду страхування за такою формою (за останній квартал
звітного періоду):
------------------------------------------------------------------
| Назва |Страхові|Страхова |Вид |Вид договору |
| об'єкта |ризики |сума у |страхувавання|перестраховування|
| | |тис.грн. | | |
| | |з одним | | |
| | |десятковим| | |
| | |знаком | | |
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
------------------------------------------------------------------

Розділ 6

Умови забезпечення платоспроможності страховика

6.1. Наявність сплаченого статутного фонду та

гарантійного фонду
------------------------------------------------------------------
| |у тис.грн. |тис.ЄВРО |
| |з одним |(за курсом НБУ)|
| |десятковим | |
| |знаком | |
|-----------------------------------+------------+---------------|
|Сплачений статутний фонд | | |
|(на кінець звітного періоду) | | |
|-----------------------------------+------------+---------------|
|Гарантійний фонд | | |
|(на кінець звітного періоду) | | х |
------------------------------------------------------------------

6.2. Перевищення фактичного запасу платоспроможності

страховика над розрахунковим нормативним запасом

платоспроможності

у тис.грн. з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------
|Фактичний запас платоспроможності (нетто-активи)=| |
|загальна сума активів (рядок балансу 280) - сума| |
|нематеріальних активів (рядок балансу 010) -| |
|загальна сума зобов'язань (сума рядків балансу| |
|430, 480, 620, 630) (для розрахунку| |
|використовуються відповідні показники на кінець| |
|звітного періоду) | |
|-------------------------------------------------+---------------|
|Нормативний запас платоспроможності (без | |
|врахування договорів страхування життя): | |
|1. (сума надходжень страхових премій за звітний| |
| період - (сума страхових премій, належних| |
| перестраховикам х 90%) х 25% | |
|2. (сума здійснених виплат протягом звітного| |
| періоду - (сума виплат, компенсованих| |
| перестаховиками х 90%) х 30% | |
|-------------------------------------------------+---------------|
|Величина перевищення фактичного запасу| |
|платоспроможності страховика над розрахунковим| |
|нормативним запасом = фактичний запас| |
|платоспроможності - більша із визначених величин| |
|нормативного запасу платоспроможності | |
-------------------------------------------------------------------

6.3. Створення страхових резервів, достатніх для

майбутніх виплат страхових сум та страхових

відшкодувань

6.3.1. Розрахунок резервів незароблених премій та

частки перестраховиків у резервах незароблених премій

на кінець звітного періоду

у тис.грн. з одним десятковим знаком
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Період |Страхові |Частка |у тому числі|Розрахун- |Резерви |Частка |в тому числі|
| |платежі |страхових|перестрахо- |ковий |незароб-|перестра-|перестрахо- |
| |(за винятком |платежів,|викам-нере- |коефіцієнт|лених |ховиків у|виків-нере- |
| |страхових |належних |зидентам | |премій |резервах |зидентів |
| |платежів з |перестра-| | | |незароб- | |
| |державного |ховикам | | | |лених | |
| |обов'язкового| | | | |премій | |
| |страхування) | | | | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|перший квартал періоду| | | | 0,25 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|другий квартал періоду| | | | 0,5 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|третій квартал періоду| | | | 0,75 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|Всього: | х | х | х | х | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

6.3.2. Розміщення страхових резервів

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Величина сформованих страхових резервів на | |
|кінець звітного періоду, | |
|із них | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|а) технічних резервів, у тому числі: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|резервів збитків | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|залишків страхових платежів із державного | |
|обов'язкового страхування | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|б) резервів із страхування життя | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Величина сформованих страхових резервів в | |
|іноземній валюті | |
------------------------------------------------------------------

у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------
|Категорії активів, визначені |Всього (на| в тому числі, якими |
|статтею 30 Закону України "Про |кінець | представлено |
|страхування" для представлення |звітного |----------------------------|
|страхових резервів |періоду |технічні резерви|резерви |
| |відповідно|(з урахуванням |із |
| |до |вимог пункту 3 |страхування|
| |показників|Положення*) |життя |
| |форми N 1 | | |
| |"Баланс") | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|Всього | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|1) грошові кошти на розрахункових| | | |
|рахунках, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|1.1) в іноземній валюті | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|2) банківські вклади | | | |
|(депозити)**, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|2.1) в іноземній валюті | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|3) нерухоме майно** | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|4) цінні папери, що передбачають | | | |
|одержання доходів** | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|5) цінні папери, що емітуються | | | |
|державою | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|6) права вимоги до | | | |
|перстраховиків**, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|6.1) до перестраховиків- | | | |
|нерезидентів | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|7) готівка в касі | | | |
---------------------------------------------------------------------------
___________________________
* Положення про порядок формування, розміщення та обліку
страхових резервів з видів страхування, інших, ніж страхування
життя, затверджено наказом Комітету у справах нагляду за
страховою діяльністю від 26.05.97 N 41 ( z0221-97 ),
зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17.06.97 за N
221/2025;
** докласти копію дозволу на іншу структуру розміщення наявних
технічних резервів (у разі наявності).

6.3.3. Розшифровка окремих статей балансу
1) "Незавершене будівництво" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування об'єкта |Кошторисна|Сума |Характеристика|Процент |Джерела |Підрядна | Термін | Економічна |
|незавершених капітальних|вартість |вкладень|об'єкта |готовності|фінансування|організация|будівництва | вигода |
| інвестицій | | |(загальна |об'єкта |(прибуток, | |------------+------------|
| | | |площа, | |страхові | |поча-|закін-|очіку-|фак- |
| | | |поверховість, | |резерви, | |ток |чення |вана |тична|
| | | |будівельні | |інші) | | | | | |
| | | |матеріали, | | | | | | | |
| | | |функціональне | | | | | | | |
| | | |призначення) | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|Незавершене будівництво | | | | | | | | | | |
|(рядок 020), | | | х | х | х | х | х | х | | |
|у тому числі: | | | | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|незавершені капітальні | | | | | | | | | | |
|інвестиції у придбання | | | | | | | | | | |
|(виготовлення) основних | | | | | | | | | | |
|засобів (за винятком | | | | | | | | | | |
|вартості авансових | | | | | | | | | | |
|платежів для фінансуван-| | | | | | | | | | |
|ня капітального | | | | | | | | | | |
|будівництва) | | | | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|із них будинків та | | | | | | | | | | |
|споруд | | | | | | | | | | |
|1. ___________________ | | | | | | | | | | |
|об'єкт та його | | | | | | | | | | |
|місцезнаходження | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2) "Основні засоби" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування основних засобів|Харктеристика|Напрями | Вартість |Дата | Економічна |
| (вказати кожний окремий |основних |використання|------------------|введення в | вигода |
| інвентарний об'єкт) |засобів |(для власної|первісна|залишкова|експлуатацію|------------|
| |(загальна |діяльності, | | |(придбання) |очіку-|фак- |
| |площа, |надання в | | | |вана |тична|
| |поверховість,|оренду тощо)| | | | | |
| |будівельні | | | | | | |
| |матеріали, | | | | | | |
| |функціональне| | | | | | |
| |призначення) | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|Основні засоби (рядок 030), | х | х | | | х | | |
|із них | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|земельні ділянки, | | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|1) ___________ об'єкт та | | | | | | | |
|його місцезнаходження | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|будинки та споруди, | | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|1) ___________ об'єкт та | | | | | | | |
|його місцезнаходження | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

3) "Довгострокові фінансові інвестиції" та "Поточні фінансові
інвестиції" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------
| Види інвестицій |Термін вкладень|Сума |Примітка| Економічна |
| |---------------|вкладень| | вигода |
| |початок| кінець| | |------------|
| | | | | |очіку-|фак- |
| | | | | |вана |тична|
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|Довгострокові фінансові | | | | | | |
|інвестиції та поточні | | | | | | |
|фінансові інвестиції | х | х | | х | | |
|(сума рядків 040, 045 та | | | | | | |
|220), із них в | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|акції, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|ЗАТ | | | | | | |
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|ВАТ | | | | | | |
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|облігації, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|інші цінні папери, що | | | | | | |
|передбачають одержання | | | | | | |
|доходів, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ * | | | | | | |
|повна назва емітента та | | | | | | |
|вид цінного папера | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|інші цінні папери, що | | | | | | |
|емітуються державою, | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ * | | | | | | |
|повна назва емітента та | | | | | | |
|вид цінного папера | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|довгострокові інвестиційні | | | | | | |
|кредити, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ | | | | | | |
|повна назва дебітора та | | | | | | |
|коротка характеристика | | | | | | |
|об'єкта кредитування | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|вклади в банках (депозити),| | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ | | | | | | |
| назва банківської установи| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
_________________________
* У примітці вказати номер свідоцтва про реєстрацію випуску цінних
паперів і дату його видачі

4) "Грошові кошти та їх еквіваленти" (на кінець звітного
періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------------------------
| |Термін вкладень|Сума вкладень |Примітка| Економічна |
| |---------------+----------------| | вигода |
| |початок| кінець|всього|у тому | |------------|
| | | | |числі в | |очіку-|фак- |
| | | | |іноземній| |вана |тична|
| | | | |валюті | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|Грошові кошти та їх | | | | | | | |
|еквіваленти | х | х | | | | | |
|(сума рядків 230 та 240) | | | | | | | |
|із них: | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|на поточних рахунках | х | х | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|Вклади в банках (депозити),| | | | | | | |
|в тому числі | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|1. _______________________ | | | | | | | |
|назва банківської установи | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|готівка в касі* | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|еквіваленти грошових | | | | | | | |
|коштів** | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|у тому числі: | | | | | | | |
|1. _______________________ | | | | | | | |
|2. _______________________ | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
___________________________
* У примітці зазначити встановлений Національним банком України
ліміт залишку каси;
** сума інвестицій у цінні папери наводиться із зазначенням у
примітці виду цінного папера, номера свідоцтва про реєстрацію
випуску цінних паперів і дату його видачі.

5) "Страхові резерви" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Страхові резерви (рядок 415), у тому числі:| |
|-------------------------------------------+--------------------|
|резерви збитків | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|резерви із страхування життя | |
------------------------------------------------------------------

6) "Частки перестраховиків у страхових резервах" (на кінець
звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Частки перестраховиків у страхових резервах| |
|(рядок 416), у тому числі: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|частка перестраховиків у резервах збитків | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|частка перестраховиків у резервах | |
|із страхування життя | |
------------------------------------------------------------------

7) "Інші поточні зобов'язання" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Інші поточні зобов'язання (рядок 610), | |
|у тому числі: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|перед страхувальниками | |
|(перестрахувальниками) за договорами | |
|страхування (перестрахування), із них | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|за страховими сумами/відшкодуваннями | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|перед перестраховиками за договорами | |
|перестрахування, із них | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|за частками страхових платежів | |
------------------------------------------------------------------

Керівник _____________ (__________________________)

підпис Прізвище, ім'я, по батькові
Головний бухгалтер _____________ (__________________________)

підпис Прізвище, ім'я, по батькові

МП

Додаток 4

до наказу Міністерства

фінансів України

від 30.03.2001 р. N 146

Пояснювальна записка до щоквартальних

звітних даних страховика

_______________________________

(назва страховика)

за ___ квартал ____ року

Пояснювальна записка до щоквартальних звітних даних
страховика є обов'язковим документом, який подається страховиками
Міністерству фінансів України разом з фінансовою звітністю та
іншими формами звітних даних, і складається із 6 розділів.

При заповненні Пояснювальної записки до звітних даних
страховика використовується класифікація видів обов'язкового
страхування відповідно до статті 6 Закону України "Про
страхування" ( 85/96-вр ) та добровільних - відповідно до
Інструкції про порядок видачі суб'єктам підприємницької діяльності
ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України
Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням,
затвердженої наказом Комітету у справах нагляду за страховою
діяльністю та Ліцензійної палати при Міністерстві економіки
України від 15.07.96 N ЛП-18/78 ( z0451-96 ) та зареєстрованої в
Міністерстві юстиції України 15.08.96 за N 451/1476.

Розділ 1

Коротка характеристика страховика та його діяльності

------------------------------------------------------------------
|Номери отриманих ліцензій та дата їх видачі ____________________|
|Дата проведення останніх змін у статутних |
|документах _____________________________________________________|
|Наявність іноземних інвестицій _________________________________|
|________________________________________________________________|
| (дата внесення, сума в тис.грн., у відсотках |
| до статутного фонду) |
|Місцезнаходження _______________________________________________|
|Телефони, факс _________________________________________________|
|Кількість філій ________________________________________________|
|Кількість представництв ________________________________________|
------------------------------------------------------------------

У розділі 1 Пояснювальної записки в обов'язковому порядку
слід відобразити:

1. Аналіз розвитку страхової діяльності за звітний період, а
саме:

а) як, порівнюючи з попереднім роком, змінилось надходження
платежів, у тому числі за видами страхування;

б) який напрям був пріоритетним у діяльності страхової
організації;

в) які види страхової діяльності прибуткові, а які збиткові;

г) які заходи здійснювалися щодо розширення страхового поля
та збільшення надходжень страхових платежів;

д) які заходи проводилися щодо забезпечення своєчасного
здійснення розрахунків із страхувальниками;

е) дати характеристику страхової організації, а саме: має
вона своє приміщення чи орендує, яка його площа; кількість штатних
і позаштатних працівників, розміри середньої зарплати;

є) загальний обсяг відповідальності (страхових сум) за всіма
укладеними протягом звітного періоду договорами страхування
(перестрахування), в тому числі за окремими видами страхування;

ж) обсяги невиконаних страхових зобов'язань (невиплачених
страхових сум/відшкодувань), кількість випадків, за якими такі
зобов'язання не виконано на кінець звітного періоду, а також
пояснення щодо цих показмиків.

2. Заборгованість страховика за станом ка кінець звітного
періоду перед страхувальниками за видами страхування. Зазначити
причини заборгованості та строки її погашення.

3. Перелік відокремлених підрозділів страховика.

4. Пояснення причин збитковості.

5. У разі здійснення операцій перестраховування навести
прогнозовані наслідки їхнього виконання.

6. Пояснення щодо окремих показників звітності, а саме.

а) якщо рівень виплат за окремим видом страхування перевищує
90%;

б) у разі дострокового припинення дії договору страхування
(перестрахування) вказати вид страхування, причини та ініціатора
припинення дії договору страхування (перестрахування), а також
суми повернутих страхових платежів (їх часток) із зазначенням, до
яких розрахункових періодів при формуванні резервів незароблених
премій та часток перестраховиків в резервах незароблених премій
відносяться ці суми;

в) якщо частка страховик платежів, належних перестраховикам,
перевищує страхові платежі;

г) причини, які спонукали отримання кредиту (в разі його
наявності),

та інше (в разі необхідності).

Розділ 2

Показники страхової діяльності із страхування життя

у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------
| Найменування показника |Код |Всього:|За договорами,|За договорами,|
| |рядка| |укладеними до |укладеними |
| | | |15.11.95 |після 15.11.95|
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Страхові платежі (внески, премії) | | | | |
|за договорами страхування і | | | | |
|перестраховування, у тому числі: | 010 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|від перестрахувальників | 011 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Частка страхових платежів (внесків,| | | | |
|премій), що належить | | | | |
|перестраховикам, у тому числі: | 020 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|перестраховикам-нерезидентам | 021 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Виплати страхових сум | 030 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Частки страхових сум, що | | | | |
|компенсуються перестраховиками, | 040 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|у тому числі перестраховиками- | | | | |
|нерезидентами | 041 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Кількість громадян, застрахованих | | | | |
|за рахунок коштів підприємств, | | | | |
|установ, організацій на | | | | |
|кінець звітного періоду (одиниць) | 050 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Кількість договорів страхування | | | | |
|життя, укладених з | | | | |
|страхувальниками-громадянами на | | | | |
|кінець звітного періоду (одиниць) | 060 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Максимальна страхова сума | | | | |
|за окремим об'єктом страхування | | | | |
|(за окремою застрахованою особою) | 070 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Дохід від інвестування та | | | | |
|розміщення тимчасово вільних | | | | |
|коштів, | 080 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|у тому числі направлений на | | | | |
|формування резервів із | | | | |
|страхування життя | 081 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Витрати на проведення страхування | | | | |
|та інші витрати, що відносяться на | | | | |
|собівартість страхової діяльності | 090 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг резервів довгострокових | | | | |
|зобов'язань, розрахований актуарно | | | | |
|на кінець звітного періоду* | 100 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг фактично сформованих резервів| | | | |
|із страхування життя на кінець | | | | |
|звітного періоду (згідно з формою | | | | |
|1 "Баланс підприємства") | 110 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг страхових зобов'язань | | | | |
|(загальна страхова сума за | | | | |
|укладеними договорами страхування) | 120 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Кількість договорів страхування, за| | | | |
|якими не виконано страхові | | | | |
|зобов'язаня у встановлений | | | | |
|договором страхування термін на | | | | |
|кінець звітного періоду | 130 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|Обсяг страховиих сум, які не були | | | | |
|виплачені у встановлений договором | | | | |
|страхування термін на кінець | | | | |
|звітного періоду: | 140 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|за діючими договорами страхування | 141 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|за договорами, що закінчились | 142 | | | |
---------------------------------------------------------------------------------

* Рядок 14 розраховано актуарієм _________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові
диплом (сертифікат) N ______ від ___________ 199_ р. ___________

підпис

Розділ З
Показники страховоїдіяльності з видів страхування, інших,
ніж страхування життя та державне обов'язкове страхування

у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники |Код |Всього:|Особисте |Майнове |Добровільне|Обов'язкове|
| |рядка| |страхування|страхування|страхування|страхування|
| | | |(крім стра-| |відповіда- |(крім |
| | | |хування | |льності |державного)|
| | | |життя) | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Страхові платежі (премії, внески), | | | | | | |
|в тому числі | 010 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|від страхувальників-громадян | 011 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|за договорами перестрахування | | | | | | |
|із них укладено | 012 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|з перестрахувальниками - | | | | | | |
|нерезидентами | 013 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових платежів (премій, | | | | | | |
|внесків), належних перестраховикам,| | | | | | |
|у тому числі: | 020 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховикам - нерезидентам | 021 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість страхових випадків, за | | | | | | |
|якими прийнято рішення про виплату | | | | | | |
|страхових сум або страхових | | | | | | |
|відшкодувань (одиниць) | 030 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Виплати страхових сум та страхових | | | | | | |
|відшкодувань, у тому числі: | 040 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|страхувальникам-громадянам | 041 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам, із них | 042 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам-нерезидентам | 043 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових сум та страхових | | | | | | |
|відшкодувань, що комленсується | | | | | | |
|перестраховиками, в тому числі | 050 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховиками-нерезидентами | 051 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова | | | | | | |
|сума/відшкодування виплачена з | | | | | | |
|окремого страхового випадку | 060 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість договорів страхування, | | | | | | |
|укладених протягом звітного | | | | | | |
|періоду (одиниць), у тому числі: | 070 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|за рахунок коштів страхувальників- | | | | | | |
|громадян | 071 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова сума за | | | | | | |
|окремим об'єктом страхування | 080 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Величина резервів збитків на | | | | | | |
|кінець звітного періоду | 090 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка перестраховиків у резервах | | | | | | |
|збитків на кінець звітного періоду | 100 | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 4

Показники страхової діяльності з державного

обов'язкового страхування

у тис.грн. з одним десятковим знаком
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид страхування |Код |Залишок |Страхові|Страхові внески |Залишок |Кількість|Обсяг |Фактичні |
| |рядка|страхових|платежі |----------------|страхових|випадків,|страхових|витрати на |
| | |платежів |(премії,|кількість|Сума |платежів |з яких не|сум, які |проведення |
| | |(премій, |внескки)|(одиниць)| |(премій, |виконано |не були |страхування|
| | |внесків) | | | |внесків) |зобов'я- |виплачені| |
| | |на | | | |на |зання на |на кінець| |
| | |початок | | | |кінець |кінець |звітного | |
| | |звітного | | | |звітного |звітного |періоду | |
| | |періоду | | | |пкріоду |періоду | | |
| | | | | | | |(одиниць)| | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 02 | | | | | | | | |
|військовослужбовців і | | | | | | | | | |
|військовозобов'язаних, призваних | | | | | | | | | |
|на збори | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 03 | | | | | | | | |
|осіб рядового та вільнонайманого | | | | | | | | | |
|складу органів і підрозділів ВС | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 04 | | | | | | | | |
|медичних і фармацетичних | | | | | | | | | |
|працівників на випадок | | | | | | | | | |
|інфікування вірусом імунодефіциту| | | | | | | | | |
|людини при виконанні ними | | | | | | | | | |
|службових обов'язків | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 05 | | | | | | | | |
|працівників митних органів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 06 | | | | | | | | |
|працівників прокуратури | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 07 | | | | | | | | |
|життя і здоров'я депутатів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 08 | | | | | | | | |
|службових осіб державної | | | | | | | | | |
|контрольно-ревізійної служби | | | | | | | | | |
|в Україні | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 09 | | | | | | | | |
|службових осіб державних | | | | | | | | | |
|податкових інспекцій | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 10 | | | | | | | | |
|службових осіб державних | | | | | | | | | |
|органів у справах захисту прав | | | | | | | | | |
|споживачів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування посадових | 12 | | | | | | | | |
|осіб інспекцій державного | | | | | | | | | |
|архітектурно-будівельного | | | | | | | | | |
|контролю | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування спортсменів | 13 | | | | | | | | |
|вищих категорій | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування працівників | 14 | | | | | | | | |
|державної лісової охорони | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування донорів | 17 | | | | | | | | |
|крові та (або) її компонентів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне обов'язкове особисте | 28 | | | | | | | | |
|страхування осіб рядового і | | | | | | | | | |
|начальницького складу та | | | | | | | | | |
|працівників | | | | | | | | | |
|кримінально-виконачої системи | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Інші види державного особистого | 29 | | | | | | | | |
|страхування | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|ВСЬОГО: | 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 5

Пояснення щодо операцій перестраховування

1. Характеристика операцій з перестраховування з
перестраховиками-нерезидентами:

а) для характеристики перестраховиків-нерезидентів, яким
сплачується (належить) сума часток страхових платежів відповідно
до укладених договорів перестрахування, необхідно надати документи
згідно з пунктом 4 Положення про порядок здійснення операцій з
перестраховування, затвердженого постановою КМУ від 24.10.96 N
1290 ( 1290-96-п ), та навести інформацію за формою:
-----------------------------------------------------------------------
|Назва |N ліцензії та |Сума, належна |Вид |Примітка*|
|перестраховика- |дата реєстрації|перестраховику|страхування| |
|нерезидента та |перестраховика-|у тис.грн. | | |
|його |нерезидента |з одним | | |
|місцезнаходження| |десятковим | | |
|(країна) | |знаком | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|1. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|2. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|3. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|ВСЬОГО: | Х | | Х | |
-----------------------------------------------------------------------

________________________
* У разі укладення договорів за участю страхових посередників
надати інформацію щодо їхнього місцезнаходження (країна),
наявності філій, представництв, інших відокремлених підрозділів
на території України (країн СНД) та надати копію документа
(ліцензії, свідоцтва про реєстрацію тощо) про повноваження;

б) надати пояснення щодо операцій перестраховування, якщо
укладаються (продовжують) договори перестраховування з
перестрахувальниками-нерезидентами, згідно з якими перестраховикам
сплачується (передбачається для сплати) частка страхових платежів
(страхових внесків, страхових премій), що перевищує 50% суми
надходжень зазначених страхових платежів за цими договорами, за
такою формою:
-----------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Тип договору|Страхові платежі |Страхова сума |
|з/п|перестраховика-|перестрахо- |у тис.грн. |у тис.грн. |
| |нерезидента |вування |з одним |з одним |
| | | |десятковим знаком|десятковим знаком |
| | | |-----------------+------------------|
| | | |Всього|Із них |Всього|Передано |
| | | | |належить | |на перест- |
| | | | |перестра- | |раховування|
| | | | |ховику | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 1.| | | | | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 2.| | | | | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 3.| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------

в) пояснення щодо операцій перестраховування, якщо частка
страхових платежів (страхових внесків, страхових премій),
сплачених перестраховикам-нерезидентам, перевищує у попередньому
звітному періоді 50% частки страхових сум та страхових
відшкодувань, сплачених перестраховиками-нерезидентами за цей же
період (крім страхування життя).

2. Характеристика об'єкта з найбільшою страховою сумою для
кожного виду страхування за такою формою (за останній квартал
звітного періоду):
------------------------------------------------------------------
| Назва |Страхові|Страхова |Вид |Вид договору |
| об'єкта |ризики |сума у |страхувавання|перестраховування|
| | |тис.грн. | | |
| | |з одним | | |
| | |десятковим| | |
| | |знаком | | |
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
------------------------------------------------------------------

Розділ 6

Умови забезпечення платоспроможності страховика

6.1. Наявність сплаченого статутного фонду та

гарантійного фонду
------------------------------------------------------------------
| |у тис.грн. |тис.ЄВРО |
| |з одним |(за курсом НБУ)|
| |десятковим | |
| |знаком | |
|-----------------------------------+------------+---------------|
|Сплачений статутний фонд | | |
|(на кінець звітного періоду) | | |
|-----------------------------------+------------+---------------|
|Гарантійний фонд | | |
|(на кінець звітного періоду) | | х |
------------------------------------------------------------------

6.2. Перевищення фактичного запасу платоспроможності

страховика над розрахунковим нормативним запасом

платоспроможності

у тис.грн. з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------
|Фактичний запас платоспроможності (нетто-активи)=| |
|загальна сума активів (рядок балансу 280) - сума| |
|нематеріальних активів (рядок балансу 010) -| |
|загальна сума зобов'язань (сума рядків балансу| |
|430, 480, 620, 630) (для розрахунку| |
|використовуються відповідні показники на кінець| |
|звітного періоду) | |
|-------------------------------------------------+---------------|
|Нормативний запас платоспроможності (без | |
|врахування договорів страхування життя): | |
|1. (сума надходжень страхових премій за звітний| |
| період - (сума страхових премій, належних| |
| перестраховикам х 90%) х 25% | |
|2. (сума здійснених виплат протягом звітного| |
| періоду - (сума виплат, компенсованих| |
| перестаховиками х 90%) х 30% | |
|-------------------------------------------------+---------------|
|Величина перевищення фактичного запасу| |
|платоспроможності страховика над розрахунковим| |
|нормативним запасом = фактичний запас| |
|платоспроможності - більша із визначених величин| |
|нормативного запасу платоспроможності | |
-------------------------------------------------------------------

6.3. Створення страхових резервів, достатніх для

майбутніх виплат страхових сум та страхових

відшкодувань

6.3.1. Розрахунок резервів незароблених премій та

частки перестраховиків у резервах незароблених премій

на кінець звітного періоду

у тис.грн. з одним десятковим знаком
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Період |Страхові |Частка |у тому числі|Розрахун- |Резерви |Частка |в тому числі|
| |платежі |страхових|перестрахо- |ковий |незароб-|перестра-|перестрахо- |
| |(за винятком |платежів,|викам-нере- |коефіцієнт|лених |ховиків у|виків-нере- |
| |страхових |належить |зидентам | |премій |резервах |зидентів |
| |платежів з |перестра-| | | |незароб- | |
| |державного |ховикам | | | |лених | |
| |обов'язкового| | | | |премій | |
| |страхування) | | | | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|перший квартал періоду| | | | 0,25 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|другий квартал періоду| | | | 0,5 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|третій квартал періоду| | | | 0,75 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|Всього: | х | х | х | х | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

6.3.2. Розміщення страхових резервів

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Величина сформованих страхових резервів на | |
|кінець звітного періоду, | |
|із них | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|а) технічних резервів, у тому числі: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|резервів збитків | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|залишків страхових платежів із державного | |
|обов'язкового страхування | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|б) резервів із страхування життя | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Величина сформованих страхових резервів в | |
|іноземній валюті | |
------------------------------------------------------------------

у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------
|Категорії активів, визначені |Всього (на| в тому числі, якими |
|статтею 30 Закону України "Про |кінець | представлено |
|страхування" для представлення |звітного |----------------------------|
|страхових резервів |періоду |технічні резерви|резервів |
| |відповідно|(з урахуванням |із |
| |до |вимог пункту 3 |страхування|
| |показників|Положення*) |життя |
| |форми N 1 | | |
| |"Баланс") | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|Всього | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|1) грошові кошти на розрахункових| | | |
|рахунках, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|1.1) в іноземній валюті | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|2) банківські вклади | | | |
|(депозити)**, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|2.1) в іноземній валюті | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|3) нерухоме майно** | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|4) цінні папери, що передбачають | | | |
|одержання доходів** | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|5) цінні папери, що емітуються | | | |
|державою | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|6) права вимоги до | | | |
|перстраховиків**, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|6.1) до перестраховиків- | | | |
|нерезидентів | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|7) готівка в касі | | | |
---------------------------------------------------------------------------
___________________________
* Положення про порядок формування, розміщення та обліку
страхових резервів з видів страхування, інших, ніж страхування
життя, затверджено наказом Комітету у справах нагляду за
страховою діяльністю від 26.05.97 N 41 ( z0221-97 ),
зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17.06.97 за N
221/2025;
** докласти копію дозволу на іншу структуру розміщення наявних
технічних резервів (у разі наявності)

6.3.3. Розшифровка окремих статей балансу
1) "Незавершене будівництво" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування об'єкта |Кошторисна|Сума |Характеристика|Процент |Джерела |Підрядна | Термін | Економічна |
|незавершених капітальних|вартість |вкладень|об'єкта |готовності|фінансування|організация|будівництва | вигода |
| інвестицій | | |(загальна |об'єкта |(прибуток, | |------------+------------|
| | | |площа, | |страхові | |поча-|закін-|очіку-|фак- |
| | | |поверховість, | |резерви, | |ток |чення |вана |тична|
| | | |будівельні | |інші) | | | | | |
| | | |матеріали, | | | | | | | |
| | | |функціональне | | | | | | | |
| | | |призначення) | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|Незавершене будівництво | | | | | | | | | | |
|(рядок 020), | | | х | х | х | х | х | х | | |
|у тому числі: | | | | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|незавершені капітальні | | | | | | | | | | |
|інвестиції у придбання | | | | | | | | | | |
|(виготовлення) основних | | | | | | | | | | |
|засобів (за винятком | | | | | | | | | | |
|вартості авансових | | | | | | | | | | |
|платежів для | | | | | | | | | | |
|фінансування капіталь- | | | | | | | | | | |
|ного будівництва) | | | | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|із них будинків та | | | | | | | | | | |
|споруд | | | | | | | | | | |
|1. ___________________ | | | | | | | | | | |
|об'єкт та його | | | | | | | | | | |
|місцезнаходження | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2) "Основні засоби" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування основних засобів|Харктеристика|Напрями | Вартість |Дата | Економічна |
| (вказати кожний окремий |основних |використання|------------------|введення в | вигода |
| інвентарний об'єкт) |засобів |(для власної|первісна|залишкова|експлуатацію|------------|
| |(загальна |діяльності, | | |(придбання) |очіку-|фак- |
| |площа, |надання в | | | |вана |тична|
| |поверховість,|оренду тощо)| | | | | |
| |будівельні | | | | | | |
| |матеріали, | | | | | | |
| |функціональне| | | | | | |
| |призначення) | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|Основні засоби (рядок 030), | х | х | | | х | | |
|із них | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|земельні ділянки, | | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|1) ___________ об'єкт та | | | | | | | |
|його місцезнаходження | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|будинки та споруди, | | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|1) ___________ об'єкт та | | | | | | | |
|його місцезнаходження | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

3) "Довгострокові фінансові інвестиції" та "Поточні фінансові
інвестиції" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------
| Види інвестицій |Термін вкладень|Сума |Примітка| Економічна |
| |---------------|вкладень| | вигода |
| |початок| кінець| | |------------|
| | | | | |очіку-|фак- |
| | | | | |вана |тична|
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|Довгострокові фінансові | | | | | | |
|інвестиції та поточні | | | | | | |
|фінансові інвестиції | х | х | | х | | |
|(сума рядків 040, 045 та | | | | | | |
|220), із них в | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|акції, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|ЗАТ | | | | | | |
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|ВАТ | | | | | | |
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|облігації, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|інші цінні папери, що | | | | | | |
|передбачають одержання | | | | | | |
|доходів, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ * | | | | | | |
|повна назва емітента та | | | | | | |
|вид цінного папера | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|інші цінні папери, що | | | | | | |
|емітуються державою, | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ * | | | | | | |
|повна назва емітента та | | | | | | |
|вид цінного папера | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|довгострокові інвестиційні | | | | | | |
|кредити, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ | | | | | | |
|повна назва дебітора та | | | | | | |
|коротка характеристика | | | | | | |
|об'єкта кредитування | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|вклади в банках (депозити),| | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ | | | | | | |
| назва банківської установи| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
_________________________
* У примітці вказати номер свідоцтва про реєстрацію випуску цінних
паперів і дату його видачі

4) "Грошові кошти та їх еквіваленти" (на кінець звітного
періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------------------------
| |Термін вкладень|Сума вкладень |Примітка| Економічна |
| |---------------+----------------| | вигода |
| |початок| кінець|всього|у тому | |------------|
| | | | |числі в | |очіку-|фак- |
| | | | |іноземній| |вана |тична|
| | | | |валюті | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|Грошові кошти та їх | | | | | | | |
|еквіваленти | | | | | | | |
|(сума рядків 230 та 240) | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|із них: | | | | | | | |
|на поточних рахунках | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|Вклади в банках (депозити),| | | | | | | |
|в тому числі | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|1. _______________________ | | | | | | | |
|назва банківської установи | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|готівка в касі* | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|еквіваленти грошових | | | | | | | |
|коштів** | | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+------+---------+--------+------+-----|
|у тому числі: | | | | | | | |
|1. _______________________ | | | | | | | |
|2. _______________________ | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
___________________________
* У примітці зазначити встановлений Національним банком України
ліміт залишку каси;
** сума інвестицій у цінні папери наводиться із зазначенням у
примітці виду цінного папера, номера свідоцтва про реєстрацію
випуску цінних паперів і дату його видачі.

5) "Страхові резерви" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Страхові резерви (рядок 415), у тому числі:| |
|-------------------------------------------+--------------------|
|резерви збитків | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|резерви із страхування життя | |
------------------------------------------------------------------

6) "Частки перестраховиків у страхових резервах" (на кінець
звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Частки перестраховиків у страхових резервах| |
|(рядок 416), у тому числі: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|частка перестраховиків у резервах збитків | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|частка перестраховиків у резервах | |
|із страхування життя | |
------------------------------------------------------------------

7) "Інші поточні зобов'язання" (на кінець звітного періоду)

у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Інші поточні зобов'язання (рядок 610), | |
|у тому числі: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|перед страхувальниками | |
|(перестрахувальниками) за договорами | |
|страхування (перестрахування), із них | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|за страховими сумами/відшкодуваннями | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|перед перестраховиками за договорами | |
|перестрахування, із них | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|за частками страхових платежів | |
------------------------------------------------------------------

Керівник _____________ (__________________________)

підпис Прізвище, ім'я, по батькові
Головний бухгалтер _____________ (__________________________)

підпис Прізвище, ім'я, по батькові

МП

Додаток 5

до наказу Міністерства

фінансів України

від 30.03.2001 р. N 146

Баланс страховика (для публікації)

______________________________

(назва страховика)

на 31 грудня ______ року

у тис.грн. з одним десятковим знаком
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| Актив |На початок|На кінець| Пасив |На початок|На кінець|
| |звітного |звітного | |звітного |звітного |
| |періоду |періоду | |періоду |періоду |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|1. Нематеріальні активи | | |1. Статутний капітал | | |
| (залишкова вартість) | | | | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|2. Незавершене | | |2. Додатковий вкладений | | |
| будівництво | | | капітал та інший | | |
| | | | додатковий капітал | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|3. Основні засоби | | |3. Резервний капітал | | |
| (залишкова вартість), | | | | | |
| у тому числі в | | | | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
| нерухоме майно | | |4. Нерозподілений | | |
| | | | прибуток | | |
| | | | (непокритий збиток) | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|4. Довгострокові | | |5. Неоплачений капітал | ( ) | ( ) |
| фінансові інвестиції, | | | | | |
| у тому числі в | | | | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
| цінні папери, що | | |6. Вилучений капітал | ( ) | ( ) |
| передбачають | | | | | |
| одержання доходів | | | | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
| цінні папери, що | | |7. Страхові резерви, | | |
| емітуються державою | | | у тому числі: | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|5. Дебіторська | | | резерви із | | |
| заборгованість за | | | страхування життя | | |
| товари, роботи, | | | | | |
| послуги (чиста | | | | | |
| реалізаційна вартість | | | | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|6. Поточні фінансові | | |8. Частка перестраховиків| | |
| інвестиції, | | | у страхових резервах, | ( ) | ( ) |
| в тому числі в | | | у тому числі в | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
| цінні папери, що | | | резерви із | | |
| передбачають | | | страхування життя | | |
| одержання доходів | | | | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
| цінні папери, що | | |9. Інші поточні | | |
| емітуються державою | | | зобов'язання, | | |
| | | | у тому числі: | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|7. Грошові кошти та їх | | |перед страхувальниками | | |
| еквіваленти: | | |(перестрахувальниками) | | |
| в національній валюті | | |за страховими сумами/ | | |
| | | |відшкодуваннями | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
| в іноземній валюті | | |перед перестраховиками | | |
| | | |частками страхових | | |
| | | |платежів (премій, | | |
| | | |внесків) | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|8. Інші активи | | |10. Інші пасиви | | |
|-------------------------+----------+---------+-------------------------+----------+---------|
|Баланс | | |Баланс | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 6

до наказу Міністерства

фінансів України

від 30.03.2001 р. N 146

Вказівки щодо заповнення річної форми

"Баланс страховика (для публікації)"

1. Річний баланс страховика для публікації за звітний рік
заповнюється на підставі даних форми N 1 "Баланс" (Положення
(стандарт) бухгалтерського обліку 2 "Баланс" ( z0396-99 ), даних
аналітичного та сннгетнчного обліку на початок і кінець звітного
року.

2. Статті "Нематеріальні активи (залишкова вартість)",
"Незавершене будівництво", "Дебіторська заборгованість за товари,
роботи, послуги (чиста реалізаційна вартість)", "Грошові кошти та
їх еквіваленти: в національній валюті; в іноземній валюті",
"Статутний капітал", "Додатковий вкладений капітал та інший
додатковий капітал", "Резервний капітал", "Нерозподілений прибуток
(непокритий збиток)", "Неоплачений капітал", "Вилучений капітал"
заповнюються па підставі даних форми N 1 "Баланс" ( z0396-99 )
(відповідно рядки 010, 020, 160, 230, 240, 300, суми 320 і 330,
340, 350, 360, 370).

3. У статті "Основні засоби" показують залишкову вартість
основних засобів (рядок 030 форми N 1 "Баланс" ( z0396-99 ), а
окремо - залишкову вартість нерухомого майна (будівель та споруд).

4. У статті "Довгострокові фінансові інвестиції" показують
суму довгострокових фінансових інвестицій, які обліковуються за
методом участі в капіталі інших підприємств, та інших
довгострокових фінансових інвестицій (сума рядків 040 та 045 форми
N 1 "Баланс" ( z0396-99 ), а окремо - суму довгострокових
фінансових інвестицій у цінні папери, що передбачають одержання
доходів, і у цінні папери, що емітуються державою.

5. У статті "Поточні фінансові інвестиції" показують суму
поточних фінансових інвестицій (рядок 220 форми N 1 "Баланс"
( z0396-99 ), а окремо - суму поточних фінансових інвестицій у
цінні папери, що передбачають одержання доходів, і у цінні папери,
що емітуються державою.

6. У статті "Інші активи" показують суму усіх інших активів,
відображених у формі N 1 "Баланс" ( z0396-99 ), що не знайшли
відображення у попередніх статтях річної форми "Баланс страховика
(для публікації)".
7. У статті "Страхові резерви" показують обсяги страхових
резервів (резервів незароблених премій, резервів збитків і
резервів із страхування життя (довгострокових зобов'язань
(математичних резервів) і резервів належних виплат страхових сум),
а окремо - обсяги резервів із страхування життя.

8. У статті "Частки перестраховиків у страхових резервах"
показують величину часток перестраховиків у страхових резервах
(резервах незароблених премій, резервах збитків і резервах із
страхування життя (довгострокових зобов'язань (математичних
резервах) і резервах належних виплат страхових сум), а окремо -
величину часток перестраховиків у резервах із страхування життя.
9. У статті "Інші поточні зобов'язання" показують суму інших
поточних зобов'язань (рядок 610 форми N 1 "Баланс" ( z0396-99 ), а
окремо - суми зобов'язань перед страхувальниками
(перестрахувальниками) за страховими сумами та страховими
відшкодуваннямн і перед перестраховиками за частками страхових
платежів (премій, внесків).

10. У статті "Інші пасиви" показують суму пасивів, які не
знайшли відображення у попередніх статтях пасиву "Балансу
страховика (для публікації)".

  • Друкувати
  • PDF
  • DOC
  • Копіювати скопійовано
  • Надіслати
скопійовано Копіювати
Шукати у розділу