Справа № 314/2413/13-ц

Провадження № 2/314/635/2013

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

05 вересня 2013 року м. Вільнянськ

Вільнянський районний суд Запорізької області у складі:

головуючого судді Галянчук Н.М.,

при секретарі Майдановій Н.І.,

за участю позивача ОСОБА_1,

представника позивача ОСОБА_2,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Вільнянськ цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ», третя особа: ОСОБА_3, про стягнення суми страхового відшкодування та моральної шкоди,

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернулась до суду з позовом до ПрАТ «Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» про стягнення суми страхового відшкодування та моральної шкоди. В обґрунтування своїх позовних вимог позивач зазначає, що 18.05.2012 між ОСОБА_3 в її інтересах та ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» укладено договір добровільного медичного страхування № 008.0362514.104 на строк до 24.05.2013, відповідно до якого вона є застрахованою особою, страхова сума на кожну застраховану особу складає 25000 грн. Страхований внесок позивачем сплачено у встановлений договором строк. За умовами договору страхування (п. 7.1) страховими ризиками є події, що сталися протягом дії договору, а саме: гостре захворювання застрахованої особи, загострення хронічних захворювань застрахованої особи та розлад здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку. У додатку № 1, який є невід'ємною частиною договору, зазначено програму страхування, яка передбачає планове стаціонарне лікування у державних, відомчих та приватних клініках, перелік яких визначено у додатку № 2.

У 2008 році при проходженні чергового професійного огляду позивачу встановлено захворювання «міома матки». Упродовж 2012 року лікарями відзначено швидкий ріст міоми матки. Згідно довідки КУ «ОМЦССЗ» ЗОС від 03.12.2012 їй було призначене негайне оперативне лікування. 07.12.2012 у ТОВ «ВітаЦентр» її було прооперовано, а саме проведено екстирпацію матки з придатками. Згідно довідки ТОВ «ВітаЦентр» вона перебувала на лікуванні з 06.12.2012 по 14.12.2012, за медичні послуги при проведенні операції нею сплачено 6000 грн. Крім того, позивачем придбані медичні препарати на загальну суму 1611,44 грн.

На виконання вимог розділу 22 позивачем своєчасно в телефонному режимі про настання страхового випадку повідомлено страховика. Проте у встановлені договором страхування строки відповідачем не було сплачено страхове відшкодування. Своєю відповіддю від 25.01.2013 відповідач посилаючись на п. 20.4.1 договору відмовив у виплаті страхового відшкодування.

З висновками відповідача позивач не погоджується, вважає, що мав місце страховий випадок, у зв'язку з чим просить стягнути з відповідача на її користь суму страхового відшкодування у розмірі 7611,44 грн., моральну шкоду у розмірі 5000 грн., а також витрати на правову допомогу.

У судовому засіданні позивач та її представник позов підтримали, просили його задовольнити у повному обсязі з тих підстав, що в ньому зазначені.

Представник відповідача у судове засідання не з'явився, надав заяву, у якій просив розглянути справу за його відсутності. У своїх письмових запереченнях (а.с. 30-63) представник відповідача зазначає, що ОСОБА_1 застрахована за договором добровільного медичного страхування № 008.0362514.104 від 18.05.2012. Позивачем 16.01.2013 надано заяву на отримання страхової виплати за фактом отримання медичних послуг з приводу захворювання «міома матки симптомна по росту». Оскільки, як вбачається з медичної документації, у випадку ОСОБА_1 проводилось лікування з приводу захворювання, яке було виявлене у 2008 році, тобто до початку дії договору, та виявлене новоутворення мало тенденцію до збільшення протягом всього періоду спостереження, випадок був визнаний таким, що не є страховим згідно п. 20.4.1 договору. У зв'язку з чим, відповідач у повному обсязі заперечує проти задоволення позовних вимог.

Третя особа ОСОБА_3 у судове засідання не з'явився, про дату, час і місце розгляду справи повідомлявся належним чином, причин неявки суду не повідомив, у зв'язку з чим його неявка визнана судом неповажною.

Вислухавши учасників процесу, встановивши обставини справи та перевіривши їх доказами, суд вважає, що позов підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.

Судом встановлено, що ОСОБА_1 застрахована на строк до 24.05.2013 за договором добровільного медичного страхування № 008.0362514.104 від 18.05.2012, укладеного ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» та ОСОБА_3 (а.с. 3-11).

Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Положення чинного цивільного законодавства, а саме норми ст. 979 ЦК України передбачають зобов'язання страховика у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхового випадку).

З наданої позивачем та витребуваної судом медичної документації встановлено, що у 2008 році позивачу встановлено захворювання «міома матки». Упродовж 2012 року лікарями відзначено швидкий ріст міоми матки (а.с. 72-75, 90-91). Згідно довідки КУ «ОМЦССЗ» ЗОС від 03.12.2012 (а.с. 13) ОСОБА_1 було призначене негайне оперативне лікування. 07.12.2012 її було прооперовано у ТОВ «ВітаЦентр», а саме проведено екстирпацію матки з придатками. Згідно довідки ТОВ «ВітаЦентр» вона перебувала на лікуванні з 06.12.2012 по 14.12.2012 (а.с. 14-15).

ОСОБА_1 до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» надано заяву на отримання страхової виплати за фактом отриманих медичних послуг з приводу вищевказаного захворювання.

Своєю відповіддю від 25.01.2013 відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування посилаючись на п. 20.4.1 договору, згідно з яким страховик не сплачує вартість медичної допомоги, наданої з приводу будь-якого захворювання чи травми, які вже існували або є результатом будь-якого захворювання чи травми, що існували до початку дії цього договору, крім випадків загострення хронічних захворювань, якщо інше не передбачено програмою страхування.

Відмовляючи у виплаті страхового відшкодування та заперечуючи проти позову відповідач посилається на те, що міома матки (лейоміома, фіброміома та ін.) - доброякісне новоутворення, що розвивається з біометрія або шийки матки. Наказом МОЗ України № 297 від 08.10.1998 «Про перехід органів і закладів охорони здоров'я України на Міжнародну статистичну класифікацію хвороб і споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду» впроваджено до використання закладами охорони здоров'я України Міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Наказом МОЗ України № 417 від 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» та наказом МОЗ України № 582 від 15.12.2003 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» встановлено класифікацію лейоміом: D25 лейоміома матки; D25.0 підслизова лейоміома матки; D25.1 інтрамуральна лейоміома матки; D25.2 субсерозна лейоміома матки; D25.9 лейоміома матки, не уточнена. Відсутня в медичній практиці та не передбачена МКХ-10 і нормативними документами МОЗ України класифікація новоутворень за характером перебігу, тобто поняття гострого захворювання або хронічного з циклічною зміною стадій загострення та ремісії по відношенню до новоутворень є необґрунтованим та не використовується. Ускладненнями міоми матки є: «народження» вузла, некроз вузла, нагноєння фібро-матозного вузла, перекручування ніжки вузла, розрив капсули і судин вузла, злоякісне переродження. Поняття «симптомна по росту», що має місце у випадку ОСОБА_1, свідчить лише про наявність тенденції до зростання виявленого новоутворення та не є симптомом, характерним для станів, що є ускладненнями міоми матки.

Разом з тим, суд не погоджується з такими висновками ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» з наступних підстав.

Під час дії договору страхування були чинними положення наказу МОЗ України № 417 від 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» та Міжнародна статистична класифікація хвороб десятого перегляду (МКХ-10), яка затверджена наказом МОЗ України № 297 від 08.10.1998, норми якої чинні на сьогодні. При діагнозі захворювання ОСОБА_1 «інтрамуральна-субсерозна лейоміома матки, симптомна по росту», зазначена класифікація не передбачає періодів рецидиву та ремісії. Тож в більшості випадків захворювання носить безперервно прогресуючий обіг, внаслідок чого єдиним ефективним засобом лікування є оперативне втручання. Зазначені факти підтверджуються і витягом із стандарту, який долучено до матеріалів справи. Захворювання ОСОБА_1, саме під час дії договору страхування, прийняло швидко прогресуючий ріст. Тому з урахуванням можливих ускладнень, а саме переродження із доброякісного у злоякісний процес, було прийнято рішення на оперативне втручання. Зазначену операцію було визначено як планову, яка за Додатком № 1, що є невід'ємною частиною договору добровільного медичного страхування, передбачає планове стаціонарне лікування.

Згідно п. 20.5 договору страховик не оплачує лікування хронічних захворювань (окрім загострень, що загрожують життю людини).

Згідно з довідкою ТОВ «ВітаЦентр» № 01-213 від 25.03.2013 госпіталізація та оперативне лікування ОСОБА_1 було плановим. Діагноз «міома матки» у ОСОБА_1 спостерігався протягом 5 років. Протягом 2012 року відзначався швидкий ріст міоми, що стало підставою для оперативного лікування, тобто мало місце загострення хронічного захворювання. Швидкий ріст пухлини матки міг призвести до появи раку-саркоми (а.с. 21).

Таким чином, з наданої медичної документації вбачається, що при невтручанні або несвоєчасному втручанні в процес швидкого прогресування хвороби позивача, призвів би до онкозахворювання із незворотнім процесом, тому загроза життю ОСОБА_1 була б реальною. Крім того, рішення про негайне оперативне втручання було прийнято за наявності об'єктивних симптомів, а саме досягнення росту міоми матки, як граничного, та неможливості лікування зазначеної хвороби. Тому зазначену ситуацію можна класифікувати як ургентну, оскільки бездіяльність призвела б до ускладнень, які безпосередньо загрожували би життю ОСОБА_1

З урахуванням того, що умови договору страхування передбачають страхову виплату у випадку загострення хронічних захворювань, суд вважає, що у даному випадку має місце страховий випадок, тому відповідач грубо порушив приписи ст. 979 ЦК України щодо сплати грошової суми, передбаченої договором страхування.

Згідно довідки ТОВ «ВітаЦентр» ОСОБА_1 перебувала на лікуванні з 06.12.2012 по 14.12.2012, за медичні послуги при проведенні операції нею сплачено 6000 грн. Крім того, позивачем придбані медичні препарати на загальну суму 1611,44 грн. Таким чином, загальна сума коштів, витрачених позивачем на лікування складає 7611,44 грн., яка підлягає стягненню з відповідача.

Вирішуючи позовні вимоги в частині стягнення моральної шкоди, суд виходить з наступного.

Відповідно до Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів громадян та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором, тобто це договірні відносини, за порушення яких передбачена майнова (фінансова) відповідальність.

Відповідно до ч. 2 ст. 23 ЦК України моральна шкода полягає: у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку із каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я; у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім'ї чи близьких родичів; у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку із знищенням чи пошкодженням її майна; у приниженні честі та гідності фізичної особи, а також ділової репутації фізичної або юридичної особи.

Відповідно до п. 2 Постанови Пленуму Верховного Суду України № 4 від 31.03.1995 «Про практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди» спори про відшкодування заподіяної фізичній чи юридичній особі моральної (немайнової) шкоди розглядаються, зокрема:

- коли право на її відшкодування безпосередньо передбачені нормами Конституції України або випливає з її положень (нормами Конституції України встановлено право на відшкодування моральної шкоди у випадках заподіяння моральної шкоди, завданої збиранням, зберіганням, використанням та поширенням такої недостовірної інформації (ст. 32), заподіяння моральної шкоди незаконними рішеннями, діями чи бездіяльністю органів державної влади, органів місцевого самоврядування, їх посадових і службових осіб при здійснені ними своїх повноважень (ст. 56), безпідставного засудження особи (ст. 62);

- у випадках, передбачених статтями 23, 1167 ЦК України та іншим законодавством, яке встановлює відповідальність за заподіяну моральну шкоду (Закону України «Про інформацію», Закону України «Про авторське право»);

- при порушенні зобов'язань, які підпадають під дію Закону України «Про захист прав споживачів» чи інших законів, що регулюють такі зобов'язання і передбачають відшкодування моральної (немайнової) шкоди.

Таким чином особа, має право на звернення до суду з вимогами про відшкодування моральної шкоди у випадках, якщо це право передбачене відповідним законодавством України.

Чинним законодавством не передбачено відшкодування моральної шкоди, що випливає з договірних правовідносин.

Правовідносини, що існують між сторонами, є зобов'язальними. Ні договір, ні Закон України «Про страхування», ні норми ЦК України, не передбачають такого виду відповідальності страховика, як відшкодування моральної шкоди.

На підставі викладеного, у задоволенні позовних вимог щодо стягнення з відповідача моральної шкоди слід відмовити.

Вимога позивача про відшкодування витрат, понесених нею на правову допомогу, не підлягає задоволенню, оскільки не наданий розрахунок вартості послуг, відповідно до Постанови КМУ від 27.04.2006 «Про граничні розміри компенсації витрат, пов'язаних з розглядом цивільних та адміністративних справ, і порядок їх компенсації за рахунок держави».

Крім того, в силу ст. 88 ЦПК України з відповідача на користь держави підлягає стягненню судовий збір у розмірі 229,40 грн., від сплати яких позивач була звільнена.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 10, 11, 57-60, 169, 209, 212-215, 218 ЦПК України, суд

ВИРІШИВ:

Позовні вимоги ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ», третя особа: ОСОБА_3, про стягнення суми страхового відшкодування та моральної шкоди - задовольнити частково.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» (01001, м. Київ, вул. Десятинна, буд. 4/6, код ЄДРПОУ 30968986) на користь ОСОБА_1 суму страхового відшкодування у розмірі 7611,44 грн. (сім тисяч шістсот одинадцять гривень сорок чотири копійки).

В задоволенні іншої частини позову відмовити.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» (01001, м. Київ, вул. Десятинна, буд. 4/6, код ЄДРПОУ 30968986) на користь держави судовий збір у розмірі 229 (двісті двадцять дев'ять) грн. 40 (сорок) коп.

Рішення може бути оскаржено протягом 10 днів з дня його проголошення шляхом подачі апеляційної скарги до апеляційного суду Запорізької області через суд першої інстанції. Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Суддя Н.М. Галянчук

05.09.2013